2016

HIPOTERMIAHIPOTERMIA – zasady postępowania dla zespołów ratownictwa medycznego

Foto

: Ada

mKl

imek

.pl

www.akademia.hipotermia.edu.pl

Mianem hipotermii określa się stan, w którym temperatura narządów wewnętrznych spada poniżej 35°C. Wraz ze spadkiem temperatury ciała, po początkowym pobudzeniu dochodzi do stopniowej depresji praktycznie wszystkich układów organizmu.

We wstępnej fazie wychładzania pojawiają się dreszcze, będące najefektywniejszym mechanizmem spontanicznego wytwarzania ciepła, ale pochłaniające zapasy energetyczne organizmu. Wytwarza się znaczna różnica temperatur pomiędzy narządami wewnętrznymi, a powierzchnią ciała, czyniąc tradycyjny pomiar temperatury w dole pachowym zupełnie bezużytecznym w ocenie pacjenta.

Zaburzenia przewodnictwa elektrycznego w sercu sprawiają, że jest ono niezwykle wrażliwe na wszelkie bodźce i z łatwością może dojść do migotania komór.

W stadium głębokim następuje spowolnienie, a następnie zatrzymanie oddechu i czynności serca (odwracalna przyczyna zatrzymania krążenia!).

Patofizjologia i objawy kliniczne

3

Foto

: Ada

mKl

imek

.pl

HIPOTERMIA – Zasady postępowania dla zespołów ratownictwa medycznego

Chory, którego podejrzewamy o wychłodzenie, wymaga specyficznego postępowania. Bardzo istot-na jest ocena głębokości wychłodzenia (temperatury głębokiej ciała) i uniknięcie jatrogennego zatrzymania krążenia.

Pod pojęciem temperatury głębokiej należy rozumieć pomiar wykonany w 1/3 dolnej przełyku, w pęcherzu moczowym, w odbycie oraz pomiar na błonie bębenkowej. Pomiar w przełyku jest tzw. złotym standardem, ale jest trudny do wykonania u pacjentów przytomnych, z zachowanym odruchem wymiotnym. Ocena temperatury błony bębenkowej wydaje się optymalnym rozwiązaniem dla zespołów ratownictwa medycznego. Miarodajny jest pomiar za pomocą termometru z termistorem. Termometry na podczerwień mierzą temperaturę kanału słuchowego, a nie błony bębenkowej i nie odzwierciedlają temperatury centralnej. Obecność wody, śniegu lub woskowiny w przewodzie słuchowym znacznie zaniża wyniki.

Jeżeli zespół ratownictwa medycznego nie dysponuje odpowiednim termometrem, powinien doko-nać orientacyjnej oceny w oparciu o stworzoną w tym celu Klasyfikację Szwajcarską.

Klasyfikacja szwajcarska hipotermii (Swiss Staging System) – wersja zaktualizowana. Na podstawie Brown DJA. Hypothermia. In: Tintinalli JE, editor. Emergency Medicine. 8th ed. New York: McGraw Hill; 2015. p. 1357–1365

Poszukiwanie obecności oddechu i tętna może być w razie wątpliwości wydłużone do 1 minuty. Trudności diagnostyczne wynikają ze znacznego spowolnienia i spłycenia oddechu oraz bradykardii z niskim ciśnieniem krwi. Błędne rozpoznanie zatrzymania krążenia i pochopne podjęcie czynności resuscytacyjnych (RKO) może doprowadzić do migotania komór (VF). Pomocna w podjęciu decyzji jest analiza zapisu EKG na monitorze – VF lub asystolia uzasadniają niezwłoczne podjęcie resuscy-tacji. Natomiast obecność zorganizowanego rytmu wymaga potwierdzenia spontanicznego krążenia. Przy braku wyczuwalnego tętna można posłużyć się kapnografią (charakterystyczny falisty zapis prze-mawia za obecnością krążenia).

Za brak wskazań do podjęcia RKO przyjmuje się zamarznięcie tkanek uniemożliwiające uciskanie klatki piersiowej oraz ewidentnie śmiertelne urazy, jak dekapitacja, rozległe urazy zmiażdżeniowe tułowia itp. oraz niebudzące wątpliwości uduszenie przed wychłodzeniem (zasypanie, utonięcie w ciepłej wodzie). Wobec wszystkich innych pacjentów, u których do wychłodzenia doszło przy drożnych drogach oddechowych, bez względu na temperaturę ciała, przyjmujemy zasadę „nikt nie jest martwy, dopóki nie jest ciepły i martwy”.

