1

ХХррооннииччеессккааяя ббооллееззнньь ппооччеекк

ии ннееффррооппррооттееккттииввннааяя ттееррааппиияя

ММееттооддииччеессккооее ррууккооввооддссттввоо ддлляя ввррааччеейй

гг.. ММООССККВВАА

22001122

2

Хроническая болезнь почек и нефропротективная

терапия

Методическое руководство для врачей

Под редакцией доктора медицинских наук, профессора Е.М. Шилова

М.Ю. Швецов, кандидат медицинских наук

И.Н. Бобкова, доктор медицинских наук

И.Б. Колина, кандидат медицинских наук

Е.С. Камышова, кандидат медицинских наук

Данное руководство предназначено для терапевтов, семейных врачей,

кардиологов, эндокринологов, которые первыми сталкиваются с ранними

проявлениями хронической болезни почек, и от которых зависит ее своевре-

менная диагностика и успешное проведение нефропротективной терапии.

Авторы будут признательны за Ваши отклики, предложения и замеча-

ния. Адрес для переписки: mshvetsov@yandex.ru

3

Оглавление

1. Пандемия хронических болезней и кризис современной системы здравоохранения.

Предпосылки создания концепции хронической болезни почек .................................... 4

2. Определение, диагностические критерии и классификация хронической болезни

почек (ХБП). ХБП и ХПН .................................................................................................... 8

3. Распространенность ХБП, нозологический состав. ........................................................ 13

4. Факторы риска ХБП. .......................................................................................................... 17

5. Диагностика хронической болезни почек. ....................................................................... 20

6. Лабораторные маркеры повреждения почек ................................................................... 22

7. Признаки повреждения почек по данным лучевой диагностики .................................. 30

8. Методы исследования функции почек ............................................................................. 34

9. Организация скрининга ..................................................................................................... 40

10. Профилактика ХБП ............................................................................................................ 46

11. Механизмы прогрессирования ХБП и пути их торможения .......................................... 47

12. Нефро/кардиопротективная стратегия: современные принципы и возможности ....... 52

13. Диета при ХБП на додиализной стадии ........................................................................... 55

14. Нефропротективная лекарственная терапия .................................................................... 58

15. Тактика ведения пациентов с ХБП на разных ее стадиях .............................................. 68

16. Заключение .......................................................................................................................... 70

17. Приложения ........................................................................................................................ 71

4

1. Пандемия хронических болезней и кризис совре-менной системы здравоохранения. Предпосылки со-

здания концепции хронической болезни почек

На рубеже XX и XXI веков мировое сообщество столкнулось с глобальной пробле-

мой, имеющей не только медицинское, но и огромное социально-экономическое значение

– пандемией хронических болезней. Сахарный диабет, хронические болезни сердца, лег-

ких, почек, а также их различные сочетания отмечаются у каждого второго жителя пла-

неты. Данные заболевания ежегодно уносят многие миллионы жизней и приводят к тяже-

лым осложнениям, связанным с потерей трудоспособности и необходимостью высокоза-

тратного лечения. Так, в США на сегодняшний день из 4 долларов, расходуемых на нуж-

ды здравоохранения, 3 выделяются на лечение хронических неинфекционных болезней.

Проблема хронических болезней носит глобальный характер. Число людей, страдающих

хроническими болезнями, растет во всем мире, причем наиболее быстро - в странах с низ-

ким и средним доходом. При этом, несмотря на колоссальные затраты, данная проблема

остается все так же далека от решения и ежегодно требует все возрастающих финансовых

вливаний. Высокотехнологичные методы интенсивной и заместительной терапии

позволяют спасти жизнь, но далеко не всегда – сохранить ее качество, трудоспособ-

ность и социальную активность. В то же время простые и доступные методы профилак-

тики используются крайне неэффективно, болезни выявляются поздно, а лечение ведется

бессистемно, отсутствует мотивация пациентов и их приверженность здоровому образу

жизни.

Хроническая болезнь почек (ХБП) занимает среди хронических неинфекционных

болезней особое место, поскольку она широко распространена, связана с резким ухудше-

нием качества жизни, высокой смертностью и в терминальной стадии приводит к необхо-

димости применения дорогостоящих методов заместительной терапии – диализа и пере-

садки почки.

Многие годы серьезность проблемы ХБП недооценивалась, она оставалась в «те-

ни» других социально значимых заболеваний. Всплеск интереса к данной проблеме воз-

ник в начале XXI века, когда появились данные крупных эпидемиологических исследова-

ний (NHANES и др.), показывающие высокую частоту нарушений функции почек в попу-

ляции, а также когда стало очевидно, что диализные службы во всем мире не справляются

с постоянно растущим притоком пациентов с терминальной почечной недостаточностью

(ТПН). В США расходная часть бюджета системы Medicare, направляемая на обеспечение

заместительной почечной терапии, достигает 5%, тогда как доля этих пациентов составля-

ет всего 0,7% от общего числа больных, охваченных данной системой (U.S. Renal Data

System 2004). В странах ЕС только на обеспечение диализа ежегодно расходуется 2%

бюджета здравоохранения.

Стоимость лечения терминальнойпочечной недостаточности в США

мл

рд

.д

ол

ла

ро

в

Прогноз до 2010 г. - 28,3 млрд. $

Прогноз до 2020 г. - 53,6 млрд. $

Фактическое значение: 2005 г. 21,4 млрд. $

Распространенность терминальнойпочечной недостаточности в США

Чи

сл

об

ол

ьны

х в

ты

с.

ДиализД и а л и з

354,754

533,800

151,502

151,502

Трансплантация

Светлые линии –

фактическое число, жирные – прогноз до 2020 г

5

В России по дан-

ным Регистра Российско-

го диализного общества в

2009 году различные ви-

ды заместительной по-

чечной терапии получали

более 24 000 человек,

ежегодный прирост числа

этих больных в среднем

составляет 10,5%. При

этом на лечение одного

диализного больного в

течение года в нашей

стране расходуется не

менее 1-1,5 млн. рублей,

что в 100 раз выше по-

душевого норматива

Программы государ-

ственных гарантий. В России средний возраст больных, получающих заместительную по-

чечную терапию, составляет 47 лет, то есть в значительной мере страдает молодая, трудо-

способная часть населения. На сегодняшний день, несмотря на определенный прогресс в

развитии заместительной почечной терапии в России в течение последних 10 лет, обеспе-

ченность населения нашей страны этими видами лечения остается в 3-7 раз ниже, чем в

странах Евросоюза, в 10 раз ниже чем в США.

Однако высокая стоимость заместительной почечной терапии и существенный де-

фицит данных видов лечения в нашей стране – это только одна сторона проблемы. Ни

один из существующих на сегодня методов заместительной почечной терапии не является

безупречным, не обеспечивает 100% восполнения утраченных функций почек, не лишен

риска осложнений. Больные, получающие заместительную почечную терапию, характери-

зуются в несколько раз более высокой смертностью по сравнению с общей популяцией,

снижением качества жизни. Основная причина госпитализаций и смерти диализных боль-

ных – сердечно-сосудистые осложнения.

Так, 25-летний пред-

ставитель общей по-

пуляции (красный

пунктир) проживет

еще 55 лет, дожив до

80; пациент с пере-

саженной почкой – 35

лет, диализный боль-

ной – только 12 лет.

Paul van Dijk, 2004

ДиализД и а л и з –– верхушка айсбергав е р х у ш к а а й с б е р г а

ДиализД и а л и з составляет видимую с о с т а в л я е т в и д и м у ю

дорогостоящую часть лечения, но д о р о г о с т о я щ у ю ч а с т ь л е ч е н и я , н о

это лишь верхушка айсбергаэ т о л и ш ь в е р х у ш к а а й с б е р г а

Распространенность хронической Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь х р о н и ч е с к о й

болезни почек намного шире, чем б о л е з н и п о ч е к н а м н о г о ш и р е , ч е м

показывают п о к а з ы в а ю т диализныед и а л и з н ы е регистры р е г и с т р ы

Уже начальное снижение функции У ж е н а ч а л ь н о е с н и ж е н и е ф у н к ц и и

почек неблагоприятно влияет на п о ч е к н е б л а г о п р и я т н о в л и я е т н а

прогноз, резко повышая риск п р о г н о з , р е з к о п о в ы ш а я р и с к

сердечно сосудистых заболеваний; с е р д е ч н о с о с у д и с т ы х з а б о л е в а н и й ;

в результате большинство в р е з у л ь т а т е б о л ь ш и н с т в о

пациентов не доживает до диализап а ц и е н т о в н е д о ж и в а е т д о д и а л и з а

Негативные социальноН е г а т и в н ы е с о ц и а л ь н о --

экономические последствия э к о н о м и ч е с к и е п о с л е д с т в и я

эпидемии хронической болезни э п и д е м и и х р о н и ч е с к о й б о л е з н и

почек намного глубже, чем большие п о ч е к н а м н о г о г л у б ж е , ч е м б о л ь ш и е

затраты на диализз а т р а т ы н а д и а л и з

ОжидаемаяО ж и д а е м а я дополнительная продолжительность жизни д о п о л н и т е л ь н а я п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ж и з н и

пациентов, получающих заместительную почечную терапию, п а ц и е н т о в , п о л у ч а ю щ и х з а м е с т и т е л ь н у ю п о ч е ч н у ю т е р а п и ю ,

по сравнению с общей популяциейп о с р а в н е н и ю с о б щ е й п о п у л я ц и е й

0

10

20

30

40

50

60

70

20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79

years

ERA-EDTA

USA

ERA-EDTA

USA

ERA-EDTA

USA

General Population

Transplant

Dialysis

0

10

20

30

40

50

60

70

20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79

years

ERA-EDTA

USA

ERA-EDTA

USA

ERA-EDTA

USA

General Population

Transplant

Dialysis

Общая популяция

Данные регистров ERA-EDTA (Европа) и USRDS, (США, белое население)

Возраст, годы

Пр

од

ол

жи

тел

ьно

сть

жи

зни

, го

ды

После

трансплантации

почки

На лечении

диализом

Европа

США

Европа

США

США

Европа

6

Хроническая болезнь

почек является самостоя-

тельным фактором риска

сердечно-сосудистых

осложнений. Между пора-

жением почек, артериальной

гипертонией и ремоделиро-

ванием сердечно-сосудистой

системы существует тесная

взаимосвязь. Как было пока-

зано в многочисленных ис-

следованиях, в том числе вы-

полненных в России, призна-

ки ремоделирования сердца и

сосудов отмечаются более чем у половины больных с 3-ей стадией хронической болезни

почек, то есть задолго до диализа. При нарушении функции почек неблагоприятное влия-

ние на сердце и сосуды традиционных факторов риска (повышенного артериального дав-

ления, повышенного уровня холестерина крови, нарушений углеводного обмена) усилива-

ется, и появляются дополнительные, «почечные» факторы риска – нарушения фосфорно-

кальциевого обмена и вторичный гиперпаратиреоз, анемия, гиперурикемия. В соответ-

ствии с этим традиционные методы кардиопротекции оказываются далеко не так эффек-

тивны у пациентов с хронической болезнью почек и требуют существенной модификации.

На сегодняшний день установлено, что риск сердечно-сосудистых осложнений рез-

ко возрастает по сравнению с общепопуляционным уровнем уже на стадии умеренного

снижения функции почек. В результате большинство пациентов с хронической болез-

нью почек не доживает до диализа, погибая на более ранних стадиях. Особая опасность

хронической болезни почек, также как и других, более известных, «тихих убийц» – сахар-

ного диабета и артериальной гипертонии – состоит в том что она может длительное время

не вызывать никаких жалоб, которые побудили бы больного обратиться к врачу и начать

лечение.

Нарушение функции почек отмечается у каждого четвертого пациента с сердечно-

сосудистыми заболеваниями, однако специфические «почечные» факторы сердечно-

сосудистого риска, которые выходят у этих больных на первый план и определяют про-

гноз, остаются мало известными широкой врачебной аудитории. Таким образом, на сего-

дняшний день приходится признать о неэффективности не только нефро-, но и кардиопро-

тективного лечения у пациентов с нарушенной функцией почек.

Очевидно, что преодо-

леть эти негативные тенденции

можно только путем своевре-

менной диагностики болезней

почек, раннего назначения па-

тогенетического и нефропро-

тективного лечения, широких

и эффективных профилактиче-

ских мероприятий.

Однако до настоящего

времени сохраняется парадок-

сальная и печальная ситуация:

с одной стороны, существуют

простые и доступные методы

Хроническая болезнь почек 3-5 стадии многократно повышает риск развития сердечно-

сосудистых заболеваний

3,65

11,29

21,8

36,6

2,11

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1-2 3А 3Б 4 5

Go et al., 2004

Estimated GFR (mL/min/1.73 m2)Стадии хронической болезни почек

Час

тота

сер

деч

но

-со

суд

ис

тых

осл

ож

нен

ий

(на 1

00 ч

ел

ов

ек-л

ет)

Частота нарушений геометрии левого

желудочка сердца у пациентов с ХБП 2-4 ст

(n=83)

23%

17%

22%

38%

концентрическая гипертрофия

концентрическое ремоделированиеэксцентрическая гипертрофия

норма

Т.Е. Руденко, И.М. Кутырина, 2005 г

7

раннего выявления признаков поражения почек и нарушения их функции, разработаны

принципы нефропротективного лечения, позволяющего снизить риск ТПН на 30-50%; с

другой стороны, значительное число больных по-прежнему попадает к нефрологу лишь на

стадии, когда надо экстренно начинать диализ для спасения жизни, а возможности нефро-

протекции уже упущены.

Лишь у каждого пятого пациента уро-

вень систолического артериального

давления ниже 140 мм рт.ст., при

том, что безопасным для почек уров-

нем является уровень ниже 130. То

есть у 80% контроль артериального

давления на додиализном этапе про-

водится неудовлетворительно. За 7

лет ситуация не изменилась в лучшую

сторону

Можно назвать целый ряд причин этой пагубной ситуации – как объективного, так

и субъективного характера.

□ В большинстве случаев заболевания почек длительное время протекают, не вы-

зывая каких-либо жалоб, изменений самочувствия, которые заставили бы обра-

титься к врачу.

□ Самые распространенные в популяции заболевания почек – вторичные нефро-

патии при артериальной гипертонии, сахарном диабете и др. системных заболе-

ваниях. При этом больные наблюдаются терапевтами, кардиологами, эндокри-

нологами без привлечения нефролога – до самых поздних стадий, когда воз-

можности нефропротективного лечения уже минимальны.

□ Отсутствие единой системы учета больных с нарушенной функцией почек, уни-

версальных подходов к оценке тяжести их поражения.

□ Ранние клинико-лабораторные признаки поражения почек часто имеют неяр-

кую картину, и не вызывают настороженности врача, особенно если речь идет о

пациенте пожилого и старческого возраста. Начальные симптомы почечного за-

болевания рассматриваются как «возрастная норма».

Процент людей с повышением систолического артериального

давления различной степени среди пациентов, впервые

поступавших на диализ в России в 2000-2007 г (Регистр

Российского диализного общества)

8

С целью преодоления этих трудностей Национальным Почечным Фондом США

(National Kidney Foundation - NKF) при участии большой группы экспертов (комитет

K/DOQI- Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), включающей специалистов в области

нефрологии, эпидемиологии, клинической лабораторной диагностики, в 2002 г была пред-

ложена концепция хронической болезни почек (ХБП), принятая в настоящее время во

всем мире.

Внедрение концепции ХБП в практику Российского здравоохранения следует рас-

сматривать как важный стратегический подход к снижению сердечно-сосудистой и общей

смертности, увеличению продолжительности жизни населения, а также к снижению рас-

ходов на госпитальное лечение осложнений дисфункции почек и проведение заместитель-

ной почечной терапии.

2. Определение, диагностические критерии и класси-фикация хронической болезни почек (ХБП). ХБП и ХПН

Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, объединяющее всех пациентов с признаками повреждения почек и/или снижением функции, оцениваемой по величине скорости клубочковой фильтрации, которые сохраняются в течение 3 и более месяцев.

Критерии диагностики ХБП:

1) наличие любых маркеров повреждения почек:

а) клинико-лабораторных (в первую очередь, повышенной альбуминурии / протеи-

нурии – см. Главу 6), подтвержденных при повторных исследованиях и сохраня-

ющихся в течение не менее 3 месяцев;

б) необратимых структурных изменений почки, выявленных при лучевом исследова-

нии (например, при УЗИ) или морфологическом исследовании почечного биоптата;

и/или

2) снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до уровня < 60 мл/мин/1,73 м2,

сохраняющееся в течение трех и более месяцев.

Таким образом, понятие ХБП складывается из двух составляющих: признаков по-

вреждения почек и снижения СКФ.

9

Диагностика ХБП в зависимости от состояния функции почек и наличия маркеров

повреждения

Маркеры повреждения почек

СКФ, мл/мин/1,73 м2 Есть Нет

≥ 90 ХБП Норма

60-89 ХБП Группа риска

< 60 ХБП ХБП

Важно подчеркнуть, что в начале развития ХБП функция почек может длительное

время оставаться сохранной, несмотря на наличие выраженных признаков повреждения.

При нормальной или повышенной СКФ, а также у больных с ее начальным снижением

(60≤СКФ<90 мл/мин/1,73 м2) наличие признаков повреждения почек является обязатель-

ным условием для диагностики ХБП.

СКФ более 120 мл/мин/1,73 м2

также считается отклонением от нормы, поскольку у

лиц, страдающих сахарным диабетом и ожирением, может отражать феномен гипер-

фильтрации, то есть нарушение работы клубочков, вызванное повышенной их перфузией

с развитием клубочковой гипертензии, которая приводит к их функциональной перегруз-

ке, повреждению с дальнейшим склерозированием. Однако на сегодняшний день повы-

шенная клубочковая фильтрация не включена в число самостоятельных диагностических

критериев ХБП, а считается фактором риска ее развития. О наличии ХБП при сахарном

диабете и ожирении говорят только, если имеются маркеры почечного повреждения, в

первую очередь, повышенная альбуминурия.

Уровень СКФ в пределах 60-89 мл/мин/1,73 м2 при отсутствии признаков почечно-

го повреждения обозначается как «начальное снижение СКФ», однако диагноз ХБП не

ставится. Для лиц 65 лет и старше это расценивают как вариант возрастной нормы. Ли-

цам моложе этого возраста рекомендуют контроль состояния почек не реже 1 раза в год и

активную профилактику ХБП.

В то же время снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м2 даже при полном

отсутствии признаков почечного повреждения и независимо от возраста не только свиде-

тельствует о наличии ХБП, но и соответствует ее продвинутым стадиям (3-5). Например, у

больного с СКФ 55 мл/мин/1,73 м2 с абсолютно нормальными анализами мочи и ультра-

звуковой картиной почек будет диагностирована ХБП 3А стадии.

В зависимости от уровня СКФ выделяют 5 стадий ХБП. Больных с 3 стадией ХБП

больше всего в популяции, в то же время эта группа неоднородна по риску сердечно-

сосудистых осложнений, который нарастает по мере снижения СКФ. Поэтому 3 стадию

ХБП было предложено делить на две подстадии – А и Б.

10

Стадии хронической болезни почек (ХБП)

< 15 или

начало ЗПТ

15-29

30-44

45-59

30-59

60-89

≥ 90

СКФ,мл/мин/1,73 м2

Оч.высокий

Оч.высокий

Оч.высокий

Высокий

Умеренный

Небольшой

Доп. риск

ССО

3A

Умеренное снижение СКФ3

Ста-

дияОписание

1 Признаки повреждения почек

с нормальной или

повышенной СКФ

2 Повреждение почек с

начальным снижением СКФ

3Б

4 Выраженное снижение СКФ

5 Терминальная почечная

недостаточность

СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ССО – сердечно-сосудистые осложне-

ния, ЗПТ – заместительная почечная терапия

Разделение пациентов с ХБП на стадии в зависимости от СКФ дает универсаль-

ную, простую и удобную «систему координат», позволяющую при разных заболеваниях

почек оценивать риск развития ТПН и сердечно-сосудистых осложнений, планировать

нефро- и кардиопротективную стратегию и своевременно решать вопрос о начале заме-

стительной почечной терапии. Учитывая, что больные и с одной стадией ХБП неоднород-

ны по течению заболевания и риску сердечно-сосудистых осложнений, предложено до-

полнительно их индексировать по выраженности альбуминурии / протеинурии (См. главу

6).

Следует подчеркнуть, что понятие ХБП не отменяет нозологического подхода к

диагностике заболеваний почек. Необходимо добиваться идентификации конкретной при-

чины (или причин) развития повреждения почек для того чтобы установить нозологиче-

ский диагноз и назначить этиотропную и патогенетическую терапию. Рекомендуется диа-

гноз ХБП указывать после основного заболевания, с кодировкой болезни в соответствии с

МКБ по основному заболеванию.

При невозможности точной постановки нозологического диагноза на момент об-

следования международными экспертами предлагается пользоваться уточненными в 2007

г рубриками N18.1–9.

Для 1 стадии ХБП предлагается использовать код N18.1, для второй – N18.2, для

третьей – N18.3, для четвертой – N18.4, для пятой – N18.5. Кодом N18.9 обозначать ХБП

неуточненной стадии, вместо термина «Хроническая почечная недостаточность неутон-

ченная», который подлежит изъятию.

Таким образом, понятие ХБП является более универсальным (охватывает все ста-

дии заболеваний почек, включая начальные) и в большей степени соответствует задачам

профилактики и нефропротекции, чем старый термин «хроническая почечная недостаточ-

ность» (ХПН). Разработка концепции ХБП означает смещение акцентов с терминальной

11

стадии, на ранние, обеспечивает преемственность ведения пациента. Раньше не было

единых подходов к исследованию функции и оценки тяжести ее нарушения. Терминоло-

гическая нечеткость, разночтения, неоднозначное понимание таких определений как

«chronic renal failure», «renal insufficiency», «end-stage renal disease» не давало возможно-

сти врачам в разных странах и центрах говорить на одном языке, сопоставлять эпидемио-

логические данные, стандарты лечения и рекомендации.

В России также не было единой классификации ХПН.

В 1972 г. Е.М. Тареев предложил делить ХПН на 2 стадии: период компенсации, когда

больные сохраняют удовлетворительное самочувствие и работоспособность, проводится кон-

сервативное лечение, направленное на торможение прогрессирования заболевания («додиализ-

ная», консервативная стадия) и терминальную фазу (ТПН), когда быстро нарастают симпто-

мы уремической интоксикации, усугубляются анемия, артериальная гипертония и требуется

проведение заместительной очечной терапии. В последующем эта классификация была модифи-

цирована, было предложено выделять 3 стадии ХПН (А.Ю. Николаев, Ю.С. Милованов, 1999 г):

начальную стадию (СКФ 40-60 мл/мин, клинические проявления могут отсутствовать, возмож-

ны полиурия, анемия, у 40-50% – артериальная гипертония), консервативную стадию (СКФ 15-

40 мл/мин, клинические проявления – слабость, полиурия, артериальная гипертония, анемия, эф-

фективно консервативное лечение) и терминальную стадию (СКФ ниже 15 мл/мин, клиника

уремической интоксикации, выражены нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного

баланса, тяжелая анемия и артериальная гипертония, необходима заместительная почечная те-

рапия).

В классификации С.И. Рябова и соавт. выделялось в зависимости от уровня креатинина и

СКФ 3 стадии ХПН (I – латентная, II– азотемическая и III – уремическая), каждая из которых

делилась на подстадии А и Б: IА стадия – креатинин до 0,13 ммоль/л, СКФ от нормальной до 50%

от должной; IБ стадия – креатинин до 0,13 ммоль/л, СКФ 50% от должной; IIА стадия – креа-

тинин 0,14-0,44 ммоль/л, СКФ 20-50% от должной; IIБ стадия – креатинин 0,45-0,71 ммоль/л,

СКФ 10-20% от должной; IIIА стадия – креатинин 0,72-1,24 ммоль/л, СКФ 5-10% от должной;

IIIБ стадия – креатинин ≥1,25 ммоль/л, СКФ ниже 5% от должной.

М.Я. Ратнер и соавт. (1977 г) предлагали оценивать выраженность ХПН по уровню кре-

атинина крови: I степень ХПН – 170-440, II степень – 441-880, III степень – 881-1320, IV степень

– выше 1320 мкмоль/л.

Н.А. Лопаткин и соавт. выделяли 4 стадии ХПН на основании уровня СКФ, осмолярности

мочи и клинико-лабораторных проявления уремии: I. латентная ХПН – СКФ снижена до 50-60

/мин, креатинин, мочевина не повышены, осмолярнось 400-500 мосм/л; II. компенсированная

ХПН – СКФ снижена до 30 мл/мин, осмолярнось снижена до 350 мосм/л, диурез увеличен до 2-2,5

л/сут, креатинин и мочевина не повышены; III. интермиттирующая стадия ХПН – СКФ сни-

жена до 25 мл/мин и ниже, креатинин повышен до 0,2-0,35 ммоль/л, мочевина – до 13-16 ммоль/л,

возможны нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса; IV. терминальная

ХПН – СКФ снижена до 15 мл/мин и ниже, мочевина увеличена до 25 ммоль/л, выраженные нару-

шения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, необходима заместительная почеч-

ная терапия. Терминальную ХПН предложено дополнительно разделять на 3 периода клиническо-

го течения.

Таким образом, для определения ХПН в разных классификациях используются разные кри-

терии, иногда сразу несколько (креатинин, мочевина, показатели вводно-электролитного и кис-

лотно-щелочного баланса), что делает это понятие нечетким, затрудняет диагностику, делает

заключения разных нефрологических школ и центров несопоставимыми.

12

Отличие классификации ХБП не только в том, что она шире понятия ХПН и вклю-

чает в себя ранние стадии заболевания, когда имеются признаки повреждения почек, но

сохранна функция. В отличие от старых классификаций ХПН, за основу взят только один

показатель функции почек – скорость клубочковой фильтрации (креатинин и мочевина

крови имеют теперь только вспомогательное значение – см. далее), что значительно ее

упрощает, делает удобной и более надежной, легко применимой врачами, не имеющими

специальной подготовки по нефрологии.

Выраженность

канальцевых наруше-

ний, артериальной ги-

пертонии, гиперкалие-

мии, расстройств фос-

форно-кальциевого об-

мена, анемии не ис-

пользуется для опре-

деления стадии ХБП,

поскольку не всегда эти

показатели четко кор-

релируют со степенью

снижения функции (из-

за особенностей этиоло-

гии и патогенеза данно-

го заболевания почек,

влияния на данные по-

казатели заболеваний

других органов, харак-

тера питания, генетических особенностей пациентов и др. причин). Однако они не потеря-

ли своего клинического значения – на каждой стадии ХБП их выраженность определяет

тяжесть состояния пациента, прогноз и тактику ведения, в том числе такой важный во-

прос, как время начала заместительной почечной терапии у пациентов с ХБП 5 стадии.

Кроме того, к клинико-лабораторным показателям, отражающим уремию и ее осложне-

ния, добавились маркеры почечного повреждения – альбуминурия/протеинурия, имеющие

большое прогностическое значение (см. Главу 6).

Научным сообществом отечественных нефрологов проводится большая работа по

адаптации понятия ХБП к практике Российского здравоохранения. В настоящее время

Научным обществом нефрологов России приняты Национальные рекомендации «Хро-

ническая болезнь почек: основные принципы профилактики, диагностики и скри-

нинга, подходы к лечению». Однако внедрение термина ХБП в нормативные докумен-

ты, медико-экономические стандарты встречает значительные трудности. Пока не завер-

шен переходный период, приходится параллельно выносить в диагноз стадию ХБП и сте-

пень ХПН. Существует достаточно близкое соответствие ХПН I степени 3 стадии ХБП,

ХПН II степени – 4 стадии ХБП, ХПН III степени – 5 стадии ХБП.

