НОВЫЙ АРМЯНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ · 73 НОВЫЙ АРМЯНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ Том 10 (2016), №1, с. 73-81 клиНическое

73

НОВЫЙ АРМЯНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ

Том 10 (2016) , № 1, с . 73-81

клиНическое исследовАНие

СТРУКТУРНЫЕ ОСНОВЫ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ ВИЗУ-АЛИЗАЦИИ РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ вАрдАнян г.д. 1,2, вАрдЕвАнян о.п.1,3*, пЕрИХАнян А.в.2, кАЗАрян А.к.2

1 Kафедра клинической диагностики Ереванского государственного медицинского университета, Ереван, Армения 2 Медицинский научный центр “Аспера Скан”, Ереван, Армения

3 Фонд “Армяно-Американский Центр Здоровья”, Ереван, Армения

реферАт

Рак поджелудочной железы чаще выявляется на терминальной стадии и в момент диагностирования резектабельность опухоли не превышает 10-15%, что связано с длительным скрытым течением, а также низкой информативностью общепринятых методов исследования на ранних стадиях. Целью работы яви-лась оптимизация компьютерной томографии исследования при раке головки поджелудочной железы с помощью разработанных диагностических критериев для решения вопроса показаний и определения объ-ема хирургического вмешательства. Получны заключения компьютерной томографии 68 больных до опе-рации (31 – нативная и 37 с болюсным контрастированием), у которых после операции и морфологической верификации диагностирован рак головки поджелудочной железы. Установлено, что нативная компью-терная томография может иметь лишь ориентировочное значение, поскольку опухоль головки не может четко дифференцироваться от паренхимы поджелудочной железы без применения болюсного усиления. Расхождение диагноза наблюдалось в 14 случаях, более того по отдельным критериям компьютерной томографии (метастатическое поражение, первичная локализация опухоли и т.д.) число расхождений было еще больше. Среди компьютерно-томографических критериев чаще выявлялась дилатация желчных протоков (95,6%), затем – расширение Вирсунгова протока более 5 мм (45,6%). Атрофические изменения тела и хвоста поджелудочной железы, деформация 12-перстной кишки и наличие жидкостных включений в пределах самого патологического процесса установлены с одинаковой частотой в 36,8%. Показано, что практически у 1/3 больных, которым проведено болюсное контрастирование имелась вовлеченность верх-ней брыжеечной вены: от частичного окружения сосуда опухолью до полной обтурации просвета сосуда. Вовлечение в процесс воротной, селезеночной и нижней полых вен, а также верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и общей печеночной артерии наблюдалось редко.

Величина опухоли более 2,6 см была выявлена у 70,6% больных, а у 85% – выявлены стадии Т3 и Т4. Панкреатодуоденальная резекция произведена у 14 (20,6%), а паллиативное вмешательство в виде об-ходного анастомоза – у 53 (77,9%) больных. Полученные данные подтверждают позднюю выявляемость больных раком головки поджелудочной железы.

Таким образом, дооперационная комплексная радиологическая оценка больных с новообразованием билиопанкреатодуоденальной зоны с учетом индивидуальных особенностей распространённости пато-логического процесса у конкретного пациента, позволит выработать правильную лечебную тактику, полноценно запланировать объем хирургического вмешательства, что в итоге сократит время проведе-ния операции и послеоперационный восстановительный период.

клЮчевые словА: компьютерная томография, визуализация, рак головки, поджелудочная железа.

Address for CorrespondenCe:Vardevanyan Hovhannes6 Sayat-Nova Street, apt 11, Yerevan 0001, ArmeniaTel.: (+374 91) 32-80-33E-mail: [email protected]

Получена 14/10/2015; принята к печати 15/01/2016

ввЕдЕнИЕ

В структуре онкологических заболеваний рак поджелудочной железы занимает 9-е, а среди опу-холей желудочно-кишечного тракта 3-е место (после рака желудка и толстой кишки). По дан-ным некоторых авторов показатели рака поджелу-

дочной железы в мире составляют 217000 человек [Hariharan D et al., 2008]. Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболе-ваемости и смертности от рака поджелудочной железы. За последние 50 лет в индустриально раз-витых странах (Канада, Великобритания) заболе-ваемость выросла более чем в 3 раза и достигла уровня 12,0 на 100000 населения. В западных странах среди причин смертности от онкологиче-ских заболеваний рак поджелудочной железы за-нимает 4-е место [Ouaissi M et al., 2012].

