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INTRODUÇÃO

Opacidade em vidro fosco, ou atenua-ção em vidro fosco, é um aspecto descritona tomografia computadorizada de alta re-solução (TCAR) dos pulmões, no qualocorre aumento do coeficiente de atenua-ção do parênquima, com preservação dasmarcas broncovasculares(1,2).

Pode ser determinado por preenchi-mento ou colapso parcial dos alvéolos, por

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espessamento intersticial, por aumento dovolume sanguíneo capilar, ou por expira-ção normal. Pode vir acompanhado debroncograma aéreo, o que muitas vezesleva a confundir com áreas de consolida-ção; porém, o que o diferencia destas é aidentificação das marcas vasculares naopacidade em vidro fosco(1).

Apesar de ser um aspecto freqüente-mente observado, é, na maior parte das ve-zes, inespecífico, mas, quando associado

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opacidades em vidro fosco.p65 10/12/2003, 08:30329

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com os dados clínicos e com outros acha-dos tomográficos, pode sugerir um diag-nóstico específico, bem como ser útil noacompanhamento evolutivo de doenças,além de servir de referência para o cirur-gião ou para o broncoscopista na escolhado local para a realização de biópsias oude lavado broncoalveolar(1).

Atualmente, considera-se que este pa-drão possa ser encontrado nas fases agu-das ou crônicas de doenças que compro-metem o interstício e/ou os alvéolos dasmais variadas naturezas. A extensão, dis-tribuição, forma de apresentação e associa-ção com outros achados tomográficos sãocondições que, quando associadas à clíni-ca, podem caracterizar doenças específicasem determinadas fases do seu curso.

No presente estudo foram analisadas asTCAR de 62 pacientes com doenças pul-monares difusas de 14 etiologias diferen-tes, nas quais o padrão em vidro fosco foio achado principal, sendo estabelecida acorrelação anatomopatológica por meio debiópsias a céu aberto ou de necropsias.

Os objetivos deste trabalho são discu-tir as principais doenças que apresentamopacidades em vidro fosco como achadoúnico ou predominante, o significado desteachado e a sua associação com outros pa-drões tomográficos, e correlacionar estesaspectos com o seu substrato anatomopa-tológico.

MATERIAIS E MÉTODOS

Neste trabalho foram estudadas, retros-pectivamente, as TCAR de tórax de 64 pa-cientes que apresentavam opacidade em vi-dro fosco. Eles foram selecionados de umgrupo de 213 pacientes submetidos aTCAR para avaliação de doenças pulmo-nares difusas, nas quais opacidade em vi-dro fosco eventualmente é um achado ex-pressivo ou predominante, e que obtiveramcomprovação diagnóstica por meio de exa-mes anatomopatológicos, por correlaçãoclínico-radiológica ou por resposta tera-pêutica adequada.

Estes casos foram reunidos aleatoria-mente dos arquivos de ensino de diversasinstituições dos estados do Rio de Janeiroe de São Paulo.

Foram selecionados os pacientes queapresentavam opacidade em vidro fosco

como achado único ou como achado sig-nificativo, mesmo quando associado a ou-tras alterações. Não foram consideradosaqueles exames que apresentavam discutí-veis áreas com este padrão, de permeio aoutras lesões de maior importância, ou oscasos em que os critérios de comprovaçãodiagnóstica eram passíveis de questiona-mento.

Dos 213 casos, foram selecionados 64pacientes com doenças pulmonares difusase que apresentavam opacidade em vidrofosco na TCAR (30,4%), correspondendoa 16 diferentes doenças. Dois desses 64pacientes — um com pneumonia intersti-cial descamativa e o outro com alveolitealérgica extrínseca — foram excluídos por-que não se obteve o material anatomopa-tológico para correlação. Dessa forma, oestudo final foi realizado com as TCAR de62 pacientes, correspondendo a 14 dife-rentes doenças, das quais se obteve mate-rial anatomopatológico em quantidade equalidade adequadas para a correlaçãoanátomo-radiológica de pelo menos umdos casos de cada.

