"Онкологическая колопроктология" N4 2012

Возможности сфинктеросохраняющего

лечения больных местно-распространенным первично-неоперабельным

раком прямой кишки

Комплексное лечение больных плоскоклеточным раком

анального канала

Метод оптимизации лечения рака прямой кишки,

осложненного кишечной непроходимостью

ОнкологическаяКОЛОПРОКТОЛОГИЯ

ISSN 2220-3478

2 0 1 24

Е ж е к в а р т а л ь н ы й н а у ч н о - п р а к т и ч е с к и й р е ц е н з и р у е м ы й ж у р н а л

Издательский дом «АБВ-пресс» специализируется на выпуске периодической научной медицинской литературы, книгопечатной продукции и создании сайтов медицинского направления

Москва, 2012

Книги и наши издания

можно заказать и приобрести

в редакции по адресу:

г. Москва, Каширское ш.,

д. 24, стр. 15

и по телефону:

+7 (499) 929-96-19.

Адрес электронной почты:

[email protected]

НАШИ ЖУРНАЛЫ и ГАЗЕТЫ

НАШИ КНИГИ

НАШИ САЙТЫ

www.hnonco.ru

www.roou.ruwww.oncoproct.ru

www.netoncology.ru

www.urotoday.ru www.neuromuscular.ru

ОнкологическаяКОЛОПРОКТОЛОГИЯ

И З Д А Н И Едля специалистов в области диагностики и лечения колоректального рака

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

проф. Ю.А. Барсуков

ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

к.м.н. Р.И. Тамразов

ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ

С.С. Гордеев

РЕДАКТОРЫ ОТ СТРАН СНГ

к.м.н. Ф.А. Гулиев (Азербайджан)

проф. В.Т. Кохнюк (Белaрусь)

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

д.м.н. Е.В. Артамонова (Москва)

к.м.н. В.А. Алиев (Москва)

проф. Б.А. Бердов (Обнинск)

проф. А.В. Бойко (Москва)

проф. С.Л. Дарьялова (Москва)

проф. И.Г. Комаров (Москва)

д.м.н. О.А. Малихова (Москва)

проф. А.Г. Перевощиков (Москва)

проф. И.В. Правосудов (С.-Петербург)

д.м.н. И.В. Сагайдак (Москва)

проф. С.И. Ткачев (Москва)

проф. С.А. Тюляндин (Москва)

проф. И.Е. Хатьков (Москва)

проф. Ю.А. Шелыгин (Москва)

EDITOR-IN-CHIEF

Yu.A. Barsukov, MD, DMSci, Prof.

DEPUTY EDITOR-IN-CHIEF

R.I. Tamrazov, MD, СMSci

EXECUTIVE EDITOR

S.S. Gordeyev, MD

EDITORS FROM CIS COUNTRIES

F.A. Guliyev, MD, СMSci (Azerbaijan)

V.T. Kokhnyuk, MD, DMSci, Prof. (Belarus)

EDITORIAL BOARD

E.V. Artamonova, MD, DMSci (Moscow)

V.A. Aliyev, MD, СMSci (Moscow)

B.A. Berdov, MD, DMSci, Prof. (Obninsk)

A.V. Boyko, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

S.L. Daryalova, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

I.G. Komarov, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

O.A. Malikhova, MD, DMSci (Moscow)

A.G. Perevoshchikov, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

I.V. Pravosudov, MD, DMSci, Prof. (St.-Petersburg)

I.V. Sagaydak, MD, DMSci (Moscow)

S.I. Tkachev, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

S.A. Tjulandin, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

I.E. Khatkov, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

Yu.A. Shelygin, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

Адрес редакции:Москва, Каширское шоссе, д. 24,стр. 15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж.Тел./факс: +7 (499) 929-96-19www.abvpress.rue-mail: [email protected]

Статьи направлять по адресу:115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15, C.C. Гордеевуwww.oncoproct.rue-mail: [email protected]

Заведующая редакцией В.В. КалининаКорректор Н.В. Буркалёва

Дизайн Е.В. СтепановаВерстка О.В. Гончарук

Служба подписки и распространенияИ.В. Шургаева, +7 (499) 929-96-19,[email protected]Служба рекламыА.Г. Барычева, +7 (499) 929-96-19,[email protected]

Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзорув сфере связи, информационных технологийи массовых коммуникаций (Роскомнадзор)ПИ № ФС77-42284 от 08 октября 2010 г.

При полной или частичной перепечатке материалов ссылка на журнал «Онкологическая колопроктология» обязательна.

Редакция не несет ответственностиза содержание публикуемых рекламных материалов.

В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции.

ISSN 2220-3478Онкологическаяколопроктология.2012. № 4 (7). 1—58

© ООО «ИД «АБВ-пресс», 2012Подписной индекс в каталоге«Пресса России» – 80011

Отпечатано в типографии«ООО «Тверская Городская Типография»

Тираж 3000 экз.

’124О С Н О В А Н В 2 0 1 0 Г .

Е Ж Е К В А Р Т А Л Ь Н Ы Й Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Ж У Р Н А Л

www.oncoproct.ruwww.oncoproct.ru

ИЗДАНИЕ РЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ОБЩЕСТВО СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КОЛОПРОКТОЛОГИИ»Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

КОЛОПРОКТОЛОГИЯОнкологическая 4’2012

4

Содержание

От редакции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

С О Б Ы Т И Я

Р.И. Тамразов, С.С. ГордеевПервый конгресс Общества специалистов по онкологической колопроктологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

В Ц Е Н Т Р Е В Н И М А Н И Я

Д.Ф. Ким, А.В. Николаев, Ю.А. Барсуков, С.И. Ткачев, С.С. ГордеевКомплексное лечение больных плоскоклеточным раком анального канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

О Б З О Р Л И Т Е Р А Т У Р Ы

В.А. Алиев, Ю.А. Барсуков, А.В. Николаев, Р.И. Тамразов, З.З. Мамедли, А.О. Атрощенко, Д.В. КузьмичевКолоректальный рак с синхронными отдаленными метастазами: обоснование циторедуктивных операций и перспективы – взгляд хирурга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е И С С Л Е Д О В А Н И Я

Ю.А. Барсуков, С.С. Гордеев, С.И. ТкачевВозможности сфинктеросохраняющего лечения больных местно-распространенным первично-неоперабельным раком прямой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

А.Е. КалининМетод оптимизации лечения рака прямой кишки, осложненного кишечной непроходимостью . . . . . . . . . . . 26

И.Г. Гатауллин, З.М. Тойчуев, И.Р. АглуллинСравнительная оценка результатов использования аллопластического материала при наложении концевой колостомы у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

С.Н. Щаева, Д.В. НарезкинСовременные аспекты хирургического лечения больных осложненным колоректальным раком на региональном уровне . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

С.И. Ачкасов, А.Ф. Филон, И.Д. КалгановЭффективность препарата полиэтиленгликоля при подготовке к операциям больных раком ободочной кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

К Л И Н И Ч Е С К О Е Н А Б Л Ю Д Е Н И Е

Ю.М. ТимофеевДвухсторонний уретеростаз после экстирпации прямой кишки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

П Р И Л О Ж Е Н И Е

Избранные материалы I Конгресса Общества специалистов по онкологической колопроктологии Москва, 1–2 ноября 2012 г.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Письмо-обращение к подписчикам журнала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58


5

Contents

Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

E V E N T S

R.I. Tamrazov, S.S. GordeyevFirst Congress of Russian Organization of Specialists in Oncoproctology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

I N F O C U S

D.F. Kim, A.V. Nikolayev, Yu.A. Barsukov, S.I. Tkachev, S.S. GordeyevСombined treatment of squamous-cell anal cancer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

L I T E R A T U R E R E V I E W

V.A. Aliyev, Yu.A. Barsukov, A.V. Nikolayev, R.I. Tamrazov, Z.Z. Mamedli, A.O. Atroshchenko, D.V. KuzmichevColorectal cancer with synchronous distant metastases: rationale for cytoreductive surgery and its perspectives – a surgeons view . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

O R I G I N A L R E P O R T S

Yu.A. Barsukov, S.S. Gordeyev, S.I. TkachevSphincter-sparing treatment for patients with unresectable locally advanced rectal cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

A.E. KalininMethod of optimization of treatment of rectal cancer complicated by intestinal obstruction . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

I.G. Gataullin, Z.M. Toychuyev, I.R. AglullinComparative results of end colostomy for low rectal cancer using alloplastic material . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

S.N. Shchayeva, D.V. NarezkinModern aspects of colorectal cancer surgery on regional level . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

S.I. Achkasov, A.F. Filon, I.D. KalganovEfficacy of polietilenglicole in bowel preparation for colorectal cancer surgery. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

C A S E R E P O R T

Yu.M. TimofeyevBilateral ureterostasis after rectal extirpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

S U P P L E M E N TSelected proceedings of the I Congress of Russian Organization of Specialists in Oncoproctology Moscow, November 1–2, 2012 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Letter to subscribers of the journal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58


6

От редакции

Уважаемые коллеги!

Подходит к концу 2012 год. Большин ство из вас получит этот номер уже в разгар подготовки к праздникам, когда научная работа начинает уступать место новогодним настроениям и связанной с ними суете.

Главный редактор журнала доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Барсуков

Этот выпуск журнала готовился к публикации параллельно с проведением Первого конгресса Обще-ства специалистов по онкологической колопроктоло-гии (ОСОК). Помимо ставшего классическим для нашего издания обзора Конгресса мы помещаем в номере избранные материалы из сборника тезисов. В различных регионах России и странах СНГ прово-дятся действительно интересные и качественные на-учные исследования, посвященные диагностике и ле-чению колоректального рака. С целью привлечь внимание к отечественной науке мы приняли решение опубликовать наиболее актуальные, по мнению редак-ционной коллегии, работы.

В этом номере особое внимание мы обращаем на статью Д.Ф. Кима, посвященную вопросам лечения плоскоклеточного рака анального канала – очень ред-кого заболевания, для которого в России даже не соз-дано отдельного регистра. Уже не одно десятилетие во всем мире единственным эффективным методом лечения считается схема химиолучевой терапии Nigro. Проведение клинических исследований в этой облас-ти крайне сложно из-за малого числа пациентов. Ав-торы обобщили десятилетний опыт отделения прокто-

логии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН и, впервые за последние 30 лет, предложили ориги-нальный запатентованный метод комбинированного лечения с использованием радиосенсибилизации. Полученные результаты говорят о высокой эффектив-ности новой схемы химиолучевой терапии и необхо-димости ее дальнейшего изучения.

Доктор А.Е. Калинин из Луганска в своей статье обсуждает актуальные для любого хирургического отделения вопросы тактики ведения больных раком прямой кишки, осложненным кишечной непроходи-мостью. Предложенная автором методика эндоско-пической реканализации обоснована эксперимен-тально, доступна для каждой клиники, не требует специального оборудования и позволяет оптимизи-ровать проведение комбинированного лечения этим пациентам.

Следующий номер увидит свет весной нового, 2013 года. Мы поздравляем всех читателей с наступа-ющими праздниками и надеемся, что ни календарь майя, ни периотпускной период не станут препятстви-ем для научной работы и новых интересных публика-ций с вашей, уважаемые коллеги, стороны.

Со

бы

ти

я


7

Первый конгресс Общества специалистов по онкологической колопроктологии

Р.И. Тамразов1, С.С. Гордеев2

1 ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва;2 Кафедра онкологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет

им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Контакты: Сергей Сергеевич Гордеев [email protected]

First Congress of Russian Organization of Specialists in Oncoproctology

R.I. Tamrazov1, S.S. Gordeyev2

1 N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow;2 Department of Oncology, Faculty of Therapeutics, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia

1–2 ноября 2012 г. в Москве в конференц-зале Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН состоялся Первый конгресс Общества специалистов по онкологической колопрок-тологии (ОСОК). В работе Конгресса приняли участие 223 специалиста из 33 регионов России, а также при-глашенные лекторы из Великобритании, Австрии, Турции и Эстонии.

Со вступительным словом выступил академик РАН и РАМН Михаил Иванович Давыдов. В речи говори-лось о важности проведения научных исследований в области онкологической колопроктологии. Колорек-тальный рак – одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний не только в России, но и во всем мире. Данная область медицины динамично развивается, для решения стоящих перед нами задач необходима активная совместная работа всех специа-листов, участвующих в процессе лечения больных раком толстой кишки.

В первой секции были представлены доклады по наиболее современным методам диагностики, а также скрининга и раннего выявления колоректального рака. Профессор Е.Н. Имянитов в своем докладе проде-монстрировал возможности современной молекуляр-но-генетической диагностики и ее влияние на страте-гию лечения пациента. Направление, которое еще несколько десятков лет назад считалось сугубо науч-ным, сегодня позволяет оптимизировать терапевти-ческую тактику, выбрать индивидуальный подход к каждому больному.

Наиболее значительная секция была посвящена вопросам хирургического лечения. С докладами и ком-ментариями выступали представители крупнейших онкопроктологических отделений России и Украины: ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, МНИОИ им. А.П. Герцена МЗ РФ, ФГУ «ГНЦ колопроктоло-

гии» МЗ РФ, ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, ГБОУ ДПО «Казанская государственная меди-цинская академия» МЗ РФ, ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» МЗ РФ (г. Обнинск), Донецкого областного противоопухолевого центра. Обсуждались наиболее спорные аспекты хирургии рака прямой кишки, целесообразность проведения так называемой латеральной лимфодиссекции.

Вечерняя секция была посвящена вопросам мало-инвазивной хирургии, возможности трансанального удаления опухолей. Программу завершила секция молодых ученых. На сегодняшний день отдельные молодые специалисты уже проводят сложные клини-ческие исследования, самостоятельно составляют их дизайн и выполняют комплексный анализ резуль-татов. Новый взгляд на вещи и современные знания позволяют им переосмыслить старые проблемы, пред-ставить интересные идеи и решения, достойные вни-мания опытных профессоров. Поддержка и стимули-рование нового поколения специалистов является одной из приоритетных задач Общества.

Второй день конгресса был полностью посвящен вопросам комбинированного лечения. Профессор Р. Глинн-Джонс из Великобритании выступил с пре-зентацией о возможных путях эволюции предопера-ционной лучевой и химиолучевой терапии, говорил о возможных новых направлениях клинических ис-следований. Всемирно известный морфолог проф. Ф. Квирк сделал нестандартную презентацию о том, как морфологи влияют на стратегию лечения больных колоректальным раком в современных клиниках. В России до сих принято воспринимать морфологов только как специалистов, предоставляющих инфор-мацию post factum, а их влияние на тактику лечения обычно ограничено определением факторов, влияю-щих на выбор послеоперационного лечения. При ра-

Со

бы

ти

яКОЛОПРОКТОЛОГИЯОнкологическая 4’2012

8

боте в условиях Мультидисциплинарной Команды морфолог играет одну из ключевых ролей и участвует в обсуждениях вместе с хирургами, химиотерапевтами, лучевыми терапевтами, лучевыми диагностами, а также осуществляет контроль качества всех этапов диагно-стики и лечения. Доктор Р. Клиф из Австрии про-демонстрировал собственные многообещающие ре-зультаты применения редкого метода – дендритных вакцин в рамках адъювантной терапии больных коло-ректальным раком. Полученные результаты говорят о необходимости проведения более крупных клини-ческих исследований.

Отечественный опыт создания схем комбиниро-ванного и комплексного лечения представили специ-алисты из ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН и ФГБУ МРНЦ МЗ РФ, г. Обнинск. Российские кли-ники обладают уникальным опытом использования локальной гипертермии и ряда других радиосенсиби-лизаторов. Данные результаты требуют более широ-кого освещения и обсуждения в международном сообществе. Были рассмотрены возможности хирур-гического и комбинированного лечения больных дис-семинированным раком толстой кишки, с докладами выступили профессора Ю.И. Патютко и О.Г. Скипенко.

Метастатический колоректальный рак – больше не при-говор для пациента, в отдельных центрах у отобранных групп больных удается добиться 40 % и даже 50 % 5-летней выживаемости.

Конгресс был завершен секцией, посвященной редким формам злокачественных новообразований толстой и прямой кишки. Ведущими специалистами были представлены современные взгляды на лечение рака анального канала, перианальной кожи и червеоб-разного отростка.

За время работы Конгресса поступили заявки на формирование 12 новых региональных отделений ОСОК. В России отмечается тенденция к объединению специалистов, занимающихся вопросами лечения ко-лоректального рака. Принято решение о формировании общероссийской организации после регистрации необ-ходимого количества региональных отделений ОСОК.

Многие исследовательские центры проводят рабо-ты в схожих направлениях, меньше разногласий оста-ется между различными клиниками. Создаются все предпосылки для организации национальных мульти-центровых рандомизированных исследований, кото-рые будут способствовать качественному повышению уровня помощи нашим пациентам.

В ц

ен

тр

е в

ни

ма

ни

я


9

Комплексное лечение больных плоскоклеточным раком анального канала

Д.Ф. Ким1, А.В. Николаев1, Ю.А. Барсуков1, С.И. Ткачев1, С.С. Гордеев2

1 ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва;2 Кафедра онкологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ

им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Контакты: Дмитрий Феликсович Ким [email protected]

C момента разработки в 1974 г. схема Нигро остается основным методом лечения плоскоклеточного рака анального канала в большинстве стран мира. Улучшение результатов лечения данной категории пациентов возможно за счет разработки новых методов лечения с использованием разнонаправленных радио- и хемосенсибилизаторов. Методы. В статье проанализированы результаты лечения 157 больных плоскоклеточным раком анального канала Т1–4N0–2M0, прошедших лечение в период с 1990 по 2012 г. Пациенты были разбиты на 3 группы: в группе терморадиотерапии (ТРТ) 22 паци-ентам проводилась лучевая терапия (ЛТ) с использованием гиперфракционирования дозы: разовая очаговая доза (РОД) 1,2 Гр 2 раза в сутки до суммарной очаговой дозы (СОД) 40–44 Гр на фоне 3–5 сеансов локальной гипертермии (ГТ); в группе термора-диохимиотерапии (ТРХТ) 88 больным проводилось лечение по аналогичной схеме с добавлением химиотерапии (ХТ) цисплатином 20 мг/м2 в/в дни 1-й, 3-й недели 1–4-я, блеомицином 15 мг в/м дни 2-й, 4-й недели 1–4-я, в группе ТРХТ + метронидазол (МЗ) 47 пациентам ЛТ проводилась с РОД 2 Гр 1 раз в день, ГТ и ХТ были аналогичны группе ТРХТ, в дни ГТ дополнительно двухкрат-но интраректально вводился МЗ 10 г/м2 в составе полимерной композиции. Через 2 нед после 1-го этапа ЛТ во всех группах проводился 2-й этап ЛТ РОД 2 Гр, СОД 20–24 Гр.Результаты. Сфинктеросохраняющее лечение проведено 11 (50 %) пациентам в группе ТРТ, 71 (80,68 %) в группе ТРХТ, 44 (93,62 %) в группе ТРХТ + МЗ. Медиана прослеженности в группе ТРТ составила 18,6 мес, в группе ТРХТ – 51,7 мес, в груп-пе ТРХТ + МЗ – 15,5 мес. Общая 3-летняя выживаемость в исследуемых группах составила 60,0; 82,4 и 96,4 % соответственно; 3-летняя безрецидивная выживаемость – 36,6; 69,8 и 76,3 % соответственно.Выводы. В нашем исследовании комбинированное химиолучевое лечение с радиомодификаторами позволило увеличить долю сфинк-теросохраняющего лечения до 93 % и улучшить общую и безрецидивную выживаемость больных плоскоклеточным раком аналь-ного канала.

Ключевые слова: плоскоклеточный рак анального канала, комбинированная химиолучевая терапия, метронидазол, локальная гипертермия, радиомодификатор

Сombined treatment of squamous-cell anal cancer

D.F. Kim1, A.V. Nikolayev1, Yu.A. Barsukov1, S.I. Tkachev1, S.S. Gordeyev2

1 N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow;2 Department of Oncology, Faculty of Therapeutics, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia

Since 1974 chemoradiation scheme proposed by Nigro remains the standard of care for squamous-cell anal cancer in most countries. Improvement of treatment results can be achieved by developing new treatment schemes including different radio- and chemosensitizers.Methods. Results of treatment of 157 T1–4N0–2M0 squamous-cell anal cancer patients, which underwent treatment during 1990–2012 were analyzed. Patients were divided into 3 groups: group A received hyperfractionated radiotherapy (RT) single dose 1.2 Gy bid, total dose 40–44 Gy with 3–5 sessions of local hyperthermia (HT) during treatment; group B had similar RT + HT scheme with addition of chemo-therapy (CT) with cisplatin 20 mg/m2 in days 1, 3 weeks 1–4 and bleomycin 15 mg in days 2, 4 weeks 1–4; group C had RT with single dose 2 Gy, same total dose, HT and CT as in group B and additionally received metronidazole 10 g/m2 per rectum in a polymeric composition. Two weeks after 1st treatment stage a second course of RT was carried out 20–24 Gy in 2 Gy fractions in all patient groups.Results. Sphincter-sparing treatment was carried out in 11 (50 %), 71 (80.68 %) and 44 (93.62 %) in groups A, B and C accordingly. Three year overall survival (OS) was 60.0; 82.4; 96.4 %; 3-year disease-free survival (DFS) 36.6; 69.8 and 76.3 % accordingly.Conclusions. In our study combined treatment using radiosensitization allow to improve sphincter preservation rate to 93 %, improve OS and DFS for squamous-cell anal cancer patients.

Key words: squamous-cell anal cancer, combined treatment, chemoradiotherapy, metronidazole, local hyperthermia, radiosensitizer

Введение Плоскоклеточный рак анального канала является

редким заболеванием и, по мировым статистическим данным, составляет от 1,5 до 4 % всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Обобщенные

данные по статистике заболеваемости и смертности от рака анального канала в Российской Федерации (РФ) отсутствуют. По данным отделения проктологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН плоскокле-точный рак анального канала составляет 4,8 % от всех

В ц

ен

тр

е в

ни

ма

ни


10

опухолей прямой кишки [1]. В странах, где ведется статистика заболеваемости раком анального канала, она составляет 1,5–2 случая на 100 000 населения [2]. В настоящий момент имеется четкая тенденция к рос-ту заболеваемости анальным раком, в основном среди мужчин молодого возраста. Тем не менее до сих пор болезнь выявляется у женщин в 3–4 раза чаще [2]. Риск развития рака анального канала повышается при инфицировании вирусом папилломы человека, виру-сом иммунодефицита человека, иммуносупрессии, гомосексуализме, курении [2–4].

В течение последних 40 лет лечение рака анально-го канала претерпело кардинальные изменения: хирургический метод, являвшийся основным до 1970–80-х годов, расценивается только как «тера-пия отчаяния» для пациентов, не имеющих других альтернатив. Настоящую революцию в этой области произвели работы Нормана Д. Нигро, который пока-зал объективные преимущества комбинированной химиолучевой терапии (ХЛТ), возможность сохране-ния сфинктерного аппарата у большинства пациентов. В 1974 г. были опубликованы данные о комплексном лечении 3 больных плоскоклеточным раком анально-го канала, с применением ХЛТ с 5-фторурацилом и митомицином С. У 2 пациентов после хирургиче-ского лечения морфологами не было обнаружено опухолевых клеток в препарате, 3-ю пациентку впер-вые в истории лечения рака анального канала Норман Д. Нигро оставил для динамического наблюдения. Эти результаты послужили основой для дальнейшего исследования схем комбинированного лечения плос-коклеточного рака анального канала. По данным крупнейших рандомизированных исследований, при-менение ХЛТ при плоскоклеточном раке анального канала позволяет достичь общей выживаемости от 65 до 85 %, со значительным снижением частоты колостомирования [5].

В ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН с 80-х годов XX столетия ведутся научные исследования по улучшению комплексного лечения злокачествен-ных опухолей прямой кишки путем применения различных радио- и хемомодификаторов. В настоя-щий момент метронидазол (МЗ) в составе полимер-ной композиции успешно применяется в программе полирадиомодификации для лечения злокачест-венных опухолей прямой кишки. В ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН предложен новый метод комплексного лечения плоскоклеточного рака анального канала с использованием дистанционной лучевой терапии (ЛТ), химиотерапии (ХТ) цис-платином и блеомицином, локальной гипертермии (ГТ) и электрон-акцепторного соединения МЗ (патент РФ № 2427399 «Способ лечения плоскокле-точного рака анального канала»). Анализу эффек-тивности и результатам лечения посвящена данная статья.

Материалы и методы Исследуемая группа: с 1990 по 2012 г. включи-

тельно в отделении проктологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН было пролечено 157 боль-ных плоскоклеточным раком анального канала, у ко-торых к моменту начала лечения не было выявлено отдаленных метастазов. У всех больных диагноз был верифицирован морфологически. Большинство боль-ных находились в возрасте от 40 до 70 лет, средний возраст 55,9 года. В исследуемых группах преобладали женщины с соотношением 5 : 1 (131 (83,5 %) женщина и 26 (16,5 %) мужчин). Критериями включения в ис-следование служили: удовлетворительное общее состояние, оцениваемое по шкале ECOG и индексу Карновского, отсутствие отдаленных метастазов, со-гласие пациентов на предложенный план лечения. Критериями исключения были наличие синхронных или метахронных опухолей, беременность и кормле-ние грудью, проведение ранее ХТ или ЛТ.

В план обследования входило: пальцевое исследо-вание прямой кишки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и паховых лимфати-ческих узлов (ЛУ), трансректальное УЗИ, рентгено-графия органов грудной клетки, тонкоигольная ас-пирационная биопсия паховых ЛУ при подозрении на метастатическое их поражение, компьютерная то-мография органов грудной и брюшной полости при подозрении на их метастатическое поражение по дан-ным УЗИ и/или рентгенографии легких.

Стадирование опухолевого процесса выполнялось по системе TNM (6-я редакция). Из 157 пациентов у 24 (15,28 %) была I стадия, у 89 (56,68 %) – II, у 12 (7,66 %) – IIIА, у 32 (20,38 %) больных диагности-рована IIIВ стадия.

В зависимости от метода лечения пациенты были разбиты на 3 группы: группа пациентов, лечившихся с применением ГТ (терморадиотерапия – ТРТ), – 22 (14 %) пациента; группа пациентов, лечившихся с применением ГТ и ХТ (терморадиохимиотерапия – ТРХТ), – 88 (56,1 %) пациентов и группа пациентов, лечившихся с применением ГТ и ХТ и МЗ (ТРХТ + МЗ), – 47 (29,9 %) пациентов. Всем пациентам лечение проводилось в 2 этапа.