74

Новый АрмяНский медициНский ЖурНАл, Том 10 (2016), № 1, с.вАрдАНяН г.д. и соавт. 73-81

Неудовлетворительные результаты лечения больных со злокачественными опухолями орга-нов билиопанкреатодуоденальной зоны, к кото-рым относится и рак головки поджелудочной же-лезы, в основном объясняется запоздалой диагно-стикой [Furukawa H, 2002; Buchs N et al., 2010], связанной с особенностями клинической картины – длительным скрытым течением, поздним прояв-лением заболевания и сходством с клинической картиной воспалительных заболеваний этих орга-нов, а также низкой информативностью общепри-нятых методов исследования на ранних стадиях опухолевого процесса [Moniaux N et al., 2008]. Согласно клиническим данным рак поджелудоч-ной железы обычно выявляется на терминальной стадии заболевания, при этом в момент диагно-стирования заболевания резектабельность опу-холи не превышает 10-15%, а у остальных 85-90% пациентов выявляется нерезектабельная опухоль или отдаленные метастазы с летальным исходом в течение 12 месяцев после установления диагноза [Cooperman A et al., 2000].

Среди серологических биомаркеров наиболее изученным и информативным онкомаркером в комплексной диагностике рака билиопанкреато-дуоденальной зоны является карбогидратный ан-тиген 19-9, однако его специфичность ограничена из-за повышения его концентрации при раке дру-гих органов и при ряде заболеваний неопухолевой этиологии (хронические заболевания поджелу-дочной железы, печени и почек) [Itoi T et al., 2005; Ohike N et al., 2010]. Существенным недостатком карбогидратного антигена 19-9 является и тот факт, что его уровень бывает нормальным на ран-них стадиях, что исключает его применение для скринингового обследования больных при подо-зрении на рак [Porta M et al., 2005]. Другим наи-более часто используемым онкомаркером явля-ется раковоэмбриональный антиген, обнаружива-емый у больных раком поджелудочной железы в 49% случаев, что ограничивает его применение в дифференциальной диагностике рака и неопухо-левых заболеваний [Ahrens W et al., 2007].

Раннее выявление опухолей билиопанкреатоду-оденальной зоны является одним из наиболее сложных вопросов лучевой диагностики. Правиль-ная оценка всех проявлений того или иного патоло-гического процесса влияет на выбор тактики лече-ния, а, следовательно, на непосредственные и от-даленные результаты [Wang X et al., 2016]. По дан-ным литературы, лечение больных раком поджелу-дочной железы зависит от полноты хирургического удаления опухоли. В свою очередь полнота хирур-

гической резекции зависит от точности пред- и ин-траоперационного выявления опухоли [Захарова О и соавт., 2011; Long Е et al., 2005].

В доступной научной литературе, наряду с большим числом работ, посвященных общим во-просам диагностики опухолей органов билиопан-креатодуоденальной зоны, недостаточно внима-ния уделено дооперационной оценке локально-регионарной распространенности опухолевого процесса и установлению их резектабельности. Принципиально важным является установление стадии заболевания, учитывая критерии опухоля, лимфатический узел, метастазы (ТNМ).

Целью данной работы явилась оптимизация компьютерно-томографического исследования при раке головки поджелудочной железы с ис-пользованием разработанных диагностических критериев для решения вопроса показаний и определения объема хирургического вмешатель-ства. Для достижения цели проанализированы ре-зультаты КТ до операции и заключения после операций и морфологической верификации (под-ведены структурные основы).

МАтЕрИАл И МЕтоды

Проанализированы истории болезней 68 боль-ных (42 мужчин и 26 женщин) в возрасте от 46 до 86 лет, со средним возрастом 63,3±9,4 года, кото-рым произведено оперативное вмешательство по поводу рака головки поджелудочной железы или подозрения на него. Оперативное вмешательство и морфологическая верификация установили рак го-ловки поджелудочной железы у всех 68 больных.

Панкреатодуоденальная резекция (по Уип-полу) произведена у 14 (20,6%), паллиативное вмешательство в виде обходного анастомоза – у 53 (77,9%) больных, а одному больному (1,5%) произведена диагностическая лапароскопия.

Компьютерная томография проводилась в раз-личных медицинских учреждениях города Ере-вана на аппаратах “Somatom Sensation 64”, “Somatom Emotion 6”, “Somatom Emotion 1”, “Somatom Perspective” (“Siemens”, Германия), данные которой были анализированы до опера-ции. Всем пациентам выполнялось нативное ис-следование, КТ с пероральным контрастирова-нием контрастным средством и водой (10 мл водо-растворимого контраста разводилось в 200 мл воды, и больной порционно принимал 100 мл за 10 минут и остальные 100 мл – непосредственно перед сканированием). Для интерпретации дан-ных использовались программы постпроцессор-ной обработки изображений – MPR, MIP и VRT.