Foram encontrados 14 casos de pneu-mocistose, 11 de sarcoidose, nove de pa-racoccidioidomicose, sete de carcinomabronquíolo-alveolar, cinco de fibrose pul-monar idiopática e três de bronquiolite

obliterante com pneumonia em organiza-ção. Foram também observados dois casosde insuficiência cardíaca congestiva, deleptospirose, de proteinose alveolar, desilicose aguda e de pneumonia lipídica; eum caso de aspergilose invasiva, de hemos-siderose idiopática e de metástases hema-togênicas (Tabela 1).

Quanto à rotina de exame, o estudo re-trospectivo, feito com exames provenien-tes de diferentes instituições, não permitiuuma padronização adequada dos protoco-los utilizados.

De maneira geral, todos os exames fo-ram feitos com a técnica de alta resolução,que consiste em cortes finos, variando de1 a 2 mm de espessura, com intervalos de10 mm, dos ápices pulmonares até a cúpuladiafragmática, com reconstruções utilizan-do-se o algoritmo de alta resolução espa-cial, com o paciente em posição supina. Oregistro dos casos foi feito em filme radio-lógico, com janelas variando de 1.200 a1.600 UH e níveis entre –450 e –650 UH,dependendo do aparelho utilizado em cadainstituição. Para o estudo do parênquimapulmonar, em nenhum dos casos foi em-pregado meio de contraste iodado. Não foiobjetivo deste estudo a avaliação de alte-rações extraparenquimatosas (hilares, me-diastinais ou pleurais).

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RESULTADOS E DISCUSSÃO

Pneumocistose

Todos os 14 pacientes estudados compneumocistose apresentavam opacidadeem vidro fosco. A alta incidência destepadrão nas TCAR de pacientes com pneu-monia por Pneumocystis carinii tambémfoi relatada por vários autores(3,4).

Onze pacientes apresentaram opaci-dade em vidro fosco com distribuição di-fusa, heterogênea, e três o padrão de pavi-mentação em mosaico (Figura 1A). O acha-do de opacidade em vidro fosco com dis-tribuição difusa está de acordo com váriosautores(3,5). Com relação à pavimentaçãoem mosaico, no nosso estudo houve con-cordância com Primack e Müller(5) e Perei-ra et al.(4), que também encontraram pe-queno porcentual deste aspecto, diferindo,entretanto, de McGuinness(6), que relatoualta incidência de pavimentação em mosai-co na pneumonia por P. carinii.

Em seis dos nossos pacientes o diagnós-tico foi estabelecido em função dos acha-dos clínicos, associados à resposta à tera-pêutica específica. Viegas et al.(7) concluí-ram que, nos pacientes com quadro típicode pneumonia por P. carinii, o diagnósticoclínico constitui uma alternativa eficaz,quando há dificuldade de realização doexame histopatológico.

No nosso estudo, os achados histológi-cos foram a presença de material espumo-so contendo parasitos no interior de alvéo-

los, e alguns septos espessados por edemae elementos celulares (Figura 1B), de acor-do com o descrito na literatura(3,6).

Sarcoidose

Neste estudo foram observadas opaci-dades em vidro fosco em 11 (50%) dos 22pacientes com sarcoidose. Brauner et al.(8)

observaram este padrão em 75% dos seuscasos. Em dez de nossos casos houve aapresentação esparsa pelo parênquima, eem apenas um deles a forma difusa. Nocaso com distribuição difusa e em cincodos casos com distribuição esparsa estavampresentes micronódulos, cissuras nodula-res, nódulos subpleurais e espessamentonodular do interstício axial (Figura 2A).Achados semelhantes a estes também fo-ram relatados na literatura(8–10).

Nos pacientes em que foi possível a rea-lização do estudo anatomopatológico, fo-ram observados granulomas com distribui-ção perilinfática, sendo que, nas áreas cor-respondentes às opacidades em vidro fos-co, havia também granulomas no interstí-cio intralobular (Figura 2B), o que está deacordo com a literatura(8–10).

