Име

rp./c./

възраст

M3 - здравно заведение

ФИЗИОПРОЦЕДУРНАКАРТА

Амб. №

Изх. №

Адрес:

Професия:

Изпратен от:

Обективни данни:

линия за прегъване

Диагноза:

Назначени процедури Брой Време­траене Дозировки

1.

2.

3.

4.

5.

ПРОВЕДЕНО ФИЗИКАЛНО ЛЕЧЕНИЕ

N 9 д а т а

1

1

? ---------------)

1

1

: - - . . . - jI

:

: _________________________

1

г

1

!

1

З А К Л Ю Ч Е Н И Е :

И З Х О Д

о з д р з з я л

с п о д о б р е н и е

б е з п р о м я н а

/п а д и п т и й ,’

Д а т а П е к у в а и д л е к а р : п о д п и с .

' / D m ,2 - 1 9 5

Наименование на болницата

Кръвна група: АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕН ЛИСТ№ L J дата l J L

към история на заболяването № l

Свръхчувстви­телност към:

П редопер. съ стояние: д обро, СИ средно, СИ лош о, СИ И м е L(собствено) (бащино)

Hb L J F rL JLeuc J РУЕ L

L

Б .д р о б о в е L J B .kL Jfl-L J n .L

Ц и ркул ация L

Бъбреци|_____ j Урина L

Ч ерен д ро б .

L(ф ам и лнс]

Кл. д и агн оза I____

П л ан и р ан а операц и я

О перат, д и агн о за |____

О перация |____________

П рем ед и кац и я L

Ч ас Бележки

40 240

38 220

А нестезия 36 200

X 34 180

О перация 32 160

О 30 140

И нтубация 28 120

t | 2 6 1 0 0

RRXр —

м с -

24

— 22

-з 20

18

16

80

60

40

20

0

М иорелаксин mg

Кураре mg

N20

Кръвml

А па р а т L

Т ехника

С истем а: L

I

маска о р а л н а П , интубация □ п0 корем Тренделенбург □ , ФоулерГназална I I , маншета I I , тампонада I I

странично:гръбно СИ ляво Q дясно Q

седящо

J Въвеж дане: I___

гинекологично

А нестезия : обща СИ , инхалационнаСИ , венозна! ] Ком пликац ии : L

лумбална СИ ■ перидурална Ц , местна Q

С ъ стоян ие при напускане на операци онната : Р L

С ъзнание : I________________________________________

Х ирург: I______________________ I А н естезиолог: L

J RR L J Т L

J Д иш ан е : _

(ПОДПИС) (подпис)Ц А нестез. сестра : L

(подпис)

Бл M3 № 505

4 b r p z f r

Следоперативни назначения:

240

43° 220

42» 200

41° 180

о о 160

39° 140

38° 120

37° 100

36° 80

35° 60

34° 40

33° 20

Реаниматор /деж. лекар/ : L(подпис)

Реаним. сестра: L(подпис)

Бл .М З № 505

УМ Б А Л “Ц А Р ИЦ А Й О А Н Н А - ИСУЛ” ЕАД - СОФ ИЯ Г Р А Ф И К за работкото време

н а —— --------------------------------------------------------------------------------------------------- . за м есец_________________________________________ 2 0 -

№поред

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 18 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31трябва да

мзр в нзрабатем.часове "„‘H v

от минали месеци ■го -иалкс

I t i I

Забележка:

Зав. к -ка :------------------------------------------------ Ст. С естра:_____________________________ Проф . групорг:___ Гл. м .с .:. Д иректор:

УМ БАЛ “ЦАРИЦА ЙОАННА - ИСУЛ” ЕАД - СОФИЯз а п о в е д № _______ ______________________________

НАРЕЖ ДАМ:

Да се изплатят допълнителните възнаграждения на служителите

ВИЗИРАЛ Н-к ТРЗ:

ОТ., през месец

ДИРЕКТОР:Kt<L>Q.ОG£

Име, презиме и фамилия Длъжност Сл. №:Нощен

трудИзвънреден

труд/дежурства/

Празнични дежурства в график

Разпполо-жение

часа часа часа часа1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

И З Г С Г Г Т Ш ЛГ; Р-Л К Л И Н И К А : 'ЧС

УМ БАЛ “ЦАРИЦА ЙОАННА ■ ИСУЛ” ЕАД - СОФИЯ

УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИАНА БОЛНИЦА

ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ' ЦАРИЦА ЙОАННА-ИСУЛ •

Гр. 'вгу.ук .§№'ЯМОрО> 9

До.

КАТЕДРА ПО ПАТОЛОГИЯ

/клиника, болница/

БИОПСИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ №

гр.

Хистологичното изследване на материал,

взет от болния _________

ист. на заб. Ме. орган.

с клинична диагноза

ПОКАЗА:

Д и а гн о за :____________________________________

Подпис

У ^

О т---------------------------------------- До----------------------- ----здравно заведение зсравна заведение

отделение, клиника, кабинет

гр./с./___ — .----- ф-

Паталогоанатомично отделение

И С К А Н Е З А Х И С Т О П А Т О Л О Г И Ч Н О И З С Л Е Д В А Н Е

I I I I I I I I I I I Iшифър

на материал взет от.Ж

собствено, бащино и фамилно име

ред___________________________Адрес: гр./с./_Оен мвс. год. общ ина /област/

Професия_____________ул., №, ex., вт.

М ате р и а л ъ т е взет о т ____________

чрез_

бен м ес аод

изрязваме, кюретаж. друг способ - 6а св впише

и е фиксиран в ------------------------

Кратки клинични данни /история, диагност, изследване, лечение/:

Вероятна клинична диагноза:

Предишни биопсични изследвания_

наименование нв здр заведение

Резултат:________________________________________________________

Лекар.подпис, длъжност

Д ата.ден мес sad собствено и фамилно име

РЕ ЗУ Л ТА ТИ О Т Х И С Т О П А Т О Л О Г И Ч Н О И З С Л Е Д В А Н Е

№ ______

Х и с ти п а то п о ги ч н о гс и зсл е д ва н е на и зпр а те ни я от В а с м атериал ,

п о л уче н о на ------------------------------------------ показа :* (Зея мес гоО

М и кр о ско п ски :

Хистологкчно:

I

Диагноза

Лекарподпис, длъжност

собствено и фамилно има

У!У1БАЛ “ЦАРИЦА ЙОАННА - ИСУЛ” ЕАД - СОФИЯ

ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ ЗА ПРИЛАГАНЕ НА АНТИБИОТИЧНА ТЕРАПИЯ ЧРЕЗ

МУСКУЛНА ИЛИ ВЕНОЗНА ИНЖЕКЦИЯ

Име:_________________________________________И3№_

КЛИНИКА:__________ _____________________________

Уважаеми господине (госпожо),

Вие сте пациент на клиника ..................................................... , УМБАЛ“Царица Иоанна - ИСУЛ” ЕАД, гр. София, с оглед подобряване здравето Ви е назначено антибиотично лечение. Прилаганите Ви антибиотици са подбрани ипречистени представители на...................................., които унищожаватпатогенните микроорганизми.

Антибиотичното лечение назначено от лекуващия Ви лекар ще Ви се прилага във вид на мускулна /венозна/ инжекция.

При мускулна инжекция, лекарството се въвежда в мускула и от там се резорбира из цялото тяло. Манипулацията е кратка и почти безболезнена. За да се осъществи успешно е необходимо да спазвате инструкциите на персонала.

При венозна инжекция, лекарственото вещество се въвежда директно във вената. В практиката все по-често в такива случаи се използва периферен венозен път (абокат), през който ще се въвежда антибиотика. Това е предимство за Вас, защото се избягва многократното убождане. Манипулацията се извършва от квалифициран медицински персонал, към когот можете да се обръщате в случай на необходимост. Ако по време на курса с антибиотици почувствате неразположение, незабавно сигнализирайте на дежурната сестра или на лекуващия Ви лекар. Ако Ви е необходима допълнителна информация, не се колебайте да зададете своите въпроси на лекуващия Ви лекар.

Ако смятате, че получената информация от Вас е достатъчна, моля подпишете тук.

Напълно съм информиран(а) за назначеното антибиотично лечение и начина на неговото приложение. Съгласен(на) съм да приема всички предписани лечебни средства и манипулации.

Дата: Подпис:

(

гр. /ул.,

ЕИК

организация, фирма J ^

с./

№

И С К А Н Еза

отпускане на материални ценности

гПоръчка №

вид дейност

обект

отдел, цехпо Булстат [№ j дата

V У

разрешил Nподпис

У склад ^ Угл. счетоводител

подпис

№Наименование на

стоково-материалните ценностиМяр­

каК о л и ч е с т в о

Един. цена Обща стойност Дт / Кт 'Сумапоискано отпуснато

1

■

Всичко •

Словом Счетоводителподпис

^Поискал /трите имена/

подпис

Чрез кого /трите имена/ N

подпис

Отпуснал /трите имена/

^ подпис

Чрез кого /трите имена/

подписJlenam : 'АЛ.ултипринт OOD. гр. К ост инброд, ул. С ла вян ска 10-у4.. т ел. 0721/66 2 4 5 ф акс 0721/66 2483800211560716

Ш бр. 82 о т 2004 г. Н-ба 29-МЗ Приложение N. 15 към ил. 15. ал. 4

УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА

ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕЦАРИЦА ЙО АННА-ИСУЛ

гр. София 1527. ул. .Бяло море" S

клиника/от деление

лекар поискал кръвта

ИСКАНЕза кръв, кръВни съставки

и плазмени продукти

До ЦТХ (ОТХ)

Кр ъ в та , кр ъ в ни те с ъ с тав ки се иска /т/: Q ПО С П Е Ш Н О С Т □ П Л А Н О В О

Д а се отпусне посоченото по -д о л у кол ичество консе р в и р ан а кръв, кръ вни съ ставки , плазм ени продукти на болния:

___________________________________________________________________________________________ н а___ год. Е Г Н _________________

ИЗ №_ с д и а гн о з а .

Кръ на гр уп а . Rh ф а к т о р . ( ф иш № . г. им унохем . изследване )

С то й н о ст на хе м о гл о б и н а :.

Д р у ги д а н н и :______________

И С КА СЕ О Т П У С К А СЕ

№ Кръвна група и R h/D /

КоличествоЛекар -

име и подпис

Кръвна група и Rh Ю/

№ на сака Количество Годен

1 Ц яла кръв

2 Е ритроци тен разтвор

3 О безлевкоци тен е р итроц итен ко н ц ен тр а т

4 Е ритроци тен концентрат, д р у г

5 Т ром б оцитен конц ен трат

6 П лазм а:

Без л аб ил ни ф актори

ПЗП

7 П лазм ени продукти

8 А лбум ин

9

Да се направят проби за съ в м е с ти м о с т Ц Д А Ц НЕ

И скането е за :____________________________________________

П ол учено н а :_____________________________________________ П олучено н а :

Д ата и час на е кс п е д и ти р а н е :___________________________

Е кспед ирал кр ъ в та :______________________________________ П олучил кръвта:

Забележка: И ска н е то се попълВа В 4 /четир и/ екземпляра.

ИСКАНЕ ЗА ОБРАЗНО ИЗСЛЕДВАНЕ

S3t U M J O .

2 - 1 4 5

От До№

здр.заведение дата

отделение, клиника, кабинет

Vфилми

размер броя ексн.телефон

гр. (с.) гр.13/1818/2424/30

амбулаторенстационарен ЕГН

30/4035/3515/40

С молба за:първичнопоредно

7/710/103/44/5

Специални указания Вероятна диагноза

Данни от статуса и проведените изследвания

...........За жени - последна менструация

;; дата

Пациентът е запознат и съгласен с исканото изследване!

Дата Пациент Лекар

* О тнася се за: ултразвуково; рентгеново изследване; томография; други образни изследвания Б л. M 3 № 400 'O S .3800211563823

РЕЗУЛТАТИ ОТ ОБРАЗНОТО ИЗСЛЕДВАНЕ

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО ОТДЕЛЕНИЕ1

ЛЕКУВАЩ ПЕКАР’

гр.

Стая №

Легло №

ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО №ВАЖНО! Алергичен към: Кръвна

група:

обща Rh

Име М/Ж

ЕГН възраст образование

Изпратен "ПО СПЕШНОСТ” от:

Месторабота

Заболял:

час дата

Постъпил:Професия /длъжност/

Местоживеене: го./с./ обл.

час дата

Изписан:

Адрес: ул. вх. ет. ап. тел.

час дата

Преведен:

Семейно положение Гражданство

час дата

ПРОЛЕЖАНИ ДНИ

ИЗХОД ОТ ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА:

Болният е: ПОЧИНАЛ

- оздравялчас дата

- с подобрение

к» , nm unu , АУТОПСИРАН063 промяна ..

- с влошаване ---- ------------------час дата

Адрес на близките:

НАСОЧЕН към стационара от:

ПРИЧИНА ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА: - лечение - изследване - експертиза - социални индикации - друго:

ДИАГНОЗА

Изпращащо заведение1

Приемен кабинет:ТРУДОСПОСОБНОСТ:

- възтановена

- Временно изгубена - отпускКлинична:

А)предварителна-

до постъпва

при изписвг

нето дни

нето дни

- Изгубена трудоспособност

частично

пълно

- Насочен към ТЕЛКБ) окончателна - МКБ No.

СЛЕД ИЗПИСВАНЕТО БОЛНИЯТ Е НАСОЧЕН ЗА ЛЕЧЕНИЕ:

- Амоулаторно:

Усложнения - Бопнично- . ------... .. ..

- Санаториалнс

Придружаващи заболявания - Д руго .----------------------------------------------------

Лекувай лекар: Зав. отделение:подпис подпис

ГЛАВЕН ЛЕКАР

подпис

5 i < - iУпойка:

-обща

- местна

Извършена на:

час, дата

ОПЕРАЦИЯ

Следоперативни усложнения:

Хирург:подпис

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧНА ДИАГНОЗА:

ОБЕКТИВНО СЪСТОЯНИЕ:

БЕЛЕЖКИ НА ДЕЖУРНИЯ ЛЕКАР при приемането на болния

ИЗСЛЕДВАНИЯ:

ЛЕЧЕНИЕ:

РЕЖИМ:

час . Дата ЛЕКАР:подпис

S k -5

АНАМНЕЗА:

Настоящи оплаквания:________ — ------------------------------------------------------

Проведени изследвания:

Проведено лечение:

Минали заболявания:

Фамилна обремененост:

Рискови фактори /професионални, битови, вредни навици - алкохол, тютюнопушене/:

ОБЕКТИВНО СЪСТОЯНИЕ:

ЛЕЧЕБНО - ДИАГНОСТИЧЕН ПЛАН

ПЛАН НА ИЗСЛЕДВАНЕ ПЛАН НА ЛЕЧЕНИЕ

КРЪВ - ХЕМАТОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

ДатаШ>о

Хем

огло

бин

Ери

троц

ити

Хем

аток

рит

Лев

коци

ти

Диференциална кръв, картина %

Морфология

J St sg Ео Ва Ly Мо PI

Д ата

КРЪВ - БИОХИМИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Дата

Кръв

наза

хар

Хол

есте

рол

3-гл

ицер

иди

КCDQ .

Креа

тини

н

Нат

рий

Кали

й

Хло

риди

Калц

ий

Вел

тман

Тим

слов

а

Общ

белт

ък

Протеинограма

алб. а , а 2 Р Y

Д а та

Д а та

УРИНА

Дата pH

Спе

ц. т

егло

Бел

тък

Заха

р

Кето

нни

тела

Били

руби

н

Уроб

мли

-но

ген

Седимент Урокултура

Дата

Дата

Дата

Дата

Дата

Я - f

Дата Наблюдение на болния Назначение

Дата Наблюдение на болния Назначение

Дата Наблюдение на болния Назначение

5 h - t o

Дата Наблюдение на болния Назначение

Дата Наблюдение на болния Назначение

Дата Наблюдение на болния Назначение

Ъ *1 - /.5

Дата Наблюдение на болния Назначение

' I k

Дата Наблюдение на болния Назначение

Дата Наблюдение на болния Назначение

-

Диагноза

на оснобнош

о и

съпътстващите

заболявания

fj

Причина

за неработоспособност7ГoCO

U)

Кой издава

болничния ли

ст Име

на лекаря

или Л

КК

На коя д а т а е издаден болнич­ния ли ст

UlО т кога започва о т п у ск ата

OnВсичко календарни дни за освобожда­ване о т работа

-J Режим на лечение

100 Забележка

268

W fj> h r

- № nn peg

tsS Д а та нарегистрирането

Първичен или продължение

4̂.

О т същ ото или о т друго лечебно заведение е изда ден болничният лист

L/i № на болничния лист

C*

Собствено, бащ

ино и

фам

илно име

на болните

В ъзраст

00

Адрес на

болния

kC

Какво работи

и м

естослужене

1

o

№ на лич. амбул. карта , амбул. жур­

нал или история на заболяването

5/ l u

2-1

Диагноза на изпращащото

заведение

Напуснал болницата

Про

веде

ниле

глод

ни

ЗабележкаДата

да се впише: изписан, умрял,

приведен в друго лечебно заведение,

наименование

Окончателнадиагноза

8 9 10 11 12 13

r p l ' f

№ по

ред-

той

е и

№ на

ист.

на

забо

лява

нето

Дата

на

по

стъп

ване

то

Собствено, бащино и фамилно име на болния

Въз

раст

Постоянно ме стожителство адрес или адрес

на близките на болния и

№ на тел., ако има такъв

Кое заведение го изпраща или кой го е довел

Отделение, в което е настанен болният

1 2 3 4 5 6 7

12 - 69

Bug на процедурата u област на изследването

IVwAmam о т оонт?бИоАотоИзразходвани филми - брой експозиции

Бележкиизследване 13/18 18/24 24/30 30/40 35/35 15/40 7/7 10/10 3/4 4/5

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 . 1

12 - 69

№ no peg Собствено, бащино и фамилно име Въз­

р а с тАдрес на болния

или наименование на отделе­н ието на болницата

Диспан­сер №

Изпращащ лекар, отделение

Предполагаема диагноза (клинична)

1 2 3 4 5 6 7

№по

ред

Собствено, бащино и фамилно име

Въз

раст

Дата

на

по

стъп

ване

то

№ на

И

стор

ия

на

забо

лява

нето

Диагноза

Дата и час на опера­цията

Наименование на операцията

1 2 3 4 5 6 7 8

Усложнения по време на операцията

Вид на упойката и на упойващото

средство

Времетраене на операцията

ИМЕ НА

оператора асистентанаркотиза-

тора

9 10 11 12 13 14

0 -

•о ,

УМ БАЛ “ЦАРИЦА ЙОАННА - ИСУЛ” ЕАД - СОФИЯ

ЛЕКАРСТВЕН ЛИСТ Лек. лекар.

н а ---------------------------------------------------------------------------------------- Лек. лекар .

№ Н азначения ЧасовеДата

M3Адрес на лечебното здравно заведение

ЛЕКАРСТВЕН ЛИСТ№ Дата Аптека №

Отделение

Рецепт. №

Прилсиимм •» 3 N *

Име и възраст на пациента Лекарствен продукт, наименование, форма, сигнатура Сума

Стая Легло 1

Изх. №

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

С ловом :.............................................................................................................................................................................. Всичко:

Зав. отделение: Изпълнил: Предал:Име .

(подпис) (подпис) (подпис)

Получил: Таксувал:

(подпис) (подпи<7Т а ч а т - М у л т и п р и н т D O D гр . К о с т и н б р о д у ж С л а в я н ск а 1 0 - y t ; т ел . 0 7 2 1 ( 6 6 2 А 5 ф а к с 0 7 2 1 / 6 6 2 А 8

& /

УМ БАЛ “ЦАРИЦА ЙОАННА - ИСУЛ” ЕАД - СОФИЯ J,w^

ЛИСТ НА ИНТРАВЕНОЗЕН ДОСТЪП: КЛИНИКА по____________________________________________________

С/Л__________________ Име, презиме__________________________________________________________ ИЗ.

Дата на поставяне Час

Тип на въвеждане

Име на лекар/м .с.

въвелкатетъра

ЗАПИСИ НА ЕЖ ЕДНЕВНАТА ИНСПЕКЦИЯДата на

отстраня­ване

П ричини за отстраня­

ване

Подпислекар/м .с.

ВИДИМОСТ ПРОХО­ДИМОСТ ПРЕВРЪЗКА УСЛОЖ ­

НЕНИЯДАТА П одпис

м.с. предалПодпис

м.с. приел

Дата на поставяне Час

Тип на въвеждане

Име на лекар/м .с.

въвелкатетъра

ЗАПИСИ НА ЕЖЕДНЕВНАТА ИНСПЕКЦИЯДата на

отстраня­ване

П ричини за отстраня­

ване

П одпислекар/м .с.

ВИДИМОСТ ПРОХО­ДИМОСТ ПРЕВРЪЗКА УСЛОЖ ­

НЕНИЯДАТА Подпис

м.с. предалПодпис

м.с. приел

ТЕМ ПЕРАТУРЕН ЛИ СТИмеВъзраст Шифър

Стая № Легло № ДатаДен на боледуванетоДиетаРежим (при кърмачета - тегло)

Г0 5яАсс

3

1

PR200

д70

П160

Т41

175 60 140 40

150 50 120 39

125 40 100 38

100 30 80 37

75 20 60 36

50 10 40 35

Диуреза

Дефекация

5 S« g■Е 22 5 S а щ 5cd15к

3800211564004

QA гХРА

Час

НЕНЕ НА КЪРМАЧЕТО (БОЛНИЯ)

Вид хрананазначенаприета

(н)(п)

Д а т а

Н

П

Н

П

Н

П

Н

пнпнп

нпнп

Друг

и по

каза

тели

Pъ Г

ХРАНЕНЕ НА КЪРМАЧЕТО (БОЛНИЯ)

Д а т а

ЧасВид храна

назначена (н) приета (п)

Н

П

нпнп

нпнп

нпнII

нп

Друг

и по

каза

тели

УМ БАЛ “ЦАРИЦА ЙОАННА - ИСУЛ” ЕАД - СОФИЯ

Требвателен лист за храна в _________________________________________отд. з а --------------------------2 0 ------ г.

№по

редДиета №

Брой

на

болн

ите Хляб сухар и

бисквитиСпециална храна и допълнителни ястия

Всичко:

Придружители на деца до 3 год. ______________ Майки кърмачки_______________ Придружители срещу iплащане

От До

(здр. заведение, клиника, отделение, кабинет) (здр. заведение, клиника, отделение, кабинет)

Изх. № Вх. №

МЕДИЦИНСКО НАПРАВЛЕНИЕ / ИСКАНЕ ЗА:

изследване

консултация

болнмчно лечение

санаториално лечение

Име ...................................... I___ !_ ЕГН

Адрес:

Месторабота

Диагноза:

Придружаващи заболявания:

Изпраща се за:(медицински мотиви)

Приложени медицински документи:

Лекар - име, длъжност, сл. тел.

дата

“ —~~z— ______

печат, подпис

г к Л ■ i / i M

Ko

cf*u

mS

fHid

’С

^аб

ль

сья

Ю

/4 0

7Л

/&6

3*

%

о>Л4

С

ОТ

2'

ЪЬ

r p t i T 0 4

Резултати, заключения и препоръки на специалистите о т приемащото здравно заведение:

Лекар - име, длъжност, сл. тел

дата печат, подпис

Пазе

те

фиша

чис

т. Н

епоп

ълне

ни,

прег

ьнат

и, з

ацап

ани

фиш

ове

не се

прие

мат.

^ 5 '

& УМ БАЛ “ЦАРИЦА ЙОАННА - ИСУЛ” ЕАД - СОФИЯ

УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИДНА БОЛНИЦА

ЗА АК-ИЙНО ЛЕЧЕНИЕ• ЦАРИЦА ЙОАННА-ИСУЛ •

гр София 1927. у*

Материали за микробиологично изследване№ __________________ Л аб . № ____________

Изпраща: стационарполиклиника

Пациент: име________стая________

вътрешна, детска урологияхирургия_______________презиме _______________легло__________________

Материал: урина, фецес, хемокултура, храчка, ликвор, жлъчкагърлен секрет_______________________________________ секрет

Взет на:__________________________ /дата/______________________/час/За: флора, антибиограма, количествено изследване, ентеропатогеини, Е,coli, Salmonella, Shigella, Candida, _______________________________Вземани от пациента антибиотици да, какви_________________през последните 72 часа неКлинична диагноза:

Първоначални посявки и препарати

Ход на изследването Антибиограми

Диагноза:

$ УМ БАЛ “ЦАРИЦА ЙОАННА - ИСУЛ” ЕАД - СОФИЯУНИВЕРСИТЕТСКА

М Н О ГО П РО ФИ Л Н А БОЛНИЦА ЗА ЛКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

' Ц А Р И Ц А Й О А Н Н А -И С У Л ■гр София 1527,ул. .Бяло море' 8

№З А П О В Е Д

/ ............ . г .

РАЗРЕШАВАМПлатен / неплатен отпуск съгласно молба № ..................... /

РАБОТОДАТЕЛ: ....

СЪГЛАСЕНРЪКОВОДИТЕЛ:.....................София.....................................г.

О т .................................

М О Л Б АВх. № I

на длъжност.....................................................при ..............................................................жив.гр..................................,.ж.к..........................................бл.........вх..........ап........., тел.:

ГОСПОДИН ДИРЕКТОРМоля, да ми бъде разрешен отпуск з а ............................... г. платен................................ дни,

неплатен............................... дни (календарни, работни), считано о т ..................................................По време на отпуската ще бъда заместван о т .........................................................................

Съгласен:........................................ С уважение:..........................................София.............................................. г.СПРАВКА ЛИЧЕН СЪСТАВ:Ползвал..................дни (календарни, работни) з а г.Иска........................ дни по чл. 155 от КТ Остават за ползване:................................. дни по чл. 160 от КТ дни о т .................. г.................................. дни по чл от КТ дни о т .................. г.Неплатеният отпуск да (не) се зачита за трудов стаж.ЗАВ. “ЛИЧЕН СЪСТАВ” ................................................. ЮРИСКОНСУЛТ:...................

Зап № ............... / .................... г. ДО КАСАТА:Служителят.......................................................................................................................... на длъжност.......................................................в ...........................................................................................................има разреш. плат. отпуск дни + неплат. отп.................................дни (календ., раб.)считано о т ............................... г.

ЗАВ. ЛИЧЕН СЪСТАВ:Зап № ................/ .................... г. ДО Р-Л ЗВЕНО:....................Служителят...........................................................................................................................на длъжност....................................................... в ...........................................................................................................има разреш. плат. отпуск.......................... дни + неплат. отп.................................дни (календ., раб.)считано о т ............................... г.

ЗАВ. ЛИЧЕН СЪСТАВ:Зап № ................/ .................... г. ЗА ЛИЦЕТОСлужителят...........................................................................................................................на длъжност....................................................... в ......................................................................има разреш. плат. отпуск считано о т ........................ г.

дни + неплат. отп................................ дни (календ., раб.)

ЗАВ. ЛИЧЕН СЪСТАВ:..........................................

УМ БАЛ “ЦАРИЦА ИОАННА - ИСУЛ” ЕАД - СОФИЯ juy jL

ПОРЪЧКА № .............................

д о ...................................................................... работилница

2 ........................................................................

3................................................................. 4.................................................................

Дал поръ чката:.........................................................................(име, домакин, ст. сестра, адм. асистент, подпис)

Поръчката дадена за изпълнение н а .........................................................................................................................................................(име на работника)

Ден и час на връщане на поръ чката ..........................................................................................................................................................

О т ...................................................................... клиника

Ден и час на подаване на п оръ чката ...............

Да се поправи (извърши):

G?

№. по

: редНаименование на материала1 Мярка Цифром .- Количество

сливам

1234 '

5

6

Поръчката е изпълнена качествено на:1деи и час ка игпълненке)

м материалите са вложени в извършената работа:

ПРИЕЛ ИЗВЬР, РАБОТА: ...... ,

{подпис на домакин, ст.сестра или адм. асист.

ПРОВЕРИЛ

РЪКОВОДИ ЬЛ НА РАБОТИЛНИЦАТА: ......................... ИЗПЪЛНИТЕЛ-

т. 7

/ДВ,

бр.

13 от

11.0

2.20

11

г.

68Л и Ш

фирма. Адрес.. Тел.......

Разрешил излизането:(подпис, печат)

Ф акс.

Автомобил..............

Водач I ....................

Водач I I ....................

Придружители: 1 ....

Издал пътния лист:.

П Ъ Т Е Н Л И С ТСерия.................. №

(марка, модел) (регистрационен №)

2. .

(име, презиме, фамилия) (дата) (подпис)

Време на излизане от гаража (дата, час, м и н .).

Време на прибиране в гаража (дата, час, мин.)

Автомобилът е технически изправен.

Механик:......................................................................... / ..................................(фамилия, подпис)

Приех автомобила технически изправен.

Водач:............................................................................../ ...................................(фамилия, подпис)

Проба за алкохол. Общо здравословно състояние - добро.

Водачът е годен да управлява.

Извършил проверката:...................................................... / .............................(фамилия, подпис)

Километропоказател: Начален:. Краен:

Приел и проверил пътния лист:(име, фамилия) (дата) (подпис)

Вид обществен превоз Документи за превоза

1. 2.

Фамилия на водача, изпълнител на превоза

Марш рут (от - до)

Тръгване (ч. мин.)

Пристигане (ч. мин.)

Престой (ч. мин.) Заверка

1 2 3 4 5 6

Бележки на контролните органи:

______________ (подпис и печат на контролния орган)Упьтване:1. Пътният лист е документ за контрол и отчитане на работата на водачите и автомобилите.2. Реквизитите в пътния лист се попълват с мастило или химикал ясно и четливо.3. В зависимост от вида на изпълнявания превоз поле "Документи за превоза към пътния лист" се попълва както следва:3.1. При превози на пътници:а) в колона 1 - Превоз по автобусна линия , а в колона 2 - "Разписание на линия 1 като се изписва наименованието на линията- при превоз по междуобластна линия се посочва и номерът на на маршрутното разписание;б) в колона 1 - Специализиран превоз", а в колона 2 - -Разписание на специализиран превоз по линия. като се изписва наименованието на линията;в) в колона 1 - "Случаен превоз", а в колона 2 - "Пътническа ведомост за случаен превоз" и "фактура за платен случаен превоз".3.2. При превози на товари в колона 1 се записва "Превоз на товари", в колона 2 - "Товарителница серия ... № ...".4. Колона 1 на гърба се попълва, когато в пътния лист са вписани двама водачи.5. Пътният лист се съхранява от превозвача една година

69 - <

ш

ПЪТНА КНИЖКА

1Q | х тримесечие на 20 44 i

п а

■■■............... м а р к а ......ь(шип па МПС)

I 'e i . №

3800211561744

УпътванеКПъгната книжка е оеновен документ ш отчитане

pa6oiaxa на МПС и разхода на ГСМ. Тя се итдшш СПСЛ представяне на използваната такава.'

2. Попълването на пътнага книжка от водача на МПС ли става с мастило или химикал - ясно и четливо. 11ри поправки ни данните същите да се.заверяват от извършили поправката. Подписването на пъгната книжка от ползвалия МПС да стНва веднага след завършване на пътуването, ката се ироисриищ отразените данни, маршрут, изминати километри и пр.

3. В графата “Разрешил пътуванего" се подписва началникът, еамо в случаите, когато МПС ще moyun н и щ определения му район за движение.

4. За нередовно, нечетливо и непълно водене ни пимшв книжка, както и за загубването й, на водачи ми МПС Се ПЛ\а| строга отговорност,

5. Да qe яви на TQ-I ни:- изминати .................. .................- изминати ........................................... ..- изминати км- изминати .............................. _м

6. Да се яви на ТО-2 на ............... им

7. С м яна пи маслото

ЧЪТНА КНИЖКАза .....:.......тримесечие на 20#»s... г .

ч , н а

■■■■■■■■-'.....*........марка - - - -­(тип на МПС).................................

P e r . № ..V - - - »Г(. ‘ * ' .........................

Обслужва.%{..г.?г?л.!>.г...- * ...т.-л ... * ___Числи се към '.....................Водач (и) на МПС 1 . ь . т , .

д . .......... •.............................................

m '..................... t ........... .................Л...................... 2 0 г.

Г ? - ' \ . . . /

Ръководител:

дa

i

i n

IV1I1C е техни­чески ишравно

1 1 lpit И

Час на и з л и з а ­

н е и

кръ-9Н;ш е

Кмпоказва

1 При излизане

Изминатик м

в си ч ­ко

о т тя 5: в гр а ­

да2 ilfm HpMiuim 2. При нръшане

9. . .. подпис на водача

2. .................................подпис на водача

1......................подпис на водача

2. .................. .подпис па водача

9......подпис па нодача

1.п одпис па нодача

Маршрут т движение

Когообслужва

Подпис на ползва­щия авто­

мобила при всвобоязда- е а нето му

IРазре­шил |

пътува- 1 пет® j

,

\

1

УУБАЛ “ ЦАРИЦА ЙОАННА - ИСУЛ” ЕАД - СОФИЯ1МИМК И1ПССА

МНОГОП«*ОФМЛНА БОЛНИЦА з« АКТИВ1 о лечение

ЦАРИЦА ЙОАННА-ИСУЛ ■

СЛУЖЕБНА БЕЛЕЖКА

Настоящ ата бележка се издава да послужи

Образец 2При изписване от болницата

МБАЛ "ЦАРИЦА ИОАННА"

ОКОНЧАТЕЛНА СМЕТКАНа основание чл. 7 ал. 2 от Наредба No. 22/1997 г. на M3

Клиника ..............................................................................................................................................болен.................................................................................... с ЕГН..................................................ИЗ No...................постъпил н а ............................................изписан н а .........................................

Предплатено з а дни п о .................лв.на ден,на обща стойност о т ........................................... лева.Пролежани дни.......................... Епикриза..........лв.Сума за доплащане(връщане)...................................

Лекуващ лекар:............................................................................................дата.............. 200 г.(Име,фамилия) (подпис)

Ръководител клиника:...................................................................................дата.............. 200 г.(Име,фамилия) (подпис)

Заплатено с фактура No.................. от дата........................касиер...........................................(подпис)

ПРИЛАГА СЕ В ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО No.........................

Образец № 3

7 3МБАЛ "ЦАРИЦА ИОАННА"

Изпраща кабинет по..................................................................................... дата.

до................................................................................................................................

СМЕТКА

на пациента.................................................................. ЕГН ......................... №.....................(им е ,презим е ,ф ам илия) (от а м ^- ж урнал)

КОД НА ИЗСЛЕДВАНЕТО/ПРОЦЕ)ЩУРАТА/1 62 73 84 95 10

ОБЩА СУМА:................(словом)........................................................................................ лева

Име и фамилия на лекаря:............................................................................. подпис.................

Платено с фактура №................... от дата ............................................. касиер........................(подпис)

Образец 1При постъпване в болницата

УН И ВЕРС И ТЕТС КА М Н О ГО П Р О Ф И Л Н А БО Л Н И Ц А

ЗА АКТИ ВН О Л ЕЧЕН И Е■ ЦАРИЦА ЙОАННА-ИСУЛ •

*р. Ся&л 1S27, ул. .Бия »*йр<а' 0

УМ БАЛ “ЦАРИЦА ЙОАННА - ИСУЛ” ЕАД - СОФИЯ

ПРЕДВАРИТЕЛНА СМЕТКА

На основание чл. 7 ал.1 от Наредба № 22/1997 г. на M3Клиника (отделение)..............................................................................................................................приема.............................................................................................с ЕГН...............................................с клинична диагноза...............................................................................................................................

Предплащане з а ........................дни по............................... лева.(брой дни)

на обща стойност о т ...............................лева.Лекар:.......................................................................................................... дата 2000 г

(Име, фамилия) (подпис)

Заплатено с приходен касов ордер № от дата..................................... касиер.....................................(подпис)

ПРИЛАГА СЕ В ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО № ....................." V

УМ БАЛ “ЦАРИЦА ЙОАННА - ИСУЛ” ЕАД - СОФИЯ

Заявка за стерилни материали

Дата-----------------------------------------------

Отделение_______________________Приел---------------------------------

Заявил ______________________— Изпълнено

ВИД НА МАТЕРИАЛА БРОИ

Марли 5/5

Марли 7,5/7,5

Марли 10/10

Микулич

Чаршафи

Престилки

Компреси

Контейнери

Ленти

Дюшемета

Купи

Бъбрековидно легенче

Сет за превръзка

Колба за аспирация

Инструменти

Други

0УНИВЕРСИТЕТСКА

М Н О ГО П РО ФИ Д НА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

■ ЦАРИЦА ЙОАННА-ИСУЛ •гр. София 1627. УЛ, .БЯЛОморе' Е

се от

обик

нат

а П

опъл

ва

се от

ле

каря

(м

едиц

инск

ия

спе

ци

ал

ист

)

I

Обр. ЕСГРАОН-ТДС № 3

Лечебно заведение

обл._

наименование на лечебното заведение

.о б щ ________________________ нас. място (район).

С Ъ О Б Щ Е Н И Е З А С М Ъ Р Т № . . д а та .дд мм агаа

Внимание! Настоящото съобщ ение не е акт за смърт. То следва задължително да се представи в общината (населеното място) по местонастъпване на смъртта за съставяне на акт за смърт.

МЕДИЦИНСКО СВИДЕТЕЛСТВО ЗА СМЪРТ

1. ЕГН/ЛНЧ

2. И м е :___

Непопълнен ЕГН по причинапочиналбез ЕГН

чужденец 1без ЕГН

собствено бащино

3. Дата и час на раждане .

6. Дата и час на смъртта .

дд час и минути4. Пол М Ж

фамилно

5. Гражданство.

дд мм аааа час и минути

8. Населено място (държава), където е настъпила смъртта__________

7. Място на смъртта 0бома лечебноно заведение месторабота другаде

9. Причината за смъртта е установена с аутопсия ДА НЕобласт (държава), община, нас. място

10. Причини за смъртта Приблизителен период от време между началото

на патологичния процес и смъртта

I.Болест или състояние, непосредствено довели до смърт*Предшестващи причиниПатологично състояние, ако е имало такива.които са довели до възникване на по-горе посочената причина, Основната (началната) причина за смъртта се посочва на последно място

1-аПредизвикана (или дължаща се на)I-BПредизвикана (или дължаща се на)

I-CПредизвикана (или дължаща се на)l-d

II.Други важни състояния, способстващи за настъпването на смърт, които не са свързани с болестта или патологичното състояние, довели до нея

*Тукне се включват симптомите и явленията, съпровождащи настъпването на смъртта (механизма на смъртта), като сърдечна недостатъчност, нарушаване на дишането и т.н. Включват се болести, травми и усложнения довели до смъртта.

Заболяване

Външни причини

11. Смъртта е настъпила от 0 0 0 0заболяване професионално професионално трудова самоубийство убийство

заболяване отравяне злополука

0 0нещастен непоказано

случай

12. Смъртта е установена от:

13. Име на лекаря (мед. специалист)

14. ЕГН на лекаря (мед. специалист)

Шлекуващ

лекар

0 0патологоанатом друг лекар друг компетентен

мед. специалист

собствено \МН(И0 Фамилно подпис

Основание за съставяне на АС: | 1 Съобщение за смърт 2 Съдебно решение 3 Документ за смърт от друга държава

14. Акт за смърт № ____ . дата . 15.дд Съставен, област (държава), оощипа, нас. място (район)

16. Постоянен адрес:област, община, нас място (район)

улица (бул., пл.) N9, жк, бл., ex., ет., ап.има постоянен адресняма постоянен адрес

17. Настоящ адрес: .област (държава), община, нас. място (район)

18. Семейно положениеулица (бул., пл.) №, жк, бл , ex., ет., ап.

_____________________ 19. Образование.

1. Длъжностно лице, което съставя

акта за смърт ЕГН I I i I I I I !__ !__ LИме: __________________________________________________

Дата: _<3ен, месец, година

Подпис:.

2. Длъжностно лице, което актуализира КРН и ЛБД:

ЕГН I I I I I I I I LИме: ______________________________________________

Дата:.

Подпис: .ден, месец, година

Приложение № 2 към чл. 2 ДВ, бр. 111 от 2004

3800211564196

1. В показателите № 1 (2,3), №4, №7, №9, №11 и №12 се зачертава с две диагонални черти необходимото

за случая квадратче.

Пример: ако умрялото лице е мъж [ х ]

2. Часът на раждане се попълва само за новородени, починали до 30 дни след раждането.

3. Причини за смъртта.

а) да се вписват разгънати диагнози ясно и четливо;

латинските термини да се вписват безусловно с български букви;

б) на ред I-а да се вписва болест, травма или усложнение, което непосредствено е довело до смъртта.

Ако основната (началната) причина за смъртта е същевременно и непосредствена причина, тя се

вписва само в ред 1-а;

в) на ред I-в се вписва причината (явлението), което е предшествувано непосредствената причина за смъртта,

описана на ред I-а. Ако между непосредствената и основната (началната) причина за

смъртта, не е имало друго явление (междинна причина), основната (началната) причина за смъртта

се вписва на ред 1-в;

г) ако има повече от едно явление във веригата от болестни процеси, посочени в част I,

непосредствената причина за смъртта се записва на ред а) на част I, а основната причина трябва

да се запише последна, като се запише всяка междинна причина на ред в) или на редове в) и с) на част I;

д) когато патологичното състояние, довело до смъртта, е травма, отравяне и някои други последици

при въздействието на външни причини, задължително се вписва външната причина (напр.

транспортн.а злополука и др. - клас XX на МКБ10);

е) в част И-ра да се записва всяко друго важно състояние, което е повлияло върху леталния изход, но

не е било свързано с болестта или състоянието, довели непосредствено до настъпването на смърт;

ж ) в колона “Приблизителен период от време между началото на патологичния процес и смъртта" се

вписва приблизителния интервал от време, изтекъл между началото на патологичния процес и смъртта

(часове, дни, седмици, години).

1.

I-а Белодробна ТБК 2 год. 1-в -- ..1-с _ l-d - ..II Епилепсия 20 год.

В А Ж Н О След написване на

основната (началната) причина за

смъртта, лекарят е длъжен безусловно

да я подчертае

2.

I-а Бронхопневмония 5 дни 1-в Грип 7 дни 1-с -- _I -d - _II Хипотрофия - И-ра степен (у дете) д мес.

3.

1а Счупване на черепа - 1-в Притиснат от преобърнал се трактор - производствена злополука 1 час I-C -- ■I -d - ..II Бил в нетрезво състояние --

4

I-а Хеморагия церебри 2 дни I-в Атеросклерозис церебри 8 год. I-с Морбус хипертонекус - III степен 15 ГОд.I d - .. 'II Хипертрофия на простатата ю год.

5.

I-а Емболия на белодробната артерияI-в Патологично счупване 6 часа I-с Вторичен рак на бедрената кост 1 год. l-d Рак на млечната жлеза 3 год.II - ••

1. В пример №1 основната причина за смъртта е същевременно и непосредствена причина за смъртта, поради което тя се вписва на ред 1-а

2. В примерите N92 и N93 са показани поотделно непосредствената причина за смъртта (на ред I-а) и основната причина за смъртта (на ред 1-в)

3. В пример N94 е посочена непосредствената причина за смъртта (на ред I-а), предшест­ващата я причина (на ред 1-в), и основната причина за смъртта (на ред 1-с)

4. В пример №5 е посочена непосредствената причина за смъртта (на ред I-а), основнатапричина за смъртта (на ред l-d), и междинните причини (на редове в) и с) на част 1).

ДЬ ГПрИ№

w 0 4 г Н - б а .JjC j?1 № 1 6 КЪМ Ч Л . 1 6 ? ' ! '

УМ БАЛ “ЦАРИЦА ЙОАННА - ЙСУЛ” ЕАД - СОФИЯТРАНСФУЗИОНЕК ЛИСТ

ЗА ПРЕЛИВАНЕ НА КРЪВ И КРЪВНИ СЪСТАВКИ

име: н а .

кръвна група...................................Rh фактор........................( фиш за имунохематологично изследване №.

Диагноза:................................... И 3№ ...........

Прелята кръвна съставка: __________

Годиш

)

№ на сак ВидКръвна група/ Количество Годен до: Фиш за

Rh фактор мл. (дата) съвместомост №

Извършена: □ директна проба □ биологична проба Лекар:.( име, фамилия, подпис )

Дата на кръвопреливането

Начало на преливането (час)

Край на преливането (час)

Прелятоколичество

Система №

Преливане:

Местоположение:

□ операционна

□ амбулатория

□ интензивно отделение □ ВО □ Д О □ А Г □ ХО

□ други...............................................................................................................

Време на деня: □ в работно време □ нощна смяна □ празник

Поносимост: □ без реакция □ с реакция □ с усложнение

Симптоми и клинични / биологични белези на реакцията:

Признаци преди след Симптоми(1) Симптоми(2) Биологични

Температура гр. С □ дискомфорт □ болки в гърба □ положителен DAG T

Кръвно налягане □ втрисане □ болки в гърдите / корема □ хипербилирубинеми?

Пулс □ сърбеж □ Гадне / повръщане □ ALT > 2N

Хемоглобинурия □ □ □ уртикария □ Диспнея □ Други..........................

Сърдечна аритмия □ □ □ зачервяване □ остра бъбречна недостатъчност

Д р у ги :..........................□ обрив

□ жълтеница

□ Друг......................

□ шок

□ загуба на съзнание

- □ ДРУГИ...........................................

Извършил преливането: С естра:....................................................( име, подпис)

Л екар:......................................................( име, подпис)

ВНИМАНИЕ!1. Преливай само след извършени изследвания за съвместимост!2. При настъпила реакция или усложнение се попълва Форма за съобщ аване на усложнения..3. Сакът от прелятата кръв ( кръвна съставка ) се съхранява 24 часа!4. Попълва се в 3 екземляра - един за ИЗ, един за Лаб. по имунохематология и един за НЦХТ!

УМБАЛ “Царица Йоанна-ИСУЛ” ЕАД - София Лаборатория по имунохематология

ФИШ ЗА IN VITRO СЪВМЕСТИМОСТДВ бр. 82 от 2004 г. Н-ба 29-М З Приложение № 14 към чл. 15, ал 4

№ г о д .

Кръвна проба, етикетирана на името на:

Е ГН ...........................№ (Кр. гр. ABO / D):

на....ИЗ № .............................................. отI .....................................ГОД.

■ГОД.

.год.

Кръвна група R h / D / Rh фенотип

Други еритроцитни антигени

Е СЪВМЕСТИМА С КРЪВ ОТ ЕД ИНИЦА/ Кр.гр. R h / D / Др. еритр.

антигени

Д И Р Е К ТН А ПРОБА

ЕН ЗИ М ЕН ТЕС Т

И Н Д И РЕ КТЕН А НТИГЛО БУЛИН О В ТЕС Т

Изработил:..................ПОДПИС О тчел:....................

ПОДПИС

УМ БАЛ "ЦАРИЦА ИОАННА"

ТАБЛИЦА

за отчитане явяването и неявяването на работа з а .....................................година

ДНИ НА МЕСЕЦА

Явяванияна

работа Неявявания

№

Име, фамилия

Длъжност

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ] I 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Всич

ко

чове

кодн

и

Брой

дн

и в

кома

ндир

.

редо

вен

отпу

ск

отпу

ск

по ма

йчин

ство

отпу

ск

по бо

лест

изп.

държ

.задъ

лж.

с ра

зреш

.на

адм

инис

ф.

само

отлъ

чка

праз

ничн

и и

поч.

дни

Всич

ко

чове

кодн

и

Всич

ко

ч/ча

сове

Изв

ънре

ден

труд

в/

ч

О м Е д А С н1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 4.3 44 45 461 8 302 8 303 8 304 8 305 8 306 8 307 8 308 8 309 8 3010 8 301 1 8 3012 8 3013 8 30

ИЗГОТВИЛ: ЗАВ.КЛИНИКА:

Пациент: на год.

И З ................... Клиника

С тая ................ Л егл о

ДатаКонсуматив д н д н д н д н д н д н д н ОбщоСприн. Инс.2сс спр.5сс спр.Юсс спр.20сс спр.50сс спр.игли - 16игли - 18игли - 20игли - 22системиудължителитрипътнициабокатиЦВПинтуб. Тръбигьоделиканюлиаспир. Катетрикислор. Маскисонда-НГур. Катетерур. Торбакондомръкавициръкавици-ст.

ОПАСНИ БОЛНИЧНИ ОТПАДЪЦИ

Код:_________

/З д р ав н о завед е н и е/

/Клиника, Отделение, Лаборатория, Звено/

Тегло:------- кг. За охлаждане (ДА)(НЕ)/отбележете с “X ”/

Дата / час на предаване:.

Мед. сестра:__________/И м е и п о дп ис /

Р-л хиг. звено:_______________ _/Име и подпис/

S fБИТОВИ БОЛНИЧНИ ОТПАДЪЦИ

Код _________

/Здравно заведение/

/Клиника, Отделение. Лаборатория, Звено/

Тегло:------ кг. За охлаждане (ДА)(НЕ)/отбележете с “X”/

Дата 1 час на предаване:______________

Мед, сестра:_______ _______ __________/Име и подпис/

Р-л хиг. звено:_______________________/Име и подпис/