75

Новый АрмяНский медициНский ЖурНАл, Том 10 (2016), № 1, с. вАрдАНяН г.д. и соавт.73-81

Внутривенное болюсное контрастирование произведено у 37 больных в две фазы: артериаль-ная и венозная. Основная цель болюсного контра-стирования – определение состояния сосудов зоны интереса; в случаях наличия крупного новообразо-вания – определение характера его васкуляризации и четкое выделение границ опухоли. Для визуаль-ной и количественной оценки плотности визуали-зируемых методом КТ структур использовалась шкала ослабления рентгеновского излучения, по-лучившая название шкалы Хаунсфилда (её визу-альным отражением на мониторе аппарата явля-ется чёрно-белый спектр изображения). Вычислен-ные коэффициенты ослабления рентгеновского из-лучения выражаются в относительных единицах, так называемых единицах Хаунсфилда (HU).

В работе использована клиническая классифи-кация, предложенная Международным противо-раковым союзом, которая подробно освещает сте-пень распространенности опухолевого процесса с целью определения лечебной тактики.

По характеру распространенности опухоли на магистральные сосуды больные были подразде-лены на типы (табл. 1).

тАБлицА 1.Вовлечение сосудов в патологический процесс

головки поджелудочной железы

Oтношение опухоли к магистральным сосудам ТипыЖировая прослойка отделяет опухоль от сосудов AОпухоль отграничена от сосудов неизмененной паренхимой B

Опухоль граничит с сосудами C1Опухоль частично окружает сосуд C2Опухоль тесно прилежит к сосуду и имеется локальное утолщение стенок сосуда D1

Муфтообразный охват D2Сужение просвета E1Просвет сосуда полностью обтурирован пато-логической массой E2

Исследование было одобрено Институцио-нальным комитетом по биоэтике и соответствует принципам, обозначенным в Хельсинкской декла-рации (Br. Med. J. 1964; p.177), с последующими дополнениями.

Данные пациентов были выбраны ретроспек-тивным методом с 2004-2014 гг. Для разработки данных использовались статистические про-граммы SPSS 17.0 и Excel 2013. Дескриптивный анализ был произведен для описания пропорций-процентного содержания для категорий, а также

среднего значения, ошибки среднего значения, минимальных и максимальных данных для посто-янных переменных. Проверка симметричности распределения постоянных переменных произве-дена методом Колмогорова-Смирнова.

рЕЗультАты

По критериям ТNМ по стадии первичной опу-холи (Т) больные распределены следующим обра-зом: Т1 – 2 (2,9%), Т2 – 5 (7,4%), Т3 – 25 (36,8%) и Т4 – 36 (52,9%); по степени вовлеченности в процесс регионарных лимфатических узлов (N): N0 – 9 (13,2%), N1 – 8 (11,8%), N2 – 2 (2,9%), N3 –1 (1,5%) и N4 – 48 (70,6%) больных. Отдаленные метастазы (М) выявлены у 28 (41,2%) (М1) и от-сутствовали у 40 (58,8%) больных.

Были проанализированы результаты КТ иссле-дования до операции (заключения) и результаты оперативного вмешательства с морфологической верификацией: совпадение диагнозов наблюдалось у 54 (79,4%), расхождение – у 14 (20,6%) больных.

Выход патологического процесса за пределы собственной капсулы поджелудочной железы и прорастание париетальной брюшины, либо ин-фильтрация в окружающие органы и ткани (в стенку 12-перстную кишку, в печень и др.) явля-ется одним из важных KT критериев, который предопределяет нечеткость контуров железы, не-дифференцируемость границ между пораженной головкой железы и указанными органами. В фор-мировании подобного изображения имеет значе-ние и истощение (исчезновение) жировых про-слоек между органами и структурами. В настоя-щем исследовании у 5 (6%) больных опухоль рас-полагалась интерстициально в пределах интакт-ной паренхимы, у 32 (37%) выходила за пределы капсулы и у 49 (57%) больных инфильтрировала в соседние анатомические структуры (в 12-перст-ную кишку, в желчные пути, в магистральные транспанкреатические сосуды).

Развитие новообразования в головке поджелу-дочной железы приводит к нарушению ее нормаль-ной анатомической формы, т.е. изменяется пирами-дальная форма крючковидного отростка железы, округляются контуры головки, что на KT имеет со-ответствующее отображение, особенно при объем-ных реконструкциях. При крупных новообразова-ниях рост опухоли в различных частях происходит неравномерно, что проявляется неровностью конту-ров головки железы. В большинстве случаев с кли-нической точки зрения новообразование головки поджелудочной железы приводит к увеличению ее размеров. Соответственно на KT абсолютные раз-

76


меры головки поджелудочной железы представля-ются увеличенными по сравнению со средними ста-тистическими величинами нормы, и не пропорцио-нальны по отношению к телу и хвосту железы. Осо-бенно это наглядно проявляется при развитии опу-холи на фоне атрофических изменений железы. Од-нако KT критерием, имеющим прогностическое значение, является величина самого объемного об-разования, по которой больные были условно под-разделены на три группы: 0-1 см; 1-2,5 см (20 боль-ных, 29,4%) и более 2,6 см (48 больных, 70,6%). Больных с величиной объемного образования менее 1 см не выявлено.