Paracoccidioidomicose

Opacidades em vidro fosco foram en-contradas em nove (60%) dos 15 pacien-tes estudados com paracoccidioidomicose,um porcentual maior do que o encontra-do por Funari et al.(11) (34%) e Kauer(12)

(32,1%), porém bem próximo dos relata-

dos por Marchiori et al.(13) (61,5%) e Mu-niz et al.(14) (66,7%).

As opacidades em vidro fosco distribuí-ram-se aleatoriamente em seis casos, emum predominando nos dois terços superio-res e em dois, nos dois terços inferiores,sendo que em um predominaram nas re-giões posteriores. Espessamento de septosinterlobulares associado a opacidades emvidro fosco foi observado em sete casos(46%), em geral pouco expressivos, emdiscordância com os altos porcentuais des-critos na literatura(12–14). Áreas de atenua-ção em vidro fosco relacionadas a enfise-ma e distorção parenquimatosa foram ob-servadas em apenas dois casos (Figura 3A).

Os estudos anatomopatológicos mos-traram infiltrado inflamatório nos septosalveolares, além de áreas de fibrose (Figu-ra 3B). Foi também observado que mate-rial com presença de exsudato intra-alveo-lar tipo broncopneumônico correspondiaà área de consolidação visualizada naTCAR. Estes achados são semelhantes aosrelatados na literatura(15).

Carcinoma bronquíolo-alveolar

Neste trabalho, as opacidades em vidrofosco observadas em sete pacientes comcarcinoma bronquíolo-alveolar ocorreramnas formas difusas da doença. Estes acha-dos são semelhantes aos encontrados porMoreira et al.(16) e Akira et al.(17), mas di-ferem dos descritos por Jang et al.(18), queobservaram opacidades em vidro fosco

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A pavimentação em mosaico, descritapor Tan e Kuzo(19), foi encontrada em qua-tro dos nossos casos (Figura 4A). Segun-do Marchiori et al.(20,21), a pavimentaçãoem mosaico é dada pela ocupação parcialdo lúmen alveolar por células tumorais oumuco, associada a espessamento dos sep-tos interlobulares, por linfangite. Este as-

pecto também foi observado por Kobaya-shi et al.(22), ao descreverem opacidades emvidro fosco na sua apresentação difusa.

Os estudos histológicos demonstrarama presença de células tumorais revestindoos septos alveolares, e de muco no interiordos alvéolos, além de linfangite nos septosinterlobulares (Figuras 4B e 4C), o que estáconsoante com a literatura(19–22).

Fibrose pulmonar idiopática

Cinco dos 11 pacientes com fibrosepulmonar idiopática apresentaram opa-cidades em vidro fosco na TCAR. O aspec-to tomográfico encontrado foi o de opaci-dades em vidro fosco ocupando preferen-cialmente as porções posteriores e sub-

pleurais dos pulmões, vistas de permeio aáreas císticas de paredes relativamente es-pessas, compartilhadas, formando camadasempilhadas nas regiões subpleurais, com-patíveis com faveolamento (Figura 5A),além de outras evidências de fibrose (dis-torção arquitetural, bronquiolectasias eáreas de faveolamento). Reticulado intra-lobular e espessamento septal foram obser-vados junto às áreas de opacidade em vi-dro fosco em três casos.

O estudo histológico mostrou extensocomprometimento intersticial com espes-samento de septos interlobulares e alveo-lares, por infiltração de fibroblastos, alémde bronquiolectasias e faveolamento (Fi-gura 5B), como descrito na literatura(23).


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Bronquiolite obliterantecom pneumonia em organização

Três casos de bronquiolite obliterantecom pneumonia em organização foram ob-servados. As opacidades em vidro foscoacometiam principalmente os lobos infe-riores, com distribuição subpleural, espar-sa, salteada; elas estiveram associadas aáreas de consolidação e ao espessamentode septos interlobulares (Figura 6A). Di-latação brônquica e áreas de vidro fosco deaspecto triangular subpleural foram obser-vadas em todos os casos.

