Кафедра терапии ИПО

Тема: Сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность.

Лекция № 14 для врачей- курсантов, обучающихся на цикле СУ 1 по специальности

040122 «Терапия»

д.м.н., проф. Гринштейн Ю.И.Красноярск 2014

План лекции1. Актуальность темы.

2. Современное определение хронической сердечной недостаточности (ХСН).

3. Этиология, патогенез, классификация ХСН.

4. Важнейшие клинические проявления ХСН.

5. Диагностика ХСН.

6. Принципы лечения и профилактики ХСН.

7. Выводы.

Актуальность темы• По данным эпидемиологических исследований, проведенных в

нашей стране, было выявлено, что в РФ насчитывалось более 8 миллионов человек с четкими признаками ХСН, из которых более 3 миллиона имели терминальный, III–IV ФК заболевания.

• Декомпенсация ХСН стала причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49 %), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92 % госпитализированных в такие стационары больных.

• Однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН достигает 26–29 %, то есть за один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных СН.

• Все это свидетельствует о чрезвычайной важности проблемы СН, необходимости хорошо ориентироваться в вопросах диагностики, лечения и профилактики этой распространенной и имеющей очень серьезной прогноз патологии..

Хроническая сердечная недостаточность – патологическое

состояние, обусловленное систолической и/или диастолической дисфункцией

миокарда, сопровождающееся нейро-эндокринным дисбалансом, в результате которых нарушается способность сердца

адекватно кровоснабжать органы и ткани.

Уменьшение сердечного выброса

Стимуляция

РААС САС

Патогенез сердечной недостаточности

Ангиотензин II Катехоламины

СтимуляциямиокардаАльдостерон

Периферическаявазоконстрикция

Задержка Naи воды

Увеличение нагрузки на миокард

Ca - триада

Падение сократительной

функции миокарда

ПРОГРЕССИРОВАНИЕ СН

В новом документе 2012 г., по сравнению с Рекомендациями 2008 г.,

• Расширены показания к применению антагонистов альдостерона

• Сформулировано новое показание для ингибитора синусового узла ивабрадина – который по своей значимости поставлен выше дигоксина

• Расширены показания для кардиальной ресинхронизирующей терапии

• Новая информация о роли коронарной реваскуляризации при СН

• Признана возрастающая роль устройств для механической поддержки левого желудочка

• Отражено значение транскатетерных вмешательств на клапанах

• Основными причинами развития ХСН в РФ являются АГ (88% случаев) и ИБС (59%)

• Комбинация ИБС и АГ встречается у половины больных ИБС

Некоторые эпидемиологические данные

• По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, в РФ 56,8% пациентов с очевидной ХСН имеют практически нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ >50%)

Не существует патогномоничных симптомов ХСН!

Критерии для постановки диагноза ХСНЖалобы Физикальные

данныеИнструменталь-

ные данные

Одышка Быстрая

утомляемость Сердцебиение Кашель Ортопноэ

Застой в легких (хрипы)

Периферические отеки

Тахикардия (>90–100 уд / мин)

Набухшие яремные вены

Гепатомегалия Ритм галопа (III тон) Кардиомегалия

ЭКГ, рентгенография грудной клетки

Систолическая дисфункция (↓ ФВ<45%)

Диастолическая дисфункция

МНУП (мозгового натрийуретическо-го пептида)

В сомнительных случаях – эффективность лечения ex juvantibus

Необходимый объем лабораторных исследований у больных ХСН

• Hb, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты• Глюкоза крови• Калий, натрий• Креатинин, мочевина• Печеночные ферменты• Общий анализ мочи

Дополнительные лабораторные исследования (по показаниям)

ТТГ, Т3, Т4 - Исключение патологии щитовидной железы

Мочевая кислота - Связано с побочным эффектом диуретиков

КФК-МВ, тропонины - При подозрении на ОИМ

С-реактивный белокЛипидный профиль

Цели и возможности Эхо-КГ и допплер-ЭхоКГ у больных ХСН

Уточнение причины и осложняющих моментов: Оценка в покое и динамике:

поражения миокарда и характера дисфункции (систолическая, диасто-лическая, смешанная)

состояния клапанного аппарата

изменения эндокарда и перикарда (вегетации, тромбы, жидкость в полости перикарда)

патологии крупных сосудов источника тромбоэмболии

глобальной и региональ-ной сократимости

размера полостей и геометрии камер

толщины стенок и диаметра отверстий

параметров внутрисердечных потоков

давления в полостях и магистральных сосудах

чресклапанного градиента давления

Для диагностики первичной диастолической СН требуются три

условия:

• 1. Наличие симптомов и признаков СН.• 2. Нормальная или незначительно

нарушенная систолическая функция ЛЖ (ФВ ЛЖ≥50 %).