Новообразование головки поджелудочной же-лезы может иметь солидную однородную тканевую структуру на начальных этапах развития. В любом случае васкуляризация новообразования неполно-ценна по сравнению с неизмененной либо мало из-мененной тканью поджелудочной железы и при на-тивном КТ сканировании очаг головки гиподенсен (рис. 1a). В зависимости от степени васкуляризации при болюсном контрастировании наблюдается та или иная степень повышения денситометрических показателей ткани опухоли, но последние все равно ниже таковых неизмененной ткани (рис. 1 б,в).

По мере роста новообразования могут разви-ваться некротические зоны с выделением панкреати-ческого сока и крови, что на компьютерных томо-граммах проявляется гетерогенностью опухоли. Ва-скуляризация таких опухолей весьма неполноценна, и очевидно они гиподенсивны, как при нативном сканировании, так и при исследовании с болюсным контрастированием. Рост новообразования головки поджелудочной железы неизбежно приводит к сдав-ливанию или вовлечению в патологический процесс общего желчного и Вирсунгова протоков, что приво-дит к расширению последней. На КТ это проявляется наличием дополнительных трубчатых структур в

проксимальной зоне сдавливания. В данном исследо-вании практически у половины больных (45,6%) было выявлено расширение Вирсунгова протока (ди-аметр более 5 мм). Дилатация желчных протоков определена практически у всех больных (95,6%). На-рушения эвакуации желудочного содержимого выяв-лено только у 4,4% больных, кальцификаты в преде-лах объемного образования выявлены у 2 (2,9%), жидкостные включения – у 25 (36,8%) больных. Атрофические изменения тела и хвоста поджелудоч-ной железы и деформация двенадцатиперстной кишки (сдавливание объемным образованием) уста-новлены у 25 больных (36,8%).

рис. 1. Вариации разброса денситометрических показателей объемного образования головки поджелудочной железы: а) в нативной; б) артериальной в) венозной фазах сканирования.

тАБлицА 2.Вовлеченность лимфатических узлов различных

локализаций в патологический процесс Локализация лимфоузлов

Число случаев лимфаденопатии (N=77)

n %Верхние брыжеечные 23 30Чревные 22 29Желудочные 6 8Околопеченочные 7 9Парааортальные 16 21Паракавальные 3 4

Немаловажное значение имеет также опреде-ление или правильная оценка структурного изме-нения лимфатических узлов. Компьютерно-томо-графическая оценка состояния регионарных лим-фатических узлов проводится на основании визу-ализации узлов, изменения их структуры и увели-чения. Большинство неизмененных лимфатиче-ских узлов на КТ не визуализируется. Лимфаде-нопатия наблюдалась у 39 (57,4%) больных с во-

14,7%

70,6%

0 ÷ +20 +20 ÷ +40 +40 ÷ +60 HU

14,7%

80

70

60

50

40

30

20

10

0

21,6%

59,5%

+20 ÷ +40 +40 ÷ +60 >+60 HU

18,9%

2,7%10,8%

0÷+20 +20÷+40 +40÷+60 >+60HU

48,6%

37,8%

Нативная фаза Артериальная фаза Венозная фаза

а б в80

70

60

50

40

30

20

10

0

80

70

60

50

40

30

20

10

0

% % %

77


влечением в процесс различных групп региональ-ных лимфатических узлов (табл. 2). Как видно из таблицы 2, лимфаденопатия чаще наблюдалась в области верхней брыжеечной артерии (30%), затем – чревного ствола (29%). Достаточно часто вовлекались также парааортальные лимфатиче-ские узлы (21%). Остальные группы лимфоузлов (парагастральные, околопеченочные, паракаваль-ные) поражались достаточно редко и прицель-ному анализу не подверглись. Лимфангит (отеч-ность жировой клетчатки) малого сальника выяв-лен у 14 (20,6%) больных.

Наличие вторичного неопластического пора-жения также является важным прогностическим и определяющим фактором тактики лечения при опухолях головки поджелудочной железы. У 15 больных (22%) наблюдались метастатические по-ражения: печени – у 9 (56,2%), легких – у 4 (26,7%), надпочечников – у 1 (6,2%) больного. Карциноматоз брюшины с развитием асцита вы-явлен у одного (6,2%) больного.

Изменения сосудов имеют различные проявле-ния, такие как близкое расположение с новообра-зованием, врастание в стенку и полная обтурация просвета. Эти процессы имеют соответствующее отображение на КТ с болюсным контрастирова-нием в виде изменения топографии, наружного и внутреннего контура и просвета сосудов.

