БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ХРОНИЧЕСКАЯ ... · 2018-11-12 · Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства

здравоохранения Российской Федерации

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ

БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ Учебное пособие для студентов,

обучающихся по основной образовательной программе высшего образования «Лечебное дело»

Тверь, 2018

2

Е.С. Мазур, И.Ю. Колесникова. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких. Учебное пособие для студентов, обучающихся по основной образовательной программе высшего образования «Лечебное дело». Тверь, 2018. 29 с., ил.

Рецензенты:

С.В. Колбасников — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) ФДПО и ординатуры ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России Д. Ю. Платонов — д.м.н., доцент, заведующий кафедрой внутренних болезней ФДПО, интернатуры и ординатуры ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России В учебном пособии представлена краткая информация о патогенезе, клинических проявлениях, методах диагностики и лечения бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких — широко распространенных терапевтических заболеваниях, входящих в круг дифференциальной диагностики при одышке и кашле. Пособие предназначено для подготовки к практическим занятиям на кафедре госпитальной терапии по теме «Обструктивные болезни легких».

3

ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ....................................................................................................... 3 БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ .......................................................................................... 4 ВОСПАЛЕНИЕ И ДИСФУНКЦИЯ БРОНХОВ ...................................................................... 8 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ................................................................................................... 11 ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ................................................. 17 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА..................................................................................... 23 ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЯ И СУТАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ ............. 23 ДИДАКТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ............................ 24 НОРМАТИВНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ РЕЗУЛЬТАТОВ НЕКОТОРЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ....... 29

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ДН — дыхательная недостаточность ЖЕЛ — жизненная емкость легких НПВ — нижняя полая вена ОФВ-1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких ЭКГ — электрокардиограмма PaCO2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови SaO2 — сатурация артериальной крови по лабораторным данным SpO2 — сатурация артериальной крови по данным пульсоксиметрии

4

БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ Бронхиальная обструкция (бронхообструкция) — это сужение просвета бронха

(бронхов), нарушающее вентиляцию альвеолярного пространства. Бронхиальная обструкция может носить локальный или диффузный характер.

Локальная бронхообструкция, то есть сужение или полное закрытие просвета одного бронха может быть вызвана опухолью, инородным телом, слизистой «пробкой» или деформацией бронха в зоне локального пневмосклероза. Нарушение вентиляции участка легочной ткани ведет к его частичному (дистелектаз) или полному (ателектаз) спадению.

Диффузная бронхообструкция, то есть сужение просвета всех бронхов на всем их протяжении может быть обратимой и необратимой. Обратимая бронхообструкция развивается при бронхоспазме, гиперсекреции и отеке слизистой бронхов. Необратимая бронхообструкция может быть вызвана гиперплазией бронхиальных желез, развитием перибронхиального фиброза, а также уменьшением эластической поддержки мелких бронхов со стороны окружающей легочной ткани при эмфиземе легких.

Эмфизема легких и необратимая бронхообструкция

Эмфизема легких — деструкция эластической стромы альвеол под воздействием протеолитических ферментов (протеаз), образующихся в альвеолярных макрофагах и нейтрофильных лейкоцитах. Протеазы необходимы для расщепления попадающих в легкие чужеродных белков и белков поврежденной легочной ткани. Защиту здоровой легочной ткани от разрушения протеазами обеспечивают ингибиторы протеаз, в частности, α1-антитрипсин. Причиной развития эмфиземы легких является абсолютная или относительная недостаточность антипротеазной системы.

Абсолютная недостаточность антипротеазной системы связана с генетически предопределенным нарушением синтеза α1-антитрипсина. Такая эмфизема называется первичной и характеризуется, тотальным поражением ацинуса (рис. 1 В). Относительная недостаточность антипротеазной системы возникает вследствие длительной и гиперпродукции протеаз при хроническое нейтрофильном воспаление мелких бронхов. Для приобретенной эмфиземы характерно поражение центральной части ацинуса, расположенной рядом с хронически воспаленным мелким бронхом (рис. 1 Б).

Рисунок 1. Схематическое изображение ацинуса в норме (А), при центроацинарной (Б) и панацинарной (В)

эмфиземе и вздутии (Г) легких

5

Развитие бронхообструкции при эмфиземе легких связано с тем, что просвет не имеющих хрящевого скелета мелких бронхов остается открытым благодаря эластической тяге окружающей их легочной ткани (рис. 2 слева). Деструкция легочной ткани при эмфиземе уменьшает эластическую поддержку и ведет к сужению просвета мелких бронхов, то есть к необратимой бронхиальной обструкции (рис. 2 справа).

Рисунок 2. Схема эластической поддержки мелких бронхов окружающей легочной тканью (слева) и развития обструкции из-за ее снижения при эмфиземе (справа)

Клинические признаки бронхообструкции Клиническими признаками диффузной бронхообструкции служат жесткое

дыхание (дыхание с удлиненным выдохом) и сухие хрипы, которые особенно хорошо выслушиваются при форсированном выдохе.

У здорового человека при аускультации легких слышен шум расправления альвеол — вдох, и шум их спадения в самом начале выдоха. Поскольку в норме воздух по бронхам проходит практически беззвучно, аускультативно вдох представляется примерно в 3 раза длиннее, чем выдох, хотя в действительности продолжительность выдоха всегда превышает продолжительность вдоха. Такая аускультативная картина называется везикулярным дыханием.

При обструкции прохождение воздуха по суженным бронхам сопровождается появлением шума, из-за чего аускультативная продолжительность выдоха становится равной продолжительности вдоха, либо превышает его. Такое дыхание называют жестким или дыханием с удлиненным выдохом.

Механизм развития сухих хрипов аналогичен механизму удлинения выдоха. Отличается лишь частота и амплитуда колебаний стенки бронха и воздушного потока, что обуславливает особенности их аускультативного восприятия. Тембр сухих хрипов позволяет ориентировочно судить о локализации бронхообструкции. Свистящие хрипы указывают на обструкцию мелких бронхов, жужжащие — ассоциируются с обструкцией бронхов среднего калибра, гудящие — возникают в крупных бронхах.

Спирография Спирография — метод исследования, позволяющий получить графического

изображения изменений объема легких при дыхании — спирограмму (рис. 3 слева). При спокойном дыхании объем содержащегося в легких воздуха периодически

изменяется на величину дыхательного объема (ДО). В случае необходимости можно сделать максимально глубокий вдох, объем которого больше дыхательного объема на величину резервного объема вдоха (РОвд). После спокойного выдоха с помощью напряжения дыхательной мускулатуры можно выдохнуть еще и так называемы резервный объем выдоха (РОвыд). При этом в легких останется некоторое количество воздуха, которое

6

называется остаточным объемом1. Объем воздуха, который человек в состоянии выдохнуть после максимально глубокого вдоха, называется жизненной емкостью легких (ЖЕЛ). Сумма ЖЕЛ и остаточного объема составляет общую емкость легких (ОЕЛ).

Рисунок 3. Схематическое изображение спирограммы (слева) и пробы с форсированным выдохом (справа)

На дыхательные объемы и емкости очень выраженное влияние оказывают возраст,

пол, рост и вес человека. Поэтому результаты спирометрии сравнивают с должными показателями, которые рассчитывают исходя из перечисленных выше факторов. В норме величина ЖЕЛ не ниже 80 % от должного значения. Более низкие значения ЖЕЛ свидетельствуют о нарушении способности легких к расправлению, то есть о рестриктивных нарушениях вентиляции. Рестриктивные нарушения считаются легкими при ЖЕЛ в пределах 65–80 %, умеренными — при ЖЕЛ в пределах 50–65 % и тяжелыми при ЖЕЛ менее 50 %.

Для выявления и количественной оценки выраженности бронхообструкции проводится проба с форсированным выдохом, когда пациенту предлагается после максимально глубокого вдоха как можно быстрее сделать максимально полный выдох (рис. 3 справа). Объем воздуха, выдыхаемый при форсированным выдохе, называется форсированной ЖЕЛ (ФЖЕЛ). Объем воздуха, выдохнутый за первую секунду форсированного выдоха (объем форсированного выдоха за 1 секунду — ОФВ-1), в норме составляет не менее 80 % от должного значения. Более низкие величины указывают на бронхиальную обструкцию, которая считается легкой при ОФВ-1 в пределах 65–80 %, умеренной — при ОФВ-1 в пределах 50–65 % и тяжелой при ОФВ-1 менее 50 % от должного значения.