• 3. Выявление нарушения релаксации ЛЖ и / или его растяжимости.

• E / A – соотношение скоростей раннего диастолического наполнения и наполнения в систолу предсердий.

Классификация ХСН Общества специалистов по сердечной недостаточности (2002 г.)

СТАДИИ

• I стадия - Начальная стадия. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.

• IIА стадия - Клинически выраженная стадия. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

• IIВ стадия - Тяжелая стадия. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

• III стадия - Конечная стадия. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые, необратимые структурные изменения органов-мишеней. Финальная стадия ремоделирования органов.

Функциональные классы

• I ФК - Привычная физическая активность ограничений не вызывает. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

• II ФК - Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

• III ФК - Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.

• IV ФК - Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Тест 6-минутной ходьбы

Выраженность ХСН Дистанция 6-минутной ходьбы

Нет ХСН > 551 мI ФК ХСН 426-550 мII ФК ХСН 301-425 мIII ФК ХСН 151-300 мIV ФК ХСН < 150 м

ЛЕЧЕНИЕ ХСН (ВНОК, ОССН)

• Диета • Режим физической активности • Психологическая реабилитация, организация

врачебного контроля, школ для больных с ХСН • Медикаментозная терапия • Электрофизиологические методы терапии • Хирургические, механические методы лечения

Диета • При ХСН рекомендуется ограничение

приема поваренной соли, причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явленияI ФК - не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl);II ФК - плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl);III ФК - плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl).

• Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки (минимум приема жидкости - 1,5 л/сут).

• Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка.

Прирост веса >2 кг за 1-3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме

и риске развития декомпенсации!

Режим физической активности

• Физическая реабилитация рекомендуется всем пациентам с I-IV ФК ХСН, единственным требованием можно считать стабильное течение декомпенсации, когда нет необходимости в экстренном приеме мочегонных и внутривенном введении вазодилататоров и положительных инотропных средств.

Физическая реабилитация противопоказана при:

• активном миокардите • стенозе клапанных отверстий • цианотических врожденных пороках • нарушениях ритма высоких градаций • приступах стенокардии у пациентов с

низкой ФВ ЛЖ

Ивабрадин

Рассматриваются для снижения риска госпитализаций по поводу СН у пациентов на синусовом ритме с ФВ<35%, ЧСС >70 в мин, сохраняющихся симптомах (II-IV по NYHA), несмотря на терапию эффективными дозами бета-блокаторов, ИАПФ и Альд. антаг. (или БРА)

IIa B

Могут рассматриваться для снижения риска госпитализаций по поводу СН у пациентов на синусовом ритме с ФВ<35%, ЧСС >70 в мин при непереносимости β-блокаторов. Пациенты должны получать также ИАПФ (или БРА) и Альд. антаг. (или БРА)

IIb C

ESC, 2012

Дозировка ИАПФ для лечения ХСН (мг х кратность приема)

ВНОК, ОССН

Стартов. доза Терапевт. доза Максим. дозаСтарт. доза

(при гипото-нии)

Эналаприл 2,5 × 2 10 × 2 20 × 2 1,25 × 2Каптоприл 6,25 × 3 (2) 25 × 3 (2) 50 × 3 (2) 3,125 × 3 (2)Фозиноприл 5 × 1 (2) 10–20×1 (2) 20 × 1 (2) 2,5 × 1 (2)Лизиноприл 2,5 × 1 10 × 1 20 × 1 1,25 × 1Периндоприл 2 × 1 4 × 1 8 × 1 1 × 1Рамиприл 2,5 × 2 5 × 2 5 × 2 1,25 × 2Квинаприл 5 × 1 (2) 10–20 × 1

(2) 40 × 1 (2) 2,5 × 1 (2)

Спираприл 3 × 1 3 × 1 6 × 1 1,5 × 1Трандола-прил 1 х 1 2 х 1 4 х 1 0,5 х 1

Зофеноприл 7,5 х 1 (2) 15 х 1 (2) 30 х 1 (2) 3,75 х 1 (2)