Классификация ХБП распространяется на больных, получающих заместительную

почечную терапию – диализ или трансплантацию почки. Учитывая, что стандартный диа-

лиз обеспечивает умеренную по сравнению со здоровыми почками степень очистки крови

от азотистых шлаков (на уровне, соответствующем СКФ менее 15 л/мин), все диализные

больные относятся к 5 стадии ХБП. Для обозначения в диагнозе лечения гемо- или пе-

ритонеальным диализом к цифре 5 добавляется буква «Д» (диализ). У больного с переса-

женной почкой при хорошей работе трансплантата СКФ может быть абсолютно нормаль-

ной. Поэтому также как для собственных почек, так и для трансплантированной выделяют

ЧтоЧ т о дает концепция ХБП?д а е т к о н ц е п ц и я Х Б П ?

ПозволяетП о з в о л я е т выявить не только нуждающихся в в ы я в и т ь н е т о л ь к о н у ж д а ю щ и х с я в

диализе/трансплантации почки, но и входящих в д и а л и з е / т р а н с п л а н т а ц и и п о ч к и , н о и в х о д я щ и х в

группу рискаг р у п п у р и с к а

Раннее выявление заболеваний почек и Р а н н е е в ы я в л е н и е з а б о л е в а н и й п о ч е к и раннеер а н н е е

начало нефропротективной терапиин а ч а л о н е ф р о п р о т е к т и в н о й т е р а п и и

Помогает найти общий язык нефрологам, П о м о г а е т н а й т и о б щ и й я з ы к н е ф р о л о г а м ,

терапевтам, кардиологам, эндокринологам и др. т е р а п е в т а м , к а р д и о л о г а м , э н д о к р и н о л о г а м и д р .

специалистами, соединить их усилия в борьбе с с п е ц и а л и с т а м и , с о е д и н и т ь и х у с и л и я в б о р ь б е с

болезнями почек б о л е з н я м и п о ч е к

Преемственность ведения пациента на разных П р е е м с т в е н н о с т ь в е д е н и я п а ц и е н т а н а р а з н ы х

стадиях заболеванияс т а д и я х з а б о л е в а н и я

Планирование развития службы заместительной П л а н и р о в а н и е р а з в и т и я с л у ж б ы з а м е с т и т е л ь н о й

почечной терапии (диализ, трансплантация), исходя п о ч е ч н о й т е р а п и и ( д и а л и з , т р а н с п л а н т а ц и я ) , и с х о д я

из реальных потребностейи з р е а л ь н ы х п о т р е б н о с т е й

13

5 стадий болезни, соответствующих СКФ ≥90, 60-89, 30-59, 15-29, менее 15 мл/мин/1,73

м2. После цифры, отражающей стадии ХБП, добавляется буква «Т» (т.е. трансплантиро-

ванная почка).

Примеры формулировки диагноза:

Хронический гломерулонефрит смешанного типа (нефротический синдром, арте-

риальная гипертония), морфологически – фокально-сегментарный гломерулосклероз, с

умеренным снижением функции, ХБП-3А (ХПН I).

Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нефропатия. Протеинурия. ХБП-3А

Хронический интерстициальный нефрит (анальгетическая нефропатия), терми-

нальная почечная недостаточность. Лечение гемодиализом с 2007 года. ХБП-5: Д.

Хронический гломерулонефрит гематурического типа (IgA-нефропатия, биопсия

почки в 01/1996) в стадии терминальной почечной недостаточности. Лечение гемодиали-

зом с 02/2004. Аллотрансплантация почки в 04/2006. Хроническая трансплантационная

нефропатия. ХБП-4: Т.

3. Распространенность ХБП, нозологический состав.

Разработка концепции ХБП с простыми критериями нарушения функции почек и

ее принятие во всем мире стимулировала целую серию эпидемиологических исследова-

ний, позволивших оценить число людей с признаками почечного повреждения и/или сни-

жением СКФ в странах и регионах с разным социально-экономическим уровнем, расовым

и этническим составом, оценить тенденции роста заболеваемости (исследования NHANES

и др.). Оказалось, что распространенность ХБП высока и сопоставима с такими социально

значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет. Как мини-

мум, у каждого десятого жителя Земли имеются признаки повреждения почек или уме-

ренное/выраженное снижение функции. При этом сопоставимые цифры были получены

как в индустриальных странах с высоким уровнем жизни, так и в развивающихся странах

со средним и низким доходом населения.

Крупных исследований, позволяющих оценить распространенность хронической

болезни почек в российской популяции, не проводилось. По данным исследований в от-

дельных группах населения с повышенным риском поражения почек она высока: призна-

ки хронической болезни почек отмечаются более чем у 1/3 больных хронической сердеч-

ной недостаточностью (А.М. Шутов и соавт., 2009 г); снижение функции почек наблюда-

ется у 36% лиц в возрасте старше 60 лет (Н.А. Томилина и соавт., 2009 г).

14

РаспространенностьР а с п р о с т р а н е н н о с т ь ХБП в миреХ Б П в м и р е

США

NHANES 1999-2006

ХБП 1-5 ст 15%

ХБП 3-5 ст 8,1%

Норвегия

HUNT II 1995-1997

ХБП 1-4 ст 10,2%Нидерланды

PREVEND 2005

ХБП 1-5 ст 17,6%

Испания

EPIRCE 2005

ХБП 1-5 ст 12,7%

Япония

Imai et al., 2007

ХБП 3-5 ст 18,7%

Австралия

AusDiab 2008

ХБП 1-5 ст 13,4%

ХБП 3-5 ст 7,7%

Китай

Beijing study, 2008

ХБП 1-5 ст 14%

ХБП 3-5 ст 6,5%

Конго

Kinshasa study 2009

ХБП 1-5 ст 12,4%

ХБП 3-5 ст 8%

Исследование, проведенное в 2009 г в Коломенской ЦРБ при участии специалистов

Первого Московского государственного медицинского университета имени.

И.М. Сеченова, которое включало более 1000 пациентов трудоспособного возраста (30-

55 лет), не наблюдавшихся ранее нефрологом и которым ранее не ставился диагноз

заболевания почек, выявило снижение скорости клубочковой фильтрации до уровня ме-

нее 60 мл/мин/1.73 м2 у каждого шестого больного без заболеваний сердечно-сосудистой

системы и у каждого четвертого больного с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

.

Распространенность снижения функции почек у больных, проходивших ле-

чение в Коломенской ЦРБ, не наблюдавшихся ранее нефрологом, и которым

ранее не ставился диагноз заболевания почек

Ю.Д. Шалягин, М.С. Боярский, Л.П. Лукшина, М.Ю. Швецов, 2010 г

Другое крупное скрининговое исследование, проведенное в 2011 г на базе Центров

здоровья Московской области, то есть среди условно здорового населения, выявило вы-

сокую и очень высокую экскрецию альбумина (более 30 мг/л) у 34% обследованных.

Пациенты без сердечно-

сосудистых заболеваний, n=661

16%

Пациенты с сердечно-сосудистыми

заболеваниями, n=371

26%

15

Частота встречаемости различных значений альбуминурии у лиц, обратившихся в Центры здоровья Московской области, N = 1924

Ю.Д. Шалягин, Н.Л. Пягай, Е.С. Иванова, М.Ю. Швецов, 2012 г

Данные о нозологическом составе ХБП неполны и различаются в разных странах.

Для установления нозологического диагноза требуются сложные обследования (иногда –

биопсия почки), что затруднительно в рамках скрининговых эпидемиологических иссле-

дований. Наиболее полная и надежная информация имеется о больных с 5 стадией ХБП,

поступающих на учет в связи с началом заместительной терапии и проходящих в связи с

этим детальное нефрологическое обследование.

В то же время скорость прогрессирования ХБП зависит от нозологии и, соответ-

ственно, продолжительность додиализного периода при разных заболеваниях существен-

но различается. Существенно варьирует и смертность от сердечно-сосудистых осложне-

ний, которые часто приводят к летальному исходу на 3-4 стадиях ХБП. Поэтому не вполне

корректно экстраполировать данные о нозологическом составе пациентов, поступающих

на диализ, на всю совокупность пациентов с ХБП.

В странах, плохо обеспеченных диализом, таких как Россия, на заместительную те-

рапию, в первую очередь, отбирают больных молодого возраста, у которых переноси-

мость диализа и прогноз лучше по сравнению с пожилыми, страдающими сахарным диа-

бетом, тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это также существенно искажает

наше представление о нозологическом составе пациентов с ХБП

У пациентов с ХБП, выявленной на поздней стадии, не проводится биопсия почки,

поскольку ее цель – определение тактики патогенетической терапии, которая использует-

ся на более ранних этапах. Отсутствие данных биопсии ограничивает возможность точно-

го нозологического диагноза. Даже если морфологическое исследование проводится у

больных с выраженным нефросклерозом, то оказывается малоинформативным в плане по-

становки нозологического диагноза, поскольку морфологическая картина теряет своеоб-

разие, присущее той или иной нозологии.

Для получения наиболее точного представления о нозологическом составе ХБП

необходимо наладить систему ранней диагностики и учета больных (скрининг и регистр

ХБП), а также обеспечить повсеместную доступность биопсии почки на ранних стадиях

протеинурических нефропатий.

Имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о преобладании в популяции вто-

ричных нефропатий. В разных странах «пальму первенства» делят между собой пораже-

45,2%

5,8%

0,2%

29,4%

0,3%

19,2%

<0,01

0,01-0,029

0,03-0,79

0,08-0,14

0,15-0,99

≥1,0

Альбуминурия, г/л

16

ния почек при диабете и сердечно-сосудистых заболеваниях (диабетическая и гиперто-

ническая нефропатии, а также ишемическая болезнь почек). Учитывая неуклонный

рост в популяции числа больных сахарным диабетом, можно ожидать, что доля вторич-

ных нефропатий в структуре ХБП в будущем увеличится еще более. Значительную часть

пациентов с ХБП составляют больные хроническим гломерулонефритом, хроническим

интерстициальным нефритом (особое место занимает анальгетическая нефропатия), хро-

ническим пиелонефритом, поликистозной болезнью почек. Другие нозологии встречаются

существенно реже.

Развитие хронической болезни почек у больных артериальной гипертонией и сахарным

диабетом, аутоиммунными болезнями (системной красной волчанкой, ревматоидным арт-

ритом и др.) существенно ухудшает прогноз и требует пересмотра тактики лечения. С од-

ной стороны, при наличии хронической болезни почек требуется более строгий контроль

артериального давления, чем у гипертоников со здоровыми почками, с другой стороны,

при нарушенной функции почек гипертония носит более резистентный к лечению харак-

тер, а возможности применения многих лекарств с почечным путем выведения резко

ограничены. У больных с нарушенной функцией почек резко повышается риск нежела-

тельных явлений лечения и

непредсказуемых лекар-

ственных взаимодействий.

Выполнение комплексной

задачи кардио- и нефро-

протекции, направленной

на улучшение общего про-

гноза и предотвращение

развития терминальной по-

чечной недостаточности

возможно только при сов-

местном ведении пациен-

та с признаками хрониче-

ской болезни почек и ак-

тивном взаимодействии

СахарныйС а х а р н ы й

диабетд и а б е т

ВзаимоотношениеВ з а и м о о т н о ш е н и е хронической болезни х р о н и ч е с к о й б о л е з н и

почекп о ч е к ии другихд р у г и х социально значимыхс о ц и а л ь н о з н а ч и м ы х

болезнейб о л е з н е й

ГипертоническаяГ и п е р т о н и ч е с к а я

болезньб о л е з н ь

Хроническая

болезнь

почек

ОжирениеО ж и р е н и е

Причины терминальной ХПН в странах Европы

(регистр ERA-EDTA)

Хр.гломерулонефрит

14%

Хр.пиелонефрит

7%

Поликистозная

болезнь почек

6%

Гипертоническая

нефропатия

11%

Ишемическая

болезнь почек

7%

Диабетическая

нефропатия

22%

Другие

16%

Без нозологического

диагноза

17%

17

кардиолога и нефролога, эндокринолога и нефролога или всех трех специалистов.

4. Факторы риска ХБП.

К основным факторам риска ХБП относятся сахарный диабет и другие нарушения

обмена веществ, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, ряд аутоиммунных и инфек-

ционных заболеваний, новообразования, курение и другие вредные привычки, пожилой

возраст и мужской пол, наличие ХБП у прямых родственников и др. (см. рисунок). Особое

значение имеют факторы, приводящие к развитию олигонефронии, т.е. несоответствию

числа действующих нефронов потребностям организма (см. далее): операции на почках,

аплазия и гипоплазия почки – с одной стороны, и ожирение – с другой.

Факторы риска хронической болезни почек

Нарушения обмена веществ

□ Сахарный диабет

□ Ожирение

□ Повышение холестерина

□ Нарушения пуринового обмена

Сердечно-сосудистые заболе-

вания

□ Артериальная гипертония

□ Распространенный атеро-

склероз

□ Сердечная недостаточность

Демографические показате-

ли

□ Возраст старше 50 лет

□ Мужской пол

□ Принадлежность к этниче-

ским меньшинствам

□ Низкий социальный и об-

разовательный уровень

Другие заболевания

□ Аутоиммунные болезни

□ Хронические вирусные и

бактериальные инфекции

□ Злокачественные опухо-

ли

□ Обструктивные заболе-

вания мочевых путей

□ Перенесенная острая по-

чечная недостаточность,

нефропатия беременных

□ Перенесенные хирурги-

ческие операции на поч-

ках Образ жизни, характер питания

и вредные привычки

□ Табакокурение

□ Употребление наркотиков

□ Злоупотребление алкоголем

□ Злоупотребление обезболивающими

препаратами (самолечение)

□ Злоупотребление пищевыми добав-

ками

□ Злоупотребление белковой пищей и

белковое истощение

□ Профессиональные контакты с орга-

ническими растворителями, солями

тяжелых металлов и др. токсинами

□ Малоподвижный образ жизни

Наследственность и нарушения раз-

вития

□ Заболевания почек, сердечно-

сосудистой системы и сахарный

диабет у прямых родственников

□ Нарушения внутриутробного раз-

вития, гипотрофия

□ Аплазия, гипоплазия почки

18

Очень важным фактором риска поражения почек, борьбе с которым не уделяется

должного внимания в России, является злоупотребление анальгетиками и нестероид-

ными противовоспалительными препаратами, «увлечение» пищевыми добавками

(средства для снижения веса у женщин, протеиновые коктейли для наращивания мышеч-

ной массы у мужчин). Показателен пример Австралии и многих стран Европы, где спустя

ряд лет после запрета безрецептурной продажи анальгетиков и НПВП процент больных

анальгетической нефропатией среди поступающих на диализ или трансплантацию почки,

снизился в несколько раз.

В Российских национальных рекомендациях «Хроническая болезнь почек: основ-

ные принципы профилактики, диагностики и скрининга, подходы к лечению», подготов-

ленных Научным обществом нефрологов России, отдельно рассматриваются факторы

риска развития и факторы прогрессирования ХБП, которые подразделяют на модифици-

руемые и немодифицируемые.

Факторы риска развития ХБП

Немодифицируемые Модифицируемые

Пожилой возраст Мужской пол Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении) Расовые и этнические особенности Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП)

Диабет Артериальная гипертензия Аутоиммунные болезни Хроническое воспаление/cистемные инфекции Инфекции и конкременты мочевых пу-тей Обструкция нижних мочевых путей Лекарственная токсичность Высокое потребление белка Дислипопротеидемия Табакокурение Ожирение/метаболический синдром Гипергомоцистеинемия Беременность

19

Факторы прогрессирования ХБП

Немодифицируемые Модифицируемые

Пожилой возраст Мужской пол Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении) Расовые и этнические особенности

Персистирующая активность основного патологического процесса Высокие уровни

-системного АД -протеинурии

Плохой метаболический контроль СД Ожирение/метаболический синдром Дислипопротеидемия Табакокурение Анемия Метаболический ацидоз Беременность Нарушения кальций-фосфорного обмена (гиперпаратиреоз) Высокобелковая диета и повышенное потребление натрия с пищей

20

5. Диагностика хронической болезни почек.

Существуют следующие жалобы, позволяющие заподозрить заболевания почек и

мочевых путей, нарушение функции:

отеки стоп, голеней, лица;

боли и дискомфорт в поясничной области;

изменение вида мочи (красная, бурая, мутная, пенистая, содержащая «хлопья» и

осадок);

учащенные позывы на мочеиспускание, императивные позывы (трудно терпеть

позыв, надо сразу бежать в туалет), затрудненное мочеиспускание (вялая струя);

уменьшение суточного количества мочи (менее 500 мл);

полиурия, нарушение процесса концентрирования мочи почками ночью (регу-

лярные позывы на мочеиспускание в ночные часы);

постоянное чувство жажды;

плохой аппетит, отвращение к мясной пище;

общая слабость, недомогание;

одышка, снижение переносимости нагрузок;

повышение артериального давления, нередко сопровождающееся головными

болями, головокружениями;

боли за грудиной, сердцебиения или перебои сердца;

кожный зуд.

Все эти симптомы неспецифичны. Особая опасность хронической болезни почек,

также как и других, более известных, «тихих убийц» – сахарного диабета и артериальной

гипертонии – состоит в том, что она может длительное время не вызывать никаких

жалоб, которые побудили бы больного обратиться к врачу и начать лечение.

Поэтому

диагностика ХБП

основана на лабо-

раторных и луче-

вых исследовани-

ях. Решающее зна-

чение имеет орга-

низация регуляр-

ных профилакти-

ческих обследова-

ний.

Для выяв-

ления пациентов с

ХБП используются

простые диагно-

стические тесты,

доступные в лю-

бой поликлинике.

КартаК а р т а первичного обследования п е р в и ч н о г о о б с л е д о в а н и я

пациента с ХБПп а ц и е н т а с Х Б П

АнамнезА н а м н е з

–– Даты выявления ХБП, артериальной гипертонии, снижения СКФД а т ы в ы я в л е н и я Х Б П , а р т е р и а л ь н о й г и п е р т о н и и , с н и ж е н и я С К Ф

–– Факторы риска развития и прогрессирования ХБПФ а к т о р ы р и с к а р а з в и т и я и п р о г р е с с и р о в а н и я Х Б П

(артериальная гипертония, диабет, ожирение, наследственность, ( а р т е р и а л ь н а я г и п е р т о н и я , д и а б е т , о ж и р е н и е , н а с л е д с т в е н н о с т ь ,

анальгетики и а н а л ь г е т и к и и др.нефротоксичныед р . н е ф р о т о к с и ч н ы е лекарствал е к а р с т в а , , проф.вредности, п р о ф . в р е д н о с т и ,

курение, гинекологический анамнез)к у р е н и е , г и н е к о л о г и ч е с к и й а н а м н е з )

–– Течение ХБП, динамика СКФ и протеинурии / альбуминурии, Т е ч е н и е Х Б П , д и н а м и к а С К Ф и п р о т е и н у р и и / а л ь б у м и н у р и и ,

наблюдение и лечениен а б л ю д е н и е и л е ч е н и е

Текущее обследованиеТ е к у щ е е о б с л е д о в а н и е

–– Креатинин К р е а т и н и н СКФС К Ф

–– ДополнительныеД о п о л н и т е л ь н ы е биохимическиеб и о х и м и ч е с к и е показателип о к а з а т е л и кровик р о в и : : мочевинам о ч е в и н а , , мочеваям о ч е в а я кислотак и с л о т а , , калийк а л и й , , холестеринх о л е с т е р и н , , триглицеридыт р и г л и ц е р и д ы , , глюкозаг л ю к о з а , , альбумина л ь б у м и н , , кальцийк а л ь ц и й , , фосфорф о с ф о р , , АСТА С Т , , АЛТА Л Т

–– ПротеинурияП р о т е и н у р и я / / альбуминурияа л ь б у м и н у р и я

–– ГематГ е м а т уу рияр и я ии дрд р . . лабораторныел а б о р а т о р н ы е маркерым а р к е р ы почечногоп о ч е ч н о г о поврежденияп о в р е ж д е н и я

–– ГемоглобинГ е м о г л о б и н , , прип р и анемииа н е м и и –– трансферринт р а н с ф е р р и н , , ферритинф е р р и т и н , , фолиеваяф о л и е в а я

кислотак и с л о т а , , ВВ 1212

–– УЗИ почек и мочевых путейУ З И п о ч е к и м о ч е в ы х п у т е й

–– ЭхоЭ х о --КГК Г

21

Принципы диагностики ХБП

Как отмечалось, критериями диагностики ХБП являются наличие признаков по-

вреждения почек и снижение функции

Маркеры повреждения почек

Лабораторные

Изменения в анализах мочи

− Протеинурия

− Повышенная альбуминурия

− Изменения мочевого осадка (гематурия, лейкоцитурия)

− Признаки поражения почечных канальцев

Изменения в анализах крови (нарушения вводно-электролитного

и кислотно-щелочного баланса)

Признаки повреждения почек по данным методов лучевой диагностики

Методы оценки функции почек

Клиренсовые методы

СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2

СКФ ≥ 60 мл/мин/1,73 м2

Протеинурия ЕСТЬ

Протеинурии НЕТ

Повышенная альбу-минурия ЕСТЬ

Повышенной альбу-минурии НЕТ

Изменений при УЗИ почек НЕТ

Изменения при УЗИ почек ЕСТЬ

ХБП Группа высокого риска Здоровые

60 ≤ СКФ < 90 СКФ ≥ 90

Конс. нефролога, нефропротективное

лечение

Устранение факторов риска, мед.обследования

не реже 1 раза в год

Профилактика, здоровый образ

жизни

Биохимический анализ крови на креатинин с расчетом СКФ, анализы мочи

(общий, при нормальном общем – тест на альбуминурию), УЗИ почек – не реже 1 раза в год

Группа риска: Сахарный диабет, артериальная гипертония, атеросклероз, ИБС, ожирение, уро-

логические, аутоиммунные системные заболевания, болезни почек среди прямых родственников, регулярный прием анальгетиков и НПВП, изменения в анализах

мочи и нарушения функции почек в прошлом

Подтвердить

повторными

исследованиями!

22

Расчетные методы, основанные на определении уровня креатинина в крови

6. Лабораторные маркеры повреждения почек

Протеинурия / Повышенная альбуминурия

Исследование уровня протеинурии / альбуминурии имеет решающее значение для

диагностики ХБП, оценки тяжести повреждения почек и дисфункции эндотелия, прогноза

течения ХБП и риска сердечно-сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения.

Одна из важнейших функций почек – обеспечение постоянства белкового состава

крови. Базальная мембрана капилляров клубочков (БМК) представляет собой «сито», об-

ладающее избирательной проницаемостью для некоторых фракций белков крови. Про-

фильтровавшиеся в первичную мочу белки захватываются клетками канальцевого эпите-

лия, перевариваются лизосомальными ферментами, а входящие в их состав аминокислоты

утилизируются организмом и вновь используются для биосинтеза. Таким образом, коли-

чество белка, определяемого во вторичной моче, зависит от нескольких факторов: его со-

держания в крови, его молекулярного веса и размера, определяющего проницаемость

БМК для данной белковой фракции, структурной целостности и функционального состоя-

ния клубочкового фильтра, состояния канальцевого эпителия и его способности реабсор-

бировать данный белок.

Хотя традиционно уровень протеинурии / альбуминурии используют как маркер

повреждения клубочкового фильтра, однако существует также тесная связь протеинурии с

почечным канальцевым аппаратом. Поражение и дисфункция тубулоцитов, приводящие к

нарушению реабсорбции белков из первичной мочи и их переваривания, вносят опреде-

ленный вклад в развитие протеинурии, особенно заметный при ее невысоком уровне. С

другой стороны, белки, попадающие в первичную мочу оказывают токсическое воздей-

ствие на клетки канальцевого эпителия и активируют развитие тубулоинтерстициального

фиброза.

Белки и пептиды с малым молекулярным весом, например, бета2-микроглобулин

(11 800 Да), в норме содержатся в крови в относительно невысоких концентрациях и сво-

бодно проникают через клубочковый фильтр. Их продукция связана с воспалением, и

почки играют важную роль в их быстрой элиминации. У больных с терминальной почеч-

ной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом, происходит накопление в ор-

ганизме низкомолекулярных белков, которые не проходят через диализную мембрану,

приводящее к развитию особой формы амилоидоза.

Повышенное содержание низкомолекулярных белков во вторичной моче отражает:

их повышенную продукцию, например, при воспалении, инфекциях, гематоло-

гических (В-клеточная лимфома, множественная миелома) и других злокаче-

ственных заболеваниях;

и/или нарушенную работу клеток почечного канальцевого эпителия, в первую

очередь, повреждение и дисфункцию проксимальных канальцев.

Альбумин (65 000 Да) – транспортный белок крови, содержащийся в ней в боль-

шом количестве и имеющий размер, близкий к диаметру пор БМК. Отрицательный заряд

эндотелия отталкивает отрицательно заряженные молекулы альбумина, однако некоторая

их часть проникает через клубочковый фильтр в первичную мочу и реабсорбируется не

полностью. Поэтому в небольшой концентрации он обнаруживается в моче в норме.

Повышенная альбуминурия развивается в результате:

повреждения и дисфункции почечного сосудистого эндотелия с нарушением

его проницаемости и зарядоселективности;

23

повышения давления в капиллярной сети клубочков (клубочковая гипертензия);

нарушения структурной целостности БМК;

дисфункции канальцевого эпителия.

Глобулины – высокомолекулярные белки, которые не должны проникать через

БМК. Их появление в моче свидетельствует о грубом повреждении БМК с нарушением ее

целостности, например, при гломерулонефрите.

Кроме белков крови, проникающих в мочу через клубочковый фильтр, в ней опре-

деляются белки, выделяемые клетками почечного эпителия. В первую очередь, это так

называемый белок Тамма-Хорсфалла (Tamm-Horsfall protein) или уромодулин. Это гли-

копротеин, который является структурным компонентом восходящей части петли Генле.

Клиническое значение его экскреции оценивается неоднозначно. Считается, что он играет

защитную роль, предотвращая кристаллообразование в мочевых путях и мочевую инфек-

цию. Есть данные, что низкий уровень белка Тамма-Хорсфалла способствует камнеобра-

зованию. В то же время уромодулин входит в состав белковых цилиндров, вызывающих

обструкцию мочевых путей при миеломной нефропатии. Предполагалось, что его высокий

уровень в моче при остром почечном повреждении может стать причиной обструкции ту-

булярного аппарата почек. Однако в недавних исследованиях было установлено, что его

продукция при остром почечном повреждении и хронической болезни почек может играть

защитную роль, а низкий уровень уромодулина в моче ассоциируется со снижением ско-

рости клубочковой фильтрации, то есть прогрессированием ХБП.

В настоящее время активно изучается целый спектр белков и низкомолекулярных

пептидов, вырабатываемых тубулоцитами для ранней диагностики острого почечного по-

вреждения и оценки повреждения канальцевого аппарата при хронической болезни почек

(см. далее).

Таким образом, обнаружение разных фракций белка в моче несет информацию о

поражении разных отделов нефрона:

Умеренное повышение альбуминурии характерно, прежде всего, для эндоте-

лиальной дисфункции, почечных гемодинамических нарушений (клубочковой

гиперперфузии и гипертензии), например, на ранних стадиях нефропатии при

гипертонической болезни, диабетической нефропатии.

Выраженная альбуминурия и появление глобулинурии, отражающей утрату

селективности, характерно для гломерулопатий со структурным повреждением

клубочкового фильтра (гломерулонефриты, амилоидная нефропатия, поздние

стадии гипертонической и диабетической нефропатий).

По уровню бета2-микроглобулина, который не зависит от проницаемости клу-

бочкового фильтра, можно оценивать состояние почечных канальцев (жела-

тельно сопоставлять его уровень в моче и крови). «Канальцевая протеину-

рия», развивающаяся при острых и хронических тубулоинтерстициальных бо-

лезнях почек, сосудистых нефропатиях (на их ранних стадиях), отличается уме-

ренной выраженностью, специфическим составом (высоким содержанием пеп-

тидов канальцевого эпителия), сочетается с другими маркерами канальцевого

поражения (см. далее).