Отношение ОФВ-1 к ФЖЕЛ называется индексом Тиффно. В норме его величина составляет не менее 70 %. Более низкие значения указывают на наличие бронхиальной обструкции.

С целью дифференциальной диагностики обратимой и необратимой бронхообструкции проводится бронходилатационная проба (проба с бронхолитиками), в ходе которой ОФВ-1 определяют дважды: исходно и после ингаляции β2-агониста короткого действия, например, 400 мкг фенотерола. Если ОФВ-1 возрастает на 200 мл и более, то бронхообструкция носит обратимый характер. В большинстве случаев, кроме абсолютного прироста ОФВ-1, рассчитывается его относительный прирост по отношению к исходному значению. Относительный прирост равный 12% и более указывает на обратимую бронхообструкцию

1 Для определения остаточного объема легких необходимо специальное исследование — бодиплетизмография

7

Гипервоздушность легких Под гипервоздушностью легких понимают увеличение объема воздуха, остающегося в легких после спокойного выдоха. О гипервоздушности легких свидетельствуют следующие признаки:

экспираторная форма грудной клетки («бочкообразная» грудная клетка) — грудная клетка после спокойного выдоха остается как бы в положении вдоха,

сглаженность над- и подключичных ямок, коробочный перкуторный звук над легкими, уменьшение или исчезновение сердечной тупости, низкое стояние нижнего края легких, уменьшение подвижности легочного края (как проявление рестриктивных

расстройств), приглушение первого тона на верхушке сердца по сравнению с первым тоном на

мечевидном отростке, что обусловлено смещением верхушки сердца вниз и назад, висячее положение сердца, низкое стояние диафрагмы и просветление легочных

полей при рентгенологическом исследовании.

Объем воздуха, остающегося в легких после спокойного выдоха, зависит от соотношения эластической тяги легких, стремящихся уменьшиться в объеме, и эластических свойств грудной клетки, которая стремиться перейти в положение максимального вдоха. Деструкция легочной ткани ведет к снижению эластической тяги легких, вследствие чего объем воздуха, остающийся в легких к концу спокойного выдоха, увеличивается. Таков механизм развития гипервоздушности при эмфиземе легких. Второй механизм развития гипервоздушности легких связан с так называемым феноменом воздушной ловушки, возникающим при обструкции мелких бронхов.

Дело в том, что во время вдоха легочная ткань растягивается, что ведет к расширению просвета мелких бронхов из-за возрастания эластической тяги легочной ткани. При выдохе эластическая тяга легочной ткани ослабевает и просвет мелких бронхов сужается. При полном выдохе происходит так называемое экспираторное закрытие дыхательных путей, то есть спадение мелких бронхов, блокирующее дальнейший выход воздуха из альвеолярного пространства и обеспечивающее тем самым сохранение в нем остаточного объема воздуха.

Воздушная ловушка (экспираторный коллапс) — это преждевременное, то есть наступающее в конце обычного выдоха, закрытие мелких дыхательных путей, обусловленное исходно существующим сужением их просвета (бронхообструкцией) и ведущее к увеличению остаточного объема воздуха в альвеолярном пространстве. Гипервоздушность легких, обусловленная феноменом воздушной ловушки, называется вздутием легких. При вздутии легких ацинусы растягиваются, но их строение не меняется (рис. 1 Г).

Клинико-рентгенологические признаки гипервоздушности при эмфиземе и вздутии легких идентичны. Принципиальное различие между этими состояниями заключается в том, что при эмфиземе гипервоздушность необратима, а при вздутии она исчезает после устранения бронхообструкции.

8

Задания в тестовой форме Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных прописными

буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными 1. ПРИЧИНОЙ ОБРАТИМОЙ БРОНХООБСТРУКЦИИ МОЖЕТ БЫТЬ __, __ И __

1) бронхоспазм 2) снижение эластической поддержки мелких бронхов 3) отек слизистой бронхов 4) перибронхиальный фиброз 5) гиперсекреция бронхиальных желез 6) гиперплазия бронхиальный желез

2. ПРИЧИНОЙ НЕОБРАТИМОЙ БРОНХООБСТРУКЦИИ МОЖЕТ БЫТЬ __, __ И __

1) бронхоспазм 2) снижение эластической поддержки мелких бронхов 3) отек слизистой бронхов 4) перибронхиальный фиброз 5) гиперсекреция бронхиальных желез 6) гиперплазия бронхиальный желез

3. ЖЕСТКОЕ ДЫХАНИЕ И РАССЕЯННЫЕ СУХИЕ ХРИПЫ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О НАЛИЧИИ __

1) бронхоспазма 2) отека слизистой бронхов 3) бронхообструкции 4) эмфиземы легких 5) гиперсекреции бронхиальных желез

4. ПРИ НАЛИЧИИ РАССЕЯННЫХ СУХИХ ХРИПОВ МОЖНО ОЖИДАТЬ __ __ И __

1) снижения 2) повышения 3) ОФВ-1 4) ЖЭЛ 5) индекса Тиффно

5. БОЧКООБРАЗНАЯ ГРУДНАЯ КЛЕТКА И КОРОБОЧНЫЙ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК

СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О __ ЛЕГКИХ 1) эмфиземе 2) вздутии 3) гипервоздушности

ВОСПАЛЕНИЕ И ДИСФУНКЦИЯ БРОНХОВ

Воспаление нарушает функцию пораженного органа, причем характер

функциональных расстройств нередко зависит от особенностей воспалительного процесса. Так, воспаление бронхов, при котором в воспалительном инфильтрате превалируют нейтрофильные лейкоциты (нейтрофильное воспаление), стимулирует бронхиальную секрецию и угнетает функцию мерцательного эпителия. В результате развивается мукоцилиарная недостаточность, то есть несоответствие между количеством бронхиального секрета и способностью мерцательного эпителия его эвакуировать. Следствием мукоцилиарной недостаточности является продуктивный кашель — аварийный механизм эвакуации бронхиального секрета (рис. 1). Нарушение бронхиального дренажа способствует присоединению инфекции и служит одним из механизмов

9

обратимой бронхообструкции. Свой вклад в развитие обратимой бронхообструкции вносит и отек слизистой, отмечающийся при воспалении любой природы.

Рисунок 4. Патогенез бронхиальной обструкции и основных клинических проявлений при эозинофильном и нейтрофильном воспалении бронхов

При хроническом нейтрофильном воспалении длительная гиперсекреция вызывает гиперплазию бронхиальных желез, что ведет к развитию необратимой бронхообструкции.

Нейтрофильные лейкоциты продуцируют большое количество протеолитических ферментов, которые повреждают стенки бронхов и разрушают легочную ткань, что ведет к развитию перибронхиального фиброза и эмфиземы легких. Перибронхиальный фиброз и уменьшение эластической поддержки мелких бронхов со стороны легочной такни играют важную роль в развитии необратимой обструкции при хроническом нейтрофильном воспалении.

Воспаление слизистой бронхов, при котором в инфильтрате содержится большое количество эозинофильных лейкоцитов (эозинофильное воспаление) не вызывает гиперсекреции бронхиальных желез и не сопровождается гиперпродукцией протеолитических ферментов. Поэтому при таком воспалении не отмечается хронического продуктивного кашля и развития необратимой бронхообструкции. Стойкая, но обратимая бронхообструкция при эозинофильном воспалении является следствие воспалительного отека слизистой оболочки бронхов, который тем более выражен, чем больше активность воспалительного процесса.

Однако главное нарушение функции бронхов при эозинофильном воспалении заключается в появлении их гиперрекативности, то есть способности реагировать на неспецифические раздражители (триггеры), которые не вызывают ответной реакции со стороны здоровых бронхов. Реакция на воздействие триггеров проявляется малопродуктивным кашлем и/или преходящей бронхообструкцией, связанной с развитием бронхоспазма.