Akira et al.(24) descreveram três padrõesradiográficos para a bronquiolite obliteran-te com pneumonia em organização: o in-filtrado reticular, difuso, periférico, de lo-calização subpleural, a forma pneumôni-ca e a forma nodular localizada. As pare-des brônquicas espessadas, com luz dila-tada, na presença de consolidações, alémda presença de infiltrados alveolares comformato triangular e base na superfíciepleural, também foram descritos por outrosautores(25,26).

Histologicamente, a inflamação dosseptos alveolares, a descamação celularintra-alveolar e a presença de tecido de gra-nulação no espaço aéreo terminal caracte-rizam a bronquiolite obliterante com pneu-monia em organização e são responsáveispelo padrão em vidro fosco na TCAR(27,28).

Os estudos histopatológicos obtidos de-monstraram a presença de pneumonia in-tersticial com áreas de organização intra-

alveolar e bronquiolite obliterante secun-dária à presença de pólipos no interior dosbrônquios, obstruindo-os parcialmente(Figura 6B), o que está consoante com aliteratura(27,28).

Insuficiência cardíaca congestiva

Nos dois pacientes com insuficiênciacardíaca congestiva foram observadas opa-cidades em vidro fosco de comprometi-mento difuso, com predominância nos lo-bos inferiores. Aumento das dimensõescardíacas, espessamento dos septos inter-lobulares e derrame pleural foram achadosassociados (Figura 7A).

Segundo Storto et al.(29), das alteraçõesencontradas na TCAR de sete pacientescom edema pulmonar, as opacidades emvidro fosco foram as mais freqüentes, se-guidas do espessamento dos septos inter-lobulares e espessamento intersticial peri-broncovascular.

Os achados anatomopatológicos mos-traram alvéolos parcialmente ocupados eseptos interlobulares espessados uniforme-mente, ambos por edema (Figura 7B). Se-gundo Storto et al.(29), o espessamento deseptos interlobulares secundário ao edemapulmonar ocorre por acúmulo de líquidono interstício, com ou por disseminaçãouniforme e delicada. Quando é observadoum aspecto nodular focal, geralmente estáocorrendo um aumento do calibre venosointra-septal. Este aspecto não foi obser-vado no presente trabalho.

Leptospirose

Os dois pacientes com leptospiroseapresentaram opacidades em vidro foscoheterogêneas. Sua distribuição foi predo-minantemente periférica, subpleural e nasregiões póstero-inferiores dos pulmões (Fi-gura 8A). A associação com áreas de con-solidação pôde ser vista em um caso. O es-pessamento dos septos interlobulares nãofoi observado.

Estes achados são concordantes com osencontrados por Marchiori e Müller(30).Segundo esses autores, na análise dos seuscinco casos também foram encontradosnódulos centrolobulares, nódulos do espa-ço aéreo e derrame pleural, não observa-dos no presente trabalho.

Anatomopatologicamente, são descri-tas superfícies de corte hemorrágicas, comlesões que sugerem infartos hemorrágicos,além de petéquias na superfície pleural.Microscopicamente, são observados con-gestão pulmonar, focos de hemorragia al-veolar e intersticial e edema pulmonar(31).O estudo anatomopatológico em um doscasos deste estudo demonstrou ocupaçãoalveolar maciça e intersticial esparsa, porsangue (Figura 8B), concordando com aliteratura(31).

Proteinose alveolar

Analisadas as TCAR dos dois pacien-tes com proteinose alveolar, foi observadaa presença de opacidades em vidro foscoem ambas, associadas ao espessamento de

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septos interlobulares, configurando o pa-drão de pavimentação em mosaico, de dis-tribuição bilateral (Figura 9A).

Estes aspectos foram descritos na lite-ratura como achados freqüentes na TCARna proteinose alveolar(1,32), tendo sido apavimentação em mosaico, inicialmente,considerada como um padrão caracterís-tico da doença.

O estudo anatomopatológico mostrou apresença de material lipoprotéico, coran-do-se pelo ácido periódico de Schiff (PASpositivo), no interior dos alvéolos (Figura9B), conforme descrito na literatura(32,33).