В клинической практике в настоящее время применяются исследования следующих

белков мочи:

общего белка (тест на протеинурию)

альбумина (тест на альбуминурию)

24

бета2-микроглобулина

спектр всех фракций белков мочи (уропротеинограмма)

Определение общего белка в моче (протеинурии), т.е. совокупности всех его

фракций, широко применяется, учитывая доступность и невысокую стоимость данного

исследования. Определение протеинурии входит в общий анализ мочи. Кроме того, суще-

ствует более точный тест на суточную протеинурию. Он обладает универсальностью, так

как обнаруживает разные фракции белков крови, проникшие в мочу через клубочковый

фильтр, и канальцевые белки. Поскольку тест на протеинурию учитывает глобулиновую

фракцию белков, он хорошо отражает тяжесть поражения почечных клубочков при гломе-

рулонефритах, а также на поздних стадиях диабетической и гипертонической нефропатии.

Тест на протеинурию может использоваться также и для скрининговых исследова-

ний, однако уступает тесту на альбуминурию по точности и чувствительности.

Для правильного использования анализа на протеинурию и трактовки его результа-

тов необходимо учитывать ряд методологических условий. На сегодняшний день приме-

няются три группы методов определения белка в моче:

турбидиметрические методы

метод «сухой химии»»

фотометрические методы.

Турбидиментрические методы, основанные на уменьшении светопропускающей

способности мочи вследствие ее помутнения при взаимодействии находящихся в ней бел-

ков с сульфосалициловой или другими кислотами, характеризуется низкой точностью и

воспроизводимостью, может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные

результаты. Способность белков образовывать мутную взвесь сильно зависит от рН мочи,

концентрации солей, характера перемешивания пробы и т.д. При больших концентрациях

белка преципитаты могут выпадать в осадок крупными хлопьями, что занижает результа-

ты. При низких концентрациях погрешности могут быть связаны с наличием в моче неко-

торых лекарственных веществ. Калибровочная кривая имеет нелинейный характер, что

требует многоточечной калибровки. Таким образом, турбидиметрические методы дают

ориентировочное представление об уровне протеинурии и в настоящее время вытесняют-

ся более точными и надежными методами.

Исследование мочи с помощью тест-полосок методом «сухой химии» привлекает

доступностью, удобством, невысокой стоимостью определения. Результаты окрашивания

тестовой зоны пластиковой полоски могут быть оценены визуально или при помощи от-

ражательного фотометра. Однако в любом случае тест характеризуется довольно большой

погрешностью и является полуколичественным. Воспроизводимость результатов также

относительно низкая. Важнейшим условием правильного определения уровня протеину-

рии является регистрация результата в строго определенный интервал времени (обычно 60

секунд после смачивания). Тестовая зона имеет разную чувствительность к разным фрак-

циям белка (менее чувствительна к глобулинам, чем к альбумину), что может искажать

результаты.

Фотометрические методы (например, с использованием красителя пирогаллоло-

вый красный) основаны на том, что при соединении молекул белка и красителя длинно-

волновая полоса поглощения заметно смещается в красную сторону по сравнению со сво-

бодными молекулами красителя. Большая эффективность поглощения света позволяет

проводить исследование при высоких разведениях пробы, тест является высокочувстви-

тельным и наиболее точным.

25

Для получения корректных результатов большое значение имеет правильная ка-

либровка прибора. Для разных диапазонов протеинурии существуют разные режимы ра-

боты анализаторов мочи. Исследование порций мочи с небольшой концентрацией белка в

режиме, предназначенном для высоких его концентраций, может привести к заниженным

и ложноотрицательным результатам.

Поэтому рекомендуется использовать различную тактику в зависимости от обсле-

дуемого контингента. При обследовании пациентов нефрологического профиля, среди ко-

торых много лиц с высокой протеинурией, следует начинать с режима, рассчитанного на

высокие концентрации белка. В тех же случаях, когда получены низкие или нулевые зна-

чения протеинурии, рекомендуется повторить определение в режиме для низких концен-

траций.

В то же время при проведении скрининговых исследований среди групп риска или

условно здорового населения начинают тестирование проб мочи в режиме для низких

концентраций белка, а в пробах с высокой протеинурией проводят повторное уточняющее

определение в режиме для высоких концентраций.

В зависимости от используемого метода исследования протеинурии, референсные

значения существенно меняются. Одна из важнейших и неотложных задач – стандарти-

зация и унификация методики определения протеинурии в клинической практике с пе-

реходом на высокочувствительные и точные методы. Оценка динамики протеинурии, от-

вета на лечение должна проводиться на основании данных одной и той же лаборатории.

Общепринятой классификации протеинурии нет. Клиническое значение того или

иного уровня протеинурии во многом зависит от нозологии. Так, при болезнях почек, для

которых характерны грубые повреждения БМК, в первую очередь, для гломерулонефрита

протеинурия 0,5 г/сут считается благоприятной и свидетельствует о минимальной актив-

ности заболевания. В то же время при диабетической нефропатии, гипертонической бо-

лезни с поражением почек такой уровень протеинурии характерен для далеко зашедшей

стадии заболевания и нередко сочетается со снижением функции.

Однако важно учитывать, что протеинурия является не только маркером почечного

повреждения, но и самостоятельным фактором риска дальнейшего прогрессирования

ХБП, оказывая токсическое воздействие на канальцевый эпителий (Глава 11). Поэтому

при любой нозологии необходимо добиваться максимально возможного снижения проте-

инурии: при гломерулонефритах – ниже 0,5 г/сут, при обменных и сосудистых нефропа-

тиях – еще ниже.

Поэтому протеинурия ≥ 0,5 г/сут независимо от нозологии должна расцениваться

как высокая. Впервые выявленная и подтвержденная при повторном исследовании про-

теинурия, превышающая 0,5 г/сут, служит показанием к консультации нефролога.

Когда массивная протеинурия (3,5 г/сут и более) приводит к снижению общего

белка и альбумина крови, диагностируется нефротический синдром. При этом могут

также отмечаться отеки, анасарка, водянка полостей, гиперлипидемия, однако наличие

этих признаков необязательно для выявления нефротического синдрома. Нефротический

синдром – показание к госпитализации в нефрологический стационар с целью диффе-

ренциальной диагностики и лечения. Он связан с высоким риском крайне опасных ослож-

нений (иммунодефицит, тромбозы, нефротический криз).

Тест на альбуминурию позволяет исследовать лишь одну фракцию белков, игра-

ющую основную роль в клинической картине большинства случаев ХБП. По сравнению с

тестом на протеинурию он является более точным, лучше поддается стандартизации.

Кроме того, диагностические наборы для определения альбуминурии нацелены на выяв-

ление болезни почек на стадиях, когда потеря белка с мочой еще невелика. Поэтому они

26

характеризуются более высокой чувствительностью и большей точностью при умеренной

степени потери белка с мочой, чем тест-системы для определения протеинурии. В этой

связи определение степени альбуминурии лучше всего отвечает задачам ранней диагно-

стики ХБП.

Как уже отмечалось, появление повышенной альбуминурии является наиболее

ранним маркером поражения почечных клубочков и может наблюдаться еще до формиро-

вания грубых структурных изменений клубочкового фильтра. Повышенная альбуминурия

служит ранним и длительное время единственным признаком диабетической нефропатии,

поражения почек при гипертонической болезни, ожирении. Повышенная альбуминурия

является доказанным высокочувствительным фактором сердечно-сосудистого риска и

маркером эндотелиальной дисфункции.

Учитывая, что небольшое количество альбумина теряется с мочой у абсолютно

здоровых лиц, представляет трудности определение границы нормальных значений аль-

буминурии. За последние годы произошел пересмотр этих границ. Если раньше, отклоне-

нием от нормы считали уровень альбуминурии ≥ 30 мг/сут, в дальнейшем эта граница бы-

ла смещена до 15 и, к настоящему времени – до 10 мг/сут. Это связано с данными круп-

ных проспективных исследований, показавших, что даже при уровне альбуминурии ниже

30 мг/сут сохраняется связь между уровнем альбумина мочи и риском сердечно-

сосудистых осложнений.

В прошлом были предложены следующие градации альбуминурии: нормоальбуми-

нурия (менее 30 мг/сут), микроальбуминурия («микро- » указывает на умеренный харак-

тер потери альбумина, которое протекает скрыто, не выявляется при проведении рутин-

ных анализов мочи на белок) и т.н. макроальбуминурию (то есть массивная альбуминурия

– более 300 мг/сут, выявляемая при помощи рутинных анализов на общий белок мочи).

Эта классификация оказалась неудачной, поскольку используемые термины (мик-

ро-, макро-), заставляют думать, что речь идет о каких-то фракциях альбумина. В прейс-

курантах лабораторий нередко встречается такое производное как «анализ мочи на мик-

роальбумин», абсолютно некорректное. Научным обществом нефрологов России принята

современная классификация альбуминурии, из которой изъят термин «микроальбумину-

рия». Кроме того, уровень альбуминурии 10-29 мг/сут теперь также считается повышен-

ным. Каждой градации присваивается индекс – от А1 до А4. Рекомендуется выносить его

в диагноз после стадии ХБП, поскольку доказано, что на одной и той же стадии ХБП в за-

висимости от степени альбуминурии риск прогрессирования нефросклероза и развития

сердечно-сосудистых осложнений меняется.

Градации альбуминурии

Индекс Название

Уровень альбумина

Альбумин в суточной моче, мг/сут

Альбумин/креатинин в разовой порции мочи, мг/г

А0 Оптимальный уровень < 10 < 10

А1 Умеренное повышение 10-29 10-29

А2 Высокая 30-299 30-299

А3 Очень высокая* 300-1999 300-1999

27

А4 Нефротическая** ≥2000 ≥2000

* - соответствует протеинурии 0,5-3,4 г/сут ** - соответствует протеинурии ≥3,5 г/сут

Определение бета2-микроглобулина в моче (бета2-микроглобулинурия), как от-

мечалось выше, может дать ценную информацию о состоянии проксимальных почечных

канальцев, отвечающих за его реабсорбцию. Однако данный тест имеет существенные

ограничения. К ним относятся высокая стоимость исследования, высокая чувствитель-

ность бета2-микроглобулина к рН мочи (в кислой моче он быстро разрушается, поэтому

необходимо максимально быстро после сбора мочи определить рН и, при необходимости,

провести подщелачивание), изменчивость данного показателя, затрудняющая определение

пределов нормальных значений.

Наиболее полную информацию о составе белков мочи дает уропротеинограмма -

кривая, отражающая содержание различных белковых фракций мочи, полученная на ос-

нове электрофореза и позволяющая оценить селективность протеинурии, дифференциро-

вать канальцевую и клубочковую протеинурию. Ограничивает применение данного мето-

да высокая стоимость исследования.

Больным с впервые выявленной протеинурией пожилого и старческого возраста и

всем с изменениями периферической крови, заставляющими подозревать гемобластоз,

необходимо провести определение в моче белка Бенс-Джонса, иммуноэлектрофорети-

ческое исследование крови и мочи для исключения миеломной болезни.

Организация исследования протеинурии / альбуминурии

Для скрининговых исследований и обследования лиц с отсутствием факторов рис-

ка ХБП могут использоваться тест-полоски, дающие качественное или полуколи-

чественное определение альбумина/общего белка в моче, что позволяет суще-

ственно снизить стоимость исследования.

Больным с положительными результатами исследования при помощи тест-полосок

необходимо провести точное количественное определение колориметрическим

методом.

Отрицательный результат, полученный при помощи тест полосок, не исключает

возможности обнаружения повышенного уровня протеинурии / альбуминурии по

данным более совершенных и точных (колориметрических) количественных мето-

дов. Обследование лиц с высоким риском развития ХБП целесообразно начинать

сразу с количественных методов.

Специализированные нефрологические центры, а также многопрофильные лечеб-

но-профилактические учреждения, где наблюдается много пациентов с заболева-

ниями почек, должны быть оснащены анализаторами мочи с возможностью точно-

го количественного определения степени протеинурии и альбуминурии.

При проведении скрининговых исследований среди условно здорового населения

в качестве начального теста целесообразно использовать тест для оценки альбу-

минурии. У больных с выраженной потерей белка (более 0,5 г/сут) целесообраз-

но проводить тест на протеинурию, учитывающий помимо альбумина глобулино-

вую фракцию.

Для исследований, требующих повышенной точности (уточнение диагноза, выбор

и оценка эффективности лечения, оценка прогноза, экспертиза и т.д.), применяется

количественное определение альбумина или общего белка в суточной моче. Одна-

28

ко этот метод требует от пациента пунктуальности и связан с риском ошибки, обу-

словленной неправильным сбором мочи или неточным измерением ее объема, по-

этому больше подходит для стационарных обследований и проводится с обязатель-

ным подробным инструктированием больного.

Анализ разовых порций мочи (например, общий анализ мочи) дает приблизи-

тельный результат, поскольку на концентрацию белка влияют случайные факторы

(водный режим). Исследование утренней пробы мочи дает более воспроизводи-

мые результаты, чем случайной порции, взятой в течение суток.

Методом, повышающим точность оценки степени протеинурии / альбуминурии по

разовой случайной (т.е. необязательно утренней) порции мочи, является поправка

на уровень креатинина мочи (не крови!), которая нивелирует искажения резуль-

татов, связанные с водным режимом. Чем концентрированней моча, тем больше в

ней уровень креатинина. Деление уровня альбумина или общего белка на вели-

чину креатинина мочи позволяет получить показатель, не зависящий от того,

сколько больной выпил перед исследованием жидкости, и наиболее точно отража-

ющий степень повреждения почек.

Необходимо учитывать внепочечные факторы, влияющие на уровень протеину-

рии / альбуминурии. Он повышается после интенсивных физических нагрузок, у

лихорадящих больных, при злоупотреблении белковой пищей.

Впервые выявленная повышенная протеинурия / альбуминурия нуждается в под-

тверждении 1-2 повторными анализами с интервалом в 1-2 недели

На сегодняшний день

большое внимание уделяется

поиску так называемых био-

маркеров острого и хрониче-

ского почечного повреждения,

позволяющих проводить ран-

нее выявление патологических

изменений в почках и опреде-

лять их характер, дифферен-

цировать поражение разных

отделов нефрона, точно уста-

навливать стадию процесса,

оценивать выраженность вос-

паления и интенсивность фиб-

рогенеза. Особенную ценность

данный подход представляет

для оценки изменений почеч-

ного тубулоинтерстиция, в отноше-

нии которого рутинные методы ис-

следования не обладают ни высокой

чувствительностью, ни специфично-

стью. Выявление в моче пептидов,

являющихся структурными компо-

нентами почечных канальцев, таких

как уромодулин, ферментов, выра-

батываемых тубулоцитами (напри-

мер, NAG (N-ацетил-бета-D-глюкоз-7%

42%

28%

40%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

% б

ол

ьн

ых

СКФ 60 и выше СКФ < 60

мл/мин/1,73 м2

СПУ <3 г/сут

СПУ 3 г/сут и выше

Частота выраженного повышения уровня

NGAL мочи (>13,7 нг/мл) в зависимости от

уровня СПУ и СКФ у больных хроническим

гломерулонефритом

Р<0,05

М.Ю. Швецов, И.Н. Бобкова, Чжен Аньтай, 2010

10 20 305 50

ИНФОРМАТИВНОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭКСКРЕЦИИ С МОЧОЙ МСР-1 И

TGF-β1 ДЛЯ ОЦЕНКИ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ФИБРОЗА

В ПОЧКЕ У БОЛЬНЫХ ХГН

(S интерстиция >20% коркового слоя)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

5 10 20 30 50

МСР-1(пг/мл)

0,5 1,0 2,0 2,2 3,0

TGF-β1 (пг/мл)

специфичность

чувствительность

чувствительность

специфичность

Чувствительность 83%

Специфичность 78%

Чувствительность 100%

Специфичность 89%

Чеботарева Н.В., Бобкова И.Н., Козловская Л.В., 2005 г.

29

аминидаза), веществ, синтез которых резко активируется при повреждении тубулоцитов

(NGAL (липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов), KIM-1 (молекула по-

чечного повреждения) и др.) имеет большое значение не только при диагностике острого

почечного повреждения и оценке прогноза этих больных, но, как показывают исследова-

ния, может иметь значение при обследовании пациентов с ХБП. Особенную ценность

имеет исследование в моче медиаторов воспаления, хемоаттрактантов, факторов фиброге-

неза и почечных факторов самозащиты, влияющих на прогрессирование нефросклероза

(MCP-1 (моноцитарный хемотаксический протеин), PAI-1 (ингибитор активатора плазми-

ногена), TGF-b (трансформирующий фактор роста бета), металлопротеиназы и их ингиби-

торы и др.). Данный метод позволяет проводить многократные исследования, обеспечи-

вающие неинвазивный мониторинг прогрессирования ХБП, оценку результатов лечения.

Внедрение мочевых тестов в клиническую практику существенно расширит возможности

диагностики ХБП и контроля эффективности нефропротективной терапии.

Другие клинико-лабораторные признаки повреждения почек

Гематурия, особенно впервые выявленная, требует тщательного обследования па-

циента. В первую очередь, исключают «урологические» причины гематурии, особенно

при отсутствии белка в моче: у детей и подростков – аномалии почек и мочевых путей,

почечных сосудов, нефроптоз. У людей старшего возраста, или употребляющих большое

количество анальгетиков, или работающих с нитросоединениями, а также другими канце-

рогенами, необходимо, в первую очередь, исключить опухоль почек и мочевых путей.

Это требует тщательного урологического обследования с использованием лучевых мето-

дов: УЗИ почек и органов малого таза – в качестве исследования первого уровня, экскре-

торная урография, КТ или МРТ мочевых путей с контрастированием – на втором этапе;

при необходимости – цистоскопия. Другие возможные причины гематурии – мочекамен-

ная болезнь, тромбоз почечных артерий, микротромбозы и эмболия почечных сосудов

мышечного типа, тромбоз почечной вены, травмы (например, катетеризация мочевого пу-

зыря послеоперационных больных).

Среди «нефрологических» или гломерулярных причин гематурии могут обсуж-

даться аутоиммунное поражение почек – острый и хронический гломерулонефрит (гема-

турический нефрит, IgA-нефропатия), синдром Альпорта (наследственное заболевание

почек, часто ассоциированное с нарушением слуха), доброкачественная семейная гемату-

рия / болезнь тонких мембран.

В качестве скринингового метода исследования используется общий анализ мочи.

Более точную картину дает анализ мочи по Нечипоренко. Также как и протеинурия, ге-

матурия часто является довольно изменчивым показателем. При впервые выявленной ге-

матурии рекомендуется повторное исследование мочи через 2 недели. Нарастание гемату-

рии после ортостатических нагрузок характерно для больных с нефроптозом. Нарастание

гематурии, эпизоды макрогематурии (моча цвета «мясных помоев») на фоне респиратор-

ных инфекций («синфарингитная гематурия») характерны для гломерулонефрита.

Для дифференциальной диагностики гематурий могут применяться дополнитель-

ные исследования: двухстаканная проба для женщин, трехстаканная проба для мужчин,

ортостатическая проба, фазово-контрастная микроскопия мочевого осадка. Решающее

значение для определения природы гломерулярной гематурии и выбора тактики лечения

имеет пункционная биопсия почки с применением световой, электронной микроскопии

и иммуногистохимического исследования.

Лейкоцитурия также диагностируется с помощью общего анализа мочи и более

точно – в анализе мочи по Нечипоренко. Диагностически ценным является окрашивание

мочевого осадка (подобно мазку крови), позволяющее типировать лейкоциты и прово-

дить дифференциальную диагностику. Нейтрофилурия характерна для бактериальных

30

неспецифических инфекций мочевых путей, лимфоцитурия – для специфических и ви-

русных инфекций, аутоиммунного поражения почек (например, обострения волчаночного

нефрита), эозинофилурия – для острого интерстициального нефрита и холестериновой

эмболии. При обнаружении лейкоцитурии проводится бактериологический посев (до

назначения антибиотиков или уроантисептиков!) с определением титра возбудителя и

его чувствительности к препаратам. Диагностическим традиционно считается титр 105.

Стойкая депрессия удельного веса мочи, сохраняющаяся при повторных исследо-

ваниях и подтвержденная в пробе Зимницкого (в норме в пробе Зимницкого соотношение

дневного и ночного диуреза должно составлять 2/1-3/1; удельный вес должен колебаться в

широких пределах – 1004-1024), глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови,

стойкая щелочная реакция мочи могут свидетельствовать о повреждении почечных

канальцев. Они обычно сочетаются с канальцевой протеинурией (см. выше).

Изменения в анализах крови (нарушения вводно-электролитного и кислотно-

щелочного равновесия) также являются важными симптомами дисфункции/поражения

почечных канальцев (синдром Фанкони, почечные тубулярные ацидозы, синдромы Барт-

тера и Гительмана, нефрогенный несахарный диабет и др.).

Артериальная гипертония тесно связана с поражением почек и может отмечаться:

− в рамках активного аутоиммунного поражения (остронефритический син-

дром);

− как осложнение стеноза почечных артерий и ишемии почечной ткани иного ге-

неза;

− как следствие снижения функции почек.

Повышение АД может служить первым симптомом, заставившим пациента с за-

болеванием почек обратиться к врачу. Особенно пристальное внимание должна привле-

кать АГ, развившаяся в возрасте моложе 40 лет и старше 60. Все больные с впервые выяв-

ленной АГ должны проходить расширенное обследование для исключения ее почечного

генеза, включающее, помимо лабораторных исследований, ультразвуковую допплеро-

графию (УЗДГ) сосудов почек. Нельзя забывать и о таком простом, но диагностически

ценном методе, как аускультация сосудов брюшной полости. Пациенты с эссенциаль-

ной АГ нуждаются в регулярном контроле уровня альбуминурии/протеинурии и функции.

При обнаружении признаков ХБП показана консультация нефролога. АГ играет большую

роль не только как маркер повреждения почек, но и фактор прогрессирования ХБП (см.

далее).

7. Признаки повреждения почек по данным лучевой диагностики

За последние десятилетия возможности лучевой диагностики заболеваний почек

существенно расширились: за счет совершенствования методов увеличилась их разреша-

ющая способность, они стали более информативными, более безопасными и более до-

ступными.

Методом первого ряда является ультразвуковое исследование (УЗИ). Дополне-

ние стандартного УЗИ возможностью проведения ультразвуковой допплерографии

(УЗДГ) существенно расширяет диагностические возможности и представляется важным,

учитывая широкое распространение в популяции гипертонической нефропатии, ишемиче-

ской болезни почек и других сосудистых нефропатия, в диагностике которых УЗДГ имеет

большое значение. На втором этапе обследования применяются методы лучевой диагно-

31

стики, связанные с риском осложнений (методы, требующие введения рентгеноконтраст-

ных препаратов, катетеризации сосудов), либо дорогостоящие (КТ, МРТ, ПЭТ).

На 3А стадии ХБП парентеральное введение рентгеноконтрастных препаратов про-

водится с повышенной осторожностью, с уменьшением дозы; начиная с 3Б стадии выпол-

нение рентгеноконтрастных исследований считается крайне опасным. Динамическая ре-

носцинтиграфия, начиная с 3Б стадии, оказывается малоинформативной.

Учитывая широкую доступность УЗИ, выявленные этим методом изменения со

стороны почек нередко являются первым сигналом, побуждающим пациента пройти более

углубленное обследование почек, включающее лабораторную диагностику. При ряде за-

болеваний почек УЗИ и другие лучевые методы обнаруживают характерные изменения,

позволяющие установить нозологический диагноз.

Признаки поражения почек, выявляемые лучевыми методами диагностики, харак-

терные для некоторых заболеваний

Нозология Характерные изменения

Аутосомно-

доминантная полики-

стозная болезнь почек

Почки увеличены в размерах. Множественные тонкостенные полост-

ные образования округлой формы с анэхогенным содержимом разного

размера, замещающие паренхиму. Могут определяться конкременты.

Мочекаменная бо-

лезнь

Чашечно-лоханочная система: в просвете определяются гиперэхоген-

ные структуры со звуковой дорожкой. При обструкции – дилатация

ЧЛС проксимальнее ее уровня. При присоединении инфекции – дефор-

мация чашечек.

Опухоль Патологическое образование мягкотканевой плотности, окруженное

капсулой или прорастающее в окружающие ткани. Папиллярные обра-

зования в мочевых путях. При больших размерах опухоли – признаки

нарушения кровотока и уродинамики.

Туберкулез почек Контуры неровные, при обострении с вовлечением паранефральной

клетчатки – нечеткие. Рубцовые изменения паренхимы с массивными

отложениями кальция; при деструктивной форме – очаги распада с тол-

стыми плотными стенками (каверны).

Чашечно-лоханочная система: деформация чашечек. Возможно локаль-

ное утолщение стеки. При образовании очагов отсева в мочеточниках и

мочевом пузыре могут определяться признаки обструкции.

Хронический пиело-

нефрит

Изменения одно- или двусторонние, асимметричные. Контуры неров-

ные, при обострении с вовлечением паранефральной клетчатки – не-

четкие. Рубцовые изменения; при остром воспалении могут быть очаги

гнойного расплавления. Чашечно-лоханочная система: деформа-

ция чашечек за счет рубцов паренхимы. При обострении возможно

утолщение, нечеткость контуров. Могут определяться признаки об-

струкции, послужившей причиной пиелонефрита.

Хронический интер-

стициальный нефрит

(анальгетическая

нефропатия)

Изменения двусторонние, как правило, симметричные. Размеры почек

уменьшены. Контуры неровные, волнистые. Истончение паренхимы,

снижение кортико-медуллярной дифференцировки, повышение эхоген-

ности. Рубцовые изменения; кальциноз в месте некроза сосочков. Ча-

шечно-лоханочная система: деформация чашечек за счет рубцов парен-

химы.

32

Нозология Характерные изменения

Ишемическая бо-

лезнь почек

Возможна асимметрия размеров почек. При УЗДГ: резкое ускорение,

турбулентность кровотока, дефект наполнения контрастным препара-

том в месте стеноза. «Pulsus parvus et tardus» дистальнее стенозирован-

ного участка. Диффузное обеднение сосудистого рисунка паренхимы.

Гипертоническая

нефропатия

При УЗДГ: Повышение индексов сопротивления и пульсации (RI и PI).

ХБП 4-5 стадии

(изменения почек, об-

щие для разных нозо-

логий)

Размеры уменьшены. Контуры часто неровные, особенно в исходе за-

болеваний, приводящих к образованию очаговых рубцовых изменений.

При ТПН контуры плохо дифференцируются на фоне окружающих

тканей. Диффузные изменения паренхимы: повышение эхогенности,

истончение, отсутствие кортико-медуллярной дифференцировки. Мо-

гут отмечаться кисты как результат дегенеративных изменений почеч-

ной ткани. При УЗДГ наблюдается диффузное обеднение сосудистого

рисунка паренхимы, снижение скоростей кровотока.

Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики, используемых

при обследовании пациентов с ХБП

УЗИ и УЗДГ ЭУ / АГП КТ МРТ РИ1

Вид лучевой энергии Ультразвуковые

волны

Рентгеновское

излучение

Рентгеновское

излучение

Радиочастотное

излучение в

сильном маг-

нитном поле

γ-излучение

радионуклидов

Характер изображения Послойный в

любой плоско-

сти, возмож-

ность 3D

Суммационный Послойный в

аксиальной

плоскости, воз-

можность 3D

Послойный в

любой плоско-

сти, возмож-

ность 3D

Суммационный

Пространственное

разрешение +++ ++++ +++ +++ +

Выявление солидных

образований почечной

паренхимы

+++ + / +++ ++++ ++++ ++

Выявление жидкост-

ных образований ++++ + / ++ +++ +++ +

Выявление конкре-

ментов +++ +++ ++++ +++ +

2

Исследование моче-

вых путей и уродина-

мики

++ ++++ +++ +++ +++

Исследование функ-

ции почек - + + + ++++

Исследование почеч-

ного кровотока ++ + / ++++ +++ +++ ++

Опасность ионизиру-

ющего излучения - !!! !!!! - !

