limites de la viabilidad.pdf

8/19/2019 . limites de la viabilidad.pdf

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Hot Topics 2014-2015 1


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A. 22 semanas.

B. 23 semanas.

C. 24 semanas.

D. B y C son correctas.

E. A, B y C son correctas, siempre que cada casose valore de forma individualizada, y se tenga encuenta la opinión de los padres.

¿Dónde establecerían el límite de laviabilidad?:


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44 % de muertes entre 0-5 años en 2013: en período neonatal.Ppal causa de muerte neonatal y a nivel global en < 5 años:

complicaciones de la prematuridad.

Global causes of child deaths in 2013 Liu L et al, Lancet 2014.


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Incremento en las tasas de

parto prematuro en lasúltimas dos décadas.


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Obesidad

Incremento edad

materna FIV

Gestacionesmúltiples.

X2 el riesgo de

prematuridadextrema.


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Antes de 1980: Nacimientoextremadamente prematuro (


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Morbilidad Neonatal antes del año

2000BPD(%)

IVH ≥ 3(%)

ROP ≥ 3 (%)

23 w 50-100 7-83 25-55

24 w 32-89 9-64 13-17

25 w 16-79 7-22 10-27


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Epicure study (wood NS et al, NEJEM 2000; 343: 378).

Pronóstico a 30 meses edad corregida.


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Hot Topics 2014-2015 10

Proporcionar consejo a los padres.

Información actualizada sobre la

supervivencia de los prematurosextremos es necesaria para:

Evaluar los cuidados peri/neonatales

Elaborar guías clínicas


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Hot Topics 2014-2015 10

MORBIMORTALIDAD EN RN AL LÍMITE DE

LA VIABILIDAD EN ESPAÑA:ESTUDIO DE BASE POBLACIONAL

An. Pediatr (Barc.) 2014; 80 (6): 348-356


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Hot Topics 2014-2015 11

PRONÓSTICO DE RN EN EL LÍMITE DE LAVIABILIDAD EN ESPAÑA

(ESTUDIO EPI-SEN)

*Morbilidad mayor: daño cerebral mayor, DBP, ROP ≥ 3 y/onecesidad de laser terapia y/o NEC estudio ≥ 2.

Neonatology 2015; 107: 120-129


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Hot Topics 2014-2015 12

Estudio EXPRESS (Estudio de niños extremadamente prematuros en Suecia)


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Hot Topics 2014-2015 13

Evaluar salud a largo plazo.

Objetivos estudio EXPRESS:

Determinar mortalidad perinatal y morbilidad por edad gestacional.

Identificar factores de riesgo perinatales para pronóstico adverso.


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Hot Topics 2014-2015 14

Suecia (1 abril 2004- 31 Marzo2007).

Estudio observacional

prospectivo basado en la población.

Nacimientos con EG: 22/+ 0hasta 26/+6 semanas.


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Hot Topics 2014-2015 15

Acta paediatrica 2010; 99: 978-992

Población Total

Nacidos vivos y mortinatos EG=22+0 a 26+6 semanasn= 1011

Nacidos Vivos

n= 707

(70%)

Ingresos en UCIN

n= 638

(91%)

Vivos al año de edad

n= 497

(70%)

Nacidos muertos

n= 304

(30%)


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Hot Topics 2014-2015 16

La mortalidad por edad gestacional paratodos los niños y niños nacidos vivos.

JAMA 2009, 301 (21):2225-2233


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Hot Topics 2014-2015 17

Supervivencia al año y supervivencia sin morbilidad neonatalmayor.

JAMA 2009, 301 (21):2225-2233

* Morbilidad neonatal mayor: HIV >2, cLPV, ROP >2, NEC ó DBP severa.


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Hot Topics 2014-2015 18

Morbilidad neonatal mayor

(supervivientes al año).



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Hot Topics 2014-2015 19

Supervivencia al año sin morbilidad neonatal mayor( incl. NEC).

Factor de riesgo OR ajustado

EG ( incremento 1 sem.) 1.6

PN ( incremento 100 g) 1.2 Tocolísis 2.1

Sexo Masculino 0.6

PDA ( tratado) 0.6

Duración VM ( incremento 1 sem.) 0.7



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Hot Topics 2014-2015 20

Pronóstico a los 30meses (E. corregida).