Silicose aguda (silicoproteinose)

Foram estudados dois pacientes com si-licoproteinose, ambos jateadores de areia.As opacidades em vidro fosco se deviam àpresença de nódulos de pequenas dimen-sões, com localização centrolobular, mascom tendência a confluência, predominan-temente nos lobos inferiores. Em um casofoi observada uma maior confluência des-tes nódulos, com a formação de opacidadeem vidro fosco e de consolidação combroncograma aéreo nos segmentos poste-riores e inferiores dos pulmões, mais evi-dentes à esquerda.

De acordo com a literatura, opacidadeem vidro fosco ocorre quando o espaçoaéreo encontra-se ocupado por materialprotéico(34), muito semelhante àquele ob-servado na proteinose alveolar, podendoassumir, tomograficamente, a forma de nó-dulos ou de opacidades com atenuação emvidro fosco(35).

O exame anatomopatológico obtido deum paciente, neste estudo, demonstrou apresença de material protéico, PAS positi-vo, no interior dos alvéolos, de localizaçãopredominantemente peribronquiolar, se-melhante ao descrito na literatura(35).

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Pneumonia lipídica

Foram estudados dois pacientes compneumonia lipídica. Em um deles (pacientede dois anos de idade, que aspirou óleo mi-neral), as opacidades em vidro fosco foramobservadas de forma difusa, bilateral e si-métrica, com áreas de confluência ocupan-do tanto a cortical como a medular dospulmões, contendo septos interlobularesespessados de permeio (pavimentação emmosaico). No outro caso (paciente de 83anos de idade, com história de aspiraçãocrônica de óleo de rícino), o padrão emvidro fosco foi observado acompanhandoáreas de consolidação isoladas, distribuí-das esparsamente pelas regiões posterioresdos pulmões, com predominância à direi-ta. Septos espessados foram observadosjunto às opacidades em vidro fosco.

Segundo Wheeler et al.(36), a TCAR éo exame de escolha para o diagnóstico des-ta doença, permitindo que seja observadaa medida da densidade das opacidades,que, se negativa, caracteriza o acúmulo delipídios. Em um de nossos casos foram en-contradas densidades negativas.

Segundo Franquet et al.(37), a variaçãona distribuição das opacidades observadasem dois de seus pacientes seria conseqüên-cia das múltiplas aspirações e alterações depostura do corpo, o que é possível trans-portar para um dos casos deste estudo.

No paciente pediátrico estudado nestetrabalho os cortes histológicos demonstra-ram alvéolos com paredes espessadas por

material celular mono e polimorfonuclear,contendo vacúolos de gordura no interior.Áreas de parênquima preservado eramobservadas de permeio, separadas por sep-tos interlobulares espessados.

Aspergilose invasiva

No caso de aspergilose angioinvasivaforam observadas opacidades em vidro fos-co circundando irregularmente um nódu-lo homogêneo (sinal do halo) situado nolobo inferior esquerdo (Figura 10A).

Kuhlman et al.(38) relataram que diag-nósticos precoces de aspergilose invasivapuderam ser feitos ao observar o sinal dohalo em pacientes com leucemia. Eles cor-relacionaram este achado tomográfico coma presença de hemorragia ou infartos he-morrágicos circundando as lesões paren-quimatosas pulmonares pelo parasito.

O estudo anatomopatológico mostroualvéolos preenchidos por fibrina e hemor-ragia, circundando uma área necrótica for-mada por hifas e envolta por células infla-matórias (Figura 10B), o que está de acor-do com a literatura(1,38).

Hemossiderose idiopática

Foi estudado um paciente com hemos-siderose idiopática, com opacidades emvidro fosco comprometendo difusa e sime-tricamente os pulmões, com predomínionos lobos inferiores. Brônquios levemen-te dilatados e espessamento dos septos in-terlobulares também foram vistos.

Não encontramos, na literatura consul-tada, relato de achados da hemossiderosena TCAR.