По характеру распространенности опухоли на магистральные сосуды, выявленным при болюс-ном контрастировании, как было указано выше, больные были подразделены на типы. Наиболь-шее количество изменений наблюдалось в верх-ней брыжеечной вене: тип А выявлен у 13 (35%), тип Б – у 5 (14%), тип В1 – у 7 (19%), тип Г1 – у 5 (14%), тип Г2 – у 2 (5%), тип Д1 – у 3 (8%), тип Д2 – у 2 (5%) больных. Тип В2 не выявлен ни в одном случае. В воротной и селезеночной венах у преоб-ладающего числа больных (26-70%) выявлен тип А, то есть жировая прослойка отделяла опухоль от сосудов и только в единичных случаях практи-чески в одинаковом количестве наблюдались типы В1, В2, Г1, Г2, Д1 и Д2. Нижняя полая вена была вовлечена в процесс только у одного боль-ного, у которого отмечалось сужение просвета со-суда (тип Д1). Из магистральных артерий наи-большая вовлеченность наблюдалась в верхней брыжеечной артерии. Чревный ствол и общая пе-ченочная артерия вовлекались в процесс редко. В основном, определялся тип А.

оБсуждЕнИЕ

Анализ литературных данных выявил, что ран-них симптомов рака органов билиопанкреатодуо-денальной зоны не существует. Согласно вышеу-казанным данным рак данной локализации дли-тельное время может протекать бессимптомно, а появление первых клинических признаков забо-левания, как правило, совпадает с распростране-нием опухоли, что исключает вероятность ее ра-дикального хирургического удаления [Ruemmele P et al., 2009]. Последнее делает весьма актуаль-ным вопрос глубокого изучения структурных основ патологических изменений данной области, в частности, систематизация компьютерно-томо-графических критериев рака головки поджелудоч-ной железы. Под структурными основами подраз-умеваются изменения макроскопического строе-ния органов и тканей зоны интереса, в частности билиопанкреатодуоденальной зоны, изменение формы и топографических взаимоотношений, на-рушение целостности естественных контурных формирований (капсулы, серозных покровов ор-ганов, стенок сосудов и желчных протоков), пере-распределение жидкостного и тканевого компо-нентов в органах и тканях, скопление или излитие биологических жидкостей (желчь, кровь, и др). Эти изменения можно определить как морфологи-ческий субстрат для формирования соответству-ющего КТ изображения.

В работах ряда исследователей отмечено, что анатомические взаимосвязи лучше различаются на компьютерных томограммах, чем на ультразвуко-вых изображениях [Miura Т et al., 2010]. Примене-ние КТ информативно и в тех случаях, когда на УЗИ определяется объемное образование билиопанкреа-тодуоденальной зоны, однако нет однозначного от-вета о резектабельности данного образования.

По данным литературы опухоль головки под-желудочной железы гиподенсивна при контрасти-ровании, т.е. гиповаскулярна по сравнению с не-измененной панкреатической тканью. Опухоль изоденсивна в 10-15% случаев, в связи с диффуз-ными изменениями ткани поджелудочной железы, являющейся причиной ее гиповаскуляризации (фиброз, дистрофические процессы). Это затруд-няет дифференциацию патологического очага от диффузно измененной паренхимы поджелудоч-ной железы на компьютерных томограммах. По мнению ряда исследователей, спиральная КТ яв-

78


ляется наиболее информативным методом диффе-ренциальной диагностики заболеваний поджелу-дочной железы [Vargas R et al., 2004].

По данным собственных исследований можно заключить, что нативная КТ может иметь лишь ориентировочное значение для выявления ново-образования головки поджелудочной железы, по-скольку опухоль без применения метода болюс-ного усиления не может четко дифференциро-ваться от паренхимы железы. Нативная КТ опре-деляет приблизительную величину патологиче-ской зоны, ее необычные контуры, оценивает со-стояние желчных и главного панкреатического протоков, ориентирует на изменения регионарных лимфатических узлов. Более отчетливо объемное образование дифференцируется в поздней арте-риальной фазе, когда паренхима поджелудочной железы наиболее интенсивно контрастируется; градиент контрастности между панкреатической тканью и патологической зоной наиболее высо-кий. На нативных изображениях патологический процесс четко не дифференцируется (рис. 2 а,б). Указанные особенности контрастирования подже-лудочной железы обусловлены ее относительной близостью к магистральным сосудом целиакоме-зентериальныого бассейна. В венозную фазу вы-мывание контрастного вещества из новообразова-ния происходит с задержкой по сравнению с окру-жающей неизмененной панкреатической тканью, что также обусловлено неполноценной сосуди-стой сетью патологической зоны (рис. 1).