В группе ТРТ на первом этапе проводилась ЛТ с использованием метода суперфракционирования с разовой очаговой дозой (РОД) 1, 2 Гр 2 раза в сутки с интервалом 4–6 ч до суммарной очаговой дозы (СОД) 40–44 Гр. В процессе лечения после достижения СОД 14–16 Гр проводилось 3–5 сеансов локальной ГТ. Энергия облучения составляла 12–20 МэВ. Поля об-лучения включали область малого таза и паховые ЛУ. Локальная высокочастотная ГТ проводилась 2 раза в неделю на аппарате «Яхта-4» с частотой волн 460 мГц в течение 60 мин при температуре 42,5–43 ºС. Темпе-ратура тканей в опухоли периодически оценивалась при помощи гибкого зонда. После проведения

В ц

ен

тр

е в

ни

ма

ни

я


11

1-го этапа лечения выполнялся запланированный перерыв в лечении на 2 нед для купирования лучевых реакций. Предварительная оценка эффективности лечения проводилась через 2 нед после завершения 1-го этапа лечения с помощью стандартного комплекса диагностики, включающего: пальцевое исследование прямой кишки, трансанальную эндосонографию пря-мой кишки, УЗИ органов брюшной полости, малого таза и регионарных зон. При уменьшении размеров опухоли более чем на 75 % от первоначального разме-ра на 2-м этапе продолжали ЛТ на зону опухоли, до СОД 20–24 Гр (без дополнительной ХТ или радио-сенсибилизации). Если размеры опухоли были менее 75 % от первоначального объема, выполнялась брюш-но-промежностная экстирпация прямой кишки. Окончательная оценка результатов лечения проводи-лась в сроки 6–8 нед после полного окончания лече-ния.

В группе ТРХТ схема лечения была аналогична схеме в группе ТРТ с добавлением ХТ цисплатином 20 мг/м2 в/в (не более 40 мг/сут) дни 1-й, 3-й недели 1–4-я и блео-мицином 15 мг в/м (независимо от площади поверхнос-ти тела) дни 2-й, 4-й недели 1–4-я. Инфузия цисплатина сопровождалась внутривенным введением антиэметиков (ондансетрон и др). Суммарная доза цисплатина на курс составляла 240–320 мг и 120 мг для блеомицина. Второй этап лечения был аналогичен группе ТРТ.

В группе ТРХТ + МЗ использовалась разработан-ная в клинике схема лечения с использованием радиомодификации (патент РФ № 2427399 «Способ лечения плоскоклеточного рака анального канала»). Пациентам проводился стандартный режим фракци-онирования РОД 2 Гр 1 раз в сутки до СОД 40–44 Гр. ХТ и ГТ проводились аналогично группе ТРХТ. До-полнительно двухкратно в процессе лечения в дни проведения ГТ в недели 3-я, 4-я лечения за 5 ч до се-анса производилось интраректальное введение МЗ 10 г/м2. Экспозиция составляла 5 ч на фоне вод-ной нагрузки. Для локального подведения радиосен-сибилизирующих доз МЗ создана полимерная ком-позиция (патент РФ № 2007139304 от 24.10.2007) в виде гидрогеля на основе биополимера альгината натрия с вязкостью 2,63 Па с с добавлением 2 % рас-твора димексида.

Распределение исследуемых групп по стадиям за-болевания представлено в табл. 1.

Как видно из табл. 1, группы были сопоставимы по стадиям, достоверных различий между ними не на-блюдалось.

Схемы лечения оценивались по критериям: часто-та сфинктеросохраняющего лечения, частота ослож-нений, частота рецидивов, метастазов, общая и безре-цидивная выживаемость.

Статистическая обработка информации проводи-лась при помощи программы Statistica Software (Statsoft, Tulsa, OK), версии 6.0.

Безрецидивная выживаемость считалась от момен-та включения в исследование до диагностики рециди-ва заболевания или смерти пациента. Общая выжива-емость считалась от момента включения пациента в исследование до его смерти. Общая и безрецидивная выживаемость анализировались по методу Kaplan–Meier. Для определения достоверности различий в вы-живаемости использовался log-rank test.

Достоверность различий в частоте рецидивов, метастазов и частоте сохранения сфинктера оценива-лась при помощи таблиц 2 × 2, Chi-square теста при двухстороннем р.

Результаты Комбинированное химиолучевое лечение всех

пациентов отличалось приемлемым профилем токсич-ности. Структура осложнений у больных раком аналь-

Таблица 1. Распределение исследуемых групп по стадиям заболевания

Группы лечения I стадия II стадия IIIА стадия IIIВ стадия Всего

n % n % n % n % n %

ЛТ + ГТ 4 18,18 11 50,00 3 13,64 4 18,18 22 100,00

ЛТ + ГТ + ХТ 12 13,64 48 54,54 8 9,09 20 22,73 88 100,00

ЛТ + ГТ + ХТ + МЗ 8 17,02 30 63,83 1 2,13 8 17,02 47 100,00

Итого 24 15,28 89 56,68 12 7,66 32 20,38 157 100,00

Таблица 2. Токсичность лечения в исследуемых группах

ОсложненияТРТ ТРХТ ТРХТ + МЗ

n % n % n %

Цистит 4 18,2 19 21,6 9 19,5

Кожные реакции 5 22,7 38 43,2 9 19,5

Ректит 7 31,8 25 28,41 5 10,4

Лейкопения 2 9,09 20 22,7 13 28,6

Аллергия – – 3 3,4 1 2,13

Редукция доз 2 9,09 11 12,5 7 14,9

В ц

ен

тр

е в

ни

ма

ни


12

ного канала в зависимости от вида лечения представ-лена в табл. 2.

У 126 пациентов лечение ограничилось ХЛТ. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки после комбинированной ХЛТ выполнена у 31 пациен-та. Больные, которым удалось провести сфинктеро-сохраняющее лечение, распределились по группам следующим образом: в 1-й группе из 22 пациентов – 11 (50 %), во 2-й группе из 88 пациентов – 71 (80,68 %), в 3-й группе из 47 пациентов – 44 (93,62 %). В 3-й группе больных удалось провести сфинктеросохраня-ющее лечение у большего числа пациентов, чем в двух других группах. Разница статистически достоверна (р = 0,0012).

Медиана прослеженности в группе ТРТ составила 18,6 мес, в группе ТРХТ – 51,7 мес, в группе ТРХТ + МЗ – 15,5 мес. Прогрессирование заболевания в виде локального рецидива или отдаленного метастазирова-ния наблюдалось у 29 пациентов, что составило 18,47 %. Частота рецидивов достоверно не различалась в исследуемых группах. В группе ТРТ наблюдалось 2 (9,09 %) рецидива и 2 (9,09 %) пациента с рецидивом и метастазами, в группе ТРХТ наблюдалось 8 (9,09%) рецидивов и 4 (4,54 %) больных с рецидивами и мета-стазами, в группе ТРХТ + МЗ у 2 (4,26 %) пациентов отмечено развитие рецидива и метастазов и у 2 (4,26 %) – только рецидива. Число пациентов с метастазами без локальных рецидивов опухолевого процесса также достоверно статистически не различалось. Общее число пациентов с метастазами было 9 (10,28 %). В 1-й группе наблюдался 1 (4,55 %) пациент с метастазами, во 2-й группе – 5 (5,68 %), в 3-й – 3 (6,38 %). Частота возникновения рецидивов и метастазов представлена в табл. 3.

Таблица 3. Рецидивы и метастазы в исследуемых группах

Рецидивы заболева-ния

ТРТ ТРХТ ТРХТ + МЗ Всего

n % n % n % n %

Рецидив 2 9,09 8 9,09 2 4,26 12 7,64

Рецидив + метастазы

2 9,09 4 4,54 2 4,26 8 5,09

Метастазы 1 4,55 5 5,68 3 6,38 9 5,73

Без рецидивов

17 77,27 71 80,68 40 85,11 128 81,52

Итого 22 14,02 88 56,05 47 29,93 157 100,00

Общая 3-летняя выживаемость в 1-й группе со-ставила 60,0 %, во 2-й группе – 82,4 %, в 3-й – 96,4 % (рис. 1). Различия были между 1-й, 2-й группами (р = 0,006) и между 1-й, 3-й группами (р = 0,001).

Между 2-й и 3-й группами статистически достоверных различий не наблюдалось.

В 1-й группе безрецидивная 3-летняя выживае-мость составила 36,6 %, во 2-й группе 69,8 %, в 3-й группе 76,3 % (рис. 2). Достоверные статистические различия были между 1-й, 2-й группами и между 1-й,

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

Рис. 1. Общая выживаемость

Выживаемость (Kaplan–Meier)Завершенные + Цензурированные

Время, мес

0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240 12 36 60 84 108 132 156 180 204 228

TPT TPXT ТРХТ + МЗ

Выживаемость (Kaplan–Meier)Завершенные + Цензурированные

Время, мес

0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240 12 36 60 84 108 132 156 180 204 228

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

TPT TPXT ТРХТ + МЗ

Рис. 2. Безрецидивная выживаемость

В ц

ен

тр

е в

ни

ма

ни

я


13

3-й группами. Между 2-й и 3-й группами статистиче-ских различий не наблюдалось

ОбсуждениеЛечение плоскоклеточного рака анального канала

в настоящее время характеризуется применением раз-личных методик сочетанного химиолучевого воздей-ствия на опухоль. Опубликовано 6 крупных рандоми-зированных исследований III фазы, в которые входило от 110 до 940 пациентов (EORTC (1997 г.), RTOG 8704 (1996 г.), RTOG 9811 (2008 г.), ACT I, ACT II (2000 г.), ACCORD-03 (2000 г.)) [6–11].

Все исследования посвящены исследованию схем химиолучевого лечения плоскоклеточного рака аналь-ного канала с применением препаратов 5-фторураци-ла и митомицина С и различных доз и длительности ЛТ. Данные по общей выживаемости при плоскокле-точном раке анального канала колеблются от 65 до 89 %, а безрецидивной выживаемости достигают 75 % [12–14], что сопоставимо с данными нашего исследования. Следует отметить, что удовлетворительные данные по выживаемости при применении схемы комбиниро-ванного лечения, предложенной доктором Нигро, сделали сочетанную ХЛТ на основе препаратов 5-фтор-урацила и митомицина С стандартом лечения плоско-клеточного рака анального канала во всем мире. Пре-параты платины в комбинированном лечении плоскоклеточного рака анального канала как альтер-нативных схем лечения показали приемлемый уровень переносимости и эффективности и поэтому схемы на

основе платины рекомендованы как вторая линия ХТ при лечении метастатического плоскоклеточного ра ка [15]. В шведском исследовании изучалась эффек-тивность неоадъювантной ХТ препаратами платины перед ЛТ в сравнении с сочетанной ХЛТ с блеомици-ном или только ЛТ. В исследование входили 308 паци-ентов. Среди 142 пациентов с более распространен-ными формами заболевания (T ≥ 4 cм или N+), лечившихся с неоадъювантной ХТ на основе препара-тов платины, полный ответ на лечение наблюдался у большего числа больных (n = 91) по сравнению с группой лечившихся с применением или без приме-нения блеомицина (n = 51) (92 и 76 % соответственно, p < 0,01). Увеличение общей выживаемости также наблюдалось в группе с неоадъювантной ХТ (63 и 44 % соответственно, p < 0,05) [16].

По аналогии с митомицином С, который выделен из культуры гриба Streptomyces caespitosus, в программе комбинированного лечения нами использовался пре-парат блеомицин, который является смесью цито-токсических гликопептидных антибиотиков, изолиро-ванных из культуры грибов того же рода. Эти два противоопухолевых антибиотика имеют в своем соста-ве много идентичных групп и характеризуются одина-ковым алкилирующим действием на ДНК опухолевой клетки. Для наглядного сравнения на рис. 3 приведены химические формулы митомицина С и блеомицина. Блеомицин применяют в схемах при лечении рака плоскоклеточного происхождения различных локали-заций с хорошей переносимостью и эффективностью.

Рис. 3. Химические формулы митомицина С (а) и блеомицина (б)

а б

В ц

ен

тр

е в

ни

ма

ни


14

Избирательность действия блеомицина объясняется низким содержанием в опухолевых клетках инактиви-рующего фермента блеомицин-гидролазы. Но в насто-ящее время мы не встретили упоминаний в литературе о проведенных исследованиях, посвященных оценке эффективности схемы на основе препаратов платины и блеомицина для лечения рака анального канала, кроме исследований, проведенных в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН.

В отделении проктологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Бло-хина» РАМН с 90-х годов XX века применяется ком-бинированное химиолучевое лечение с применением комбинации препаратов платины, блеомицина и ГТ как радиомодификатора. Доказана эффективность комбинированного лечения сочетанным применени-ем данной комбинации химиопрепаратов с ЛТ и ГТ

1. Кныш В.И., Тимофеев Ю.М. Злокачественные опухоли анального канала. М., 1997.2. Ryan D.P., Compton C.C., Mayer R.J. Carcinoma of the anal canal. N Engl J Med 2000;342:792–800. 3. Ramamoorthy S., Luo L., Luo E., Carethers J.M. Tobacco smoking and risk of recurrence for squamous cell cancer of the anus. Cancer Detect Prev 2008;32(2):116–20.4. Scholefield J.H., Nugent K.P. Anal Cancer. Position Statement of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland Introduction, Colorectal Disease 2011 The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 13 (suppl 1):1–2.5. Ajani J.A., Winter K.A., Gunderson L.L. et al. US intergroup anal carcinoma trial: tumor diameter predicts for colostomy. J Clin Oncol 2009;27(7):1116–21. 6. Bartelink H., Roelofsen F., Eschwege F. et al. Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups. J Clin Oncol 1997;15:2040–9.

7. Flam M., John M., Pajak T.F. et al. Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 1996;14:2527–39. 8. Ajani J.A., Winter K.A., Gunderson L.L. et al. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: a randomized controlled trial. JAMA 2008 Apr 23;299(16):1914–21.9. Epidermoid anal cancer: Results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin. UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Co-ordinating Committee on Cancer Research. Lancet 1996;348:1049–54.10. James R., Meadows H.M. The second UK phase III anal cancer trial of chemoradiation and maintenance therapy (ACT II): Preliminary results on toxicity and outcome. Proc Am Soc Clin Oncol 2003;22:1151.11. Peiffert D., Gerard J.P., Ducreux M.et al. (2008) Induction chemotherapy (ict) and dose intensification of the radiation boost in locally advanced anal canal

carcinoma (laacc): Definitive analysis of the Intergroup Accord 03 trial (Fédération Nationale des centres de lutte contre le cancer) Fondation Française de Cancérologie Digestive. Radiother Oncol 88(suppl 2):s20, abstr 65. 12. Lim F., Glynne-Jones R., Chemotherapy/chemoradiation in anal cancer: a systematic review. Cancer Treat Rev 2011;37(7):520–32.13. Ries L.A.G., Harkins D., Krapcho M. et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975–2003. Baltimore, MD: National Cancer Institute, 2005, p. 1–103.14. Engstrom P.F., Arnoletti J.P., Benson A.B. III et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology. Anal carcinoma. J Natl Compr Canc Netw 2010;8(1):106–20. 15. Marshall D.T., Thomas C.R. Jr. Carcinoma of the anal canal. Oncol Rev 2009;3:27–40.16. Nilsson P.J., Svensson C., Goldman S. Epidermoid anal cancer: a review of a population-based series of 308 consecutive patients treated according to prospective protocols. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61(1):92–102.17. Малихов А.Г. Комбинированное и комплексное лечение больных плос-коклеточным раком прямой кишки. Дис. … канд. мед. наук. М., 2004.

Л И Т Е Р А Т У Р А

в работах наших сотрудников [1, 17]. В данной статье опубликованы результаты лечения группы больных плоскоклеточным раком анального канала без отда-ленных метастазов с применением 2 радиомодифика-торов лучевого воздействия (ГТ и электрон-акцептор-ного соединения МЗ).

В нашем исследовании комбинированное химиолу-чевое лечение с радиомодификаторами позволило уве-личить долю сфинктеросохраняющего лечения до 93 % и улучшить общую и безрецидивную выживаемость больных плоскоклеточным раком анального канала.

Изложенные выше результаты свидетельствуют об улучшении комбинированного лечения плоскоклеточ-ного рака анального канала, но сроки наблюдения за больными еще не велики и исследование будет про-должаться.

Об

зо

р л

ит

ер

ат

ур

ы

15


Колоректальный рак с синхронными отдаленными метастазами: обоснование циторедуктивных операций и перспективы –

взгляд хирурга

В.А. Алиев, Ю.А. Барсуков, А.В. Николаев, Р.И. Тамразов, З.З. Мамедли, А.О. Атрощенко, Д.В. Кузьмичев ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва

Контакты: Вячеслав Афандиевич Алиев [email protected]

В статье показана целесообразность выполнения циторедуктивных операций у больных колоректальным раком даже с множе-ственным билобарным поражением печени. Это не только улучшает качество жизни пациентов, избавляя их от тяжелых осложнений опухоли, но и обеспечивает возможность проведения системной химиотерапии. Выполнение симптоматических операций (колостомии и обходные анастомозы) не улучшает отдаленные результаты лечения этих больных независимо от до-полнительного лечения. Анализ результатов нашего исследования показал эффективность проведения химиотерапевтического лечения комбинацией 2 и более препаратов после удаления первичного очага, что позволяет значительно продлить сроки жизни этих больных. В работе обосновано использование предоперационной химиолучевой терапии у больных раком прямой кишки с синхронными отдаленными метастазами.

Ключевые слова: метастатический колоректальный рак, рак прямой кишки, циторедуктивные операции, полихимиотерапия, неоадъювантное лечение, RO-резекции

Colorectal cancer with synchronous distant metastases: rationale for cytoreductive surgery and its perspectives – a surgeons view

V.A. Aliyev, Yu.A. Barsukov, A.V. Nikolayev, R.I. Tamrazov, Z.Z. Mamedli, A.O. Atroshchenko, D.V. KuzmichevN.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

A rationale for cytoreductive surgery in colorectal cancer patients with multiple liver metastases is discussed in the article. Not only does it improve their quality of life and prevent life-threatening complications, but also facilitates further systemic treatment. Symptomatic surgery (colostomies and bypass surgery) does not improve treatment outcome independent from additional treatment. Our results demonstrate that chemotherapy with 2 or more active drugs after cytoreductive surgery significantly improves treatment results. Rationale for the use of chemoradiotherapy in rectal cancer patients with synchronous distant metastases is demonstrated in the article.

Key words: metastatic colorectal cancer, rectal cancer, cytoreductive surgery, chemotherapy, neoadjuvant treatment, R0 resection

В структуре онкологической заболеваемости коло-ректальный рак (КРР) занимает в мире одно из первых мест, а удельный вес в общей структуре заболеваемос-ти составляет от 4,5 до 15 %. Ежегодно на нашей пла-нете регистрируется около 1 000 000 вновь заболевших. В 2009 г. в России зарегистрировано 32 334 новых слу-чая рака ободочной кишки и 25 029 новых случаев рака прямой кишки (РПК). Прирост абсолютного числа заболевших с 2004 по 2009 г. составил 21,3 % [1]. Смертность от рака ободочной и прямой кишки оста-ется довольно высокой – до 50 % пациентов погибают от прогрессирования заболевания в течение 3–5 лет после радикальной операции. Несмотря на то, что в большинстве случаев рак ободочной и прямой киш-ки имеет многочисленные симптомы, все же до 80 % больных поступают в клинику с III и IV стадией забо-левания, а у каждого 3-го больного из числа опериро-ванных диагностируют отдаленные метастазы. Более половины пациентов с данной патологией поступают в экстренные, скоропомощные больницы с клиникой осложненного течения опухолевого процесса (кишеч-ная непроходимость, кровотечение из опухоли).

Установлено, что от 20 до 50 % больных КРР при первичном обращении, а также при выполнении пред-положительно радикальных операций уже имеют отда-ленные метастазы. Одной из наиболее часто встречаю-щихся локализаций метастазов, по современным данным, является печень, что обусловлено, в первую очередь, анатомо-физиологическими особенностями этого органа. Метастазирование в печень происходит по системе воротной вены, обеспечивающей перенос опухолевых эмболов прямым путем в капиллярную сеть печени, которая при данном типе метастазирования служит первым фильтром. К сожалению, лишь 10–15 % отдаленных метастазов в печени резектабельны.

В исследовании, проведенном в отделении он-копроктологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН в 2007 г. [2], среди всех диссеминированных больных синхронное метастатическое поражение печени диагностировано у 75 %. Метастазирование в другие органы зарегистрировано значительно реже: в легкие – у 9,7 % пациентов, поражение забрюшин-ных лимфатических узлов – у 6,8 %, канцероматоз брюшины – у 5,9 %, а у 25 % наряду с поражением

Об

зо

р л

ит

ер

ат

ур

ы

16


печени диагностировано метастатическое поражение и других органов

Лечение больных КРР с метастатическим пораже-нием печени является трудной задачей и имеет комби-нированный характер, включающий хирургический подход, химиотерапию (ХТ), иммунотерапию. Метод лечения выбирается в зависимости от общего состоя-ния больного, клинического течения первичной опу-холи, гистологической характеристики первичной опухоли, размеров, анатомической локализации пер-вичной опухоли и отдаленных метастазов, взаимосвя-зи с соседними органами, количества опухолевых узлов в паренхиме печени, а также количества пора-женных метастазами органов. По международной TNM-классификации (Tumor, Nodules, Metastases) UICC, 2009 – символ M1 обозначает наличие отдален-ных метастазов, M1a – метастазы в одном органе, M1b – метастазы более чем в одном органе или по брюшине. Оценивая прогноз лечения, выделяют ряд факторов, влияющих на продолжительность жизни: стадия первичной опухоли, количество печеночных метастазов, интервал между временем удаления пер-вичной опухоли и появлением метастазов, количество метастатических узлов, типы резекций, расстояние от края резекции до опухоли, стадия метастатического поражения печени и т. д.

Немаловажным фактором, определяющим прогноз лечения, является символ R (residual tumor), который соответствует визуализации остаточной опухоли после выполнения циторедуктивной операции (ЦРО) (R2a – макроскопически локально определяется остаточная опухоль; R2b – макроскопически в отдаленных орга-нах определяется остаточная опухоль; R2c – макроско-пически определяется остаточная опухоль с обеих сторон). Средняя продолжительность жизни больных с метастатическим поражением печени без специфи-ческого лечения менее 1 года, а при синхронном мета-стазировании – 4,5 мес с момента установления диа-гноза. При наличии макроскопически определяемой остаточной опухоли (R2) 5-летняя выживаемость со-ставляет лишь 0–5 % [3].

Еще в конце прошлого века хирургические вмеша-тельства носили симптоматическую направленность и, как правило, сопровождались (до 80 %) формирова-нием разгрузочных колостом или обходных межки-шечных анастомозов [4].

Резерв химиотерапевтических препаратов для лече-ния аденокарциномы толстой кишки невелик. В течение длительного времени единственными препаратами, ак-тивными при этой форме опухолей, оставались антиме-таболиты из группы фторпроизводных пиримидина – 5-фторурацил (5-ФУ), вошедший в практику еще в 60-е годы прошлого века, и его производные (тегафур, капе-цитабин). Биохимическая модуляция этих препаратов с помощью фолината кальция (лейковорин) позволила увеличить их противоопухолевую активность.

За последние 10–15 лет значительно изменилось отношение к пациентам с диссеминированными фор-мами КРР. Это стало возможным благодаря как прогрессу в хирургическом лечении метастатических поражений печени, так и появлению новых лекарст-венных препаратов. В начале XXI в. арсенал лекарст-венных препаратов для лечения метастатического КРР (мКРР) незначительно расширен. В основном исполь-зуются 2 препарата: 1) производные платины 3-го поколения – оксалиплатин; 2) иринотекан – пред-ставляет собой полусинтетический водорастворимый дериват камптотецина (по механизму действия отно-сится к ингибиторам топоизомеразы I [5]. Появились их различные комбинации (FOLFOX, XELOX, FOL-FIRI), а также таргетные препараты (цетуксимаб, бевацизумаб, панититумаб).

С появлением новых химиопрепаратов открыва-ются возможности их применения в различных вари-антах, после проведения ЦРО по поводу КРР. Однако подходы российской и западной школ к лечению прин-ципиально отличаются друг от друга. На сегодняшний день остается много нерешенных вопросов. Например, начинать ли лечение диссеминированных больных с хирургического этапа, и если да, то какого вида должна быть операция: симптоматическая или цито-редуктивная; какого объема должна быть операция (полная циторедукция или неполная); когда необхо-димо выполнять хирургические вмешательства на первичных опухолях и когда на отдаленных метаста-зах? В настоящее время в мировой литературе нет разногласий о целесообразности выполнения резек-ций печени по поводу метастазов КРР [6]; постоянно обсуждается целесообразность только лекарственного лечения, особенно лечения больных мКРР с бессим-птомным клиническим течением первичной опухоли. Если начинать терапию с химиопрепаратов, то каких именно: агрессивных (полихимиотерапия) либо более щадящих (монохимиотерапия); какова должна быть тактика лечения больных с канцероматозом; каков должен быть подход к лечению метастатического рака прямой и ободочной кишки?

В Европе и США онкологи стараются сократить количество оперативных вмешательств у данной груп-пы пациентов, мотивируя это тем, что ЦРО обеспечи-вают минимальную паллиативную выгоду, могут уве-личить послеоперационные осложнения и летальность [7–9]. По их мнению, жизнеугрожающие осложнения первичной опухоли – обтурационная кишечная не-проходимость, перфорация кишки, массивное крово-течение – развиваются не более чем у 20 % пациентов, а малоэффективное нерадикальное хирургическое лечение значительно откладывает сроки начала про-ведения лекарственной терапии, которая является, по их мнению, единственным методом, позволяющим достоверно увеличить продолжительность жизни у больных этой группы. Однако медиана выживаемос-

Об

зо

р л

ит

ер

ат

ур

ы

17


ти в результате консервативного лечения не превыша-ет 18 мес [10–16].

При анализе данных зарубежной литературы встречаются сторонники выполнения на первом этапе хирургического вмешательства на первичном очаге. Исследователи доказали, что после проведения ХТ у 22,2 % пациентов возникают осложнения со стороны тонкой кишки, в 7,3 % случаев повышается количест-во осложнений со стороны первичной опухоли; бóльшая часть осложнений – это кишечная непрохо-димость (88 %), а 18,3 % пациентов в дальнейшем требуется оперативное лечение. Кроме того, почти все осложнения приводят к экстренным формированиям обходных анастомозов и стом [11]. Необходимо отме-тить, что при выполнении ЦРО уменьшается объем опухолевой массы для повышения эффективности лекарственной терапии. С удалением первичного оча-га при локализации ее в прямой кишке предотвраща-ется развитие осложнений опухолевого процесса (пер-форация, кровотечение, непроходимость), это позволяет избежать экстренных операций, при этом снижается частота периоперационных осложнений. Данная концепция совпадает с отечественной идеоло-гией лечения диссеминированного КРР, целью кото-рой является максимальное удаление опухоли, т. е. выполнение ЦРО [17]. Выполнение подобных вмеша-тельств на 1-м этапе предотвращает развитие патогно-моничных симптомов (потеря веса; боли; анемия), в результате чего можно получить лучший ответ на лекарственную терапию. При выполнении лапарото-мии возможно более точное стадирование, что может предопределять прогноз лечения, например при кан-цероматозе брюшины. На Европейском мультидис-циплинарном конгрессе по лечению колоректального рака в Ницце в 2010 г. также были доложены отдален-ные результаты лечения больных мКРР, где представ-лены данные в зависимости от локализации первичной опухоли (ретроспективное исследование, за период 1988–2000 гг. прослежено 26 754 пациента). Было по-казано, что пациенты с резецированной первичной опухолью имели лучшую медиану и лучшие показате-ли 1-летней выживаемости по сравнению с теми, кому проведена только лекарственная терапия. Так при поражении ободочной кишки: 1-летняя выживаемость составила 59 %, медиана – 11 мес против 2 мес без удаления первичной опухоли, а при поражении пря-мой кишки 1-летняя выживаемость составила 25 %, медиана – 16 мес [18, 19].