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

• Кандесартан – стартовая доза 4 мг х 1 раз в сутки (при исходной гипотонии – 2 мг в сутки), затем удвоение каждые 3-5 дней до 16 мг х 1 раз в сутки (при гипертонии допускается 32 мг в сутки)

• Лозартан – стартовая доза 25 мг х 1 раз в сутки 50 мг в сутки 100 мг в сутки (максимальная доза 150 мг х1 раз в сутки)

• Вальсартан – стартовая доза 40 мг х 2 раза в сутки 80 мг х 2 раза в сутки 160 мг х 2 раза в сутки

Дозировка бета-блокаторов для лечения ХСН (мг х кратность приема)

ВНОК, ОССН

Стартов. доза Терапевт. доза

Максим. доза

Бисопролол 1,25 мг × 1 10 мг × 1 10 мг × 1Метопролол сукцинат 12,5 мг × 1 100 мг × 1 200 мг × 1

Карведилол 3,125 мг × 2 25 мг × 2 25 мг × 2Небиволол (у лиц >70 лет) 1,25 мг × 1 10 мг × 1 10 мг × 1

Антагонисты альдостерона.

•На сегодняшний день имеются доказательства эффективности спиронолактона (верошпирона) в отношении выживаемости больных только с ХСН III-IV ФК. Вместе с тем, эплеренон (ИНСПРА) продемонстрировал эффективность у постинфарктных больных с ХСН II ФК. Противопоказания – ХПН, гиперкалиемия (>5,0 ммоль/л).

•Дозировка спиронолактона, эплеренона: 25-50 мг/сут

Спиронолактон (верошпирон) Применение верошпирона имеет два уровня: -использование больших доз ( до 150-300 мг) при

обострении декомпенсации в качестве диуретика, нормализующего электролитный баланс и блокирующего активацию альдостерона в ответ на применение активных мочегонных.

- использование малых (25 – 50 мг) доз верошпирона дополнительно к ИАПФ и БАБ в качестве нейро-гуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН (III – IV ФК).

Верошпирон по праву занимает место в списке пяти основных групп препаратов, применяемых для лечения ХСН.

Диуретики (показаны при явлениях застоя).

– Гипотиазид - стартовая = 25 мг, максимальная = 75-100 мг

– Фуросемид - стартовая = 20-40 мг, максимальная = до 500 мг

– Урегит - стартовая = 25-50 мг, максимальная = до 250 мг

– Буметанид - стартовая = 0,5-1,0 мг, максимальная = до 10 мг

– Торасемид (препарат выбора среди петлевых диуретиков при ХСН) – стартовая = 5-10 мг, максимальная = до 100-200 мг

• В качестве вспомогательного средства, на фоне тиазидных и/или петлевых диуретиков, может быть использован ингибитор карбоангидразы – ацетазоламид (диакарб) 0,25 мг х 3 раза в день 3-4 дня с двухнедельным перерывом – особенно показан при резистентных отеках и сочетании ХСН с легочной патологией, при ночном апноэ (ОССН).

• При гипокалиемии на фоне лечения основными диуретиками и непереносимости спиронолактона – допускается применение триамтерена 50 мг х 2 раза в сутки (максимум – 200 мг/сут).

Схема назначения диуретиков при СН (2010)

1 ФК – диуретики не назначаются.II ФК без застоя – малые дозы торасемида (2,5-5 мг/сут).II ФК с застоем – тиазидные (петлевые диуретики) +

спиронолактон (100-150 мг/сут).III ФК (поддерживающее лечение) - петлевые диуретики

(лучше торасемид) ежедневно + спиронолактон (малые дозы) + диакарб по 0,25 х 3 раза в день в течение 3-4 дней 1 раз в 2 нед.

III ФК (декомпенсация) - петлевые диуретики (лучше торасемид) ежедневно + тиазидные + антагонисты альдостерона (в дозах 100-300 мг/сут) диакарб по 0,25 х 3 раза в день в течение 3-4 дней 1 раз в 2 нед.

Схема назначения диуретиков при СН (ВНОК, ОССН, 2010)

IV ФК – петлевые диуретики (иногда дважды в сутки или в/в кап. в высоких дозах)+ тиазиды + антагонисты альдостерона + диакарб по 0,25 х 3 раза в день в течение 3-4 дней 1 раз в 2 нед. + при необходимости изолированная ультрафильтрация и/или механическое удаление жидкости

Сердечные гликозиды

• При синусовом ритме дигоксин - лишь пятый препарат после иАПФ, БАБ, антагонистов альдостерона и мочегонных. Его применение требует осторожности, особенно у пациентов с коронарной патологией и стенокардией.