10


буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными 6. ПРИ НЕЙТРОФИЛЬНОМ БРОНХИТЕ ОТМЕЧАЕТСЯ __, __ И __

1) гиперсекреция 2) гиперпродукция протеаз 3) отек слизистой 4) гиперреактивность бронхов

7. ПРИ ЭОЗИНОФИЛЬНОМ БРОНХИТЕ ОТМЕЧАЕТСЯ __ И __

1) гиперсекреция 2) гиперпродукция протеаз 3) отек слизистой 4) гиперреактивность бронхов

8. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО НЕЙТРОФИЛЬНОГО БРОНХИТА ХАРАКТЕРНЫ __ КАШЕЛЬ И __

БРОНХООБСТРУКЦИЯ 1) продуктивный 2) непродуктивный 3) обратимая 4) необратимая

9. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЭОЗИНОФИЛЬНОГО БРОНХИТА ХАРАКТЕРНЫ __ КАШЕЛЬ И __

БРОНХООБСТРУКЦИЯ 1) продуктивный 2) непродуктивный 3) обратимая 4) необратимая

10. НЕОБРАТИМАЯ БРОНХООБСТРУКЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ НЕЙТРОФИЛЬНОМ БРОНХИТЕ

СВЯЗАНА С __, __ И __ 1) гиперсекрецией 2) гиперплазией бронхиальных желез 3) перибронхиальным фиброзом 4) бронхоспазмом

5) отеком слизистой 6) эмфиземой легких 7) гипервоздушностью легких 8) вздутием легких

11. ОБРАТИМАЯ БРОНХООБСТРУКЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ НЕЙТРОФИЛЬНОМ БРОНХИТЕ

СВЯЗАНА С __, __ И __ 1) гиперсекрецией 2) гиперплазией бронхиальных желез 3) перибронхиальным фиброзом 4) бронхоспазмом


12. СТОЙКАЯ ОБРАТИМАЯ БРОНХООБСТРУКЦИЯ ПРИ ЭОЗИНОФИЛЬНОМ БРОНХИТЕ СВЯЗАНА

С __ 1) гиперсекрецией 2) гиперплазией бронхиальных желез 3) перибронхиальным фиброзом

4) отеком слизистой 5) эмфиземой легких 6) гипервоздушностью легких

11

13. ТРАНЗИТОРНАЯ БРОНХООБСТРУКЦИЯ ПРИ ЭОЗИНОФИЛЬНОМ БРОНХИТЕ СВЯЗАНА С __ 1) гиперсекрецией 2) гиперплазией бронхиальных желез 3) перибронхиальным фиброзом 4) бронхоспазмом


БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалителное заболевание бронхов, отличительными особенностями которого служат наличие в воспалительном инфильтрате эозинофильных нейтрофилов и развитие гиперреактивности бронхов, проявляющейся симптомами преходящей бронхообструкции, возникающими в ответ на воздействие неспецифических подпороговых раздражителей.

Причины возникновения БА не известны. К факторам риска относятся семейный анамнез атопии, курение матери во время беременности, недоношенность, малая или чрезмерная масса при рождении, ожирение, наличие домашних животных.

Клиническая картина Клиническая картина БА складывается из симптомов гиперреактивности бронхов и

проявлений стойкой, но обратимой бронхообструкции, связанной с воспалительным отеком слизистой оболочки бронхов.

Гиперреактивность бронхов может проявляться приступами сухого кашля, эпизодами затрудненного свистящего дыхания (приступ бронхиальной астмы), либо эпизодами затрудненного дыхания без появления хрипов в груди или, напротив, эпизодами свистящего дыхания без ощущения недостатка воздуха. Как правило, симптомы гиперреактивности возникают в одних и тех же условиях, например, в период цветения растений, при контакте с животными, библиотечной или домашней пылью, в морозную погоду, при физической нагрузке, резком психоэмоциональном возбуждении, приеме нестероидных противовоспалительных средств, простудных заболеваниях и т. п.

В зависимости от факторов, провоцирующих появление симптомов БА выделяют три ее формы:

аллергическую (экзогенную), при которой появление симптомов вызывается контактом с аллергеном,

неаллергическую (эндогенную), при которой в роли триггеров выступают неаллергические факторы (инфекция, физическая нагрузка, холодный воздух и т. п.),

смешанную, при которой симптомы БА возникают при воздействии как аллергических, так и неаллергических факторов. Частоты появления симптомом учитывается при оценке тяжести течения БА:

Оценка тяжести течения БА в зависимости от частоты появления симптомов

Симптомы БА Интермиттирующее

течение Персистирующее течение

Легкое Средней тяжести Тяжелое

Дневные Реже 1 раза в неделю Чаще 1 раза в

неделю, но реже 1 раза в день

Ежедневные Постоянные

Ночные 1–2 раза в месяц Чаще 2 раз в месяц

Чаще 1 раза в неделю

Частые

12


буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными 14. ЖАЛОБЫ НА ЭПИЗОДЫ ЗАТРУДНЕННОГО СВИСТЯЩЕГО ДЫХАНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ 1–2

РАЗА В ДЕНЬ В ПЕРИОД ЦВЕТЕНИЯ ДЕРЕВЬЕВ, СООТВЕТСТВУЮТ __ __ТЕЧЕНИЮ __ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

1) легкому 2) среднетяжелому 3) тяжелому 4) интермиттирующему

5) персистирующему 6) аллергической 7) неаллергической 8) смешанной

15. ЖАЛОБЫ НА ПРИСТУПЫ СУХОГО, МУЧИТЕЛЬНОГО КАШЛЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ БЕЗ ЯВНОЙ

ПРИЧИНЫ 1–2 РАЗА В МЕСЯЦ, СООТВЕТСТВУЮТ __ __ ТЕЧЕНИЮ __ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 1) легкому 2) среднетяжелому 3) тяжелому 4) интермиттирующему

5) персистирующему 6) аллергической 7) неаллергической 8) смешанной

При оценке тяжести течения БА учитывают не только частоту появления симптомов,

но и состояние бронхиальной проходимости в период их отсутствия. При легком течении БА признаки бронхообструкции в период ремиссии отсутствуют: ОФВ-1 превышает 80 %, сухие хрипы не выслушиваются, либо выслушиваются только при форсированном выдохе. При среднетяжелом течении ОФВ-1 снижен до 60–80 %, а при тяжелом не превышает 60 %.


буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными 16. ЖАЛОБЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СООТВЕТСТВУЮТ __ __ ТЕЧЕНИЮ __

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 1) легкому 2) среднетяжелому 3) тяжелому 4) интермиттирующему 5) персистирующему 6) аллергической 7) неаллергической 8) смешанной

Жалобы на приступы затрудненного дыхания, возникающие после интенсивной физической нагрузки, а также зимой при выходе из теплого помещения на мороз. Эпизоды дыхательного дискомфорта возникают в среднем не чаще 2–3 раз в месяц. При аускультации дыхание везикулярное, при спокойном дыхании и форсированном выдохе хрипы не выслушивается. ОФВ-1 88 %.

17. ЖАЛОБЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СООТВЕТСТВУЮТ __ __ ТЕЧЕНИЮ __

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 1) легкому 2) среднетяжелому 3) тяжелому 4) интермиттирующему 5) персистирующему 6) аллергической 7) неаллергической 8) смешанной

Жалобы на приступы кашля и затрудненного, свистящего дыхания, возникающие 1–2 раза в неделю при контакте с домашними животными и резких запахах. На фоне «простудных» заболеваний приступы возникают 1–2 раза в день. При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, в конце спокойного выдоха выслушиваются рассеянные сухие хрипы. ОФВ-1 72 %.

13

Как любое хроническое воспаление БА имеет периоды ремиссии и обострения. В период ремиссии активность воспалительного процесса низкая и симптомы заболевания отсутствуют. Повышение активности воспаления сопровождается появлением симптомов, что указывает на обострение заболевания. Тяжесть обострения оценивают по выраженности клинических и инструментальных признаков бронхообструкции, в развитии которых в период обострения ведущую роль играет отек слизистой бронхов.

Критерии оценки тяжести обострения бронхиальной астмы

Показатель Обострение БА

Лёгкое Среднетяжёлое Тяжёлое Угрожающее жизни Одышка При ходьбе При разговоре В покое В покое Разговор

Предложениями

Короткими

фразами Словами

Отсутствует

Частота дыхания Увеличена Увеличена Более 30 в 1

минуту Увеличена или

уменьшена Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры

Обычно нет Обычно есть Обычно есть Парадоксальное дыхание*

Свистящие хрипы Умеренные, часто только при выдохе

Громкие Обычно громкие Отсутствуют, «немое» лёгкое

ЧСС в 1 мин Менее 100 100–120 Более 120 Брадикардия ОФВ-1, % Более 80 50–80 Менее 50 Менее 33 SpО2**, % Более 95 91–95 Менее 90 Менее 90

*Парадоксальное дыхание — западение межреберий при вдохе и выбухание при выдохе из-за резкого нарушения прохождения воздуха по бронхам. При вдохе давление в грудной полости снижается, но воздух не успевает заполнить легкие, что приводит к западению межреберий. При выдохе, напротив, давление в грудной полости повышается, и межреберья выбухают, поскольку воздух не успевает освободить легкие. **SpO2 (сатурация крови) — процентное содержание оксигемоглобина в крови, определенное с помощью пульсоксиметра.


буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными 18. ОПИСАННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СООТВЕТСТВУЕТ __ ОБОСТРЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ

АСТМЫ 1) легкому 2) среднетяжелому 3) тяжелому 4) угрожающему жизни

Жалобы на ощущение недостатка воздуха, сохраняющееся на протяжении нескольких часов. Пациент сидит, опираясь руками на край кровати. Кисти рук теплые, синюшные, периферических отеков нет. Частота дыхания 22 в 1 мин, дыхание сопровождается слышимыми на расстоянии сухими хрипами. Грудная клетка «бочкообразная», перкуторный звук «коробочный». Дыхание жесткое, над всеми отделами выслушиваются громкие свистящие хрипы. Пульс ритмичный, 102 в 1 мин. АД 160/100 мм рт. ст.

19. ОПИСАННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СООТВЕТСТВУЕТ __ ОБОСТРЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ


Жалобы на кашель с трудноотделяемой мокротой и одышку при бытовых нагрузках. Кожные покровы обычной окраски и влажности, периферических отеков нет. Частота дыхания 18 в 1 мин, дыхание с удлиненным выдохом, при форсированном выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы. Пульс ритмичный, 84 в 1 мин. АД 120/80 мм рт. ст.

14

20. ОПИСАННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СООТВЕТСТВУЕТ __ ОБОСТРЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

1) легкому 2) среднетяжелому 3) тяжелому 4) угрожающему жизни

Больной возбужден, в контакт не вступает. Кожные покровы синюшные, горячие, влажные. Частота дыхания до 40 в 1 мин, на выдохе отмечается отчетливое выбухание надключичных ямок. При аускультации дыхание резко ослабленное, местами вовсе не выслушивается. Пульс ритмичный, 55 в 1 мин, АД 140/70 мм рт. ст.

21. ОПИСАННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СООТВЕТСТВУЕТ __ ОБОСТРЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ


Контакт с пациентом затруднен из-за резко выраженной одышки (частота дыхания 36 в 1 мин). Дыхание жесткое, во всех отделах выслушиваются сухие свистящие хрипы. Пульс 120 в 1 мин, АД 170/100 мм рт. ст.

Лечение бронхиальной астмы

Для купирования симптомов БА используются β2-агонисты короткого действия, ингалируемые с помощью дозированных аэрозольных или порошковых ингаляторов. Как правило, для устранения симптомов достаточно ингаляции 1–2 доз препарата.

Ингаляционные бета-2-агонисты

Действие Препарат Доза Действие

начало пик длительность

Короткое Сальбутамол 100 мкг 1–3 мин 30–60 мин 4–6 ч Фенотерол 100 мкг 1–3 мин 30 мин 4–6 ч Тербуталин 200 мкг 1–3 мин 60 мин 4–6 ч

Длительное Сальметерол 25 мкг 10–20 мин 60–120 мин >12 ч Формотерол 4,5 мкг 1–3 мин 30–60 мин >12 ч

Лечение обострения БА также начинают с ингаляции короткодействующих β2-агонистов через каждые 20 минут в течение часа. Хорошего ответа, то есть устранения признаков бронхообструкции можно ожидать при легком, а иногда и при среднетяжелом обострении. В этом случае можно продолжить ингаляции β2-агониста каждые 3–4 часа в течение 24–48 часов и скорректировать плановую терапию. При недостаточном эффекте от стартовой терапии, что, как правило, имеет место при тяжелых и угрожающих жизни обострениях, показана экстренная госпитализация.

Плановая терапия БА имеет своей целью 1) полное устранение ночных симптомов болезни, 2) появление дневных симптомов не чаще 2 раз в неделю и 3) отсутствие бронхообструкции (ОФВ-1 >80 %) в бессимптомном периоде.

Достижение всех трех указанных критериев свидетельствует о полном контроле БА. Достижение двух критериев позволяет говорить о частичном контроле над течением заболевания. В иных случаях контроль над БА не достигнут.

Основу плановой терапии БА составляют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), подавляющие воспалительный процесс в бронхах. ИГКС обладают выраженным местным, но слабым системным действием, что сводит к минимуму вероятность появления характерных для кортикостероидов побочных эффектов.

15

Ингаляционные глюкокортикостероиды

Препарат Суточные дозы, мкг

низкие средние большие Бекламетазона дипропионат <500 500–1000 >1000 Будесонид 200–400 >400–800 >800–1600 Флутиказона пропионат <250 250–500 >500–1000 Циклесонид 80–160 >160–320 >320–1280 Мометазона фуроат 200 ≥400 ≥800

В зависимости от интенсивности терапии, направленной на достижение контроля над БА, выделяют пять ее ступеней.

Ступенчатая схема лечения бронхиальной астмы*

Ступень ИГКС Другие препараты 1-я Не назначаются β2-агонисты короткого действия при потребности** 2-я Низкие дозы или Антилейкотриеновые препараты*** 3-я Низкие дозы β2-агонисты длительного действия или

антилейкотриеновые препараты или теофиллины замедленного высвобождения

Средние или высокие дозы Не назначаются 4-я Средние или высокие дозы β2-агонисты длительного действия и

антилейкотриеновые препараты и/или теофиллины замедленного высвобождения

5-я Средние или высокие дозы Минимальные дозы системных глюкокортикостероидов и β2-агонисты длительного действия и антилейкотриеновые препараты и/или теофиллины замедленного высвобождения

*Кроме медикаментозного лечения, на всех ступенях должен проводиться контроль окружающей среды, то есть устранение факторов, провоцирующих появление симптомов БА или ее обострение. **Используются на всех ступенях лечения ***Антилейкотриеновые препараты (монтелукаст 10 мг 1 раз вечером, зафирлукаст 20 мг 2 раза в день) могут применяться при любой форме БА, но наиболее оправдано их назначение в тех случаях, когда появление симптомов или обострения БА провоцируются приемом нестероидных противовоспалительных средств (аспириновая БА). На 1-й ступени противовоспалительная терапия не проводится, используются лишь β2-агонисты короткого действия при потребности, то есть для купирования симптомов БА. Такая терапия вполне достаточна, если симптомы появляются очень редко, то есть не каждую неделю днем и не чаще 2 раз в месяц ночью, а в межсимптомном периоде признаков обструкции не отмечается (легкое интермиттирующее течение БА).

Лечение легкой персистирующей БА, при которой дневные симптомы возникают не каждый день, а ночные — не каждую неделю, целесообразно начинать со 2-й ступени, то есть с монотерапии низкими дозами ИГКС. При более частом появлении симптомов и/или наличии в межсимптомном периоде признаков бронхообструкции (среднетяжелая и тяжелая персистирующая БА) лечение начинают с 3-й ступени, то есть с комбинации низких доз ИГКС и β2-агонистов длительного действия, либо с монотерапии средними или высокими дозами ИГКС. При недостаточном эффекте, то есть при отсутствии контроля или неполном контроле БА терапию усиливают, переходя на следующую ступень лечения. Если же назначенная терапия обеспечивает полный контроль БА, то ее продолжают в течение 3

16

месяцев, после чего делают попытку уменьшить интенсивность терапии, перейдя на предыдущую ступень лечения.


буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными 22. В ОПИСАННОЙ СИТУАЦИИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАЗНАЧИТЬ __

1) бета-2-агонист короткого действия 2) бета-2-агонист длительного действия 3) ИГКС в низких доза 4) ИГКС в средних или высоких дозах 5) антилейкотриеновый препараты

Жалобы на приступы кашля и затрудненного дыхания, возникающие в теплое время года 2–3 раза в месяц. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ОФВ-1 = 85 %.

23. В ОПИСАННОЙ СИТУАЦИИ В ДОПОЛНЕНИЕ К БЕТА-2-АГОНИСТАМ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ,

ПРИМЕНЯЕМЫМ ПО ПОТРЕБНОСТИ, ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАЗНАЧИТЬ __ ИЛИ __ И __ 1) бета-2-агонист короткого действия 2) бета-2-агонист длительного действия 3) ИГКС в низких доза 4) ИГКС в средних или высоких дозах 5) антилейкотриеновый препарат

Жалобы на одышку при ходьбе и приступы затрудненного свистящего дыхания в ночное время, возникающие 1–2 раза в неделю. Дыхание жесткое, ври форсированном выдохе выслушиваются рассеянные сухие хрипы. ОФВ-1 = 65 %.