В последнее время многие хирурги в плане прогноза большое значение уделяют такому кри-терию, как размер опухоли. Большинство иссле-дователей приводят данные об относительно бла-гоприятном прогнозе при размере опухоли, не

превышающем 2 см (3-летняя выживаемость – 23%, 5-летняя выживаемость – 18%, при размере опухоли более 2 см 5-летней выживаемости нет) [Патютко Ю, Котельников А, 2007; Ohike N et al., 2010]. Результаты данного исследования сви-детельствуют, что выявляемость больных раком головки поджелудочной железы достаточно низ-кая, так как 70,6% (48) больных имели опухоль величиной более 2,6 см. Этот факт подтверждает данные литературы о том, что рак данной локали-зации длительное время протекает бессимптомно. Образования меньше 0,5 см иногда очень трудно выявить даже при контрастировании, в подобных случаях используются косвенные признаки, в частности: синдром “двойного протока”, атрофия хвоста и отечность головки поджелудочной же-

рис. 2. Компьютерно-томографическое изображение объемного образования головки поджелудочной железы (отмечено стрелкой): а) нативная фаза; б) артериальная фаза.

рис. 3. Корональный срез внутри- и внепеченочной били-арной гипертензии (дилатация желчных протоков, отмечено стрелкой).

ба

79


лезы, также потеря дольчатости наружного кон-тура [Кармазановский Г, 2004].

Согласно ряду авторов, основными признаками рака поджелудочной железы при КТ являются ло-кальное увеличение, деформация органа, разруше-ние капсулы, изменение денситометрических по-казателей, расширенные протоки и обрыв дисталь-ного отдела общежелчного протока с выявлением уровня окклюзии [Кармазановский Г, 2004; Лазеб-ник Л и соавт., 2012; Suda К et al., 2007].

В ходе данного исследования было установ-лено, что среди компьютерно-томографических

соавт., 2010; Lovecek M et al., 2016]. Проведен-ные собственные исследования показали, что практически у трети больных, которым проведено болюсное контрастирование имелась вовлечен-ность верхней брыжеечной вены: от частичного окружения сосуда опухолью до полной обтурации просвета сосуда патологической массой (рис. 4). Воротная, селезеночная и нижняя полая вены, а также верхняя брыжеечная артерия, чревный ствол и общая печеночная артерия вовлекались в процесс редко. В основном, определялся тип А.

Из всех магистральных сосудов билиопанкреа-тодуоденальной зоны верхняя брыжеечная вена наиболее близко расположена к головке поджелу-дочной железы и даже формирует свое ложе на задней поверхности железы; это один из факто-ров, определяющих частое вовлечение верхней брыжеечной вены в опухолевый процесс головки поджелудочной железы. Как известно, стенка вен отличается от артерий меньшей степенью разви-тости мышечного слоя. Средняя оболочка вен представлена гладкими мышечными клетками, которые не образуют сплошного слоя как в арте-риях, а располагаются в виде обособленных пуч-ков, отделенных прослойками волокнистой сое-динительной ткани. Эластических волокон мало. Это является дополнительным фактором, способ-ствующим инвазивному росту опухоли в вену.

Анализируя данные Buchs N.C. и соавторы (2010), отмечают, что инвазия в верхнебрыжееч-ную и воротную вены не является противопоказа-нием для проведения панкреатодуоденальной ре-зекции. По данным ряда авторов абсолютными критериями нерезектабельности рака билиопан-креатодуоденальной зоны являются метастазы в печень или в другие органы, канцероматоз брю-шины, вовлеченность магистральных артерий це-лиакомезентериального бассейна [Кармазанов-ский Г, Ахлынова О, 2009; Яшина Н и соавт., 2010]. Хотя в нашем исследовании вторичное не-опластическое поражение выявлено у 15 больных из 68, панкреатодуоденальная резекция произве-дена всего у 14 (20,6%) больных, а паллиативное вмешательство в виде обходного анастомоза – у 53 (77,9%) больных. В дооперационном периоде метастатический процесс, в частности печени не удалось диагностировать у 13 пациентов, из-за недостаточной информативности нативной КТ.

На наш взгляд, большое количество паллиатив-ных вмешательств обусловлено локальной распро-странённостью патологического процесса на мо-мент первичной диагностики (стадии Т3 и Т4) и эти случаи составляют около 85% от всех случаев ново-

критериев с наибольшей частотой выявлялась, во-первых, дилатация желчных протоков (95,6%) (рис. 3), затем – расширение Вирсунгова протока более 5 мм (45,6%); атрофические изменения тела и хвоста поджелудочной железы, деформация 12-перстной кишки (сдавливание объемным обра-зованием) и наличие жидкостных включений в пределах самого патологического процесса, уста-новлены одинаково часто – в 36,8% случаев.

На сегодняшний день КТ с болюсным контра-стированием является “золотым стандартом” для определения показаний планирования панкреато-дуоденальной резекции при новообразованиях билиопанкреатодуоденальной зоны [Кармазанов-ский Г, Ахлынова О, 2009]. Основным в определе-нии резектабельности является выявление инва-зии в магистральные артерии целиакомезентери-ального бассейна, в частности в чревный ствол, верхнюю брыжеечную и в общепеченочную арте-рии, а также определение распространения опу-холевого процесса в забрюшинное пространство сзади от верхней брыжеечной артерии [Яшина Н и

рис. 4. Тип Г1 распространения объемного образования головки поджелудочной железы на верхнюю брыжееч-ную вену (отмечено стрелкой).