O estudo anatomopatológico mostrouhemorragia alveolar maciça. Havia, tam-bém, espessamento do interstício, com ma-crófagos contendo hemossiderina, seme-lhante ao descrito na literatura(39).

Metástases hematogênicas

No caso de metástases hematogênicas,as opacidades em vidro fosco predomina-ram ao redor dos nódulos, que tinham di-ferentes dimensões. Estas opacidades erammais evidentes junto aos nódulos maiores,embora nódulos menores também apresen-tassem halo em vidro fosco (Figura 11A).Este aspecto (sinal do halo) foi relatadopor Hirakata et al.(40), como eventualmen-te encontrado circundando nódulos metas-táticos.

O estudo anatomopatológico revelouocupação alveolar por hemorragia ao redordos nódulos neoplásicos (Figura 11B).

Aspectos particulares do padrãoem vidro fosco

a) Pavimentação em mosaico

O padrão em pavimentação em mosai-co foi encontrado no presente trabalho emquatro diferentes doenças: carcinomabronquíolo-alveolar (quatro casos), pneu-mocistose (três casos), em um caso depneumonia lipídica e em outro de protei-nose alveolar. À semelhança do descrito na

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b) Sinal do halo

O sinal do halo foi encontrado em trêsdiferentes doenças, cujo substrato anato-mopatológico correspondeu à hemorragia(no caso de metástase de tumor renal e naaspergilose invasiva) e ao acúmulo de ma-terial lipídico na pneumonia lipídica.

A presença de hemorragia configuran-do o sinal de halo foi relatada exaustiva-mente na literatura(28,44–46), incluindo cau-sas infecciosas e não-infecciosas. Não en-

contramos, no entanto, relato do sinal dohalo na pneumonia lipídica.

c) Nódulos centrolobulares

Neste estudo, dois casos de silicopro-teinose apresentaram-se como nóduloscentrolobulares na TCAR. Este padrãotambém foi descrito na literatura na pneu-monia por hipersensibilidade(47), na pneu-monia intersticial descamativa(47) e na pro-teinose alveolar na infância(48).

Principais substratosanatomopatológicos causadoresdo padrão em vidro fosco

Sangue foi o substrato anatomopatoló-gico do padrão em vidro fosco em cinco pa-cientes, correspondendo a quatro doenças:

leptospirose, aspergilose angioinvasiva,hemossiderose e metástases hematogêni-cas. Nos casos de carcinoma bronquíolo-alveolar, o padrão em vidro fosco se deveutanto ao revestimento dos septos alveola-res por células neoplásicas quanto ao acú-mulo de muco nos espaços alveolares. Fi-brose como causa de padrão em vidro fos-co foi observada em três doenças (sarcoi-dose, paracoccidioidomicose e fibrose pul-monar idiopática), sempre acompanhadade outros sinais, como faveolamento, bron-quiectasias ou distorção arquitetural, indi-cando cronicidade. Na sarcoidose e naparacoccidioidomicose foi observada, tam-bém, infiltração celular inflamatória.

Outros substratos menos comuns parao padrão em vidro fosco foram a presença

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de material lipoprotéico, PAS positivo, ob-servado nos casos de silicose aguda e deproteinose alveolar, vacúolos de gordurana pneumonia lipídica, parasitos e muco napneumonia por P. carinii, edema na insu-ficiência cardíaca congestiva, e tecido degranulação configurando pólipos intralu-minais associados a pneumonia intersticialna bronquiolite obliterante com pneumo-nia em organização.

Em conclusão, opacidades em vidrofosco são um achado inespecífico, poden-do ser encontradas em doenças de diver-sas etiologias, sendo resultado do compro-metimento intersticial, alveolar, ou deambos, tanto em condições agudas comocrônicas, podendo se apresentar isolada-mente ou sob a forma de pavimentação emmosaico, sinal do halo, ou nódulos centro-lobulares. Quando associadas a alteraçõesintersticiais do parênquima pulmonar, po-dem ser muito úteis no diagnóstico espe-cífico e na avaliação da fase ou do prog-nóstico da doença.

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