24. В ОПИСАННОЙ СИТУАЦИИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАЗНАЧИТЬ __ И __ ИЛИ __

1) бета-2-агонист короткого действия 2) бета-2-агонист длительного действия 3) ИГКС в низких доза 4) ИГКС в средних или высоких дозах 5) антилейкотриеновый препарат

Жалобы на эпизоды затрудненного свистящего дыхания, возникающие 1–2 раза в неделю днем и 1–2 раза в месяц ночью. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ОФВ-1 = 95 %.

25. В ОПИСАННОЙ СИТУАЦИИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО __

1) не менять назначенное лечение 2) добавить бета-2-агонист длительного

действия 3) отменить ИГКС 4) увеличить дозу ИГКС 5) добавить антилейкотриеновый препарат

Женщине 32 лет месяц назад был выставлен диагноз впервые выявленной неаллергической бронхиальной астмы и назначен ИГКС в низкой дозе. За последние три недели в дневные часы дважды появлялось ощущение затрудненного дыхания, исчезавшее через несколько минут после ингаляции бета-2-агониста короткого действия.

26. В ОПИСАННОЙ СИТУАЦИИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО __

1) не менять назначенное лечение 2) отменить бета-2-агонист длительного


Женщине 27 лет 2 недели назад выставлен диагноз впервые выявленной неаллергической бронхиальной астмы. Назначен ИГКС в низкой дозе и бета-2-агонист длительного действия. Самочувствие улучшилось, однако, за последнюю неделю 3 раза в дневные часы и 1 раз ночью появлялись эпизоды затрудненного свистящего дыхания, купированные повторными ингаляциями бета-2-агониста короткого действия.

17

27. В ОПИСАННОЙ СИТУАЦИИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО __ 1) не менять назначенное лечение 2) отменить бета-2-агонист длительного


Женщине 22 лет 3 месяца назад выставлен диагноз впервые выявленной неаллергической бронхиальной астмы. Назначен ИГКС в низкой дозе и бета-2-агонист длительного действия. В течение последних 6 недель необходимости использовать бета-2-агонист короткого действия не возникало.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое

воспалительное заболевание бронхов, ведущее к развитию необратимой бронхообструкции. В развитии ХОБЛ могут участвовать врожденный дефицит α1-антитрипсина, аномалии развития легких, респираторные инфекции, курение, неблагоприятная экологическая обстановка. К факторам риска относятся также мужской пол и возраст старше 50 лет.

Клиническая картина Клиническая картина ХОБЛ складывается из хронического продуктивного кашля,

одышки и признаков бронхообструкции. Выраженность этих симптомов зависит от активности воспалительного процесса (обострение или ремиссия) тяжести заболевания и его клинической формы: бронхитической или эмфизематозной.

При бронхитической форме ХОБЛ воспаление локализуется преимущественно в богатых кашлевыми рецепторами крупных и средних бронхах, что выводит на первый план продуктивный кашель. У таких больных в анамнезе обычно выявляется хронический продуктивный кашель, то есть утреннее отхождение мокроты и закономерное появление кашля при «простудных» заболеваниях. При этом кашель может сохраняться в течение нескольких недель после нормализации самочувствия.

При эмфизематозной форме ХОБЛ воспаление локализуется преимущественно в мелких бронхах, которые не имеют кашлевых рецепторов и находятся в непосредственной близости от респираторных отделов легких, что способствует быстрому развитию эмфиземы легких. У таких больных заболевание обычно манифестирует появлением одышки.

Характеристика клинических форм ХОБЛ

Признак Клиническая форма ХОБЛ

Бронхитическая Эмфизематозная Возраст Около 50 лет Около 60 лет Основные симптомы Преобладает кашель Преобладает одышка Мокрота Обильная гнойная Скудная слизистая Обструкция Выражена Выражена Гипервоздушность Слабо выражена Сильно выражена Окраска кожных покровов Диффузный синий цианоз Розово-серый оттенок кожи Лёгочное сердце Развивается рано Развивается поздно Вторичный эритроцитоз Не характерен Может быть Кахексия Не характерна Часто имеется Продолжительность жизни Меньше Больше

Степень тяжести ХОБЛ определяют по значению ОФВ-1 после пробы с

бронхолитиком.

18

Классификация ХОБЛ по степени тяжести

Степень тяжести ХОБЛ ОФВ-1 после ингаляции бронхолитика

Легкая (1) Не менее 80 %

Средней тяжести (2) 50–79 %

Тяжелая (3) 30–49 %

Крайне тяжелая (4) менее 30 %

ХОБЛ протекает с периодами ремиссии и обострения. Причиной обострения, как правило, становится присоединение инфекции дыхательных путей. Критерием обострения является остро возникшее и сохраняющееся не менее 2 суток ухудшение состояние больного, сопровождающееся усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, появлением или нарастанием одышки.


буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными 28. ОПИСАННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СООТВЕТСТВУЕТ __ ФОРМЕ ХОБЛ __ СТЕПЕНИ В

СТАДИИ __ 1) бронхитической 2) эмфизематозной 3) легкой 4) среднетяжелой 5) тяжелой 6) крайне тяжелой 7) ремиссии 8) обострения

На протяжении нескольких лет отмечается утренний продуктивный кашель и периодическое откашливание в течение дня. Кожные покровы обычной окраски и влажности, отеков нет. Частота дыхания 14 в 1 мин. Дыхание жесткое, при форсированном выдохе выслушиваются немногочисленные сухие хрипы. Пульс ритмичный, 84 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. ОФВ-1 = 82 %.

29. ОПИСАННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СООТВЕТСТВУЕТ __ ФОРМЕ ХОБЛ __ СТЕПЕНИ В


Жалобы на кашель с гнойной мокротой, одышку при бытовых нагрузках, повышение температуры тела до 37,2–37,4 градусов. Самочувствие ухудшилось 3 дня назад после переохлаждения. В анамнезе частые (2–3 раза в год) «простудные» заболевания, после которых, как правило, на протяжение 2–3 недель сохраняется продуктивный кашель. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. Частота дыхания 14 в 1 мин. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Пульс ритмичный, 84 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. ОФВ-1 после ингаляции бронхолитика = 66 %.



Жалобы на одышку при быстрой ходьбе и подъеме по лестнице, которая появилась 2–3 месяца назад после «простудного» заболевания. До этого считал себя практически здоровым. Кожные покровы обычной окраски и влажности, отеков нет. Грудная клетка «бочкообразная», над- и подключичные ямки сглажены. Перкуторный звук коробочный, дыхание ослабленное, рассеянные сухие хрипы. Пульс ритмичный, 96 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. ОФВ-1 после ингаляции бронхолитика = 45 %.

19

31. ОПИСАННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СООТВЕТСТВУЕТ __ ФОРМЕ ХОБЛ __ СТЕПЕНИ В СТАДИИ __

1) бронхитической 2) эмфизематозной 3) легкой 4) среднетяжелой 5) тяжелой 6) крайне тяжелой 7) ремиссии 8) обострения

Жалобы на одышку в покое, тяжесть в правом подреберье, отеки нижних конечностей. Ухудшение состояния в течение нескольких дней после переохлаждения. До этого на протяжении нескольких месяцев отмечалась одышка при физических нагрузках. В анамнезе частые «простудные» заболевания, всегда сопровождавшиеся продуктивным кашлем. Кожные покровы синюшные, сухие, теплые. Отеки голеней и стоп. Частота дыхания 30 в 1 мин. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Пульс ритмичный, 102 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Печень на 3 см ниже реберной дуги, умеренно болезненная при пальпации. ОФВ-1 после ингаляции бронхолитика = 25 %.

Ошибки диагностики

Ошибочная диагностика ХОБЛ возможна при обострении БА, кода из-за выраженного отека слизистой бронхов в клинической картине начинают доминировать проявления стойко сохраняющейся бронхообструкции: одышка, сухие хрипы и признаки гипервоздушности легких. В таких случаях при проведении дифференциальной диагностики следует учитывать весь комплекс дифференциально-диагностических различий, начиная от возраста и факторов риска, заканчивая данными бронхолитической пробы и результатами исследования мокроты.

