תיפסכ ךפש עוריא ביטח לא ןב ראמוע סהיבsviva.gov.il/.../Documents/Symposium-2.pdf5 רבוטקוא םינכוסמ םירמוח תימואל תומלתשה

2015אוקטובר -חומרים מסוכנים , השתלמות לאומית

כספיתאירוע שפך "חטיב-אל-עומאר בן"ס "ביה

ר יצחק דואר"ד


הארועיםעיקרי השתלשלות

29.1.13' ביום ג–

. בה אוחסנו כימיקלים של מעבדת כימיה( לשעבר מעבדה)ג כספית מכיתת לימוד "ק 1-נלקחו כ •

30.1.13' ביום ד–

. העובדת עדכנה את מנהל בית הספר. י עובדת ניקיון"התגלתה הכספית ע•

. נמצא שהחומר פוזר במקומות שונים בבית הספר•

.נמצא שבור סמוך לכיור בחדר השירותים המיכל. בקבוק זכוכית/ הכספית הייתה נתונה במיכל •

י "עפ, ומסירתו ללבורנטית( לרבות טאטוא הכיתות)המנקות סייעו לאיסוף ראשוני של החומר • . ס"הנחיית מנהל ביה

.תהליך הניקוי הראשוני בוצע ללא שימוש באמצעי מיגון וללא מודעות לחומרת הסיכון•



:31.1.13', ביום ה–

.טית מוסדות חינוך והתברואן בעירייה"ס לעיריית נצרת שעדכנה את קב"דיווח מנהל ביה•

. על האירוע ס"והגנהללו הודיעו בהמשך אף למשרד החינוך •

.מנהל בית הספר דיווח למשטרה על גניבה•

לא עלה הנושא כאירוע חומרים מסוכנים והשוטרים פנו , בעת הגעת אנשי המשטרה למקום– . לדרכם ללא התערבות נוספת

.'נמשך אף במהלך יום ה, תהליך האיסוף והניקוי הראשוני בסיוע תלמידים•

. הודעה על האירוע ס"הגננמסרה למוקד •

(.ס'הגנ, החינוך, משרד הבריאות)עיריית נצרת ' דיון אצל ר•

( .י"ממ, לידיעה בלבד) ה"בכבהודעה התקבלה : 2.2.13שבת ביום –

בתחנת משטרת נצרת( ראשונה)הערכת מצב : 3.2', אביום –



:ובהמשך 31.1.13' החל מיום ה–

, החלה שרשרת פעילויות שמטרתן להכיל את האירוע, ס"הגני "ע ס"חומלאחר זיהוי האירוע כאירוע .לנקות את בית הספר ולהחזירו לפעילות, למנוע המשך הנזק

: המשתתפים בפעילות–

, עיריית נצרת•

, המשרד להגנת הסביבה•

, משרד החינוך•

משטרת ישראל •

, משרד הבריאות•

כבאות והצלה•



. 31.1בית הספר נסגר החל מ –

כן בוצעו בדיקות דם ושתן . ניקוי וניטור, נטרול, פעולות איסוף הכספיתבוצעו – .לרמות חשיפה

לאחר כחודשיים וחצי בהם היה 2013אפריל 11הספר הוחזר לפעילות רק ב בית – .סגור

. ₪מיליון 2הכוללת בתהליך הניקוי הגיעה לכדי ההשקעה –


:העלתה שתי שאלות מרכזיות הארועבחינת •

לא , ומאחר שכך)מדוע לא זוהה האירוע כאירוע חומרים מסוכנים – ?( זכה לטיפול המתאים מיד עם חשיפתו

כיצד מטפל משרד החינוך בחומרים מסוכנים המצויים בבתי הספר – ?הלימודים כחלק מתכניות

שאלות מרכזיות


המנחה ) ס"להגנוהתחקיר הראשוני הוצגו לוועדה הבין משרדית המייעצת למשרד הארוע– .19/3/2013בישיבתה מיום ( הלאומי לחומרים מסוכנים

.הוחלט לבחון את האירוע ולהפיק לקחים–

.בעקבות החלטה זו הוקם צוות מקצועי שמטרתו בחינת שני הנושאים–

:חברי הצוות המקצועי -

ר הצוות"יו, ס"להגנהמשרד –ר יצחק דואר "ד•

מנהל הבטיחות הארצי , משרד החינוך –מר רותם זהבי •

קצין חירום מחוז צפון, משטרת ישראל -פקד חיים בר כהן•

חקירות מחוז צפון נ"רע, כבאות והצלה -פוקס אוסקר •

ט עיריית נצרת"קב - אסתיתהמר מאמון •

יועץ למנחה לאומי –מר דוד גבריאלוב •

למנחה המיעצתהחלטת הועדה הבין משרדית לאומי לחומרים מסוכנים


1993, ג"התשנ, חוק החומרים המסוכנים•

סיווג ופטור -תקנות החומרים המסוכנים•

אושר -(ל"התו)ארגון והפעלה , תורה -חומרים מסוכנים בארועיהטיפול • (21-חמ)כהחלטת ממשלה