Опасность введения

токсичных диагности-- !!!! !!!! !! !

33

УЗИ и УЗДГ ЭУ / АГП КТ МРТ РИ1

ческих препаратов

Стоимость + + +++ ++++ ++

Доступность ++++ ++++ / ++ ++ + +++

АГП – Ангиография почек с внутриартериальным введением контрастного средства; КТ – Ком-

пьютерная томография; МРТ – Магнитно-резонансная томография; ПЭТ – Позитронная эмиссионная

томография; РИ – Радиоизотопное исследование; УЗДГ – Ультразвуковая допплерография; УЗИ – Уль-

тразвуковое исследование; ЭУ – Экскреторная урография;

Примечания: 1- без учета возможностей ПЭТ, 2 - выявление обструкции мочевых путей

34

8. Методы исследования функции почек

Исследование функции почек имеет важнейшее значение не только для диагности-

ки ХБП, определения ее стадии, но и оценки прогноза, выбора тактики нефропротектив-

ного лечения и решения вопроса о начале заместительной терапии.

До настоящего времени нет метода исследования СКФ, безупречного с точки зре-

ния точности, доступности и удобства использования.

Наиболее точными являются клиренсовые методы оценки функции почек, по

клиренсу экзогенных веществ: инулина, 51

Cr-ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кисло-

та), 99m

TcDTPA (диэтилентриамин пентауксусная кислота), 125

I-йоталамата или йогексола,

которые вводятся в кровь. Они остаются «золотым стандартом» измерения СКФ, однако

техническая сложность и трудоемкость, необходимость введения чужеродного вещества в

кровь, высокая стоимость ограничивают их применение. В настоящее время они исполь-

зуются в научных исследованиях, а также в клинических ситуациях, когда требуется мак-

симально точное определение СКФ, например, при оценке функции почек перед назначе-

нием жизненно важных нефротоксичных препаратов (химиотерапия в онкологии) или у

потенциального родственного донора почки. Радиоизотопные клиренсовые методы иссле-

дования СКФ позволяют раздельно оценить функциональное состояние правой и левой

почки, что имеет значение при заболеваниях с односторонним поражением, некоторых

аномалиях почек и т.д. Клиренсовые методы исследования СКФ с использованием экзо-

генных веществ являются эталонными для проверки точности всех других методов.

Оценка СКФ по клиренсу эндогенных веществ более доступна и удобна, хотя и

менее точна. Эндогенное вещество для оценки СКФ должно соответствовать следующим

требованиям: с постоянной скоростью поступать в кровь, свободно проходить через клу-

бочковый фильтр, не реабсорбироваться, не секретироваться и не разрушаться в просвете

канальцев. На сегодняшний день нет ни одного метода оценки СКФ по кинетике эндоген-

ных веществ, полностью отвечающего этим критериям. С определенными оговорками в

качестве такого эндогенного вещества используется креатинин (молекулярная масса 113

Да), продукт белкового обмена, источником которого является креатин мышц. Креатинин

поступает в кровь в процессе самообновления мышечной ткани с примерно постоянной

скоростью, полностью фильтруется и, как правило, в незначительном количестве секрети-

руется почечными канальцами.

Для измерения СКФ по клиренсу креатинина проводится проба Реберга-Тареева,

основанная на сборе мочи в течение 24 часов. Определяется объем суточной мочи, кон-

центрация креатинина в суточной моче и в крови, взятой после завершения пробы. СКФ

рассчитывается по следующей формуле:

Формула для оценки СКФ по клиренсу креатинина

(в пробе Реберга-Тареева)

V мочи – объем мочи, собранной за сутки, Кр. мочи – концентрация креатинина в

суточной моче, Кр. сыв. – концентрация креатинина в сыворотке крови, взятой в конце пробы.

Для точности результатов принципиальное значение имеет соблюдение следующих

условий. Моча должна быть собрана правильно, перед проведением пробы больному ре-

комендуется дать инструкцию с правилами сбора суточной мочи см. приложение. Осо-

бенно серьезные погрешности возникают, если больной забывает собрать утреннюю,

СКФ = ——— х ———— , мл/мин Vмочи

1440

Кр. мочи

Кр. сыв.

35

наиболее концентрированную мочу или собирает ее дважды – за предыдущие и последу-

ющие сутки. Должен быть строго соблюден и временной интервал – 24 часа. Объем со-

бранной за сутки мочи должен быть точно измерен, затем ее тщательно перемешивают и

отправляют небольшую порцию на исследование креатинина. Сегодня доступны однора-

зовые контейнеры с мерной шкалой, облегчающие данную задачу. Очень важно, чтобы

суточный диурез был достаточным по объему – не менее 1 литра, в противном случае ре-

зультаты будут неточными. Поэтому в день пробы пациенту рекомендуется пить больше

жидкости. После сбора мочи пациент сдает кровь на биохимическое исследование для

определения концентрации креатинина в сыворотке.

Полученный результат необходимо стандартизировать на поверхность тела паци-

ента, которая может быть рассчитана по формулам ДюБуа или Хейкока. Особенно это

важно при нестандартных размерах тела.

Стандартизация СКФ на поверхность тела пациента (S тела)

СКФ станд.= СКФ х 1,73 / S тела, мл/мин/1,73м2

S тела рассчитывается по формуле ДюБуа:

S тела = 0,007184 М 0,423 Рост 0,725

или по формуле Haycock:

S тела = 0,02 М 0,54 Рост 0,40

М тела – масса тела в кг, Рост – рост тела в см.

Таким образом, технические сложности и вероятность ошибки при неправильном

бесконтрольном сборе мочи ограничивает применение пробы Реберга, особенно для ам-

булаторных обследований.

В повседневной практике широко распространилась оценка функции почек по

уровню креатинина сыворотки крови, поскольку он обратно пропорционален СКФ.

Как показали многочисленные исследования, такой подход является грубым, не-

точным и поэтому некорректным. Он не учитывает различные факторы, помимо клубоч-

ковой фильтрации оказывающие влияние на кинетику креатинина: величину мышечной

массы, которая определяет скорость поступления креатинина в кровь и зависит от пола и

возраста, а также канальцевую секрецию креатинина, которая у здоровых людей не пре-

вышает 10% от общего количества выводимого с мочой креатинина, а у больных с 3Б-5

стадиями ХБП

может превы-

шать 40%. Таким

образом, у по-

жилых людей,

женщин, лиц с

небольшой мы-

шечной массой,

при выраженных

стадиях ХБП ис-

пользование

уровня креати-

нина крови для

оценки функции

почек приводит к

ошибке – завы-

шению СКФ по

Несоответствие уровня креатинина сыворотки и его клиренса скорости клубочковой

фильтрации

AS. Levey, R.D.Perron, N.E. Madias, 1988

Клиренс инулина, мл/мин/1,73 м2 Клиренс инулина, мл/мин/1,73 м2

Кл

ир

ен

ск

ре

ати

ни

на

, м

л/м

ин

/1

,73

м2

Кр

еати

ни

нсы

во

ро

тк

и,

мг/д

л

заштрихованный сектор – «нормальный» креатинин или его клиренс при сниженной СКФ

36

сравнению с ее истин-

ным значением, опреде-

ляемым при помощи

клиренсовых методов с

использованием экзо-

генных веществ, а зна-

чит, к недооценке тяже-

сти ХБП.

Уровень креати-

нина, превышающий

референсные значения,

безусловно, свидетель-

ствует о нарушении

функции почек. Однако

важно подчеркнуть, что

во многих случаях и

при значениях креати-

нина, укладывающихся

в референсные пределы, которые некоторые клиницисты ошибочно считают границами

нормы, СКФ может быть существенно снижена.

Уровень сывороточного креатинина вследствие указанных погрешностей не

может быть использован ни для диагностики ХБП, ни для определения ее стадии, ни для

решения вопроса о начале заместительной терапии.

С начала 70-х годов прошлого века делаются попытки разработать формулу, кото-

рая позволила бы, определив уровень креатинина крови и несколько дополнительных по-

казателей, влияющих на его образование в организме, получить расчетную СКФ, наиболее

близкую по значению к истинной СКФ, измеренной по клиренсу инулина или другими

точными методами.

Первой формулой, получившей широкое применение в нефрологии, клинической

фармакологии и других областях медицины, стала формула Кокрофта-Голта (D.W.

Cockcroft, M.H. Gault, 1976 г).

Формула Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault), 1976 г

(140 - Возраст) х Вес х К СКФ (мл/мин) = –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

0,814 х Креатинин сыворотки (мкмоль/л)

коэффициент К: для женщин – 0,85, для мужчин – 1

Формула проста, однако полученное значение, также как и результаты пробы Ре-

берга-Тареева, желательно стандартизировать на поверхность тела пациента, что значи-

тельно усложняет расчеты.

В 90-е годы группой американских экспертов на основании данных исследования

MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [Levey AS и соавт., 1999] были предложены

новые уравнения, более точные, чем формула Кокрофта-Голта и не требующие дополни-

тельной стандартизации на поверхность тела, а также знания антропометрических показа-

телей, получившие название формул MDRD. Чтобы рассчитать СКФ при помощи сокра-

щенного варианта формулы MDRD, достаточно знать уровень креатинина сыворотки кро-

ви, пол, возраст и расу пациента, что делает ее очень удобной для скрининговых исследо-

ваний и амбулаторной практики.

УровеньУ р о в е н ь креатинина крови 150 мкмоль/л. к р е а т и н и н а к р о в и 1 5 0 м к м о л ь / л .

Какова СКФ?К а к о в а С К Ф ?

57 мл/мин/1,73 м2?30 мл/мин/1,73 м2 !!!

37

Формула MDRD, 1999 г

СКФ (мл/мин/1,73 м2 ) = 32788 x (Креатинин сыворотки, мкмоль/л)-1,154 x

х (Возраст)-0,203 х К

коэффициент К: для женщин – 0, 742, для мужчин – 1

Однако формула MDRD имеет ряд существенных недостатков. На 3-5 стадиях ХБП

она точнее отражает функцию, чем формула Cockcroft-Gault, однако при истинной СКФ

выше 60 мл/мин/1,73 м2 она дает неточные (заниженные) результаты. Уравнения MDRD,

полученные при обследовании популяции Северной Америки, некорректно отражают

уровень СКФ у представителей монголоидной расы и ряда этнических групп, что актуаль-

но для многонационального населения России.

В 2009-2011 гг. той же группой исследователей был разработан наиболее универ-

сальный и точный метод расчета СКФ, работающий на любой стадии ХБП и у представи-

телей всех трех рас. Это уравнения CKD-EPI.

Уравнения CKD-EPI, 2009 г, модификация 2011 г

Раса Пол Креатинин

крови, мг/дл

Формула

Чернокожие Женский ≤0,7 167 × (0,993)Возраст

× (Креатинин/0,7)−0,328

Чернокожие Женский >0,7 167 × (0,993)Возраст

× (Креатинин/0,7)−1,210

Чернокожие Мужской ≤0,9 164 × (0,993)Возраст

× (Креатинин/0,9)−0,412

Чернокожие Мужской >0,9 164 × (0,993)Возраст

× (Креатинин/0,9)−1,210

Азиаты Женский ≤0,7 151 × (0,993)Возраст

× (Креатинин/0,7)−0,328

Азиаты Женский >0,7 151 × (0,993)Возраст

× (Креатинин/0,7)−1,210

Азиаты Мужской ≤0,9 149 × (0,993)Возраст

× (Креатинин/0,9)−0,412

Азиаты Мужской >0,9 149 × (0,993)Возраст

× (Креатинин/0,9)−1,210

Испаноамериканцы и

индейцы

Женский ≤0,7 145 × (0,993)Возраст

× (Креатинин/0,7)−0,328

Испаноамериканцы и

индейцы

Женский >0,7 145 × (0,993)Возраст

× (Креатинин/0,7)−1,210

Испаноамериканцы и

индейцы

Мужской ≤0,9 143 × (0,993)Возраст

× (Креатинин/0,9)−0,412

Испаноамериканцы и

индейцы

Мужской >0,9 143 × (0,993)Возраст

× (Креатинин/0,9)−1,210

Белые и остальные Женский ≤0,7 144 × (0,993)Возраст

× (Креатинин/0,7)−0,328

Белые и остальные Женский >0,7 144 × (0,993)Возраст

× (Креатинин/0,7)−1,210

Белые и остальные Мужской ≤0,9 141 × (0,993)Возраст

× (Креатинин/0,9)−0,412

Белые и остальные Мужской >0,9 141 × (0,993)Возраст

× (Креатинин/0,9)−1,210

Нужный вариант выбирается в зависимости от расы, пола и уровня креатинина сы-

воротки пациента.

Разработчикам удалось преодолеть обе причины искажений: влияние различий в

мышечной массе лиц разного возраста и пола и ошибку, связанную с активацией каналь-

38

цевой секреции креатинина на поздних стадиях ХБП. Формула создана на основании базы

данных, включающей 8254 больных. Ее точность была проверена на 4014 пациентов из

США и Европы и 1022 боль-

ных из Китая, Японии и Юж-

ной Африки (у японцев и юж-

ноафриканцев она давала

наибольшую погрешность).

Она является наиболее универ-

сальной и точной из всех ис-

пользуемых на сегодня фор-

мул.

Результаты исследова-

ний, выполненных в Санкт-

Петербургском Научно-

исследовательском институте

нефрологии, показали, что

стратификация стадий ХБП на

основе CKD-EPI метода оцен-

ки СКФ очень близко совпада-

ет с данными, полученными с помощью референтного метода с плазматическим клирен-

сом 99m

Tc-ДТПА [Каюков И.Г. и соавт, 2011].

Полученные данные позволяют рекомендовать метод оценки рСКФ CKD-EPI как

наиболее оптимальный для клинической практики в настоящее время.

Для удобства пользования формулой разработаны компьютерные программы и но-

мограммы (см. Приложение). Дополнительной стандартизации на поверхность тела также

как при использовании формулы MDRD, не требуется. Автоматический расчет СКФ по

формуле CKD-EPI целесообразно возложить на биохимическую лабораторию, которая

должна выдавать два результата – уровень креатинина сыворотки и расчетную СКФ.

Формулы CKD-EPI, MDRD, Кокрофта-Голта разработаны для взрослых. Для

оценки функции почек у детей используется формула Шварца (Schwartz).

Формула Шварца (Schwartz) для детей

k x L СКФ = Кр. сыв L- длина тела (см) Кр. сыв – концентрация креатинина сыворотки крови K – возрастной коэффициент

Значения k для формулы Шварца

Возраст K для креатинина в мг/дл K для креатинина в мкмоль/л

< 1 года 0,33 29

≥ 1 года 0,45 40

2-12 лет 0,55 49

13-21 год М 0,70 62

Ж 0,55 49

Таким образом, на сегодняшний день в медицинской практике используется целый

ряд формул для расчета СКФ. У взрослых наиболее безупречным с точки зрения универ-

сальности и точности является метод CKD-EPI, который вытесняет устаревшие формулы

MDRD и Кокрофта-Голта.

ПреимуществаП р е и м у щ е с т в а метода CKDм е т о д а C K D --EPIEPI

ОгромнаяО г р о м н а я доказательная базад о к а з а т е л ь н а я б а з а

Полнее отражает расовые особенности, в т.ч. П о л н е е о т р а ж а е т р а с о в ы е о с о б е н н о с т и , в т . ч .

применима для представителей п р и м е н и м а д л я п р е д с т а в и т е л е й

монголоидной расым о н г о л о и д н о й р а с ы

Учитывает повышение У ч и т ы в а е т п о в ы ш е н и е канальцевойк а н а л ь ц е в о й секреции с е к р е ц и и

креатинина на поздних стадиях ХБПк р е а т и н и н а н а п о з д н и х с т а д и я х Х Б П

В отличие от прежних формул (В о т л и ч и е о т п р е ж н и х ф о р м у л ( КокрофтаК о к р о ф т а --

ГолтаГ о л т а , , MDRDMDRD), может с высокой точностью ) , м о ж е т с в ы с о к о й т о ч н о с т ь ю

применяться на любой стадии ХБП, в том п р и м е н я т ь с я н а л ю б о й с т а д и и Х Б П , в т о м

числе на раннейч и с л е н а р а н н е й

39

С целью унификации подходов к диагностике ХБП Научное общество нефрологов

России рекомендует оценивать СКФ у взрослых методом CKD-EPI. У детей рекоменду-

ется использовать формулу Шварца.

40

Существует ряд ситуаций, в которых использование расчетных методов оценки

СКФ некорректно:

нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей,

бодибилдеры)

выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м2);

беременность;

заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);

параплегия и квадриплегия;

вегетарианская диета;

быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий

гломерулонефрит, острое почечное повреждение);

необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками

(например, химиотерапия) – для определения их безопасной дозы;

при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;

больные с почечным трансплантатом.

В этих случаях необходимо воспользоваться стандартным измерением клиренса

эндогенного креатинина (пробой Реберга-Тареева).

При необходимости очень точно измерить величину СКФ (например, при оценке

функции почек на фоне химиотерапии или у потенциального родственного донора) экс-

пертами рекомендуется использовать «золотой» стандарт измерения СКФ (по клиренсу

инулина, 51

Cr-ЭДТА, 125

I-йоталамата или йогексола).

В качестве альтернативы креатинину для оценки функции почек в последние годы

было предложено использовать цистатин С – цистеиновый ингибитор протеаз с молеку-

лярной массой 13400 Да, который синтезируется всеми содержащими ядра клетками орга-

низма. В отличие от креатинина, его продукция в значительно меньшей степени зависит

от мышечной массы, пола, возраста, антропометрических данных. Поэтому он представ-

ляет особую ценность при обследовании детей, а также взрослых с поражением мышц и

нестандартными размерами тела. Цистатин С боле чем на 99% выводится почками. Он

свободно проходит через клубочковый фильтр, реабсорбируется и полностью метаболи-

зируется эпителием проксимальных канальцев, но не секретируется тубулоцитами, в от-

личие от креатинина. Уровень цистатина С в крови обратно пропорционален СКФ. Разра-

ботан ряд формул, позволяющих более точно оценивать СКФ по уровню цистатина С в

крови, чем по уровню креатинина. При остром почечном повреждении уровень цистатина

С сыворотки повышается значительно раньше, чем креатинина, а его повышенная экскре-

ция отражает тяжесть поражения канальцев. В настоящее время доступны диагностиче-

ские наборы для определения цистатина С в крови и моче, однако их высокая стоимость,

отсутствие общепринятой методики, относительная редкость ситуаций, когда данный ме-

тод обладает заметными преимуществами перед расчетом СКФ по формулам на основе

уровня сывороточного креатинина ограничивают его широкое распространение.

9. Организация скрининга

Наиболее надежным методом борьбы с ХБП представляется проведение скрининга

(в рамках всеобщей диспансеризации) и профилактических мер во всей популяции. Реко-

мендуется любому человеку, заботящемуся о своем здоровье, особенно, в возрасте

старше 50 лет, ежегодно проходить минимальный набор исследований для диагно-

стики ХБП (см. Приложение).

Менее дорогостоящим методом является прицельная работа с людьми из группы

повышенного риска ХБП.

41

Сравнительная характеристика методов оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ)

Метод опреде-

ления СКФ

Технические особенности Достоинства Ограничения Область применения

По клиренсу эк-

зогенных ве-

ществ (инулина,

гломеруло-

тропных радио-

фарма-

цевтических

препаратов и др.)

В кровь вводится вещество, обладаю-

щее следующими свойствами: полно-

стью выводится путем клубочковой

фильтрации, при этом не реабсорби-

руется, не секретируется и не разру-

шается в почечных канальцах и моче-

вых путях. Через определенный про-

межуток времени исследуется концен-

трация данного вещества в крови па-

циента и в объеме мочи, собранной за

это время, на основании чего рассчи-

тывается клиренс. Проводится стан-

дартизация на поверхность тела.

Очень высокая точность Дорогостоящие, техниче-

ски сложные и инвазивные

исследования, требующие

введения в организм чуже-

родного вещества

Необходимость особо точ-

ного измерения СКФ

(например, прогнозирова-

ние начала диализа, у по-

тенциальных доноров, при

подборе доз химиопрепара-

тов, научные иссле-

дования)

По клиренсу кре-

атинина (проба

Реберга-Тареева)

Определяется концентрация креати-

нина в сыворотке крови пациента и

пробе мочи, собранной накануне за

сутки. На основании концентраций

креатинина, объема мочи и времени

исследования (24 часа = 1440 минут)

рассчитывается клиренс креатинина.

Проводится стандартизация на по-

верхность тела.

Хорошая точность. Может приме-

няться у людей с нестандартными

мышечной массой и скоростью по-

ступления креатинина в кровь

Требуется сбор суточной

мочи Возможны погрешно-

сти вследствие неправиль-

ного сбора и измерения ее

объема. У пациентов с 3Б-

5 стадиями ХБП может за-

вышать значение СКФ

Обследование стационар-

ных больных. Уточнение

результатов, полученных

при помощи формул, для

решения принципиальных

лечебно-диагностических и

экспертных вопросов. Ис-

пользование в случаях, ко-

гда формулы неприменимы

Расчет по фор-

мулам (CKD-EPI,

MDRD,

Cockcroft-Gault)

Определяется концентрация креати-

нина в сыворотке крови. На основании

ее значения с учетом пола и возраста

пациента по специальным формулам

(MDRD или CKD-EPI) рассчитывается

уровень СКФ. При использовании

формулы Кокрофта-Голта необходима

дополнительная стандартизация на

Не требуют сбора суточной мочи и

исключают возможные связанные с

ним ошибки. Учитывают усиливаю-

щуюся канальцевую секрецию креа-

тинина у пациентов с 3Б-5 стадиями

ХБП, предотвращая завышение зна-

чения СКФ. Формулы учитывают

антропометрические, гендерные и

Неточны и не рекоменду-

ются к применению у лю-

дей с нестандартными раз-

мерами тела и мышечной

массой

Скрининг ХБП, амбулатор-

ные обследования пациен-

тов с ХБП и условно здо-

рового населения. Динами-

ческий контроль амбула-

торных и стационарных

пациентов.

поверхность тела, более современные

формулы этого не требуют

возрастные особенности, влияющие

на кинетику креатинина

43

Обязательными показаниями к регулярным обследованиям для ис-

ключения ХБП являются:

сахарный диабет;

артериальная гипертония;

другие сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, хроническая сердечная

недостаточность, поражение периферических артерий и сосудов головного

мозга);

обструктивные заболевания мочевых путей (камни, аномалии мочевых пу-

тей, заболевания простаты, нейрогенный мочевой пузырь);

аутоиммунные и инфекционные системные заболевания (системная крас-

ная волчанка, васкулиты, ревматоидный артрит, подострый инфекцион-

ный эндокардит, HBV-, HCV-, ВИЧ-инфекция)

болезни нервной системы и суставов, требующие регулярного приема

анальгетиков и НПВП

случаи терминальной почечной недостаточности или наследственные за-

болевания почек в семейном анамнезе;

случайное выявление гематурии или протеинурии в прошлом.

СистемаС и с т е м а диагностики хронической болезни почек д и а г н о с т и к и х р о н и ч е с к о й б о л е з н и п о ч е к

(ХБП)( Х Б П )

Выявление

факторов

риска ХБП

Выявление ХБП

Центры здоровьяВсеобщая

диспансеризация

Обследования

лиц, входящих в

группу риска

Обследования

при обращении

пациентов в

первичное звено

Первичная консультация

нефролога

Стадия ХБП: 1-2 3 4 5

Наблюдение

нефролога

Наблюдение терапевта

при участии нефрологаДиализный центр

ЧтоЧ т о должен отражать диагноз д о л ж е н о т р а ж а т ь д и а г н о з

пациента с ХБП?п а ц и е н т а с Х Б П ?

ОсновноеО с н о в н о е заболевание почек (нозологический з а б о л е в а н и е п о ч е к ( н о з о л о г и ч е с к и й

диагноз)д и а г н о з )

Сопутствующие заболевания почекС о п у т с т в у ю щ и е з а б о л е в а н и я п о ч е к

Стадия ХБПС т а д и я Х Б П

Выраженность протеинурии / альбуминурииВ ы р а ж е н н о с т ь п р о т е и н у р и и / а л ь б у м и н у р и и

Повышение АД, риск и наличие сердечноП о в ы ш е н и е А Д , р и с к и н а л и ч и е с е р д е ч н о --сосудистых осложненийс о с у д и с т ы х о с л о ж н е н и й

Нарушения обмена веществ Н а р у ш е н и я о б м е н а в е щ е с т в –– пуринового, п у р и н о в о г о ,

липидного, углеводного, фосфорнол и п и д н о г о , у г л е в о д н о г о , ф о с ф о р н о --кальциевогок а л ь ц и е в о г о

Наличие анемииН а л и ч и е а н е м и и

Больные с впервые выявленной хронической болезнью почек должны прокон-

сультироваться у нефролога и пройти расширенное нефрологическое обследование с

целью постановки нозологического диагноза, подбора этиотропной и патогенетической

терапии.

Показания к амбулаторной консультации нефролога

Впервые выявленные и подтвержденные при повторном исследовании:

Протеинурия

Повышенная альбуминурия

Гематурия

Снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м2

Повышение креатинина или мочевины крови

Артериальная гипертония, впервые выявленная в возрасте моложе 40 лет

или старше 60 лет. Резистентная к лечению артериальная гипертония

Нарушение концентрационной функции почек, канальцевые нарушения

(никтурия, полиурия, стойкая депрессия удельного веса мочи, глюкозурия при

нормальном уровне сахара в крови)

Показания к госпитализации в нефрологический стационар

Олигурия (диурез менее 500 мл/сут), анурия

Быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение уровня креа-

тинина крови менее чем за 2 месяца)

Впервые выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень

креатинина крови ≥ 250 мкмоль/л для мужчин и ≥ 200 мкмоль/л для женщин

Нефротический синдром (протеинурия более 3 г/сут, гипоальбуминемия)

Впервые выявленный выраженный мочевой синдром (протеинурия более 0,5

г/сут)

Основные задачи нефрологического обследования

Установить нозологический диагноз

Уточнить стадию ХБП

Выявить осложнения ХБП

Выявить сопутствующие заболевания

Исследовать возможные факторы риска прогрессирования ХБП

Оценить общий и почечный прогноз, скорость дальнейшего прогрессирова-

ния ХБП

Выявить больных с ближайшей угрозой ТПН для постановки на учет в диа-

лизном центре

Разработать тактику этиотропной, патогенетической и нефропротективной

терапии

Предоставить больному рекомендации по диете и образу жизни с целью

снижения риска прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистого риска

Определить частоту дальнейших обследований терапевтом и нефрологом.

10. Профилактика ХБП

Профилактика ХБП состоит в максимально возможном устранении факторов рис-

ка, приведенных выше. Большое значение имеет информирование населения о важных и

многообразных задачах, которые почки выполняют в организме, о факторах, их повре-

ждающих, необходимости здорового образа жизни, рационального питания – через сред-

ства массовой информации, общеобразовательные учреждения, центры и школы здоровья.

ДЕСЯТЬ «ЗОЛОТЫХ ПРАВИЛ»,

позволяющих сохранить почки здоровыми

1. Не злоупотреблять солью и мясной пищей. Максимально ограничить употребле-

ние консервов, пищевых концентратов, продуктов быстрого приготовления.

2. Контролировать вес: не допускать избыточного веса и не сбрасывать его резко.