JAMA 2013; 309 (17):1810-1820


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Hot Topics 2014-2015 21

Discapacidad Neuromotora, severa ( 30 meses)

Discapacidadneuromotora severa

EXPT (N=456) Controles (n=701)

No marcha. 10 (2,2%) 0No sedestación. 2 (0,2%) 0

No sostén cefálico. 2 (0,2%) 0

PC ambulante. 26 (5,7%) 0

PC no ambulante. 6 (1,3%) 1 (0,1%)


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Hot Topics 2014-2015 22

Discapacidad sensorial, severa ( 30 meses)

Discapacidadsensorial severa

EXPT (n=456) Controles ( n=701)

Visión severamenteafectada o ceguera.

4 (0,9%) 0

Sordera (no corregidacon audífono).

1 (0,2 %) 0

Lenguaje incorrecto. 8 (1,8 %) 1 (0,1%)

Cualquier

discapacidad sensorialo comunicativa severa.

11 (2,4 %) 1 (0,1 %)


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Hot Topics 2014-2015 23

Bayley III ( 30 meses)

Cualquier discapacidad cognitiva, del lenguaje o motora

leve o ninguna

Moderada

Severa

301

60

39

15%

75%

(40%ninguna,35%leve)

9,8%


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Hot Topics 2014-2015 24

Discapacidad global moderada o

severa (30 meses): 22 sem: 60 % (5 supervivientes).

23 sem: 51 %.

24 sem: 34 %

25 sem: 27 %

26 sem: 17 %

P< 0.001.


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Hot Topics 2014-2015 25

Pronóstico

a los 6,5 años.


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Hot Topics 2014-2015 26

Discapacidad, severa a los

6,5 años.EXPRESS (n= 445,

90 % de tasa deseguimiento)

Controles(n= 370)

PC, cualquier tipo. 9,2 % 0

Visión severamenteafectada.

2% 0

Sordera. 0,7 % 0

Frederik Serenius & Bo Strömberg, unpublished.


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Hot Topics 2014-2015 28

“Salud” a los 6.5 años para la mayoría (3 decada 4).

Conclusiones:

Supervivencia: resultado actualmente más probable.

Morbilidad neonatal grave en muchos niños.

A los 2.5 años, mejoría de la supervivencia no se traduceen incremento de tasas de discapacidad. 73% no tuvierondiscapacidad o ésta era leve, 16 % moderada, 11 % severa.Neurodesarrollo mejora con cada semana de E.G.


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Hot Topics 2014-2015 29

Impactode prematuridad en

neurodesarrollo es grande.


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Hot Topics 2014-2015 30

Nutrición postnatal.

Cuidados neonatales deben mejorar para disminuir morbilidad y

discapacidad:

Mejor control de infección.


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Hot Topics 2014-2015 31

% Fracaso decrecimiento*

% Sepsis

22 w 40 40

23 w 59 4224 w 56 49

25 w 43 41

26 w 35 36

Total 44 41

Iniciativas registro de calidad

neonatal Suecia

*Peso < media – 2SD a 36 sem.


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Hot Topics 2014-2015 32

Crecimiento deficiente.Niños EXPRESS

Acta paediátrica 2013, Nov;102 (11):1067-1074.


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Hot Topics 2014-2015 33

Cirugía de DAP: Un riesgo….. Asociado con anomalías cerebrales (Hiperintensidad

difusa sustancia blanca) en RM a la edad de término(OR: 3).

SKiöld et al. Acta Paediatrica 2010.

Y con moderada o severa discapacidad a los 30 m de edadcorregida (OR: 2).

Karin Källén, datos no publicados.


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Hot Topics 2014-2015 34

……debido a nutrición perioperativa subóptima?

(Cohorte EXPRESS, cirugía DAP, n: 140).

Fasepreoperatoria

Día de la cirugía Fase post-operatoria

Entrada demacronutrientes

Día -3 Día 0 Día +3 Min. Req.