הבטחת הבטיחות במעבדות -ל משרד החינוך"חוזר מנכ•

ס"חומ בארועס "הערכות ותגובת ביה -ל משרד החינוך"חוזר מנכ•

תקנות הבטיחות בעבודה•

2005 ―ה"התשס, ( 19' מס)חוק לתיקון פקודת המשטרה •

נהלי משטרת ישראל •

מסמכים ישימים


נציגי המשטרה לא זיהו כי מהות האירוע הינה מעורבות החומר המסוכן –דרישה מצד הנהלת בית היתהלא . ולפיכך לא המשיכו את הטיפול

.הספר להמשך טיפול

איש המקצוע הבכיר של מערכת , במעמד הפגישה עם השוטרים–המעיט בחומרת האירוע וחוות דעתו זו ( מנהל בית הספר)החינוך

. י המשטרה"התקבלה ע

עדכון המשטרה כי האירוע הינו אירוע חומרים מסוכנים התבצע באיחור – .ועל כן לא טופל בשלב הראשוני של הגילוי ככזה

:הפערים המרכזיים בהתנהלות הגורמים משטרת ישראל


.לא עורבו באירוע מבעוד מועד ולא הוזנקו עם קרות האירוע ה"כב–

לרבות שלבי איסוף החומר )לא עורבו באופן סדור בתהליך הטיפול והשיקום ה"כב– (הגפריתי קבלן ושלבי פיזור "ע

י מפקח כבאות בבית הספר להערכות למניעת שריפות וכללה "שבוצעה עביקורת –איגוד ה"כבמסמך )י עיריית נצרת "לא טופלה ע, אף התייחסות לחומרים מסוכנים

(.3425/2009סימוכין 15.9.2009מ , ערים אזור יזרעאל

:הפערים המרכזיים בהתנהלות הגורמים ה"כב


לא הוגדר או הוכר הנושא כאירוע חומרים מסוכנים ולא , 1.2.13' עד יום ו– .ס"חומהייתה דרישה לפעילות כאירוע

שבוע לפני האירוע התקיימה ביקורת בטיחות של משרד החינוך ולא – .הייתה כל התייחסות למעבדות

:הפערים המרכזיים בהתנהלות הגורמים עיריית נצרת


, בהיבטי אחסון החומרים)לא קוימו דרישות חוק החומרים המסוכנים – (.צורך בהיתר רעלים או תנאי הפטור מצורך זה, כמויות החומרים

י הגורמים הפועלים "ע" כאירוע חומרים מסוכנים"חוסר הכרת האירוע – (.משרד החינוך, עירייה, י"מ)

אי פעילת הגורמים בהתאם להוראות הטיפול באירועי חומרים – (.ל"התו)ארגון והפעלה , תורה -מסוכנים

:הפערים המרכזיים בהתנהלות הגורמים המשרד להגנת הסביבה


.ס"בביה להמצאהכספית לא הייתה אמורה –

.ל לא מומש"המנכחוזר –

. ל הקיים אינה מעודכנת"בחוזר המנכ ס"החומרשימת –

.עובר עדכון במרוצת השנה האחרונה, על דעת משרד החינוך וביוזמתו, לפיכך–

ל הקיים לא הייתה ברורה "האחריות למימוש חוזר המנכהגדרת –

ובמיוחד בנושאים מורכבים כמו ניהול )השנים האחרונות 10ל הקיים עודכן במרוצת "לא ידוע אם חוזר המנכ– (. הבטיחות

.ל"אך ללא עדכון בחוזר מנכ, י המפקחים המקצועיים"נערכו שינויים שוטפים שונים אד הוק שהופצו לשטח ע–

.לוקה בחסר, הפיקוח והבקרה על ביצוע תיקוני ליקויים שנמצאו בבדיקות בבתי הספר–

.לא נכללו בחוזר הקיים( כמו מנהלי אשכול פיס)בעלי תפקידים חדשים –

י רשויות ואינם עובדי משרד החינוך ולכן נופלים בין הכיסאות בהיבטי "לבורנטים ועובדים נוספים מועסקים ע– .'עדכונים וכד, הדרכות, מעקב ביצוע

בתי ספר . קיימים כנראה בתי ספר בהם יש חומרים עודפים וחומרים מיותרים: בעיית היתרי רעלים– .לטכנולוגיה כנראה יזדקקו להיתר רעלים

