간호부 62병동

발표자 : 장 혜 숙

환자안전(Patient Safety): 우연한 손상으로부터의 해방 (freedom from accidental injury)

Near miss(근접 오류) : 정상적이고 안전한 투약업무 수행이 이루어졌

으나, 투약이 수행되기 직전 오류내용이 확인되어 오류가 발생할 뻔한

“아차!” 상황 (사전적 의미: 비행 중인 항공기가 공중충돌 또는 공중접촉

의 위험이 있을 정도로 접근한 상태)

6 Right : 투약수행 전 반드시 확인해야 할 6가지 원칙

① 정확한 환자, 정확한 약물

② 정확한 용량, 정확한 용법

③ 정확한 시간, 정확한 기록

조제/전달오류34%

투약오류

40%

처방오류26%

팀 구성

간호사 : 강경선, 권경숙, 장혜숙, 류경림, 김지해 외 10명

전공의 : 김원호, 곽해준, 권문수

간호조무사 : 조순자, 이영경

3.284.71

Near miss case 수집/분석

투약안전 교육 및지침서 부착

투약정확도 조사

QI활동QI활동

정확한투약업무정착화

정확한투약업무정착화

안전한병동만들기

CQI