Больше употреблять овощей и фруктов, ограничивать высококалорийные продукты.

3. Пить больше жидкости, 2-3 литра, особенно в жаркое время года: пресную воду,

зеленый чай, почечные фиточаи, натуральные морсы, компоты.

4. Не курить, не злоупотреблять алкоголем.

5. Регулярно заниматься физкультурой (для почек это не менее важно, чем для серд-

ца!) – по возможности, 15-30 минут в день или по 1 часу 3 раза в неделю. Больше

двигаться (ходить пешком, по возможности - не пользоваться лифтом и т.д.).

6. Не злоупотреблять обезболивающими средствами (если невозможно полностью

от них отказаться, ограничить прием до 1-2 таблеток в месяц), не принимать само-

стоятельно, без назначения врача мочегонных, не заниматься самолечением, не

увлекаться пищевыми добавками, не экспериментировать над собой, употребляя

«тайские травы» с неизвестным составом, «сжигатели жиров», позволяющие «поху-

деть раз и навсегда без всяких усилий с Вашей стороны».

7. Защищать себя от контактов с органическими растворителями и тяжелыми ме-

таллами, инсектицидами и фунгицидами на производстве и в быту (при ремонте,

обслуживании машины, работе на приусадебном участке и т.д.), пользоваться защит-

ными средствами.

8. Не злоупотреблять пребыванием на солнце, не допускать переохлаждения пояс-

ничной области и органов таза, ног.

9. Контролировать артериальное давление, уровень глюкозы и холестерина

крови.

10. Регулярно проходить медицинские обследования, позволяющие оценить состоя-

ние почек (общий анализ мочи, альбуминурия, биохимический анализ крови, вклю-

чая креатинин крови, УЗИ– 1 раз в год).

11. Механизмы прогрессирования ХБП и пути их тор-можения

Хроническая почечная недостаточность развивается в результате нефросклероза –

утраты функциональной ткани почек и ее замещения функционально неактивной соеди-

нительной тканью. Склеротические изменения в почечных клубочках (гломерулоскле-

роз) и тубулоинтерстиции (тубулоинтерстициальный фиброз) по-разному сочетаются

при болезнях почек разной природы. Опережающее развитие тубулоинтерстициального

фиброза при относительно интактных клубочках (феномен «атубулярных нефронов» при

морфологическом исследовании почки) характерно для интерстициальных болезней по-

чек, а также для сосудистых нефропатий, при которых наблюдается ишемия тубулоинтер-

стиция. При «гломерулярных» заболеваниях почек (гломерулонефрите, диабетической

нефропатии) гломерулосклероз сочетается с вторичными изменениями в почечном тубу-

лоинтерстиции, причем выраженность тубулоинтерстициального фиброза, а не гломеру-

лосклероза наиболее высоко коррелирует со скоростью падения функции.

По данным многочисленных исследований, выполненных на экспериментальных

животных и клеточных культурах, нефросклероз представляет собой сложный, потенци-

ально обратимый патологический процесс, при котором под действием различных внеш-

них повреждающих факторов или функциональной перегрузки почек нарушается динами-

ческое равновесие между продукцией и разрушением внеклеточного матрикса. В резуль-

тате происходит накопление в почечной ткани белков – как типичных для интерстиция

(коллаген I, III, V, VII, XV типов, фибронектин), так и тех, что в норме являются компо-

нентами базальной мембраны (коллаген IV типа, ламинин), а также протеогликанов и по-

лисахаридов.

Существенные изменения претерпевает клеточный состав ткани почек: происходит

гибель собственных почечных клеток (некроз при острых токсических воздействиях и

ишемии; апоптоз или «программируемая смерть» при хронических повреждениях), отме-

чается активная миграция в место повреждения фагоцитов и фибробластов.

Меняются фенотип и функциональные свойства почечных клеток: они начинают

активно синтезировать факторы адгезии, регулирующие миграцию клеток иммунной си-

стемы в поврежденную ткань, пролиферируют, сами приобретают свойства иммуноком-

петентных клеток, вырабатывая провоспалительные цитокины; подобно фибробластам

начинают синтезировать компоненты внеклеточного матрикса (т.н. трансдифференци-

ровка). Сложные процессы межклеточных взаимодействий, лежащие в основе

нефросклероза на разных его стадиях, и их молекулярные медиаторы являются предметом

пристального изучения, поскольку современное развитие молекулярной медицины позво-

ляет синтезировать средства, подавляющие их синтез или ингибирующие их эффекты, что

может оказывать нефропротективное действие.

Причины и механизмы, вызывающие поражение почек и активизирующие процес-

сы межклеточных вхзаимодействий, которые приводят к развитию нефросклероза, много-

образны.

Неблагоприятное влияние артериальной гипертонии на почечный прогноз было

показано в многочисленных исследованиях. Эссенциальная гипертония по данным многих

регистров является одной из самых частых причин ТПН; установлено неблагоприятное

прогностическое значение вторичной почечной гипертонии в отношении темпов сниже-

ния функции почек при диабетической нефропатии, хроническом гломерулонефрите, вол-

чаночном нефрите. В то же время адекватный контроль повышенного АД позволяет суще-

ственно замедлить наступление ТПН.

Повреждающее действие системной артериальной гипертонии на почки реализует-

ся через нарушения почечной гемодинамики.

Расширение прегломерулярных почечных сосудов (от почечных артерий до прино-

сящих артериол) под действием вазодилататоров (простагландины, кинины, эндотелиаль-

ный релаксирующий фактор – NO) приводит к гиперперфузии клубочков, вызывающей

повреждение за счет деформации сдвигом (shear stress) клеток эндотелия, и способствует

передаче системной артериальной гипертонии на клубочки с повышением в них гидроста-

тиченского давления (клубочковая гипертензия).

Гиперперфузия клубочков сопровождается увеличением их объема, что вызывает

механическое повреждение мезан-

гия за счет его перерастяжения.

Наблюдается пролиферация мезан-

гиальных клеток и повышенная вы-

работка ими коллагеновых волокон,

ведущая к гломерулосклерозу. Дру-

гим, еще более мощным механиз-

мом повышения давления в клубоч-

ках является сужение выносящей

артериолы под действием ангиго-

тензина II. При активации этого

механизма клубочковая гипертония

может развиться даже на фоне нор-

мального системного АД.

Нарушение саморегуляции

почечного кровотока развивается в

ответ на локальную ишемию почеч-

ной ткани, наблюдается у больных

сахарным диабетом, может возни-

кать при иммунном повреждении

почек. Важно подчеркнуть, что в

условиях нарушенной регуляции

почечного кровотока уровень АД,

не выходящий за пределы обще-

популяционной нормы (130/80 –

139/89 мм рт.ст.), может иметь

негативные последствия, вызывая

гемодинамическое поражение по-

чек.

Ишемия – вид нарушений

почечной гемодинамики, противо-

положный гиперперфузии, также

вызывает поражение почечной тка-

ни и развитие нефросклероза.

Наиболее чувствителен к ишемиче-

скому повреждению эпителий по-

чечных канальцев, который выпол-

няет энергоемкие транспортные и

синтетические функции и крово-

снабжается хуже, чем клубочки.

При острой выраженной ишемии

развивается некроз эпителия почеч-

ных канальцев с развитием острой

почечной недостаточности. Хрони-

ческая ишемия связана с атрофией и

Тотальная двухсторонняя хроническая

ишемия почек

• Уровень поражения: системный кровоток, аорта, почечные артерии

• Нозологические формы: ишемическая болезнь почек (двухсторонний атеросклеротический стеноз ПА), застойная почка

• Патоморфологическая характеристика: диффузный нефросклероз, атубулярные нефроны

Односторонняя / локальная /

мультифокальная хроническая ишемия почек

•• УровеньУ р о в е н ь пораженияп о р а ж е н и я : почечные, сегментарные, : п о ч е ч н ы е , с е г м е н т а р н ы е , внутрипочечныев н у т р и п о ч е ч н ы е

артерии, капилляры клубочка и тубулоинтерстицияа р т е р и и , к а п и л л я р ы к л у б о ч к а и т у б у л о и н т е р с т и ц и я

•• Нозологические формыН о з о л о г и ч е с к и е ф о р м ы : ишемическая болезнь почек (: и ш е м и ч е с к а я б о л е з н ь п о ч е к ( односторонийо д н о с т о р о н и й

стеноз ПА, холестериновая эмболия), гипертоническая нефропатия, с т е н о з П А , х о л е с т е р и н о в а я э м б о л и я ) , г и п е р т о н и ч е с к а я н е ф р о п а т и я ,

тромботические т р о м б о т и ч е с к и е микроангиопатиим и к р о а н г и о п а т и и , , АФСА Ф С --нефропатиян е ф р о п а т и я , , васкулитыв а с к у л и т ы

(болезнь ( б о л е з н ь ТакаясуТ а к а я с у , узелковый , у з е л к о в ы й полиангиитп о л и а н г и и т ))

•• Патоморфологическая характеристикаП а т о м о р ф о л о г и ч е с к а я х а р а к т е р и с т и к а : : мозаичность поражения, м о з а и ч н о с т ь п о р а ж е н и я ,

гиперактивацияг и п е р а к т и в а ц и я РАС, сочетание ишемии и Р А С , с о ч е т а н и е и ш е м и и и гиперперфузииг и п е р п е р ф у з и и /гипертензии/ г и п е р т е н з и и

апоптозом канальцевого эпителия, развитием тубулоинтерстициального фиброза. Ишеми-

зированный канальцевый эпителий теряет способность к самовосстановлению, становится

более чувствительным к воздействию токсинов.

Ишемия почек может носить тотальный характер (гемодинамически значимый

двусторонний стеноз почечных артерий при ишемической болезни почек, застойная сер-

дечная недостаточность). При этом наблюдается снижение функции, которое на ранней

стадии связано не с гломерулоскрерозом, а падением давления в почечных клубочках и

является обратимым в случае восстановления нормального кровоснабжения почек. При-

мерно 10% минутного объема крови, поступающей в клубочки, расходуется на обеспече-

ние жизнедеятельности клеток и 90% – на обеспечение функции. Поэтому даже при вы-

раженной ишемии клубочки длительное время остаются относительно интактными, в то

время как тубулоинтерстиций подвергается выраженной атрофии и фиброзу (феномен

«атубулярных нефронов»). Облитерация капиллярного русла, тесно связанная с развитием

тубулоинтерстициального фиброза, по-видимому, является, с одной стороны, отражением

ишемии тубулоинтерстиция, приводящей к замедлению скорости кровотока, а с другой

стороны, способствует ее усугублению.

Локальная ишемия почечной ткани встречается значительно чаще тотальной и

может быть вызвана многообразными причинами (гипертонический нефроангиосклероз,

односторонний атеросклеротический стеноз почечной артерии или стенозы отдельных

сегментарных артерий, холестериновая эмболия, васкулиты, тромботическая микроангио-

патия, иммунное воспаление с отеком и микротромбозами, объемные образования, де-

структивные процессы в почках). В результате компенсаторной вазодилатации прегломе-

рулярных сосудов и сужения выносящих артериол в неишемизированных нефронах отме-

чается гиперперфузия и клубочковая гипертензия. Таким образом, при локальной ишемии

изменения почечного кровотока носят мозаичный характер: ишемизированные участки

почечной ткани чередуются с тканью в состоянии гиперперфузии; при этом оба наруше-

ния ведут к развитию нефросклероза.

Сужение выносящей артериолы кроме клубочковой гипертонии вызывает также

ишемию тубулоинтерстиция, для которого она является основным источником крово-

снабжения (диффузная постгломерулярная ишемия) В отличие от других видов ише-

мии, она является универсальной и играет роль у всех пациентов с ХБП, а не только при

сосудистых нефропатиях.

Пусковым фактором, вызывающим расстройство саморегуляции почечного крово-

тока при ХБП, независимо от природы заболевания почек, является само критическое

уменьшение числа функционирующих нефронов вследствие их необратимой потери – аб-

солютной олигонефронии (при выраженном нефросклерозе, после нефрэктомии и т.д.)

или временного выключения (например, при остром гломерулонефрите). Существует так-

же относительная олигонефрония – несоответствие числа действующих нефронов уве-

личенным потребностям организма (ожирение, беременность).

Перестройка почечного кровотока, связанная со стенозом выносящей артериолы и

клубочковой гипертензией, происходит под влиянием ренин-ангиотензиновой системы

(РАС). В почках происходит локальный синтез не только ренина, но всех компонентов

РАС – от ангиотензиногена до аниотензина II. В просвете проксимальных почечных ка-

нальцев и в цитоплазме тубулоцитов обнаруживают ангиотензиноген, молекулы которого

не могут проникать из системного кровотока через базальную мембрану капилляров клу-

бочков из-за своих больших размеров. Уровень основного эффекторного компонента РАС,

ангиотензина II, в просвете проксимальных почечных канальцев примерно в 100 раз вы-

ше, чем в крови. Это позволяет говорить о наличии локальной почечной РАС, которая иг-

рает ключевую роль в прогрессировании ХБП и является основной точкой приложения

нефропротективной терапии.

Активация ангиотензиновых рецепторов 1 типа вызывает мощную вазоконстрик-

цию, повышение системного и клубочкового давления, уменьшение перфузии тубулоин-

терстиция, однако этим далеко не ограничиваются почечные эффекты РАС. Снижение

гидростатического давления в интерстиции и прямое действие ангиотензина II на тубуло-

циты приводят к повышению реабсорбции натрия. Ангиотензин II повышает проницае-

мость базальной мембраны капилляров клубочков для белков, активирует выработку вос-

палительных цитокинов, клеточную пролиферацию и синтез профиброгенных факторов,

стимулирует выработку ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), подавляю-

щего процессы разрушения внеклеточного матрикса. Активация РАС ускоряет развитие

нефросклероза также за счет увеличения продукции альдостерона, который стимулирует

фиброгенез как в сердце, сосудистой стенке, так и в почках.

Протеинурия не только отражает тяжесть поражения клубочков, но и оказывает

выраженное токсическое воздействие на тубулоинтерстиций. В крупных эпидемиологиче-

ских и клинических исследованиях было показано, что наличие выраженной протеинурии

является неблагоприятным прогностическим признаком, а ее снижение под влиянием те-

рапии сопровождается торможением прогрессирования ХБП. В норме тубулоциты осу-

ществляют обратный захват путем

пиноцитоза белков, прошедших че-

рез клубочковый фильтр в первич-

ную мочу, и их разрушение при

участии лизосомальных ферментов

до аминокислот, которые затем по-

ступают в системный кровоток и

используются для биосинтеза. При

массивной протеинурии происходит

функциональная перегрузка тубуло-

цитов, проявляющаяся накоплением

в их цитоплазме вакуолей, содер-

жащих непереваренные белки. Это

сопровождается выработкой хе-

мокинов, активирующих миграцию

иммунных клеток с образованием

ОсновныеО с н о в н ы е факторы прогрессирования ф а к т о р ы п р о г р е с с и р о в а н и я

нефросклероза: ключевая роль н е ф р о с к л е р о з а : к л ю ч е в а я р о л ь ренинр е н и н --

ангиотензиновойа н г и о т е н з и н о в о й системы (РАС) с и с т е м ы ( Р А С )

Ишемия

тубулоинтерстиция

Клубочковая

гипертония

Протеинурическое

повреждение/ремоделирование

АктивацияА к т и в а ц и я

РАСР А С

вопалительного инфильтрата в тубулоинтерстиции, а также приводит к апоптозу тубуло-

цитов. При повреждении клубочков в первичную мочу проникают фрагменты базальной

мембраны капилляров клубочков, обладающие иммуногенностью, иммунные комплексы,

комплемент, воспалительные цитокины, липиды и другие вещества, приводящие к рас-

пространению воспаления

на почечные канальцы и

интерстиций, поврежде-

нию тубулоцитов и акти-

вации тубулоинтерстици-

ального фиброза.

Протеинурия и ар-

териальная гипертония

потенцируют неблаго-

приятное действие друг

друга в отношении почек.

Наиболее быстрое про-

грессирование ХБП от-

мечается при сочетании

выраженной протеину-

рии и повышенного АД,

а строгий контроль арте-

риальной гипертонии

наиболее эффективен в отношении почечного прогноза при протеинурических формах

поражения почек. Представляют интерес данные о том, что выраженная протеинурия, не

сопровождающаяся повышением АД, вызывает значительное повреждение канальцевого

эпителия, однако эти изменения могут длительное время носить обратимый характер и не

приводить к тубулоинтерстициальному фиброзу.

Прогрессирование нефросклероза связано с обменными нарушениями, которые с

большой частотой встречаются в популяции и могут вызывать заболевания почек (диабе-

тическая нефропатия, уратная нефропатия) или, не являясь основным этиологическим

фактором, потенцировать действие других причин и механизмов нефросклероза. В то же

время поражения почек (активный нефрит, нефротический синдром, почечная недоста-

точность) приводят к выраженным нарушениям различных видов обмена веществ – пури-

нового, липидного, фосфорно-кальциевого. Неблагоприятные эффекты обменных нару-

шений в отношении почек реализуются как через прямое токсическое воздействие мета-

болитов на почечные структуры, так и опосредованно через расстройства почечной гемо-

динамики. Нарушения метаболизма не только вызывают и ускоряют развитие нефроскле-

роза, но и приводят к сердечно-сосудистым осложнениям, ухудшая общий прогноз.

В последние годы установлено, что анемия не только является одним из проявле-

ний ХБП и тесно связана с развитием гипертрофии миокарда левого желудочка, ремоде-

лированием сосудистой стенки и повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений,

но также сопровождается ускоренным прогрессированием почечной недостаточности (по-

видимому, вследствие гипоксии ткани почек и усугубления нарушений почечной гемоди-

намики); лечение препаратами эритропоэтина, по данным отдельных работ, приводит к

замедлению темпов падения функции.

Таким образом, ХБП связана с целым комплексом осложнений, каждое из которых

вносит вклад в дальнейшее прогрессирование нефросклероза даже в случае полной

ремиссии первичного заболевания почек.

Знание факторов риска и механизмов прогрессирования ХБП составляет основу

нефропротективной стратегии, позволяет определить основные направления лечения, це-

левые показатели, выделить группы наиболее перспективных препаратов.

ПервичноеП е р в и ч н о е

повреждение п о в р е ж д е н и е

почекп о ч е к

НефросклерозН е ф р о с к л е р о з

ПочечныеП о ч е ч н ы е клеточнок л е т о ч н о --

молекулярные м о л е к у л я р н ы е

механизмы м е х а н и з м ы

прогрессированияп р о г р е с с и р о в а н и я

ОлигонефронияО л и г о н е ф р о н и я

УсугублениеУ с у г у б л е н и е

гемодинамиг е м о д и н а м и --

ческихч е с к и х и и

метаболим е т а б о л и --

ческихч е с к и х

нарушенийн а р у ш е н и й

АнемияА н е м и я

ФункциоФ у н к ц и о --

нальнаян а л ь н а я

перегрузка п е р е г р у з к а

остаточных о с т а т о ч н ы х

нефронов.н е ф р о н о в .

ГиперГ и п е р --

перфузияп е р ф у з и я

клубочков, к л у б о ч к о в ,

ишемия и ш е м и я

тубулот у б у л о --

интерстицияи н т е р с т и ц и я

ФакторыФ а к т о р ы

самозащитыс а м о з а щ и т ы

ВторичныеВ т о р и ч н ы е факторы ф а к т о р ы

повреждения:п о в р е ж д е н и я :

ПротеинурияП р о т е и н у р и я

АГ / дисфункция эндотелияА Г / д и с ф у н к ц и я э н д о т е л и я

12. Нефро/кардиопротективная стратегия: современ-ные принципы и возможности

Нефропротективная

стратегия – широкое поня-

тие, включающее в себя весь

комплекс мероприятий,

направленных на торможе-

ние прогрессирования ХБП.

С точки зрения обще-

го прогноза больных, кото-

рый во многом определяется

сердечно-сосудистыми

осложнениями, а также учи-

тывая наличие многих общих

звеньев патогенеза

нефросклероза и поражения

сердечно-сосудистой систе-

мы, нефропротективная стра-

тегия неразрывно связана с

задачами кардиопротекции. Поэтому на сегодняшний день, учитывая многообразные и

тесные кардиоренальные взаимодействия, правильнее говорить не об изолированной

нефропротективной, а о комплексной нефро/кардиопротективной стратегии. Во главу

угла нефро/кардиопротективной стратегии положена задача сохранения функции почек,

снижение которой связано не только с риском развития ТПН, но и представляет угрозу

для сердечно-сосудистой системы. Важно подчеркнуть, что хотя многие ее компоненты

соответствуют традиционным подходам к лечению больных кардиологического профиля,

однако имеют свои особенности (например, коррекция артериальной гипертонии), а неко-

торые рекомендации и назначения, часто применяемые в кардиологии (лечение тиазида-

ми, диета, богатая калием и др.), на определенных стадиях ХБП могут быть нежелательны

и даже опасны.

Нефропротективная

терапия в узком смысле сло-

ва включает в себя только

препараты, обладающие дока-

занной в ходе крупных про-

спективных контролируемых

исследований способностью

достоверно снижать скорость

падения функции почек. На

сегодняшний день это препа-

раты, подавляющие ренин-

ангиотензиновую систему.

ИнвалидизацияИ н в а л и д и з а ц и я , , смертьс м е р т ь

АтеросклероА т е р о с к л е р о зз

ЭндотелиальнаяЭ н д о т е л и а л ь н а я

дисфункцияд и с ф у н к ц и я

АртериальнаяА р т е р и а л ь н а я

гипертонияг и п е р т о н и я

Цели

нефро/кардиопротективной

стратегии

• Уменьшение распространенности в

популяции терминальной почечной

недостаточностью

• Уменьшение потребности в

заместительной почечной терапии

• Снижение риска сердечно-сосудистых

осложнений, смертности

• Сохранение качества жизни,

трудоспособности

Универсальная нефропро-

тективная терапия в сочетании с

этиотропным и патогенетиче-

ским лечением, специфичным

для данной нозологии, составля-

ют ядро нефропротективной

стратегии. Дополнительные

направления включают, в зави-

симости от конкретной клинико-

лабораторной картины: антиги-

пертензивную терапию, если на

фоне лечения препаратами, по-

давляющими ренин-

ангиотензиновую систему, не

удается достичь целевого АД,

коррекцию нарушений липидно-

го, пуринового, фосфорно-кальциевого обмена, анемии, дополнительное кар-

дио/вазопротективное лечение (антиагреганты и др.), лечение сопутствующих заболева-

ний, которые могут способствовать прогрессированию ХБП.

Принципы лечения ХБП

Необходимо максимально раннее начало

Диета, коррекция образа жизни имеют огромное значение

Многие целевые клинико-лабораторные показатели имеют узкий диапазон

оптимальных значений

Важность регулярных обследований с целью проверки эффективности и

безопасности терапии

Многие компоненты нефропротективной стратегии имеют повышенный

риск осложнений при сниженной функции почек. Ограничение препаратов с

почечным путем выведения

Опасность и, нередко, неизбежность полипрагмазии

Непрерывность и преемственность лечения (поликлиника-стационар, отде-

ление консервативной нефрологии – диализный центр)

Важность активного участия пациента, самоконтроля. Школы пациентов с

ХБП

Для своевременного

начала нефропротективной тера-

пии на стадии, когда эффектив-

ность лечебно-профилактических

мер наиболее высока, а затраты на

их проведения самые низкие,

необходимо активное выявление

людей, страдающих ХБП и неред-

ко считающих себя абсолютно

здоровыми. Согласно данным ис-

следования NHANES (1999-2006

гг.) менее 5% участников иссле-

дования, имеющих 1-2 ст. ХБП

знали о наличии у них заболева-

ния почек. Чем раньше будет

начата нефропротективная тера-

Раннее назначение нефропротективноголечения отдаляет необходимость диализа

на несколько лет

Brenner et al., 2001

Продолжительность ХБП, годы

Терминальная почечная недостаточность

Без лечения

Позднее начало лечения

Раннее начало лечения

СК

Ф,

мл

/ми

н

Основные направления

нефро/кардиопротективной стратегии

пия, тем больше будет ее эффект.

Основной целью нефропротективной стратегии является замедление прогрессиро-

вания или обратное развитие снижения функции почек. Именно этот критерий использу-

ется для оценки эффективности лечения ХБП в клинических исследованиях. В практиче-

ской нефрологии также возможно определять эффективность терапии по замедлению

темпов падения СКФ.

Прогрессированием считают снижение СКФ на 5 и более мл/мин/1,73 м2 в год.

Однако динамика СКФ до начала лечения часто бывает неизвестна. Кроме того,

снижение скорости клубочковой фильтрации не всегда носит линейный характер; при вы-

раженной ХБП наблюдается значительное повышение вариабельности СКФ; наконец,

требуется значительное время, чтобы ответ этого показателя на лечение стал отчетливым

(не менее года).

У части больных в ответ на назначение препаратов, подавляющих ренин-

ангиотензиновую систему, может отмечаться начальное снижение СКФ. Если оно носит

умеренный (не более чем на 30% от исходного уровня) и/или обратимый характер, то счи-

тается благоприятным признаком, поскольку у таких пациентов со временем наблюдается

существенное замедление прогрессирования ХБП (см. далее).

Более оперативную оценку эффективности нефропротективной терапии дает дина-

мика протеинурии / альбуминурии, поскольку во многих проспективных клинических ис-

следованиях было убедительно показано, что прогноз больных напрямую связан с вели-

чиной антипротеинурического эффекта лечения. Как отмечалось выше, необходимо стре-

миться к максимально возможному снижению протеинурии / альбуминурии: при гло-

мерулонефритах – до уровня ниже 0,5 г общего белка в сутки, при обменных и сосуди-

стых нефропатиях – до нормоальбуминурии (менее 10 мг/сут). К сожалению, полного ан-

типротеинурического эффекта далеко не всегда удается добиться. Если уровень протеину-

рии / альбуминурии снижается на 40-50% от исходного, это уже показывает, что нефро-

протективные препараты оказывают свое благоприятное воздействие на почки. Антипро-

теинурический эффект полностью реализуется и может быть оценен лишь через 3-6 меся-

цев непрерывного лечения.

Для планирования и оценки эффективности нефропротективной стратегии также

используют целе-

вые показатели,

связанные с основ-

ными факторами

прогрессирования

ХБП – оптимальный

уровень АД, липи-

дов и мочевой кис-

лоты в сыворотке

крови и др. Целевые

показатели устанав-

ливаются на основа-

нии данных про-

спективных иссле-

дований. По мере

получения новых

данных эти реко-

мендации постоянно

уточняются и пере-

сматриваются. Диа-

пазон оптимальных значений ряда показателей (АД, гемоглобина, рекомендуемого по-

ПринципыП р и н ц и п ы нефропротективной стратегиин е ф р о п р о т е к т и в н о й с т р а т е г и и

Максимальное снижение (≥ в 1,5 раза) протеинурии / альбуминурии

120/70≤АД<130/80 мм рт.ст.

ИМТ 20-24,9 кг/м2

Объем талии (м/ж) <102 / 85Альбумин крови >35 г/л

Холестерин < 5,2 ммоль/л ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/лХС общ./ЛПВП < 4

HbA1c ≤ 6%

Гемоглобин 110-120 г/лнасыщение трансферрина >20%ферритин >100 нг/мл

Кальций 2,2-2,5 ммоль/лФосфор 0,75-1,4 ммоль/л

Бикарбонат >22 ммоль/л

Препараты,

подавляющие РАС

Другие

антигипертензивные

Статины

Диета: 30-35 ккал/кг

Соль менее 5 г

Белок 0,6-0,8 г/кг

Отказ от курения

Ограничение НПВП

Карбонат кальция

Др.пр-ты, связывающие фосфор

Витамин Д3

Кальцимиметики

Стимуляторы эритропоэза

Препараты железа

требления белка) очень узок. Для контроля за эффективностью и безопасностью лечения

крайне важно организовать регулярные обследования.