В России поводом для повышенного интереса к лечению данной патологии является, с одной сторо-ны, неуклонный рост заболеваемости, а с другой – высокая частота запущенности опухолевого процесса и отсутствие улучшения отдаленных результатов. Со-вершенствование хирургической техники, уменьшение послеоперационных осложнений и летально сти, успе-хи реаниматологии и анестезиологии, по явление мощ-

ных антибактериальных препаратов, достижения ХТ (появление новых препаратов и схем лечения) позво-лили расширить показания к оперативным вмешатель-ствам при диссеминированных формах КРР. Нельзя не отметить, что понятие «циторедуктивная хирургия» изначально использовалось отечественными учеными в онкогинекологии, когда после удаления первичных опухолей яичников и последующего проведения ХТ удавалось достичь значительного увеличения общей выживаемости больных [20]. Среди российских хирур-гов основной приоритет в лечении пациентов с мКРР отдается профилактике жизнеугрожающих осложне-ний от первичного опухолевого очага, в первую оче-редь механической толстокишечной непроходимости и перфорации кишки.

В клинике онкопроктологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН мы располагаем результатами ретроспективного исследования с использованием комбинированного лечения у 236 больных с диссеми-нированными формами КРР. Большинству пациентов (79 %) выполнены паллиативные оперативные вмеша-тельства циторедуктивного характера в объеме удале-ния первичной опухоли (ЦРО), остальным симптома-тические операции (СО) (21 %), при которых формировались обходные анастомозы или противоес-тественный задний проход. У 62 (33 %) больных, под-вергшихся ЦРО, отмечены осложнения, связанные с первичной опухолью (табл. 1).

Таблица 1. Частота осложненных форм рака толстой кишки у боль-ных со множественными метастазами в печень

Осложненные формыЧисло больных

n %

Кишечная непроходимость 41 66,2

Токсико-анемический синдром 10 16,1

Кровотечение из опухоли 2 3,2

Перифокальное воспаление 8 12,9

Перфорация опухоли 1 1,6

Всего 62 100

В результате анализа данных исследования нашей клиники четко обоснована целесообразность выпол-нения ЦРО в объеме удаления первичного очага даже у больных с множественными метастазами в печень и/или другие органы.

Изучение отдаленных результатов показало, что при выполнении ЦРО от 1 до 2 лет прожили 18,2 ± 4,6 % пациентов, при медиане выживаемости 9,9 мес по сравнению с выполнением СО – 4,7 ± 4,6 % (меди-ана – 5,4 мес). Данные статистически достоверны (p < 0,05) (рис. 1).

Об

зо

р л

ит

ер

ат

ур

ы

18


Таким образом, при диссеминированном опухоле-вом процессе удаление первичного очага в 3,9 раза увеличивает 2-летнюю выживаемость. Следует отме-тить, что 5-летний срок наблюдения без дополнитель-ной лекарственной терапии не пережил ни один из пациентов при выполнении как ЦРО, так и СО. При удалении первичного очага открываются возмож-ности для других методов специфического лечения: от различного вида резекций отдаленных органов, пораженных метастазами, до малоинвазивных высо-котехнологических деструкций (термоаблации, эндо-скопические резекции), что в свою очередь создает благоприятные условия для проведения дополнитель-ной ХТ (2-й и 3-й линий). Проведение послеопераци-онной полихимиотерапии после ЦРО позволило улуч-шить 2-летние результаты до 52,7 ± 13,4 % и получить 5-летнюю выживаемость у 17,9 ± 8,0 % пациентов (табл. 2, рис. 2).

Таблица 2. Динамика общей 5-летней выживаемости больных в зави-симости от метода лечения и вида операции (Chi-square = 19,96702, df = 3 (p = 0,00017))

Интервал наблюде-

ния

I гр.ЦРО + ХТ

n = 77

II гр. ЦРО

n = 105

III гр. СО + ХТ

n = 10

IV гр. СО

n = 37

До 1 года 62,0 ± 6,1 % 38,6 ± 5,6 % 33,3 ± 19,2 % 9,5 ± 6,4 %

2 года 34,2 ± 7,5 % 18,2 ± 4,6 % 16,6 ± 15,2 % 4,7 ± 4,6 %

3 года 17,9 ± 8,0 % 4,9 ± 2,7 % 0,0 0,0

4 года 17,9 ± 8,0 % 3,3 ± 2,2 %

5 лет 17,9 ± 8,0 % 0,0

Медиана выживаемости составила 23,4 мес при р < 0,05 (log-rank test 0,00192). При этом частота послеоперационных осложнений и летальности не превышает таковых при выполнении радикальных вмешательств, что составило 18 и 3 % соответственно. Это крайне важно при выборе паллиативного вмеша-тельства.

Хирургические вмешательства по поводу первич-ной опухоли необходимо выполнять в специализиро-ванном учреждении с соблюдением принципов онко-логической абластики в зависимости от анатомической локализации опухоли без риска возможных послеопе-рационных осложнений и летальности. Тенденция к расширению показаний к удалению резектабельных метастазов в печени при резектабельной первичной опухоли поддерживается большинством школ онко-хирургов после публикации первых успешных резуль-татов такого метода лечения [6, 21–23]. Выполнение оперативных вмешательств, как на первичном очаге, так и на отдаленных метастазах в программе комбини-рованного лечения только при условии R0-резекций увеличивает продолжительность жизни и позволяет получить 5-летнюю выживаемость [22, 24–26].

В настоящее время отмечена тенденция к расши-рению показаний для хирургического лечения диссе-минированного КРР при наличии потенциально ре-зектабельных отдаленных метастазов с одной стороны и к снижению количества операций по поводу неопе-рабельных диссеминированных опухолей с другой. Крайне важен выбор метода хирургического вмеша-тельства, причем риск хирургической операции при наличии отдаленных метастазов не должен превышать

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan–Meier) Complete + Sensored

Cum

ulat

ive

Prop

ortio

n Su

rviv

ing

Time

0 10 20 30 40 50 60 70

red_net sim_net

Рис. 1. Показатели общей выживаемости в зависимости от объема хирургического вмешательства без лекарственной терапии. Синяя ли-ния – ЦРО, красная линия – СО

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

–0,2

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan–Meier) Complete + Sensored

Cum

ulat

ive

Prop

ortio

n Su

rviv

ing

Time

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

red_net red_komb sim_net sim_komb

Рис. 2. Показатели общей выживаемости больных при различных ме-тодах лечения. Красная линия – ЦРО + ХТ, синяя линия – ЦРО, зеленая линия – СО + ХТ, черная линия – только СО

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

–0,2

Об

зо

р л

ит

ер

ат

ур

ы

19


риск радикального лечения. Особенно часто возника-ет вопрос, каким пациентам с синхронными отдален-ными метастазами и когда целесообразно выполнять СО или ЦРО при распространении первичной опухо-ли за пределы органа (Т4).

До сих пор лечение РПК с синхронными отдален-ными метастазами не имеет единых выбранных стан-дартов, и, к сожалению, не разработана унифициро-ванная тактика. В современной литературе недостаточно полно, а порой и противоречиво, отра-жены вопросы, касающиеся возможностей улучшения отдаленных результатов лечения у больных с диссеми-нированным РПК. Метастатический РПК (мРПК), на наш взгляд, – это болезнь, требующая своих лечебных подходов, что обусловлено одновременно высоким риском как прогрессирования системного заболева-ния, так и развития местного рецидива опухоли.

При выборе тактики лечения больных мРПК ус-ловно можно разделить на 3 группы прогноза.

Больные с хорошим прогнозом, подразумевающим хорошее состояние (ECOG 1, 2), молодой возраст, наличие только метастазов в печени (+/- легкие), ко-торым возможно выполнить резекцию. Целью лечения этих пациентов является уменьшение размеров опухо-ли и выполнение «радикальной» операции (R0).

Пациенты со средним прогнозом – это хорошее состояние (ECOG 1, 2), наличие множественных ме-тастазов, быстрый рост первичной опухоли и наличие опухоль-ассоциированных симптомов. В данной груп-пе необходимо добиваться контроля над болезнью (симптомами), уменьшения размеров опухоли и про-дления жизни.

К 3-й группе (плохого прогноза), самой неблагопри-ятной, можно отнести больных в тяжелом общем со-стоянии, с множественными метастазами (в 2 и более отдаленных органах), которым невозможно выполнить резекцию, наличие канцероматоза, нет выраженных симптомов опухоли и высокого риска прогрессирова-ния. Данной категории больных необходим только контроль прогрессирования болезни, предупреждение токсичности лечения и продление жизни.

Понятно, что при осложненном течении опухоле-вого процесса прямой кишки с отдаленными метаста-зами необходимо начинать лечение с ЦРО, однако при местном распространении (Т4) вопрос остается откры-тым и мы задумываемся о принципах так называемой рациональной циторедукции. Кроме того, мы считаем, наряду с наличием синхронных отдаленных метастазов огромное прогностическое значение в плане улучше-ния отдаленных результатов лечения имеет местное

распространение первичной опухоли. Необходимо отметить тот факт, что при хирургическом лечении локализованных форм РПК (без отдаленных метаста-зов) частота возникновения локорегионарных реци-дивов в первые 2–3 года после операции остается высокой (при поражении регионарных лимфатических узлов до 35 %). Использование неоадъювантной луче-вой и химиолучевой терапии позволило уменьшить частоту местных рецидивов практически до минимума (1–5 %), увеличить частоту лечебного патоморфоза и снизить частоту отдаленного метастазирования [18]. Как говорилось выше, выполняя ЦРО на этапах ком-бинированного лечения, можно достичь 3-, 4- и даже 5-летней выживаемости. Это те сроки, когда, как пра-вило, возникают локальные рецидивы, при наличии которых и уже имеющихся отдаленных метастазов надеяться на эффективное лечение практически не-возможно.

Таким образом, возникает вопрос о целесообраз-ности и необходимости лимфогенной профилактики локальных рецидивов даже при мРПК, особенно при локализации первичной опухоли в дистальных отде-лах. Наиболее обоснованным использование неоадъ-ювантной лучевой терапии вместе с современными схемами ХТ (FOLFOX, XELOX) может рассматривать-ся в отношении лечения прогностически «благопри-ятных» групп диссеминированных больных (напри-мер, при солитарных и единичных метастазах), которым можно выполнить операции в «радикальном» объеме и увеличить частоту сфинктеросохранных опе-раций, улучшая качество жизни. Встречаются лишь единичные работы, где отражены основные аспекты комплексного лечения с использованием неоадъювант-ной химиолучевой терапии при РПК с синхронными отдаленными метастазами [19, 27]. Основные цели данных исследований – повышение резектабельности при местно-распространенной первичной опухоли мРПК и уменьшение частоты возникновения локоре-гионарных рецидивов при операбельных первичных опухолях, однако результаты остаются удручающими.

Таким образом, выполнение оптимальной и раци-ональной циторедукции на различных этапах комби-нированного и комплексного лечения мКРР, без сом-нений, оправданно и целесообразно. Отсутствие большого количества публикаций при РПК с отдален-ными метастазами требует тщательной оценки данной проблемы, а создание и реализация современных ком-плексных программ и схем лечения позволит улучшить не только выживаемость, но качество жизни у этой тяжелой категории больных.

Об

зо

р л

ит

ер

ат

ур

ы

20


1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2011;22:3(85) (прил. 1). 2. Барсуков Ю.А., Алиев В.А., Черкес В.Л. и др. Циторедуктивные операции при метастатическом колоректальном раке. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2007;3:15–7.3. Wittekind C., Compton C., Quirke P. et al. A uniform residual tumor (R) classification: integration of the R classification and the circumferential margin status. Cancer 2009;115(15):3483–8. doi: 10.1002/cncr.243204. Кныш В.И. Рак прямой и ободочной кишки. М.: Медицина, 1997. С. 5, 259–263.5. Переводчикова Н.И. Химиотерапия диссеминированного колоректального рака. Человек и здоровье. М., 2000. 6. Патютко Ю.И., Чучуев Е.С., Подлужный Д.В. и др. Хирургическая тактика в лечении больных колоректаль-ным раком с синхронными метастазами в печень. Онкологическая колопрокто-логия 2011;2:13–19.7. Tebbutt N.C., Norman A.R., Cunningham D. et al. Intestinal complications after chemotherapy for patients with unresected primary colorectal cancer and synchronous metastases. Ann Surg Oncol 2003;52(4):568–73; 8. Muratore A., Zorzi D., Bouzari H. et al. Asymptomatic colorectal cancer with un-resectable liver metastases: immediate colorectal resection or up-front systemic chemotherapy? Ann Surg Oncol 2007;14(2):766–70.9. Scheer M.G.W., Sloots C.E.J., van der Wilt G.J. et al. Management of patients with asymptomatic colorectal cancer and synchronous irresectable metastases. Ann of Oncol 2008. Advance Access published July 28.10. Scoggins C.R., Meszoely I.M., Blanke C.D. et al. Nonoperative management of primary colorectal cancer in patients

with stage IV disease. Ann Surg Oncol 1999;6(7):651–7.11. Naredi P. Databases of hepatic resection for metastatic colorectal cancer--useful aids for clinical decision-making. Surg Oncol 2008 Jul;17(1):15–6. Epub 2008 Jan 9.12. Nash G.M., Saltz L.B., Kemeny N.E. et al. Radical resection of rectal cancer primary tumor provides effective local therapy in patients with stage IV disease. Ann Surg Oncol 2002 Dec;9(10):954–60.13. Ruo L., DeMatteo R.P., Blumgart L.H. The role of adjuvant therapy after liver resection for colorectal cancer metastases. Clin Colorectal Cancer 2001 Nov;1(3):154–66; discussion 167–8.14. Galizia G., Lieto E., Orditura M. et al. First-line chemotherapy vs bowel tumor resection plus chemotherapy for patients with unresectable synchronous colorectal hepatic metastases. Arch Surg 2008 Apr;143(4):352–8; discussion 358.15. Tveit K.M., Guren T., Glimelius B. et al. Phase III trial of cetuximab with continuous or intermittent fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin (Nordic FLOX) versus FLOX alone in first-line treatment of metastatic colorectal cancer: the NORDIC-VII study. J Clin Oncol 2012 May 20; 30(15):1755–62. Epub 2012 Apr 2.16. Maughan T.S., Adams R.A., Smith C.G. et al. Addition of cetuximab to oxaliplatin-based first-line combination chemotherapy for treatment of advanced colorectal cancer: results of the randomised phase 3 MRC COIN trial. Lancet 2011 Jun 18;377(9783):2103–14. Epub 2011 Jun 5.17. Савина И.А, Моисеенко В.М., Васильев С.В., Симонов Н.Н. Показатели выживаемости больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами после операций различного объема. Вопросы онкологии 2003;49(3):340–5.18. van Dijk T.H. et al. Short-course radiation therapy, neoadjuvant bevacizumab, capecitabine and oxaliplatin, and radical resection of primary tumour and metastases

in primary stage IV rectal cancer. Ann of Oncol 2010;21(suppl 1) post 98, p. 51.19. Suarez J. et al. Chemotherapy vs chemoradiotherapy as neoadjuvant treatment for metastatic rectal cancer: a study of local control. Ann of Oncol 2010;21(suppl 1) post 85, p. 46.20. Бохман Я.В, Лившиц М.А., Винокуров В.Л. Новые подходы к лече-нию гинекологического рака. СПб.: Гиппократ, 1993. С. 18.21. Adam R. The importance of visceral metastasectomy in colorectal cancer. Ann Oncol 2000;11:29–36. 22. Poston G. Overview of colorectal cancer with synchronous liver metastases: what order of treatment. 14th Congress of the ESSO Hague, Netherlands. Eur J Surg Oncol 2008;9(poster 175):1040. 23. Секачева М.И., Полищук Л.О., Багмет Н.Н., Скипенко О.Г. Результаты хирургического лечения метастатического колоректального рака после проведения лекарственной терапии с добавлением бевацизумаба. Современная онкология 2012;2(14):38. 24. Вашакмадзе Л.А., Сидоров Д.В., Трахтенберг А.Х. и др. Циторедуктивные операции в лечении метастатического колоректального рака. Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Ростов-на-Дону, 2005. С. 279–280.25. Симонов Н.Н. Хирургическое лече-ние рака прямой кишки при наличии отдаленных метастазов. Практическая онкология 2002;2(3):130–3.26. Барсуков Ю.А., Ткачев С.И., Николаев А.В. и др. Комбинированное и комплексное лечение рака прямой кишки. Методические рекомендации. М.: Изд. группа РОНЦ, 2011.27. Бердов Б.А., Почуев Т.П. Роль луче-вой терапии в лечении первичной опухо-ли у больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печень. Материалы V съезда онкологов и радио-логов СНГ, Ташкент, 2008. С. 503.


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

ис

сл

ед

ов

ан

ия

21


Возможности сфинктеросохраняющего лечения больных местно-распространенным первично-неоперабельным раком

прямой кишки

Ю.А. Барсуков1, С.С. Гордеев2, С.И. Ткачев1

1 ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва;2 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Контакты: Сергей Сергеевич Гордеев [email protected]

Целью данного исследования было провести сравнительный анализ результатов сфинктеросохраняющих операций (CCО) и брюшно-промежностных экстирпаций (БПЭ) прямой кишки в рамках комплексного лечения больных местно-распространенным первично-неоперабельным раком прямой кишки (РПК).Методы. С сентября 2007 г. по январь 2011 г. в исследование включено 59 пациентов. Создана оригинальная схема лечения (патент РФ № 2414936), включающая лучевую терапию с разовой очаговой дозой 4 Гр, суммарной очаговой дозой 40 Гр, химиотерапию капецитабином 650 мг/м2 per os 2 р/сут дни 1–22-й, оксалиплатином 50 мг/м2 в/в дни 3, 10, 17-й, локальную гипертермию в дни 8, 12, 15, 17-й, два введения метронидазола 10 г/м2 per rectum в составе полимерной композиции в дни 12-й, 17-й; операция вы-полнялась через 6–8 нед. ССО были выполнены 36 пациентам, БПЭ – 23 пациентам. Критериями оценки были общая и безреци-дивная 2-летняя выживаемость, частота рецидивов и метастазов, частота послеоперационных осложнений.Результаты. Достоверных различий в показателях выживаемости не отмечено. Двухлетняя общая выживаемость в группах ССО и БПЭ составила 93,2 и 85,6 % (log-rank test, p = 0,157), 2-летняя безрецидивная выживаемость – 88 и 71,9 % (log-rank test, p = 0,064) соответственно. Рецидив РПК развился у 4 (11,1 %) пациентов в группе ССО и у 4 (17,4 %) пациентов в группе БПЭ (р = 0,5511), метастазы – у 4 (11,1 %) и 7 (30,4 %) пациентов соответственно (р = 0,1293). Частота послеоперационных осложнений составила 27,8 % (n = 10) и 39,1 % (n = 9) (р = 0,5181) в группе ССО и БПЭ соответственно.Выводы. Проведение сфинктеросохраняющих операций оправданно с онкологической точки зрения у больных местно-распростра-ненным первично-неоперабельным РПК.

Ключевые слова: рак прямой кишки, первично-неоперабельный рак, комплексное лечение, сфинктеросохраняющее лечение

Sphincter-sparing treatment for patients with unresectable locally advanced rectal cancer

Yu.A. Barsukov, S.S. Gordeyev, S.I. Tkachev1 N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow;

2 Department of Oncology, Faculty of Therapeutics, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia

The aim of this study was to compare results of sphincter-sparing operations (SSO) and abdominoperineal resections (APR) in patients undergoing combined treatment for unresectable locally-advanced rectal cancer.Methods. During September 2007 – January 2011 59 patients were enrolled. Original treatment scheme (RF patent № 2414936) was de-veloped including radiotherapy 40 Gy in 4 Gy fractions, capecitabine 650 mg/m2 bid per os days 1-22, oxaliplatin 50 mg/m2 iv days 3, 10, 17, local hyperthermia on days 8, 12, 15, 17, 2 applications of metronidazole 10 g/m2 per rectum in a polymeric composition. Surgery was car-ried out following 6–8 weeks. SSO were carried out in 36 patients, APR in 23 patients. Study endpoints included 2-year OS and DFS, local recurrence and distant metastases rate, postoperative complications rate.Results. No significant differences in survival were observed: 2-year OS was 93.2 and 85.6 % (log- rank test p = 0.157) for SSO and APR groups accordingly, 2-year DFS was 88 and 71.9 % (log-rank test p = 0.064). Four (11.1 %) patients in SSO group and 4 (17.4 %) patients in APR group (р = 0.5511) developed local recurrences, 4 (11.1 %) and 7 (30.4 %) (р = 0.1293) developed distant metastases. Postopera-tive complications rate was 27.8 % (n = 10) and 39.1 % (n = 9) (р = 0.5181) in SSO and APR groups accordingly.Conclusions. Sphincter-sparting surgery is justified for unresectable locally advanced rectal cancer when technically feasible.

Key words: rectal cancer, unresectable cancer, combined treatment, sphincter-sparing treatment

Частота выполнения сфинктеросохраняющих вме-шательств редко докладывается в результатах исследо-ваний больных местно-рапространенным первично-неоперабельным раком прямой кишки (РПК). Сама возможность выполнения операции в радикальном объеме у этих пациентов сомнительна, из-за чего воп-рос о сохранении образа тела отходит на второй план.

В то же время сфинктеросохраняющее лечение явля-ется важнейшим критерием качества жизни больного, а современные возможности комбинированной и ком-плексной терапии позволяют значительно улучшить прогноз данной категории пациентов.

В большинстве крупных исследований, включая Dutch TME [1] и CR07 [2], результаты сфинктеросохра-

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

ис

сл

ед

ов

ан

ия

22


няющих операций (ССО) были лучше, чем брюшно-промежностных экстирпаций (БПЭ) прямой кишки, в основном за счет снижения числа рецидивов и мень-шей частоты поражения краев резекции. Так, в исследо-вании Marr в группе больных раком средне- и нижнеам-пулярного отделов прямой кишки частота рецидивов была 22,3 % в группе БПЭ и 13,5 % в группе ССО, а вы-живаемость составила 52,3 и 65,8 % соответственно в пользу ССО [3]. Вероятнее всего, такая тенденция объ-ясняется не техническими особенностями выполнения хирургических вмешательств, а менее благоприятными формами РПК у пациентов, которым выполняются БПЭ. Тем не менее во всех исследованиях делается один и тот же вывод: если сфинктеросохра няющее вмешатель-ство технически выполнимо, то ему и следует отдавать предпочтение. Несмотря на это, при местно-распростра-ненном первично-неоперабельном РПК многие хирурги считают более целесообразным выполнение БПЭ как более «радикальных» вмешательств.

В литературе доступно мало информации, посвя-щенной сфинктеросохраняющему лечению данной категории пациентов. В связи с этим нами проведен сравнительный анализ отдаленных результатов лече-ния больных местно-распространенным первично-неоперабельным РПК, которым выполнены ССО и БПЭ. Все пациенты получали комплексное лечение в рамках проспективного нерандомизированного кли-нического исследования II фазы.

Пациенты и методыПациенты. В исследование включались только па-

циенты с первично-неоперабельным местно-распро-страненным РПК Т4N×M0. Все опухоли были исходно иммобильны, инфильтрировали стенки таза, крестец или магистральные сосуды. Другими критериями включения были общий статус по шкале Карновского 80 и выше, отсутствие отдаленных метастазов и метахронных зло-качественных новообразований. Всем больным лечение проводилось в отделении проктологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина в период с сентября 2007 г. по январь 2011 г.

В обязательную программу обследования входило проведение пальцевого ректального исследования,

колоноскопии, ирригографии, трансректального ультразвукового исследования, компьютерной томо-графии (КТ) органов грудной и брюшной полости с внутривенным контрастированием, КТ или магнит-но-резонансной томографии органов малого таза, рентгенографии легких, определения уровней марке-ров РЭА и СА 19.9.

Схема лечения. Создана оригинальная схема комп-лексного лечения, включающая лучевую терапию (ЛТ), химиотерапию капецитабином и оксалиплати-ном, локальную гипертермию и использование метро-нидазола для локального применения в составе поли-мерной композиции (патент РФ № 2414936) (рис. 1).

Лучевая терапия. Дистанционная ЛТ проводилась с использованием 3D-планирования на линейных ускорителях фотонами энергией 6 MB. Клинический объем облучения включал первичную опухоль и все регионарные лимфатические узлы (ЛУ) таза – пара-ректальные, внутренние, наружные и общие под-вздошные ЛУ, обтураторные ЛУ. Лучевое воздействие проводилось 3 раза в неделю с разовой очаговой дозы 4 Гр до суммарной очаговой дозы 40 Гр.

Радиомодификаторы. Пациенты получали капеци-табин в дозе 650 мг/м2 2 раза в день per os в течение всего курса ЛТ. На 3, 10, 17-й дни лечения проводилась внутривенная инфузия оксалиплатина в дозе 50 мг/м2. В качестве премедикации использовался ондансетрон 8 мг внутривенно и дексаметазон 8 мг внутривенно.

Локальная гипертермия выполнялась после дости-жения суммарной дозы 16 Гр после сеанса ЛТ в течение 60 мин при температуре 41–45 ºС на аппарате «Яхта-4» или «Ягель». Температура в опухоли во время сеанса локальной гипертермии оценивалась при помощи тер-модатчика, находящегося на верхушке гибкого зонда диаметром 1 мм. Метронидазол в составе полимерной композиции в концентрации 10 г/м2 вводился внутри-ректально во время 1-го и 3-го сеансов локальной ги-пертермии с экспозицией 5 ч перед сеансом ЛТ.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение проводилось через 6–8 нед после окончания курса ЛТ. Стандартными операциями были чрезбрюшная резек-ция прямой кишки, брюшно-анальная резекция пря-

Капецитабин 650 мг/м2

2 раза в сутки per osОксалиплатин 50 мг/м2 в/в

Гр – ГрейOX – оксалиплатинГТ – локальная гипертермияМЗ – метронидазол

Операция через 6–8 недель

Дни лечения

1 3 8 10 15 17 22

К А П Е Ц И Т А Б И Н

4 Гр

ОХ ГТ ГТОХ ОХ

МЗ МЗГТ ГТ

4 Гр 4 Гр 4 Гр 4 Гр4 Гр 4 Гр 4 Гр 4 Гр 4 Гр

Рис. 1. Схема лечения местно-распространенного первично-неоперабельного РПК (патент РФ № 2414936)

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

ис

сл

ед

ов

ан

ия

23


мой кишки с низведением сигмовидной кишки и БПЭ прямой кишки. При вовлечении соседних органов и тканей они резецировались en block с первичной опухолью. Выбор объема оперативного вмешательства определялся локализацией опухоли и степенью ее рег-рессии после предоперационного лечения.