Energía,

Kcal/kg/día

101 (97-105) 78 (74-81) 99 (95-102) 110

Proteína, g/kg/d 3.1 (2.9-3.2)) 2.9 (2.7-3.2) 2.9 (2.8-3.0) 4.0

Grasa, g/kg/día 4.7 (4.3-5.0) 2.5 (2.3-2.7) 4.5 (4.2-4.8) 4.8

Carbohidratos

g/kg/día

11.2 (10.8-11.6) 10.7 (10.2- 11.2) 11.2 (10.8-11.5) 12

Entrada delíquidos,ml/kg/día

163 (158-168) 167 (160-174) 162 (157-168) _

Acta Paediatrica 2014; Mar; 103 (3):282-288.


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Hot Topics 2014-2015 35

“Envejecimiento” acelerado….

Espesor capa media e íntima, Arteria carótida común (CCA) a los 6 años

CohorteEXPRESS

Referencia P

CCA Izq.,mm

0.49(0.07)

0.42(0.06)

0.001

CCADer., mm

0.048(0.07)

0.042(0.06)

0.001

Lilly-Ann Mohlkert, datos no publicados


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Hot Topics 2014-2015 36

… predictor demayor mortalidad por enfermedad

cerebrovascular ?

Ueda P et al, Eur J Epidemiol 2014.


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Hot Topics 2014-2015 37

Outcomes of Infants Born at 22 and 23 Weeks' Gestation Nozomi Ishii, Yumi Kono, Naohiro Yonemoto, Satoshi Kusuda,

Masanori Fujimura

and for the Neonatal Research Network, Japan

Pediatrics 2013;132;62; originally published online June 3, 2013;

DOI: 10.1542/peds.2012-2857


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Hot Topics 2014-2015 39

Kono Y, et al.2012


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Hot Topics 2014-2015 40

22-23 semanas: supervivencia de aprox. 50 % al dar dealta de UCIN.

Una cantidad significativa de ellos tienen discapacidadmoderada o severa a los 3.5 años : 22 sem: 88 %, 23 sem:80 % (% de la población de estudio).

CONCLUSIÓN

Tasa de mortalidad en PT al límite de la viabilidad disminuye.

Deterioro cognitivo predomina frente a PC.


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Hot Topics 2014-2015 41

COMPARACIÓNINTERNACIONAL DE GUÍAS

PARA MANEJO DEPRETÉRMINOS EXTREMOSEN SALA DE PARTOS.


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Hot Topics 2014-2015 42

Límites de viabilidad han disminuido progresivamente en edad gestacional.

22 sem. 23 sem. 24 sem. 25 sem.

ESTADOSUNIDOS 6 % 26 % 55 % 72 %

SUIZA 0 % 4 % 31 % 61 %

AUSTRALIA 5 % 22 % 51 % 67 %

JAPÓN 34 % 54 % 77 % 85 %

Stoll Bj. Pediatrics 2010; Berger TM, Swiss Med Wkly 2011;Doyle LW. J. Pediatr 2010; Itabshi K, Pediatrics 2009


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Hot Topics 2014-2015 43

PAÍSES ELEGIDOS: IDH MUY ALTO.

1. Noruega 11. Canadá 21. Finlandia 31. Chipre 41. Lituania

2. Australia 12. Corea del Sur 22. Eslovenia 32. Malta 42. UAE3. EstadosUnidos

13. Hong Kong 23. España 33. Andorra 43. Portugal

4. Países Bajos 14. Islandia 24. Liechtenstein 34. Estonia 44. Letonia

5. Alemania 15. Dinamarca 25. Italia 35. Eslovaquia 45. Argentina

6. NuevaZelanda

16. Israel 26. Luxemburgo 36. Qatar 46. Seychelles

7. Irlanda 17. Bélgica 27. Reino Unido 37. Hungría 47. Croacia

8. Suecia 18. Austria 28. República

Checa

38. Barbados

9. Suiza 19. Singapur 29. Grecia 39. Polonia

10. Japón 20. Francia 30. BruneiDarussalam

41. Chile

UN Development Programe (UNDP). Human Development Report 2013,19 March 2013


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Hot Topics 2014-2015 44

Resultado primario:• Recomendaciones de

tratamiento para 22-25semanas de gestación.


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Hot Topics 2014-2015 46

Resultados secundarios:

• Reconocimiento de modificadores potenciales o sesgos metodológicos.⁻ Pueden afectar a cómo las

recomendaciones son interpretadasy comparadas entre países.

• Datos de supervivencia para apoyarrecomendaciones.