13. Диета при ХБП на додиализной стадии

Диета при ХБП сложна, в условиях снижения функции почек особое значение при-

обретает сбалансированность и полноценность рациона, малейшие излишества в пита-

нии приводят к усугублению нарушений обмена, обусловленных нефропатией, в то же

время дефицит незаменимых аминокислот, недостаточная калорийность питания приводят

к синдрому белково-энергетической недостаточности. Важны регулярный контроль

нутритивного статуса, ведение пищевых дневников, консультации диетолога.

Питание должно

быть регулярным, по воз-

можности, частым – 3 ос-

новных приема пищи плюс

2 легких «перекуса». Раци-

он должен содержать боль-

шое количество овощей и

фруктов. Субпродукты,

консервы, пищевые концен-

траты, продукты быстрого

приготовления и полуфаб-

рикаты должны быть ис-

ключены.

Ограничение по-

требления соли (не более 5

г/сут, а по возможности,

еще более строгое) имеет

принципиальное значение для адекватной коррекции артериальной гипертонии, повышает

антипротеинурическую эффективность ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых

рецепторов. Пища должна готовиться без добавления соли и не досаливаться на столе.

При непереносимости строгой бессолевой диеты допускается немного подсолить готовые

блюда в тарелке (не более 1 г в сутки – т.е. на кончике ножа). Если нет противопоказаний

со стороны желудочно-кишечного тракта, можно использовать специи, пряности, чтобы

пища не казалась пресной. Исключение – канальцевые поражения с повышенной экскре-

цией натрия.

Рекомендации по

ограничению потребления

белка основаны на данных о

том, что при этом уменьша-

ется содержание уремиче-

ских веществ – продуктов

белкового обмена, и что не-

которые аминокислоты, по-

ступающие в кровь при пе-

реваривании белковой пищи,

увеличивают перфузию клу-

бочков и усугубляют клу-

бочковую гипертонию, уси-

ливают протеинурию. О

пользе малобелковой диеты

свидетельствуют и клиниче-

ские исследования. Уменьшается выраженность уремических симптомов и метаболиче-

ПринципыП р и н ц и п ы диеты у пациентов с ХБПд и е т ы у п а ц и е н т о в с Х Б П

СбалансированныйС б а л а н с и р о в а н н ы й , полноценный характер питания. , п о л н о ц е н н ы й х а р а к т е р п и т а н и я .

Контроль питательного статуса, ведение дневников, К о н т р о л ь п и т а т е л ь н о г о с т а т у с а , в е д е н и е д н е в н и к о в ,

обучениео б у ч е н и е

Обеспечение достаточного поступления в организм О б е с п е ч е н и е д о с т а т о ч н о г о п о с т у п л е н и я в о р г а н и з м

калорий (30к а л о р и й ( 3 0 --35 ккал/кг в.т.), витаминов, 3 5 к к а л / к г в . т . ) , в и т а м и н о в ,

незаменимых аминокислотн е з а м е н и м ы х а м и н о к и с л о т

Строгое ограничение соли С т р о г о е о г р а н и ч е н и е с о л и -- не более 4н е б о л е е 4 --5 г/сут5 г / с у т

Ограничение потребления белка (0,8О г р а н и ч е н и е п о т р е б л е н и я б е л к а ( 0 , 8 --0,60,6--0,3 г/кг/сут, 0 , 3 г / к г / с у т ,

соответственно стадии ХБП)с о о т в е т с т в е н н о с т а д и и Х Б П )

Коррекция нарушений пуринового обменаК о р р е к ц и я н а р у ш е н и й п у р и н о в о г о о б м е н а

Коррекция К о р р е к ц и я гиперлипидемииг и п е р л и п и д е м и и

Начиная с 3Б ст., иногда раньше Н а ч и н а я с 3 Б с т . , и н о г д а р а н ь ш е –– профилактика и п р о ф и л а к т и к а и

коррекция к о р р е к ц и я гиперкалиемииг и п е р к а л и е м и и , нарушений фосфорно, н а р у ш е н и й ф о с ф о р н о --кальциевого обмена, метаболического ацидозак а л ь ц и е в о г о о б м е н а , м е т а б о л и ч е с к о г о а ц и д о з а

ВозможностиВ о з м о ж н о с т и малобелковой диеты м а л о б е л к о в о й д и е т ы

при ХБП (0,6п р и Х Б П ( 0 , 6 --0,8 г/кг в.т.)0 , 8 г / к г в . т . )

ИзначальноИ з н а ч а л ь н о применялась для уменьшения накопления п р и м е н я л а с ь д л я у м е н ь ш е н и я н а к о п л е н и я

азотистых шлаков уремической интоксикацииа з о т и с т ы х ш л а к о в у р е м и ч е с к о й и н т о к с и к а ц и и

Снижает протеинуриюС н и ж а е т п р о т е и н у р и ю

Отдаляет наступление ТПН О т д а л я е т н а с т у п л е н и е Т П Н

УлучшаетУ л у ч ш а е т почечную гемодинамикуп о ч е ч н у ю г е м о д и н а м и к у

Повышает эффективность антигипертензивных П о в ы ш а е т э ф ф е к т и в н о с т ь а н т и г и п е р т е н з и в н ы х

препаратовп р е п а р а т о в

Улучшает пуриновый обменУ л у ч ш а е т п у р и н о в ы й о б м е н

Способствует коррекции С п о с о б с т в у е т к о р р е к ц и и гиперфосфатемииг и п е р ф о с ф а т е м и и , , профилактике метаболического ацидозап р о ф и л а к т и к е м е т а б о л и ч е с к о г о а ц и д о з а

При неконтролируемом ограничении потребления белка П р и н е к о н т р о л и р у е м о м о г р а н и ч е н и и п о т р е б л е н и я б е л к а

возможно развитие синдрома белковов о з м о ж н о р а з в и т и е с и н д р о м а б е л к о в о --энергетической э н е р г е т и ч е с к о й

недостаточности н е д о с т а т о ч н о с т и

ских нарушений, улучшается самочувствие, замедляется прогрессирование почечной не-

достаточности. Малобелковая диета (МБД) обладает также дополнительными полезными

эффектами: повышает чувствительность к антигипертензивной терапии, инсулину, увели-

чивает антипротеинуричекий эффект ингибиторов АПФ, способствует коррекции гипер-

фосфатемии.

Степень ограничения белка должна быть адекватна стадии ХБП (0,7–0,8 г/кг веса

тела в сутки при умеренном снижении СКФ, 0,6 и, в некоторых случаях ниже - до 0,3

г/кг/сут при выраженном снижении функции). В большинстве случаев рекомендуют уме-

ренную малобелковую диету (0,6-0,8 г/кг/сут), но при этом не менее 60% белка должно

быть высокой биологической ценности, то есть содержать достаточное количество неза-

менимых аминокислот; необходима адекватная калорийность рациона - 30-35 ккал/кг/сут.

Однако из-за воз-

можного неадекватного вы-

полнения диеты пациентами

или ухудшения и извращения

аппетита (отвращения к мяс-

ной пище), которое часто от-

мечается при выраженной

ХБП, повышается риск раз-

вития синдрома белково-

энергетической недоста-

точности, который характе-

ризуется нарушением синте-

за жизненно важных белков,

гиперкатаболизмом мышеч-

ных и других белков орга-

низма, нарастанием уровня

азотистых шлаков и калия,

повышением смертности

больных. Поэтому при малобелковой диете назначают готовый лекарственный препарат

всех незаменимых аминокислот и их кетоаналогов (Кетостерил), который обеспечивает

надежную профилактику синдрома белково-энергетической недостаточности. Кетоанало-

ги не содержат аминогруппу, что снижает азотную нагрузку.

Более строгая низкобелковая диета (но не ниже 0,3 г/кг/сут) допустима лишь в

том случае, когда имеются технические и организационные возможности для расширен-

ного и регулярного контроля питательного статуса, и сочетается с обязательным приемом

незаменимых кетоаналогов незаменимых аминокислот.

Кроме ограничения соли и белка, имеющих основополагающее значение при ХБП,

диета больных ХБП подчинена следующим принципам:

адекватный водный режим

адекватная калорийность питания

коррекция гиперлипидемии и гипергликемии

коррекция нарушений пуринового обмена

коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена

профилактика гиперкалиемии

Водный режим определяется конкретной клинической ситуацией. Большинству

больных с ХБП показан расширенный водный режим, то есть не менее 2 л жидкости в

сутки в прохладную погоду, до 3 л жидкости в сутки в жаркую погоду, особенно при мо-

чекаменной болезни, нарушениях пуринового обмена, склонности к мочевой инфекции.

При нефротическом синдроме, снижении диуреза, напротив потребление жидкости долж-

но быть резко ограничено.

СиндромС и н д р о м белковоб е л к о в о --энергетической э н е р г е т и ч е с к о й

недостаточностин е д о с т а т о ч н о с т и

Дефицит калорий, незаменимых аминокислот, нарушение синтеза жизненно важных белков

Гиперкатаболизм. Утилизация второстепенных белков

Снижение веса, потеря мышечной массы, жировой клетчатки

Гипоальбуминемия, парадоксальное повышение азотистых шлаков, гиперкалиемия

Высокая смертность

Профилактика и лечение: адекватная диета, специ-альные питательные смеси, препараты незамени-мых аминокислот и их кетоаналогов (Кетостерил)

Рекомендуемая калорийность питания для пациентов с ХБП составляет 30-35

ккал/кг веса тела. Дефицит калорий опасен, суточный рацион должен содержать доста-

точное количество углеводов. Больным с избыточной массой тела, ожирением, гипер-

липидемией, снижением толерантности к углеводам необходимо ограничивать суточ-

ную калорийность питания до 1200-1400 ккал. Должны быть исключены сахар, белый

хлеб, сдобное тесто, конфеты и др. сладости, майонез, сливочное и пальмовое масло, дру-

гие жирные молочные продукты (мягкие сыры, сметана, сливки), мороженое, жирные мя-

со и птица, супы на жирном бульоне и другие высококалорийные продукты.

Нельзя забывать о важности дозированных физических нагрузок, преимуще-

ственно аэробных (плавание, быстрая ходьба, занятия на велотренажере и эллиптическом

тренажере), которые необходимы для оптимизации веса, АД, снижения риска сердечно-

сосудистых осложнений. В то же время бег трусцой, занятия на беговой дорожке, верхо-

вая езда и другие упражнения, связанные со значительным сотрясением тела, нежелатель-

ны людям, склонным к опущению почки. Занятия физкультурой должны быть регулярны-

ми и равномерно распределены в течение недели. По возможности, не менее 30 минут в

день или по часу 3 раза в неделю.

Больным с нарушениями пуринового обмена (гиперурикемией и гиперурикозури-

ей) следует исключить: наваристые бульоны, субпродукты – печень, почки, сердце, языки

и т.д., паштеты, колбасные изделия, телятину, свинину, цыплят, копчености, мясные и

рыбные консервы, продукты быстрого приготовления, бобовые (зеленый горошек, фасоль,

бобы, чечевица), какао, шоколад, орехи, крепкий чай и кофе, виноград, изюм, виноград-

ные вина.

При нарушениях обмена щавелевой кислоты (оксалурия, оксалатные камни в

почках, оксалоз) в дополнение к ограничениям, показанным при повышении мочевой кис-

лоты, также следует ограничить зелень, щавель, шпинат, ревень, перцы.

При гиперфосфатемии исключаются те же продукты, что при нарушении пурино-

вого обмена, и дополнительно следует ограничить рыбу (не более 1 раза в неделю), а так-

же крупы (кроме риса) и др. продукты, богатые фосфором – см. Примечание. Суточное

потребление фосфора не должно превышать 800 мг/сут. В качестве заменителя круп

можно использовать искусственное саго (продукт, получаемый из крахмала). Саго добав-

ляют в первые блюда, используют для приготовления каш, пудингов, биточков, начинки

для пирогов.

С целью коррекции гиперкалиемии рекомендуется ограничить те же продукты,

что при нарушении пуринового обмена, а также курагу, инжир, бананы, абрикосы, перси-

ки, нектарин и др. – см. Приложение. Ограничить картофель (до 2-3 раз в неделю) и гото-

вить его особым образом: очистить от кожуры, порезать, замочить в воде на, как мини-

мум, 3 часа, слить воду и отварить вымоченный картофель в свежей воде.

Важным компонентом нефропротективной терапии является отказ пациента от

курения, которое является существенной причиной развития эндотелиальной дисфунк-

ции, нарушения почечной гемодинамики и прогрессирования нефросклероза.

Больным с ХБП также рекомендуется исключить:

Переохлаждения и сырость, длительное пребывание на солнце

Перегрузки и психологические стрессы, недосыпания

Злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков

Профессиональные и бытовые частые контакты с красками, лаками, орга-

ническими растворителями, тяжелыми металлами. При эпизодических кон-

тактах необходимо использовать средства защиты

Самостоятельный, без согласования с врачом, прием лекарств, пищевых

добавок

Употребление анальгетиков и НПВП должно быть максимально ограничено –

не более 1 таблетки в месяц при невозможности полного исключения.

14. Нефропротективная лекарственная терапия

Основу нефропро-

тективной терапии со-

ставляют препараты, блоки-

рующие ренин-ангио-

тензиновую систему (РАС) –

ингибиторы АПФ и блока-

торы ангиотензиновых ре-

цепторов (сартаны), что

связано с ключевой ролью

РАС в прогрессировании

нефросклероза.

Исторически способ-

ность отдалять наступление

терминальной ХБП была

первоначально доказана для

ингибиторов АПФ у больных

сахарным диабетом 1 типа и

при «недиабетических нефропатиях» (гломерулонефритах, поликистозной болезни почек);

для блокаторов ангиотензиновых рецепторов – при сахарном диабете 2 типа. В литературе

широко обсуждаются возможные преимущества групп препаратов на основании дополни-

тельных свойств, обусловленных особенностями их фармакодинамики (назначение инги-

биторов АПФ связано с повышенным накоплением кининов, ангиотензина (1-7); назначе-

ние блокаторов ангиотензиновых рецепторов 1 типа – с активацией рецепторов 2 типа, их

эффективность проявляется независимо от наличия альтернативного пути синтеза ангио-

тензина II). Однако до настоя-

щего времени сравнительные

клинические исследования не

показали преимуществ первой

или второй группы в отноше-

нии протеинурии и сохранения

функции почек. В то же время

блокаторы ангиотензиновых

рецепторов значительно реже

вызывают сухой кашель и ан-

гионевротический отек, а так-

же гиперкалиемию (за счет

уменьшения канальцевой реабсорбции

калия) по сравнению с ингибиторами

АПФ.

Основной задачей назначения

препаратов, блокирующих РАС, явля-

ется не снижение АД, а снижение

протеинурии / альбуминурии. С анти-

Ренин-ангиотензиновая система и возможности

ее фармакологической блокады

Ангиотензиноген

Ангиотензин I

Ангиотензин II

Ангиотензин III Ангиотензин IVАнгиотензин (1-7)

Брадикинин

Неактивные

метаболиты

АПФА П Ф

РенинР е н и н

АТх рец. АТ2 рец. АТ1 рец. АТ3 рец. АТ4 рец.

ХимазаХ и м а з а и др.и д р .

Ингибиторы

АПФ

Блокаторы АТ1 рецепторов

Ингибиторы

ренина−

−

−

Сравнение фармакодинамики

иАПФ и БРА

• Эффекты АТ-рецепторов1 типа блокируют блокируют

• Альтернативный путьсинтеза АТ II не блокируют блокируют

• Эффекты АТ-рецепторов2 типа блокируют активируют

• Накопление продуктовдеградации АТ II частично повышают(AT III, AT IV, AT (1-7)) снижают

• Накопление брадикинина повышают не влияют

иАПФ БРА

Воспаление и фиброгенез

Клубочковая

гипертензия Ускоренный

атерогенез

Задачи нефро/кардиопротективного

лечения: роль терапии, подавляющей

ренин-ангиотензиновую систему

Ремодели-

рование и

фиброз

миокарда

Ремоделирование

ригидность

артериальной

стенки

Системная артериальная

гипертония

Протеин-

урия

Ишемия

тубуло-

интерстиция

БлокадаБ л о к а д а

РАСР А С

―

―

―

―

―

―

―

―

протеинурической целью они могут применяться у пациентов с нормотонией. Показани-

ем к назначению данных препаратов считают альбуминурию 30 и выше мг/сут. Назна-

чение препаратов, блокирующих РАС, снижает исходный уровень протеинурии / альбу-

минурии в среднем в 1,5-2 раза; максимальный эффект достигается не сразу, а лишь спу-

стя 3-6 месяцев от начала терапии. Для достижения наиболее полного антипротеинуриче-

ского эффекта требуются дозы, превышающие средние терапевтические.

Есть данные, что у больных сахарным диабетом 2 типа без поражения почек назна-

чение блокатора ангиотензиновых рецепторов снижает риск появления повышенной аль-

буминурии, то есть служит методом профилактики ХБП.

При сосудистых нефропатиях, когда ведущим гемодинамическим нарушением яв-

ляется ишемия, а не клубочковая гипертония и не наблюдается выраженной протеинурии,

эффект лечения препаратами, блокирующими РАС, менее предсказуем. В большинстве

случаев они оказывают благоприятное воздействие благодаря предотвращению вторичной

клубочковой гипертензии в неишемизированных нефронах и подавлению продукции мо-

лекулярных медиаторов фиброгенеза, а также своим внепочечным эффектам (торможение

атерогенеза, ремоделирования и гипертрофии миокарда, сосудистой стенки). В то же вре-

мя в случае тотальной ишемии (например, при двустороннем гемодинамически значимом

атеросклеротическом стенозе почечных артерий) они могут вызвать резкое падение ско-

рости клубочковой фильтрации за счет критического снижения клубочкового давления.

Комбинация препаратов, подавляющих ренин-ангиотензиновую систему на

разных уровнях (ингибитор ренина + сартан, ингибитор ренина + ингибитор АПФ, инги-

битор АПФ + сартан) с целью

достижения более полного анти-

протеинурического эффекта

представляется оправданной с

патогенетической точки зрения.

Однако данные клинических ис-

следований противоречивы. Ре-

зультаты недавно проведенного

исследования ONTARGET пока-

зали, что широкое применение

комбинации иАПФ и БРА при

ХБП не оправдано – при отсут-

ствии выраженной протеинурии

она может оказывать негативное

влияние на функцию почек.

Поэтому комбинирован-

ное лечение иАПФ и БРА в настоящее время рекомендуется только при высокой протеи-

нурии в случае, если монотерапия не дала должного эффекта., в остальных случаях она

нецелесообразна. Необходимо строго контролировать уровень калия, креатинина и прохо-

димость почечных артерий.

Появления нового класса препаратов, подавляющих ренин-ангиотензиновую си-

стему – ингибиторов ренина, расширяет возможности комбинированного лечения. Соче-

тание блокатора ангиотензиновых рецепторов и ингибитора ренина представляется пер-

спективным, поскольку обеспечивает эффективную блокаду РАС и снижение протеину-

рии / альбуминурии при относительно низком риске побочных эффектов.

КФК Ф

РеабсР е а б с . . NaNa++

Механизмы нефропротективного действия

препаратов, блокирующих РАС

• Устранениеклубочковой гипертензии и гиперфильтрации

• Устранение ишемии тубулоинтерстиция

• Снижение протеинурии

• Снижение реабсорбции натрия

• Подавление синтеза воспалительных цитокинов и профиброгенныхфакторов

рецр е ц АТА Т --II 1 типаI I 1 т и п а

Выраженная ХБП не является противопоказанием для терапии ингибиторами АПФ

и блокаторами ангиотензиновых рецепторов, которые обладают нефропротективными

свойствами на любой стадии заболевания. Вместе с тем их способность отдалять наступ-

ление терминальной ХБП находится в прямой зависимости от длительности лечения. По-

этому польза от их назначения на поздних стадиях ХБП в отношении почечного прогноза

существенно ниже,

чем на раннем эта-

пе, а риск побочных

действий (нараста-

ния гиперкреатини-

немии и калия) –

существенно выше.

Из этого необходи-

мо исходить, решая

в каждом индиви-

дуальном случае

вопрос о целесооб-

разности данной

терапии при позд-

ней ХБП.

Острое паде-

ние СКФ и гипер-

калиемия – наибо-

лее серьезные

осложнения препа-

ратов, подавляющих РАС, у пациентов с ХБП. Если гиперкалиемия при назначении сар-

танов встречается значительно реже, чем при использовании ингибиторов АПФ, то паде-

ние СКФ возможно с одинаковой вероятностью при использовании обеих групп препа-

ратов. Данные побочные действия могут развиться как при первом их назначении, так и на

фоне многолетнего приема с хорошей переносимостью в прошлом. Факторами риска их

развития являются:

состояния, связанные с гипоперфузией почек

− обезвоживание, гиповолемия

(гипертермия, поносы, кровопотеря, злоупотребление диуретиками, неадек-

ватный водный режим)

− выраженный распространенный атеросклероз

(поражение нескольких органов, облитерация периферических артерий)

− застойная сердечная недостаточность

СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2

сахарный диабет

пожилой и старческий возраст

Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых

рецепторов требуют осторожности, как

обоюдоострый меч

• Эффективные средствалечения

– артериальной гипертонии

– сердечной недостаточности

– постинфарктногокардиосклероза

– диабетической нефропатии

– «недиабетических» болезнейпочек с выраженнойпротеинурией

• Уменьшают протеинурию исохраняют функцию почек

• Тормозят прогрессированиеатеросклероза

• Снижают риск сердечно-сосудистых катастроф исмертность

• При неправильном применении могут вызывать тяжелые осложнения:

– резкое снижение СКФ

– повышение калия

– резкое падение артериального давления

• Риск осложнений наиболее высок у пожилых, страдающих нарушением функции почек и сахарным диабетом, т.е. в тех случаях, когда имеются прямые показания к их применению

−+

Важно помнить, что

атеросклеротический сте-

ноз почечных артерий у

больных сахарным диабе-

том, а также при ХБП лю-

бой этиологии, начиная с 3

стадии, может развиться

задолго до наступления

старческого возраста, резко

ухудшая общий и почеч-

ный прогноз и делая опас-

ным продолжение лечения

препаратами, блокирую-

щими РАС.

Контроль за уровнем

калия и креатинина –

непосредственно перед

назначением препаратов, блокирующих РАС, или увеличением дозы, через 7-10 дней ле-

чения и в дальнейшем не реже 1 раза в месяц – является непременным условием, обеспе-

чивающим безопасность терапии. Гиперкалиемия связана со снижением секреции калия в

дистальных канальцах в ответ на подавление продукции альдостерона. При ее развитии

исключают из рациона продукты, богатые калием, назначают салуретики. При неэффек-

тивности может быть предпринята попытка замены ингибитора АПФ на блокатор ан-

гиотензиновых рецепторов.

Снижение СКФ и повышение креатинина отражают перестройку почечной гемоди-

намики на фоне лечения, устранение феномена клубочковой гипертонии. Умеренная его

степень (до 30% от исходного уровня) расценивается как положительный ответ на лече-

ние.

При повышении на 30-50% уменьшают дозу препарата; если через 1 месяц не про-

исходит уменьшения уровня креатинина, препарат отменяют. Повышение уровня креати-

нина более чем на 50% от исходного может свидетельствовать о резкой дестабилизации

почечной гемодинамики, критическом падении клубочкового давления, что часто наблю-

дается при сниженной

перфузии почек.

Данная ситуация

служит показанием для

немедленной отмены препарата и применения

лучевых методов диагно-

стики (УЗДГ, МРТ-

ангиографии) с целью

исключения стеноза по-

чечной артерии. Дина-

мическая ОПН, связанная

с приемом ингибиторов

АПФ, – показание к хи-

рургическому лечению

стеноза почечной арте-

рии.

МерыМ е р ы предосторожности при назначении п р е д о с т о р о ж н о с т и п р и н а з н а ч е н и и

ингибиторов АПФ и и н г и б и т о р о в А П Ф и сартановс а р т а н о в больным, б о л ь н ы м ,

входящим в группу рискав х о д я щ и м в г р у п п у р и с к а

ПрепаратыП р е п а р а т ы выбора в ы б о р а –– с преимущественно печеночным с п р е и м у щ е с т в е н н о п е ч е н о ч н ы м

путем выведенияп у т е м в ы в е д е н и я

За несколько дней до первого назначения З а н е с к о л ь к о д н е й д о п е р в о г о н а з н а ч е н и я

–– отменить НПВП, анальгетики и мочегонныео т м е н и т ь Н П В П , а н а л ь г е т и к и и м о ч е г о н н ы е

–– определить исходный уровень калия и креатинина о п р е д е л и т ь и с х о д н ы й у р о в е н ь к а л и я и к р е а т и н и н а

кровик р о в и

Начинать с минимальной дозы с последующим Н а ч и н а т ь с м и н и м а л ь н о й д о з ы с п о с л е д у ю щ и м

медленным титрованием дозм е д л е н н ы м т и т р о в а н и е м д о з

Тщательный мониторинг Т щ а т е л ь н ы й м о н и т о р и н г

–– артериального давленияа р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я

–– креатинина и калия (через 5к р е а т и н и н а и к а л и я ( ч е р е з 5 --7 дней от начала 7 д н е й о т н а ч а л а

приема/увеличения дозы, затем не реже 1 р в 1п р и е м а / у в е л и ч е н и я д о з ы , з а т е м н е р е ж е 1 р в 1 --3 3 месяца)м е с я ц а )

Спектрограммы скоростей кровотока в сосудах почек у больного со стенозом

левой почечной артерии по данным УЗДГ

Левая почечная артерия (на уровне стеноза)Резкое нарастание линейной скорости кровотока в систолу

Сегментарная артерия (дистальнее стеноза):ослабление кровотока,“pulsus parvus et tardus”

Как уже отмечалось, основная цель назначения препаратов, подавляющих ренин-

ангиотензиновую систему – снижение протеинурии / альбуминурии. Контроль АД при

ХБП представляет важную самостоятельную задачу, поскольку было показано, что даже

высокое нормальное АД (130/80-139/89 мм рт.ст.) имеет неблагоприятное прогностиче-

ское значение при болезнях почек, особенно с выраженной протеинурией, и сахарном

диабете.

Повышение АД и ХБП тесно взаимосвязаны по принципу «порочного круга». Ар-

териальная гипертензия, как эссенциальная, так и вторичная почечная, обладает доказан-

ным в ходе проспективных исследований неблагоприятным влиянием не только на риск

сердечно-сосудистых осложнений, но и на скорость прогрессирования ХБП. В то же вре-

мя эффективная антигипертензивная терапия достоверно отдаляет время наступления

ТПН, являясь при этом и важным средством кардиопротекции

Рекомендации, касающиеся целевого АД при ХБП, постоянно уточняются и обнов-

ляются пор мере появления результатов новых клинических исследований. С одной сто-

роны, накоплены данные, показывающие, что при ХБП требуется более строгий контроль

АД, чем у людей без заболевания почек. С другой стороны, низкие цифры АД могут спо-

собствовать гипоперфузии и гипоксическому повреждению почек, а также повышать риск

ишемии сердца и головного мозга.

Необхо-

димость сниже-

ния АД до обще-

популяционной

нормы (ниже

140/90 мм рт.ст.)

при ХБП не вы-

зывает сомнения.

В середине 90-х

гг прошлого века

были опублико-

ваны данные ис-

следования

MDRD, свиде-

тельствующие о

пользе с точки

зрения «почеч-

ного» прогноза

снижения АД

при ХБП до

уровня значи-

тельно ниже общепопуляционной нормы – менее 125/75 мм рт. ст., в особенности у паци-

ентов с выраженной и массивной протеинурией (более 1 г/сут). Однако доказательная база

для рекомендации жесткого контроля АД у больных с выраженной протеинурией до

настоящего времени остается несовершенной. В крупных исследованиях, включающих

больных с сахарным диабетом и альбуминурией более 30-300 мг/сут, с высокой степенью

доказательности была установлена польза более мягкого контроля АД – до уровня ниже

130/80 мм рт.ст., но также ниже общепопуляционной нормы. В то же время при опти-

мальной степени альбуминурии (менее 10 мг/сут) преимуществ более строгого контроля

АД, чем <140/90 мм рт.ст., не установлено.