Основные дифференциально-диагностические признаки БА и ХОБЛ

Признак Бронхиальная астма ХОБЛ Анамнез Аллергическая конституция, начало в

первой половине жизни Курение, медленное нарастание

симптоматики Кашель Приступообразный, ночью или утром Откашливание по утрам и

периодическое покашливание днём Мокрота Скудная, стекловидная Скудная, вязкая Одышка Приступообразная, прекращается

спонтанно или под влиянием лечения Постоянная, медленно

прогрессирующая Переносимость физической нагрузки

Снижается при обострении и восстанавливается в ремиссии

Снижена и необратимо ухудшается

Внелёгочные проявления

Проявления аллергии (ринит, конъюнктивит, дерматит)

Цианоз, эмфизематозная грудная клетка, правожелудочковая

недостаточность ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ Обратимо снижены Прогрессирующее снижение Проба с бронхолитиком

Прирост ОФВ-1 >12 % Прирост ОФВ-1 <12 %

Гипоксия, гиперкапния Редко, при тяжёлых обострениях У большинства больных с 3–4 степенью ХОБЛ

Формирование лёгочного сердца

Не характерно При 3–4 степени ХОБЛ

Лабораторные показатели

Характерна эозинофилия крови и мокроты, увеличение IgЕ в крови

При хронической гипоксии —эритроцитоз

Обострение ХОБЛ, приведшее к декомпенсации легочного сердца и появлению клинических признаков правожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, увеличение печени, периферические отеки), может быть расценено как проявление первичного заболевания сердца, например, постинфарктного кардиосклероза, порока или

20

кардиомиопатии. В таких случаях решающую роль в постановке верного диагноза играет эхокардиографическое исследование. К очень тяжелым последствиям может привести невыявление пневмонии, как причины обострения ХОБЛ или БА. Избежать такой ошибки помогает своевременно проведенное рентгенологическое исследование.

Ситуационные задачи в тестовой форме Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных прописными

буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными

Ситуационная задача № 1 32. В ОПИСАННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ В ПОЛЬЗУ __ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ __, __ И __

1) бронхиальной астмы 2) ХОБЛ 3) пол пациента 4) возраст пациента 5) многолетнее курение 6) хронический

продуктивный кашель 7) диффузный теплый

цианоз 8) признаки

гипервоздушности 9) отеки нижних

конечностей

Мужчина 58 лет жалуется на затрудненное дыхание, кашель со скудной, трудноотделяемой мокротой, отечность нижних конечностей. На протяжении многих лет отмечает утренний продуктивный кашель, несколько месяцев назад стал замечать одышку при ходьбе. Ухудшение самочувствие в течение нескольких дней, когда после переохлаждения усилился кашель, появилась одышка в покое и отечность нижних конечностей. В анамнезе «простудные» заболевания, сопровождающиеся продуктивным кашлем и многолетний стаж курения. Кожные покровы с синюшным оттенком, кисти рук теплые. Отеки голеней и стоп. Частота дыхания 24 в 1 мин. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Пульс ритмичный, 102 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Печень на 2 см ниже реберной дуги.

33. ПРИ БРОНХОЛИТИЧЕСКОЙ ПРОБЕ __ ОБРАТИМАЯ БРОНХООБСТРУКЦИЯ, ЧТО

СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ В ПОЛЬЗУ __ 1) выявлена 2) не выявлена 3) бронхиальной астмы 4) ХОБЛ

Исходно ОФВ-1 = 1000 мл После ингаляции 4 доз фенотерола (400 мкг) ОФВ1 = 1100 мл

34. ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ МОКРОТЫ ЭОЗИНОФИЛИЯ __, ЧТО

СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ В ПОЛЬЗУ __ 1) выявлена 2) не выявлена 3) бронхиальной астмы 4) ХОБЛ

Эозинофилы 4 % Нейтрофилы 96 %

Лечение ХОБЛ

Схема лечения ХОБЛ в период ремиссии зависит от тяжести заболевания и выраженности одышки. При тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ (постбронходилатационное значение ОФВ-1 менее 50 %) назначаются ИГКС и β2-агонисты длительного действия, к которым могут быть добавлены антихолинэргические препараты.

При легкой и среднетяжелой ХОБЛ используются только бронходилататоры короткого или длительного действия. Препараты короткого действия по потребности показаны в случае, если одышка возникает только при повышенных нагрузках (быстрая ходьба или более интенсивные нагрузки). Одышка при спокойной ходьбе и менее

21

выраженных нагрузках служит показанием к назначению длительно действующих β2-агонистов или антихолинэргических препаратов.

Ингаляционные антихолинэргические препараты

Препарат Доза Действие

начало пик длительность Ипратропиум 20 мкг 5–30 мин 1–2 ч 4–8 ч Тиотропиум 18 мкг 30–60 мин 2–3 ч 24 ч и более Фенотерол + Ипратропиум 50 + 20 мкг 5–15 мин 0,5–1 ч 6–8 ч

Для лечения обострения ХОБЛ к плановой терапии добавляются антибиотики,

системные глюкокортикостероиды и оксигенотерапия. В тяжелых случаях может потребоваться перевод больного в отделение интенсивной терапии для респираторной поддержки.

Дозировка антибиотиков при обострении ХОБЛ

Препарат Путь введения Дозировка Амоксициллин Внутрь 500 мг × 3 раза в сутки

Амоксиклав Внутрь 625 мг × 3 раза в сутки Внутривенно 1,2 г × 3 раза в сутки

Азитромицин Внутрь 500 мг в 1-й день далее по 250 мг 1 раз в сутки Кларитромицин Внутрь 500 мг × 2 раза в сутки

Цефуроксим Внутрь 500 мг × 2 раза в сутки Внутривенно 750 мг × 2 раза в сутки

Моксифлоксацин Внутрь

400 мг × 1 раза в сутки Внутривенно

Левофлоксацин Внутрь

500–750 мг × 1 раз в сутки Внутривенно

Ципрофлоксацин Внутрь 500–750 мг × 2 раза в сутки Внутривенно 200–400 мг × 2 раза в сутки

Ситуационные задачи в тестовой форме

Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными

Ситуационная задача № 2

35. ОПИСАННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СООТВЕТСТВУЕТ __ ФОРМЕ ХОБЛ __ СТЕПЕНИ В СТАДИИ __

1) бронхитической 2) эмфизематозной 3) легкой 4) среднетяжелой 5) тяжелой 6) крайне тяжелой 7) ремиссии 8) обострения

Мужчина 62 лет жалуется на одышку при быстрой ходьбе, которую стал замечать несколько месяцев назад. На протяжении нескольких лет отмечает утренний продуктивный кашель и периодическое откашливание в течение дня. Кожные покровы обычной окраски и влажности, отеков нет. Частота дыхания 14 в 1 мин. Дыхание жесткое, при форсированном выдохе выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Пульс ритмичный, 72 в 1 мин, АД 140/90 мм рт. ст. ОФВ-1 после ингаляции бронхолитика = 62 %.

22

36. БРОНХОЛИТИЧЕСКАЯ ПРОБА __, ЭОЗИНОФИЛИЯ МОКРОТЫ __, ЧТО __ ДИАГНОЗ ХОБЛ 1) положительная 2) отрицательная 3) выявлена 4) не выявлена 5) подтверждает 6) не подтверждает

Бронхолитическая проба Исходно ОФВ-1 = 1000 мл После ингаляции 4 доз фенотерола (400 мкг) ОФВ1 = 1090 мл Лейкоцитарная формула мокроты Эозинофилы 5 % Нейтрофилы 95 %

37. В ОПИСАННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПОКАЗАНО НАЗНАЧЕНИЕ __ ИЛИ __ __

ДЕЙСТВИЯ __ 1) антибиотиков 2) ИГКС 3) кортикостероидов внутрь 4) бета-2-агонистов 5) антихолинэргических препаратов

6) короткого 7) длительного 8) при необходимости 9) в плановом порядке

Ситуационная задача № 3



Жалобы на одышку при обычных бытовых нагрузках, которую стал замечать 2–3 месяца назад. В анамнезе «простудные» заболевания, на фоне которых отмечалось затрудненное свистящее дыхание. Кожные покровы обычной окраски и влажности, отеков нет. Грудная клетка «бочкообразная», над- и подключичные ямки сглажены. Перкуторный звук коробочный, дыхание ослабленное, рассеянные сухие хрипы. Пульс ритмичный, 84 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. ОФВ-1 после ингаляции бронхолитика = 42 %.