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Hot Topics 2014-2015 47

MODIFICADOR

POTENCIAL/SESGO 1: MÉTODOS PARA DATAR DE FORMA PRECISA LA E.G.

Exactitud disminuye según avanza la E.G.

Ecografía: Método más exacto paraestablecer E.G.


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Hot Topics 2014-2015 48

MODIFICADOR POTENCIAL/SESGO 2:

DEFINICIONES

Afecta a las comparaciones de tasas de mortalidad entre países.

Nacido vivo: definido como todo producto de la concepciónque muestra signos de vida al nacimiento o limitado por laEG, peso natal o posibilidad de supervivencia.

Variaciones en el registro de nacidos vivos y mortinatos para PT extremos.


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Hot Topics 2014-2015 49

SESGO POTENCIAL 3: DENOMINADOR:

54 % de publicaciones noindican denominadorusado para calcular

supervivencia.

Tasas desupervivenciadependen deldenominador usado.

0

20

4060

80

100

Todos losnacidos

Nacidos Vivos Ingreso UCIN

S u p e r v i v e n

c i a ( % )

P= 0.009 P = 0.009

P < 0.0001

Guillen U. Am J Obstet Gynecol 2011.


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Hot Topics 2014-2015 51

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0

2

4

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Cuidados de

confort

Deseo de los

padres

Individualizado Cuidado activo No

Recomendación

N ú m

e r o d e g u í a s

22 Semanas EG


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0

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4

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14

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Cuidados de confort Deseo de los padres Individualizado Cuidado activo No recomendación

N ú m e r o d

e g u í a s

25 Semanas EG


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Hot Topics 2014-2015 53

93

10 702468

10121416182022

N ú m

e r o d e g u í a s

23 Semanas

5 10 8 6024

68

10121416182022

N ú m e r o d e g u í a s

24 Semanas


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Hot Topics 2014-2015 54

60

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0

20

40

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100

Datación exacta Definición Denominador

P o r c e n t a j e

d e g u í a s

¿Se abordaron los posibles

sesgos?


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Hot Topics 2014-2015 55

CONCLUSIÓN:

Cuidado individualizado seguido del deseo de los padres recomendado a las 23 y 24 semanas.

• En limitado número de países lo extienden a la22 y 25 semanas.

Amplia variación en recomendaciones de 33 guíasen 23 países muy desarrollados.

• Consenso aparente a las 22 y 25 semanas• Incertidumbre a las 23-24 semanas.


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Hot Topics 2014-2015 56

PERSPECTIVA DELOS PADRES:


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Hot Topics 2014-2015 57

Mensajes

clave

Informados

Autorizados

Cuidadoscentrados en la

familia

Involucrados


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Hot Topics 2014-2015 58

10 Things All Parents of PreemiesNeed to Know

Jennifer Canvasser

Founder of the NEC Society

http://www.huffingtonpost.com/jennifer-canvasser/http://www.huffingtonpost.com/jennifer-canvasser/


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Hot Topics 2014-2015 59

6 Things to Never Say to aBereaved Parent

January 22, 2014 by Angela Miller

http://stillstandingmag.com/author/angela/http://stillstandingmag.com/author/angela/


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Hot Topics 2014-2015 60

Y para llevar a casa…..

5. Pendiente continuar identificando y evaluando intervenciones que consiganmejores tasas de supervivencia sin morbilidad severa.

4. E.G pero también otros factores influyen en el pronóstico (“Cuidado

individualizado”).

3. El pronóstico, basado en una evaluación individualizada , incluyendomorbilidades tempranas y posteriores, y deseo de los padres, son los factores másimportantes para la toma de decisiones.

2. No iniciar o retirar cuidados intensivos en PT extremos no puede basarseúnicamente en una opinión de supervivencia improbable.

1. Manejo perinatal/neonatal activo es probable que contribuya a mejorarresultados.


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Hot Topics 2014-2015 61

“Lo mejor que uno puede hacer…..es hacer un juicio humano

basado en probabilidades”. Jonn J. Paris.


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Hot Topics 2014-2015 62

¿Donde establecería el límite de laviabilidad?

VIABLE

a) 22 semanas

b) 23 semanas.c) 24 semanas.

d) B y C son correctas.

e) A, B y C son correctas, siempre que cada caso sevalore de forma individualizada, y se tenga en cuentala opinión de los padres.


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