Следовательно, при оптимальной альбуминурии рекомендуется контролировать

АД на уровне ниже 140/90 мм рт.ст., при более выраженной альбуминурии и протеинурии

– на уровне ниже 130/80 мм рт.ст.. При протеинурии более 1 г/сут возможна попытка еще

АнтигипертензивнаяА н т и г и п е р т е н з и в н а я терапия при ХБПт е р а п и я п р и Х Б П

Снижение АД обладает доказанным нефро- и кардиопротективным действием

Целевой уровень АД ниже, чем у людей без ХБП: 120-129/70-75 мм рт.ст.

Крайне важно обеспечить стабильность АД, исключить гипертонические кризы и эпизоды гипотонии

Избыточный вес, обменные нарушения, употребление анальгетиков и НПВП резко снижают эффективность лечения

Одних препаратов, блокирующих РАС, недостаточно. В среднем, требуется 3-4 препарата

Тиазидные мочегонные малоэффективны при ХБП 3-5 и опасны из-за риска уратного криза. Основа лечения –петлевые мочегонные

Нифедипин и амлодипин могут усиливать протеинурию и клубочковую гипертензию, их комбинация с препаратами, подавляющими РАС нивелирует этот эффект

более выраженного снижения АД, однако решение об этом должно приниматься после

тщательного анализа клинических особенностей пациента и с большой осторожностью.

На сегодняшний день имеются веские аргументы [Jafar TH и соавт., 2003], свиде-

тельствующие о неблагоприятном влиянии низкого уровня АД (систолическое АД ниже

110 мм рт.ст.) на скорость прогрессирования ХБП. Авторы связывают полученные резуль-

таты с острым и хроническим ишемическим повреждением почек в условиях гипотонии.

Для риска сердечно-сосудистых осложнений тоже была показана J-образная зависимость

от уровня АД – он повышался как при систолическом АД выше 130, так и ниже 120 мм

рт.ст. [Wiener и соавт., 2007].

Строгий контроль АД может быть опасен у пожилых пациентов, при распростра-

ненном атеросклерозе. Контроль АД в пределах узкого коридора (систолическое АД 120-

129 мм рт.ст.) представляет значительные трудности. Для исключения эпизодов гипото-

нии рекомендуется обязательный мониторинг уровня АД методом самоизмерений (с обу-

чением пациента и периодическим врачебным контролем) и, по возможности, использо-

вание суточного автоматического мониторирования АД. У больных пожилого и старче-

ского возраста со склонностью к развитию эпизодов гипотонии, приводящих к ухудше-

нию самочувствия и появлению жалоб, характерных для нарушения коронарного и цере-

брального кровотока, коррекцию артериальной гипертонии следует проводить с повы-

шенной осторожностью. У этих больных приемлемым уровнем систолического АД следу-

ет считать 140-160 мм рт.ст.

Доказательная база для определения целевого АД у диализных больных и пациен-

тов с трансплантированной почкой еще более ограничена. На сегодняшний день для этих

категорий лиц с ХБП оптимальными считаются также цифры АД ниже 130/80 мм рт.ст.

Однако следует принимать во внимание, что опасность эпизодов гипотонии на фоне анти-

гипертензивной терапии у больных с ТПН значительно выше, чем на других стадиях ХБП,

в особенности у получающих лечение гемодиализом.

При ХБП синдром АГ имеет свои особенности: нестабильность центральной гемо-

динамики, развитие кризов и эпизодов гипотонии, высокое систолическое АД на поздних

стадиях ХБП, связанное с ригидностью сосудистой стенки. Поэтому помимо стандартного

измерения АД врачом методом Н.С. Короткова большое значение имеют дополнитель-

ные инструментальные методы: автоматическое суточное мониторирование АД, изме-

рение скорости пульсовой волны, ультразвуковое исследование стенки магистральных ар-

терий, а также самоконтроль АД пациентами.

Таким образом, на сегодняшний день, в соответствии с Российскими нацио-

нальными рекомендациями по ведению ХБП, целевыми уровнями АД у пациентов с

ХБП следует считать: у больных с оптимальной степенью альбуминурии (менее 10

мг/г) – систолическое АД менее 140 и диастолическое менее 90 мм рт.ст.; при более

высокой степени альбуминурии (А1-А4) и наличии протеинурии (как у больных с

диабетической нефропатией, так и без сахарного диабета) – систолическое АД менее

130 и диастолическое менее 80 мм рт.ст. Снижение систолического АД до уровня ни-

же 120 мм рт.ст. считается неблагоприятным.

Для достижения этой цели большинству больных в дополнение к уже назначенно-

му с целью нефропротекции ингибитору АПФ или сартану приходится присоединять один

или несколько дополнительных средств, снижающих АД. Как показали клинические ис-

следования, где ставилось целью обеспечить строгий контроль АД (до оптимального нор-

мального), у пациентов со здоровыми почками бывает достаточно 1-2 препаратов, при

ХБП – в среднем 3-4. Максимально может использоваться до 6 антигипертензивных

средств разных групп. Если АД составляет 160/100 мм рт.ст. и выше, то сразу начинают с

комбинированного лечения.

Комбинированная терапия артериальной гипертонии при ХБП имеет свои особен-

ности. Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов хорошо сочетаются с

мочегонными. Диуретики усиливают не только их антигипертензивный эффект, но и ан-

типротеинурический. Однако следует учитывать, что на 3Б стадии ХБП резко снижается

эффективность тиазидных мочегонных и растет риск их нежелательных явлений (гиперу-

рикемия, уратный криз). На этой и более поздних стадиях ХБП предпочтительны петле-

вые диуретики. На любой стадии ХБП гиперурикемия резко ограничивает возможно-

сти назначения салуретиков.

На 1-2 стадии ХБП салуретики с антигипертензивной целью назначаются, как пра-

вило, в невысоких дозах (например, 12,5 мг гипотиазида, 20 мг фуросемида, 5 мг торасе-

мида). Начиная с 3А стадии по мере снижения чувствительности к салуретикам требуется

увеличение доз (например, до 80 мг фуросемида на 4 стадии ХБП). Для достижения стой-

кого эффекта мочегонные должны назначаться ежедневно, а не по прерывистой схеме.

Антагонисты альдостерона (альдактон и эплеренон) могут назначаться не только

для борьбы с почечными и сердечными отеками, но и в качестве антигипертензивных

средств. Они обладают органопротективными свойствами, подавляя процессы фиброгене-

за в миокарде и почках. Однако их назначение на фоне приема ингибиторов АПФ или сар-

танов требует осторожности и строгого контроля калия крови. Антагонисты альдостерона

хорошо сочетаются с салуретиками. Длительный прием альдактона (но не более селектив-

ного эплеренона) у мужчин связан с повышенным риском развития рака молочной желе-

зы.

Антагонисты кальция составляют вторую группу препаратов, эффективно допол-

няющих средства, подавляющие РАС. Они неоднородны по своему воздействию на цен-

тральную и почечную гемодинамику.

Недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) снижают

АД за счет уменьшения сердечного выброса, урежают частоту сердечных сокращений и

поэтому не могут сочетаться с бета-адреноблокаторами. Они не повышают клубочковое

давление, не усиливают протеинурию и даже могут оказывать умеренный антипротеину-

рический эффект.

Дигидропиридины, в первую очередь, препараты нифедипина, снижают АД за

счет вазодилатирующего действия, могут вызывать тахикардию и за счет усиления перфу-

зии клубочков усиливать клубочковую гипертензию и протеинурию. Их комбинация с

препаратами, подавляющими РАС, нивелирует данное нежелательное явление.

Бета-адреноблокаторы не снижают протеинурию, не обладают доказанными

нефропротективными свойствами и применяются при ХБП в качестве вспомогательных –

для дополнительного снижения АД, а также с целью кардиопротекции. Это же относится

к агонистам имидазолиновых рецепторов, которые особенно предпочтительны у пациен-

тов с метаболическим синдромом.

Альфа-адреноблокаторы, а также альфа и бета-адреноблокаторы представляют

собой «тяжелую артиллерию» для лечения наиболее тяжелой, резистентной артериальной

гипертонии. При их назначении пациентам с ХБП, особенно на 3Б-5 стадии и пожилом

возрасте нужна предельная осторожность с целью исключить развитие эпизодов гипото-

нии.

Таким образом, при умеренной гипертонии и выраженной протеинурии могут

использоваться комбинация ингибитор АПФ + недигидропиридиновый антагонист каль-

ция или тройная схема: сартан + ингибитор ренина + недигидропиридиновый антагонист

кальция. При необходимости ее можно усилить диуретиком.

При умеренной протеинурии и тяжелой гипертонии на фоне сниженной функ-

ции может применяться четырехкомпонентная комбинация: ингибитор АПФ или сартан +

салуретик + дигидропиридиновый антагонист кальция (фелодипин или амлодипин) + бета

адреноблокатор. При необходимости ее можно усилить за счет добавления агониста ими-

дазолиновых рецепторов, альфа-адреноблокатора или заменить бета-блокатор на альфа- и

бета-адреноблокатор.

Гиперлипидемия при ХБП встречается столь же часто, как артериальная гиперто-

ния – у 75-80% больных, хуже поддается контролю, чем у людей без ХБП и, к сожалению,

нередко не получает должной оценки и коррекции. Она наблюдается не только при

нефротическом синдроме, но и умеренной протеинурии, коррелируя с ее выраженностью.

Гиперлипидемия при ХБП проявляется не только повышением общего холестерина за

счет его атерогенных фракций, но и гипертриглицеридемией, которая по последним дан-

ным может оказывать самостоятельное неблагоприятное влияние на почки. Отложение

липидов в мезангии и тубулоинтерстиции играет важную роль в прогрессировании ХБП, а

неблагоприятное влияние

гиперлипидемии на риск

сердечно-сосудистых

осложнений при ХБП

выше, чем у людей без

заболеваний почек.

Основу лечения

составляют ингибиторы

фермента 3-гидрокси-3-

метилглютарил КоА ре-

дуктазы – статины. Дан-

ные препараты не только

позволяют эффективно

корригировать нарушения

липидного обмена, но об-

ладают целым рядом до-

полнительных свойств:

умеренным антипротеи-

Оптимальные комбинации препаратов, снижающих

АД, при ХБП в разных клинических ситуациях

Базовая терапияМассивная протеинурияТяжелая гипертония

Ингибитор

АПФ или

сартан

+ Диуретик

Комбинированная

блокада РАССартан + ингибитор ренина

и др.

+ верапамил

или дилтиазем

+ β-адреноблокатор

+ Диуретик

+ α,β -адреноблокатор

+ α-адреноблокатор

+ агонист имидазол.рец

+ дигидропиридин.

антаг. кальция

ПринципыП р и н ц и п ы коррекции к о р р е к ц и и гиперлипидемииг и п е р л и п и д е м и и

при ХБПп р и Х Б П

ДиетаД и е т а важна, но недостаточна. Все пациенты в а ж н а , н о н е д о с т а т о ч н а . В с е п а ц и е н т ы

нуждаются в медикаментозном лечениин у ж д а ю т с я в м е д и к а м е н т о з н о м л е ч е н и и

Основа терапии О с н о в а т е р а п и и –– статиныс т а т и н ы , обладающие , о б л а д а ю щ и е

выраженным в ы р а ж е н н ы м антигиперлипидемическима н т и г и п е р л и п и д е м и ч е с к и м , умеренным , у м е р е н н ы м

антипротеинурическима н т и п р о т е и н у р и ч е с к и м , , антипролиферативныма н т и п р о л и ф е р а т и в н ы м , ,

вазопротективнымв а з о п р о т е к т и в н ы м действием. Терапия д е й с т в и е м . Т е р а п и я –– постоянная, п о с т о я н н а я ,

дозы, как правило, средние или высокиед о з ы , к а к п р а в и л о , с р е д н и е и л и в ы с о к и е

Целевые показатели: холестерин Ц е л е в ы е п о к а з а т е л и : х о л е с т е р и н <<5,2 ммоль/л, 5 , 2 м м о л ь / л ,

триглицеридыт р и г л и ц е р и д ы <<1,7 ммоль/л. Обсуждается 1 , 7 м м о л ь / л . О б с у ж д а е т с я

целесообразность более агрессивной терапииц е л е с о о б р а з н о с т ь б о л е е а г р е с с и в н о й т е р а п и и

Дополнительное лечение Д о п о л н и т е л ь н о е л е ч е н и е –– эзетимибэ з е т и м и б , при , п р и

выраженной в ы р а ж е н н о й триглицеридемиит р и г л и ц е р и д е м и и

нурическим эффектом, способностью подавлять выработку воспалительных цитокинов и

профиброгенных факторов, снижают риск сердечно-сосудистых осложнений. Риск повы-

шения трансаминаз и других побочных действий статинов у больных с нарушенной функ-

цией почек, также как и в общей популяции, невелик. В то же время, несмотря на допол-

нительные положительные свойства статинов, показанные в эксперименте и отдельных

клинических работах, до настоящего времени остается открытым вопрос о целесообразно-

сти их применения у пациентов с ХБП с нормальным уровнем холестерина – с целью

нефро- и кардио/вазопротекции.

Нет однозначного мнения и о целевом уровне липидов. В настоящее время исполь-

зуют общепопуляционные оптимальные значения – для общего холестерина менее 5,2

ммоль/л, а для холестерина ЛПНП – менее 2,6 ммоль/л. Учитывая, что больные с ХБП с

высокой альбуминурией и/или сниженной СКФ входят в группу очень высокого риска

сердечно-сосудистых осложнений, обсуждается целесообразность использовать более

низкие целевые значения, однако для этого нужна большая доказательная база.

Гиперурикемия при ХБП также встречается с высокой частотой, которая нараста-

ет по мере снижения функции почек. Как уже отмечалось, применение тиазидов и петле-

вых мочегонных может быть одной из ее причин. Гиперурикемия не только связана с

риском подагрического артрита. Гораздо чаще она протекает скрыто и, оставаясь нераспо-

знанной, приводит к целому ряду осложнений со стороны почек и сердечно-сосудистой

системы. Это уратные кризы с острым нарушением функции почек, камнеобразование,

интерстициальный нефрит. Гиперурикемия при ХБП является одной из причин эндотели-

альной дисфункции, усугубляет повышение АД, нарушает почечную гемодинамику, уси-

ливая клубочковую гипертензию, ускоряет прогрессирование атеросклероза.

Для ранней диагностики нарушений пуринового обмена желательно исследовать не

только сыворотку крови, но и суточную мочу, поскольку гиперурикозурия развивается

раньше гиперурикемии.

В дополнение к диете с ограничением пуринов назначается аллопуринол в не-

большой дозе 25-100 мг/сут. Чем выше степень снижения функции, тем больше риск его

осложнений и тем большую осторожность надо проявлять при выборе дозы. В качестве

дополнительных назначений могут применяться: при гиперурикозурии препараты расти-

тельного происхождения, препятствующие камнеобразованию, при гиперурикемии - несе-

лективные энтеросорбенты. Лозартан также усиливает выведение мочевой кислоты поч-

ками.

Нарушения фос-

форно-кальциевого об-

мена встречаются с вы-

сокой частотой при ХБП-

3Б, у большинства боль-

ных с ХБП-4, у всех

больных с ХБП-5. Пуско-

вым фактором служит

дефицит активной формы

витамина Д3, которая об-

разуется в почках, однако

в дальнейшем подключа-

ются другие механизмы, в

первую очередь, гипер-

плазия паращитовидных

желез. Нарушения фос-

форно-кальциевого обме-

на при ХБП сопровожда-

Почки – регулятор фосфорно-кальциевого обмена

НормаОстеопороз

Дегенерация

ХроническаяХ р о н и ч е с к а я болезнь почекб о л е з н ь п о ч е к

ДефицитД е ф и ц и т ДД --гормонаг о р м о н а

АктивацияА к т и в а ц и я

паращитовидных железп а р а щ и т о в и д н ы х ж е л е з

ВымываниеВ ы м ы в а н и е кальция к а л ь ц и я

из костейи з к о с т е й

ПовышениеП о в ы ш е н и е фосфора в кровиф о с ф о р а в к р о в и

ОтложениеО т л о ж е н и е кальция в стенке к а л ь ц и я в с т е н к е

сосудов и сердцас о с у д о в и с е р д ц а

ПереломыП е р е л о м ы

СосудистыеС о с у д и с т ы е

катастрофык а т а с т р о ф ы

СмертьС м е р т ь

ются поражением костей (остеопороз, остеопатии), кальцификацией сосудистой стенки и

миокарда, развитием тяжелой систолической АГ, высоким риском сердечно-сосудистых

осложнений. Всем больным, начиная с 3Б стадии ХБП, показан контроль уровня кальция

и фосфора крови, при необходимости – паратиреоидного гормона. Помимо диеты со стро-

гим ограничением фосфора применяются препараты, связывающие фосфор в кишечнике

(простейший – карбонат кальция), проводится заместительная терапия витамином Д3. Не-

которые их этих средств могут вызывать гиперкальциемию, которая усиливает кальцифи-

кацию сердечно-сосудистой системы. Поэтому важен регулярный контроль уровня каль-

ция и фосфора в крови. При тяжелых нарушениях используются кальцимиметики, хирур-

гическое лечение гиперпаратиреоза.

Анемия – одно из основ-

ных осложнений ХБП. Ее глав-

ная причина – дефицит продук-

ции почками эритропоэтина.

Однако, как правило, анемия

имеет сложный генез, поэтому

необходимо исследовать и, при

необходимости, корригировать

обмен железа, витамина В12 и

фолиевой кислоты. При ХБП 4-5

ст. препараты железа, назначае-

мые внутрь, недостаточно эф-

фективны, требуется их парен-

теральное применение. Боль-

шинству больных ХБП 4-5 ст.,

но нередко и на более ранних

стадиях, требуется постоянная

поддерживающая терапия препаратами, стимулирующими эритропоэз. Анемия может

вносить дополнительный вклад в прогрессирование ХБП за счет хронического гипоксиче-

ского повреждения тубулоинтерстиция почек.

Диапазон оптимальных значений гемоглобина при ХБП очень узок – 110-120 г/л.

Как показали недавние клинические исследования, более высокий его уровень достижим,

но связан с повышением риска сердечно-сосудистых осложнений. Нередки случаи рези-

стентности к лечению. Значительную роль в развитии резистентности играет накопление

медиаторов воспаления при ХБП 4-5 ст.

Хотя лечение препаратами, подавляющими ренин-ангиотензиновую систему, ста-

тинами, коррекция артериальной гипертонии, фосфорно-кальциевых нарушений и анемии

полностью отвечают задачам кардиопротекции, однако с целью ее еще большего усиле-

ния могут дополнительно назначаться антиагреганты (аспирин в малых дозах и др.).

Успехи современной нефропротективной терапии показывают результаты проспек-

тивных клинических исследований, в которых риск развития терминальной ХБП у боль-

ных диабетической нефропатией и гломерулонефритом снижался на 33-50%. При дли-

тельном наблюдении больных хроническим гломерулонефритом, леченных ингибитором

АПФ рамиприлом в рамках продолжения исследования REIN оказалось что у части паци-

ентов наблюдалась не только стабилизация, но и дальнейшее улучшение функции. Эти

данные полностью согласуются с теоретическими представлениями о нефросклерозе как

потенциально обратимом процессе.

Не прекращается разработка и совершенствование новых методов нефропротекции,

изучение и внедрение новых нефропротективных препаратов. Так, продолжается изучение

эффективности и безопасности дополнительного блокирования РАС (ингибиторы ренина,

блокаторы альдостероновых рецепторов), выработка оптимальных алгоритмов комбини-

ПочкиП о ч к и регулируют адаптацию к ишемии / р е г у л и р у ю т а д а п т а ц и ю к и ш е м и и /

гипоксии г и п о к с и и (дефициту кислорода)( д е ф и ц и т у к и с л о р о д а )

ХроническаяХ р о н и ч е с к а я болезнь почекб о л е з н ь п о ч е к

ДефицитД е ф и ц и т

эритропоэтинаэ р и т р о п о э т и н а

ДефицитД е ф и ц и т факторов ф а к т о р о в

ангиогенезаа н г и о г е н е з а

АнемияА н е м и я

ОбеднениеО б е д н е н и е

капиллярного руслак а п и л л я р н о г о р у с л а

КислородноеК и с л о р о д н о е голодание тканейг о л о д а н и е т к а н е й

перегрузкап е р е г р у з к а повреждениеп о в р е ж д е н и е

рованного лечения. Ведется поиск путей воздействия на другие механизмы регуляции по-

чечной гемодинамики и сосудистый эндотелий (доноры NO, блокаторы эндотелиновых

рецепторов, антиагреганты). Исследуются возможности защиты от оксидативного повре-

ждения (витамин Е, ацетилцистеин, ретиноиды, витамин С, препараты селена). Имеются

данные, что селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 могут не только оказывать

мощное антипротеинурическое действие, но подавлять продукцию профиброгенных фак-

торов в почках. Развитие молекулярной медицины позволяет создавать блокаторы рецеп-

торов, растворимые рецепторы или антитела к хемокинам, факторам клеточной пролифе-

рации и фиброгенеза (ингибиторы моноцитарного хемотаксического протеина 1 типа

MCP-1, антитела к трансформирующему фактору роста бета TGF-β и др.). Большой инте-

рес вызывает новый препарат с антифиброгенным действием пирфенидон.

Вместе с тем, для того чтобы включить новое средство в арсенал нефропротектив-

ной терапии, требуются широкомасштабные проспективные исследования, доказывающие

стойкость его эффекта, положительное влияние на долговременный прогноз и высокую

безопасность. При этом с точки зрения медицинской этики новый препарат должен изу-

чаться лишь в качестве дополнения к имеющимся нефропротективным средствам с дока-

занным эффектом, что тормозит развитие нефропротективной стратегии.

15. Тактика ведения пациентов с ХБП на разных ее ста-диях

Каждая стадия ХБП характеризуется разной степенью риска развития терминальной

почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений и требует различной вра-

чебной тактики. Больные с впервые выявленной ХБП должны быть направлены на нефро-

логическое обследование с целью постановки нозологического диагноза, подбора этио-

тропной и патогенетической терапии.

На 1 стадии ХБП, когда еще нет снижения функции, течение болезни и прогноз

определяются выраженностью маркеров почечного повреждения, а также особенностями,

присущими данной нозологии. Решающее значение имеет этиотропная и патогенетиче-

ская терапия, для подбора которой необходим дифференциальный диагноз, в некоторых

случаях – биопсия почки. Однако и методы нефро/кардиопротекции должны применяться

на самых ранних стадиях ХБП, особенно при высокой протеинурии / альбуминурии. Это

же касается и 2 стадии ХБП. Регулярно проводится оценка скорости прогрессирования,

степень достижения основных целевых клинико-лабораторных показателей, продолжается

и при необходимости корригируется комплекс нефро/кардиопротективной терапии. Паци-

енты с вторичными нефропатиями при гипертонической болезни, сахарном диабете

наблюдаются кардиологом, эндокринологом и терапевтом с подключением нефролога на

этапе первичного обследования, а также при нарастании признаков почечного поврежде-

ния и/или снижении СКФ.

Начиная с 3 стадии, все больные нуждаются в обязательном регулярном наблюдении

нефрологом не реже 1 раза в 6-12 месяцев. Показанием к нефропротективному лечению на

этой стадии ХБП служат не только протеинурия / альбуминурия, но и снижение СКФ, ко-

торое достигает значительной выраженности. Оно отражает формирование олигонефрон-

ии, которая активизирует универсальные гемодинамические и молекулярно-клеточные

механизмы прогрессирования нефросклероза. Роль нефропротективного лечения стано-

вится особенно велика. В то же время увеличивается и риск побочных действий ингиби-

торов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов, особенно на 3Б стадии ХБП. При

гломерулонефритах, если сохраняется активность заболевания, следует продолжать и па-

тогенетическую терапию. Резко возрастает риск сердечно-сосудистых осложнений.

4 стадия ХБП, как правило, непродолжительна по времени, имеет переходный ха-

рактер. Возможности нефропротективного лечения на этом этапе небольшие, так как нет

достаточного запаса времени, чтобы реализовался его потенциал, в то же время риск

осложнений особенно высок. Тем не менее, ее продолжение оправдано, однако требует

повышенной осторожности и частого лабораторного контроля. Больные с 4 стадией ХБП

ставятся на учет в диализном центре, где проводится подготовка к заместительной почеч-

ной терапии ЗПТ (формирование артерио-венозной фистулы, вакцинация против вирусно-

го гепатита).

Больным с 5 стадией ХБП показано плановое начало заместительной почечной тера-

пии диализа, либо пересадка почки

Стратегия профилактики и лечения хронической болезни почек на разных стадиях

Стадия ХБП

0 1-2 стадия 3 стадия 4 стадия 5 стадия

Название Группа риска Повреждение Умеренное сни-жение функции

Выраженное снижение функции

Терминальная почечная недо-

статочность

Описание СКФ≥60, нормо-альбуминурия

СКФ≥60, повышенная альбуминурия / протеинурия

СКФ 30-59 СКФ 15-29 СКФ<15

Вр

ач

еб

ная

ст

ра

те-

ги

я

Скрининг, снижение

риска Нефропротективное лечение

Нефро-протективное

лечение, подготовка к

ЗПТ

Диализ или трансплантация

почки

Кардиопротективное лечение

ХБП – хроническая болезнь почек, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ЗПТ – заме-

стительная почечная терапия

Терапевт Нефролог

16. Заключение

Хроническая болезнь почек – не узкоспециальная, «нефрологическая», а общемедицинская проблема:

□ расходы на заместительную почечную терапию составляют значительную часть

национальных бюджетов здравоохранения;

□ основные причины терминальной почечной недостаточности – не первичные

заболевания почек (гломерулонефрит, наследственные болезни почек), а вто-

ричные нефропатии (диабетическая, гипертоническая, ишемическая);

□ основная причина смерти пациентов с хронической болезнью почек – не уре-

мия, а сердечно-сосудистые осложнения, встречающиеся у пациентов с нару-

шенной функцией почек в десятки раз чаще, чем в общей популяции и имею-

щие свои особенности;

□ возможностью диагностики хронической болезни почек на ранней стадии обла-

дают не нефрологи, а представители других специальностей (эндокринологи,

кардиологи), терапевты и врачи общей практики, к которым, в первую очередь,

обращаются и под наблюдением которых находятся пациенты, входящие в

группу риска развития хронической болезни почек;

□ наличие хронической болезни почек лимитирует многие методы лечения и диа-

гностики, широко применяемые в популяции (некоторые антибиотики и анти-

гипертензивные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты и

анальгетики, рентгеноконтрастные средства, другие потенциально нефроток-

сичные лекарства, любые препараты, экскретируемые почками)

□ задача мониторинга пациентов с хронической болезнью почек, обеспечения

эффективной нефропротективной терапии, достижения рекомендованных целе-

вых клинико-лабораторных показателей может быть решена только при сов-

местных усилиях всего медицинского сообщества.

17. Приложения

Приложение 1 Номограмма для расчета скорости клубочковой фильтрации на основании уровня

креатинина крови, с учетом пола, возраста и расы (по формуле CKD-EPI, 2011 г.)