ССО были выполнены 36 (61 %) пациентам, БПЭ – 23 (39 %). Общие данные об исследуемых груп-пах представлены в таблице.

Общие данные об исследуемых группах пациентов

ХарактеристикаГруппа ССО Группа БПЭ

n % n %

Число пациентов 36 100 23 100

Пол

Муж 21 58,3 15 65,2

Жен 15 41,7 8 34,8

Средний возраст, лет

54,2 55,9

В пределах 29–78 32–79

Морфологическое строение

Высокодифферен-цированная адено-карцинома (а/к)

5 13,9 4 17,4

Умеренно диффе-ренцированная а/к

19 52,8 12 52,2

Низкодифферен-цированная а/к

4 11,1 1 4,3

Слизеобразующая а/к

8 22,2 5 21,8

Перстневиднокле-точный рак

– – 1 4,3

Расстояние от переходной складки

< 3 см 2 5,6 1 4,3

3–6 см 17 47,1 15 65,3

6,1–9 см 15 41,7 5 21,8

9,1–12 см 2 5,6 2 8,6

Степень лечебного патоморфоза (Dworak)

I 2 5,6 3 12,9

II 10 27,8 7 30,6

III 18 50 12 52,2

IV 6 16,6 1 4,3

Размер опухоли

Средний размер опухоли, cм

9,1 9,6

В пределах 4,0–20,0 5,8–18

Статистическая обработка информации проводи-лась при помощи программы Statistica Software (Statsoft, Tulsa, OK), версии 7.1. Критериями оценки были общая и безрецидивная 2-летняя выживаемость, частота рецидивов и метастазов, частота послеопера-ционных осложнений.

Сравнимость групп по различным параметрам оценивалась при помощи биноминальной регрессии.

Безрецидивная выживаемость считалась от момен-та включения в исследование до диагностики рециди-ва заболевания или смерти пациента. Общая выжива-емость считалась от момента включения пациента в исследование до его смерти. Общая и безрецидивная выживаемость анализировались по методу Kaplan–Meier. Для определения достоверности различий в вы-живаемости использовался log-rank test.

Достоверность различий в частоте рецидивов, ме-тастазов и послеоперационных осложнений оценива-лась при помощи таблиц 2 × 2, Chi-square теста.

РезультатыИсследуемые группы. При анализе с использовани-

ем t-теста не было выявлено достоверных различий между исследуемыми группами по полу, возрасту, ис-ходной протяженности опухоли, частоте дистального рака (средне- и нижнеампулярный отделы) прямой кишки, гистологическому строению опухоли.

Несмотря на то, что различия между группами в числе опухолей, локализующихся ниже 6 см от пере-ходной складки, и в частоте III–IV степени лечебного патоморфоза были статистически недостоверны, в группе ССО имелась тенденция к большей частоте ответа на лечение и к большему числу опухолей верх-не- и среднеампулярного отделов прямой кишки.

Послеоперационные осложнения. У 9 (14,7 %) паци-ентов осложнения развились после БПЭ прямой киш-ки: у 3 пациентов отмечено нагноение раны промеж-ности, у 3 – формирование пузырно-промежностного свища, у 1 – атония мочевого пузыря, у 2 больных – цистит. У 10 (15,6 %) пациентов осложнения развились после брюшно-анальной резекции прямой кишки: у 2 пациентов – несостоятельность колоанального анастомоза, у 2 – формирование пресакральной гема-томы, у 2 – атония мочевого пузыря, у 1 – тромбоз глубокой вены бедра, у 1 – стриктура колоанального анастомоза, у 1 – желудочно-кишечное кровотечение (на фоне сопутствующей язвенной болезни желудка), у 1 пациента – инфаркт миокарда. Не было достовер-ных различий в частоте развития осложнений между 2 исследуемыми группами (р = 0,363).

Отдаленные результаты лечения. Медиана наблю-дения составила 24,9 мес в группе ССО и 26,1 мес в группе БПЭ.

Показатели выживаемости достоверно не различа-лись в 2 исследуемых группах: 2-летняя общая выжи-ваемость в группе пациентов, которым были выполне-

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

ис

сл

ед

ов

ан

ия

24


ны ССО, составила 93,2 %, а в группе пациентов, которым были выполнены БПЭ прямой кишки, – 85,6 % (log-rank test, p = 0,157) (рис. 2), 2-летняя без-рецидивная выживаемость – 88 и 71,9 % (log-rank test, p = 0,064) соответственно (рис. 3).

составило от 5,5 до 37,6 мес (медиана – 9,75 мес), в группе БПЭ – от 13,4 до 23,6 мес (медиана – 18,3 мес); время до развития метастазов – от 9,2 до 37,6 мес (медиана 15,2 мес) и от 7,4 до 63,9 мес (медиана 30,1 мес) соответственно.

ОбсуждениеРасширение показаний к сфинктеросохраняюще-

му лечению РПК – один из актуальных вопросов современной онкологии, который до сих пор редко поднимался в отношении больных первично-неопе-рабельным местно-распространенным РПК.

В большинстве современных исследований час-тота выполнения ССО у этой категории пациентов составляет от 26,8 % (в группе пациентов, у которых опухоль локализовалась в пределах 6 см от переход-ной складки) [4] до 60 % (в группах без указания ис-ходной локализации опухоли) [5]. В среднем этот показатель находится в пределах 50–60 % [6–8], что соотносится с полученными нами результатами. Несмотря на то, что в нашем исследовании не прово-дился отбор пациентов только с дистальным РПК, у 55 (93,2 %) из 59 больных нижний полюс опухоли находился на уровне до 9 см от переходной складки, что позволяет рассматривать эту группу как группу высокого риска выполнения БПЭ. Несмотря на это, 61 % пациентов удалось провести сфинктеросохраня-ющее лечение.

К факторам, влияющим на вероятность выполне-ния сфинктеросохраняющей операции, относят ло-кализацию опухоли в среднеампулярном отделе пря-мой кишки и выше, а также выраженный ответ на химиолучевую терапию [7]. В нашем исследовании мы не нашли достоверной связи ни с одним из изу-ченных параметров, хотя отмечалась тенденция к большей частоте сфинктеросохраняющих операций при локализации опухоли на уровне 7 см и выше от переходной складки, а также у пациентов с выра-женной регрессией опухоли после предоперационно-го лечения, что вполне объяснимо с технической точки зрения.

В нашем исследовании, как и в ряде других [4, 7], отмечена тенденция к лучшим результатам лечения в группе ССО. При этом при многофакторном анали-зе не удалось установить объективных различий между группами ССО и БПЭ, которые могли бы обосновать полученные данные. Различные авторы связывают это как с техническими особенностями выполнения БПЭ [9], так и с субъективной селекцией хирургом более благоприятных случаев во время выбора интраопера-ционной тактики.

Частота послеоперационных осложнений досто-верно не различалась в группах ССО и БПЭ в нашем исследовании. В обеих группах отмечались ослож-нения, связанные с техническими особенностями выбранных хирургических вмешательств: несостоя-

Завершенные + Цензурированные

0 12 24 36 48

1,1

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

Рис. 2. Общая выживаемость в зависимости от метода хирургического лечения. Log-rank test, p = 0,157.

Время, мес БПЭССО

Завершенные + Цензурированные

0 12 24 36 48

1,1

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

Рис. 3. Безрецидивная выживаемость в зависимости от вида хирурги-ческого лечения. Log-rank test, p = 0,064.

Время, мес БПЭССО

Рецидив РПК развился у 4 (11,1 %) пациентов в группе сфинктеросохраняющего лечения и у 4 (17,4 %) пациентов в группе БПЭ (р = 0,492), метастазы – у 4 (11,1 %) и 7 (30,4 %) пациентов соответственно (р = 0,063). Время до развития рецидива в группе ССО

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

ис

сл

ед

ов

ан

ия

25


1. den Dulk M., Marijnen C.A., Putter H. et al. Risk factors for adverse outcome in patients with rectal cancer treated with an abdominoperineal resection in the total mesorectal excision trial. Ann Surg 2007;246(1):83–90.2. Sebag-Montefiore D., Stephens R.J., Steele R. et al. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet 2009;373(9666):811–20.3.Marr R., Birbeck K., Garvican J. et al. The modern abdominoperineal excision: the next challenge after total mesorectal excision. Ann Surg 2005;242(1):74–82.

4. Ferrigno R., Novaes P.E., Silva M.L. et al. Neoadjuvant radiochemotherapy in the treatment of fixed and semi-fixed rectal tumors. Analysis of results and prognostic factors. Radiat Oncol 2006;1:5.5. Nogue M., Salud A., Vicente P. et al. Addition of bevacizumab to XELOX induction therapy plus concomitant capecitabine-based chemoradiotherapy in magnetic resonance imaging-defined poor-prognosis locally advanced rectal cancer: the AVACROSS study. Oncologist 2011;16(5):614–20.6. Braendengen M., Tveit K.M., Berglund A. et al. Randomized phase III study comparing preoperative radiotherapy with chemoradiotherapy in nonresectable rectal cancer. J Clin Oncol 2008;26(22):3687–94.

7. Valentini V., Coco C., Rizzo G. et al. Outcomes of clinical T4M0 extra-peritoneal rectal cancer treated with preoperative radiochemotherapy and surgery: a prospective evaluation of a single institutional experience. Surgery 2009;145(5):486–94.8. Vestermark L.W., Jacobsen A., Qvortrup C. et al. Long-term results of a phase II trial of high-dose radiotherapy (60 Gy) and UFT/l-leucovorin in patients with non-resectable locally advanced rectal cancer (LARC). Acta Oncol 2008;47(3):428–33.9. West N.P., Finan P.J., Anderin C. et al. Evidence of the oncologic superiority of cylindrical abdominoperineal excision for low rectal cancer. J Clin Oncol 2008;26(21):3517–22.


тельность колоанального анастомоза, формирование пресакральной гематомы и стриктура колоанального анастомоза у 5 (13,8 %) пациентов в группе ССО и на-гноение раны промежности, формирование пузырно-промежностного свища у 6 (26,1 %) больных в группе БПЭ. Различия в частоте развития связанных с техни-ческими особенностями операций осложнений также не были достоверными (р = 0,241).

В заключение можно сказать, что проведение ССО оправданно у больных первично-неоперабельным местно-распространенным РПК, не приводит к ухуд-шению отдаленных результатов лечения или увеличе-нию частоты осложнений. При техниче ской выполни-мости сфинктеросохраняющие операции должны быть методом выбора у больных РПК вне зависимости от степени его местного распространения.

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

ис

сл

ед

ов

ан

ия

26


Метод оптимизации лечения рака прямой кишки, осложненного кишечной непроходимостью

А.Е. КалининИнститут экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого

Национальной академии наук Украины, Киев;Луганский областной клинический онкологический диспансер

Контакты: Алексей Евгеньевич Калинин [email protected]

Представлены результаты изучения возможности консервативного разрешения опухолевой толстокишечной непроходимости при раке прямой кишки. Применение методики эндоскопической реканализации просвета кишечника при частичной толстоки-шечной непроходимости в сочетании с использованием энтеро- и колоносорбции позволяет: 1) быстро устранить симптоматику кишечной недостаточности; 2) осуществить в предоперационном периоде полноценную химиолучевую терапию, направленную на уменьшение размеров и глубины инвазии опухоли, что способствует снижению риска рецидивов и метаста зирования опухоли; 3) облегчить проведение первично-восстановительной операции и течение послеоперационного периода; 4) добиться явного улуч-шения качества жизни больных без ухудшения прогноза основного заболевания.

Ключевые слова: рак прямой кишки, кишечная непроходимость, энтеросорбция, колоносорбция, сорбенты

Method of optimization of treatment of rectal cancer complicated by intestinal obstruction

A.E. KalininR.E. Kavetsky Institute of Experimental Pathology, Oncology, and Radiobiology, National Academy of Sciences of Ukraine, Kiev;

Lugansk Regional Clinical Oncology Dispensary

Taking into account preliminary results, application of endoscopic recanalization for decompensated partial large intestinal obstruction in combination with entero- and colonosorbtion in rectal cancer patients allows: 1) to alleviate symptoms of acute intestinal insufficiency; 2) to carry out complete cycle of chemo- and radiation therapy in the preoperative period , directed to decreasing of risk of cancer recur-rences; 3) to facilitate primary-reconstructional operations and the flow of postoperative period; 4) to achieve better quality of life for patients without worsening of the prognosis of basic disease.

Key words: rectal cancer, intestinal obstruction, enterosorbtion, colonosorbtion, sorbents

АктуальностьЗаболеваемость колоректальным раком (КРР)

неуклонно растет во всех экономически развитых странах. Высокой остается и смертность при данной локализации рака [1, 2].

Среди непосредственных причин летальности важное место занимает толстокишечная непроходи-мость (ТКН), которая встречается в 68–70 % случаев [3–6] . Послеоперационная летальность после урген-тных операций по поводу КРР, осложненного ТКН, в 2–3 раза выше, чем в случае ее отсутствия. При этом ТКН диктует свои условия оперирования, приводя к отклонению от оптимальной тактики комплексного лечения больного, что в итоге влечет за собой ухудше-ние ближайших и отдаленных результатов [3, 7].

Обычным способом разрешения ТКН является выведение колостомы выше препятствия, либо, если это возможно, выведение колостомы с одновремен-ным удалением опухоли. В таких случаях больному предстоит еще минимум одно хирургическое вмеша-тельство, направленное на восстановление непрерыв-ности кишечной трубки, притом зачастую больной просто не доживает до завершающего этапа хирурги-

ческой реабилитации [8–10]. Кроме того, операция колостомии является калечащим вмешательством, ухудшающим качество жизни больного [11].

В связи с вышесказанным актуальными являются поиск консервативных и малоинвазивных методов, направленных на скорейшее устранение синдрома кишечной недостаточности, проведение комплексно-го лечения и выполнение оперативного вмешательства в 1 этап с восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта.

Методы исследованияВ настоящем исследовании проанализированы

данные 102 больных в возрасте от 45 до 84 лет, страда-ющих раком прямой кишки (T3–4N0–1M0), осложненным острой и частичной кишечной непро-ходимостью. Сформированы 2 группы пациентов (табл. 1, 2). Больным основной группы (47 больных, из них 22 мужчин, 25 женщин): 10 с явлениями острой, 37 – частичной кишечной непроходимости первым этапом, под контролем ректоскопии, выполнялась эндоскопическая реканализация просвета кишки с по-мощью аппарата диатермокоагуляции, конхотома.

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

ис

сл

ед

ов

ан

ия

27


Формировался «туннель» диаметром 1,5–2 см. В слу-чае, если выполнить процедуру реканализации не представлялось возможным из-за отсутствия визу-ального контроля просвета кишки, в прямую кишку вводился контрастный препарат, затем под контролем рентгеноскопического аппарата или ангиографа за опухоль заводился J-образный проводник диамет-ром 7–9 Fr, и таким образом выполняли бужирование просвета кишки. Далее по проводнику проводили процедуру реканализации.

Дополнительно выше уровня препятствия устанав-ливалась дренажная трубка для проведения колоно-сорбции взвесями сорбентов на фоне параллельного назначения энтеросорбентов.

На рис. 1, 2 представлены фотографии опухолей прямой кишки до процедуры восстановления просвета, диаметр просвета составляет 0,5 и 0,2 см соответствен-но. На рис. 3, 4 – вид опухоли после процедуры рекана-лизации, просвет восстановлен и составляет 2,5 и 2 см.

Энтеросорбцию проводили с использованием гидрогеля метилкремниевой кислоты и углеродного сорбента IV поколения следующим образом: для гид-рогеля метилкремниевой кислоты доза препарата составляла 1 столовая ложка 3 раза в день, за 2 ч или через 2 ч после приема пищи и лекарственных препа-ратов; для углеродного сорбента: по 2 чайные ложки 2 раза в день, с таким же интервалом по отношению к приему пищи и лекарственных препаратов.

После процедуры реканализации и энтеро- и ко-лоносорбции проводили химиолучевое лечение: курс химиолучевой терапии с разовой очаговой дозой (РОД) 2 Гр, суммарной очаговой дозой (СОД) 40 Гр, тегафур в дозе 300 мг/м2 per os дни 1–28-й.

В ходе химиолучевого лечения химиопрепарат при-нимали во время приема пищи, таким образом, сорбция химиопрепарата сорбентом была минимальна.

Сорбент назначали на следующий день после ре-канализации, вплоть до оперативного вмешательства.

Рис. 1. Стенозирующая опухоль прямой кишки до процедуры реканали-зации, диаметр просвета 0,5 см

Рис. 2. Стенозирующая опухоль прямой кишки до процедуры реканали-зации, диаметр просвета 0,2 см

Рис. 4. Опухоль прямой кишки через 1 сутки после процедуры рекана-лизации, диаметр просвета 2 см

Рис. 3. Опухоль прямой кишки через 1 сутки после процедуры рекана-лизации, диаметр просвета 2,5 см

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

ис

сл

ед

ов

ан

ия

28


Колоносорбцию выполняли дважды в день, еже-дневно, путем подачи взвеси: 10 г углеродного сорбента IV поколения или 1,5 столовые ложки гидрогеля ме-тилкремниевой кислоты разводили в 500 мл воды, подогретой до 37,5 ºC. Введение осуществляли через зонд, установленный за опухолью. Экспозиция после введения первой дозы составляла не менее 10 мин. В последующем кишка опорожнялась и подавалась новая порция взвеси.

Колоно-, энтеросорбцию проводили в течение 5–7 дней после реканализации [12].

После разгрузки кишечника и устранения основ-ных симптомов эндогенной интоксикации больные получали химиолучевое лечение (курс лучевой терапии в режиме традиционного фракционирования, РОД 2 Гр, СОД 40–60 Гр, совместно с приемом препарата тега-фур в дозе 300 мг/м2 per os, дни 1–28-й) с энтеросорб-ционной коррекцией проявлений системной токсич-ности, а через 3–4 нед выполнялось плановое оперативное вмешательство.

В группу исторического контроля (55 пациентов, 30 женщин, 25 мужчин) включены больные, которым в связи с частичной (n = 43) или острой (n = 12) ки-шечной непроходимостью первым этапом выполнено оперативное вмешательство, с последующим решени-ем вопроса о проведении химиолучевой терапии.

Таким образом, обе группы были сопоставимы по по-лу, возрасту, распространенности опухолевого процесса и степени нарушения кишечного пассажа (табл. 1, 2).

Таблица 1. Распределение больных по стадиям (классификация TNM, 6-е издание)

TNMОсновная группа

(n = 47)Контрольная

группа (n = 55)

IIА стадия T3N0M0 17 (36,2 %) 22 (40 %)

IIВ стадия T4N0M0 21 (44,7 %) 23 (41,8 %)

IIIB стадия T3N1M0 5 (10,6 %) 4 (7,2 %)

IIIВ стадия T4N1M0 4 (8,5 %) 6 (11 %)

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от степени наруше-ния кишечного пассажа

Кишечная непроходимость

Основная группа (n = 47)

Контрольная группа(n = 55)

частичная 37 (78,7 %) 43 (78,2 %)

острая 10 (21,3 %) 12 (21,8 %)

Оценка эффективности лечения в исследуемых группах проводилась по следующим параметрам: уровню молекул средней молекулярной массы, лейко-цитарному индексу интоксикации (ЛИИ), уровню

окислительной модификации белка, числу первично-восстановительных операций, выживаемости.

Статистический анализ материала 2 групп был проведен с использованием программного обеспече-ния StatPlus2009, а также программы Биостатистика (Томск). Для сравнения параметров между группами применялись тест χ-квадрат или точный тест Фишера для категориальных значений. Использовались табли-цы сопряженности 2 × 2, двусторонний р. Для анализа выживаемости использовался метод Kaplan–Meier, log-rank test. Для оценки токсичности использовалась шкала NCI-CTC v.3.0.

РезультатыУстановлено, что в результате успешной эндоско-

пической реканализации у всех 47 больных основной группы отмечалась полная декомпрессия кишечника, а использование энтеро- и колоносорбции дало воз-можность начать химиолучевую терапию уже с 5–7 су-ток после процедуры.

Судя по данным исследования уровня молекул средней молекулярной массы (рис. 5, 6), ЛИИ (рис. 7, 8), плазменной концентрации креатинина, мочевины и билирубина, активности трансаминаз, у пациентов основной группы отмечена тенденция к более быстро-му, чем в контрольной, снижению уровня интокси-кации.

Показатель окислительной модификации белка в плазме крови у больных основной группы в течение 5–7 дней после процедуры реканализации снизился с 71,2 ± 2,5 до 41,5 ± 1,9 (норма 27,3 ± 1,8 ед. опт. плот. / 1 г белка (λ = 370 нм)) ( p < 0,05) (рис. 9).

В ходе химиолучевой терапии у 5 больных была зафиксирована лейкопения I–II степени, у 1 пациен-та – энтероколит, не потребовавший прекращения лечения.

Через 3–4 нед после химиолучевого лечения всем больным основной группы были выполнены радикаль-ные оперативные вмешательства, 7 (14,8 %) больным

00,050,1

0,150,2

0,250,3

0,350,4

0,45

Припоступлении

1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки 7-е сутки 9-е сутки

Опт

ичес

кие

един

ицы

основная группаконтрольная группа

Рис. 5. Уровень веществ средней молекулярной массы при частичной кишечной непроходимости

Примечание (здесь и в рис. 6–9). Больным контрольной группы (рет-роспективный анализ) было выполнено срочное оперативное вмеша-тельство.

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

ис

сл

ед

ов

ан

ия

29


наложена превентивная колостома в связи с интраопе-рационно выявленным дефектом в анастомозе («вод-ная проба»), 5 (10,6 %) больным, в связи с распростра-нением опухоли на анальный канал, выраженной

Рис. 6. Уровень веществ средней молекулярной массы при острой ки-шечной непроходимости опухолевого генеза

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6основная группаконтрольная группа

Опт

ичес

кие

един

ицы



0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

ЛИ

И


При 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки 7-е сутки

Рис. 7. ЛИИ интоксикации при частичной кишечной непроходимости

0

1

2

3

4

5

6

ЛИ

И



1-е сутки 3-и сутки через 5 дней

Рис. 8. Уровень ЛИИ при острой кишечной непроходимости

Рис. 9. Уровень окислительной модификации белка при частичной ки-шечной непроходимости опухолевого ґенеза

0

20

40

60

80

100

120основная группа

контрольная группа



сопутствующей патологией, выполнено оперативное вмешательство с выведением постоянной колостомы. Следует отметить, что у 5 больных основной группы опухоль имела первично-нерезектабельный характер после выполнения эндоскопической реканализации просвета и проведения химиолучевого лечения, 4 па-циентам были выполнены первично-восстановитель-ные операции (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительная характеристика объемов оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки, осложненным кишеч-ной непроходимостью

Объем оперативных вмешательств


Контрольная группа (n = 55)

Абс. % Абс. %

Первично-восстанови-тельные вме-шательства

Без выведе-ния превен-тивной стомы

35 74,6 10 18,1

С выведением превентивной стомы

7 14,8 3 5,4

Операции с выведением постоянной стомы

5 10,6 42 76,5

В основной группе (n = 47) у 4 (8,4 %) больных отмечены осложнения оперативного вмешательства: несостоятельность колоректального анастомоза после низкой чрезбрюшной резекции прямой кишки, стрик-тура анастомоза в позднем послеоперационном пери-оде, спаечная кишечная непроходимость и внутри-брюшной абсцесс. Послеоперационной летальности не было.

В группе исторического контроля (n = 55) – опе-рация с выведением колостомы выполнена 45 (81,9 %) больным, превентивная стома сформирована 3 (5,4 %) пациентам, постоянная – 42 (76,5 %), частота после-операционных осложнений составила 14,4 % (8 случаев).

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

ис

сл

ед

ов

ан

ия

30


У 2 (3,6 %) больных возникла клиника частичной несо-стоятельности колоректального анастомоза после низкой чрезбрюшной резекции. Также диагностированы следу-ющие послеоперационные осложнения: некроз низве-денной кишки после брюшно-анальной резекции пря-мой кишки 1,8 % (n = 1), кровотечение из вен малого таза после брюшно-анальной резекции прямой кишки 1,8 % (n = 1), пролапс колостомы 1,8 % (n = 1), ректо-вагинальный свищ 1,8 % (n = 1) и госпитальная пневмо-ния 1,8 % (n = 1). Один больной умер от острой сердечно-сосудистой недостаточности – (1,8 %) (табл. 4).

Таблица 4. Частота послеоперационных осложнений после проведен-ного лечения

Осложнения операций


Контрольная группа (n = 55)

Абс. % Абс. %

Несостоятельность швов колоректального, колоанального анастомоза

1 2,1 2 3,6

Стриктура анастомоза 1 2,1 – –

Спаечная кишечная непроходимость 1 2,1 – –

Некроз низведенной кишки – – 1 1,8

Кровотечение из вен малого таза – – 1 1,8

Пролапс колостомы – – 1 1,8

Ректо-вагинальный свищ – – 1 1,8

Внутрибрюшной абсцесс 1 2,1 – –

Госпитальная пневмония – – 1 1,8

Летальный исход – – 1 1,8

Всего осложнений 4 8,4 8 14,4

Отмеченная разница в частоте развития осложне-ний не была статистически достоверна, что можно связать со сравнительно небольшими размерами срав-ниваемых групп (р = 0,377).

При медиане наблюдения 12 мес отмечена тенден-ция к повышению безрецидивной 2-летней выживае-мости больных основной группы по сравнению с кон-трольной (табл. 5).

Таблица 5. Выживаемость больных основной и контрольной групп

Группы больныхОбщая 1-летняя выживаемость

Общая 2-летняя выживаемость

Основная группа (n = 47)95,6 %

(45 больных)87,2 %

(41 больной)

Группа контроля (n = 55)94,6 %

(52 больных)80 %

(44 больных)

ОбсуждениеНа современном этапе развития хирургии, когда

не только накоплен огромный опыт лечения и диаг-ностики ТКН, но и имеется большой прогресс в изу-чении ее патогенеза, – все больше хирургов, как в Рос-сии, так и за рубежом, признают необходимость проведения на высоте острой ТКН декомпрессии толс-той кишки с помощью малоинвазивных технологий [13].

Ряд авторов показывает возможность декомпрес-сии кишечника эндоскопическим методом, методами лазерной и электрокоагуляции, фотодеструкции, без ухудшения отдаленной выживаемости [14–16].

B.P. Saunders при КРР выполнял эндоскопическую реканализацию и стентирование на высоте кишечной непроходимости. Автор считает, что данный метод позволяeт подготовить пациента для радикальной одноэтапной операции, избегая временной (или по-стоянной) колостомы, без ухудшения прогноза. Ос-новной недостаток – высокая стоимость стента [16].

В многоцентровое рандомизированное исследова-ние, проведенное в Нидерландах (ISRCTN46462267), были включены 98 больных с опухолью левых отделов толстого кишечника (от селезеночного угла до верхне-ампулярного отдела прямой кишки) и явлениями кишечной непроходимости. У 47 из них были установ-лены стенты и в последующем выполнена плановая операция, а 51 – выполнено ургентное оперативное вмешательство. При анализе результатов не было вы-явлено различий по частоте осложнений и смертности между 2 группами пациентов. Количество стомирован-ных больных было значительно ниже в группе стенти-рования (23 : 38). В ходе лечения были диагностирова-ны следующие осложнения: абсцесс брюшной полости: 3 случая в группе стентирования, 4 в группе с неотлож-ными операциями; перфорация опухоли: 6 : 0; несосто-ятельность швов анастомоза 5 : 1; пневмония: 3 : 1; ра-невая инфекция: 1 : 3. В результате проведенного исследования установлено, что стентирование может быть альтернативой ургентной операции, однако не имеет значительных преимуществ перед последней [17].

A.L. Knight et al. сравнивали 2 группы пациентов: больным 1-й группы (n = 15) в предоперационном периоде установлены саморасширяющиеся стенты, пациентам 2-й (n = 88) выполнены плановые опера-ции. Тридцатидневная летальность составила 6,7 % в группе стентирования и 5,7 % в группе планово оперированных больных. Пятилетняя выживаемость: 60 и 58 % соответственно, тем самым показано, что стентирование не ухудшает прогноз заболевания [18].

А.М. Беляев и соавт. использовали метод рекана-лизации просвета для декомпрессии кишечника в пре-доперационном периоде. Процедуру осуществляли с использованием электрода, крючка для лапароско-пических операций, щипцов для горячей биопсии и петли для полипэктомии. С помощью этого инстру-ментария опухолевый канал расширяли до 1 см.

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

ис

сл

ед

ов

ан

ия

31


1. Информация по заболеваемости коло-ректальным раком в мире : [Электронный ресурс] //Международная организации по исследованию рака. URL:http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp#BOTH.(Дата обращения: 03.09.2012).2. Информация по заболеваемости колоректальным раком в мире : [Электронный ресурс] //Украинский Канцер-регистр URL: http://www.ucr.gs.com.ua/dovidb0/index.htm .(Дата обращения: 03.09.2012).3. Барсуков Ю.А., Ковалевский Е.Г. Диагностика и лечение колоректального рака. Врач 2006;13:64–5. 4. Гарин А.М. Рак толстой кишки. М.: Медицина, 1998. 246 с.5. Дворецкий С.Ю., Беляев А.М. Воз-можности нестандартных подходов к ле-чению острой толстокишечной непрохо-димости. Медицинский академический журнал 2007;7(3) (прил. 10):270–1.6. Федоренко З.П., Гулак Л.О., Горох Е.Л. та ін. Рак в Україні, 2004–2005. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби. Бюл. нац. канцер-реєстру України. К., 2006. № 7. 96 с.7. Федоров В.Д. Клиническая оперативная колопроктологии. М., Медицина, 1994. С. 34–39.8. Алиев С.А. Пути улучшения результатов хирургического лечения непроходимости

ободочной кишки опухолевого ґенеза. Вестн хирургии 1998;157(6):34–9.9. Пахомова Г.А. Субтотальная колэкто-мия в лечении обтурационной непрохо-димости ободочной кишки. Сб. научн. трудов «Проблемы колопроктологии». М.: Видар, 2000. С. 376–380.10. Корякина Е.В., Белова С.В. Молекулы средней массы как интегральный показа-тель метаболических нарушений (обзор литературы). Клин лаб диагностика 2004;2:3–8.11. Шалимов С.А, Колесник Е.А., Гриневич Ю.А. Современные направле-ния в лечении колоректального рака. К., 2005. С. 112.12. Топузов Э.Г., Беляков Н.А., Кокая А.А. и др. Метод уcтранения эндогенной ин-токсикации при обтурационной толстокишечной непроходимости. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 1997;5:114.13. Алекперов С.Ф., Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. и др. Современные тенден-ции в хирургическом лечении обтураци-онной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. Рос онкол журн 2010;1:54–8.14. Алиев С.А. Современные тенденции и перспективы в хирургическом лечении опухолевой непроходимости ободочной кишки у больных старших возрастных групп. Рос онкол журн 2005;4:21–9.

15. Кузьмин-Крутецкий М.И., Беляев А.М., Дегтерев Д.Б., Дворецкий С.Ю. Возмож-ности эндоскопии в диагностике и лече-нии толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2008;3:73–6.16. Suzuki N., Saunders B.P., Thomas-Gibson S. et al. Colorectal stenting for malignant and benign disease: outcomes on colorectal stenting. Dis Colon Rectum 2004;47:1201–7.17. Van Hooft J.E., Bemelman W.A., Oldenburg B. et al. Collaborative Dutch Stent-In Study Group. Colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicentre randomised trial. Lancet Oncol 2011;12: 344–52.18. Knight A.L., Trompetas V., Saunders M.P., Anderson H.J. Does stenting of left-sided colorectal cancer as a "bridge to surgery" adversely affect oncological outcomes? A comparison with non-obstructing elective left-sided colonic resections. Int J Colorectal Dis 2012 Nov;27(11):1509–14.19. Беляев А.М., Захаренко А.А., Дворецкий С.Ю. и др. Тактика лечения больных при острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза с применением эндоскопических методов реканализации. Medline. ru (Онкология) 2011;12:620–30.


Успешной процедура была в 2/3 случаев. У половины больных выполнены первично-восстановительные опе-рации, случаев несостоятельности анастомоза не было выявлено. Данная методика позволила снизить леталь-ность до 5 %, а частоту послеоперационных осложнений до 10 % по сравнению с больными, которым были про-изведены ургентные оперативные вмешательства [19].

Полученные результаты исследования сопостави-мы с данными других наблюдений, посвященных стентированию и реканализации просвета, что указы-вает на возможность использования метода эндоско-пической реканализации просвета для разрешения кишечной непроходимости, опухолевого генеза.

ВыводыПрименение у больных раком прямой кишки

методики эндоскопической реканализации просве-

та кишечника при острой и частичной ТКН в соче-тании с использованием энтеро- и колоносорбции позволяет:

1) быстро устранить симптоматику синдрома ки-шечной недостаточности;

2) осуществить в предоперационном периоде полноценную химиолучевую терапию, направлен-ную на уменьшение размеров («downsizing») и глу-бины инвазии («downstaging») опухоли, а также на снижение риска рецидивов и метастазирования опухоли;

3) облегчить проведение первично-восстанови-тельной операции и течение послеоперационного периода;

4) добиться явного улучшения качества жизни больных без ухудшения прогноза основного заболе-вания.

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

ис

сл

ед

ов

ан

ия

32


Сравнительная оценка результатов использования аллопластического материала при наложении концевой колостомы

у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки

И.Г. Гатауллин, З.М. Тойчуев, И.Р. АглуллинГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России;

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Республики Татарстан, Казань

Контакты: Ильгиз Габдуллович Гатауллин [email protected]

Представлены результаты исследования причин, влияющих на развитие параколостомических осложнений после брюшно- промежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака, у больных, находившихся на лечении с 2005 по 2012 г. Установлено, что на развитие параколостомических осложнений оказывают влияние возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний, выраженность анемии, ожирения. Выделение факторов риска и групп пациентов с повышенной степенью риска развития ослож-нений позволяет дифференцированно подходить к их профилактике.

Ключевые слова: параколостомическое осложнение, аллопластический материал, колостома, рак прямой кишки

Comparative results of end colostomy for low rectal cancer using alloplastic material

I.G. Gataullin, Z.M. Toychuyev, I.R. AglullinKazan State Medical Academy, Ministry of Health of Russia;

Republican Clinical Oncology Dispensary, Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan

The results of research on the causes affecting in the development of para-colostomy complications after abdomino-perineal extirpation of the rectum for cancer patients, who were treated by us from 2005 to 2012 found that the development of complications para-colostomy affects in the age of patient, comorbidity, severity of anemia, and obesity. Allocation of risk and patient groups at increased risk for compli-cations allows differentiated approach to their prevention.

Keywords: paracolostomy complication, alloplastic material, colostomy, rectal cancer

АктуальностьПубликации последних лет свидетельствуют

о неуклонном росте заболеваемости колоректальным раком (КРР) в России. В структуре смертности от он-кологических заболеваний в большинстве развитых стран, в том числе в России, КРР занимает 2-е место [1]. С совершенствованием техники оперирования и развитием механических аппаратов для формирова-ния кишечных анастомозов вопрос лечения рака вер-хне- и среднеампулярного отделов однозначно решен в пользу сфинктеросохраняющих операций. Однако при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе основным оперативным вмешательством остается брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) органа с формированием постоянной колостомы [1, 2]. Ос-новная доля (до 50 %) летальных исходов при данном заболевании приходится на лиц старческого возраста. Наличие у таких больных сопутствующих заболева-ний, а также возрастная астенизация являются основ-ными прогностическими факторами возникновения параколостомических осложнений, что неблагоприят-но влияет на исход хирургического вмешательства.

Цель настоящего исследования – поиск оптималь-ного способа наложения концевой колостомы у боль-ных КРР после БПЭ прямой кишки.

Материал и методы Материал и методы основываются на ретроспек-

тивных анализах результатов хирургического лечения 151 больного раком нижнеампулярного отдела прямой кишки. У всех пациентов состояние осложнялось сопутствующими соматическими заболеваниями и избыточной массой тела (ИМТ > 25 кг/м2). Больные находились на лечении в ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Республики Татарстан (РКОД МЗ РТ) (г. Казань) с 2005 по 2012 г. Всем больным выполнено оператив-ное лечение в объеме БПЭ прямой кишки с формиро-ванием постоянной концевой колостомы. Из данной группы в исследование были отобраны пациенты, которые соответствовали следующим критериям включения:

– гистологический подтвержденный рак нижне-ампулярного отдела прямой кишки;

– возраст > 45 лет;– возможность проведения планового оператив-

ного вмешательства с предоперационной лучевой терапией (ЛТ);

– сопутствующие заболевания (хронический об-структивный бронхит, эмфизема легких, сахарный диабет, ожирение и т. д.).

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

ис

сл

ед

ов

ан

ия

33


На основании данных предоперационного обсле-дования с помощью модифицированной британской шкалы для колоректальных операций (CR – POSSUM) [3] для каждого пациента был рассчитан показатель прогнозируемой послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений. Данная шкала учитывает влияние 6 физиологических (возраст, нали-чие сердечной недостаточности, систолическое арте-риальное давление, частота сердечных сокращений, уровень гемоглобина и уровень мочевины в плазме крови) и 4 хирургических (объем операции, наличие инфекционных процессов в брюшной полости, стадия КРР, срочность хирургического вмешательства) пара-метров на течение периоперационного периода. Осложнения были разделены на хирургические и не-хирургические. Хирургическими считали несостоя-тельность колостомических швов, кровотечение, на-гноение в параколостомической области, эвентрация, пролапс стомы. К нехирургическим относили развитие органных дисфункций.

Нашу группу из 151 больного составили 64 (42,38 %) мужчины и 87 (57,61 %) женщин.

Для выявления зависимости частоты послеопера-ционных осложнений от возраста все оперированные больные разделены на следующие группы (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов с раком прямой кишки по возрастным группам и половой принадлежности согласно класси-фикации Всемирной организации здравоохранения

Пол/ возраст

(лет)

до 45 (молодой)

45–59(средний)

60–74(пожи-

лой)

75 и более(старчес-

кий)Всего

Мужской 4 12 30 18 64

Женский 1 21 41 24 87

Итого 5 33 71 42151

(100 %)

У 111 (73,51 %) пациентов на момент постановки диагноза КРР имелись сопутствующие заболевания (табл. 2). Из них 21 (13,90 %) больной ранее не получал патогенетической обоснованной терапии и в доопера-ционном периоде им проводилась корригирующая медикаментозная терапия. Из 19 (12,58 %) больных, поступивших в стационар с анемией различной степе-ни выраженности, 9 (5,96 %) в предоперационном периоде потребовалось гемотрансфузия. Противояз-венную терапию с учетом эндоскопических признаков у 3 (1,9 %) пациентов проводили в дооперационном периоде.

Из 151 больного 144 (95,36 %) получили предопе-рационную ЛТ (из них 32 больных – дистанционную гамма-терапию в разовой дозе 2 Гр до суммарной оча-говой дозы (СОД) 38–42 Гр; и 112 пациентов –сред-нефракционную дистанционную гамма-терапию в ра-

зовой дозе 5 Гр до СОД 25 Гр). У остальных пациентов имелись противопоказания для проведения ЛТ: нали-чие распадающейся опухоли, кровотечение из опухоли и острая кишечная непроходимость.

У 80 (52,98 %) больных была II стадия опухолевого процесса (T3–4N0–3M0), у 47 (31,12 %) – III стадия (T1–4N1–3M0). Больных с I стадией (T1–2N0M0) было 18 (11,9 %) пациентов и с IV стадией (T1–4N0–3M1) – 6 (3,97 %).

По морфологическому строению опухоли преоб-ладала аденокарцинома различной степени дифферен-цировки у 120 (79 %) больных. Недифференцирован-ный рак выявлен у 29 (19,2 %) больных. Меланома прямой кишки у 2 (1,3 %) пациентов.

Нами выполнено 44 (29,13 %) комбинированные операции (табл. 3).

Таблица 3. Наименования комбинированных операций

Название операции Кол-во

Экстирпация матки с придатками 10

Удаление метастазов в печени 3

Резекция передней брюшной стенки 6

Экстирпация влагалища 6

Резекция семенных пузырьков 4

Резекция предстательной железы 14

Резекция мочевого пузыря 1

Итого 44

В соответствии с применявшимися в клинике ме-тодами формирования концевой колостомы за анали-зируемый 7-летний период, который в целом отража-ет поиски путей оптимизации способов создания и профилактики осложнений искусственного заднего

Таблица 2. Основные сопутствующие заболевания

Сопутствующее заболевание Число

пациентов %

Ишемическая болезнь сердца 128 84,76

Сахарный диабет 9 5,96

Заболевания сосудов нижних конечностей 21 13,91

Хронический обструктивный бронхит 41 65,81

Заболевания центральной нервной системы 6 3,97

Артериальная гипертензия 44 29,13

Анемия 19 12,58

Язвенная болезнь желудка и двенадцати-перстной кишки

3 1,98

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

ис

сл

ед

ов

ан

ия

34


ния: параколостомические грыжи – 7 (6,9 %), выпаде-ние кишки (пролапс) – 4 (3,9 %).

В основной группе поздних осложнений не наблю-дали.

Таблица 5. Поздние параколостомические осложнения

Поздние осложнения

Контрольнаягруппа

Основная группа

Абс. % Абс. %

Параколостомические грыжи

7 6,9 0 –

Стриктуры колостомы

1 0,9 0 –

Выпадение стомы

4 3,9 0 –

Параколостомические свищи

1 0,9 0 –

Итого 14 13,86 0 –

В качестве иллюстрации приводим клинический пример. Больной Н., 64 лет, поступил в РКОД МЗ РТ с диагнозом рак нижнеампулярного отдела прямой киш-ки. При фиброколоноскопии опухоль прямой кишки, нижний полюс которой находится на расстоянии 3 см от анального жома, опухоль циркулярно поражает киш-ку. Морфология – умеренно дифференцированная адено-карционома. После проведения предоперационной ЛТ больному проведена операция «экстирпация прямой

прохода, нами были выделены 2 группы больных, правомерность сравнения которых была подтверждена их сопоставлением по целому ряду наиболее важных параметров.

В 1-ю группу (контрольную) включен 101 больной, которым после БПЭ прямой кишки накладывали ко-лостому классическим способом по общепринятой методике, которая заключается в послойном подши-вании выводимой кишки к передней брюшной стенке.

Во 2-ю группу (основную) включено 50 пациентов, которым на конечном этапе операции была сформи-рована колостома с использованием аллопластическо-го материала.

Методика предполагаемого способа наложения колостомы («Способ концевой колостомии», патент на изобретение № 2011150016/14 (075110) от 06.09.2012) состоит в следующем. После выполнения основного этапа БПЭ прямой кишки в левой подвздошной об-ласти живота формируем тоннель для выведения сто-мы. Мобилизованный участок ободочной кишки вы-водим через тоннель. Далее со стороны брюшной полости отдельными швами к стоме подшиваем поли-пропиленовую сетку «Пролен», создавая манжетку на внутрибрюшной части выведенной кишки. Полос-ки сетки фиксируем узловыми швами по окружности колостомической раны к париетальной брюшине со стороны брюшной полости. Противопоказанием к применению данного способа колостомии являет-ся наличие инфицированного выпота в брюшной полости.

РезультатыРанние послеоперационные осложнения в области

концевой колостомы у больных контрольной группы наблюдались в 19 (18,81 %) случаях (табл. 4).

Как видно из табл. 4, в контрольной группе наибо-лее грозными из них явились заворот тонкой кишки вокруг выведенной стомы (1 пациент), ретракция сто-мы (2 пациента), некроз стенки выведенной кишки (2 пациента) и перфорация стенки кишки (1 пациент). Все эти осложнения потребовали повторного опера-тивного лечения, летальных исходов не было.

В основной группе в ранние сроки общее количес-тво параколостомических осложнений составило 7 (14 %), они не были связаны с предложенной мето-дикой наложения колостомы. Различия в частоте развития ранних послеоперационных осложнений между исследуемыми группами были статистически недостоверны.

При изучении отдаленных результатов контроль-ной группы было отмечено возникновение 14 (13,86 %) осложнений в области колостомы у 101 оперирован-ного больного, прослеженные в сроки от 3 мес до 5 лет после радикального вмешательства. Как видно из табл. 5, наибольший удельный вес в структуре ос-ложнений после выписки имели следующие осложне-

Таблица 4. Ранние параколостомические осложнения

Ранние осложнения

Контрольная группа

(n =101)

Основная группа

(n = 50)

Абс. % Абс. %

Некроз стенки выведенной кишки

2 1,9 0 0

Околостомные дерматиты

4 3,9 3 6

Параколостомические абсцессы

2 1,9 1 2

Лигатурные свищи 3 2,9 2 4

Ретракция стомы 2 1,9 0 0

Заворот вокруг стомы 1 0,9 0 0

Перфорация колостомы 1 0,9 0 0

Кровотечение из колостомы

3 2,9 2 4

Эвентрация 1 0,9 0 0

Итого 19 18,81 7 14

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

ис

сл

ед

ов

ан

ия

35


кишки» с формированием постоянной колостомы тради-ционным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном осмотре через 6 мес больного выявлена параколостомическая грыжа больших размеров. Данное осложнение потребовало повторного оперативного вмешательства.

В основной группе в раннем послеоперационном периоде гнойно-воспалительные параколостомиче ские осложнения имели место у 3 (6 %) больных, причем в 2 случаях они не имели связи с аллопластиче ским ма-териалом, процесс локализовался в пределах подкожно-жировой клетчатки. У 1 пациента потребовалась пунк -ция серомы под ультразвуковым контролем. Все эти осложнения были связаны с освоением методики. При контрольных обследованиях в отделенные сроки специ-фических параколостомических осложнений не отмечено.

ОбсуждениеПрименение разработанного способа колостомии

привело не только к существенному улучшению непосредственных результатов лечения, но и к досто-верному сокращению числа ранних и поздних парако-лостомических осложнений по сравнению с традици-онными методами. Это создает реальные предпосылки для полноценной реабилитации радикально опериро-ванных больных раком прямой кишки у больных с сопутствующими заболеваниями и избыточной мас-сой тела.

Все вышеизложенное дает основание считать раз-работанную методику и технику формирования пос-тоянной колостомы методом выбора при выполнении радикальных хирургических вмешательств по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статисти-ка злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2011; 22:3(85) (прил. 1).

2. Beart R.W., Steele G.D. Jr, Menck H.R. et al. Management and survival of patients with adenocarcinoma of the colon and rectum: a national survey of the Commission on Cancer. J Am Coll Surg 995;181(3):225–36.

3. Bromage S.J., Cunliffe W.J. Validation of the CR-POSSUM risk-adjusted scoring system for major colorectal cancer surgery in single center. Dis Colon Rectum 2007;50(2):192–6.


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

ис

сл

ед

ов

ан

ия

36


Современные аспекты хирургического лечения больных осложненным колоректальным раком на региональном уровне

С.Н. Щаева, Д.В. НарезкинКафедра факультетской хирургии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

Контакты: Светлана Николаевна Щаева [email protected]

Число пациентов, обращающихся за помощью с запущенными стадиями и осложненными формами колоректального рака неуклонно растет. Высокий процент больных госпитализируется в экстренном порядке в связи с осложнениями заболевания, такими как кишечная непроходимость, перфорация опухоли, параколитическое воспаление, кишечное кровотечение, анемия. Важным эта-пом лечения этого контингента больных является оказание адекватного хирургического лечения, соответствующего онкологи-ческим принципам.

Ключевые слова: колоректальный рак, кишечная непроходимость, перфорация опухоли, кишечное кровотечение, хирургическое лечение

Modern aspects of colorectal cancer surgery on regional level

S.N. Shchayeva, D.V. NarezkinDepartment of Faculty Surgery, Smolensk State Medical Academy, Ministry of Health of Russia

The high percent of patients with the complicated colorectal cancer is hospitalized in an emergency order due to disease complications, such as intestinal obstruction, tumor perforation, a regional inflammation, intestinal bleeding, anemia. Adequate oncological surgery is an im-portant stage of treatment for these patients.

Key words: colorectal cancer, intestinal obstruction, tumor perforation, an intestinal bleeding, surgical treatment

ВведениеНа сегодняшний день данные статистики сви-

детельствуют о том, что в России колоректальный рак (КРР) занимает одну из ведущих позиций. За послед-ние 20 лет рак толстой кишки переместился в структу-ре онкологической заболеваемости населения Россий-ской Федерации с 6-го на 2-е место. Наибольший удельный вес рака ободочной и прямой кишки отме-чен в возрасте старше 60 лет у мужчин (7,1 и 6 %) и женщин (9,5 и 7 %). Рост смертности от рака ободоч-ной кишки в России зарегистрирован у лиц обоего пола, с 2004 по 2009 г. составил 2 % у мужчин и 2,7 % у женщин [1].

В структуре смертности от злокачественных ново-образований на долю рака ободочной кишки прихо-дится 4,3 % у мужчин и 7,9 % у женщин, прямой киш-ки 4,2 и 6,1 % соответственно [1, 2]. Значительными остаются и показатели выявления больных КРР в за-пущенных стадиях: так, при первичном обращении к врачу III–IV стадии диагностируются у 71,4 % боль-ных раком ободочной кишки и у 62,4 % больных раком прямой кишки [1, 2].

По данным ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, в Смоленской области в 2009 г. зарегистрировано 25,2 % больных раком ободочной кишки в IV стадии заболевания, из них 28,9 % умерли в течение первого года с момента установления диагноза. В III стадии заболевание было выявлено у 35,1 % пациентов.

Высокий процент (до 60 %) больных КРР госпита-лизируется в экстренном порядке в связи с ослож-нениями заболевания, такими как кишечная непро-ходимость, перфорация опухоли, параколитическое воспаление, кишечное кровотечение, анемия. Боль-шая часть из них поступает с неопределенным диагно-зом острого хирургического заболевания органов брюшной полости [3–7].

Проблема лечения пациентов с осложненным КРР остается по-прежнему актуальной. В настоящее время сохраняются высокие цифры осложнений и леталь-ности в раннем послеоперационном периоде у данно-го контингента. Кроме того, показатели 5-летней выживаемости, составляющие 46–55 %, способствуют постоянному поиску путей улучшения лечения этого заболевания [4, 8, 9].

Материалы и методы Проведен анализ хирургического лечения 534 боль-

ных с ургентными осложнениями КРР, получавших лечение в Городской клинической больнице № 1, Кли-нической больнице скорой медицинской помощи г. Смоленска с 2001 по 2011 г. Из них кишечная непро-ходимость наблюдалась в 439 (82,3 %) случаях, перфо-рация опухоли – в 56 (10,4 %), кровотечение в 39 (7,3 %). Все пациенты поступали по экстренным и срочным показаниям. Возраст больных составил от 39 до 86 лет. Из числа всех оперированных было 276 (51,9 %)

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

ис

сл

ед

ов

ан

ия

37


женщин, 258 (48,3 %) мужчин. Стадийность процесса по классификации TNM (6-я редакция) распредели-лась следующим образом: IIВ – 8,1% (n = 43); IIIА – 16,7 % (n = 89); IIIВ – 31,3 % (n = 167); IIIС – 21,3 % (n = 114); IV – 22,7 % (n = 121).

Удовлетворительное состояние при поступлении отмечалось у 10 (2 %) больных, средней степени тяжес-ти – у 379 (70,9 %), тяжелое у 129 (24,1 %), крайне тя-желое у 16 (3 %) пациентов. Сроки с момента возник-новения непроходимости были различными: от 6 до 12 ч поступило 24 % (n = 128), 12–24 ч – 37,6 % (n = 201), остальные пациенты поступили свыше 24 ч от момен-та появления первых симптомов.

Всем больным проводился необходимый клини-ческий минимум диагностических исследований: об-щеклинические анализы крови и мочи, обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости, электрокардиография, ультразвуковое исследование брюшной полости; кроме того, в зависимости от со-стояния больного выполнялось эндоскопическое исследование толстой кишки и компьютерная томо-графия брюшной полости.

Правосторонняя локализация опухоли выявлена в 187 случаях, локализация в поперечной ободочной кишке в 21, левосторонняя и прямокишечная – в ос-тальных 326 случаях. Все пациенты с ургентными осложнениями КРР нуждались в целенаправленной и интенсивной предоперационной подготовке, содер-жание и продолжительность которой зависела от со-стояния больного и срочности показаний к операции.

Предоперационная подготовка включала в себя коррекцию водно-электролитных и гемодинамических нарушений, а также, по возможности, очистку толстой кишки очистительными клизмами.

В ургентной онкологии наиболее часто употреб-ляемой классификацией для определения степени выраженности кишечной непроходимости является классификация, разработанная в НИИ проктологии, согласно которой различают 3 степени кишечной непроходимости. I степень (компенсированная) харак-теризуется периодически возникающими запорами, продолжающимися 2–3 дня, которые могут быть лик-видированы с помощью диеты или слабительных. Общее состояние больного удовлетворительное, бы-вают периодические вздутия, отсутствуют симптомы интоксикации. При колоноскопии и ирригографии опухоль суживает просвет кишки до 1,5 см, обнаружи-вается небольшое скопление газов и кишечного содер-жимого в ободочной кишке. При II степени (субком-пенсированной) наблюдаются стойкие запоры, отсутствие самостоятельного стула. Прием слабитель-ных дает временный эффект. Присутствуют затруднен-ное отхождение газов, периодическое вздутие живота. Общее состояние относительно удовлетворительное, есть симптомы интоксикации. Опухоль суживает про-свет кишки до 1 см. При рентгенологическом иссле-

довании ободочная кишка расширена, заполнена ки-шечным содержимым. Могут быть отдельные уровни жидкости (чаши Клойбера). III степень (декомпенси-рованная) характеризуется отсутствием стула и газов, нарастающими схваткообразными болями в животе и его вздутием, тошнотой, рвотой. Выраженные приз-наки интоксикации, нарушение водно-электролитно-го баланса и кислотно-основного состояния, анемия, гипопротеинемия. При рентгенологическом исследо-вании петли кишечника расширены, раздуты газом, множество уровней жидкости. В нашем исследовании больных с компенсированной кишечной непроходи-мостью наблюдалось 11,6 % (n = 62), с субкомпенси-рованной 42,6 % (n = 228) и с декомпенсированной 45,8 % (n = 18) .

Выбор оперативного вмешательства зависел от локализации опухоли, распространенности опухо-левого процесса, общего состояния пациента, степени кишечной непроходимости. Всем больным проводи-лась интра- и послеоперационная антибиотикотера-пия. В послеоперационном периоде длительность антибактериальной терапии в среднем составила 7 дней, из препаратов наиболее часто использовались цефалоспорины III–IV поколений в комбинации с метронидазолом.

РезультатыРадикальные операции выполнены 407 (76,4 %)

больным, паллиативные 74 (13,8 %), симптоматиче-ские 53 (9,8 %). Из радикальных и паллиативных опе-ративных вмешательств (n = 417) наиболее часто проводились правосторонняя гемиколэктомия, резек-ция сигмовидной кишки и брюшно-анальная резекция прямой кишки. Причиной хирургического лечения больных раком прямой кишки, как первого этапа, явились субкомпенсированная кишечная непроходи-мость, перфорация опухоли. В 46 случаях выполнены комбинированные операции. Симптоматические опе-рации проводились при множественном характере отдаленного метастазирования, нерезектабельности опухоли (врастание в магистральные сосуды забрюшин-ного пространства, кости таза) и тяжелом состоянии пациента. Из осложнений в послеоперационном пери-оде отмечались нагноение послеоперационной раны – в 16 (2,9 %) случаях, пневмония в 8 (1,5 %) и несостоя-тельность анастомоза в 5 (1,1 %). В раннем послеопера-ционном периоде наблюдалось 6 (1,1 %) летальных исходов в группе радикально оперированных больных и 9 (1,5 %) в группе с симптоматическими операциями: тромбоэмболия основного ствола легочной артерии – у 4 пациентов, острая сердечная недостаточность – у 5, полиорганная недостаточность – у 6.

Заключение Отдаленные результаты хирургического лечения

ургентных осложнений КРР прежде всего зависят

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

ис

сл

ед

ов

ан

ия

38


1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2011. Т. 22, № 3 (85), (прил.1). С. 172.2. Чиссов В.И, Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в Рос-сии в 2006 г. М.: Наука, 2008. С. 351–378. 3. Васютков В.Я, Блохин В.Н., Панков С.М., Козлов С.Е. Принципы диагностики и хирургического лечения обтурационной кишечной непроходи-

мости у больных раком ободочной кишки. Мат. IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. С. 15. 4. Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г., Утешев Н.С. Неотложная хирургия рака ободочной кишки. М.: Миклош, 2009. 96 с. 5. Biondo S., Pares D, Frago R. et al. Large bowel obstruction: predictive factors for postoperative mortality. Dis Colon Rectum 2004;47(11):1889–97.6. Coco C., Verbo A., Manno A. et al. Impact of emergency surgery in the outcome of

rectal and left colon carcinoma. World J Surg 2006;29(11):1458–64.7. Merkel S., Meyer C., Paradopoulos T. et al. Urgent surgery in colon carcinoma. Zetrabl Chir 2007;132(1):16–25. 8. Tong D.K., Law W.L. Laparoscopic versus open right hemicolectomy for carcinoma of the colon. JSLS 2007;11(1):76–80.9. Alvarez-Perez J.A., Baldonedo-Cernuda R.F. et al. Risk factors in patients older then 70 years with complicated colorectal carcinoma. Cir Esp 2006;79(1):36–41.


от степени распространения опухоли к моменту опе-рации, поэтому при осложненном раке толстой кишки следует стремиться не только к ликвидации осложне-ния, но и к выполнению первичной радикальной операции, так как удаляется опухоль – источник метастазирования. Однако у больных, поступающих в тяжелом состоянии, приходится выполнять разгру-зочные операции с целью ликвидации осложнения, с последующими реконструктивными операциями.

При правосторонней локализации опухоли допу-стимо выполнение гемиколэктомии с формированием илеотрансверзоанастомоза. В случае левосторонней локализации, небольших изменений в стенке кишки

возможна резекция ее с формированием анастомоза, а в случае выраженной непроходимости операция выполняется в объеме обструктивной резекции (опе-рация Гартмана). Разгрузочные и дренирующие опе-рации проводятся в случаях исходного тяжелого состо-яния пациента, выраженной интоксикации, наличия местно-нерезектабельной опухоли или генерализации злокачественного процесса.

Так как число осложненных форм связано с запу-щенными стадиями заболевания, необходимо усиле-ние мероприятий по выявлению данного заболевания в более ранних стадиях, что в итоге улучшит результа-ты хирургического лечения.

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

ис

сл

ед

ов

ан

ия

39


Эффективность препарата полиэтиленгликоля при подготовке к операциям больных раком ободочной кишки

С.И. Ачкасов, А.Ф. Филон, И.Д. КалгановФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России, Москва

Контакты: Иван Дмитриевич Калганов [email protected]

В статье представлены данные о результатах подготовки кишечника к хирургическим вмешательствам препаратом полиэти-ленгликоля (Фортранс®). Материал исследования составили 254 больных неосложненным раком ободочной кишки. Хорошая пе-реносимость препарата отмечена у 242 (95,3 %) пациентов. В соответствии с разработанными критериями, подготовка кишечника при интраоперационной ревизии была расценена как хорошая у 225 (88,6 %) больных. В 23 (9,1 %) случаях подготовка кишки Фортрансом была признана удовлетворительной, а у 6 (2,4 %) – плохой. Несостоятельность межкишечного анастомоза была отмечена у 2 (0,8 %) пациентов. В данной группе больных влияние качества подготовки кишечника на частоту несостоятельности анастомозов не прослеживается.

Ключевые слова: рак толстой кишки, подготовка кишечника

Efficacy of polietilenglicole in bowel preparation for colorectal cancer surgery

S.I. Achkasov, A.F. Filon, I.D. KalganovState Research Center of Coloproctology, Ministry of Health of Russia, Moscow

Results of bowel preparation using polietilenglicole are demonstrated in the article. 254 colorectal cancer patients with no complications were enrolled. 242 (95.3 %) had good tolerability of bowel preparation. According to developed criteria 225 (88.6 %) had good bowel preparation on surgery, 23 (9.1 %) patients had satisfactory bowel preparation and 6 (2.4 %) had bad bowel preparation. 2 (0.8 %) patients had anastomotic leakage. Quality of bowel preparation was not associated with anastomotic leakage in this patient group.

Key words: colorectal cancer, bowel preparation

ВведениеЗа последнее десятилетие наблюдается неуклон-

ный рост заболеваемости раком ободочной кишки (РОК). Если в 2000 г., согласно данным ФГБУ «МНИОИ им. А.П. Герцена» МЗ РФ, в России на 100 000 насе-ления приходилось 13,2 больных РОК, то в 2005 г. этот показатель составил уже 17,0, а в 2010 г. достиг 23,2 больных. В настоящее время в структуре заболе-ваемости злокачественными новообразованиями РОК в нашей стране занимает 4-е место у мужчин и 3-е место у женщин [1].

Развитие методов скрининга и диагностики РОК привело к тому, что все большему числу пациентов выполняются плановые хирургические вмешательства по поводу неосложненных форм заболевания. В то же время непосредственные результаты лечения больных РОК нельзя считать удовлетворительными [2–5]. Уро-вень осложнений и летальности после операций даже по поводу неосложненного РОК, по данным отечест-венных и зарубежных клиник, остается достаточно высоким, что свидетельствует о необходимости даль-нейшего совершенствования хирургического лечения и методов подготовки к нему (см. таблицу).

Плановые оперативные вмешательства по поводу РОК в подавляющем большинстве наблюдений сопро-вождаются формированием межкишечных соустий.

Основными условиями для формирования анастомоза являются хорошее кровоснабжение анастомозируемых участков, отсутствие натяжения кишки и адекватная предоперационная подготовка кишечника.

Способы предоперационной подготовки кишеч-ника разнообразны: от применения традиционных средств, к которым относятся бесшлаковая диета,

Частота послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу неосложненного РОК

Авторы Год

публикацииОсложне-

ния, % Леталь-ность, %

В.П. Петров и соавт. 2003 15,7 7,5

Н.А. Яицкий и соавт. 2004 7,5 3,7

Г.А. Блумштейн 2007 14,9–23,1 3,7–4,2

Э.Г. Топузов и соавт. 2009 9,0 2,5

А.Г. Барышев и соавт. 2009 21,4 6,9

P. Gordon, S. Nivatvongs

2007 4,5 2,3

T. Mynster, H. Harling 2007 20,0 3

F. Marra et al. 2009 2,7 –

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

ис

сл

ед

ов

ан

ия

40


слабительные препараты и очистительные клизмы, до использования общего промывания желудочно-кишечного тракта (ирригационный лаваж). По наше-му мнению, все вышеперечисленные традиционные методы подготовки имеют ряд недостатков. Так, бес-шлаковая диета способствует созданию благоприятных условий для освобождения тонкой кишки, однако не обеспечивает достаточного опорожнения толстой. Очистительные клизмы освобождают лишь дисталь-ный отдел толстой кишки. Кроме того, во время пос-тановки клизмы повышается внутрипросветное дав-ление в толстой кишке, происходит локальное раздражение ее барорецепторов, что приводит к дис-координации перистальтики кишечника, спазму одних отделов и расширению других. Состояние спазма чаще наблюдается в анатомических сфинктерах, в том чис-ле в зоне илеоцекального угла, развивается баугинео-спазм, который препятствует эвакуации содержимого из тонкой кишки в толстую [6–9]. Еще одно обстоя-тельство, ставшее актуальным в настоящее время, – выполнение клизм предусматривает обязательное участие в этих манипуляциях среднего и младшего медицинского персонала, что создает дополнительные трудности в связи с недоукомплектованностью боль-шинства стационаров медицинскими кадрами.

Методика ирригационного лаважа кишечника солевыми растворами и маннитолом сложна в выпол-нении, тяжело переносится большинством больных и может сопровождаться развитием осложнений, свя-занных с нарушением водно-солевого баланса.

Среди колоректальных хирургов существует мне-ние, что плановые операции по поводу рака толстой кишки не требуют специальной подготовки кишечни-ка. Это положение может быть применимо в отноше-нии хирургии рака прямой кишки, где практически все оперативные вмешательства завершаются формирова-нием постоянной или временной стомы. При операциях по поводу РОК часто формируются внутрибрюшинные межкишечные анастомозы. В этом случае адекватная подготовка кишечника имеет большое значение, особен-но при выполнении лапароскопических операций с ин-тракорпоральными анастомозами [10–12].

Изучение результатов традиционной подготовки к оперативным вмешательствам показало, что полно-го отсутствия кишечного содер жимого удается достиг-нуть только в 30–35 % случаев. У 34–38 % пациентов в просвете имеются промывные воды или жидкие ка-ловые массы, что затрудняет действия хирургов. У 24 % больных наличие твердых каловых масс в просвете кишки препятствует формированию межкишечного анастомоза [13].

В настоящее время наибольшее количество публи-каций по вопросу подготовки толстой кишки к хирур-гическому вмешательству посвящено совершенство-ванию ортоградного перорального промывания желудочно-кишечного тракта растворами полиэтилен-

гликоля (ПЭГ), так называемого электролитного ки-шечного лаважа.

В 1978 г. Glenn Davis впервые применил методику промывания желудоч но-кишечного тракта. Он ввел в раствор высокомолекулярный поли мер (ПЭГ моле-кулярной массой 3350).

Механизм действия ПЭГ молекулярной массой 3000–5000 существенно отличается от всех слабитель-ных препаратов. Гидрофильный полимер, не проника-ющий через кишечную стенку, образу ет устойчивые связи с молекулами воды, создавая в просвете кишеч-ной труб ки объем раствора, достаточный для активи-зации перистальтики и усиления моторной функции кишки. При этом объемы жидкости, введенной перо-рально и выведен ной из дистальных отделов кишеч-ника, оказываются близкими или совпадают, что указывает на сохранение водного баланса.

В ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» МЗ РФ в послед-нее 10-летие применяется современный способ очи-щения кишечника перед оперативными вмешатель-ствами на ободочной кишке с помощью препарата ПЭГ (Фортранс®).

Препарат Фортранс® (фармацевтическая компа-ния «Ипсен Фарма», Франция) содержит линейный макроголь 4000 и электролиты: хлорид калия, натрия, натрия гидрокарбонат и др. Макроголь 4000 (ПЭГ) – это неабсорбируемое вещество – полимер. Благодаря водородным связям каждого мономера в цепи с моле-кулами воды, Фортранс® образует «структурный» вод-ный раствор, обладающий повышенной текуче стью, который пропитывает кишечное содержимое, разрых-ляет его, увеличивает в объеме, благодаря чему возрас-тает осмотическое давление в просвете кишки, что приводит к усилению перистальтики и ускорению эва-куации содержимого. Препарат не метаболизируется и не всасывается в кишечнике. Присутствие в растворе электролитов, соответствующих осмотическому давле-нию физиологического раствора, восполняет кишечную секрецию калия, натрия, хлора и не вызывает значи-тельных изменений состава жидких сред организма.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности применения препарата ПЭГ (Фортранс®) для предоперационной подготовки больных РОК.

Материалы и методыВ период с 2010 по 2012 г. включительно в отделе-

нии хирургии ободочной кишки предоперационная подготовка кишечника препаратом ПЭГ (Фортранс®) была проведена 254 больным РОК. В исследуемой группе было 108 мужчин и 146 женщин в возрасте от 24 до 88 лет, средний возраст 62,0 ± 8,5 года. Сопутству-ющие заболевания, преимущественно сердечно-сосу-дистой системы, имелись у 185 (72,8 %) пациентов. Открытые хирургические вмешательства были выпол-нены у 149 (58,7 %) больных, операции с применением лапароскопических технологий – у 105 (41,3 %).

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

ис

сл

ед

ов

ан

ия

41


Критериями включения являлись:1. РОК при отсутствии осложнений опухолевого

процесса (кишечная непроходимость, перифокальное воспаление, абсцедирование).

2. Остаточный просвет ободочной кишки в зоне опухоли не менее 1 см.

3. Отсутствие сопутствующих заболеваний со сто-роны сердечно-сосудистой, дыхательной систем в со-стоянии нестойкой субкомпенсации, отсутствие тяже-лой печеночной или почечной недостаточности.

ПЭГ (Фортранс®) назначался накануне операции по следующей схеме: содержимое 1 пакетика раство-рялось в 1 л прохладной кипяченой воды. Прием сла-бительного начинали в 14–15 ч. Пациенты принимали по 1 стакану раствора каждые 15 мин в течение 3–4 ч. Первый стул у больных, принимавших (Фортранс®), появлялся через 40–90 мин после приема первой пор-ции раствора. У всех больных отмечалась 6–8-кратная дефекация в течение 4–5 ч. У 203 (79,9 %) пациентов первые 2 дефекации происходили твердым содержи-мым, остальные – кашицеобразным и жидким. При последней дефекации выделялась прозрачная или слегка окрашенная жидкость без примеси кала.

Оценку эффективности предоперационной подго-товки кишечника проводили интраоперационно при ревизии органов брюшной полости. Критериями хо-рошей подготовки являлось полное опорожнение и отсутствие вздутия петель тонкой и ободочной ки-шок, отсутствие кишечного содержимого в кишке после вскрытия просвета, отсутствие излития жидкого кишечного отделяемого в брюшную полость. Крите-риями удовлетворительной подготовки считалось час-тичное опорожнение кишки с наличием незначитель-ного количества жидкого кишечного содержимого и газов, отсутствие вздутия тонкой и ободочной ки-шок, наличие небольшого количества жидкого кишеч-ного содержимого при вскрытии просвета, которое легко эвакуировалось с помощью отсоса и не излива-лось в брюшную полость. Критериями плохой подго-товки были вздутие петель тонкой и ободочной кишок, наличие в них жидкого и твердого кишечного содер-жимого, неконтролируемое поступление кишечного содержимого в брюшную полость после вскрытия просвета кишки.

Кроме этого, нами учитывался такой показатель, как переносимость препарата, частота развития несо-стоятельности межкишечных анастомозов в послеопе-рационном периоде.

РезультатыХорошая переносимость препарата была отме-

чена 242 (95,3 %) больными. Неприятные ощущения

в виде легкой тошноты были отмечены у 9 (3,5 %) пациентов. Тошнота с однократной рвотой была зарегистрирована у 3 (1,2 %) больных. Какого-либо нарушения общего состояния больных отмечено не было.

Показатели гемоглобина, гематокрита, электро-литов и других биохимических показателей не пре-терпевали существенных изменений. Не было отме-чено достоверной динамики объема циркулирующей крови, кислотно-щелочного состояния и данных электрокардиографии. Все это свидетельствует о том, что методика предоперационной подготовки кишечника ПЭГ (Фортрансом) не приводит к изме-нениям гемодинамики и гомеостаза больных перед операцией.

Хорошая подготовка кишечника при интраопера-ционной ревизии была отмечена у 225 (88,6 %) паци-ентов. В 23 (9,1 %) случаях подготовка кишки Форт-рансом была признана удовлетворительной. У всех больных с хорошей и удовлетворительной подготовкой кишечника были сформированы межкишечные ана-стомозы.

У 6 (2,4 %) пациентов при интраоперационной ревизии была выявлена плохая подготовка кишечни-ка. Следует отметить, что у 3 из них была отмечена плохая переносимость препарата во время его при-ема. Из этой группы у 4 больных был сформирован межкишечный анастомоз, а в 2 случаях была выпол-нена резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана.

Несостоятельность межкишечного анастомоза была отмечена у 2 (0,8 %) пациентов. При этом у од-ного из них подготовка кишечника была расценена как хорошая, а у другого как удовлетворительная. Таким образом, в данной группе пациентов влияние качества подготовки кишечника на частоту несосто-ятельности анастомозов не прослеживается, и разви-тие этого осложнения следует связывать с другими факторами.

ОбсуждениеИспользование ПЭГ (Фортранс®) в нашем иссле-

довании позволило обеспечить качественную предо-перационную подготовку кишечника у 97,7 % боль-ных. Преимущества этой методики как для пациентов, так и для медицинского персонала заключаются в отсутствии необходимости соблюдения диеты, по-становки очистительных клизм; простоте в исполне-нии; возможности подготовки в домашних условиях, без посторонней помощи; отсутствии выраженных побочных эффектов, болей в животе и чрезмерного газообразования.

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

ис

сл

ед

ов

ан

ия

42


1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообра-зования в России в 2010 году. ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» МЗ РФ, 2012. 2. Топузов Э.Г., Ерохина Е.А., Алиев К.Н., Топузов Э.Э. Релапаротомия по поводу колоректального рака. Материалы I съезда колопроктологов СНГ. Ташкент, 2009. С. 197–198. 3. Тур Г.Е., Воробей Г.И., Фурсевич А.М. Непосредственные результаты хирурги-ческого лечения рака слепой кишки в зависимости от способа анастомозиро-вания. «Актуальные проблемы колопро-ктологии». Сб. тр. научн.-практ. конф., посв. 40-летию ГНЦ колопроктологии. М., 2005. С. 306–307. 4. Яицкий Н.А., Седов В.М., Васильев С.В. Опухоли толстой кишки. М.: Медпрессинформ, 2004.

5. Gordon P., Nivatvongs S. Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus. 2007. P. 585–586.6. Адо А.А., Адо М.А., Пыцкий В.И и др. Патологическая физиология. М., 2001. С. 535–538. 7. Барышев А.Г., Дудка А.С., Баранов А.В. и др. Комбинированные операции при местно-распространенном раке ободочной кишки. Материалы VII съезда онкологов России. Москва, 2009. C. 7.8. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. М., 1997.9. Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Rome II: A Multinational Concensus Document on Functional Gastrointestinal Disorders. Gut 1999:45:1143–8.

10. Петров В.П., Лазарев Г.В., Китаев А.В. и др. Современные подходы к хирурги-ческому лечению колоректального рака. «Актуальные проблемы колопроктоло-гии». Сб. тр. научн.-практ. конф., посв. 40-летию ГНЦ колопроктологии. М., 2005. C. 171–173.11. Marra F., Steffen T., Warel B. et al. Anastomic leakage as a risk factor for the long-term outcome after curative resection cancer. Eur J Surg Oncol 2009 Oct; 35(10):1060–4.12. Mynster T., Harling H. Laparoscopic surgery for colorectal cancer in Denmark. Ugeskr Laeger 2009 Oct 5;171(41):2977–82.13. Beck D.E., Fazio V.W., Jagelman D.G. Comparison of oral cleansing lavage methods for preoperative colon cleansing. Dis Colon Rectum 1986;29(11):699–703.


Кл

ин

ич

ес

ко

е н

аб

лю

де

ни

е

43


Двухсторонний уретеростаз после экстирпации прямой кишки

Ю.М. ТимофеевФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва

Контакты: Юрий Михайлович Тимофеев [email protected]

Представлено редкое наблюдение двухстороннего уретеростаза, возникшего в раннем послеоперационном периоде у больной после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, приведшего к полной окклюзии обеих почек. Своевременная диагностика этого редкого осложнения позволила вовремя восстановить пассаж мочи по мочеточникам и предотвратить развитие почечной недостаточности. В медицинской практике важна дифференциальная диагностика этого редкого осложнения от интраопера-ционной травмы мочеточников (их пересечение или перевязка).

Ключевые слова: уретеростаз, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, нефростомия

Bilateral ureterostasis after rectal extirpation

Yu.M. TimofeyevN.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The paper describes a rare case of bilateral uterostasis that occurred in the early postoperative period in a female patient after abdomino-perineal rectal extirpation and resulted in complete occlusion of both kidneys. The timely diagnosis of this rare complication could recover urinary passage along the ureters and prevent renal failure in time. The differential diagnosis of this rare complication due to intraoperative damage to the ureters (their transection or ligation) is important in medical practice.

Key words: uterostasis, abdominoperineal rectal extirpation, nephrostomy

Операции по поводу рака прямой кишки (брюш-но-промежностная экстирпация, брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки, чрез-брюшная резекция прямой кишки) нередко сопровож-даются различными урологическими осложнениями как во время операции, так и в раннем послеопераци-онном периоде. Частота их, по данным различных авторов, составляет от 5 до 25 % [1–7].

К числу таких урологических осложнений отно-сятся: стойкая атония мочевого пузыря, операционная травма мочевого пузыря, мочеточников, уретры и др. Подобный высокий процент урологических осложне-ний объясняется тесными топографоанатомическими взаимоотношениями прямой кишки и урологических органов (мочевого пузыря, мочеточников, уретры), большой распространенностью опухолевого процесса, а также ошибками хирурга во время операции.

В отделении онкопроктологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН наблюдалось уникальное послеоперационное урологическое осложнение после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, которое не встретилось в доступной нам мировой ли-тературе. Редкость подобного осложнения, трудности в диагностике его, сложная тактика ведения и лечения этого осложнения, а также полное его излечение – все это заставило нас поделиться указанным наблюдением.

Больная А., 1935 г. р., впервые оперирована в РОНЦ 03.03.1983 по поводу рака прямой кишки Т3N0M0. Ниж-ний полюс опухоли располагался на расстоянии 8 см

от анального кольца, гистологическое заключение: адено-карцинома. 03.03.1983 произведена операция – низкая чрезбрюшная резекция прямой кишки с формированием анастомоза аппаратом АКА-2. В послеоперационном периоде отмечалась несостоятельность анастомоза, развитие флегмоны малого таза, образование ректо-вагинального свища. 16.03.1983 была сформирована разгрузочная 2-ствольная трансверзостома, выполнено дренирование тазовой флегмоны. После купирования воспалительных явлений и заживления ректо-вагиналь-ного свища 04.04.1984 (т. е. через 1 год) было произведено закрытие 2-ствольной трансверзостомы.

В 1986 г. была диагностирована ворсинчатая опухоль прямой кишки, на передней стенке кишки, на расстоянии 3 см от анального кольца, размер опухоли 2 × 2 см, гис-тологическое заключение: тубуло-вилезная аденома. Произведено трансанальное иссечение опухоли, однако опухоль многократно рецидивировала, что потребовало в дальнейшем неоднократного ее иссечения (в общей сложности 10 раз); последнее трансанальное иссечение опухоли произведено в 2008 г.

В ноябре 2009 г. выявлена малигнизация ворсинчатой опухоли прямой кишки, опухоль имела размер 3 × 3 см, располагалась ниже зоны ранее сформированного анас-томоза на передней стенке кишки, на расстоянии 3 см от анального кольца. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной полости и экскреторной урографии, произведенных до операции, данных за сдавление моче-точников, пиелоэктазию почек не выявлено.

Кл

ин

ич

ес

ко

е н

аб

лю

де

ни

е

44


27.01.2010 произведена операция – брюшно-промеж-ностная экстирпация прямой кишки. При мобилизации прямой кишки отмечался выраженный рубцово-спаечный процесс (фиброз) в малом тазу, обусловленный ранее пе-ренесенной (в 1983 г.) флегмоной малого таза, несосто-ятельностью анастомоза и ректо-вагинальным свищом. Ход обоих мочеточников в малом тазу был тщательно прослежен вплоть до их впадения в мочевой пузырь. При мобилизации прямой кишки произошел разрыв стенки левой внутренней подвздошной вены длиной около 1 см. Дефект был ушит атравматической нитью. Кровопо-теря со ставила 3 л; в малый таз установлено 12 тампо-нов, во влагалище – 1 тампон.

Послеоперационный период тяжелый, что было обу-словлено травматичностью перенесенной операции, массивной кровопотерей, возрастом больной (74 года), наличием ряда тяжелых сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь 12-перстной кишки, варикозная болезнь нижних конечностей с изъязвлением кожи, желчно- каменная болезнь). Уровень гемоглобина в течение 7–10 суток после операции составлял от 6 до 8 гр/дл, тромбоциты – 56 000, креатинин – 82 мкмоль/л, моче-вина – 12,1 ммоль/л. Производилась массивная инфузи-онная терапия, переливание эритромассы, тромбо-концентрата, антибиотикотерапия, искусственная вентиляция легких.

В 1-е сутки после операции по катетеру из мочевого пузыря выделилось около 1 л прозрачной мочи. Однако на 2-е сутки выделилось всего 200 мл мочи из мочевого пузыря. На 3-и сутки после операции 30.01.2010 при УЗИ почек выявлена двухсторонняя пиелоэктазия (3 и 2,5 см). На консилиуме врачей было решено, что задержка от-тока мочи по мочеточникам обусловлена либо сдавлени-ем их тампонами, либо их операционной травмой (пере-вязка или пересечение обоих мочеточников). В тот же день, 30.01.2010, произведена двухсторонняя нефросто-мия (пиелостомия). Диурез восстановлен, составлял от 1 л до 3,5 л ежедневно по обеим нефростомам, пока-зания мочевины и кретинина оставались в норме.