80


образований головки поджелудочной железы. Окон-чательная оценка возможности проведения панкре-атодуоденальной резекции производится интраопе-рационно. Немаловажное значение имеют традици-онные “щадящие” подходы хирургов стран СНГ в решение этого вопроса. В Японии и западных стра-нах хирургия билиопанкреатодуоденальной зоны имеет более радикальные подходы (опухолевые ин-вазии вен не являются непреодолимой преградой для проведения панкреатодуоденальной резекции). Критерии резектабельности опухоли неодинаковы в различных клиниках. В большинстве клиник стран СНГ инфильтрация в воротную вену или в ее ветви считается нерезектабельным состоянием, однако в зарубежных странах, в частности, в Японии уста-новлено, что одномоментная резекция воротной вены и проведение панкреатодуоденальной резек-ции является допустимым хирургическим вмеша-тельством [Nimura Y, 2010]. Общим является отказ от попытки радикального лечения при выявлении метастатического поражения печени и отсевов опу-холи по брюшине [Shoup M et al., 2004].

Необходимо отметить, что в последнее время увеличилось число случаев опухолей билиопанкре-атодуоденальной зоны, при которых вопросы резек-табельности спорны. Эта проблема нуждается в дальнейшем исследовании со стороны радиологов и хирургов для решения вопроса целесообразности проведения хирургического вмешательства. Доопе-рационная оценка резектабельности опухоли имеет важное значение для определения достоверности вовлечения сосудов, что возможно установить мето-дом КТ с использованием внутривенных контраст-ных средств. Решение этой проблемы достаточно актуально, т.к. изменения, согласно данным КТ оце-

ниваются как признаки инвазивного роста, но в дей-ствительности они неоднозначны.

Результаты собственных исследований также доказывают, что предоперационная компьютерно-томографическая оценка локализации опухоли, распространенности процесса весьма сложна. Из 31 больного, которым не проведено в/в болюсное контрастирование, у 13 не были выявлены мета-стазы. У 6 из 37 больных, которым проведено бо-люсное контрастирование, ошибки, в первую оче-редь, касались первичной локализации опухоли, т.е. рак головки поджелудочной железы описы-вался как объемное образование большого дуоде-нального соска или дистального желчного про-тока. Как было указано выше, расхождение диа-гноза наблюдалось в 14 случаях, однако, необхо-димо отметить что, по отдельным КТ критериям (метастатическое поражение, первичная локали-зация опухоли, вовлеченность лимфоузлов и т.д.) число расхождений намного больше. В обеих группах наблюдались случаи, когда объемное об-разование вообще не было обнаружено на КТ.

Таким образом, дооперационная комплексная радиологическая оценка больных с новообразова-нием органов билиопанкреатодуоденальной зоны с учетом индивидуальных особенностей распростра-нённости патологического процесса у конкретного пациента позволит выработать правильную лечеб-ную тактику, полноценно запланировать объем хи-рургического вмешательства, что в итоге сократит время проведения операции и послеоперационный восстановительный период. Появляется возмож-ность создания виртуальных моделей морфологиче-ского субстрата, подлежащего хирургической кор-рекции (как перспективные научные разработки).

Л И Т Е Р А Т У Р А1. Захарова ОП, Егоров ВИ, Кармазановский ГГ.

Хирургическое лечение опухолей поджелудоч-ной железы: компьютерно-томографические критерии резектабельности. Анналы хирурги-ческой гепатологии. Москва: 2011; 1: 84-91.

2. Кармазановский ГГ, Ахлынова ОЮ. Целесоо-бразность и диагностическая эффективность болюсного контрастного усиления при компью-терно-томографической диагностике рака под-желудочной железы. Хирургия. 2009; 1: 60-67.

3. Кармазановский ГГ. Спиральная компьютер-ная томография с болюсным контрастным усилением в абдоминальной хирургии. (Часть 1: дооперационная диагностика). Медицин-ская визуализация. 2004; 2: 17-25.

4. Лазебник ЛБ, Винокурова ЛВ, Яшина НИ, Бы-стровская ЕВ, Бордин ДС, Дубцова ЕА, Орлова ЮН. Хронический панкреатит и рак поджелу-дочной железы. Журнал Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012; 7: 3-9.

5. Патютко ЮИ, Котельников АГ. Хирургия орга-нов билиопанкреатодуоденальной зоны. Москва: ОАО, Издательство “Медицина”, 2007. 448 с.

6. Яшина НИ, Кармазановский ГГ, Козлов ИА. Компьютерно-томографические критерии ре-зектабельности при раке головки поджелудоч-ной железы. Журнал хирургическая гастроэн-терология. 2010; 8: 56-61.