Женщины, европеоидная раса

Креатинин, мкмоль/л

Возраст, лет Стадия ХБП

20 30 40 50 60 70 80

40 144 135 125 117 109 102 95 1

50 134 125 117 109 101 94 88

2

60 126 118 110 102 95 89 83

70 108 100 94 87 81 76 71

80 92 85 80 74 69 65 60

90 80 74 69 64 60 56 52

3А 100 70 65 61 57 53 49 46

110 62 58 54 51 47 44 41

3Б

120 56 52 49 45 42 40 37

130 51 48 44 41 38 36 33

140 47 43 40 38 35 33 31

150 43 40 37 35 32 30 28

4

160 40 37 34 32 30 28 26

170 37 34 32 30 28 26 24

180 34 32 30 28 26 24 23

190 32 30 28 26 24 23 21

200 30 28 26 25 23 21 20

210 29 27 25 23 22 20 19

220 27 25 23 22 20 19 18

230 26 24 22 21 19 18 17

240 24 23 21 20 18 17 16

250 23 22 20 19 17 16 15

260 22 21 19 18 17 16 14

5

270 21 20 18 17 16 15 14

280 20 19 18 16 15 14 13

290 19 18 17 16 15 14 13

300 19 17 16 15 14 13 12

310 18 17 15 14 13 13 12

320 17 16 15 14 13 12 11

330 17 15 14 13 12 12 11

340 16 15 14 13 12 11 10

350 15 14 13 12 12 11 10

360 15 14 13 12 11 10 10

370 14 13 12 12 11 10 9

380 14 13 12 11 11 10 9

390 13 13 12 11 10 9 9

400 13 12 11 11 10 9 9

410 13 12 11 10 10 9 8

420 12 11 11 10 9 9 8

430 12 11 10 10 9 8 8

Мужчины, европеоидная раса

Креатинин, мкмоль/л

Возраст, лет Стадия ХБП

20 30 40 50 60 70 80

40 163 152 141 132 123 114 107

1 50 148 138 129 120 112 104 97

60 138 128 120 111 104 97 90

70 129 120 112 105 98 91 85

2

80 122 114 106 99 92 86 80

90 106 98 92 85 80 74 69

100 93 87 81 75 70 65 61

110 83 77 72 67 63 58 54

3А 120 75 69 65 60 56 52 49

130 68 63 59 55 51 48 44

3Б

140 62 58 54 50 47 44 41

150 57 53 49 46 43 40 37

160 53 49 46 43 40 37 35

170 49 46 42 40 37 34 32

180 46 43 40 37 34 32 30

190 43 40 37 35 32 30 28

4

200 40 37 35 33 30 28 26

210 38 35 33 31 29 27 25

220 36 33 31 29 27 25 23

230 34 32 29 27 26 24 22

240 32 30 28 26 24 23 21

250 31 29 27 25 23 22 20

260 29 27 25 24 22 21 19

270 28 26 24 23 21 20 18

280 27 25 23 22 20 19 18

290 26 24 22 21 19 18 17

300 25 23 21 20 19 17 16

310 24 22 21 19 18 17 16

320 23 21 20 18 17 16 15

330 22 20 19 18 17 15 14

5

340 21 20 18 17 16 15 14

350 20 19 18 17 15 14 13

360 20 18 17 16 15 14 13

370 19 18 17 15 14 13 13

380 18 17 16 15 14 13 12

390 18 17 16 14 14 13 12

400 17 16 15 14 13 12 11

410 17 16 15 14 13 12 11

420 16 15 14 13 12 12 11

430 16 15 14 13 12 11 10

440 15 14 13 13 12 11 10

450 15 14 13 12 11 11 10

460 15 14 13 12 11 10 10

470 14 13 12 12 11 10 9

480 14 13 12 11 11 10 9

490 14 13 12 11 10 10 9

500 13 12 12 11 10 9 9

Женщины, монголоидная раса

Креатинин, мкмоль/л

Возраст, лет Стадия ХБП

20 30 40 50 60 70 80

40 151 141 132 123 114 107 99

1 50 141 131 122 114 106 99 92

60 133 124 115 107 100 93 87

2

70 113 105 98 92 85 80 74

80 96 90 84 78 73 68 63

90 83 78 72 68 63 59 55

3А 100 73 68 64 59 55 52 48

110 65 61 57 53 49 46 43

3Б

120 59 55 51 48 44 41 39

130 53 50 46 43 40 38 35

140 49 46 42 40 37 34 32

150 45 42 39 36 34 32 29

4

160 42 39 36 34 31 29 27

170 39 36 34 31 29 27 25

180 36 34 31 29 27 25 24

190 34 31 29 27 25 24 22

200 32 30 28 26 24 22 21

210 30 28 26 24 23 21 20

220 28 26 25 23 21 20 19

230 27 25 23 22 20 19 18

240 25 24 22 21 19 18 17

250 24 23 21 20 18 17 16

260 23 22 20 19 17 16 15

270 22 21 19 18 17 16 14

5

280 21 20 18 17 16 15 14

290 20 19 18 16 15 14 13

300 19 18 17 16 15 14 13

310 19 17 16 15 14 13 12

320 18 17 16 15 14 13 12

330 17 16 15 14 13 12 11

340 17 16 15 14 13 12 11

350 16 15 14 13 12 11 11

360 16 15 14 13 12 11 10

370 15 14 13 12 11 11 10

380 15 14 13 12 11 10 10

390 14 13 12 11 11 10 9

400 14 13 12 11 10 10 9

410 13 12 12 11 10 9 9

420 13 12 11 10 10 9 8

430 13 12 11 10 9 9 8

Мужчины, монголоидная раса

Креатинин, мкмоль/л

Возраст, лет Стадия ХБП

20 30 40 50 60 70 80

40 172 160 149 139 130 121 113

1

50 157 146 136 127 118 110 103

60 145 136 126 118 110 102 95

70 136 127 119 111 103 96 90

80 129 120 112 105 98 91 85

2 90 112 104 97 90 84 78 73

100 98 92 85 80 74 69 64

110 87 82 76 71 66 62 57

3А 120 79 73 68 64 59 55 52

130 71 67 62 58 54 50 47

140 65 61 57 53 49 46 43

3Б

150 60 56 52 49 45 42 39

160 56 52 48 45 42 39 36

170 52 48 45 42 39 36 34

180 48 45 42 39 36 34 32

190 45 42 39 37 34 32 30

200 42 40 37 34 32 30 28

4

210 40 37 35 32 30 28 26

220 38 35 33 31 29 27 25

230 36 33 31 29 27 25 24

240 34 32 30 28 26 24 22

250 32 30 28 26 24 23 21

260 31 29 27 25 23 22 20

270 30 28 26 24 22 21 19

280 28 26 25 23 21 20 19

290 27 25 24 22 20 19 18

300 26 24 23 21 20 18 17

310 25 23 22 20 19 18 16

320 24 22 21 19 18 17 16

330 23 22 20 19 17 16 15

340 22 21 19 18 17 16 15

350 22 20 19 17 16 15 14

5

360 21 19 18 17 16 15 14

370 20 19 18 16 15 14 13

380 20 18 17 16 15 14 13

390 19 18 16 15 14 13 12

400 18 17 16 15 14 13 12

410 18 17 15 14 13 13 12

420 17 16 15 14 13 12 11

430 17 16 15 14 13 12 11

440 16 15 14 13 12 12 11

450 16 15 14 13 12 11 10

460 15 14 13 13 12 11 10

470 15 14 13 12 11 11 10

480 15 14 13 12 11 10 10

490 14 13 12 12 11 10 9

500 14 13 12 11 11 10 9

Приложение 2

Основные целевые показатели –

пределы значений некоторых клинико-лабораторных показателей, оптимальные и

рекомендованные при хронической болезни почек. Их величина определяет прогноз, то

есть помогает предсказать темпы падения функции почек, помогает оценить эф-

фективность лечения. Эти значения могут отличаться от традиционных «нор-

мальных» или «референсных » значений, указываемых в справочниках и бланках меди-

цинских лабораторий.

Индекс массы тела = вес тела, кг / (рост, м)2

20-25 кг/м2

Объем талии мужчины < 102 см

женщины < 85 см

Объем талии / Объем бедер мужчины < 0,95

женщины < 0,80

Артериальное давление 110/70 – 125/75 мм.рт.ст.

Белок в суточной моче:

при хроническом гломерулонефрите < 0,5 г/сут

при других болезнях почек 0 г/сут

Гемоглобин крови 110-120 г/л

Биохимические показатели крови:

старые единицы измерения единицы СИ

Холестерин < 200 мг/дл < 5,2 ммоль/л

Холестерин ЛПНП < 100 мг/дл < 2,6 ммоль/л

При 4 стадии ХБП < 77 мг/дл < 2,0 ммоль/л

Триглицериды < 150 мг/дл < 1,7 ммоль/л

Мочевая кислота

мужчины < 7,0 мг/дл < 415 мкмоль/л

женщины < 6,5 мг/дл < 385 мкмоль/л

Глюкоза < 118 мг/дл < 6,4 ммоль/л

Гликированный гемоглобин - HbA1c (у больных диабетом) < 6.0%

Калий 3,5-5,2 мэкв/л 3,5-5,2 ммоль/л

Кальций общий 9-10,5 мг/дл 2,2-2,5 ммоль/л

Фосфор < 4.5 мг/дл < 1,4 ммоль/л

Альбумин ≥ 3,5 г/дл ≥ 35 г/л

Приложение 3

Ориентировочная частота наиболее важных медицинских обследований

исследования Группа риска ХБП

ХБП

1-2 стадия

ХБП

3А стадия

ХБП

3Б стадия

ХБП

4 стадия

Общий анализ

мочи 1 раз в год

Не реже

1 раза

в 3-6 мес

Не реже

1 раза

в 3 мес

Не реже

1 раза

в 3 мес

Не реже

1 раза

в 1-3 мес

Тест на протеи-

нурию / альбу-

минурию

1 раз в год

Не реже

1 раза

в 3-6 мес

Не реже

1 раза

в 3-6 мес

Не реже

1 раза

в 3-6 мес

Не реже

1 раза

в 1-3 мес

Общий анализ

крови 1 раз в год Не реже

1 раза в год

Не реже

1 раза в год

Не реже

1 раза

в 3 мес

Не реже

1 раза

в 1-3 мес

Биохимический

анализ крови

основной 1

–

Не реже

1 раза

в 6-12 мес

Не реже

1 раза

в 3-6 мес

Не реже

1 раза

в 3-6 мес

Не реже

1 раза

в 1-3 мес

Биохимический

анализ крови

расширенный 2

1 раз в год Не реже

1 раза в год

Не реже

1 раза в год

Не реже

1 раза

в 6 мес

Не реже

1 раза

в 3-6 мес

УЗИ почек и

органов малого

таза

1 раз в год Не реже

1 раза в год

Не реже

1 раза в год

Не реже

1 раза в год

Не реже

1 раза в год

1 - Включает креатинин, мочевину, мочевую кислоту, калий

2 - Включает то же, что и основной анализ, а также альбумин, глюкозу, холестерин, холе-

стерин класса ЛПНП, триглицериды, кальций, фосфор, АСТ, АЛТ.

На всех стадиях ХБП:

Артериальное давление (АД) – страдающим артериальной гипертоний– ежедневно 2-3

раза, вести дневник АД. Тем, у кого АД в прошлом не повышалось – не реже 1 раза в 3-6

месяцев.

Вес – страдающим избыточным весом – 1 раз в неделю. Для больных с отеками –

ежедневно измерять вес, а также объем потребленной и выделенной жидкости; фиксиро-

вать результаты в дневнике.

Приложение 4

Подготовка к наиболее частым медицинским обследованиям, применяемым в

нефрологии, и особенности взятия биологического материала

Общий анализ крови (развернутый, включая количество тромбоцитов)

Специальной подготовки не требуется

Общий анализ мочи

Собрать утреннюю, первую после пробуждения, мочу (всю порцию полностью), предварительно

обработав теплой водой с мылом наружные половые органы и промежность. Время от сбора мочи

до доставки ее в лабораторию не должно превышать 1-2 часов

Анализ мочи по Нечипоренко

Собрать утреннюю, первую после пробуждения, мочу следующим образом: обработать теплой

водой с мылом наружные половые органы и промежность, после чего небольшая начальная пор-

ция мочи сливается в унитаз, затем основная часть собирается в контейнер; в конце мочеис-

пускания моча снова сливается в унитаз. Время от сбора мочи до доставки ее в лабораторию не

должно превышать 1-2 часов

Бактериологический посев мочи

Моча собирается в стерильную посуду так же, как для пробы Нечипоренко

Двустаканная проба – для женщин или трехстаканная проба – для мужчин

Утром после пробуждения обработать теплой водой с мылом наружные половые органы и про-

межность, после чего собрать мочу следующим образом: небольшая начальная порция мочи соби-

рается в банку №1, вторая (основная по объему) часть собирается в банку №2; у мужчин в конце

мочеиспускания последняя порция собирается в банку №3. Время от сбора мочи до доставки ее в

лабораторию не должно превышать 1-2 часов

Анализ мочи в ортостатической пробе

(белок и эритроциты в моче до и после ортостатической нагрузки)

Сразу после пробуждения до вставания с кровати вся порция мочи собирается в банку №1. За-

тем встать и в течение 2 часов выполнять ортостатические нагрузки: непрерывно ходить, заложив

за спину в области поясничного прогиба гимнастическую палку или руки, быстро подняться и

спуститься по лестнице, сделать несколько прыжков и т.д. Через 2 часа собрать вторую пробу мо-

чи (банка №2)

Анализы суточной мочи: суточный белок, тест на альбуминурию, суточная экскреция

электролитов: мочевой кислоты, кальция, фосфора, оксалатов, калия, натрия

Накануне сдачи анализа первая утренняя порция мочи сливается в унитаз, замечается время

(например, 7:00). Начиная со следующей порции, вся моча в течение 24 часов собирается в кон-

тейнер (банку) с плотно закрывающейся крышкой. Контейнер может храниться при комнатной

температуре. Последний раз нужно собрать мочу ровно через 24 часа после начала пробы (в дан-

ном примере – в 7:00 следующего дня). После завершения пробы при помощи мензурки измерить

полученный объем (с точностью до 10-50 мл), после чего тщательно перемешать мочу и со-

брать 20-40 мл в маленький пузырек или пробирку, на которой написать фамилию и объем со-

бранной за сутки мочи. Анализ на суточную экскрецию электролитов обычно сочетают с биохи-

мическим анализом крови, который нужно сдать утром после завершения сбора суточной мочи

Проба Реберга

Собирается суточная моча, также как для анализа на суточный белок. Не забудьте точно изме-

рить объем суточной мочи! Утром, когда закончен сбор суточной мочи, необходимо сдать

кровь из вены на креатинин. Для точности исследования объем суточной мочи должен быть не

менее 1000 мл, для чего в день пробы надо выпить не менее 1,5 литров жидкости

Анализ мочи по Зимницкому

Приготовить 8 контейнеров (баночек) с крышкой, на каждой написать фамилию, число сдачи ана-

лиза в лабораторию и порядковый номер от 1 до 8. Мочу собирать в течение суток: с 6:00 до 9:00 –

в первую баночку, после 9:00 до 12:00 – во вторую и т.д. Если позыва на мочеиспускание в данный

интервал времени нет, соответствующую баночку оставляют пустой. Потребление жидкости во

время пробы ограничить – не более 800-1000 мл в сутки

Биохимический анализ крови

креатинин, мочевина, мочевая кислота, калий, натрий, общий белок, альбумин, общий холе-

стерин, фракции холестерина, триглицериды, глюкоза, общий и прямой билирубин, пече-

ночные ферменты (щелочная фосфатаза, γ-ГТ, АсАТ, АлАТ, холинэстераза), ЛДГ, КФК, каль-

ций, фосфор, магний, железо, ОЖСС или трансферрин, ферритин, витамин В12, фолиевая

кислота, С-реактивный белок, гомоцистеин, гликированный гемоглобин (HbA1С)

Сдается кровь из вены натощак

Иммуноэлектрофорез сыворотки крови и мочи

Собирается суточная моча, после чего утром сдается кровь из вены

Иммунологические анализы крови

Иммуноглобулины: IgA, IgM, IgG; комплемент, криоглобулины, антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA - IgM, IgG), ревматоидный фактор, антитела к нативной и денатуриро-ванной ДНК, антинуклеарный фактор, антитела к кардиолипину (IgM, IgG), антитела к бета2-гликопротеину-I (IgM, IgG) и др.

Сдается кровь из вены; для некоторых анализов необходимо, чтобы от последнего приема пищи

прошло не менее 8 часов

Коагулологический анализ крови (исследование свертывающей системы)

Протромбин по Квику, международное нормализованное отношение (INR), активированное

частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, фибриноген плазмы, антитром-

бин III, растворимые комплексы фибрин-мономера, D-димер (продукт деградации фибрина),

Активированный протеин-С, волчаночный антикоагулянт

Сдается кровь из вены натощак

Анализ крови на мутации генов, связанные с поражением почек

Сдается кровь из вены; желательно, чтобы от последнего приема пищи прошло не менее 8 часов

Анализ крови на гормоны

Трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4), тиреотропный гормон (ТТГ), паратиреоидный гормон

(ПТГ), альдостерон, активность ренина плазмы, пролактин и др.

Сдается кровь из вены натощак, Накануне исключить перегрузки, стрессы. Непосредственно пе-

ред взятием крови желательно находиться в состоянии покоя не менее 30 мин. Кровь на ре-

нин/альдостерон сдавать, находясь в вертикальном положении тела (сидя или стоя) не менее 2 ча-

сов. Женские половые гормоны определяются с учетом фазы менструального цикла

Катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин) в моче

Исследование наиболее информативно в период максимального повышения давления. Предпочти-

тельно собирать мочу за 24 часа, возможен сбор за 12, 6 , 3 часа или разовая порция. При сдаче

материала обязательно указать время сбора и общий объем мочи

Маркеры вирусных гепатитов и других инфекций

HBsAg, Anti-HBs, HBeAg, Anti-HBe, Anti-HBcore total, Anti-HBcore IgM, HBV-DNA PCR (качеств.,

колич.) Anti-HCV, HCV-RNA (качеств., генотип, колич.), Anti-HIV, реакция Вассермана и др.

Сдается кровь из вены, подготовки не требуется

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек, малого таза

(с определением подвижности почек – при дыхании и в положении сто)я

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов почек

При склонности к газообразованию в кишечнике за 2 дня до исследования исключить черный

хлеб, сырые овощи и фрукты, молочные продукты. Накануне исследования принимать эспумизан

по 2 капс. 3 раза в день; если исследование запланировано после 12:00, утром за 4 часа до иссле-

дования принять еще 2 капс. эспумизана. Исследование органов брюшной полости проводится

натощак (не есть и не пить, как минимум, 4 часа до исследования). Перед исследованием моче-

вого пузыря, если он неполный, выпить 2 стакана воды

Экскреторная урография, Компьютерная томография (КТ) почек и мочевых путей

При склонности к газообразованию в кишечнике соблюдать диету и принимать эспумизан, как при

подготовке к УЗИ (перед компьютерной томографией – необязательно). Исследование разрешает-

ся только после получения результатов биохимического анализа крови на креатинин. Иссле-

дование нельзя выполнять сразу после рентгеноконтрастного исследования желудочно-кишечного

тракта с использованием бариевого контраста (рентгенография желудка, ирригоскопия). Необхо-

димо заранее предупредить лечащего врача обо всех случаях побочных реакций на введение

рентгеноконтрастных веществ, любых проявлений лекарственной и другой аллергии, если

они отмечались в прошлом. Накануне и в день исследования рекомендуется расширенный водный

режим, исключение обезболивающих и нестероидных противовоспалительных препаратов

(анальгин, пенталгин, цитрамон, вольтарен, ибупрофен, индометацин, нурофен и др.), мочегон-

ных, если не было иных указаний лечащего врача. Рекомендуется заранее обговорить возможность

подробной записи полученных изображений в цифровом виде на компакт-диске, выдаваемый на

руки пациенту вместе с заключением.

Магнитнорезонансная томография (МРТ) почек и мочевых путей

Специальной подготовки к МРТ почек не требуется. Мочевой пузырь при МРТ таза дол-

жен быть заполнен частично, чтобы не возникали позывы к мочеиспусканию во время исследова-

аличие в теле инородных металлических материалов, имплантированных кардиостимуля-

торов и других устройств, чувствительных к магнитному полю ограничивает возможность приме-

нения МРТ. Рекомендуется заранее обговорить возможность подробной записи полученных изоб-

ражений в цифровом виде на компакт-диске, выдаваемый на руки пациенту вместе с заключением.

Приложение 5

Содержание белка, калия, фосфора и калорийность 100 г продукта

Белки,

г Натрий,

мг Калий,

мг Фосфор,

мг Энергетическая ценность, ккал

Мясо и мясные продукты, колбасы

Говядина 18-20 60 315 200 180

Свинина 14 52 242 164 355

Баранина 15-20 60 270 178 203

Куры 18-20 70 220 210 180

Кролик 21 57 335 190 199

Индейка 20 86 285 227 210

Печень говяжья 18 104 277 314 98

Печень свиная 20 75 350 360 108

Язык говяжий 14 98 236 162 163

Колбаса докторская 13 850 243 167 251

Сосиски молочные 11 745 237 161 262

Окорок тамбовский 19 967 336 225 265

Корейка 22 950 325 160 515

Салями 18 1260 300 165 484

Яйцо куриное белок 13 189 152 27 43

Яйцо куриное желток 16 51 129 542 332

Рыба, морепродукты

Треска 16 98 338 208 69

Ледяная 15 81 300 225 86

Лосось 20 50 370 265 130

Судак 18 79 216 194 84

Хек 17 80 325 200 85

Форель речная 20 40 495 240 116

Сельдь соленая атлантическая 17 5930 240 340 144

Икра зернистая 32 5800 265 490 251

Креветки 19 78 260 224 94

Мидии (консерв.) 9 295 275 24 53

Кальмары 18 82 280 75

Морская капуста (заморож.) 0,9 518 968 55

Молоко и молочные продукты

Молоко пастеризованное 2,8 50 146 91 58

Молоко обезжиренное 3 52 152 95 31

Кефир жирный 2,8 87 146 95 59

Кефир нежирный 3 91 152 85 30

Йогурт 3,9 50 155 90 79

Белки,

г Натрий,

мг Калий,

мг Фосфор,

мг Энергетическая ценность, ккал

Йогурт нежирный 4,4 55 185 110 52

Творог жирный 14 41 112 217 232

Творог нежирный 18 44 115 224 83

Сыр пармезан 36 705 130 840 412

Сыр плавленный 14 1260 100 945 463

Сыр эдамский 26 900 105 500 464

Масло, жиры

Масло сливочное 0,6 74 23 19 748

Сметана 10% 3 50 124 62 114

Сметана 20% 2,8 35 109 60 204

Масло топленое 0,3 0 0 0 887

Шпиг 9 1770 225 110 819

Майонез 3 1 48 50 626

Масло подсолнечное 0 0 0 0 899

Масло оливковое 0 0 0 0 898

Крупы, макаронные изделия, хлеб

Рис 7 26 54 97 338

Овсяные хлопья 13 20 330 328 365

Крупа гречневая 13 33 218 398 347

Крупа пшенная 12 28 211 233 346

Крупа перловая 9 10 172 323 324

Крупа ячневая 10 12 160 343 428

Макароны 10 10 124 37 351

Мука 10 10 122 86 346

Крахмал картофельный 0,1 20 15 77 327

Искусственное саго (на основе крахмала кукурузно-го)

1 30 0 20 329

Проросшая пшеница 27 5 835 1100 411

Отруби пшеничные 15 88 1105 974 296

Хлеб ржаной 6,5 583 206 156 195

Хлеб пшеничный (белый) 7,6 540 130 90 228

Хлеб зерновой пшеничный 7 380 270 195 244

Хлебцы 8 362 201 161 258

Овощи, грибы

Картофель 2 28 568 58 82

Капуста белокочанная 1,8 13 185 34 27

Капуста белокочанная кваше-ная

0,8 774 187 34 10

Капуста краснокочанная 1,8 4 302 32 31

Капуста цветная 2,5 10 210 51 30

Горох лущеный 23 27 731 226 314

Горошек зеленый 5 2 285 122 75

Фасоль 22 40 1100 541 288

Фасоль стручковая 4 2 260 44 35

Чечевица (семена сухие) 24 4 810 41 139

Соевая мука 37 4 1870 555 235

Кукуруза (сырые зерна) 3,3 0 300 115 62

Грибы белые свежие 3,5 1 430 68 27

Грибы белые сушеные 28 4 701 606 223

Белки,

г Натрий,

мг Калий,

мг Фосфор,

мг Энергетическая ценность, ккал

Опята свежие 1,5 3 505 45 12,5

Огурцы 0,8 8 141 42 13

Кабачки 0,6 2 238 12 24

Икра из кабачков (консерв.) 2 1600 315 67 122

Помидоры свежие 1,1 40 290 26 20

Перец болгарский 1,3 19 163 16 25

Баклажаны 1,2 6 238 34 24

Салат кочанный 1,3 10 225 35 14

Редька 1,9 17 357 26 34

Редис 1,2 10 225 44 20

Репа 1,5 58 238 34 27

Тыква 1 14 107 25 28

Свекла 1,5 86 288 43 41

Фрукты, ягоды, бахчевые

Яблоко 0,4 26 248 11 38

Груша 0,4 14 155 16 57

Слива 0,8 18 214 27 44

Черная смородина 1 32 350 33 39

Клубника (земляника) 0,8 3 145 300 36

Крыжовник 0,7 23 260 28 43

Клюква 0,5 12 119 11 21

Банан 1,5 31 348 28 91

Персик 0,9 0 363 34 44

Абрикос 0,9 30 305 26 42

Апельсин 0,9 13 197 23 38

Мандарин 0,8 12 155 17 38

Грейпфрут 0,6 13 180 17 32

Дыня 0,6 32 118 12 39

Арбуз 0,7 16 64 7 38

Виноград 0,6 26 255 22 69

Ананас 0,4 24 321 11 48

Манго 0,6 5 190 13 58

Киви 1 4 295 30 68

Фейхоа 1 3 155 20 49

Сахар, кондитерские изделия, орехи, сухофрукты

Яблоки сушеные 3,2 1,6 580 77 265

Курага 5,2 171 1717 146 234

Чернослив 2,3 104 864 83 239

Финик сушеный 1,9 35 650 55 292

Изюм 1,8 117 860 129 262

Фундук 12 2 635 335 508

Грецкие орехи 14 2 545 410 545

Арахис жареный 26 6 775 410 575

Миндаль 19 25 835 455 598

Каштан 2,5 2 705 87 407

Фисташки 18 40 1020 500 525

Подсолнечник (семена) 23 2 725 620 168

Сахар рафинад 0 0 0 0 375

Мед 0,8 16 112 12 305

Сливовое варенье 0,4 15 245 18 300

Какао порошок 24 7 2403 771 366

Белки,

г Натрий,

мг Калий,

мг Фосфор,

мг Энергетическая ценность, ккал

Шоколад 5,4 2 535 178 550

Шоколад молочный 6,9 76 543 235 559

Зефир 0,8 17 116 8 316

Пастила 0,5 14 118 5 323

Пирожное бисквитное с фрукто-вой начинкой

4,7 23 64 68 359

Напитки

Вино белое 0,2 2 95 15 60

Вино красное 0,2 3 105 20 59

Пиво 0,5 5 50 30 53

Сок яблочный 0,5 2 100 9 49

Какао (напиток) 5,4 2 535 178 540

Вода минеральная (с высокой минерализацией)

0 170 0 0 0

Полужирным курсивом выделено высокое и очень высокое содержание данного вещества

Рекомендуемая литература по питанию при болезнях почек: А.В. Смирнов, А.Г. Кучер, И.Г. Каюков, А.М. Есаян. Руководство по лечебному питанию для боль-ных хронической болезнью почек. С.-Петербург-Тверь, издательство «Триада, 2009, -240 с.

ДДЛЛЯЯ ЗЗААММЕЕТТООКК