Ocena pacjenta

stopień objawy kliniczne Tc

HT 1 pełna przytomność, obecne drżenia mięśniowe 35 – 32°C

HT 2 upośledzona przytomność, dreszcze obecne lub nie 32 – 28°C

HT 3 utrata przytomności, zachowane objawy życiowe < 28°C

HT 4 brak objawów życiowychZatrzymanie krążenia możliwe < 32°C,

najbardziej prawdopodobne < 28°C

www.akademia.hipotermia.edu.pl

HIPOTERMIA

W przypadku podjęcia resuscytacji, technika i częstotliwość uciskania klatki piersiowej są takie same, jak dla pacjentów z normalną temperaturą ciała. Z uwagi na perspektywę długotrwałej resuscytacji, optymalne jest wykorzystanie mechanicznych urządzeń do kompresji klatki piersiowej.

Migotanie komór w głębokiej hipotermii jest oporne na farmakoterapię i na defibrylację elektrycz-ną. Dopuszcza się wykonanie do 3 defibrylacji przy temperaturze głębokiej poniżej 30°C, kolejne wyładowania można wykonywać po ogrzaniu chorego powyżej tej temperatury. Podobny problem oporności na leczenie w hipotermii dotyczy bradykardii - farmakoterapia jest nieskuteczna, zaś sty-mulacja elektryczna wymaga stosowania dużego natężenia prądu i stwarza ryzyko wystąpienia VF. Dopóki zwolnienie czynności serca jest adekwatne do zmniejszonych potrzeb metabolicznych organi-zmu nie powinno się podejmować w tym zakresie żadnych interwencji, poza ogrzewaniem.

Podawane leki nie są dostatecznie szybko metabolizowane w niskiej temperaturze ciała i mogą ujawnić skumulowane działanie po ogrzaniu.

Sposób prowadzenia oddechu zastępczego trzeba dostosować do spowolnionego metabolizmu. Usta-lając parametry wentylacji w hipotermii nie należy kierować się ściśle wartościami końcowo-wyde-chowego poziomu dwutlenku węgla (EtCO2), gdyż mogą one być wyjściowo obniżone z przyczyn me-tabolicznych lub niestabilności krążeniowej. Próba utrzymania normokapni doprowadziłaby w takiej sytuacji do poważnego niedotlenienia pacjenta. Istotne jest zachowanie „stabilności wentylacyjnej” i unikanie nagłych zmian w zakresie częstości i objętości oddechów - wszelkie modyfikacje parame-trów należy wprowadzać stopniowo.

Wystąpienie dreszczy u pacjenta wiąże się ze zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen.

Zważywszy, że organizm traci ciepło również przez drogi oddechowe (oddychając zimnym powie-trzem), trzeba unikać ekspozycji na zimno respiratora, jego przewodów oraz butli tlenowych.

Resuscytacja

5

Zasady postępowania dla zespołów ratownictwa medycznego

Celem postępowania zespołu ratowniczego zajmującego się poszkodowanym w głębokiej hipoter-mii jest zapewnienie prawidłowego natleniania i wentylacji oraz zabezpieczenie przed ryzykiem zachłyśnięcia treścią pokarmową. Docelowym, optymalnym sposobem udrożnienia dróg oddecho-wych jest intubacja dotchawicza. Wskazania do intubacji w hipotermii są takie same, jak w innych sytuacjach. Dla zredukowania ryzyka wywołania VF, intubacja powinna być poprzedzona natlenie-niem pacjenta. U osób oddychających spontanicznie, w celu natleniania można zastosować maskę z rezerwuarem, u osób nie oddychających natlenianie powinno odbywać się w sposób czynny z pomocą worka samorozprężalnego połączonego z rezerwuarem. Zesztywnienie zimnych mięśni twarzoczaszki i brak reakcji na leki zwiotczające mogą nastręczać problemów podczas intubacji.

Z patofizjologii hipotermii wynikają dwa istotne niedobory wymagające wyrównania na etapie leczenia przedszpitalnego.