:הפערים המרכזיים בהתנהלות הגורמים המשרד החינוך


י כלל הגורמים כבר "אי זיהוי האירוע כאירוע חומרים מסוכנים מנע טיפול מתאים ע– . מתחילתו

( לבורנטית, מנהל)ס "קבלת הדרכות מקצועיות וריענון אנשי מקצוע בביהחוסר – .הביא לאי הבנת האירוע ולטיפול שגוי בו

, ל משרד החינוך לגבי אחסון ושמירת חומר מסוכן"אי עמידה בדרישות חוזר מנכ– .היוותה גורם מרכזי להתרחשות האירוע

חוסר קיום הסכמים זמינים מבעוד מועד לטיפול ומתן שירותים בחרום מצד קבלני – .ניקוי הוביל להשהיות נוספות בטיפול באירוע

טיפול יעיל בפרשה של ראש עיריית נצרת הביא להפחתת נזקים בתהליך הטיפול – .והשיקום

מסקנותעקרי


ל משרד החינוך ולבצע בחינה ועדכון חוזרים וקבועים של החוזר בכל "יש לסיים את עדכון חוזר מנכ– . הנוגע לחומרים מסוכנים במערכת החינוך

יש להגביר באופן משמעותי את הבקרה והפיקוח על רמת הבטיחות בעיסוק בחומרים מסוכנים –סילוק , הטיפול בפסולת, השימוש, האחסון, המעקב, הרישום, במעבדות בתי ספר לרבות תחומי הרכש

. בארועיםוהטיפול ס"חומופסולת ס"חומ

לוודא הגדרת אחריות ברורה לכל נושא משרה הפועל בתחום החומרים המסוכנים במערכת יש – .החינוך ובבתי הספר

הדרכה ושיפור בנושא הבטיחות לסגל העוסקים בחומרים מסוכנים , הנחייה, יש לקיים הליך הכשרה– במערכת החינוך

להביא לידיעת מנהלים ומפקחים במערכת החינוך ולכל בעל תפקיד רלוונטי ולחייבם כי בכל יש – . 102של משטרת ישראל ולרשות הכבאות 100חשד לאירוע חומרים מסוכנים יש להתקשר למוקד

:עקרי המלצות (1)מערכת החינוך


, יש לרענן את כלל בתי הספר שיש בהם מעבדות או שנעשה בהם שימוש בחומרים מסוכנים– ל להיבטי חומרים מסוכנים"בנהלי חוזר המנכ

חורג מתחום המעבדה / לתת מענה בנוהל מחייב ובהערכות לאירוע חומרים מסוכנים הגולש יש – .ס"ס או בעל פוטנציאל סיכון לשטח ביה"לשטח ביה

לנושא בטיחות ומניעה ס"והגני "מ, ה"כבי גורמי "לעודד ביצוע הדרכות במוסדות חינוך עיש – .בנושאי החומרים המסוכנים וההתנהלות בעת אירוע

. את הידע על חומרים מסוכנים המצויים בבית הספר לכלל עובדי בית הספר להנגישיש –

יש לוודא כי במשרד החינוך וברשות המקומית יהיה גורם אחראי לביצוע השיפורים ותיקוני הליקויים – הנדרשים בתחום החומרים המסוכנים

יש לוודא קיום הליך סדור של העברת המידע על תוצאות הביקורות למיניהן ועל תיקון הליקויים – . שהתגלו לאחראים על הנושא במשרד החינוך

י נציגי מערכת החינוך במעבדות בתי הספר ובמערך "יש להרחיב את ביצוע ביקורות הבטיחות ע– .האחסנה של החומרים

לרבות בתי הספר , יש להסדיר את נושא הבקרה על הפטור מהיתרי הרעלים בבתי הספר– .הטכנולוגיים

:עקרי המלצות (2)מערכת החינוך


ונוהל הטיפול באירועי חומרים מסוכנים ל"התובנושא ה"ולכבקיום שעורים לשוטרים לוודאיש –

החינוך ברשויות המקומיות בקורסי הכשרה לאירועי וקבטי ה"כב, י"להגביר את השתתפות נציגי מיש – .חומרים מסוכנים

להטמיע את ההתייחסות למערכת החינוך כגורם המשתמש בחומרים מסוכנים וביצוע ביקורות יש – .לבדיקת רמת אבטחת חומרים המסוכנים, תקופתיות סדירות וקבועות בכל מוסד חינוכי

.משרד הבריאות , שלטון מקומי, חומרים מסוכנים במערכת החינוך אירועלרענן את הגדרת יש –

:עקרי המלצות כוחות החירום


.לרבות בתי ספר טכנולוגיים, יש להסדיר את נושא הבקרה על הפטור מהיתרי הרעלים בבתי הספר–

:עקרי המלצות המשרד להגנת הסביבה