После удаления тампонов из промежностной раны на 10-е сутки после операции пассаж мочи по мочеточ-никам не восстановился (мочевой пузырь оставался пустым после перекрытия нефростом). Был поставлен диагноз операционной травмы мочеточников.

26.02.2010 произведена антеградная урография (через нефростомы); при этом установлено, что оба мочеточ-ника полностью проходимы, без всякого сдавления, вплоть до их впадения в мочевой пузырь. Однако при пе-рекрытии пиелостом пассаж мочи по мочеточникам не восстановился, мочевой пузырь оставался пустым.

Пиелостомы вновь открыты, по ним выделялось не менее 500–600 мл мочи ежесуточно по каждому мочеточнику. 03.03.2010 (т. е. на 35-е сутки после операции) пассаж мочи по левому мочеточнику восстановился, что было доказано при контрольном УЗИ после перекрытия левой пиелостомы. Пиелостома слева удалена 03.03.2010. Боль-ная стала самостоятельно мочиться. Однако пассаж мочи по правому мочеточнику не восстановился, больная была выписана домой 19.03.2010 с пиелостомой справа.

Через 2 мес после выписки (через 4 мес после опера-ции) 26.05.2010 при контрольном УЗИ в поликлинике РОНЦ выявлено восстановление пассажа мочи по право-му мочеточнику, пиелостома справа удалена. При конт-рольном УЗИ через 1 нед после удаления пиелостомы данных за пиелоэктазию обеих почек нет, пассаж мочи по обоим мочеточникам полностью восстановлен. При экскреторной урографии, произведенной 26.06.2010 дан-ных за пиелоэктазию не выявлено, мочеточники функци-онируют нормально.

В январе 2012 г. произведено контрольное обследова-ние больной: рентгенография легких, УЗИ пе чени, почек, малого таза, мочевого пузыря, общий анализ крови и мо-чи, биохимические анализы крови. Данных за рецидив и метастазы не выявлено, мочеточники функционируют нормально, изменений в общем анализе крови и мочи, биохимическом анализе крови – не выявлено.

Подобное осложнение (двухсторонний функцио-нальный уретеростаз после экстирпации прямой киш-ки) ни разу не зафиксировано в практике отделения онкопроктологии РОНЦ за все время его существова-ния. В доступной нам литературе также не описано подобного осложнения после проктологических опе-раций. Причины развития двухстороннего функцио-нального уретеростаза, продолжавшегося от более чем 1 мес слева до 4 мес справа, до конца не ясны. Возмож-но, они связаны с тупой травмой мочеточников во вре-мя операции (сдавление их операционным зеркалом в узком малом тазу), либо их денервацией во время операции, либо (что маловероятно) ишемией тканей мочеточников во время массивной интраоперацион-ной кровопотери, сопровождавшейся падением арте-риального давления.

Однако правильное послеоперационное ведение больной, вовремя диагностированная двухсторонняя пиелоэктазия и своевременная двухсторонняя пиелос-томия (нефростомия) – все это позволило купировать стаз мочеточников, сохранить функции почек и вос-становить в последующем нормальное функциониро-вание обоих мочеточников и самостоятельное моче-испускание у больной с полноценным сохранением функции почек.

Кл

ин

ич

ес

ко

е н

аб

лю

де

ни

е

45


1. Савинков В.Г., Фролов С.А., Чамзинская Л.И. и др. Урологические осложнения хирургии рака прямой кишки. Материалы III Всероссийского съезда колопроктологов, 12–14 октября 2011 г., г. Белгород. Колопроктология 2011 (приложение); 3(37):85–6.2. Кныш В.И., Ожиганов Е.Л. Урологические осложнения после операций при раке прямой кишки. Хирургия 1983;5:12–5.

3. Calpista A., Lai S., Agostini A. et al. Functional urological complications after colo-rectal cancer surgery. Pelviperineology 2007;26:38–401.4. Zugor V., Miskovic I., Lausen B. et al. Sexual dysfunction after rectal surgery: a retrospective study of men without disease recurrence. J Sex Med 2010 Sep;7(9):3199–205. 5. Pocard M., Zinzindohoue F., Habb F. et al. A prospective study of sexual and urinary function before and after total

mesorectal excision with autonomic nerve preservation for rectal cancer. Surgery 2002;131:368–72.6. Nesbakken A., Nygaard K., Bull-Njaa T. et al. Bladder and sexual dysfunction after mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 2000;87:206–10.7. Havenga K., Maas C.P., deRuiter M.C. et al. Avoiding long-term disturbance to bladder and sexual function in pelvic surgery, particulary with rectal cancer. Sem Surg Onc 2000;18:235–43.


КОЛОПРОКТОЛОГИЯОнкологическая

47

4’2012

Пр

ил

ож

ен

ие

Избранные материалыI Конгресса

Общества специалистов по онкологической колопроктологии

Москва, 1–2 ноября 2012 г.


48

4’2012П

ри

ло

же

ни

е

Влияние факторов риска на прогрессирование колоректального

рака III стадии после радикального лечения

И.В. Ануфреенок, В.Т. КохнюкГУ «Республиканский научно-практический центр

онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова»,

Минск, Республика Беларусь

Цель исследования: изучить влияние факторов риска на выживаемость без прогрессирования опухо-левого процесса у пациентов, страдающих колорек-тальным раком III стадии после радикального лечения. На основании изученных факторов разработать номог-раммы для расчета ожидаемой вероятности прожить 3 и 5 лет без признаков возобновления болезни.

Материалы и методы. Объектом исследования по-служили пациенты (n = 395) с первичным колорек-тальным раком III стадии, получившие лечение в ГУ РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова с 1999 по 2010 г. Медиана наблюдения за всеми исследуемы-ми составила 39 мес. В случае локализации опухоли в прямой кишке пациентам проводилась лучевая тера-пия разовой очаговой дозой 5 Гр, суммарной очаговой дозой 25 Гр в течение 5 дней. После ее окончания на 1–3-е сутки выполнялось радикальное оперативное вмешательство. Все пациенты с опухолями ректосиг-моидного соединения и ободочной кишки получили радикальное хирургическое лечение в зависимости от локализации опухоли. Адъювантное лечение про-ведено 192 пациентам из 395 по схеме: кальция фоли-нат 200 мг/м2 30-минутная в/в инфузия, 5-фторурацил 400 мг/м2 4-часовая в/в инфузия 1–5 дни. Начало пер-вого курса – на 28–30-й день после операции. Ин-тервал между началами курсов 28 дней. Проводилось 4–6 курсов. Из набора данных исключены пациенты, которым проведены 1–3 курса адъювантной химиоте-рапии. В качестве рецидива заболевания принимался факт регистрации локорегионарного рецидива, отда-ленных метастазов или смерти пациента от основного заболевания. Выживаемость оценивалась методом Kaplan & Meier Test и Log-Rank Test. Доверительные интервалы рассчитывались на основе оценки стандар-тной ошибки по формуле Гринвуда. В качестве факто-ров риска рассмотрены: возраст, пол, локализация опухоли (согласно Международной классификации болезней), глубина инвазии опухолью стенки кишки (Т), степень метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (N), степень злокачественности опухолевых клеток (G), отсутствие адъювантной хи-миотерапии в предложенном режиме. Для оценки совместного влияния потенциальных факторов риска на выживаемость использовался регрессионный ана-

лиз. В анализе использовалась непараметрическая модель пропорциональных рисков Кокса.

Результаты. Неблагоприятные факторы прогноза для развития любого прогрессирования опухолевого процесса у пациентов с колоректальным раком III ста-дии после радикального лечения в течение 5 лет по степени значимости распределились следующим образом:

Метастатическое поражение 4 и более регионарных лимфатических узлов (N2): относительный риск (ОР) = 2,2 (95 % ДИ (1,6 3,0)), p = 1,04e-06;

Глубина инвазии опухолью стенки кишки, соот-ветствующая Т4:

ОР = 1,6 (95 % ДИ (1,1 2,2)), p = 0,0100;Отсутствие адъювантной химиотерапии по разра-

ботанной схеме:ОР = 1,5 (95 % ДИ (1,09 2,04)), p = 0,0116;Локализация опухоли в прямой кишке (С20):ОР = 1,5 (95 % ДИ (1,06 2,0)), p = 0,0204.Построены номограммы для расчета ожидаемой

вероятности выживания без прогрессирования опухо-левого процесса (3 и 5 лет) пациентов с колоректаль-ным раком III стадии.

Выводы. Построенные на основании выявленных в унивариантном анализе неблагоприятных предикто-ров прогноза номограммы для расчета ожидаемой вероятности прожить 3 и 5 лет без признаков возоб-новления болезни для пациентов с колоректальным раком III стадии, позволяют индивидуализировать программу комплексного лечения пациентов.

Проспективная оценка эффективности предоперационной МРТ у больных

резектабельным раком прямой кишки

Т.П. Березовская, А.А. Невольских, З.Н. Шавладзе, Б.А. Бердов, Н.А. Горбань, Л.М. Кондрашова

ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск

Введение. Мультидисциплинарный подход к веде-нию больных раком прямой кишки (РПК) предпола-гает использование магнитно-резонансной томогра-фии (МРТ) с целью оптимизации выбора лечебной тактики в зависимости от местной распространенно-сти опухоли.

Цель исследования. Оценить точность первичного МРТ-стадирования РПК по категории Т и возмож-ность прогнозирования положительной циркулярной границы резекции (ЦГР).

Материал и методы исследования. Для исследова-ния были отобраны истории болезни 32 больных с диагнозом гистологически подтвержденной адено-карциномы прямой кишки (0–12 см от анального края), получивших радикальное хирургическое лече-


49

4’2012

Пр

ил

ож

ен

ие

ние в ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития РФ в пери-од 2008–2012 гг. У всех больных до начала лечения было проведено первичное стадирование с использо-ванием МРТ. Хирургическое вмешательство в объеме то-тальной мезоректумэктомии выполняли через 4–22 дня после исследования. У 21 больного до операции была проведена лучевая терапия в СОД 25 Гр фракциями по 2,5 Гр дважды в день на зону опухоли и латеральный коллектор метастазирования. У 24 (75 %) больных опухоль локализовалась в среднеампулярном отделе (5,1–10,0 см от анального края), опухоль нижне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки имели по 4 (12,5 %) больных. У всех больных при гистологи-ческом исследовании операционных препаратов были определены рТ стадия и расстояние от опухоли до ЦГР.

Для анализа были использованы заключения МРТ из историй болезни. МРТ было проведено на МР-то-мографе 1,5 Т с гибкой матричной катушкой. При исследовании был использован методический подход, принятый в Европе и включавший получение Т2 взве-шенных изображений высокого разрешения в 3 плос-костях, ориентированных вдоль (сагиттально и коро-нарно) и поперек стенки кишки на уровне опухоли. В анализ были включены МРТ-оценки Т стадии и со-стояния потенциальной ЦГР.

Результаты исследования. При МРТ-стадировании были диагностированы следующие стадии: сТ1 – у 1 больного, сТ2 – у 11, сТ3 у 16, сТ4 – у 4. При гис-тологическом исследовании операционных препара-тов рТ1 стадия была установлена у 2 больных, рТ2 – у 8, рТ3 у 20, рТ 4 – у 2. Общая точность стадирования составила 59 %. При МРТ стадия была завышена в 7 (22 %) случаях, занижена – в 6 (19 %). Завышение стадии в 4 случаях касалось наличия экстрамурально-го распространения опухоли и в 2 случаях – вовлече-ния тазовых органов и брюшины. Причиной завыше-ния стадии была ошибочная трактовка МР-признаков перитуморального воспаления. Основной причиной занижения стадии были трудности в выявлении мини-мального экстрамурального распространения опухоли в пределах 1 мм.

Вовлечение ЦГР (расстояние от опухоли до ЦГР 1 мм) при гистологическом исследовании удаленных препаратов прямой кишки было установлено в 4 слу-чаях: у 1 больного с Т4 категорией и у 3 больных с Т3 категорией опухоли. Во всех этих случаях МРТ позво-лила прогнозировать его вовлечение.

Выводы. Несмотря на среднюю общую точность МРТ-стадирования РПК, выявление органного и пе-ритонеального распространения опухоли имело высо-кую точность. Установлена высокая прогностическая значимость положительного результата МРТ для оцен-ки состояния ЦГР у больных с Т3–Т4 категорией опухоли прямой кишки.

Первично-множественный рак толстой кишки и рак молочной железы – выявляемость и выживаемость

С.В. Головачев1, К.Б. Макиева2

1 ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России;

2 Национальный центр онкологии Министерства здравоохранения Республики Кыргызстан, Бишкек

Первичная множественность злокачественных но-вообразований толстой кишки и рака молочной желе-зы (РМЖ) не является редкостью и, по данным раз-личных авторов, составляет от 5 % до 31 %. Учитывая то обстоятельство, что пик заболеваемости РМЖ при-ходится на возраст 50–55 лет, а раком толстой кишки (РТК) – 65–70 лет, следует ожидать, что чаще РТК будет возникать метахронно к РМЖ, и, вероятно, яв-ляться гормонозависимым.

Цель исследования – изучить характер выявляе-мости первично-множественного РМЖ и РТК, воз-можности радикального лечения и уровень выживае-мости таких больных.

Материалы и методы – ретроспективно изучены ма-териалы канцер-регистров Кыргызстана и Яро славской области за период 1995–2005 гг., выявлено 163 больных, имевших первичную множественность РТК и РМЖ.

Результаты. Как и предполагалось, в большинстве случаев сочетание вышеуказанных новообразований являлось метахронным, медиана времени между их возникновением составила 5 лет 7 мес. Все больные на момент диагностики первичной опухоли имели ту или иную степень ожирения, что следует считать определенным фактором риска. Кроме того, имелась гиперэстрогения (ановуляция, бесплодие, неконтро-лируемый прием комбинированных оральных контра-цептивов) в 54 % случаев. Синхронный рак составил лишь 5 % (8 случаев). Однако, вопреки ожиданиям, первичной диагностированной опухолью явился РТК (56 % случаев – 86 больных, p > 0,01). Большинство больных имели ранние (I–II) стадии заболевания – 72%, что позволило провести им адекватное лечение. РМЖ у данных больных по распределению по стадиям не отличался от таковой в общей популяции, показа-тели общей выживаемости также оказались сопоста-вимы. В группе больных, где первично диагностирован РМЖ, 7 больных имели III–IV стадии и не получили радикального лечения (не позднее 1,5 лет в дальней-шем у них диагностирован РТК, лечение паллиатив-ное), большинство больных имело II стадию – 64 %. Абсолютное большинство больных имели II–III ста-дии РТК (82 %), остальные имели первично выявлен-ные отдаленные метастазы, I стадии не диагностиро-вано. Общая выживаемость соответствовала таковой у больных со спорадическим РТК или РМЖ.


50

4’2012П

ри

ло

же

ни

е

Выводы – синхронные РМЖ и РТК имеют общие эндокринно-обменные механизмы канцерогенеза, наибольшее влияние на выживаемость оказывают стадия и характер лечения при диагностике первичной опухоли и качество последующего диспансерного на-блюдения.

Рак прямой кишки: нервосохраняющие операции

и предоперационная лучевая терапия

А.А. Доманский, И.И. Алиев, К.К. Лебедев, М.А. Беляев

ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Цель исследования. Хирургические вмешательства по поводу рака прямой кишки ассоциируются с высо-ким уровнем послеоперационных мочеполовых расстройств вследствие интраоперационного повреж-дения тазовых вегетативных нервов и нервных сплете-ний. Лучевая терапия, широко использующаяся в ле-чении ректального рака, также оказывает негативное влияние на нервную ткань. Таким образом, комбина-ция предоперационного облучения и хирургической агрессии оказывает сочетанное повреждающее дейст-вие на вегетативные нервные структуры таза. Целью настоящего исследования является оценка частоты послеоперационных нарушений мочеиспускания при выполнении нервосохраняющих операций по поводу рака прямой кишки в зависимости от варианта предо-перационной лучевой терапии.

Методы. Исследование проводится с 2003 г. и ос-новано на результатах анализа 238 операций по поводу рака прямой кишки с удалением первичной опухоли и применением нервосберегающей техники. Предопе-рационная лучевая терапия методом крупного фрак-ционирования дозы (5 х 5 Гр, СОД 25 Гр) выполнена 32 больным, дробно-протяженным методом (28 х 1,8 Гр, СОД 50,4 Гр) – 59 больным. У 147 больных предопера-ционное облучение не проводилось. Оценка функции мочевыделительной системы проводилась у всех па-циентов до операции, в раннем послеоперационном периоде и через 3 месяца после операции методом анкетирования с использованием опросников IPSS и UDI-6.

Результаты. Полное сохранение основных элемен-тов вегетативной иннервации таза выполнено у 78 % больных, не получавших предоперационной лучевой терапии; у 67,3 % больных, получавших крупнофрак-ционное облучение; у 34,6 % больных, получавших дробно-протяженное облучение. Послеоперационные расстройства мочеиспускания приблизительно с оди-наковой частотой встречались в группах больных, облучавшихся методом крупного фракционирования

дозы и не получавших лучевой терапии (13,8 и 14,5 % соответственно). У больных, получавших длительные курсы предоперационной лучевой терапии, частота послеоперационных расстройств мочеиспускания бы-ла существенно выше (34,4 %), а симптомы дизурии имели более выраженные проявления.

Вывод. Постлучевой фиброз тканей, вызванный применением длительных курсов предоперационной лучевой терапии, затрудняет выполнение нервосохра-няющего этапа операции, что приводит к увеличению частоты и выраженности послеоперационных рас-стройств мочеиспускания.

Первый опыт закрытия дефектов тазового дна после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации

прямой кишки

А.А. Доманский, А.Г. Рылло, К.К. Лебедев, П.А. Сапронов

ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России,

СПбГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», Санкт-Петербург

Цель исследования. В последнее десятилетие в ле-чении дистального рака прямой кишки широкое распространение получили экстралеваторные брюш-но-промежностные экстирпации прямой кишки (ЭЛБПЭ). К основным достоинством ЭЛБПЭ можно отнести возможность обеспечения опухоленегативной циркулярной границы резекции. Одним из проблем-ных моментов является то, что при ЭЛБПЭ формиру-ется обширный дефект тазового дна с высоким уровнем воспалительных осложнений (ВО) в после-операционном периоде. Для закрытия промежностной раны предложен ряд методик, включающих пластику как собственными тканями, так и с использованием аллотрансплантатов. Целью настоящего исследования является оценка непосредственных результатов при использовании различных методик закрытия дефекта тазового дна после ЭЛБПЭ. К моменту публикации накоплен опыт 31 ЭЛБПЭ, поэтому представленные результаты носят предварительный характер; исследо-вание продолжается.

Методы. Исследование основано на анализе ре-зультатов лечения 31 больного (16 женщин и 15 муж-чин), перенесших ЭЛБПЭ по поводу рака прямой кишки в период с 2009 г. по сентябрь 2012 г. Семнад-цать (54,8 %) пациентов получали предоперационную лучевую терапию. Все больные были разделены на 3 группы. В группу А включено 10 (32,3 %) больных, которым была выполнена глютеопластика дефекта тазового дна. Группу Б составили 7 (22,5 %) пациентов,


51

4’2012

Пр

ил

ож

ен

ие

которым была выполнена аллопластика с использова-нием синтетической сетки с антиадгезивным покры-тием. Остальным 14 (45,2 %) пациентам (группа В) была выполнена простая пластика местными тканями. В раннем послеоперационном периоде оценивалась частота клинически значимых ВО со стороны промеж-ностной раны.

Результаты. Данные о частоте воспалительных осложнений в зависимости от варианта закрытия де-фекта тазового дна приведены в таблице.

Группа А(n = 10)

Группа Б(n = 7)

Группа В(n = 14)

Итого

Без предоперац. ЛТ (n = 16)

1 0 1 2

Предоперац. ЛТ (n = 17)

1 2 3 6

Итого 2 (20 %) 2 (27,6 %) 4 (33,3 %) 8 (25,8 %)

У одного больного группы А имел место частич-ный некроз кожного лоскута, и у одного больного – подкожная серома. Случаев некроза перемещенного мышечного лоскута не отмечено. В группе Б у 2 паци-ентов наблюдалось нагноение раны, в 1 случае потре-бовалось удаление трансплантата. После простой пластики нагноения, потребовавшие разведения краев промежностной раны, имели место у 4 больных.

Выводы1. ЭЛБПЭ ассоциируется с высокой частотой ВО

со стороны промежностной раны.2. При использовании простой пластики наблюда-

ется наиболее высокий уровень ВО, что связано с на-тяжением тканей и формированием полости.

3. У больных не получавших предоперационную химиолучевую терапию, оптимальным является ис-пользование аллопластики.

4. После предоперационной лучевой терапии час-тота воспалительных осложнений ниже при выполне-нии глютеопластики.

Для получения окончательных выводов требуется продолжение исследования.

Наложение стомы – возможный исход операции при патологии ободочной

и прямой кишки

Г.М. Евдокимов, О.М. Конопацкова, В.А. Семенченя, И.Н. Сидоров, О.В. Щеголева

ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского»

Минздрава России

Актуальность. За последние годы увеличивается число операций на кишечнике с наложением пожиз-ненной или временной стомы. К сожалению, эти циф-ры весьма приблизительны, поскольку в РФ отсутству-ет статистика в отношении этой группы пациентов.

Цель исследования. Определить количество боль-ных, которым произведены стомирующие операции в ЛПУ г. Саратова и области с 2000 по 2011 г.

Материал и методы. На кафедре факультетской хирургии и онкологии произведен ретроспективный статистический анализ историй болезней пациентов, которым за этот период наложен наружный кишечный свищ.

Результаты. За 12 лет в ЛПУ г. Саратова и области выполнено 3929 стомирующих операций больным в возрасте от 16 до 89 лет (в 2000 г. – 156; в 2001 г. – 164; в 2002 г. – 162; в 2003 г. – 169; в 2004 г. – 256; в 2005 г. – 257; в 2006 г. – 320; в 2007 г. – 399; в 2008 г. – 448; в 2009 г. – 592; в 2010 г. – 535; в 2011 г. – 471). Из них по экстренным показаниям – 868 (22,1 %) (в 2000 г. – 48; в 2001 г. – 38; в 2002 г. – 49; в 2003 г. – 68; в 2004 г. – 68; в 2005 г. – 78; в 2006 г. – 90; в 2007 г. – 89; в 2008 г. – 61; в 2009 г. – 79; в 2010 г. – 108; в 2011 г. – 92). Мужчин было 1806 (46 %) человек; женщин – 2123 (54 %). Мес-то проживания: г. Саратов – 52 %; районные центры – 31 %; село – 17 %. Причиной наложения стом явля-лись: колоректальный рак – 90,7 % (3561 больной); «доброкачественные» заболевания органов брюшной полости – 8 % (316); злокачественные новообразова-ния других органов – 1,3 % (52). При колоректальном раке в 48,2 % стомирование было следствием ради-кальных операций (1893): брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – у 891 (47 %) больного; «типа Гартмана» – у 505 (27 %); обструктивная резек-ция сигмовидной кишки – у 241 (12,6 %) и других от-делов ободочной кишки – 256 (13,4 %). С паллиатив-ной целью стома наложена 2036 (51,8 %) пациентам.

В 83,7 % наблюдений наружный свищ накладывал-ся на различные отделы ободочной кишки, и у 16,3 % – на тонкую (в 81,7 % с превентивной целью). С исполь-зованием лапароскопической техники операции произведены 145 (3,7 %) больным, из «мини-досту-па» – 436 (11,1 %). По экстренным показаниям опера-ции выполнены у 868 (22,1 %) больных (перфорация опухоли, дивертикула; кровотечение; ущемление гры-


52

4’2012П

ри

ло

же

ни

е

жи; травма кишки; острая кишечная непроходимость; тромбоз сосудов; перитонит; несостоятельность швов анастомоза; панкреонекроз).

В клинике с 2008 по 2011 г. выполнено закрытие колостомы 65 пациентам (мужчин – 38, женщин – 27). Одноствольная стома была у 36 больных, двустволь-ная – у 29.

Выводы. В ЛПУ г. Саратова и области операции по поводу патологии ободочной и прямой кишки в 47,5 % случаев заканчиваются наложением времен-ного или постоянного наружного кишечного свища. Основной причиной стомии (90,7 %) является коло-ректальный рак. По экстренным показаниям операции производятся у 22,1 % больных. Ежегодно возрастает число стомированных пациентов, которым в последу-ющем возможно выполнение восстановительных опе-раций.

Дифференциальная диагностика муцинозных злокачественных

образований толстой кишки и яичников

А.Ю. Кашурников2, Ю.Г. Паяниди1, В.В. Казимирчук2, В.Ю. Сельчук2

1 ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва;

2 кафедра онкологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Введение. На сегодняшний день малоизученным и во многих отношениях спорным остается вопрос дифференциальной диагностики синхронных и ме-тахронных муцинозных злокачественных опухолей толстой кишки и яичников. В мировой литературе описаны лишь единичные случаи муцинозной адено-карциномы яичников и толстой кишки, интерпрети-руемые как первично-множественные заболевания.Материалы и методы. В ФБГУ «РОНЦ им. Н.Н. Бло-хи-на» РАМН с 1990 по 2004 г. синхронные и метахронные муцинозные злокачественные опухоли в толстой киш-ке и яичниках были выявлены у 49 больных. У 37 (75,51 %) из них морфологически был подтверж-ден диагноз рак толстой кишки с метастазами в яич-никах, а в 12 (24,49 %) наблюдениях после планового гистологического исследования был поставлен диа-гноз первично-множественный синхронный (ме-тахронный) рак яичников и рак толстой кишки. При-нимая во внимание однотипное морфологическое строение (муцинозные опухоли), очень часто одних только гистологических критериев бывает недостаточ-но в прояснении клинической ситуации первично-множественного или метастатического поражения. В исследовании был применен иммуногистохимиче-

ский метод с использованием цитокератина 7 (1 : 100; Novocastra) и цитокератина 20 (1 : 50; Novocastra) во всех 12 случаях первично-множественного муци-нозного рака и в 10 случаях метастатических муциноз-ных опухолей из толстой кишки.

Результаты. В плазматической мембране и цито-плазме большинства клеток опухолей яичников экспрес-сия цитокератина 20 была выявлена во всех 22 (100 %) исследуемых случаях. Напротив, практически полно-стью отсутствовала иммунореактивность цитокерати-на 7. Полученные результаты опровергли первоначаль-ный диагноз первично-множественных опухолей у 12 исследуемых больных и показали, что при нали-чии синхронных или метахронных злокачественных муцинозных опухолей толстой кишки и яичников чаще всего речь идет о метастатическом поражении последних из первичного очага органов колоректаль-ного тракта.

Выводы. На основании полученных данных можно сделать вывод, что окончательно диагноз может быть установлен только путем комплексного обследования больного с использованием различных диагностиче-ских методик, а примененные в нашем исследовании иммуногистохимические профили (цитокератин 7 и цитокератин 20) являются объективным критерием для дифференциальной диагностики первично-мно-жественного муцинозного рака яичников и метастати-ческих опухолей из толстой кишки.

Обширные резекции печени с предоперационной, регионарной,

внутриартериальной химиотерапией по поводу метастазов колоректального

рака в печени у больных с неблагоприятными

прогностическими факторами

К.Г. Мамонтов, А.Г. Котельников, С.А. Лазарев, С.Л. Хайс, А.Ф. Лазарев

Алтайский филиал ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Барнаул

Актуальность. В структуре онкологической забо-леваемости колоректальный рак (КРР) занимает 3-е место. При этом заболеваемость и смертность уве-личиваются. У каждого 3-го заболевшего КРР имеют-ся метастазы в печени. Только 10–20 % пациентов может быть выполнена резекция печени. Больные с благопри-ятными факторами составляют 1/3 от 10–20 %.

Цель исследования. Провести анализ пациентов с отрицательными прогностическими факторами и проанализировать общую и безрецидивную выжива-емость.


53

4’2012

Пр

ил

ож

ен

ие

Материалы и методы. Материалом для работы по-служили 101 пациент с метастазами КРР в печени, находившиеся на лечении в Алтайском филиале РОНЦ им. Н.Н. Блохина с ноября 2005 г. по июнь 2011 г., которым выполнена обширная резекция печени с про-ведением предоперационной регионарной, внутриар-териальной химио- и биотерапии (1-я группа – FOLFOX6, 2-я группа – FOLFOX6 + Бевацизумаб). Средний возраст пациентов составил 54 ± 5. Мужчи-ны – 55 ± 3. Женщины – 53 ± 4. Локализация первич-ной опухоли: ободочная кишка – 60 (60 %), прямая – 41 (40 %). Стадия первичной опухоли по Dukes: I (А) ст. – 3 (3 %), II (В) ст. – 28 (28 %), III (C) ст. – 24 (23 %), IV (D) ст. – 46 (46 %). Синхронные метаста-зы – 54 (53 %). Метахронные метастазы – 47 (47 %). Билобарное поражение – 62 (62 %) больных. Правая доля – 32 (31 %). Левая доля – 7 (7 %) больных. Еди-ничные метастазы – 46 (46 %), множественные – 55 (54 %). Размер метастазов от 1,5 до 27 см, что в сред-нем составило 6 см. Полной регрессии не наблюдалось ни у одного больного. Частичный регресс опухоли – 26 (26 %), стабилизация – 53 (53 %). Прогрессирова-ние – 21 (21 %) больной. Частота эффекта лечения – 9 (79 %). Обширная резекция печени с резекцией контралатеральной доли выполнена у 39 (39 %) боль-ных. Правосторонняя гемигепатэктомия – 53 (52 %). Левосторонняя гемигепатэктомия – 18 (18 %). Расши-ренная правосторонняя гемигепатэктомия – 25 (25 %). Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия – 5 (5 %). Внепеченочные метастазы – 23 (23 %). Мета-стазы в лимфоузлы гепатодуоденальной связки – 18 (18 %) больных.

Результаты. При однофакторном анализе были выявлены 3 неблагоприятных фактора: билобарное поражение печени (p = 0,0089), множественные мета-стазы в печени (p = 0,0005), метастазы в гепатодуоде-нальную связку (p = 0,0004). Многофакторный анализ выявил 2 неблагоприятных прогностических фактора: множественные метастазы в печени (p = 0,047), мета-стазы в гепатодуоденальную связку (p = 0,043). Общая выживаемость с FOLFOX + Бевацизумаб: медиана – 29 мес; 1 год – 94 ± 4; 2 года – 66 ± 9; 3 года – 34 ± 11; 4 года – 14 ± 8; 5 лет – не достигнута. FOLFOX6: ме-диана – 26 мес; 1 год – 95 ± 3; 2 года – 95 ± 3; 3 года – 37 ± 8; 4 года – 24 ± 8; 5 лет – 13 ± 7. Общая выжива-емость при наличии метастазов в лимфоузлах гепатодуоденальной связки. Есть метастазы: медиана – 23 мес, 1 год – 94 ± 6; 2 года – 20 ± 12; 3 года – нет; 4 года – нет; 5 лет – нет. Нет метастазов: медиана – 33 мес; 1 год – 95 ± 3; 2 года – 71 ± 6; 3 года – 45 ± 7; 4 года – 24 ± 7; 5 лет – 15 ± 7. Общая выживаемость больных в зависимости от количества очагов в печени. Единичные: медиана – 34 мес; 1 год – 95 ± 3; 2 года – 72 ± 6; 3 года – 48 ± 8; 4 года – 26 ± 8; 5 лет – 21 ± 8. Множественные: медиана – 23 мес; 1 год – 95 ± 5; 2 го-да – 43 ± 11; 3 года – 12 ± 8; 4 года – нет; 5 лет – нет.

Заключение. Основными критериями, характери-зующими агрессивность опухоли, являются количе-ство очагов в печени и метастазы в гепатодуоденаль-ную связку, которые определяют распространенность опухоли.

Наш опыт выполнения лапароскопически ассистированных

операций на толстой кишке

О.И. Миминошвили, А.О. Миминошвили, С.В. Ярощак, В.Ю. Михайличенко

ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака» НАМН Украины, Донецк

Мини-инвазивные технологии на сегодняшний день достаточно широко используются в колоректаль-ной хирургии. При этом нередко отсутствуют единые стандарты проведения как лапароскопических, так и лапароскопически ассистированных вмешательств на толстой кишке. Выполнение лапароскопически ассистированных операций на толстой кишке должно проводиться с учетом онкологических концепций и адекватной лимфодиссекции при злокачественных заболеваниях.

Цель. Улучшить результаты хирургического лече-ния больных с заболеваниями толстой кишки путем внедрения малоинвазивных технологий.

Материалы и методы. В Институте неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины в период с 2009 по 2012 г. было выполнено 27 лапароскопически ассистированных операций на толстой кишке. Возраст больных колебался от 54 до 83 лет, женщин было 15, мужчин – 12. Всем боль-ным в дооперационном периоде проводились обще-клинические и биохимические анализы крови, элект-рокардиография, ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза, колоноскопия, а также компьютерная томография. Операция проводилась под общей анестезией с использованием видеолапа-роскопической системы «Olympus». Суть операции заключалась в том, что в брюшную полость вводятся 2–3 стандартных троакара 5 мм и 10 мм, а на перед-нюю брюшную стенку через мини-лапаротомический разрез устанавливается специальное устройство (лап-диск), через которое вводится рука оперирующего хирурга. При широкой мобилизации толстой кишки с адекватной лимфодиссекцией использовали ультра-звуковой скальпель «Harmonic». Для обработки сосу-дов применяли титановые клипсы длиной 5–10 мм.

Результаты. У 24 из 27 пациентов операции выпол-нены по поводу злокачественных новообразований толстой кишки. Лапароскопическая ассистированная правосторонняя гемиколэктомия выполнена у 7 боль-ных, левосторонняя гемиколэктомия у 9 больных,


54

4’2012П

ри

ло

же

ни

е

резекция сигмовидной кишки у 3 больных, передняя резекция прямой кишки у 5 больных. У одного паци-ента операция выполнена по поводу дивертикулярной болезни – была произведена резекция сигмовидной кишки. У 2 пациентов операция выполнена по поводу хронического декомпенсированного колостаза – про-изведена лапароскопически ассистированная колэк-томия. В 11 случаях через мини-лапаротомический разрез для лап-диска выводили мобилизованную киш-ку с опухолью и формировали экстракорпоральный ручной анастомоз «конец в конец». У остальных боль-ных раком сигмовидной и прямой кишки при нало-жении колоректального анастомоза использовали аппаратный шов. Мы применяли степлеры фирмы Этикон типа Curved Intraluminal Stapler диаметром от 29 до 33 мм для наложения циркулярного анастомо-за. С использованием данного метода прооперировано 16 больных. Показанием к наложению аппаратного шва мы считаем наличие удалимой опухоли, не про-растающей в окружающие органы, и достаточной для формирования анастомоза культи прямой кишки не менее 5 см. Во всех наблюдениях выполняли форми-рование анастомоза по типу «конец в конец». Длитель-ность первых операций колебалась около 3,5 часов, по мере накопления опыта она снизилась до 2 часов. Радикальность операции определялась возможностью резекции толстой кишки в соответствии с онкологи-ческими принципами и удалением регионарных лим-фатических узлов. В послеоперационном периоде осложнений не было. Перистальтика выслушивалась на 2–3-е сутки после операции. Ранняя активизация больных была достигнута путем малой травматичнос-ти операции. Летальных случаев зарегистрировано не было.

Выводы. Таким образом, применение лапароско-пически ассистированных операций на толстой кишке свидетельствует о преимуществах данного метода пе-ред традиционными открытыми вмешатель ствами. Данная методика является, безусловно, пер спективной в лечении ряда заболеваний толстой кишки и требует дальнейшего накопления опыта и анализа полученных результатов.

Циркулярная граница резекции у больных резектабельным раком

прямой кишки и ее прогностическое значение

А.А. Невольских, Б.А. Бердов, Н.А. Горбань, Л.А. Кондрашова

ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск

Цель исследования. Изучить частоту вовлечения циркулярной границы резекции (ЦГР) и влияние это-го показателя на отдаленные результаты лечения боль-ных со II–III стадией рака прямой кишки (РПК).

Материал и методы. Исследование проведено у 92 радикально оперированных больных. Во всех слу-чаях опухоли были представлены аденокарциномой с локализацией нижнего полюса на расстоянии 0–15,0 см (медиана – 8) от анального края. Соотношение муж-чин и женщин составило 1,3 : 1, а медиана возраста больных – 63 года (27–85). У 79 (85,7 %) больных име-лось распространение опухоли на жировую клетчатку (pT3), у 8 (8,7 %) – брюшину (pТ4a) и у 5 (5,4 %) боль-ных имело место вовлечение задней стенки влагалища (pT4b). Метастазы в регионарные лимфатические узлы отмечены у 53 (57,6 %) больных, у 33 (38,9 %) боль-ных – множественные (pN2). Лучевая терапия до опе-рации проведена у 88 % больных. Медиана наблю-дения составила 34 месяца (1–124). Расстояние от опухоли до ЦГР определяли при микроскопическом исследовании. ЦГР считали вовлеченной в тех случаях, когда это расстояние составляло 0–1 мм.

Результаты. Расстояние от опухоли до ЦГР варьиро-вало в пределах 0–17 мм (медиана – 5), у 16 (17,3 %) больных оно составило 0–1 мм. При последующем на-блюдении местные рецидивы выявлены у 4 (25 %) боль-ных с вовлечением ЦГР и 4 (5,2 %), у которых расстояние от опухоли до ЦГР составило > 1 мм (OR 6,08 [95 % ДИ 1,34–27,66]; p = 0,028). Отдаленные метастазы выявлены у 7 (43,7 %) и 15 (19,7 %) больных соответственно (OR 3,21 [95 % ДИ 1,03–10,03]; p = 0,053). Статистически значимые различия были получены по показателям без-рецидивной 5-летней выживаемости (38,7 ± 15,1 % и 76,4 ± 5,5 %; p = 0,001). При многофакторном анализе неблагоприятное прогностическое влияние на безреци-дивную выживаемость оказывало расстояние от опухоли до ЦГР 1 мм (p = 0,009) и наличие множественных ме-тастазов в регионарные лимфатические узлы (p = 0,035).

Выводы. Наиболее важными прогностическими факторами у больных со II–III стадией РПК является расстояние от опухоли до ЦГР и состояние регионар-ных лимфатических узлов. Больным, у которых при МРТ органов малого таза можно предположить вовле-чение ЦГР, или имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы, показано прове-дение пролонгированной химиолучевой терапии.


55

4’2012

Пр

ил

ож

ен

ие

Способ трансанальной эндоскопической микрохирургии. Техника аппаратного

и ручного шва

К.В. Пучков, Д.А. Хубезов, А.Ю. ОгорельцевГОУ ВПО «Рязанский государственный

медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России;

Центр клинической и экспериментальной хирургии, Москва

Цель. Разработка доступного и надежного способа трансанального эндоскопического удаления опухолей прямой кишки с использованием аппаратного и руч-ного шва.

Материалы и методы. Для полностенного удаления опухоли использовалась преимущественно аппаратная техника, а для подслизистой резекции – ручной шов. Вместо операционного проктоскопа использовалось специальное разработанное нами пластиковое уст-ройство-экспандер (заявка № 2001133226 от 06.12.01). Устройство состоит из прозрачного пластикового элас-тичного контейнера цилиндрической формы с отвер-стиями для введения инструментов и «окна» для до-ступа к опухоли. При инвагинации нижней стенки цилиндра внутрь уменьшается почти вдвое его диа-метр. Под эндовидеоконтролем в нерасправленном положении вводится устройство совместно с лапаро-скопом и располагается «окном» над опухолью. Перед введением инструментов устройство расправляется пальцем, введенным снаружи через просвет цилиндра. Аппаратная техника. Основание полипа прошивается через все слои z-образным швом, берется на держалки и, осуществляя тракцию в противоположную опухоли сторону, инвагинируется при этом стенка кишки с опу-холью внутрь устройства, после чего клиновидно за-хватывается стенка кишки между браншами аппарата Endo GIA-30, прошивается и отсекается участок киш-ки с опухолью. Ручной шов. Операция начинается с инъекции раствора адреналина в подслизистый слой. Намечаются границы резекции обычным эндоскопи-ческим крючком непрерывно по всему периметру, отступая 0,5–1,0 см от края опухоли. Границы намеча-ются, как бы подрываясь в слизистую оболочку, при этом коагуляция происходит при движении крючка от стенки кишки, что предотвращает глубокую трав-матизацию стенки кишки. Осуществляя тракцию за край слизистой, в режиме коагуляции проводится подслизистая резекция опухоли, при этом использует-ся техника, схожая с техникой лапароскопической холецистэктомии. Целесообразнее заранее тщательно намечать границы резекции в виде ромба, что в даль-нейшем облегчает сопоставление тканей при ушива-нии и препятствует грубой деформации и стенозу прямой кишки, это особенно важно при полностенной

резекции. Ушивание дефекта проводится непрерыв-ным швом атравматичным материалом, узлы форми-руются аналогично лапароскопической экстракорпо-ральной технике. Данный способ был использован у 23 больных в возрасте 69–82 года. У 10 больных имел место рак прямой кишки, у 10 – «сидячая» ворсинча-тая опухоль, у 2 – карциноид, и у 1 – лейомиома пря-мой кишки. У 14 больных имелась тяжелая сопутст-вующая патология. Нижний край опухоли локализовался на расстоянии 8–13 см от ануса. Из 10 па-циентов, оперированных по поводу рака, у 2 имелся рак in situ, у 5 – Т1, у 3 – Т2. Всем (3) пациентам с Т2 ранее было отказано в оперативном лечении из-за крайне тяжелой сопутствующей патологии.

Результаты. Осложнений и летальных исходов не было. Средняя продолжительность операций соста-вила 28,2 + 3,2 мин, средний послеоперационный койко-день – 3,5 + 1,0 мин. Отмечена хорошая экспо-зиция операционного поля, комфортный послеопера-ционный период. При последующих осмотрах (фибро-колоноскопия) выявлено 2 рецидива. В одном случае рецидивировал рак Т2, в другом – ворсинчатая опу-холь. Максимальный период наблюдения 46 мес.

Выводы. Таким образом, наши результаты показа-ли, что предложенный способ и устройство обладает рядом преимуществ перед традиционным методом трансанальной эндоскопической микрохирургии, важ-нейшими из которых являются: надежность, доступ-ность, минимальная инвазивность. Доступность пред-ложенной техники обусловливается небольшой стоимостью устройства и возможностью использова-ния комплекта аппаратуры для лапароскопической хирургии, который имеется практически в каждом городском хирургическом стационаре.

К вопросу о необходимости комбинированных и расширенных

операций при местно-распространенном колоректальном раке

Е.Н. Танцерева1, А.В. Семенов1, Н.А. Мольков2

1 ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России;

2 ОБУЗ «Ивановский областной онкологический диспансер»

Цель исследования: показать необходимость выпол-нения расширенных оперативных вмешательств при местно-распространенном колоректальном раке, оце-нить влияние регионарного метастазирования на исход лечения заболевания и выживаемость больных.

Материалы и методы: на базе колопроктологиче-ского отделения Ивановского областного онкодис-пансера был осуществлен ретроспективный анализ результатов лечения 132 пациентов, оперированных


56

4’2012П

ри

ло

же

ни

е

в 2004–2006 гг. Включенные в исследование пациенты были разделены на 4 группы на основании верифици-рованной у них патологической стадии процесса. В 1-ю группу вошли больные с pT3N0M0 (n = 12), ко 2-й были отнесены 7 человек с pT3N1–2M0, в 3-ю группу было включено 77 больных в стадии pT4N0M0 и 36 че-ловек, имеющих pT4N1–2M0, составили 4-ю группу.

При местно-распространенном процессе (3-я и 4-я группы пациентов) выполнялись расширенные и ком-бинированные операции (резекция мочевого пузыря, надвлагалищная ампутация матки, удаление придат-ков матки, резекция тонкой/толстой кишки, резекция брюшной стенки). Все проведенные операции выпол-нены в объеме R0.

Максимальное время наблюдения за пациентами составило 97 мес (медиана 63,5 мес). Диспансерное наблюдение проводилось в соответствии с федераль-ным стандартом.

Для статистической обработки результатов иссле-дования использован непараметрический анализ (ППП Statictica 6.0). Выживаемость больных оценива-лась по методу Каплана–Майера, различия выжи-ваемости в группах определялись с помощью теста Кокса–Ментеля.

Результаты: медиана выживаемости в первой груп-пе составила 65,5 мес, во второй 34 мес, в третьей 68 мес и в четвертой – 32 мес. При дальнейшем анали-зе мы позволили себе объединить данные по общей выживаемости пациентов в 1-й и 3-й группе и во 2-й и 4-й группе соответственно, так как из вышеприве-денного анализа следует, что главным предиктором неблагоприятного исхода является наличие/отсутствие пораженных региональных лимфоузлов (N+).

Было выявлено, что медиана выживаемости в группе больных с местно-распространенным коло-ректальным раком (pT3–4N0M0) составила 66 мес, что достоверно превышает аналогичный показатель груп-пы сравнения (pT3–4N1–2M0) – 32 мес (различия достоверны, р = 0,00182).

ВыводыПолученные результаты позволяют заключить, что

активная агрессивная хирургическая тактика при местно-распространенном колоректальном раке явля-ется оптимальной.

Наличие метастазов в регионарные лимфоузлы ухудшает выживаемость данных пациентов.

Способ формирования концевой колостомы при хирургическом лечении

у больных колоректальным раком

З.М. Тойчуев, И.Г. Гатауллин, И.Р. АглуллинГБОУ ДПО «Казанская государственная

медицинская академия»Минздрава России

Целью исследования является поиск оптимальных способов формирования концевой колостомы при раке средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки при брюшно-промежностной экстирпации.

Материал и методы. Изучен опыт применения раз-личных способов формирования одноствольной ко-лостомы у 48 больных с дистальным раком прямой кишки, проходивших лечение в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ с 2009 по 2011 г.

Нами был предложен новый способ формирования концевой колостомы, который заключается в укреп-лении колостомической раны аллопластическим материалом со стороны брюшной полости. Всем боль-ным было выполнено оперативное лечение в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием сигмостомы. Всем больным про-водилась предоперационная лучевая терапия в дозе 25 Гр – 5 дней по 5 Гр, после чего осуществлялось опе-ративное вмешательство. Стадия T2–4N0M0 (стадия В по Dukes) – у 37 пациентов, T2–4N1–2M0 (стадия С по Dukes) – у 11 больных. Мужчин было 33 пациента, женщин – 15. Возраст больных составил 55,4 + 5,6 года. Для улучшения результатов хирургического лечения больных с концевыми колостомами нами был разра-ботан оптимальный комплекс мероприятий для веде-ния таких больных в послеоперационном периоде. Он включал в себя подбор оптимальной диеты с учетом действия пищевых компонентов на функцию желудоч-но-кишечного тракта. Для ликвидации воспалитель-ных явлений в зоне колостомы использовались мази на гидрофильной основе: паста Лассара, актовегино-вая, солкосериловая, метилурациловая мази, присып-ки с трихополом, повязки с диоксидином.

Результаты. При использовании рутинного спосо-ба формирования концевой колостомы «столбиком», с выведением кишки через всю толщу брюшной стен-ки и подшиванием стомы к брюшине, апоневрозу и к коже передней брюшной стенки у 32 (16,66 %) больных были выявлены следующие ранние после-операционные осложнения: пролапс в брюшную по-лость, выведенной колостомы у 1 (3,1 %) пациента, инфильтрат в параколостомической области у 5 (15,62 %) пациентов, дерматит у 12 (37 %) и заворот тонкой кишки вокруг стомы у 2 (6,2 %) пациентов.

По предложенному нами способу наложения конце-вой колостомы прооперировано 16 пациентов. Из них


57

4’2012

Пр

ил

ож

ен

ие

были выявлены ранние послеоперационные осложнения в виде дерматита у 2 (12,5 %) пациен тов и инфильтрата в параколостомической области у 1 (6,25 %) пациента.

Выводы. Предложенный новый способ формиро-вания концевой колостомы и комплекс лечебно-про-филактических мероприятий по уходу за ней позволя-ет минимизировать частоту возникновения таких ранних осложнений, как развития параколостомичес-кой грыжи, выпадения выведенной кишки, дерматита и заворота тонкой кишки вокруг стомы у онкопрокто-логических больных после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Свойства аппаратного шва толстой кишки в зависимости

от времени компрессии

Д.А. Хубезов, А.Ю. Огорельцев, М.В. Мнихович, Е.А. Юдина

ГОУ ВПО «РязГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань

Цель исследования. Изучить влияние длительности компрессии тканей при прошивании на механическую прочность и биологические свойства тканей в области степлерного шва.

Материалы и методы. Проведено эксперименталь-ное интраоперационное исследование свойств степ-лерного шва в зависимости от времени компрессии. Резецируемый участок ободочной и подвздошной кишки до пересечения брыжейки с питающими сосу-дами трижды прошивались аппаратом Endo GIA-60: одномоментно, с компрессией 20 сек и 2 мин. Иссле-дование механических свойств степлерного шва про-водилось методом определения силы отрыва скрепки. Также после удаления препарата производилось изу-чение конфигурации скрепки. Биологические свой-ства тканей области степлерного шва изучались по ин-

тенсивности кровотечения из зоны шва, а также при гистологическом исследовании образцов тканей.

Результаты. Сила отрыва скрепки (СОС) из шва подвздошной кишки составила:

• при одномоментном прошивании: 260 + 25 г;• при компрессии 20 сек: 284 + 19 г; • при компрессии 2 мин: 186 + 34 г. При этом различия между 1-й и 2-й группами ока-

зались недостоверными, а СОС из шва с компрессией 2 мин была достоверно меньше.

СОС из шва ободочной кишки составила: • при одномоментном прошивании: 227 + 31 г;• при компрессии 20 сек: 322 + 26 г;• при компрессии 2 мин: 231 + 25 г. Различия между показателями статистически до-

стоверны. Таким образом, механическая прочность степлер-

ного шва толстой кишки достоверно выше при про-шивании с компрессией 20 сек. При исследовании формы скрепок, извлеченных из линии анастомоза, было установлено, что кривизна загнутости скрепки прямо пропорциональна длительности компрессии. При оценке биологических свойств шва отмечалось выраженное пульсирующее кровотечение из области шва после одномоментного прошивания. Гистологи-ческое исследование препаратов показало наимень-шие изменения тканей при одномоментном прошива-нии как в подвздошной, так и в ободочной кишке. В зоне шва с компрессией 20 сек местами отмечались нарушения кровоснабжения, разрушение капилляров. Клеточные структуры были сохранны. В линии шва с компрессией 2 мин были отмечены диффузные крово-излияния, фрагментация тканевых коллагеновых воло-кон с потерей дифференцировки слоев кишечной стен-ки, деструкция клеточных элементов, в частности ядер.

Выводы. Лучшие механические свойства показал шов толстой кишки, сформированный с 20-секундной компрессией, что подтверждается гистологическими находками.


58

Спасибо Вам за проявленный интерес к журналу «Онкологическая колопроктология» – изданию Регио-нальной общественной организации «Общество специа-листов по онкологической колопроктологии» (ОСОК)!

Благодаря высокой заинтересованности врачей журнал ак-тивно развивается. С мая 2012 г. он официально включен в пе-речень рецензируемых журналов ВАК. Его объем, количество актуальных материалов и тираж динамично увеличиваются. Растет территория распространения издания – на сегодняшний день это и Россия, и страны СНГ. Но увеличились и расходы, связанные с про-изводством и распространением журнала.

Правлением ОСОК принято решение с января 2013 г. со-хранить бесплатное распространение печатной версии журнала «Онкологическая колопроктология» только среди членов ОСОК, проживающих на территории Российской Федерации. Члены Об-щества, проживающие в странах СНГ, будут получать печатную или электронную версию журнала по запросу. Другие подписчики, не являющиеся членами Общества, смогут бесплатно ознакомиться с электронной версией журнала на сайте Общества (через год после выхода печатной версии издания).

Если Вы до сих пор не являетесь членом РОО «Общество специ-алистов по онкологической колопроктологии» (ОСОК), то мы пред-лагаем Вам вступить в Общество и продолжать бесплатно получать журнал «Онкологическая колопроктология» в печатном варианте. Вступительный взнос составляет 100 рублей, членский взнос – 400 рублей (оплачивается ежегодно до 30 октября текущего года).Заполнить заявление (или электронную анкету) для вступления в РОО «Общество специалистов по онкологической колопроктоло-гии» и оплатить взносы можно несколькими способами:

1. Через отделение банка, распечатав бланк квитанции на сайте Общества www.oncoproct.ru.

Уважаемый коллега!

2. На любом мероприятии Общества.3. В исполнительном комитете Общества (Каширское шоссе,

д. 23, 9-й этаж, каб. 903).

Что дает членство?Члены Общества специалистов по онкологической колопроктологии:

бесплатно получают журнал “Онкологическая колопрокто-логия” (рассылка по РФ, доступ к электронной версии для жите -лей СНГ);

получают пластиковую карту члена Общества (при наличии фото в цифровом формате);

получают скидки при покупке печатных изданий ИД «АБВ-пресс»;

получают бесплатно русскоязычное издание Клинических рекомендаций по лечению колоректального рака Ассоциации ко-лопроктологов Великобритании и Ирландии (ACPGBI), карманный справочник специалиста и прочую научную продукцию ОСОК;

могут бесплатно участвовать в мероприятиях, проводимых ОСОК;

участвуют в конкурсах, проводимых ОСОК; могут стать региональным представителем ОСОК; имеют доступ к передовому опыту ведущих специалистов

страны; имеют доступ к новейшей информации в области онкопро-

ктологии; могут направлять тезисы на конгрессы ОСОК, статьи в жур-

нал ОК; получают рассылку новостей от ОСОК.

Надеюсь на дальнейшее сотрудничество!

Председатель ОСОК, главный редактор журнала,д.м.н., профессор Ю.А. Барсуков

Documents

"Онкологическая колопроктология" N4 2012