Pierwszym z nich jest hipoglikemia, do której dochodzi przy powolnym wychładzaniu z długo-trwałymi dreszczami (praca mięśni zużywa duże ilości glukozy). U niektórych pacjentów nakłada się to na hipoglikemizujące działanie alkoholu. Podczas ogrzewania chory może ponownie zamani-festować dreszcze. Zatem wielu pacjentów w hipotermii wymaga dożylnej podaży glukozy. Dodat-kowym utrudnieniem może być niska temperatura otoczenia podczas pomiaru glikemii (spowol-nienie reakcji enzymatycznej na pasku testowym). Sam glukometr również jest wystandaryzowany do pracy w określonym zakresie temperatur, najczęściej powyżej 0°C. Jeżeli pomiar glikemii nie jest możliwy, należy podać glukozę „w ciemno”.

Zjawisko tzw. „zimnej diurezy” jest przyczyną hipowolemii u wychłodzonych pacjentów. Uzupeł-nianie płynów w hipotermii związane jest z dodatkowymi środkami ostrożności. Podanie zimne-go płynu spowoduje dalszy spadek temperatury głębokiej chorego. Pojęcie „ogrzanego płynu” należy rozumieć w kontekście temperatury płynu wpływającego do żyły, a nie temperatury butelki. W zimnym pomieszczeniu (ogrzana karetka zimą to maksymalnie kilkanaście stopni Celsjusza), utrata ciepła podczas przepływu przez nieizolowany dren powoduje, że do żyły wpływa płyn ma-jący temperaturę otoczenia. Rozwiązaniem problemu, oprócz izolacji termicznej butelki i drenu, są urządzenia do ogrzewania płynów zakładane na dren lub nawinięcie drenu na pakiet grzewczy. Dokonując wyboru płynu infuzyjnego, trzeba mieć na uwadze, że koloidy mogą zaburzać proces krzepnięcia krwi (i tak już znacznie upośledzony z powodu hipotermii), ponadto większości produk-tów zawierających hydroksyetylowaną skrobię nie można ogrzewać powyżej 25°C. Bezpiecz-nym wyborem wydają się krystaloidy, z wyjątkiem tych zawierających mleczany (wychłodzona wątroba nie jest w stanie ich skutecznie metabolizować).

www.akademia.hipotermia.edu.pl

Zabezpieczenie dróg oddechowych

Wyrównanie homeostazy

HIPOTERMIA

Przerwanie ekspozycji na zimno, izolacja termiczna

Zahamowanie dalszego wychładzania chorego może okazać się poważnym wyzwaniem, zależnie od lokalizacji zdarzenia i warunków atmosferycznych. Czynniki generujące utratę ciepła to kontakt z zimnym podłożem, mokre ubranie i wiatr. Optymalnym postępowaniem jest przeniesienie chorego do ciepłego pomieszczenia, zdjęcie wilgotnych ubrań i umieszczenie w suchym śpiworze.

Bardzo ważna jest izolacja termiczna głowy, gdyż jest to obszar dużej utraty ciepła. Rzeczą, o której najczęściej zapomina się w ratownictwie przedszpitalnym, jest izolacja od zimnego podłoża – chorzy starannie przykryci od góry, leżą na zimnych noszach lub bezpośrednio na ziemi. Szczególnie ostrożnie trzeba podchodzić do rozbierania pacjenta w hipotermii głębokiej, bezpieczniejsze wydaje się rozcię-cie ubrań – tak jak się to robi u pacjenta urazowego. Zginanie kończyn zagraża wypchnięciem zimnej krwi do tułowia i w konsekwencji migotaniem komór wskutek gwałtownego spadku temperatury głębokiej. W niesprzyjających warunkach, w zimnym pomieszczeniu, a zwłaszcza przy ekspozycji na wiatr, pozostawienie wilgotnych ubrań i zawinięcie chorego w kilka warstw izolujących (śpiwory, koce, folia), stwarza prawdopodobnie mniejsze ryzyko dalszego wychłodzenia, niż rozebranie i czaso-we narażenie czynniki atmosferyczne.

Foto

: Ada

mKl

imek

.pl

7

Zasady postępowania dla zespołów ratownictwa medycznego

www.akademia.hipotermia.edu.pl

Materiały używane do izolacji termicznej muszą być suche i szczelnie ułożone, pomiędzy war-stwami należy pozostawić lekki luz. Optymalnie, jeżeli przynajmniej jedną warstwę tworzy gruby, lekki, „pneumatyczny” materiał typu polar, gruba wełna, puch naturalny, puch sztuczny itp. O ile to możliwe, użyte tkaniny powinny być hydrofobowe (nie powinny chłonąć wilgoci) - np. wełna, poliester, sztuczny puch. Należy unikać materiałów hydrofilnych (chłonących wilgoć) - np. bawełna. Warstwa zewnętrzna, chroniąca przed wiatrem i wilgocią jest szczególnie istotna podczas działań ratowniczych na otwartej przestrzeni.