81


7. Ahrens W, Timmer A, Vyberg M, Fletcher T, Gué-nel P., et al. Risk factors for extrahepatic biliary tract carcinoma in men: medical conditions and lifestyle: results from a European multicentre case-control study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007; 19(8): 623-630.

8. Buchs NC, Chilcott M, Poletti PA, Buhler LH, Morel P. Vascular invasion in pancreatic cancer: imaging modalities, preoperative diagnosis and surgical management. World J Gastroenterol. 2010; 16(7): 818-831.

9. Cooperman AM, Kini S, Snady H, Bruckner H, Chamberlain RS. Current surgical therapy for carcinoma of the pancreas. J Clin Gastroenterol. 2000; 31(2): 107-113.

10. Furukawa H. Diagnostic clues for early pancreatic cancer. Jpn J Clin Oncol. 2002; 32(10): 391-392.

11. Hariharan D, Saied A, Kocher HM. Analysis of mortality rates for pancreatic cancer across the world. HPB (Oxford). 2008; 10(1): 58-62.

12. Itoi T, Takei K, Sofuni A, Itokawa F, Tsuchiya T., et al. Immunohistochemical analysis of p53 and MIB-1 in tissue specimens obtained from endoscopic ultraso-nography-guide fine needle aspiration biopsy for the diagnosis of solid pancreatic masses. Oncol Rep. 2005; 13(2): 229-234.

13. Long EE, van Dam J, Weinstein S, Jeffrey B, Desser T, Norton JA. Computed tomography, endoscopic, laparoscopic, and intraoperative sonography for as-sessing resectability of pancreatic cancer. Surg Oncol. 2005; 14(2): 105-113.

14. Lovecek M, Skalicky P, Klos D, Bebarova L, Ne-oral C., et al. Long-term survival after resections for pancreatic ductal adenocarcinoma. Single centre study. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2016, Mar 24.

15. Miura T, Igarashi Y, Okano N, Miki K, Okubo Y. Endoscopic diagnosis of intraductal papillary-mucinous neoplasm of the pancreas by means of peroral pancreatoscopy using a small-diameter videoscope and narrow-band imaging. Dig En-dosc. 2010; 22(2): 119-123.

16. Moniaux N, Chakraborty S, Yalniz M, Gonzalez J. Early diagnosis of pancreatic cancer: neutro-phil gelatinase-associated lipocalin as a marker

of pancreatic intraepithelial neoplasia. Br J Can-cer. 2008; 98(9): 1540-1547.

17. Nimura Y. Venous Resection in Pancreatic Cancer Surgery. Pancreatic Cancer. 2010. 997-1013.

18. Ohike N, Coban I, Kim GE, Basturk O, Tajiri T., et al. Tumor budding as a strong prognostic indi-cator in invasive ampullary adenocarcinomas. Am J Surg Pathol. 2010; 34(10): 1417-1424.

19. Ouaïssi M, Giger U, Louis G, Sielezneff I, Farges O, Sastre B. Ductal adenocarcinoma of the pan-creatic head: a focus on current diagnostic and surgical concepts. World J Gastroenterol. 2012; 18(24): 3058-3069.

20. Porta M, Fabregat X, Malats N, Guarner L, Carrato A., et al. Exocrine pancreatic cancer: symptoms at presentation and their relation to tumour site and stage. Clin Transl Oncol. 2005; 7(5): 189-197.

21. Ruemmele P, Dietmaier W, Terracciano L, Tor-nillo L, Bataille F., et al. Histopathologic fea-tures and microsatellite instability of cancers of the papilla of vater and their precursor lesions. Am J Surg Pathol. 2009; 33(5): 691-704.

22. Shoup M, Winston C, Brennan MF, Bassman D, Conlon KC. Is there a role for staging laparos-copy in patients with locally advanced unresect-able pancreatic adenocarcinoma? J Gastrointest Surg. 2004; 8(8): 1068-1071.

23. Suda K, Nobukawa В, Yamasaki S, Abe K, Matsu-kuma S, Suzuki F. Invasive ductal adenocarci-noma of the pancreas may originate from the larger pancreatic duct: a study of 13 tumors less than 2 cm in diameter. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007; 14(3): 283-288.

24. Vargas R, Nino-Murcia M, Trueblood W, Jeffrey RB Jr. MDCT in Pancreatic adenocarcinoma: prediction of vascular invasion and resectability using a multiphasic technique with curved planar reformations. AJR Am J Roentgenol. 2004; 182(2): 419-425.

25. Wang XD, Qian JJ, Bai DS, Li ZN, Jiang GQ, Yao J. Marital status independently predicts pancre-atic cancer survival in patients treated with surgi-cal resection: an analysis of the SEER database. Oncotarget. 2016, Mar 29.

Documents

НОВЫЙ АРМЯНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ · 73 НОВЫЙ АРМЯНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ Том 10 (2016), №1, с. 73-81 клиНическое