39. БРОНХОЛИТИЧЕСКАЯ ПРОБА __, ЧТО __ ДИАГНОЗ ХОБЛ

1) положительная 2) отрицательная 3) подтверждает 4) не подтверждает

Исходно ОФВ-1 = 1000 мл После ингаляции 4 доз фенотерола (400 мкг) ОФВ1 = 980 мл

40. В ОПИСАННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПОКАЗАНО НАЗНАЧЕНИЕ __ И __ ИЛИ __ __

ДЕЙСТВИЯ __ 1) антибиотиков 2) ИГКС 3) кортикостероидов внутрь 4) бета-2-агонистов 5) антихолинэргических препаратов

6) короткого 7) длительного 8) при необходимости 9) в плановом порядке

23

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) / Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2012. — 80 с., ил.

2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) / Под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2012. — 108 с., ил.

ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЯ И СУТАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ

1 – 1, 3, 5 2 – 2, 4, 6 3 – 3 4 – 1, 3, 5 5 – 3 6 – 1, 2, 3 7 – 3, 4 8 – 1, 4 9 – 2, 3 10 – 2, 3, 6 11 – 1, 4, 5 12 – 4 13 – 4 14 – 2, 5, 6 15 – 1, 4, 7 16 – 1, 4, 7 17 – 2, 5, 8 18 – 2 19 – 1 20 – 4 21 – 3 22 – 1 23 – 2, 3, 4 24 – 1, 3, 5 25 – 1 26 – 4 27 – 2 28 – 1, 3, 7 29 – 1, 4, 8 30 – 2, 5, 7 31 – 1, 6, 8 32 – 2, 4, 5, 6 33 – 2, 4 34 – 2, 4 35 – 1, 4, 7 36 – 2, 4, 5 37 – 4, 5, 6, 8 38 – 2, 5, 7 39 – 2, 3 40 –2, 4, 5, 7, 9

24

ДИДАКТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Задание 1 Задание 1.1 На основании клинических данных сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Женщина, 20 лет. Жалуется на непостоянную одышку при ходьбе и приступы кашля, возникающие в утренние часы и завершающиеся отделением небольшого количества слизистой мокроты. Ухудшение самочувствия в течение недели. Прошлой ночью развился приступ удушья, сопровождавшийся свистящим дыханием, что и послужило поводом для обращения за медицинской помощью. Из анамнеза известно, что с 12-летнего возраста у больной в период цветения деревьев появляется насморк, резь в глазах и слезотечение. Прием антигистаминных препаратов обычно улучшает самочувствие. Объективно: кожные покровы чистые, обычной окраски. Отёков нет. Носовое дыхание затруднено, выделения из носа слизистые. Склеры инъецированы, слезотечение. Дыхание везикулярное, при форсированном выдохе выслушиваются единичные свистящие хрипы. Частота дыхания 18 в 1 мин, Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Задание 1.2 Интерпретируйте результаты дополнительных исследований и уточните диагноз.

Клинический анализ крови эритроциты 4,5 × 1012/л гемоглобин 130 г/л лейкоциты 4,6 × 109/л базофилы 0 % эозинофилы 10 % нейтрофилы палочкоядерные 5 % нейтрофилы сегментоядерные 55 % лимфоциты 22 % моноциты 8 % СОЭ 12 мм/ч

Лейкоцитарная формула мокроты Эозинофилы 72 % Нейтрофилы 28 % Спирометрия Исходно ОФВ-1 = 70 % Через 20 мин после ингаляции фенотерола ОФВ-1 = 80 %

Задание 1.3 Назначьте лечение

Задание 2 Задание 2.1 На основании клинических данных сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Мужчина 62 года. Жалуется на одышку при ходьбе, которую начал замечать несколько месяцев назад. В анамнезе многолетний стаж курения, продуктивный утренний кашель и частые (3–4 раза в год) «простудные» заболевания с кашлем и непостоянными свистящими хрипами в груди. Объективно: кожные покровы обычной окраски, периферических отеков нет. Частота дыхания 14 в 1 мин. Дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие, свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона над лёгочной артерией. ЧСС 96 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, печень не пальпируется. Задание 2.2 Интерпретируйте результаты дополнительных исследований и уточните диагноз.


Лейкоцитарная формула мокроты Эозинофилы 2 % Нейтрофилы 98 % Спирометрия Исходно ОФВ-1 = 60 % Через 20 мин после ингаляции фенотерола ОФВ-1 = 62 %

25

Протокол эхокардиографического исследования Аорта уплотнена, диаметр 3,65 см. Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 2,0 см, кровоток 1,4 м/сек. Регургитации нет. ТМЖП 1,1 см, ТЗС 0,95 см, КДР 4,62 см, ФВ 59 %, диастолическая функция в норме. Нарушений локальной сократимости нет. Митральный клапан не изменен, кровоток 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. Размер левого предсердия 3,7 см, объем 45 мл. Легочная артерия 2,5 см, систолической давление 56 мм рт. ст., кровоток на клапане 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. Размер правого желудочка 2,9 см, толщина свободной стенки 8 мм. Общая и локальная сократительная способность миокарда правого желудочка не нарушена. Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,55 м/сек, регургитация 2 степени. Размер правого предсердия 3,8 см, объем 49 мл. Нижняя полая вена на выдохе 1,7 см, на вдохе 0,8 см. Полость перикарда не изменена.

Задание 2.3 Назначьте лечение

Задание 3 Задание 3.1 На основании клинических данных сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Женщина 48 лет жалуется на одышку при ходьбе, которая сохраняется в течение месяца после последнего обострения хронического бронхита, диагностированного более 10 лет назад. Заболевание обостряется 2–3 раза в год в связи с «простудными» заболеваниями. Во время обострений отмечается кашель с мокротой, чувство стеснения в груди, одышка при бытовых нагрузках. Лечилась амбулаторно, назначались антибиотики, отхаркивающие и бронхолитические препараты. В периоды ремиссии одышки ранее не отмечала. Анамнез без особенностей, вредных привычек нет, аллергических реакций не было. Объективно: кожные покровы сухие, обычной окраски, периферических отеков нет. Частота дыхания 14 в 1 мин. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, при форсированном выдохе выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 84 в 1 мин, АД 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, печень не пальпируется. Задание 3.2 Интерпретируйте результаты дополнительных исследований и уточните диагноз.


Спирометрия Исходно ОФВ-1 = 43 %. Через 20 мин после ингаляции фенотерола ОФВ-1 = 48 %

Задание 3.3 Назначьте лечение Задание 3.4 Оцените эффективность лечения, уточните диагноз. Через 3 недели лечения одышки при бытовых нагрузках не отмечает. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 72 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. ОФВ-1 = 84 %.

26

Задание 4 Задание 4.1 На основании клинических данных сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз, окажите неотложную помощь. Женщина 28 лет госпитализирована с жалобами на затрудненное дыхание и мучительный сухой кашель. Вчера после переохлаждения появилось общее недомогание и сухой кашель, температуры тела повысилась до 37,8 градуса. Ночью кашель усилился, появилось ощущение затрудненного дыхания. Из анамнеза известно, что с подросткового возраста беспокоят приступы непродуктивного кашля и затрудненного дыхания, особенно, на фоне «простудных» заболеваний. Анамнез жизни без особенностей, вредных привычек нет, аллергических реакций не было. Объективно: больная возбуждена, из-за одышки разговаривает короткими фразами. Отмечается участие плечевого пояса в акте дыхания, на расстоянии слышны громкие свистящие хрипы. Кожные покровы бледные, цианоз губ. Периферических отеков нет. Перкуторный звук над легкими — «коробочный», при аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы по всем полям. Частота дыхания 26 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 102 в 1 мин, АД 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, печень не пальпируется. Задание 4.2 Интерпретируйте результаты дополнительных исследований и уточните диагноз.

Клинический анализ крови эритроциты 4,3 × 1012/л гемоглобин 140 г/л цветовой показатель 0,98 тромбоциты 200 × 109/л лейкоциты 14,0 × 109/л базофилы 0,5 % эозинофилы 1,5 % нейтрофилы палочкоядерные 15 % нейтрофилы сегментоядерные 55 % лимфоциты 18 % моноциты 10 % СОЭ 40 мм/ч

Задание 4.3 Назначьте лечение Задание 4.4 Оцените эффективность проводимого лечения и, при необходимости, скорректируйте его. Через два дня сохраняются жалобы на кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, одышку при бытовых нагрузках, общую слабость. Объективно: кожные покровы обычной окраски и влажности. ЧД 16 в 1 мин, дыхание жесткое, при форсированном выдохе выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС 84 в 1 мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Температура тела 37,1°С.