Ogrzewanie, jako leczenie przyczynowe zaburzeń wynikających z hipotermii, powinno być rozpoczęte tak szybko, jak to możliwe, jeszcze na miejscu zdarzenia lub podczas transpor-tu. Dreszcze występujące u chorego są fizjologicznym mechanizmem termogenezy. Zwiększa-ją one zapotrzebowanie na tlen i węglowodany. Przytomnemu choremu podajemy do picia ciepłe, słodkie płyny. W głębokiej hipotermii dreszcze nie występują i chory wymaga ogrze-wania czynnego. Do dyspozycji zespołów ratownictwa medycznego pozostają m. in. pakiety chemiczne (egzotermiczna krystalizacja przesyconego roztworu), elektryczne koce z własnym źródłem zasilania, ogrzane w cieplarce butelki z płynami infuzyjnymi oraz metody improwizowa-ne. Źródło ciepła nie może przylegać bezpośrednio do skóry (ryzyko oparzeń), a jego temperatu-ra nie powinna przekraczać 45°C. Ogrzewacze umieszcza się pod pachami, na klatce piersiowej i pod plecami. Nie powinno się ogrzewać samych kończyn, ale nie ma też potrzeby izolowania ich od źródła ciepła. Uwaga – kontakt z zewnętrznym źródłem ciepła i niektóre leki, np. opioidowe środki przeciwbólowe, mogą zahamować dreszcze – trzeba wówczas kontynuować ogrzewanie czynne. Ogrzewanie na miejscu zdarzenia nie powinno opóźniać transportu do szpitala. Chorych w hipotermii głębokiej z zatrzymaniem krążenia lub niestabilnym krążeniem, transportowanych do ECMO, nie powinno się agresywnie ogrzewać.

Z uwagi na wysokie ryzyko nagłego zatrzymania krążenia, chory w hipotermii powinien być ściśle monitorowany podczas transportu do szpitala. Wychłodzona skóra posiada dość dużą impedancję, co może znacznie utrudnić uzyskanie zapisu EKG na monitorze. Czytelny zapis można uzyskać za pomocą naklejanych elektrod do defibrylacji lub improwizowanych elektrod igłowych (cienkie igły wbite płytko pod skórę przez elektrody żelowe w miejscu mocowania kabla). Ob-kurczenie naczyń obwodowych z powodu zimna często uniemożliwia pomiar saturacji za pomocą pulsoksymetru. Z tego względu uzasadnione wydaje się zwiększenie stężenia tlenu w mieszani-nie oddechowej dla uniknięcia hipoksji, zwłaszcza podczas dreszczy. Kapnometria, jako metoda mało wrażliwa na temperaturę, jest użytecznym wskaźnikiem obecności spontanicznego krążenia (i poprawności intubacji).

Rozpoczęcie ogrzewania

Monitorowanie

HIPOTERMIA

Foto

: Ada

mKl

imek

.pl

Kwalifikacja do ogrzewania pozaustrojowego

Docelowym miejscem transportu chorych z niestabilnym krążeniem lub zatrzymaniem krążenia (HT III i HT IV) jest szpital dysponujący możliwością ogrzewania pozaustrojowego (ECMO, CPB). Wskazany jest kontakt z oddziałem intensywnej terapii najbliższego szpitala kardiochi-rurgicznego. Lista ośrodków dostępna na www.hipotermia.edu.pl

Decyzja o formie ewakuacji i transportu chorego zależy od głębokości hipotermii i warunków terenowych w miejscu zdarzenia. Ogólną zasadą jest transport bierny chorego w pozycji leżącej, co pozwala zmniejszyć ryzyko nagłego zgonu „okołoratowniczego”.

Pacjent w hipotermii łagodnej (HT I), przytomny, z dreszczami, może samodzielnie chodzić, jeżeli przyspieszy to dotarcie do bezpiecznego miejsca.

Transport

Zasady postępowania dla zespołów ratownictwa medycznego

9

Foto

: Ada

mKl

imek

.pl

www.akademia.hipotermia.edu.pl

Chorzy w głębszych stadiach hipotermii muszą być transportowani w pozycji leżącej. Obniżony rzut serca, hipowolemia i hipotonia, mogą w przypadku pionizacji doprowadzić do utraty przytomności, a nawet do zatrzymania krążenia („circum-rescue collapse”). Zakaz pionizacji dotyczy więc wszystkich etapów transportu, także momentu wydobycia chorego np. z wody, lawiniska itp. Wszelkie manewry związane z przemieszczaniem pacjenta wymagają delikatno-ści ze względu na ryzyko wyzwolenia migotania komór. Jeżeli zachodzi potrzeba prowadzenia resuscytacji podczas ewakuacji chorego w trudnych warunkach terenowych, mogą zdarzyć się momenty, w których kontynuowanie RKO będzie niemożliwe lub niebezpieczne. Uwzględniając znacznie obniżony metabolizm i ochronne działanie zimna na mózg, dopuszczalne są krótkotrwa-łe przerwy w resuscytacji, niezbędne do kontynuowania ewakuacji (w przypadku temperatury centralnej < 28°C – 5 minut resuscytacji / 5 minut ewakuacji, w przypadku temperatury centralnej < 20°C – 5 minut resuscytacji / 10 minut ewakuacji). Jest to jednak zło konieczne, którego można uniknąć stosując mechaniczne urządzenia do kompresji klatki piersiowej. Odpowiednio wczesna informacja o akcji poszukiwawczej, pozwala na dostarczenie takiego urządzenia na miejsce poszu-kiwań ofiary hipotermii.

HIPOTERMIA – Zasady postępowania dla zespołów ratownictwa medycznego

Przedstawiony tekst w publikacji jest fragmentami książki pt. HIPOTERMIA – Kliniczne aspekty wychłodzenia organizmu. Mechanizmy zagrożeń i kierunki nowoczesnego leczenia pod redakcją S. Kosiński, T. Darocha, J. Sadowski, R. Drwiła.

Zapraszamy do pogłębienia wiedzy na temat hipotermii – www.akademia.hipotermia.edu.pl

Platforma zawiera specjalistyczne materiały, które znajdą zastosowanie wśród pracowników zespołów ratownictwa me-dycznego, ratowników grup ratownictwa górskiego, dyspozytorów medycznych. Wyodrębnienie chorych z podejrzeniem hipotermii już na wczesnym etapie postępowania przedszpitalnego daje szansę uratowania większej liczby osób.

Konieczność edukacji w tym zakresie była inspiracją do utworzenia platformy e-learningowej. W zamierzeniu twórców platformy miała ona pozwolić na zwiększenie wśród społeczeństwa wiedzy na temat hipotermii oraz sposobów postę-powania i zasad udzielania pomocy.

Dostęp do platformy e-learningowej oraz udział w szkoleniu są całkowicie bezpłatne.

Pan prof. dr hab. med. Jerzy Robert Ładny Konsultant krajowy w dziedzinie medycyny ratunkowej przyznał 5 punktów edukacyjnych dla ratowników medycznych za udział w szkoleniu internetowym pt.: Akademia Hipotermii, realizowanym zgodnie z zapisem § 6 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 czerwca 2007 r. w sprawie dosko-nalenia zawodowego dla ratowników medycznych (Dz. U. z 2007 r., Nr 112, poz. 775).

Wydawca: Krakowskie Stowarzyszenie Zdrowe Serce i Płuca PULMO-COR, ul. Prądnicka 80, 31-202 KrakówKontakt: pulmocor@szpitaljp2.krakow.plOpracowanie merytoryczne treści: lek. med. Paweł Podsiadło, dr n. med. Tomasz Darocha, dr n. med. Sylweriusz Kosiński, mgr Tomasz SanakRedakcja: Małgorzata RygielSkład i koncepcja graficzna: Sebastian Darłak,

Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej przy Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II ul. Prądnicka 80, 31-207 Kraków

e-mail: hipotermiamalopolska@gmail.com www.hipotermia.edu.pl

Foto

: Ada

mKl

imek

.pl

Realizator Projektu

PROJEKT DOFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PROGRAMU FUNDUSZ INICJATYW OBYWATELSKICH

Zadanie realizowane w ramach Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich

na lata 2014-2020

Partner Merytoryczny

KRAKOWSKISZPITAL SPECJALISTYCZNYIM. JANA PAWŁA II