• Гликозиды имеют три основных механизма действия: 1) положительный инотропный, 2) отрицательный хронотропный и 3) нейромодуляторный эффекты.

•Дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/сут), когда он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор , оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма.

•У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625-0,0125 мг (1/4-1/2 таблетки).

Препараты, назначение которых следует избегать (ВНОК, ОССН)

• НПВП • Глюкокортикоды. Применение стероидных гормонов имеет

чисто симптоматические показания в случаях упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения ИАПФ, диуретиками и БАБ. С другой стороны, возможность опасных для жизни осложнений ограничивает использование этих препаратов.

• Трициклические антидепрессанты. • Антиаритмики I класса. • Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, коротко

действующие дигидропиридины). • Нитраты и другие вазодилататоры, за исключением

больных негроидной расы.

Хирургические методы лечения ХСН

Вид вмешательства Примечание Операции по реваскуляризации миокарда

При ИБС как этиологическом факторе ХСН

Коррекция митральной регургитации

Улучшает симптомы у тщательно подобранной группы пациентов

Трансплантация сердца Чрезмерная дороговизна, сложности в подборе донора, много противопоказаний

Вид вмешательства Примечание Аппараты вспомогательного кровообращения («обходной левый желудочек», «искусственное сердце»)

Весьма перспективны. Высокая стоимость. Нуждаются в усовершенствовании.

Кардиомиопластика (с использованием лоскута широчайшей мышцы спины)

Малоэффективны или

неэффективныЧастичная вентрикулотомия (операция Батисты)

Показания для сердечной ресинхронизирующей терапии - СРТ

• ХСН III, а у селективной группы больных – и IVФК, устойчивая к оптимальной стандартной медикаментозной терапии

• ФВ ЛЖ<35% • Конечный диастолический диаметр ЛЖ>55

мм • Длительность QRS>120 мс

Выводы:• ХСН в своей терминальной стадии имеет крайне

неблагоприятный прогноз, а следовательно, представляет собой огромную медико-социальную проблему

• Своевременная диагностика и лечение ХСН позволяет не только улучшить качество жизни пациентов, но оказать благоприятное влияние на отдаленный прогноз

• Весьма перспективным является подход, направленный на своевременную профилактику развития ХСН, а именно – адекватная терапия распространенных заболеваний (АГ, ИБС, сахарный диабет), являющихся основным этиологическим фактором развития ХСН

Литература

• 1.Внутренние болезни : учебник : в 2 т. ред. Н. А. Мухин [и др.]М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012

• 2. Основы медицинской диагностики внутренних болезней : учеб. Пособие Богатырев В. Г. М. : ЭКСМО, 2008

• 3. Внутренние болезни (клинические разборы) : учебник : в 2 т. ред. Н. А. Мухин М. : Литтерра, 2010

• 4. Кардиология. Гематология : пер. с англ. ред. Н. А. Бун [и др.]; ред.-пер. В. И. Маколкин [и др.] М. : Рид Элсивер, 2009

• 5. Аритмии сердца. Основы электрофизиологии, диагностика, лечение, современные рекомендации Киякбаев Г. К. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009

• 6. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией : рук. для врачей Моисеев В. С., Кобалава Ж. Д., Моисеев С. В. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008

• 7. Неотложная помощь в терапии и кардиологии : учеб. пособие ред. Ю. И. Гринштейн М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008

• 8. Руководство по кардиологии : учеб. пособие : в 3 т. ред. Г. И. Сторожаков [и др.] М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008

• 9. Планы ведения больных [Электронное издание]. – СD. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009

• 10. Терапия [Электронный ресурс] : сб. ситуационных задач с эталонами ответов для ординаторов, обучающихся по спец. 040122 – Терапия Режим доступа: http://krasgmu.ru/src/lib/2086_1324865602.pdf Гринштейн Ю. И., Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н. [и др.]. Красноярск : тип. КрасГМУ, 2011

• 11. Терапия : сб. тестовых заданий с эталонами ответов для итогового контроля у клинич. ординаторов, обучающихся по спец. 040122 – терапия Гринштейн Ю. И., Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н. [и др.]. Красноярск : тип. КрасГМУ, 2011

Спасибо за внимание!