На восьмой день лечения жалоб не предъявляет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 72 в 1 мин. АД 110/70 мм рт. ст. На протяжении 5 дней отмечается нормальная температура тела. ОФВ-1 = 84 %


27

Задание 5 Задание 5.1 На основании клинических данных сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз, назначьте обследование, необходимое для подтверждения и уточнения диагноза. Мужчина 57 лет жалуется на кашель с гнойной мокротой, одышку при доступных ранее нагрузках, слабость, повышение температуры тела до 37,2–37,5°С. Ухудшение самочувствия на протяжении недели, связывает его с «простудным» заболеванием. В анамнезе многолетний стаж курения, частые (2–3 раза в год) «простудные» заболевания, которые, как правило, сопровождаются продуктивным кашлем. Объективно: кожные покровы теплые, влажные, периферических отеков нет. Частота дыхания 24 в 1 мин. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 102 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Задание 5.2 Интерпретируйте результаты дополнительных исследований, сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

Клинический анализ крови эритроциты 4,0 × 1012/л гемоглобин 130 г/л тромбоциты 200 × 109/л лейкоциты 24,0 × 109/л базофилы 0,5 % эозинофилы 1,5 % нейтрофилы палочкоядерные 17 % нейтрофилы сегментоядерные 53 % лимфоциты 18 % моноциты 10 % СОЭ 45 мм/ч

Спирометрия: исходно ОФВ-1 = 70 %, после ингаляции бронхолитика ОФВ-1 = 75 %.

Задание 5.3 Назначьте лечение и обоснуйте необходимость дополнительного обследования. Задание 5.4 Интерпретировав клинические и лабораторные данные, оцените эффективность лечения и, при необходимости, скорректируйте его.

На третий день лечения сохраняется кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты. ЧД 16 в 1

Клинический анализ крови эритроциты 4,1 × 1012/л

28

мин, дыхание жесткое, слева в нижнебоковых отделах выслушиваются рассеянные сухие хрипы. ЧСС 84 в 1 мин. АД 120/80 мм рт. ст. Температура тела 36,7°С. Высокочувствительный Д-димер 250 (<500) мг/л

гемоглобин 130 г/л тромбоциты 200 × 109/л лейкоциты 14,0 × 109/л базофилы 0,5 % эозинофилы 1,5 % нейтрофилы палочкоядерные 7 % нейтрофилы сегментоядерные 60 % лимфоциты 21 % моноциты 10 % СОЭ 25 мм/ч

Задание 5.5 Интерпретировав клинические и лабораторные данные, уточните диагноз и скорректируйте лечение.

На восьмой день лечения жалоб не предъявляет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 72 в 1 мин. АД 120/70 мм рт. ст. На протяжении 5 дней отмечается нормальная температура тела. Спирометрия Исходно ОФВ-1 = 88 % После ингаляции бронхолитика ОФВ-1 = 88 %, индекс Тиффно = 71 %

Протокол эхокардиографического исследования Аорта уплотнена, диаметр 3,7 см. Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 2,0 см, кровоток 1,3 м/сек. Регургитации нет. ТМЖП 1,0 см, ТЗС 0,95 см, КДР 4,8 см, ФВ 63 %, диастолическая функция в норме. Нарушений локальной сократимости нет. Митральный клапан не изменен, кровоток 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. Размер левого предсердия 3,7 см, объем 45 мл. Легочная артерия 2,1 см, систолической давление 26 мм рт. ст., кровоток на клапане 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. Размер правого желудочка 2,8 см, толщина свободной стенки 4 мм. Общая и локальная сократительная способность миокарда правого желудочка не нарушена. Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,55 м/сек, регургитация 1 степени. Размер правого предсердия 3,6 см, объем 39 мл. Нижняя полая вена на выдохе 1,7 см, на вдохе 0,8 см. Полость перикарда не изменена.

29

НОРМАТИВНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ РЕЗУЛЬТАТОВ НЕКОТОРЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинический анализ крови АЛТ, мккат/л <1, 5

Эритроциты, × 1012/л 4,0–5,1 (3,7–4,7) γ-ГТП, мккат/л <0,8 (<0,5) Гемоглобин, г/л 130–160 (120–140) ЭКГ Цветовой показатель 0,85–1,05 Интервал RR, мс 666–1000 Ретикулоциты, ‰ 2–10 Ширина зубца P, мс <100 Тромбоциты, × 109/л 180–320 Амплитуда зубца P, мм <2,5 Лейкоциты, × 109/л 4–9 Интервал PQ, мс 120–200 Базофилы, % 0–1 Ширина зубца Q, мс <30 Эозинофилы, % 0–5 Ширина комплекса QRS, мс <100 Палочкоядерные нейтрофилы, % 1–6 Интервал QT, мс 350–440 Сегментоядерные нейтрофилы, % 45–70 Амплитуда SV1 + RV5, мм <35 Лимфоциты, % 18–40 Амплитуда RV1 + SV5, мм <10 Моноциты, % 2–9 УЗИ сердца СОЭ, мм/ч 1–10 (2–15) Диаметр аорты, см ≤3,7 (≤3,3)

Общий анализ мочи Раскрытие створок АК, см >1,5 Цвет оттенки желтого Кровоток на АК, м/с <1,7 Прозрачность полная ТМЖП, см <1,1 (<1,0) Относительная плотность 1018–1025 ТЗС, см <1,1 (<1,0) Реакция кислая КДР, см <5,9 (<5,3) Белок, г/л до 0,033 ИММЛЖ, г/м2 ≤115 (≤95) Эпителий плоский, в поле зрения 0-1 КДО, мл ≤150 (≤106) Лейкоциты, в поле зрения до 5 ФВ, % ≥52 (≥54) Эритроциты, в поле зрения до 2 Площадь отверстия МК, см2 >4,0 Цилиндры, в поле зрений единичные Кровоток на МК, м/с <1,3 Слизь, бактерии нет Размер левого предсердия, см ≤4,0 (≤3,8)

Биохимические исследования крови Объем левого предсердия, мл ≤58 (≤52) Холестерин общий, ммоль/л <5,0 (<4,5)* Диаметр легочной артерии, см <2,1 Холестерин ЛПНП, ммоль/л <3,0 (<1,8)* СДЛА, мм рт. ст. <30 Холестерин ЛПВП, ммоль/л >1,0 (>1,2) Кровоток на клапане ЛА, м/с <0,9 Триглицериды, ммоль/л <1,7 Правый желудочек, см ≤3,0 Глюкоза капиллярная, ммоль/л <5,6 (<6,1)# Кровоток на ТК, м/с <0,7

гипергликемия 5,6–6,0 (6,1–6,9)# Размер правого предсердия, см <4,0 сахарный диабет ≥6,1 (≥7,0) Объем правого предсердия, мл <50

Калий, ммоль/л 3,5–5,0 Диаметр НПВ на выдохе, см ≤2,2 Креатинин, мкмоль/л <118 (<107) Спадение НПВ на вдохе, % >50

гиперкреатинемия 118–133 (107–124) УЗИ органов брюшной полости и почек почечная недостаточность >133 (>124) Размер правой доли печени, мм ≤135

Мочевая кислота, мкмоль/л 214–458 (149–404) толщина правой доли, мм ≤120 Билирубин общий, мкмоль/л 8,5–21,5 толщина левой доли, мм ≤85 Билирубин прямой, мкмоль/л 0–5,1 Воротная вена, мм <13 Билирубин непрямой, мкмоль/л <16,5 Общий желчный проток, мм <8 Белок общий, г/л 65–85 Размер желчного пузыря, мм ≤35×90 Альбумины, г/л 35–50 Толщина стенки, мм 1–2 Фибриноген, г/л 2–4 Головка pancreas, мм 25–30 Тимоловая проба, SH ед 0–4 тело, мм ≤25 Серомукоид, г/л 0,6–1,6 хвост, мм 20–28 Сиаловые кислоты, ед 0,18–0,28 Вирсунгов проток, мм ≤1 Латекс-тест, титр до 1:40 Размер селезенки, мм ≤130×50 ПТИ, % 90–110 Селезёночная вена, мм ≤8 Щелочная фосфатаза, мккат/л 1,33–4,9 Размер почек, мм 100–120×50–60 АСТ, мккат/л <1, 5 Толщина паренхимы, мм 18–20

Примечания. В скобках — значения для женщин. В скобках со звездочкой — целевые значения для больных ИБС и сахарным диабетом. В скобках с решеткой — показатели венозной плазмы

Documents

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ХРОНИЧЕСКАЯ ... · 2018-11-12 · Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь