ХРУПКИЙ МОЗГstop-insult.ru/uploads/Хрупкий мозг.pdf · естественно, каждый день мы разговариваем с ними и их родственниками

П. Г. Шнякин, Н. В. Исаева, А. В. Протопопов

ХРУПКИЙМОЗГ

ИНСУЛЬТУ НЕ БЫТЬ?!

Красноярск2019

УДК 616.831-005ББК 56.127.7,3

Ш77

Авторы: д-р мед. наук, доц. П. Г. Шнякин; д-р мед. наук, проф. Н. В. Исаева; д-р мед. наук, проф. А. В. Протопопов.

ХРУПКИЙ МОЗГ. ИНСУЛЬТУ не БЫТЬ?! / П. Г. Шнякин, Н. В. Исаева, А. В. Протопопов. – Красноярск : Версо, 2019. – 120 с.

В книге рассказывается о таком грозном заболевании, как инсульт, который сопровождается высокой смертностью и занимает 1-е место по причине инва-лидности населения. Доступным языком рассказывается о причинах инсульта, его видах, вызываемых симптомах, а также современных возможностях лече-ния и профилактики. Для лучшего понимания вопроса уделено внимание осо-бенностям строения и работы головного мозга, его высоким компенсаторным возможностям, но при этом и достаточной «хрупкости», и чувствительности к действию повреждающих факторов. А ещё из книги вы узнаете, передаётся ли инсульт по наследству, как влияет стресс на состояние мозга, почему аневриз-ма – это бомба замедленного действия, и как с помощью прокола на бедре мож-но добраться до сосудов головного мозга и удалить из них тромб.

ISBN 978-5-94285-185-9 УДК 616.831-005 ББК 56.127.7,3

© Шнякин П. Г., Исаева Н. В., Протопопов А. В., 2019

Посвящается нашим родителям

5П. Г. Шнякин, Н. В. Исаева, А. В. Протопопов

ЗАЧЕМ ЕЩЁ ОДНА КНИГА ОБ ИНСУЛЬТЕ?

(вместо предисловия)

Существует достаточно много научных и научно-по-пулярных книг об инсульте, и мы, взявшись за данную рукопись, не преследовали цели сказать что-то принци-пиально новое, о чем ещё не написано или написано не-достаточно полно. Работая на базе регионального сосу-дистого центра и являясь действующими врачами разных специальностей (нейрохирург, невролог, рентгенэндова-скулярный хирург), мы каждый день принимаем и лечим пациентов с инсультом, проводим его профилактику. И, естественно, каждый день мы разговариваем с ними и их родственниками о причинах инсульта, о методах его ле-чения и последующей реабилитации, о профилактике. За многие годы у нас сформировались свои, на наш взгляд, оптимальные способы подачи информации про инсульт, собственные истории, часто с использованием аналогий и метафор и яркими примерами из клинической практики.

Обобщая наш совместный опыт, в этой книге мы по-старались рассказать об инсульте через запоминающиеся случаи, необычные ассоциации и интересные факты, вы-держивая достаточно высокий медицинский уровень ма-териала, но с лёгкой и простой подачей для читателя-не-медика (хотя, на самом деле, и для медиков тоже будет очень полезно!). Именно «полезно» – это ключевое слово данной книги. Каждая глава написана так, чтобы читатель смог вынести из неё не просто новые знания, а руковод-ство к действию, способное спасти жизнь и сохранить здо-ровье своё и близких людей.

С наилучшими пожеланиями, коллектив авторов

6 ХРУПКИЙ МОЗГ. ИНСУЛЬТУ НЕ БЫТЬ?!

ИНСУЛЬТ – ЭТО ТО, ЧТО БЫВАЕТ С ДРУГИМИ?

Зачем обычному человеку знать, что такое инсульт, каковы его симптомы и методы лечения? Ведь есть спе-циалисты в больницах, которые учатся врачебному ис-кусству много лет и знают про это всё (или почти всё). Стоит ли тратить время на получение каких-то непро-фессиональных знаний? Самим написанием этой книги мы отвечаем: стоит! Инсульт – это заболевание, которое может случиться, как гром среди ясного неба, с любым человеком (не обязательно даже пожилым!) на работе, дома, на улице. И от грамотных действий окружающих зачастую зависит его жизнь и возможность не остаться инвалидом. Это не преувеличение! Даже если человек осознаёт, что у него проблема, из-за нарушения речи и слабости в конечностях он не сможет никому сообщить о ней и тем более самостоятельно вызвать скорую помощь.

Несколько лет назад вместе с местной телекомпа-нией мы провели социальный эксперимент, в котором актёр из драматического театра падал посреди ожив-лённой городской площади и изображал пациента с ин-сультом. Было достаточно неожиданно наблюдать «из засады», как некоторые люди проходили мимо него, даже не пытаясь разобраться, что случилось. Правда, многие всё же останавливались, что-то спрашивали и потом шли дальше. Когда мы догоняли этих людей и задавали вопрос, почему они не помогли, они отвеча-ли, что это просто пьяный человек, который языком не волочет (а на деле имитировалось нарушение речи,


как при инсульте). Вот тогда нам действительно стало страшно, каждый про себя подумал: «А если бы с ре-альным инсультом на месте актёра оказался близкий нам человек…». И мы решили посвятить львиную долю своего времени не только непосредственному лечению пациентов в стационаре, но и работе с населением по разъяснению, что такое инсульт, каковы его симптомы, методы профилактики и многое ещё, о чём будет под-робно рассказано в следующих главах книги.

Кому-то может показаться, что мы говорим о каком-то диковинном «звере», который встречается у чужих бабушек и дедушек, и знакомство с ним заканчивается всегда плохо. Нет, ИНСУЛЬТ – это не только про бабушек и дедушек, ЭТО ОБО ВСЕХ НАС (и даже, к сожалению, иногда о детях).

Ежегодно в мире инсульт поражает от 5,6 до 6,6 млн человек при том, что в России заболевает около 450 000 людей. 450 000! Это численность населения, например, города Курска!

Карта Курской области

СУДЖАОБОЯНЬ

Пристень

Белая

КУРСК

ФАТЕЖ

РЫЛЬСК

ЛЬГОВ

КУРЧАТОВ

ЖЕЛЕЗНОГОРСК

ЩИГРЫ

ДМИТРИЕВПоныри

Золотухино

ХомутовкаКонышевка

Прямицино

МедвенкаСолнцево Мантурово

Черемисиново

Тим Кшенский

Горшечное

Касторное

Бол. Солдатское

Глушково

Коренево


Представьте себе (на примере какого-нибудь фан-тастического голливудского фильма), что все жители Курска (не дай Бог, конечно) заболели в течение 1 года инсультом. Согласитесь, очень жутко. Когда же 450 000 человек переносят инсульт на протяжении года относительно равномерно по всей территории России, выглядит уже не так страшно (НО НА САМОМ-ТО ДЕЛЕ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ НЕ МЕНЯЕТСЯ!).

Если перевести количество заболевших в год на численность населения России (146,8 млн человек на 2018 г.), то получится, что инсульт в России поражает (конечно, очень в среднем) 1232 человек в день, 51 человека в час, и, наконец, 1 человека в течение 1,5 минут. То есть пока вы читаете эту подглаву (если вы не обладаете феноменальным скорочтением), у кого-то в России, очень вероятно, случился инсульт, и, как уже было сказано, жизнь и судьба пострадавшего во многом зависят от окружающих, которые распознают (или не распознают) инсульт, своевременно вызовут скорую помощь, чтобы доставить пациента в клинику, где применят все самые современные методы лечения.

О том, как распознать инсульт, почему так важно очень быстро вызвать скорую помощь и как в совре-менных условиях лечат нарушения мозгового кровоо-бращения – в последующих главах, а для того, чтобы легче было понять их, вначале мы коротко расскажем об устройстве нашего мозга и о том, почему при его «поломке» возникают те или иные симптомы.


НЕМНОГО О МОЗГЕ

Мозг – самая сложная структура во Вселенной. Пока никто ничего сложнее не обнаружил и не изо-брёл. Сам этот факт заставляет очень серьёзно и с глубочайшим почтением относиться к здоровью своего мозга и профилактике его заболеваний.

Прежде чем говорить о таком грозном враге мозга, как инсульт, необходимо немного рассказать о самом мозге (как он устроен, как работает, в чём нуждается), чтобы лучше понять его страдания во время болезни.

Головной мозг состоит из двух больших полушарий, ствола и мозжечка и внешне немного напоминает гриб.

Полушария мозга

Ствол мозга

Мозжечок

Головной мозг человека и белый полевой гриб

Полушария головного мозга с покрывающей их ко-рой являются центром нервной системы, отвечающим за движения всех частей нашего тела, их чувствительность,


за возможность говорить и воспринимать речь других, а также писать и читать, узнавать лица близких и дру-зей и выполнять множество других функций, каждая из которых расположена на определённом участке го-ловного мозга. Функций так много, что все центры не уместились бы на коре, будь она гладкой, поэтому и образовались извилины, существенно увеличивающие её общую площадь.

Центр речи (способность

воспринимать речь других)

Центр чувствительности

Центр узнаваниялиц и предметов

окружающего мира

Центр движений

Центр речи (способность

говорить)

Расположение некоторых центров в коре головного мозга

Таким образом, понятно, что симптомы у человека с поражением головного мозга, в том числе с инсультом, будут определяться расположением патологического оча-га в той или иной структуре головного мозга и вызывать, соответственно, или слабость в конечностях, или наруше-ние речи, или неспособность узнавать предметы и много


других проблем, а при больших поражениях, которые могут захватывать почти всё полушарие, симптоматика становится очень разнообразной за счёт вовлечения боль-шого количества нервных центров.

Стоит отметить, что в отличие от перечисленных ранее функций высшие способности мозга, такие как память, мышление, внимание, воображение, не имеют чёткого и точного расположения в коре головного моз-га и являются результатом взаимодействия многих его структур и даже всего мозга в целом.

Под полушариями головного мозга расположен мозжечок, название которого дословно с латыни пере-водится как «маленький мозг». Действительно он, как и большой мозг, имеет два полушария, а между ними расположено образование, называемое достаточно жут-ко – червь. Оба полушария мозжечка и червь отвеча-ют за координацию движений в теле и конечностях, мышечный тонус и ещё целый ряд функций. Кстати, в разрезе мозжечок очень похож на дерево с кроной.

Мозжечок


Мозжечок в разрезе и силуэт дерева


Среди красоты и статности больших полушарий и мозжечка ствол мозга выглядит более чем скром-но. При этом скромность его кажущаяся, а значе-ние огромное, так как на небольшом участке ство-ла головного мозга расположены жизненно важные центры дыхания, кровообращения, ряд структур, активизирующих большие полушария (ретикулярная формация) и многое другое. Если при повреждении больших полушарий и мозжечка возможны ситуа-ции, когда у человека не будет наблюдаться ника-ких неврологических нарушений, то учитывая очень плотное и концентрированное расположение всех важнейших структур и нервных проводников в ство-ле головного мозга, его поражение всегда характе-ризуется появлением неврологических симптомов, а тяжёлое повреждение сопровождается высокой смер-тностью.

В среднем человеческий мозг весит в пределах 1200-1400 г и состоит из 100 миллиардов нервных клеток (нейронов). При этом каждый нейрон имеет до 10 000 связей с соседними нейронами по-средством своих отростков, что приближает общее число межней-рональных связей к астрономической цифре.

Нейроны Звёздное небо


Наш мозг так устроен, что левое полушарие отве-чает за правую половину тела, а правое полушарие – за левую.

Отношение полушарий мозга к сторонам тела

Поэтому при поражении левого полушария стра-дает правая половина тела, а при поражении правого полушария – левая. Вместе с тем некоторые функци-ональные центры расположены только в одном полу-шарии. Например, центр речи у правшей находится в левом полушарии, а у левшей – в правом. Следова-тельно, у правшей поражение левого полушария будет сопровождаться нарушением речи, а правого – нет, и наоборот.

Головной мозг человека обладает очень важным свойством, которое в медицине называется пластич-ностью. Это способность неповреждённых участков


брать на себя функцию поражённых. Так, после пере-несённой черепно-мозговой травмы или инсульта при правильной и своевременной лекарственной терапии и реабилитации с течением времени соседние с пора-жённой зоной здоровые участки могут «научиться» работать за неё. Пластичность мозга очень высока у детей и молодых людей и снижается с возрастом. В ряде заболеваний, когда патологический процесс развивается медленно (например, доброкачествен-ная опухоль), соседние непоражённые участки моз-га успевают «научиться» и взять на себя функцию поражённых структур. Именно поэтому мы иногда видим пациентов с большими доброкачественными опухолями мозга, предъявляющих минимальные жа-лобы, а то и вообще без жалоб. Но если заболевание случается остро, как, например, в случае с инсуль-том, в ближайшем периоде ни о какой компенсации речь не идёт, и только со временем, в том числе с помощью современных реабилитационных методик, запускается процесс обучения здоровых структур функции поражённых.

Головной мозг состоит не только из нервных клеток (нейронов), но и из большого количества так называемых «глиальных» (астро-циты, олигодентроциты), которых примерно в десять раз боль-ше, чем нейронов. Они участвуют в обеспечении обмена веществ в нервных клетках, их защите, проведении нервного импульса.

Головной мозг очень избирателен в питании и по-требляет для получения энергии исключительно глю-козу, при этом своих запасов глюкозы он не имеет и очень сильно зависит от системы доставки её с кровью.


Как ни странно, но в других структурах нашего тела как раз (как правило) имеется запас питательных ве-ществ, в том числе глюкозы (в виде вещества гликоге-на, который есть даже в мышцах!). А так как в голов-ном мозге нет запасов питательных веществ, наруше-ние доставки даже на несколько минут может привести к гибели вещества головного мозга (инфаркту мозга). Здесь можно провести аналогию: головной мозг – это такой современный прогрессивный человек, который решил отказаться от холодильника, не имеет запасов и питается за счёт службы доставки, в то время как его соседи имеют холодильники разной величины и запас продуктов. Всё бы ничего, но получается, что прогрес-сивный житель сильно зависит от службы доставки и может остаться голодным, если доставщик продуктов попадет в большую пробку или аварию.

Масса мозга составляет около 2 % от массы тела, при этом на его работу уходит примерно 20 % всех полученных организмом калорий.

Питательные вещества с кровью поступают в го-ловной мозг по 4 артериям: двум сонным и двум по-звоночным. Эти крупные артерии на основании моз-га соединяются между собой в кольцо (Виллизиев круг, о котором чуть подробнее сказано в главе про аневризмы головного мозга), обеспечивая непрерыв-ный кровоток.


Соединение сонныхи позвоночных артерий в непрерывное кольцо

Внутренняя сонная артерия

Позвоночная артерия

Артериальная система головного мозга

Для полноценной работы мозг должен получать адекватное кро-воснабжение, то есть через него должно проходить строго опреде-лённое количество крови, которое подсчитано учёными: 45-65 мл в минуту на 100 г мозга. Если нарушается приток крови и этот показатель снижается до 10 мл, наступает необратимое повреж-дение – инфаркт. При полном прекращении поступления крови в мозг по всем артериям (например, при остановке сердца), необ-ратимые изменения развиваются в течение 6-8 минут.

Безусловно, для нормального функционирования головного мозга важна как система доставки, так и си-стема своевременной утилизации крови, обеднённой кислородом и насыщенной углекислым газом. Систему утилизации обеспечивают вены мозга (которые бывают


поверхностными и глубокими), откуда венозная кровь попадает в крупные коллекторы, так называемые «ве-нозные синусы», и уже из них вытекает в правую и левую внутренние яремные вены.

Венозный синус

Поверхностные вены Внутренняя яремная вена

Глубокие вены

Венозная система головного мозга

Таким образом, проблемы, ведущие к заболевани-ям мозга, в том числе инсульту, могут касаться как системы доставки – артерий головного мозга, так и системы утилизации – вен головного мозга. Поэтому нарушения кровообращения в головном мозге проис-ходят как за счёт нарушения проходимости по арте-риям (артериальные тромбозы с развитием инсульта), так и вследствие нарушения оттока по венам (венозные инсульты). Первых значительно больше, чем вторых. При этом венозные инсульты несколько чаще встреча-ются у молодых пациентов.


В рамках данной главы хотелось бы опровергнуть расхожее мне-ние о том, что «нервные клетки не восстанавливаются». Это не бо-лее чем миф, причём опровергнутый ещё в 80-х годах прошлого столетия, когда профессор Фернандо Ноттебом (США) показал, что у самцов канареек процесс образования новых нервных клеток ре-гулярно происходит в центре мозга, отвечающем за пение птицы. Конечно, нельзя даже представить, чтобы у самого главного органа в теле человека не было бы способности к регенерации новых кле-ток. Просто новые нервные клетки получаются не путём деления материнской (как в большинстве органов), а вновь образуются из имеющихся в мозге стволовых клеток!

Мы специально не будем дальше углубляться в анатомию и физиологию головного мозга (об этом на-писано достаточно много книг), чтобы основное вни-мание направить на главную тему – инсульт. Однако даже из краткого изложения становится понятным, что мозг уникален и при этом достаточно хрупок. Мно-гие болезни нашего организма неблагоприятно влияют на работу мозга, ряд заболеваний непосредственно по-ражает головной мозг и его сосуды (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз), а вредные привычки, такие как курение и чрезмерное потребле-ние алкоголя, способствуют более быстрому развитию почти всех болезней мозга, в том числе и инсульта.

В последующих главах мы обсудим, почему у чело-века случается инсульт, как его распознать, можно ли избежать, существуют ли эффективные способы лече-ния и реабилитации, а также рассеем ряд вредных ми-фов, постоянно циркулирующих среди представлений населения об инсульте.


ЧТО ТАКОЕ ИНСУЛЬТ И КАК ЕГО РАСПОЗНАТЬ

Прежде чем говорить о том, что такое инсульт и ка-ковы его симптомы, представим результаты собствен-ного социологического опроса, проведённого в 2016 г. Было опрошено 250 жителей г. Красноярска старше 30 лет. Опрос был построен таким образом: какие-то неверные утверждения приписывались инсульту, а опрошенные отвечали, согласны они с этими утверж-дениями или нет (оказывается, это более чувствитель-ный метод опроса, чем, например, выбор правильно-го ответа среди неправильных). Так, на утверждение «Инсульт – это заболевание сердца» 11,1 % опрошен-ных ответили «не знаю», 18,3 % – «скорее согласен», 27,5 % – «согласен». Читатель уже прекрасно знает, что инсульт – это заболевание головного мозга, в то время как 56,9 % опрошенных так или иначе не знали об этом. Возможно, люди путали несколько похожие (для немедика) слова «инсульт» и «инфаркт», поэтому и думали, что их спрашивали про инфаркт миокарда. Тем не менее, то, что более половины взрослых людей неправильно ответили на данный вопрос, серьёзно на-стораживает.

Даже если объяснить большое количество не-правильных ответов возникшей терминологической путаницей, совсем неожиданные данные мы получи-ли на другое неверное утверждение: «При инсульте нужно оставить человека в покое и ничего не делать до улучшения состояния». 20,3 % опрошенных от-ветили, что «скорее согласны с этим утверждением»,


46 % – «согласен», и 13 % – «не знаю». В итоге 79,3 % опрошенных, даже если заподозрят у челове-ка инсульт, не предпримут никакой активной такти-ки (вызов скорой помощи). Это говорит о том, что у населения нет чёткого представления о том, что есть эффективные методы лечения инсульта в условиях стационара и не существует никакой помощи на дому, более того, каждая потерянная минута до поступления в стационар ухудшает прогноз болезни. К сожалению, эти цифры подтверждаются нашей реальной каждо- дневной клинической практикой: запоздалые посту-пления пациентов с инсультом в стационар встречают-ся значительно чаще, чем своевременные.

Итак, после столь долгих предисловий и, думает-ся, уже достаточной мотивации важности знаний об инсульте начнём с определения: что же такое инсульт?

В английском языке инсульт – это stroke, то есть удар! Да и на русском языке в просторечии его назы-вают ударом («удар хватил»). Это слово очень хоро-шо отражает саму суть заболевания, его внезапность и силу. Если же перевести в область медицинской нау-ки, то упрощённо, но, тем не менее, достаточно верно, будет так:

Инсульт – это острое нарушение мозгового крово- обращения, сопровождаемое появлением неврологических симптомов, которые длят-ся более 24 часов.

В этом коротком определении есть 3 ключевых мо-мента: «острое», «неврологические симптомы» и «бо-лее 24 часов». Разберём отдельно каждый из них.


«ОСТРОЕ». Симптомы при инсульте развивают-ся внезапно, быстро. Это могут быть мгновения при кровоизлиянии в мозг или закупорке мозгового сосуда крупным тромбом. В других случаях симптоматика появляется остро, но не всегда очень выражена вна-чале и постепенно нарастает с течением минут или даже часов (врачи в таких случаях говорят «инсульт в ходу»). Например, у человека остро возникла лёг-кая слабость в руке и в течение трёх часов сила сни-зилась до полного отсутствия движений в конечности (паралич).

«НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ». Как вы помните из данных главы об устройстве нашего мозга, все его отделы и структуры выполняют те или иные важные функции, поэтому симптоматика при инсуль-те будет определяться местом поражения головного мозга. Однако копнём чуть глубже и скажем, что при инсульте наиболее часто поражаются сосуды бассейна средней мозговой артерии. Это одна из самых круп-ных артерий. Она кровоснабжает строго определённые зоны головного мозга, поэтому и симптомы наиболее часто укладываются в следующий порядок:

• слабость в одноименной руке и ноге (слева или справа) либо слабость только в руке (изолированно в ноге – характерно для поражения другой артерии – передней мозговой);

• нарушение чувствительности в одноимённой руке и ноге (слева или справа) либо только в руке (изолированно в ноге – характерно для поражения другой артерии – передней мозговой);

• асимметрия лица. Лицо становится асимметрич-ным за счёт нижней половины. Один из уголков рта


опущен, щека «парусит», особенно если попросить на-дуть щёки;

• нарушение речи. При инсульте его вызывает по-ражение разных структур, поэтому и сами нарушения могут быть различными. Так, человек может совсем перестать говорить или произносить несвязанные слова («словарная окрошка»), плохо говорить (как с набитым ртом), не воспринимать чужую речь.

Нередко поражаются сосуды, которые участвуют в кровоснабжении ствола головного мозга, мозжечка и затылочных долей (позвоночные артерии и основ-ная артерия). Это может сопровождаться следующими симптомами:

• сильное, непрекращающееся головокружение (нередкая жалоба, далеко не всегда являющаяся при-знаком инсульта – часто причина в патологии внутрен-него уха, однако дать заключение об этом может толь-ко врач-невролог);

• резко возникшее двоение в глазах;

• резко возникшее выпадение полей зрения (по-явление невидимых участков в поле зрения);

• резко возникшая тошнота, рвота (часто сопро-вождает головокружение и также не всегда свидетель-ствует об инсульте, но, как и с головокружением, опре-делиться с этим должен специалист);

• резко возникшее нарушение координации движений.

Все перечисленные симптомы (в неврологии их называют «очаговые», в том смысле, что определя-ются местом, очагом поражения в каком-то участке мозга) характеризуют выпадение какой-то функции


(слабость в руке, нарушение речи и пр.). Но при инсульте может быть и другая симптоматика. В част-ности, определённый подвид инсульта, так называ-емое субарахноидальное кровоизлияние (о котором подробнее в главе, посвящённой аневризмам голов-ного мозга), может сопровождаться только сильней-шей головной болью!

И если уж мы коснулись здесь этого симптома, то следует указать, что в большинстве случаев инсульт как раз не сопровождается головной болью, так как мозг не имеет собственных болевых рецепторов. Кста-ти, немало людей (а иногда и студентов-медиков) счи-тает, что при инсульте всегда должна болеть голова, и это вносит дополнительную путаницу в и без того слабое знание симптоматики.

Отсутствие (в большинстве случаев) головной боли при инсульте играет злую шутку. Как бы то ни было, людей в первую очередь пугает именно боль. Боль за грудиной вызывает намного боль-ший страх, чем возникшая слабость в руке. Это ещё одна причина того, почему люди с инсультом поступают в больницы в достаточно поздние сроки.

«БОЛЕЕ 24 ЧАСОВ». Вышеперечисленные сим-птомы должны сохраниться более 24 часов, тогда гово-рят об инсульте. Если же симптомы появились, а через несколько минут или часов (но не более суток) исчезли, речь идет о преходящем нарушении мозгового крово- обращения (в медицине используют термин «транзи-торная ишемическая атака»). Однако нужно иметь в виду, что преходящее нарушение мозгового крово- обращения – это грозный предупреждающий звонок о возможном в ближайшее время инсульте.


Как распознать инсульт?

Теперь, когда мы знаем, какие неврологические симптомы могут возникать у пациента с инсультом, сконцентрируем внимание на способах выявить и оце-нить эти симптомы, не будучи специалистом-медиком.

Как уже было сказано, до 70-80 % инсультов укла-дываются в клинику поражения средней мозговой арте-рии с развитием слабости в конечностях, асимметрией лица и нарушением речи. В этой связи каждый должен знать очень простой тест (FAST-тест), который нуж-но применить к любому человеку, у кого подозревается инсульт. В названии данного теста очень удачно обы-грывается два компонента: FAST – в переводе с англий-ского «быстрый», то есть быстрый тест (каким он и яв-ляется). С другой стороны, это аббревиатура, которая расшифровывается Face - Arm - Speech - Test, то есть «Лицо - Рука - Речь - Тест». В некоторых случаях рас-шифровывают как Face - Arm - Speech - Time, то есть заменяют слово «тест» на слово «время», указывая на то, что для выполнения высокоэффективных методов лечения у человека ограничено время поступления в клинику.

Не может улыбнуться.Уголок рта опущен.

Одна рука ослаблена.Не может поднять

обе руки одновременно.

Не может разборчиво произнести своё имя.


Как видно из рисунка, в ходе теста проверяют три симптома:

1. Человека просят улыбнуться. При инсульте один угол рта опускается, и при попытке улыбнуться лицо становится асимметричным.

2. Просят поднять обе руки. При инсульте одна рука не поднимается либо поднимается медленнее.

3. Просят произнести своё имя. Человек либо со-всем не говорит, либо говорит неразборчиво.

Этот тест должны знать не только взрослые люди, но даже дети (школьники)! Это связано с тем, что нередко детей оставляют с бабушками и дедушками дома, и, есте-ственно, у пожилого человека может случиться инсульт в это время. Ребёнка можно очень легко научить этому тесту, и если он заметит, что с бабушкой или дедушкой «что-то не то», сможет распознать инсульт и своевременно вызвать скорую помощь. В клинической практике извест-ны такие случаи. В этой связи уже в школе, например, на уроках ОБЖ, важно учить не только быстро надевать противогаз, но и быстро распознавать инсульт и выпол-нять правильные действия (вызвать скорую помощь).

Важно заметить, что не стоит дожидаться, когда у человека окажутся положительными все три симпто-ма. Наличие даже одного из них – грозный признак инсульта, и не нужно медлить, необходимо сразу же вызывать скорую помощь.

А как вызвать скорую помощь?

В данной книге мы уже неоднократно говорили о необходимости вызова скорой помощи при симптомах инсульта, при этом как бы само собой подразумевая,


что всем известно, как это делается. Однако это далеко не так. Все знают, что со стационарного (домашнего) телефона скорая помощь вызывается через номер 03. А как быть с сотовыми телефонами, которые сейчас есть и у детей, и у очень пожилых людей? В ходе уже упо-мянутого социологического опроса мы спросили 250 жи-телей города Красноярска, как вызвать скорую помощь с мобильного телефона. 67 % опрошенных ответили не-верно: набрав 03 (правда, варианты были разные: про-сто 03, 03*, 03# и пр.). В этой связи крайне необходимо донести до населения, что, позвонив на 03 с мобильного телефона, скорую помощь не вызвать, а наиболее про-сто набрать номер единой службы спасения:

У каждого сотового оператора есть и другие спо-

собы прямого звонка в скорую помощь (для МТС, например, 103 или 030), но чтобы не вносить силь-ной путаницы (учитывая большое количество разных операторов связи, и то, что не всегда люди, особенно пожилые, знают своего), в широких масштабах лучше рекомендовать 112.

После этих строк можно отложить на время книгу и позвонить своим близким пожилым людям, которым вы заботливо купили сотовые телефоны, и спросить, знают ли они, как вызвать скорую помощь, а если не знают – рассказать!


ОТЧЕГО СЛУЧАЕТСЯ ИНСУЛЬТ?

Инсульт – это конечная точка, результат повреж-дения определённых структур мозга. А вот причины этого повреждения бывают очень разные. Пациенты с одинаковыми жалобами и неврологическими симпто-мами могут иметь совершенно разные виды инсульта с разными причинами его возникновения.

Начнём с того, что есть две большие подгруппы инсульта:

- ишемический инсульт (инфаркт мозга);- геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг).

Участок мозга,лишённый кровоснабжения Кровоизлияние в мозг

Ишемический инсультКровоток блокирован

атеросклеротической бляшкой, тромбом или по иной причине

Геморрагический инсультКровь попадает в ткани мозга

из-за разрыва сосуда либо просачивается сквозь его стенки

Причины ишемического и геморрагического инсультов

При ишемическом инсульте мозговой сосуд за-крывается тромбом, тем самым нарушается крово-ток в определённом участке мозга, и он гибнет. При


геморрагическом инсульте разрывается мозговой со-суд, и кровь под большим давлением попадает в ве-щество мозга, образуя внутримозговое кровоизлия-ние (внутримозговую гематому). На 4 ишемических инсульта приходится 1 геморрагический (80 % паци-ентов ставят диагноз «ишемический инсульт» и толь-ко 20 % – «геморрагический»), и хорошо, что про-порция не обратная, так как кровоизлияние в мозг – более тяжёлое состояние (в большинстве случаев), чем ишемический инсульт, и сопровождается более высокой смертностью (в течение месяца умирает до половины больных). Про кровоизлияния в мозг мы подробно поговорим в двух отдельных главах («Кро-воизлияние в мозг» и «Аневризма – бомба замедлен-ного действия»). В этой же главе мы постараемся объяснить, почему у людей случается ишемический инсульт.

Только на основании жалоб и симптомов невозможно точно опре-делить, что случилось у пациента: кровоизлияние в мозг или ише-мический инсульт. А это важно, так как лечение разное, и ни в коем случае нельзя пациенту с кровоизлиянием в мозг назначать пре-параты, которыми лечат ишемический инсульт (это может только ухудшить состояние больного). Поэтому с современных позиций диагноз ставят лишь после проведения компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Кроме того, что есть два разных вида инсульта – ишемический и геморрагический, внутри этих видов выделяют подтипы (каждый из них – это другая при-чина возникновения болезни). Остановимся на неко-торых подтипах ишемического инсульта и объясним, почему важно об этом знать.


1. Атеротромботический подтип ишемического инсульта

Связан с формированием атеросклеротических бля-шек в сосудах шеи (чаще) и головного мозга (реже). Примерно у 30 % пациентов ишемический инсульт вы-зван именно атеросклерозом.

Атеросклеротическая бляшка в сосуде

При поражении сосуда с формированием бляшек, суживающих его просвет (как показано на рисунке), инсульт происходит по двум механизмам:

А) От бляшки отрываются небольшие кусочки и током крови заносятся в мозговые сосуды, перекры-вают их просвет и нарушают течение крови (приводя к гибели вещества мозга).

Кусочек бляшки с током кровипоподает в мозговой сосуд и закрывает его просвет


Б) На бляшке образуется тромб, и перекрывается просвет сосуда. Если это происходит в сосудах шеи, нарушается ток крови ко всему полушарию мозга, что может привести к его гибели.

Тромб, перекрывающий просвет сосуда

Атеросклеротическая бляшка

Сонная артерия

2. Кардиоэмболический подтип ишемического инсульта

Связан с тем, что при определённых болезнях тромбы образуются в сердце и током крови заносятся в сосуды мозга, перекрывая их и нарушая нормальный кровоток. Такой механизм ответственен за 25-35 % ише-мических инсультов. Как правило, заболевание этого подтипа протекает наиболее тяжело. Тромбы в сердце образуются в силу разных причин, но наиболее часто – при нарушениях ритма, особенно при мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий). На фоне этой патологии стенка предсердия полноценно не сокраща-ется, а как будто трепещет, «мерцает», в результате чего образуются тромбы, которые током крови могут разноситься по всему организму, вызывая различные осложнения. Если тромб заносится в головной мозг, случается тяжёлый ишемический инсульт.


Зона инсульта

Эмбол (тромб)

Фибрилляция в левом предсердии

Общая сонная артерия

Внутренняя сонная артерия

«Оторвавшийся» тромб

АортаТромбоз

Механизм попадания тромбов из сердца в сосуды головного мозга

3. Инсульт, связанный с закупоркой небольших артерий (лакунарный инсульт)

Встречается у 20-25 % пациентов с ишемическим инсультом и протекает легче (как правило), чем два предыдущих варианта. Само слово «лакунарный» оз-начает, что очаг поражения в головном мозге будет размером не более 1 см. Этот подтип инсульта связан с тем, что на фоне длительного течения гипертониче-ской болезни мелкие сосуды (доставляющие кровь в глубинные структуры мозга) утолщаются, просвет их уменьшается и в какой-то момент может вообще за-крыться, вызвав нарушение кровоснабжения участка мозга.


Инфаркт

Поражение мелких сосудов, участвующих в кровоснабжении подкорковых структур

На рисунке видно, что при лакунарном инсульте поражаются мелкие сосуды, кровоснабжающие глу-бинные структуры мозга, при этом зона инсульта (серые пятна на рисунке) не превышает 1 см.

Остальные подтипы ишемического инсульта встре-чаются реже (о некоторых будет сказано в следующих главах книги), и даже врачи не всегда могут выявить причину инсульта (так и пишут в истории болезни: «Неуточнённый подтип ишемического инсульта»).

Зачем же знать все эти подтипы ишемического ин-сульта? Мы думаем, что читатель уже и сам догадался, что если не устранить причину инсульта (атеросклеро-тическую бляшку, заброс тромбов в сосуды мозга из полостей сердца и пр.), то случится следующий ин-сульт, а потом следующий, вплоть до самого неблаго-приятного исхода. Поэтому очень важно, во-первых,


найти причину инсульта, а во-вторых, следовать ре-комендациям врача по профилактике повторного ин-сульта, изменяя образ жизни, принимая лекарствен-ные препараты, а иногда и с помощью хирургических технологий, о чём речь пойдёт далее. Но перед этим ответим на два часто встречаемых нами в повседнев-ной практике вопроса: «Есть ли наследственная пред-расположенность к инсульту?» и «Может ли инсульт случиться из-за стресса?».


ПЕРЕДАЁТСЯ ЛИ ИНСУЛЬТ ПО НАСЛЕДСТВУ?

О генетике инсульта

Как было уже сказано ранее, инсульт – забо-левание очень распространённое, поэтому у многих есть близкие люди, перенёсшие его. А когда чем-то страдает кровный родственник, нередко человек за-думывается: а не передаётся ли это заболевание по наследству? И мы слышим от ухаживающих за паци-ентами родных, которые воочию видят страшные по-следствия инсульта, тревожный вопрос: а передаётся ли болезнь по наследству? Если говорить упрощённо и категорично, то НЕТ! Однако если разбираться, то не всё так просто.

В последние десятилетия было проведено значи-тельное количество исследований, показавших, что в большинстве случаев инсульт – это заболевание, обусловленное сочетанием многих причин. Возмож-ность индивидуальных генетических особенностей че-ловека приводить к инсульту обсуждается постоянно. При этом чаще речь идёт о множестве самых разных генов, чьё совокупное действие участвует в форми-ровании предрасположенности к инсульту, который у таких людей может случиться с большим риском и в более раннем возрасте, особенно при сочетании подобных неблагоприятных факторов и наличии со-путствующих заболеваний.


Какие гены чаще всего предрасполагают к ишемическому инсульту?

С помощью молекулярно-генетических исследований выявлены гены, способствующие развитию сердечно- сосудистых заболеваний, в том числе инсульта. Наиболее изучены среди них следующие группы:

Гены, регулирующие уровень кровяного

давления

Гены, регулирующие уровень холестерина

и развитие атеросклероза

Гены, влияющие на повышенное тромбообразование c увеличением риска

тромбоза сосудов

Гены, способствующие расширению сосудов

и устранению сосудистого спазма

Гены, обеспечивающие восстановительные

процессы в нервной ткани

Гены, определяющие прочность соединительной ткани,

из которой образованы сосуды

Читателю может показаться, что мы погрузились слишком глубоко в вопросы, мало касающиеся повсед-невной практики и имеющие лишь научный интерес. Но это не так! Мы всерьёз вспоминаем о возможной генетической предрасположенности или генетическом заболевании, когда инсульт случается у молодых лю-дей, у которых при обследовании не обнаружены зна-чимые факторы риска, и причина болезни остаётся не-известной! Помните правило: не выявленная причина инсульта = высокий риск повторного инсульта!


Задумайтесь о настораживающей статистике: у молодых людей в возрасте до 45 лет причина инсульта остаётся не выявленной почти у половины пациентов!Это не значит, что у них у всех есть генетические «поломки», но помнить о такой возможности нужно всегда.

Случай из практики.

Диана экстренно доставлена скорой медицинской помощью в один из инсультных центров города. Ей 24 года, ранее наблюдалась у неврологов по поводу приступов головной боли (мигрень), также отмечала плохую переносимость тяжёлых физических нагрузок (появлялась общая слабость, кружилась голова), но симптомы самостоятельно проходили после отдыха. О наличии наследственных заболеваний в семье све-дений не имела. Заболела остро после сильной стрес-совой ситуации (умер отец, а вскоре трагически по-гиб родной брат), на фоне которой плохо питалась, отсутствовал аппетит. Появилось выраженное голо-вокружение, шаткость с невозможностью самосто-ятельного стояния и ходьбы, повторная рвота, дво-ение и нечёткость зрения, в дальнейшем отмечался эпизод затруднения глотания. Сосудистых факто-ров риска, нарушений в свёртывающей системе кро-ви, патологии сосудов головного мозга не установле-но. По компьютерной томографии при поступлении изменений, характерных для инсульта, не выявлено. Пациентка госпитализирована, экстренно проведены необходимые дообследования, исключено инфекцион-ное поражение нервной системы, рассеянный склероз и ряд других заболеваний. На МРТ в области ство-ла головного мозга обнаружен свежий ишемический очаг размером до 0,7 см, следовательно, у молодой


девушки развился настоящий ишемический инсульт. Но почему он возник без очевидных на то причин? В таких ситуациях врачи внимательно анализируют все возможные параметры пациента, ведь они могут стать ключом к разгадке. В данном случае обратили внимание на повышенный более чем в 3,5 раза уровень молочной кислоты (лактата) в крови, что позволило заподозрить наследственный характер заболевания. При проведении генетического анализа крови диагно-стировано наследственное заболевание – MELAS-синдром, которое и стало причиной развития инсуль-та в молодом возрасте.

MELAS-синдром

Генетическое заболевание, передающееся по материнской линии. В основе его лежит поражение важных структур клетки – митохон-дрий, ответственных за выработку энергии, что приводит к сниже-нию энергетического обмена и накоплению токсичных продуктов.

Стоит отметить ещё одну группу редких генетиче-ских проблем, которые могут привести к инсульту. Это заболевания, связанные с поражением другой структу-ры клетки – лизосомы, принимающей участие в пере-варивании питательных веществ. Например, болезнь Фабри, когда клетки организма «засоряются» непере-работанными веществами (в данном случае глобоцере-брозидом). Болезнь Фабри первично проявляется не инсультом, а чаще тяжёлым болевым синдромом в ко-нечностях, не поддающимся лечению обычными сред-ствами, развитием почечной недостаточности, ишеми-ческой болезни сердца с инфарктами миокарда в моло-дом возрасте, нарушением ритма сердца, дисфункцией желудочно-кишечного тракта. Кожа у таких пациентов


сухая, практически без пота. Ишемические инсульты при болезни Фабри развиваются в 6 % случаев, чаще – в молодом возрасте (от 20 до 50 лет), у каждого пято-го пациента – в возрасте до 30 лет. Поэтому молодые пациенты с инсультом, у которых не выявлены факто-ры риска и причина заболевания остаётся непонятной, должны проходить обследование на болезнь Фабри.

Опять же, читатель может задаться вопросом: а что нам даст знание того, что причина инсульта – ге-нетическая поломка, ведь мы не способны её исправить во всех клетках организма? Исправить – нет, зато, понимая нарушение, возможное при данном генетиче-ском дефекте, можем назначить лекарства, замещаю-щие функцию «нарушенного гена», что позволит суще-ственно улучшить качество жизни больных.

В заключение подытожим:

1. Генетические заболевания, непосредственно при-водящие к инсульту, встречаются достаточно редко.

2. Индивидуальное сочетание определённых генов может предрасполагать к инсульту.

3. О генетике мы чаще вспоминаем, когда не мо-жем выявить причину инсульта у молодых пациентов.

4. Факторы риска инсульта для любого человека (повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина, сахарный диабет и пр.) могут тяжелее и в более раннем возрасте проявиться у лиц, имеющих к нему генетическую предрасположенность.

И самое последнее:Кто из нас знает, есть у него генетическая предрас-положенность к инсульту или нет? Главное – кон-троль над факторами риска, что реально способно снизить вероятность развития мозговой катастрофы!


СТРЕСС И ИНСУЛЬТ. ЕСТЬ ЛИ СВЯЗЬ?

Стресс стал серьёзной проблемой мирового соци-ального пространства. Около 80 % всех заболеваний, с которыми сталкивается современный человек, так или иначе связаны со стрессом. Известная поговорка «все болезни от нервов» имеет научное подтверждение. Учёные доказали, что хронический стресс отрицатель-но воздействует на организм, вызывая изменения в нервной, иммунной, эндокринной и прочих системах, приводя к развитию патологии. Инсульт и другие сер-дечно-сосудистые заболевания лидируют среди так на-зываемых стресс-зависимых болезней.

СТРЕСС

Сердечно-сосудистые

заболевания

Другие болезни

Психо-эмоциональные и когнитивные

нарушения

Истощение имунитета

Кожные болезни

Желудочно-кишечные

болезни

• Экзема• Псориаз• Нейродерматит

• Язвы желудка и кишечника• Синдром раздражённой

кишки• Нарушение аппетита

• Артериальная гипертония• Инсульт• Инфаркт• Нарушения ритма сердца

• Инфекции• Аллергии• Онкология

• Тревожность• Депрессия• Нарушения сна• Снижение памяти• Повышенный риск суицида • Синдром хронической

усталости• Синдром эмоционального

выгорания

• Ожирение• Метаболический синдром• Болевые синдромы (мигрень, боль в

спине и конечностях, фибромиалгия и др.)• Вегетативная дисфункция• Бронхиальная астма• Нарушения в репродуктивной сфере

(снижение либидо, бесплодие и др.)

Основные стресс-зависимые заболевания и состояния


Что же такое стресс?

Хорошо известно, что стресс служит универсаль-ным механизмом, позволяющим защитить организм от неблагоприятных воздействий и адаптироваться к изменяющимся факторам среды. Это положитель-ное свойство неоспоримо, но проявляется только при кратковременном воздействии. Небольшой уровень стресса необходим в повседневной жизни: он повыша-ет возможность эффективно справляться с различны-ми проблемами. Г. Селье писал: «Стресс – острая приправа к повседневной жизни… Ничто не изнуря-ет так, как отсутствие раздражителей, препят-ствий, которые необходимо преодолеть». Умение управлять своим состоянием позволяет направить энергию стресса в нужное русло и достигнуть новых высот, сделать важное открытие, развить творческие и интеллектуальные способности, исполнить свои же-лания и получить удовольствие от жизни! Однако при длительном или чрезмерном воздействии стрессовых факторов происходит снижение адаптации организма и формирование различных заболеваний.

Японские исследователи показали, что у мужчин моложе 65 лет, которые испытывали хронический профессиональный стресс и психоэмоциональное переутомление, риск возникновения ин-сульта был выше в 2 раза. По данным других источников, хрониче-ский стресс повышает риск инсульта более чем в 3,5 раза. Кроме того, существуют доказательства влияния стресса на поломку гене-тического аппарата человека и повышение риска онкологических заболеваний.


Что происходит с организмом при стрессе?

Различные стрессовые ситуации, с которыми чело-век сталкивается на своём жизненном пути, вызывают активацию следующих систем:

- симпато-адреналовой, которая состоит из симпа-тической нервной системы и мозгового вещества надпо-чечников. Активация данной системы начинается сразу после начала действия стрессора: происходит выброс в кровь гормонов-катехоламинов — дофамина, норадре-налина и адреналина. Эти гормоны стимулируют психи-ческие и двигательные процессы, увеличивают частоту и силу сердечных сокращений, дыхания, вызывают спазм мелких сосудов, активируют распад жира в организ-ме, формируют эмоциональное напряжение. Обеспечив экстренную мобилизацию различных систем организма, симпато-адреналовая вскоре прекращает свою деятель-ность. Чтобы метаболизм вернулся в нормальное состо-яние, потребуется около 90 минут.

Стресс!

Стресс!

Стресс!

Надпочечники Преганглионарные симпатические волокна

АДРЕНАЛИН 80 %

НОРАДРЕНАЛИН 20 %

НА

Симпато-адреналовая система


- гипоталамо-гипофизарной, в которую входит гипоталамус, передняя доля гипофиза (аденогипофиз) и корковый слой надпочечников. Эта система вклю-чается несколько позже и может действовать на про-тяжении многих часов и даже суток. Гормонами её являются минералокортикоиды и глюкокортикоиды, в первую очередь, кортизол – один из главных гормо-нов стрессового ответа. Происходит повышение арте-риального давления, задержка жидкости в организме, усиливается образование в крови глюкозы и жирных кислот, необходимых для энергетического обеспечения работающих мышц, увеличивается распад белка, из-меняется работа многих отделов нервной и иммунной систем. Хронический стресс с высоким уровнем корти-зола обусловливает развитие иммунодефицита. Кстати, в периферической жировой ткани запускается распад жира, а на лице и в висцеральной жировой ткани, рас-положенной внутри брюшной полости, напротив, сти-мулируется его образование.

Надпочечники

Гипофиз

Гипоталамус

АКТГ

КОРТИЗОЛ

КРГ

Гипоталамо-гипофизарная система


Стресс в своём развитии проходит несколько ста-дий. Начальная (тревога) связана с активной мобили-зацией адаптационных ресурсов организма, перехо-дит в стадию напряжения, течение которой зависит от силы стрессового фактора, адаптивных возможностей организма и эмоциональной стабильности личности. При воздействии слабых или умеренных стрессовых ситуаций развивается эустресс, который сопровожда-ется положительными эмоциональными реакциями, приводит к продуктивной мобилизации, позволяющей справиться со стрессом без особых затрат. Если интен-сивность и длительность стресса велики, развивается дистресс, сопровождающийся разрушительным дей-ствием на организм, подавлением антистрессорной за-щиты, появлением астенизации и психоэмоциональных нарушений. Дальнейшая стадия (истощение) ведёт к серьёзным нарушениям в эмоциональной и психиче-ской сферах, появлению широкого круга заболеваний. Стрессу нередко сопутствуют нарушения сна, что, в свою очередь, усугубляет реакцию на стресс и способ-ствует появлению боли.

Инсульт может возникнуть на любой стадии раз-вития стресса. Очевидно, что продолжительность и интенсивность стрессового фактора повышают вероят-ность сосудистой катастрофы в мозге. Риск развития инсульта ассоциирован, прежде всего, с такими стресс-зависимыми заболеваниями, как артериальная гиперто-ния, метаболический синдром, ожирение, инфаркт, на-рушение ритма сердца, депрессия. Кроме того, стресс негативно влияет на течение инсульта и повышает не-благоприятный исход заболевания.

Защититься от инсульта и многих других заболеваний, повысить качество жизни помогает стресс-менеджмент – современное научно обоснованное направление в виде


комплекса различных техник, помогающих преодолеть стресс и его негативные воздействия. Такие мероприятия включают модификацию образа жизни и мышления, ме-тодики психологической самопомощи, психотерапию, ме-тоды на основе биологической обратной связи, все виды терапии искусством, а также фармакотерапию:

СТРЕСС-МЕНЕДЖМЕНТ

↓ ↓ ↓ ↓ ↓

Модификация образа жизни и мышления

Методики психологиче-ской самопо-

мощи

Методы биологической обратной связи

(БОС)

Психотерапия Фармакотерапия

↓ ↓ ↓ ↓ ↓Оптимизация сна и бодрство-вания

Тайм-менеджмент

Рациональное питание

Экотерапия (прогулки на природе)

Занятия спортом

Терапия искусством (музыкотерапия, кинотерапия, библиотерапия)

Аутогенная тренировка

Методика глубокого медленного дыхания

Метод прогрессивной мышечной релаксации

Медитация

Электромиогра-фический БОС-тренинг

Температурный БОС-тренинг

Психоэмоцио-нальный БОС-тренинг

Когнитивно- поведенческая психотерапия

Телесно ориентированная психотерапия

Метод балинтовских групп и др.

Витамины, макро- и микроэлементы

Седативные средства растительного происхождения

Транквилизаторы

Антидепрессанты

Препараты на основе малатонина и др.

Несомненно, каждый человек должен овладеть под-ходящими для него методами самоконтроля стресса. Однако если стресс вызвал развитие стойких психоло-гических или соматических нарушений, максимально эффективно помочь смогут квалифицированные специ-алисты: психотерапевт, невролог и др.

Эмоции под контролем – мозг и сердце в порядке!


ЛЕКАРСТВО, РАСТВОРЯЮЩЕЕ ТРОМБЫ В СОСУДАХ МОЗГА

Итак, мы уже знаем, что ишемический инсульт связан с закупоркой мозгового сосуда тромбом, и чем больший по размеру сосуд закрылся, тем больший уча-сток мозга погибнет. Можно ли как-то восстановить проходимость сосуда и помочь пациенту? Можно! Су-ществуют два метода борьбы с тромбозом мозговых сосудов: химическое растворение тромба с помощью специальных веществ (по-медицински тромболизис) и механическое удаление тромба с помощью специ-альных устройств (тромбоэкстракция). Данная гла-ва посвящена тромболизису, а следующая – тромбо- экстракции.

Существуют специальные лекарства, с помощью которых можно растворять тромбы в сосудах тела человека (тромболитики). Их достаточно много, при этом для растворения тромбов в мозговых сосудах пока разрешён только один препарат («Альтеплаза»). Если пациенту с инсультом ввести данный препарат, то он может растворить мозговой тромб и восстано-вить проходимость сосуда, что приведёт к исчезнове-нию или уменьшению появившейся неврологической симптоматики.

Таким образом, очевидно, что тромболизис – за-мечательный метод лечения, спасающий от глубокой инвалидизации, и только возникает вопрос: А ПОЧЕ-МУ ТАК НЕ ЛЕЧАТ ВСЕХ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕ-МИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ?


Лекарственный препарат вводится в вену, током крови доставляется к сосудам мозга и растворяет закрывший просвет сосуда тромб

Действительно, методом тромболизиса лечат мень-шинство пациентов с ишемическим инсультом (3-5 % от всех поступающих). На это есть две причины. Пер-вая из них медицинская: метод эффективный, но он может быть достаточно опасным, если выполнен без учёта противопоказаний, которых более 20! Однако вторая причина превалирует над первой: лечения дан-ным методом ограничено временем – первые 4,5 часа от появления симптоматики у пациента (в медицине это называется терапевтическим окном). Через 4,5 часа тромболизис не выполняют, так как он сопряжён с раз-витием ряда осложнений. Именно по причине поздних поступлений пациентов (большинство из них поступает после 4,5 часов или даже через сутки от развития сим-птоматики) метод применяют редко.

Стоит отметить, что чем раньше начат тромболи-зис, тем более он эффективен. Так, через 1 час после появления симптомов шанс восстановиться у пациента намного выше, чем при начале лечения через 3 или 4,5 часа.


У врачей-неврологов по отношению к пациентам с инсультом при-нят подход, характеризующийся двумя словами – «время-мозг». Если объяснить упрощённо, то чем больше времени потеряно до начала лечения, тем больше структур мозга безвозвратно погибнет. Только представьте, что при ишемическом инсульте за 1 минуту погибает около 2000000 нервных клеток! Следова-тельно, чем быстрее пациент поступит в стационар (в том чис-ле на выполнение тромболизиса), тем больше у него шансов выжить и не остаться инвалидом.

К сожалению, есть пациенты, которым тромбо-лизис не помогает из-за того, что тромб, закрывший мозговой сосуд, очень большой и его невозможно рас-творить химическим путём. Тогда на помощь приходит другой эффективный метод лечения – тромбоэкстрак-ция, о которой более подробно далее.


МЕХАНИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ТРОМБОВ МОЗГОВЫХ СОСУДОВ

(ТРОМБОЭКСТРАКЦИЯ) – НОВЫЙ УРОВЕНЬ ЛЕЧЕНИЯ

ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА!

Установленным фактом начала развития мозгового ишемического инсульта является попадание тромба в сосуды головного мозга. Именно с этого момента от-счёт времени идёт в буквальном смысле на минуты.

Для сохранения жизни больного, его личности как человека, а не глубокого инвалида, подчас не способно-го выполнять даже элементарные действия, необходи-мо максимально оперативно освободить сосуды мозга от тромбов, чтобы восстановился нормальный мозговой кровоток. Есть важнейшее положение, определяющее всю трагическую суть происходящего при инсульте. Звучит это правило: «время-мозг». Установлено, что за

1 секунду развития мозгового ин-сульта безвозвратно уничтожает-ся 32 тысячи нейронов (мозговых клеток), 230 миллионов синапсов (связей между клетками мозга), и человек стареет на 8,7 часов. За 1 минуту погибает почти 2 миллио-на клеток мозга, 14 миллиардов клеточных внутримозговых свя-зей, а человек преждевременно


стареет на 3 недели. За 1 час больной теряет уже 120 миллионов клеток, 830 миллиардов нейронных свя-зей и преждевременно стареет на 3,5 года. За весь же период болезни пациент безвозвратно утрачивает 1,2 миллиарда нейронов (мозговых клеток), 8,3 миллиар-да синапсов (клеточных связей) и преждевременно ста-реет на 36 лет. Теперь вы можете представить, какой непоправимый вред жизни и здоровью человека нано-сит инсульт. Крайне необходимо больного с развива-ющимся инсультом доставить в стационар как можно раньше, чтобы предотвратить столь катастрофические последствия болезни. Но даже если точно не известно время начала симптомов инсульта, всё равно критиче-ски важно доставить пациента в больницу, где обяза-тельно будет выполнена компьютерная томография и определён последующий алгоритм действий врачей.

В главе нашей книги, посвящённой тромболизису, мы уже рассказывали, что весьма эффективным спосо-бом очистить сосуды от тромбов является их растворение с помощью специальных лекарственных препаратов. Од-нако, как выяснилось, тромболитические препараты име-ют очень ограниченный временной интервал от начала заболевания – не более 4,5 часов, а это очень сокращает частоту применения метода. Другим серьёзным недостат-ком тромболизиса является тот факт, что тромбы боль-ших размеров (более 8 мм) практически не поддаются воздействию лекарства и не растворяются. Кроме того, к тромболитической терапии имеется достаточно широ-кий спектр противопоказаний, поскольку всегда имеется угроза кровоизлияния в мозг на фоне введения препара-та. Совокупность этих факторов, безусловно, не могла устраивать врачей и требовала поиска более эффектив-ного и безопасного метода лечения больных с острым


ишемическим инсультом. Такой метод был найден! Его отличие от тромболизиса свелось к тому, что попавшие в мозговой кровоток тромбы стали убирать механически специальными инструментами, получившими название тромбоэкстракторов (от латинского слова «extractum» – извлекать, вытягивать). Это позволило избежать недо-статков, свойственных тромболизису, и значительно улуч-шить результаты лечения пациентов. Занимаются этим методом лечения, а правильнее даже говорить – методом спасения жизни, специалисты по эндоваскулярным вну-трисосудистым вмешательствам. Но обеспечивает успех лечения настоящая команда профессионалов, включая невролога, специалиста по компьютерной томографии, анестезиолога-реаниматолога.

Что же представляет собой процесс тромбоэкстрак-ции? Не вдаваясь в совсем медицинские детали, скажем нашим читателям, что для того чтобы выполнить ме-ханическое удаление тромбов из сосудов мозга, врачу нужен специальный рентгеновский аппарат и, безуслов-но, соответствующие инструменты. Обычно через про-кол бедренной артерии в паху пациента инструменты заводят в сосуды шеи и далее в сосуды головного мозга. Постоянно контролируя свои действия, врач подводит инструменты по сосудам внутри черепа к месту закупор-ки. Далее из катетера выдвигается тромбоэкстрактор – сетчатая конструкция наподобие корзинки. Происходит захват тромба, а далее его извлечение по катетерам на-ружу. Тромбоэкстракция может быть не только механи-ческой, но и аспирационной. В этом варианте к закры-тому тромбом сосуду подводится микроотсос, который засасывает тромб внутрь катетера и выводит наружу. И тот, и другой способы удаления тромбов могут быть успешно использованы для спасения больного.


Механическая тромбоэкстракция. Основные этапы


Тромб перекрыл просвет сосуда, нарушил ток крови

Кровоток в сосуде восстановлен

Так выглядит процесс тромбоэкстракции глазами врача

Стоит заметить, что преимущества тромбоэкстрак-ции при инсульте были получены далеко не сразу. Только после усовершенствования инструментов, от-работки мельчайших деталей техники вмешательства и определения строгих показаний по данным предопе-рационного обследования пациентов врачам удалось довести этот метод лечения до того совершенства, ко-торым он обладает сейчас. Справедливости ради сто-ит отметить, что этот путь тромбоэкстракция прошла буквально со «сверхзвуковой» скоростью: за два-три года были получены все необходимые доказатель-ства и результаты, позволившие говорить о достиже-нии нового уровня в лечении больных ишемическим инсультом. Как всегда, при изучении новых мето-дов лечения на помощь врачам пришли клинические


исследования. Результаты пяти наиболее крупных показали достоверное преимущество механической тромбоэкстракции над методом тромболизиса. Одна-ко врачи не остановились на этом, и совсем скоро были проведены дополнительные исследования, ко-торые доказали, что тромбоэкстракция, в отличие от тромболизиса, может быть безопасно и эффективно выполнена в более поздних временных рамках от на-чала инсульта. Это значит, что гораздо больше боль-ных может быть вылечено этим эффективным спосо-бом. На сегодняшний момент даже в течение 24 часов после развития симптомов инсульта пациенты могут иметь шанс избежать смерти и инвалидности. Тако-го в лечении инсульта не было никогда! Безусловно, передовые методы нужно использовать умеючи. Лишь больницы, оснащённые специализированным обору-дованием, имеющие в своём составе подготовленных профессионалов, могут претендовать на внедрение тромбоэкстракции в свою клиническую практику.

Итак, что же такое тромбоэкстракция на современ-ном этапе развития медицины?

1. В первую очередь, это метод с самым высоким уровнем доказанной пользы от лечения в раннем периоде ишемического инсульта в течение первых суток после развития симптомов заболевания.

2. Тромбоэкстракция позволяет восстанавливать нормальный мозговой кровоток у более 90 % па-циентов, а это приводит к тому, что около 70 % пациентов не становятся инвалидами и остаются в своём нормальном жизненном пространстве.


3. Тромбоэкстракция не имеет возрастных противо-показаний, она может эффективно и безопасно выполняться как у молодых пациентов, так и у больных старше 80 лет, а это особенно важно, так как пожилым гораздо сложнее восстанавливаться после мозговых катастроф.

Существует уверенность, что метод тромбоэкстрак-ции будет совершенствоваться дальше и, вероятно, мы станем свидетелями открытий новых свойств этой тех-нологии спасения жизни.


КАК ИЗБЕЖАТЬ И В КАКУЮ СТОРОНУ БЕЖАТЬ ОТ ИНСУЛЬТА?

ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Список факторов, угрожающих здоровью мозга, охватывает множество патологических состояний и за-болеваний, большинство из которых является отраже-нием общего состояния здоровья и ведущими причи-нами заболеваемости и смертности от сердечно-сосуди-стых катастроф. Вопрос, как предотвратить инсульт, остаётся одним из наиболее обсуждаемых и в медицин-ском сообществе, и среди населения. Уменьшить бремя инсульта возможно путём его профилактики.

Профилактика инсульта

↓ ↓ ↓

Первичная Вторичная Третичная

↓ ↓ ↓

Предупреждение развития первого

инсульта

Предупреждение развития повторного

инсульта

Предупреждение инвалидизации после

инсульта

Предотвратить инсульт максимально эффектив-но можно только совместными усилиями пациента и специалистов. Для этого требуется разработать инди-видуальную программу, включающую рекомендации по изменению образа жизни, выявлению и коррек-ции факторов риска болезни, подбору необходимого лечения. Важна системность и непрерывность прово-димых мероприятий при регулярном динамическом


наблюдении пациента на амбулаторно-поликлиниче-ском этапе. Во многих регионах сегодня существу-ют специализированные кабинеты профилактики инсульта, проводятся масштабные информационные мероприятия для населения, работают школы для пациентов, внедряются новые технологии в виде платформ социальных сетей для повышения уровня знаний людей об инсульте и возможности онлайн-общения с врачами.

Как оценить риск инсульта?

Когда речь идёт о здоровье, риск – вовсе не такое уж благородное дело, особенно в случае возможного инсульта, основными причинами которого являются:

• артериальная гипертония,

• курение,

• сахарный диабет,

• атеросклероз,

• фибрилляция предсердий и другие заболевания сердца (тромб в левом предсердии, синдром слабости синусового узла, опухоли, вегетации, протезы клапанов, открытое овальное окно),

• бессимптомный стеноз сонных артерий,

• повышенная свёртываемость крови,

• характер питания,

• ожирение и метаболический синдром,

• низкая физическая активность,

• эмоциональный стресс,

• мигрень,


• приём оральных контрацептивов,

• гормон-заместительная терапия в постменопаузе,

• злоупотребление алкоголем,

• токсикомания,

• апноэ во сне,

• воспаление и инфекция (например, сифилис).

Как показывают исследования, нередко паци-енты имеют сразу несколько сосудистых факторов, что повышает риск заболевания. В арсенале врачей существует большое количество специальных шкал, позволяющих оценить 10-летний прогноз развития и смерти от сердечно-сосудистой катастрофы. Наибо-лее известны Фрамингемская шкала и шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), доступные в виде онлайн-калькулятора. Для пациентов удобна в использовании компьютерная программа «Рискометр инсульта» (Stroke Riscometer), в том числе в виде мо-бильного приложения. Программа имеется в свобод-ном доступе в Интернете, для определения степени индивидуального риска инсульта потребуется не бо-лее 5-7 минут. Важно отметить, что ежегодно риск инсульта может меняться, поэтому нужны его повтор-ные оценки.

Как можно «убежать» от инсульта?

Конечно, не все факторы риска инсульта поддаются коррекции. Возраст, пол, этническую принадлежность, генетические особенности изменить невозможно. И всё же многие причины подлежат нужным изменениям, т. е. являются модифицируемыми.


В настоящее время выделяют 7 ключевых факто-ров сосудистого риска, контроль и коррекция которых существенно улучшают здоровье мозга.

1. Здоровое питание:

• ежедневное включение в рацион овощей и фрук-тов – не менее 400 г, или 5 порций, в день (1 порция = 1 яблоко / 1 банан / 1 апельсин / 1 груша / 2 киви / 2 сливы / 1 столовая ложка сухофруктов / 1 ломтик дыни или ананаса / 1 стакан свежего сока /1 авокадо и др.);

• три (или более) порции богатых клетчаткой цельных злаков в день;

• орехи (грецкий, фундук, миндаль, кедровый, ке-шью и др.);

• нежирные сорта мяса, продукты со сниженным количеством насыщенных жиров;

• умеренное потребление молочных продуктов с низким содержанием жира;

• рыба и морепродукты с высоким содержанием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (скум-брия, сардины, тунец, лосось, макрель, сельдь, палтус и др.) – порция не менее 100 г по два раза в неделю;

• уменьшение потребления поваренной соли (ме-нее 2,3 г/сут.) и повышение (по крайней мере до 4,7 г/сут.) потребления калия, который содержат изюм, чернослив, картофель, бананы, для снижения артери-ального давления;

• не более 450 ккал сладких напитков в неделю, ограничение сладостей, причем шоколад рекомендован с содержанием какао-бобов не менее 70 %;

• сокращение (не более 12 г в сутки в этиловом эквиваленте) или прекращение потребления алкоголя для профилактики всех подтипов инсульта.


2. Контроль за массой тела: лицам с избыточным весом (индекс массы тела – ИМТ – от 25 до 29,9 кг/м2) и ожирением (ИМТ 30 кг/м2 и выше) рекоменду-ется снижение массы тела до ИМТ <25 кг/м2 с кон-тролем окружности талии (не более 102 см у мужчин и 88 см для женщин). ИМТ рассчитывают по формуле: вес (кг)/рост (м2).

3. Отказ от курения: полное прекращение у ку-рящих с использованием любых возможностей, вклю-чая консультирование, никотинзамещающую терапию, средства для прекращения курения.

4. Контроль артериального давления (АД) <120/80 мм рт. ст. При гипертонической болезни кон-троль уровня АД, ведение «Дневника пациента», регу-лярный приём препаратов, снижающих АД.

5. Увеличение физической активности с примене-нием регулярных нагрузок от умеренной до высокой интенсивности, по крайней мере, 40 минут в день от 3 до 4 раз в неделю (не менее 150 минут средней интен-сивности или 75 минут высокой интенсивности в не-делю). К полезным физическим нагрузкам для взрос-лых относят энергичные аэробные упражнения, ходьбу в умеренном темпе, плавание.

6. Контроль уровня глюкозы в крови (натощак <5,6 ммоль/л). Больным сахарным диабетом 2-го типа рекомендуется уровень глюкозы и гликилированного гемоглобина крови ниже 7,0 %, соблюдение диеты, ис-пользование пероральных сахароснижающих средств и/или инсулина (согласно назначению эндокринолога).

7. Контроль общего холестерина (<5 ммоль/л). При наличии бессимптомных бляшек в сонных


артериях – проведение дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов (ДС БЦА) не реже одного раза в год в целях динамического наблюдения.

Не менее важными рекомендациями, позволяю-щими снизить риск инсульта, выступают контроль за стрессом, своевременное выявление и лечение депрес-сии, лечение расстройств дыхания во сне, коррекция синдрома обструктивного апноэ сна. Не рекомендуется применять оральные контрацептивы у женщин с фак-торами риска инсульта – следует подобрать иные спо-собы контрацепции.

Одновременно с мероприятиями по модификации образа жизни необходимо принимать назначенные вра-чом лекарственные средства для контроля заболеваний и снижения риска серьёзных осложнений. Объём ме-дикаментозной терапии в каждом случае индивидуаль-ный, чаще всего включает препараты для уменьшения вязкости крови, снижения уровня АД, холестерина, са-хара крови и др. В большинстве случаев профилактика инсульта должна проводиться в течение всей жизни. При значительном поражении атеросклерозом круп-ных артерий, питающих головной мозг, с сужением просвета сосудов свыше 70 %, наибольшей эффектив-ностью в профилактике инсульта обладают хирургиче-ские методы, такие как каротидная эндартерэктомия, баллонная ангиопластика и стентирование.

Регулярно проходите диспансеризацию и про-фосмотры. Своевременная, правильно подобран-ная и регулярно проводимая профилактика может снизить риск развития инсульта более чем на 80%! Поэтому на вопрос «В какую сторону бежать от ин-сульта?» ответим так: «Навстречу идеальному сер-дечно-сосудистому здоровью»!


ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ СЛУЖБА ПРОТИВ ИШЕМИЧЕСКОГО

ИНСУЛЬТА

Многообразие терминов, названий специальностей в современной медицине иногда приводит к тому, что бывает достаточно сложно разобраться, а чем же зани-маются представители того или иного направления. На самом деле всё достаточно просто. Дело в том, что осно-ву большинства названий медицинских специальностей составляют латинские слова, отражающие их сущность. Так и с эндоваскулярной службой. Латинские слова endo («внутри») и vascular («сосудистый») сразу дают понимание, что речь идёт о внутрисосудистой медици-не – внутрисосудистых (эндоваскулярных) вмешатель-ствах, эндоваскулярной хирургии. Если же выражаться совсем точно, то правильное название специальности звучит ещё сложнее: рентгеноэндоваскулярные диагно-стика и лечение. Разобравшись в нагромождении тер-минов, легко понять, что врачи этой специальности за-нимаются внутрисосудистым лечением и диагностикой различных заболеваний, используя для этого рентге-новские лучи, чтобы контролировать ход вмешательств. Большинство болезней связано с изменениями сосудов (которые буквально пронизывают всё тело человека) в случае развития той или иной патологии. Самое боль-шое значение изменения сосудистого русла имеют при возникновении обширной группы сердечно-сосудистых заболеваний, к которым относятся два самых опас-ных состояния, определяющих высокую смертность


пациентов – острый инфаркт миокарда и мозговой ин-сульт. Итак, договорившись о деталях терминологии, перейдём непосредственно к теме этого раздела нашей книги, а именно как же эндоваскулярные вмешательства могут предотвратить один из видов острого нарушения мозгового кровообращения, причём самый распростра-нённый его вариант – ишемический инсульт.

Наибольшей эффективностью в профилактике ишемического инсульта внутрисосудистые лечебные вмешательства обладают при трёх патологических со-стояниях:

1) атеросклеросклеротическом поражении сосудов шеи, кровоснабжающих головной мозг;

2) нарушении ритма сердца по типу мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий);

3) открытом (незаращённом) овальном окне в меж-предсердной перегородке сердца.

Для каждого из них существует свой метод про-филактики.

Стентирование сонных артерий

Мы уже отмечали, что сосуды пронизывают всё тело человека и во многом определяют состояние здоровья организма в целом. Самым распространённым заболе-ванием сосудов является атеросклероз. О механизмах его развития и проявления написано очень много, по-этому мы не будем отнимать время и отвлекать внима-ние читателей на эти известные факты. Отметим лишь вкратце, что атеросклероз, развиваясь в сосудах, кро-воснабжающих головной мозг, – сонных артериях – приводит к постепенному сужению их просвета и со временем к полной потере проходимости, а зна-чит, и поступлению крови в головной мозг. Инсульт,


развивающийся при атеросклеротическом поражении сонных артерий, называется атеротромботическим и яв-ляется одним из самых распространённых его подтипов.

Сужение (стеноз) сонной артерии, кровоснабжающей головной мозг

Безусловно, инсульт возникает тогда, когда на по-верхности атеросклеротической бляшки образуются тромбы, которые с током крови мигрируют в артерии головного мозга и перекрывают различные, часто жиз-ненно важные участки головного мозга. Чтобы затор-мозить развитие атеросклероза, необходимо тщательно следить за состоянием сосудов, уровнем артериального давления, холестерина. При необходимости принимать специальные препараты, помогающие нормализовать эти показатели или влияющие на вязкость крови, что в большинстве случаев способствует профилактике сосу-дистых нарушений, в том числе ишемического инсульта.

Но иногда лекарственная терапия оказывается не-эффективной, либо атеросклеротический процесс обна-руживается уже в достаточно запущенной стадии. Тог-да встает вопрос о методах воздействия на атероскле-ротическую бляшку для поддержания или восстанов-ления нормального просвета сосуда и, следовательно,


кровотока. В таких случаях в дело вступают сосуди-стые (или эндоваскулярные) хирурги. Через разрез на шее они с помощью специальных инструментов откры-вают просвет сонной артерии и убирают атеросклероти-ческую бляшку, вызывающую сужение (стеноз) сонной артерии. Такая операция, называемая эндартерэктоми-ей, очень эффективна и позволяет достичь устойчивых результатов восстановления кровотока, а значит, пре-дотвращает развитие ишемического инсульта, связанно-го с сужением сонных артерий. Методику применяют с начала 50-х годов прошлого века, и сегодня она полу-чила широкое распространение.

Эндоваскулярные (внутрисосудистые) вмешатель-ства при патологии сонных артерий стали применять гораздо позже. Расширение просвета суженной сонной артерии специальным баллонным катетером (баллонная дилатация) впервые было выполнено почти через 20 с лишним лет после эндартерэктомии – в 1977 году. Ещё почти через 15 лет врачи стали применять очень важ-ное дополнение баллонной дилатации – устанавливать в зону предварительно расширенного сегмента поражён-ной артерии специальный сетчатый металлический кар-кас – эндопротез, получивший название «стент».

Методика стентирования сонных артерий


Стентирование позволило значительно улучшить результаты внутрисосудистой операции, добиваться положительного эффекта практически у 90 % опери-рованных больных. Однако у каждого десятого паци-ента отмечались неврологические нарушения, связан-ные с тем, что фрагменты атеросклеротической бляшки и мелкие тромбы с поверхности поражённой сонной артерии кровотоком заносились в мелкие сосуды го-ловного мозга. Чтобы избежать этого крайне нежела-тельного явления, в дальнейшем были изобретены и успешно внедрены в клиническую практику системы защитных фильтров, которые устанавливались выше места вмешательства и улавливали фрагменты тромбов и бляшек, ранее беспрепятственно попадавших в мозг.

Защитный фильтр при стентировании сонных артерий

Таким образом, после ряда очень важных техниче-ских усовершенствований внутрисосудистая операция, получившая название «стентирование сонных арте-рий», приобрела современный вид и широко распро-странилась в лечении больных с поражением сонных артерий, у которых высок риск развития ишемическо-го инсульта.


Так как обе операции – открытая хирургиче-ская эндартерэктомия и внутрисосудистое (эндова-скулярное) стентирование сонных артерий – могут быть предложены для лечения больных, то возника-ет вопрос: как же решить, когда выполнять ту или другую? Современная медицина может ответить на такие вопросы с помощью сравнительных исследова-ний конкурирующих лечебных технологий. Этот ме-тод был специально разработан, чтобы придать ме-дицине – очень сложной и непростой области знаний о человеческом организме, болезнях и их лечении – черты точных наук. Именно благодаря результа-там сравнительных клинических исследований со-временные врачи выбирают наиболее подходящий способ лечения конкретного больного. Такой подход получил название «медицина, основанная на дока-зательствах». Именно благодаря сравнительным ис-следованиям, проведённым около 20 лет назад, было установлено, что хирургическая эндартерэктомия превосходит по эффективности медикаментозную те-рапию у больных с поражением сонных артерий в предотвращении инсульта. Причём как у пациентов, которые уже имели симптомы заболевания, так и у больных без симптоматики, то есть на ранней стадии патологического процесса.

Что же говорят результаты сравнительных кли-нических исследований двух лечебных технологий, восстанавливающих кровоток в артериях, снабжа-ющих головной мозг? Если коротко, то, несмотря на более позднее клиническое применение, стенти-рование сонных артерий имеет такие же эффектив-ные результаты, как и открытая хирургическая эн-дартерэктомия. Однако как менее травматичное вме-шательство, не требующее разрезов, стентирование


имеет свои преимущества. И в первую очередь у больных с повышенным риском развития осложне-ний при эндартерэктомии. Стентирование снижает частоту повторных операций при абсолютно одина-ковых непосредственных и отдалённых результатах. У больных с так называемым средним риском стен-тирование сонных артерий также оказалось лучшим способом лечения, причём преимущество её заклю-чалось в меньшей частоте развития сердечных при-ступов у пациентов в сравнении с эндартерэктомией. На ранних стадиях поражения сонных артерий без наличия симптомов оба метода продемонстрировали абсолютно одинаковые результаты. Информация, полученная при обследовании нескольких тысяч па-циентов, вошедших в клинические исследования, позволила рекомендовать преимущественное выпол-нение стентирования сонных артерий у больных вы-сокого и среднего хирургического риска, а также в случаях неблагоприятных анатомических особенно-стей поражений сонных артерий у больных, имею-щих клинические проявления (симптомы) поражения сонных артерий. У других пациентов хирургическая эндартерэктомия может быть выполнена с высокой эффективностью и хорошими результатами.

Подводя итог современному состоянию методики стентирования сонных артерий для профилактики раз-вития инсульта, можно уверенно утверждать, что опыт клинических исследований, включивших более 8000 операций у больных с поражениями сонных артерий, выдвигает его в ряд самых изученных, безопасных и наиболее эффективных вмешательств современной ме-дицины.


Эндоваскулярные вмешательства в профилактике развития инсульта у больных с нарушениями ритма сердца. Окклюзия ушка левого предсердия

Значимой проблемой, угрожающей здоровью мно-гих больных, является возрастание частоты наруше-ния ритма сердца в виде мерцательной аритмии или, по-другому, фибрилляции предсердий. Такое нару-шение характеризуется внезапными приступами уско-ренного сердцебиения, ощущениями, что «сердце вот-вот выпрыгнет из груди». Иногда больные описывают ощущения остановки сердца на несколько секунд, по-сле чего оно начинает биться с удвоенной скоростью. Всё это сопровождается сильной слабостью. Дело в том, что две камеры сердца – предсердия – переста-ют нормально и синхронно сокращаться. Из-за этого уменьшается количество крови, поступающей в дру-гие камеры сердца – желудочки, которые обеспечи-вают кровоток в органах и системах человеческого организма. Как и при других заболеваниях, риск раз-вития мерцательной аритмии увеличивается с возрас-том человека, особенно после 40-летней отметки. По некоторым прогнозам, число больных с нарушением ритма сердца удвоится в ближайшее время дважды – к 2030 и 2050 годам.

Помимо «проблем с сердцем» мерцательная арит-мия является очень серьёзным фактором риска раз-вития инсульта, и вот почему: хаотичные сокращения стенок сердца приводят к тому, что образуются зоны застоя крови, где складываются условия для образова-ния тромбов, которые могут разноситься по сосудам че-ловека, попадая в том числе в головной мозг, вызывая развитие инсульта. Было установлено, что у больных


мерцательной аритмией инсульт развивается от 5 до 17 раз чаще, чем у пациентов с нормальным ритмом. Ин-сульт, возникающий при попадании тромбов из сердца в сосуды головного мозга, получил название «кардио-эмболический» и по частоте уверенно занимает второе место после атеротромботического типа, о котором мы уже упоминали. Кардиоэмболический инсульт, обуслов-ленный мерцательной аритмией, – одно из самых убий-ственных заболеваний. Он заканчивается смертью или значительной инвалидизацией большинства пациентов.

Типичная электрокардиограмма сердца при мерцательной аритмии

Где же образуются тромбы-убийцы, которые вызыва-ют столь разрушительные для больного последствия при попадании в артерии головного мозга? Было установле-но, что у 90 % пациентов тромбы формируются в ушке (с ударением на последний слог) левого предсердия – до-полнительной полости одной из камер сердца, связанной с кровообращением всего человеческого тела. На протя-жении многих лет учёным не удавалось обнаружить роль этого образования. Даже строились предположения, что это бесполезный анатомический придаток, утративший


своё значение в течение эволюции. Однако несколько лет назад выяснили, что в ушке левого предсердия имеются участки, где вырабатывается гормон, способный предот-вращать развитие артериальной гипертонии. Всё-таки нет ненужных органов у человека – так установлено природой. Но вместе с тем при развитии патологического процесса, потере эластичности и огрубении стенок, нару-шении кровотока и застое крови ушко левого предсердия становится опаснейшим местом в организме человека, не-сущим подчас смерть…

Один из вариантов строения ушка левого предсердия

Как же можно сохранить здоровье и избежать ин-сульта, если мерцательная аритмия всё же развилась? Во-первых, лечить непосредственно нарушение рит-ма сердца. Сейчас существуют эффективные техноло-гии восстановления нормального сердечного ритма. К сожалению, они не всегда помогают, достаточно часто случаются рецидивы заболевания, да и пациентов с фи-брилляцией предсердий очень много, и всем просто не-возможно выполнить вмешательства по нормализации


сердечных сокращений. Существует и другой способ избежать нарушения мозгового кровообращения. Он за-ключается в приёме препаратов, разжижающих кровь и препятствующих образованию тромбов в сердце. Такое лечение очень эффективно и помогает очень большому количеству пациентов сохранять здоровье. Современ-ные лекарства, влияющие на вязкость крови, – антико-агулянты – доказали свою выдающуюся эффективность на примере многих тысяч спасённых жизней в круп-ных медицинских исследованиях и повседневной кли-нической практике. К сожалению, не для всех больных такое лечение может быть эффективно и безопасно. В этом заключается особенность медицины как приклад-ной науки, которая обязательно должна учитывать всё разнообразие больных, варианты течения болезни, её особенности и возможные осложнения. А таких ситуа-ций возникает великое множество, и на каждый вари-ант, выбивающийся из привычной картины, необходи-мо найти своё, иногда крайне сложное решение.

Лечение любого заболевания будет эффективно, если больной сам будет строго выполнять все назначе-ния лечащего врача и скрупулёзно следить за приёмом лекарственных препаратов. Но это только на словах легко, а на деле частота прекращения приёма препара-тов пациентами остаётся очень высокой, и чем старше больные, тем чаще они прекращают принимать пред-писанные препараты – иногда в силу забывчивости, а иногда и совсем по другим причинам. Поскольку на-рушения ритма сердца – сугубо возрастная проблема, то очень важно именно пациентам в возрасте принимать антикоагулянты, если установлен диагноз мерцатель-ной аритмии. Но, как показывают проведённые опро-сы, в возрасте свыше 60 лет (а это группа больных са-мого высокого риска развития инсульта) назначенные


препараты принимают лишь около 20-30 % пациентов. Другой негативной стороной любого лекарства являют-ся его побочные действия или осложнения от приёма. У всех антикоагулянтов таким осложнением становится увеличение риска развития кровотечений различной вы-раженности и локализации – от желудочно-кишечного до внутримозгового. Понятно, что такие осложнения могут нанести гораздо больше вреда, чем потенциаль-ной пользы для профилактики мозгового инсульта, осо-бенно у пожилых, когда вероятность сопутствующих за-болеваний, связанных с риском развития кровотечений, значительно выше. Чем же можно помочь этим крайне сложным пациентам? Как вывести их из-под угрозы ин-сульта, с одной стороны, и кровотечения, иногда не ме-нее опасного для их здоровья, с другой?

Единственным выходом для больных с мерцательной аритмией и высоким риском развития кровотечений от приёма антикоагулянтов стала эндоваскулярная опера-ция по изоляции полости ушка левого предсердия (каме-ры, где формируются тромбы, вызывающие инсульт) от кровотока. Методика получила название «эндоваскуляр-ная окклюзия (т. е. закрытие) ушка левого предсердия».

Приспособления (окклюдеры) для закрытия ушка левого предсердия


Предложенный способ оригинально и эффектив-но решает сразу две проблемы больных с мерцатель-ной аритмией, которые не могут принимать препара-ты, разжижающие кровь. С одной стороны, окклюзия (изоляция) полости ушка левого предсердия приводит к исключению попадания тромбов в кровеносное русло головного мозга, а с другой – позволяет отказаться от приёма антикоагулянтов, что исключает риск развития кровотечений. Вот такое средство борьбы с болезнью двойной направленности было предложено для сохра-нения здоровья в группе крайне сложных пациентов!

Сама же технология достаточно не проста, требует практического опыта у врача и наличия в больнице высо-кокачественной аппаратуры, чтобы точно навести специ-альные инструменты с заряженным в них окклюдером (устройством, которое изолирует полость ушка левого предсердия) внутри сердца. Но не будем останавливаться на технических сторонах вмешательства, а укажем лишь, что эта технология обязательно должна быть в арсенале лечебных методик в специализированных медицинских центрах, оказывающих помощь больным с нарушениями ритма сердца и нарушениями мозгового кровообращения.

Окклюдер, присоединённый к доставляющей системе, проведён и открыт в ушке левого предсердия


Окклюдер в ушке левого предсердия после отсоединения доставляющих катетеров

Чтобы врачи и больные могли убедиться в эффек-тивности и безопасности предложенного метода лече-ния, на определённом этапе внедрения были проведе-ны клинические исследования, без чего современная медицина не может существовать и что непосредствен-но определяет лечебные стратегии. Сравнению были подвергнуты результаты лечения пациентов, которым назначались лекарственные препараты – антикоагу-лянты, и больных, которые лечились с помощью мето-дики окклюзии ушка левого предсердия. Врачи, пре-жде всего, хотели убедиться, насколько эффективна и безопасна новая методика в сравнении с медикамен-тозным подходом. Всего в клинических исследованиях приняли участие более 6000 больных – можно пред-ставить, какая огромная работа по анализу результа-тов лечения была проведена и какого высокого уровня достоверности получены результаты. Если мы поды-тожим основные выводы исследовательской програм-мы, то необходимо отметить, что методика окклюзии ушка левого предсердия в сравнении с назначением


лекарственных препаратов на 72 % снижала частоту развития кровотечений и на 83 % – частоту нарушений мозгового кровообращения и эмболий в другие сосу-дистые системы организма. Но самое главное, эндова-скулярная операция на 60 % снижала частоту развития смерти больных от сердечно-сосудистых осложнений и на 34 % – частоту смерти от всех причин! Можно только восторгаться таким результатом и в очередной раз выразить благодарность тем специалистам, кото-рые изобретают, разрабатывают, внедряют и изучают новые технологии лечения, позволяя многим больным людям чувствовать себя защищёнными даже в очень серьёзных ситуациях со здоровьем.

Устранить дефект и предотвратить инсульт! Эндоваскулярная окклюзия незаращённого овального окна межпредсердной перегородки

Помимо атеротромботического и кардиоэмболиче-ского типов ишемического инсульта существует ещё и криптогенный, который наравне с кардиоэмболическим делит второе-третье место по частоте установления ди-агноза. Криптогенный инсульт развивается, как прави-ло, у молодых пациентов. Само слово «криптогенный» происходит от греческого «kryptos» – неясный, скры-тый. Диагностируется такой тип инсульта тогда, когда у врачей нет чёткого понимания, какой изначальной патологией он был вызван. Лишь благодаря научным исследованиям последних десятилетий удалось уста-новить и уточнить одну из причин развития неясного (криптогенного) инсульта. Ею оказалось вполне без-обидное, зачастую считающееся вариантом нормы со-стояние перегородки между двумя камерами (предсер-диями) сердца – незаращённое, остающееся открытым


после момента рождения так называемое овальное окно. Напомним читателям, что это сообщение между предсердиями является нормальным анатомическим компонентом во время внутриутробного развития пло-да и, как правило, самопроизвольно закрывается после рождения ребёнка.

Аорта

Правое предсердие

Открытое овальное окно

Левое предсердие

Левый желудочек

Правый желудочек

Анатомическое расположение незаращённого овального окна в межпредсердной перегородке сердца

Иногда этого не происходит, что, впрочем, не до-ставляет больших проблем человеку, и подавляющее большинство обладателей открытых овальных окон межпредсердной перегородки даже не подозревают об их существовании. Однако иногда это безобидное, на первый взгляд, отверстие может стать источником большой беды.

Сразу следует отметить, что связь между наруше-нием мозгового кровообращения и функционирующим овальным окном была установлена лишь благодаря


сопоставлению частоты развития криптогенного ин-сульта и инсультов по известным причинам. Оказалось, что диагноз первого в 2-4 раза чаще ставили пациен-там, у которых находили открытое овальное окно, при-чём у молодых такая взаимосвязь значительнее, чем у пациентов в возрасте. Позже это было подтверждено и непосредственными доказательствами – формирова-нием тромбов, иногда значительных размеров, непо-средственно в структурах открытого овального окна. С учётом полученных данных самым верным решени-ем в ситуации, когда имеется риск развития инсульта у больного с открытым овальным окном, является его закрытие. Здесь на помощь врачам вновь пришли вну-трисосудистые, а точнее, внутрисердечные вмешатель-ства.

Устройство (окклюдер) для закрытия овального окна

Был найден очень изящный способ закрыть это врождённое отверстие специальной двухдисковой си-стемой, которая доставляется в сердце под контролем рентгеновских лучей. Далее инструмент проводят че-рез открытое овальное окно, и один диск закрывает его


со стороны левого предсердия, а второй – со стороны правого. После этого происходит отсоединение дис-ков от доставляющей системы – и всё, вмешательство закончено, дефект в виде открытого овального окна устранён, а значит, и причины развития инсульта бо-лее не существует.

Этапы установки окклюдера в овальное окно межпредсердной перегородки

Конечно, эффективность и безопасность предло-женного метода предотвращения криптогенного ин-сульта многократно проверена в крупных клинических исследованиях. Врачей интересовал вопрос, насколь-ко эндоваскулярный метод предотвращения инсульта у больных с данной патологией сопоставим с медика-ментозным, общепринятым лечением. Результаты пре-взошли все ожидания! Эндоваскулярные операции про-демонстрировали высочайший уровень безопасности с ничтожной частотой осложнений. Эффективность вме-шательств достоверно превзошла результаты профи-лактики с помощью лекарств: было установлено сниже-ние частоты развития повторных инсультов у больных после закрытия овального окна на 77 % по сравнению с пациентами, получающими только медикаментозное лечение. Безусловно, необходимо отметить, что таких


результатов врачи смогли добиться лишь после чётко-го понимания и осознания риска наличия открытого овального окна и его роли в развитии так называемо-го криптогенного инсульта, который перестал соответ-ствовать своему названию – неустановленный – после тщательного изучения. Ещё одним «неустановленным» заболеванием в медицине стало меньше, а больные по-лучили возможность эффективной защиты от разруши-тельной сосудистой катастрофы – мозгового инсульта.


КРОВОИЗЛИЯНИЕ В МОЗГ

Кровоизлияние в головной мозг – это тяжёлый вид инсульта, сопровождаемый высокой смертностью (до-стигает 50 %) и тяжёлыми неврологическими послед-ствиями для выживших. Среди населения нередко бытует ошибочное мнение, что инсульт – это исклю-чительно кровоизлияние в мозг, протекающее по типу апоплексического удара, в то время как на деле количе-ство ишемических инсультов (инфарктов мозга) суще-ственно больше (как уже было сказано: 80 % ишемиче-ских инсультов и только 20 % кровоизлияний в мозг).

Кровоизлияние в мозг происходит внезапно, ино-гда на фоне полного благополучия и отсутствия жалоб (хотя артериальное давление может быть резко повы-шено), и нередко протекает по типу апоплексического удара с внезапной потерей сознания. Писатель и врач А. П. Чехов в рассказе «О бренности» так описывает внезапность инсульта на фоне полного благополучия буквально за минуту до этого:

«Блины были поджаристые, пористые, пухлые, как плечо купеческой дочки… Подтыкин приятно улыбнулся, икнул от восторга и облил их горячим маслом. Засим, как бы разжигая свой аппетит и наслаждаясь предвкушением, он медленно, с рас-становкой обмазал их икрой. Места, на которые не попала икра, он облил сметаной… Оставалось теперь только есть, не правда ли? Но нет!.. Под-тыкин взглянул на дела рук своих и не удовлет-ворился… Подумав немного, он положил на блины


самый жирный кусок семги, кильку и сардинку, по-том уж, млея и задыхаясь, свернул оба блина в трубку, с чувством выпил рюмку водки, крякнул, раскрыл рот… Но тут его хватил апоплексический удар».

Почему разрываются мозговые сосуды?

Основной причиной развития кровоизлияний в головной мозг является гипертоническая болезнь, поэтому в медицинской литературе говорят о гипер-тензионных внутримозговых кровоизлияниях, а это расплата за длительное течение артериальной гипер-тонии, поражающей все сосуды, в том числе и го-ловного мозга. Учитывая, что среди лиц пожилого возраста число гипертоников достигает 50 % и более, а приверженность к лечению у населения остаётся достаточно низкой, в данной подглаве покажем, как запущенная гипертоническая болезнь приводит к ин-сульту.

Кровоизлияние в мозг может случиться в любом возрасте и наиболее часто возникает в 50-60 лет, то есть у трудоспособного населения, а может случиться и у совсем молодых людей с высоким артериальным дав-лением (нередко на фоне какой-то другой патологии, например, при заболеваниях почек).

После 35 лет риск кровоизлияния в мозг на фоне гипертонической болезни удваивается с каждым десятилетием прожитой жизни.

Остановимся на одном нюансе, который не ча-сто обсуждается в научной литературе и, видимо, пока не вполне объясним. Заболеваемость инсультом


в среднем (в регионах данные разнятся) составляет 3 человека на 1000 населения в год. Как было сказано, из них 80 % – пациенты с ишемическим инсультом, то есть геморрагический инсульт (кровоизлияние в головной мозг) случается реже, чем у 1 человека на 1000 населения в год. А теперь представим, как много гипертоников среди этой 1000, и становится не совсем понятно, почему тогда кровоизлияния слу-чаются, к счастью, не столь часто? Можно было бы предположить, что такое происходит у людей с са-мым высоким уровнем артериального давления, но так тоже не всегда. Безусловно, чем выше артери-альное давление, тем больше риск кровоизлияния в головной мозг, при этом в клинической практике мы наблюдали случаи внутримозговых кровоизлия-ний даже у людей с относительно мягким течением гипертонической болезни. Таким образом, причины внутримозговых кровоизлияний у гипертоников ещё не все изучены, но не вызывает сомнений, что гипер-тоническая болезнь служит главным пусковым меха-низмом их развития.

Кровоизлияния в мозг на фоне гипертонической болезни немного чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, а также несколько чаще у азиатов, афроаме-риканцев и испанцев. Так, по собственным наблюдени-ям, у жителей республики Тыва частота внутримозго-вых кровоизлияний почти в два раза выше по сравне-нию с жителями Красноярского края.

Замечено, что риск внутримозговых кровоизлия-ний увеличивается у пациентов, не приверженных к лечению гипертонической болезни, среди людей куря-щих, больных сахарным диабетом, а также злоупотре-бляющих крепкими спиртными напитками.


Качественный алкоголь в небольших дозах (не более 30 г чистого спирта в день в переводе на алкогольные напитки, кроме пива), по некоторым данным, является профилактикой ишемического инсульта, но рост дозы до 60 г увеличивает риск кровоизлияния в мозг более чем в два раза.

Риск повторного кровоизлияния после первично перенесённого среди выживших пациентов увеличива-ется в 23 раза!

Теперь рассмотрим, что же конкретно происходит с сосудами во время гипертонической болезни. При хроническом повышении артериального давления стен-ка сосуда подвергается определённым изменениям, ко-торые делают её очень хрупкой. Представьте себе ар-териальный сосуд, в котором постоянно под высоким давлением бежит кровь. Стенки его сопротивляются повышенному давлению, но, тем не менее, от посто-янного давления крови изнутри сами начинают пропи-тываться плазмой, что в медицине так и называется – плазматическое пропитывание.

Просвет артерии. Стрелками указано внутрипросветное давление, приводящее к пропитыванию стенки плазмой


В результате запускаются другие патологические механизмы, в ходе которых мышечная оболочка стен-ки артерии гибнет и замещается соединительной тка-нью (это называется липогиалинозом). В итоге стенка сосуда становится ригидной (хрупкой) и менее способ-ной переносить повышенное артериальное давление, особенно его резкие скачки (гипертонические кризы), что приводит к её разрыву и развитию кровоизлияния в головной мозг.

Интересно, что не все сосуды мозга одинаково подвержены изменениям стенок на фоне гипертониче-ской болезни, а чаще страдают участвующие в кровос-набжении глубинных (подкорковых) структур, отчего и кровоизлияния при гипертонической болезни рас-положены достаточно глубоко в веществе головного мозга.

На рисунке представлены артерии, которые наиболее часто

подвергаются разрыву при гипертонической болезни (в медицине их называют сложно – лентикулостриарные артерии)

Почему же наиболее часто подвергаются разрывам именно эти артерии? Ниже представлена упрощённая схема их строения.


Средняя мозговая артерия

Схема строения средней мозговой артерии и отходящих от нее ветвей

Как видно из рисунка:

1) Артерии частоколом отходят от одной из самых крупных – средней мозговой артерии, которая являет-ся непосредственным продолжением внутренней сон-ной артерии, а значит, испытывает достаточно высокое давление;

2) Артерии отходят под прямым углом;

3) Артерии по форме длинные и тонкие;

4) Между собой такие артерии не имеют анасто-мозов. Этот пункт нужно пояснить. Между многими артериями в теле человека (в том числе в головном мозге, например, на уровне его коры) есть связи, ко-торые помогают обеспечивать непрерывный кровоток в разных ситуациях. Например, если по одному сосуду нарушился ток, то через связующий анастомоз посту-пает кровь из другого сосуда. Или, например, сосуд испытывает повышенную нагрузку давлением и «по-дружески» перекидывает часть крови по анастомозу в соседнюю артерию, что предотвращает его разрыв. Это могло бы выглядеть так:


Средняя мозговая артерия

Несуществующий вариант строения средней мозговой артерии и её ветвей (домыслы авторов), при котором снижался бы риск инсульта

Вот если бы природа устроила всё, как на рисунке, было бы меньше ишемических (лакунарных) инсультов и кровоизлияний в мозг на фоне гипертонической болез-ни. Но анастомозов на протяжении этих артерий нет.

Кстати, то, что именно они подвергаются разрыву, предположил ещё в XIX веке знаменитый французский невролог Жан Мартен Шарко (J. M. Charcot, 1824-1893), отчего их иногда и называют артериями кровоиз-лияния Шарко. Если точнее, он даже предполагал, что на этих маленьких сосудах образуются микроаневризмы, которые разрываются и вызывают кровоизлияние в мозг.


Таким образом, понятно, что главной профилакти-кой гипертензионного кровоизлияния в головной мозг является лечение гипертонии с достижением целевых показателей артериального давления:

КАТЕГОРИЯ СИСТОЛИЧЕСКОЕ АД

ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ АД

ОПТИМАЛЬНОЕ <120 <80

НОРМАЛЬНОЕ <130 <85

ВЫСОКОЕ НОРМАЛЬНОЕ 130-139 85-89

ГИПЕРТЕНЗИЯ

СТЕПЕНЬ 1 140-159 90-99

СТЕПЕНЬ 2 160-179 100-109

СТЕПЕНЬ 3 >180 >110

ИЗОЛИРОВАННАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ >140 <90

Как понять, что у человека случилось кровоизлияние в мозг?

В связи с тем, что при разрыве сосуда под высо-ким давлением кровь проникает в вещество головного мозга (образуется внутримозговая гематома), в боль-шинстве случаев кровоизлияние в мозг характеризует-ся очень быстрой и внезапной симптоматикой, завися-щей от того, в какую часть головного мозга произошло кровоизлияние и каков его объём.

Как было сказано, при гипертонической болезни наиболее сильно поражаются сосуды, участвующие в кровоснабжении подкорковых структур головного моз-га. В этих структурах концентрированно расположены важные зоны, в том числе связанные с движениями


конечностей, чувствительностью в конечностях, способ-ностью произносить слова. Поэтому, когда происходит кровоизлияние в эти области, у пациента резко возника-ет слабость в одноимённой руке и ноге (при кровоизли-янии с левой стороны поражаются правые конечности, при кровоизлиянии с правой – левые), снижается их чувствительность, может нарушиться речь.

Бывает, что порвавшийся сосуд быстро тромбиру-ется и кровоизлияние оказывается незначительным – от 1 до 5 мл3, но иногда оно достигает 80 и даже 100 мл3 – естественно, тяжесть состояния пациентов будет очень разной. В зависимости от объёма кровоиз-лияния неврологический дефицит, например, слабость в конечностях, также может быть разным – от лёгкого пареза (чувство неловкости в конечностях) до полного отсутствия движений (паралича).

Однако не только объём, но и место кровоизлия-ния в головной мозг играет очень важную роль в раз-витии тех или иных симптомов и даже прогноза жизни пациента. Например, кровоизлияние в области полюса правой лобной доли даже объёмом до 30 мл3 может со-провождаться минимальной симптоматикой, в то время как кровоизлияние в ствол головного мозга (место, где находятся центры дыхания и кровообращения) даже объёмом 5 мл3 может стать фатальным.

В отличие от ишемического инсульта при кровоиз-лиянии в головной мозг происходит резкое повышение внутричерепного давления (в полости черепа появляется дополнительный объём – гематома, что и вызывает об-щее повышение внутричерепного давления), что сопро-вождается угнетением сознания пациента. Опять же сте-пень такого угнетения может очень широко варьировать в зависимости от объёма и места кровоизлияния. Паци-ент может находиться в ясном сознании (при небольших


кровоизлияниях), быть оглушённым (заторможенным), а при большом объёме кровоизлияния впадает в кому – тяжёлое состояние, характеризующееся невозможностью «разбудить» человека и вступить с ним в контакт.

Не всегда, но достаточно часто внешний вид па-циентов с кровоизлиянием в мозг, особенно на фоне повышенного давления, характерен: багрово-красные кожные покровы, особенно лица, расширенная сеть со-судов на лице, красные склеры глаз.

Стоит отметить, что в целом благодаря такой яр-кой симптоматике (в том числе в связи с угнетением сознания) окружающие быстрее вызывают скорую по-мощь таким пациентам, и они в более ранние сроки поступают в стационары по сравнению с пациентами с ишемическим инсультом, когда симптоматика может развиваться медленнее и заключаться только в выпаде-нии или угнетении каких-то функций (речи, движения, зрения и пр.), что вызывает чуть меньшую насторо-женность как у пациентов, так и у окружающих.

Как и при ишемическом инсульте, прогноз для жизни пострадавшего во многом зависит от того, как быстро он попадёт в стационар, где ему начнут про-водить лечение, в том числе, возможно, оперативное удаление внутримозгового кровоизлияния.

Зачем к пациенту с кровоизлиянием в мозг зовут нейрохирурга?

Кроме того, что при разрыве мозгового сосуда мощ-ный поток крови разрушает определённые структуры мозга, приводя к утрате функций, сама образовавшая-ся гематома может стать жизнеугрожающим состояни-ем за счёт того, что своим объёмом задавливает даже неповреждённые структуры головного мозга.



Кровоизлияние в головной мозг

Как видно из рисунка, внутримозговая гематома (красное пятно) разрушила подкорковые структуры мозга и теперь сдавливает окружающее мозговое веще-ство, а также крайне жизненно важное образование – ствол головного мозга, что серьёзно утяжеляет состо-яние пациента. В этой связи в некоторых случаях по-казано хирургическое удаление кровоизлияния в мозг (внутримозговой гематомы), почему и вызывают на консультацию нейрохирурга.

История удаления гипертензионных кровоизлия-ний в мозг началась в конце XIX века и прошла много ступеней развития: от широкого показания к удалению внутримозговых гематом до почти полного отказа от операций. На нынешнем этапе развития медицины и нейрохирургии определено, что удаление внутримозго-вых кровоизлияний может быть полезно (в плане сни-жения смертности) для строго определённой группы пациентов, при этом сама операция должна выполнять-ся минимально травматично и малоинвазивно.

Если посмотреть на вышепредставленный рису-нок и понять объяснение воздействия кровоизлия-ния на мозг, может показаться разумным, что, если


удалить внутримозговую гематому, то пациенту ста-нет легче. Однако такой чисто механистический под-ход не оправдал себя. Пациент с кровоизлиянием в головной мозг находится в тяжёлом состоянии, и по-этому любое оперативное вмешательство, каким бы деликатным оно ни было, это всегда в той или иной степени дополнительная травма для уже поражённо-го мозга. В этой связи ряд крупных международных исследований так и не нашёл убедительных преиму-ществ операций при внутримозговых кровоизлияниях над терапевтическим лечением. Тем не менее, в насто-ящее время определены показания для хирургическо-го удаления гипертензивных кровоизлияний в мозг у определённой группы пациентов (НЕ У ВСЕХ!), и большинство таких операций должно выполняться не посредством большой трепанации черепа, а пункцией из маленького отверстия.

На рисунке представлена схема удаления кровоизлияния в головной мозг из небольшого отверстия в черепе (чёрный кружок

на рисунке) посредством пункции (специальным катетером). Ещё более качественно эту процедуру можно выполнить с помощью

операционного эндоскопа


Нейрохирургический эндоскоп

На экране системы нейронавигации нейрохирург видит в трёх плоскостях направление своего инструмента

(который находится в руках), что помогает нетравматично подойти к любым глубинным структурам головного мозга, в том числе для удаления внутримозгового кровоизлияния


Учитывая всё, что было сказано про мозг и его функциональные зоны, пунктировать внутримозговую гематому надо так, чтобы не повредить важные струк-туры. В этом нейрохирургам на помощь приходит си-стема нейронавигации.

В повседневной жизни нам привычно использовать навигацию в машине или в телефоне, когда мы задаём нужный адрес, и программа нам прорисовывает опти-мальный маршрут. Так и система нейронавигации по-могает определить оптимальный подход к внутримозго-вому кровоизлиянию (глубина пункции, угол наклона и пр.), избежав повреждения важных структур.

Надеемся, из данный главы стало понятно, что профилактировать кровоизлияние в мозг путём кон-троля артериального давления и своевременного при-ёма лекарственных препаратов при его повышении намного эффективнее, чем лечить случившийся ге-моррагический инсульт. При этом для качественного лечения пациент должен вовремя попасть в больницу, где ему смогут выполнить томографию головного моз-га, точно установить, кровоизлияние это или другая патология, и вызвать нейрохирурга на консультацию для определения необходимости удаления внутримоз-говой гематомы.


АНЕВРИЗМА – БОМБА ЗАМЕДЛЕННОГО ДЕЙСТВИЯ

Что такое аневризма?

Когда я читаю в университете лекцию для студен-тов по заболеваниям сосудов головного мозга, и дело доходит до аневризм, чтобы привлечь внимание, я го-ворю им о том, что сейчас в зале, очень вероятно, на-ходится 1-2 человека с бомбой замедленного действия в голове – аневризмой. После этого на некоторое вре-мя возникает тишина, и каждый в этот момент, навер-ное, думает: «Только не у меня!» или «Только б не у меня!».

Вместе с тем особого преувеличения в моих сло-вах нет: по разным данным, в среднем у 1-2 % взрос-лого населения имеются аневризмы головного мозга. При этом в некоторых популяциях эта цифра выше, например, у финнов, кроме того, имеется определён-ная расовая предрасположенность – у представите-лей монголоидной расы аневризмы встречаются не-сколько чаще.

Что же представляет собой аневризма? Чаще всего это небольшое шаровидное выпячивание стенки моз-гового сосуда, образующееся в местах его разделения. Большинство аневризм расположено на основании го-ловного мозга в области Виллизиевого круга.


Про Виллизиев кругНа основании головного мозга крупные мозговые сосуды (ветви сонных и позвоночных артерий) соединяются между собой в еди-ный круг (на самом деле по форме больше похожем на многоуголь-ник), чтобы обеспечить непрерывный ток крови даже в тех случаях, если в каких-то сосудах возникнет закупорка.

Описан Томасом Уиллисом (Th. Willis, 1621-1675) – английским вра-чом и анатомом. Видимо, из-за того, что фамилия «Уиллис» несколь-ко сложножнозвучна для русской речи, в русскоязычной литературе он стал Виллисом, ну и даже после этого название открытого им ар-териального круга превратилось не в «круг Виллиса», а ещё в более отдалённый от оригинала – Виллизиев круг. Вот такие метаморфозы.

Аневризма головного мозга


Как правило, аневризмы головного мозга не дости-гают больших размеров и в большинстве случаев бывают менее 1 см (хотя встречаются и гигантские аневризмы, достигающие размеров куриного яйца и даже больше!).

Гигантская аневризма внутренней сонной артерии и куриное яйцо

Когда у человека случается какой-то недуг или бо-лезнь, наиболее часто первое, о чём он задумывается – почему это случилось именно с ним? Если оперировать научной терминологией, пациента занимает вопрос этиологии его заболевания. И с аневризмами это один из самых частых вопросов, которые задают пациенты. Ответить на него не всегда просто. К примеру, если у курильщика случается рак лёгких, то здесь можно най-ти связь и указать на это пациенту. А отчего возникла аневризма у молодого, здорового человека, объяснить намного сложнее.

Об этиологии (причине возникновения) аневризм в среде серьёзных учёных говорят с конца XIX века. Если не вдаваться в частности, то существовало два


основных мнения: врождённая и приобретённая при-чина. Однако с середины XX века учёные и исследо-ватели уже не говорили «или-или» (или врождённые, или приобретённые), а всё чаще использовали союзы «и-и». На основании накопленных знаний стало понят-но, что есть врождённая предрасположенность к воз-никновению аневризм, которая может реализоваться под действием определённых факторов, в первую оче-редь, повышенного артериального давления.

Попробуем графически объяснить всё вышеизло-женное. На рисунке представлен участок мозгового сосуда, который делится на 2 ветви, отходящие под углом (врачи в таких случаях используют слово «би-фуркация»). Стрелкой обозначен ток крови.

Как видим, определённая точка (указанная стрелкой) будет испытывать максимальную нагрузку от движущегося под большим давлением тока кро-ви. И если это место окажется слабым, то запустит-ся процесс образования аневризмы (на рисунке она показана пунктирной линией). Отчего же это место (сочленение) может стать слабым? Наиболее частые причины в молодом возрасте – врождённая слабость соединительной ткани в стенке артерии (при этом ча-сто речь идёт о слабости всей соединительной ткани


в теле человека, что в медицине обозначается терми-ном «дисплазия»), а в пожилом возрасте – поражение атеросклерозом и утрата упруго-эластичных свойств, что ведёт к растяжению и образованию аневризмы. Естественно, оба варианта аневризм будут быстрее развиваться у людей с повышенным артериальным давлением.

Аневризма

Основной ствол артерии

Деление на две ветви

На рисунке представлена аневризма, образовавшаяся по вышеописанной схеме

в месте разделения ствола артерии на две ветви

Когда рассказываешь пациенту о патогенезе аневризмы, риске её разрыва, показаниям к операции, всегда учитываешь, кто сидит перед тобой. Так, для мужчин-автолюбите-лей я привожу пример с грыжей на колесе, от которого при нагрузке колесо может лопнуть, а машина – перевернуться, и часто этого бывает достаточно для убеждения в необ-ходимости операции.

Грыжа на колесе


Как себя проявляет аневризма головного мозга?

В большинстве случаев до того, как аневризма ра-зорвётся, она себя не проявляет никак (кроме случаев гигантских аневризм). Как ни странно, но даже не все врачи знают об этом и иногда приписывают аневризме все имеющиеся у пациента жалобы (особенно на голов-ную боль).

С каждым годом на приём к нейрохирургам прихо-дит всё больше и больше пациентов, у которых по дан-ным магнитно-резонансной или компьютерной томо-графии (в режиме визуализации сосудов) выявляются так называемые бессимптомные аневризмы. Часто это пациенты, которые, обследуясь по поводу хронической головной боли, проходят томографическое исследова-ние сосудов мозга, и, как случайную находку, у них обнаруживают аневризму.

Интересно, что после чтения лекций про аневризмы или проведения практических занятий почти ежегодно мы наблюдаем, как какой- нибудь впечатлительный студент идёт выполнять МРТ на предмет на-личия у него аневризмы. К счастью, пока ни у кого из таких студентов аневризмы не выявилось.

Итак, что же делать людям, которые жили спо-койно и счастливо (хотя периодически и мучились от головной боли), но вдруг при дообследовании обнару-жилась эта случайная неразорвавшаяся аневризма? Их положению по-настоящему не позавидуешь, ведь, во-первых, они узнали, что у них в голове расположена «кровяная бомба» (как выразился один пациент), и это уже достаточно стрессовая ситуация, а во-вторых, они стоят перед вопросом:


Что делать с бессимптомной аневризмой?

Как известно, все мы разные и очень по-разному реагируем на стрессовые ситуации. Кто-то заядлый оптимист, кто-то фаталист, кто-то крайне тревожно-мни-телен, и каждый по-своему отреагирует на наличие у него аневризмы. Некоторые после выявления у них анев-ризмы не могут дождаться утра и в слезах читают всю ночь статьи в Интернете

(как правило, находя в них только самые страшные моменты), а утром с красными глазами бегут на при-ём к нейрохирургу. Не раз доводилось слышать: «Я узнал, что у меня аневризма, и теперь больше не могу спокойно жить, так как чувство, что я могу умереть в любую минуту от разрыва аневризмы, перебивает все другие ощущения». А кто-то достаточно спокойно ре-агирует на эту ситуацию, однако здесь не всегда по-нятно: реагирует спокойно из-за мужества или из-за недопонимания проблемы? Чаще, наверное, из-за того и другого.

Начнём разбираться, что же делать со случайно вы-явленной бессимптомной аневризмой. И первым обна-дёживающим утверждением станет такое: не все случай-но выявленные аневризмы нуждаются в хирургическом лечении. Показания к операции определяются рядом факторов: размер аневризмы, её форма, расположение, возраст и общее состояние пациента, наличие сопутству-ющих заболеваний, таких как артериальная гипертония.


Самое главное, что любой пациент с выявленной аневризмой должен попасть на приём к нейрохирур-гу, который и определит оптимальную тактику, ко-торая может быть такой: оперативное лечение или наблюдение за аневризмой в динамике. Кроме того, на приёме нейрохирург может выяснить, насколько аневризма бессимптомна. Так, люди, пришедшие с якобы бессимптомной аневризмой, иногда расска-зывают, что когда-то у них был эпизод сильнейшей головной боли, что может свидетельствовать о том, что у пациента на самом деле уже был разрыв, но он перенёс его «на ногах». В таких случаях почти всег-да решается вопрос о необходимости операции (для профилактики повторного разрыва).

Большинство выявленных бессимптомных анев-ризм имеют размер менее 3 мм с достаточно низким риском разрыва и не нуждаются в операции. Одна-ко аневризма часто нестатична и может со временем увеличиваться, поэтому таким пациентам назначают контрольные томографические исследования (через некие промежутки времени). Если аневризма увели-чивается (например, за год с 3 до 5 мм), это сопро-вождается достаточно высоким риском её разрыва и определяет серьёзные показания к решению вопроса о способе её хирургического выключения.

Справедливости ради стоит заметить, что в прак-тике встречались случаи разрывов аневризм разме-ром менее 3 мм, но, как правило, такие аневризмы имели некоторые анатомические особенности, поэто-му даже аневризмы размером менее 3 мм должны быть в обязательном порядке осмотрены нейрохи-рургом.

Когда аневризма имеет большие размеры (на-пример, более 7 мм), вопрос об операции очевиден.


А вот когда аневризма имеет размер 4-5 мм, и риск её разрыва достаточно невелик (в среднем менее 1 % в год), принять правильное решение о тактике лече-ния не просто, и всегда нужно разговаривать с па-циентом о риске разрыва аневризмы и риске самой операции. Если бы все вмешательства по выклю-чению аневризм выполнялись без осложнений, то можно было бы оперировать вообще всех пациентов с данной патологией. Но, к сожалению, как и лю-бая другая, хирургия аневризм имеет свой процент осложнений. Поэтому важно понимать, что риски операции ниже рисков естественного течения забо-левания (разрыва аневризмы) у каждого конкретно-го пациента. Немаловажный фактор в принятии ре-шения об операции на бессимптомной аневризме – возраст пациента.

Например, мы выявили аневризму, риск разры-ва которой составляет 0,5 % случаев в год, то есть у 1 из 200 человек она порвётся в течение года (при этом совсем не обязательно, что человек погибнет). Много это или мало? Если на приём пришёл пациент 75 лет с аневризмой, риск разрыва которой 0,5 % в год, то разумнее (во многих случаях) отказаться от операции, которая в силу возраста сопряжена с уве-личением различных осложнений, а общий риск раз-рыва в ближайшие 10 лет составляет всего 5 %. Дру-гой вопрос, если на приём с такой же аневризмой пришёл пациент 20 лет. Прибавим в среднем ещё 55 лет жизни, умножим это число на процент еже-годного риска разрыва (0,5 %, к примеру), и полу-чится, что риск разрыва аневризмы (даже если она не увеличится за жизнь в размере) составит 27,5 %, что уже значимо и определяет более активную хи-рургическую тактику.


Чаще всего разрыв аневризмы случается в воз-расте 50-60 лет. Доказано, что общими факторами (помимо описанных характеристик самой аневриз-мы), способствующими разрыву, являются:

- повышенное артериальное давление;

- курение;

- женский пол (в меньше степени, чем повышенное давление и курение).

Об операции по поводу аневризм

Важный момент для понимания: операция на бес-симптомной аневризме носит профилактический ха-рактер и направлена на предотвращение её разрыва. Вмешательство не сопровождается каким-то улучше-нием состояния здоровья, более того, в ряде случаев, особенно после открытых операций, первое время у пациента могут появляться различные жалобы, тре-бующие терапии.

Теперь перейдём к современным видам операций, направленных на выключение аневризмы из крово-тока и профилактику её разрыва. В настоящее время существует два взаимодополняющих и нередко кон-курирующих способа закрыть аневризму: клипиро-вание и внутрисосудистое закрытие микроспираля-ми. Начнем с первого.

Хирургия аневризм началась именно с трепана-ции черепа и клипирования аневризмы. Задача – на-ложить металлическую (титановую) клипсу на анев-ризму так, чтобы выключить её из кровотока и при этом сохранить проходимость всех сосудов.


Клипирование шейки аневризмы

На картинке всё выглядит достаточно просто. На деле это долгая и очень напряжённая операция на ос-новании головного мозга (для пациентов мы говорим, что работать будем «где-то в центре вашей головы»), выполняемая под большим увеличением микроскопа.

Хирургия аневризм слывёт особо «адреналиновой» среди других нейрохирургических операций. Дело в том, что аневризма может разорваться во время опера-ции и вызвать достаточно серьёзное кровотечение, ког-да от грамотных и слаженных действий операционной бригады может зависеть жизнь человека. Стенка анев-ризмы часто бывает очень тонкой, припаянной к окру-жающим мозговым структурам, и даже небольшое их смещение может вызвать её разрыв. Но разрыв разрыву рознь. Одно дело, когда хирург уже видит в операци-онном поле аневризму и на какие-то его манипуляции она разрывается. Это не очень приятно, но кровотече-ние опытной рукой хирурга достаточно не сложно оста-новить. Другое дело, если аневризма во время опера-ции порвётся тогда, когда нейрохирург находится ещё очень далеко от неё. Вот это действительно страшно! Обильное кровотечение без видимого источника. Это страшный сон любого нейрохирурга, и если он однажды


испытал такое, то страх повторения подобного эпизода может преследовать его ещё очень длительное время.

Поэтому при хирургии аневризм крайне важно очень тихо и деликатно подкрадываться к ней. Это похоже на охоту. Нейрохирург должен так незаметно продвигаться к аневризме, чтобы она даже не знала (условно говоря) об этом, и в один момент неожиданно предстать перед ней во всей красе, сказать «Добрый день!» (или «Доброе утро», или «Добрый вечер», а иногда и «Доброй ночи»), после чего обескураженную таким внезапным появлением «схватить её и уничто-жить» (в смысле заклипировать!).

Интересно, что при разговоре с пациентами перед операцией по по-воду клипирования аневризм головного мозга наиболее частыми яв-ляются далеко не вопросы о самой операции, её осложнениях и по-следствиях, а два других (первый – почти исключительно у женщин):

1. Обязательно ли брить голову?2. Как долго будет длиться операция?

Замечу, что почти любой хирург опасается отвечать на второй вопрос в силу определённых суеверий (формирующихся с опытом) и обычно говорит так: «Какая вам разница, всё равно будете спать!» (в смысле находиться в наркозе).

Альтернативным и менее инвазивным способом вы-ключить аневризму стало внутрисосудистое заполнение полости аневризмы микроспиралями. Появление данных операций существенно потеснило открытую хирургию аневризм. Суть операции заключается в том, что эндова-скулярные хирурги через прокол артерии на бедре под рентген-контролем вводят длинные трубочки (проводни-ки) до самых сосудов мозга, где располагается аневризма,


заходят в её полость изнутри и забивают тончайшими спиралями, которые вызывают образование тромба в по-лости аневризмы с исчезновением риска её разрыва.

Эндоваскулярное закрытие аневризмы микроспиралями

Стоит отметить, что не все аневризмы, особенно большие, со сложным анатомическим строением, мож-но закрыть таким способом, однако больше половины подвластны эндоваскулярному (внутрисосудистому) выключению. Ну и для пациентов, конечно, намного проще согласиться на операцию, где выполняется толь-ко один прокол на ноге (по представлению пациентов, конечно), а не вскрывается черепная коробка.

В этой связи в любой клинике должно быть две взаимодополняющих технологии: открытое клипирова-ние аневризм и их внутрисосудистое выключение – на выбор оптимального метода лечения для каждого кон-кретного пациента.

Как проявляет себя разрыв аневризмы?

До настоящего времени мы говорили о так называ-емых «нервавшихся» бессимптомных аневризмах, опе-ративное лечение которых носило профилактический


(профилактика разрыва) характер. Теперь же погово-рим о людях, у которых разрыв случился.

Разрыв аневризмы

При разрыве аневризм происходит кровоизлияние в мозг или под его оболочки. Учитывая, что аневризмы расположены на крупных сосудах, в которых кровь бежит под большим давлением, примерно 10 % паци-ентов с разрывом аневризм умирают очень быстро от массивного кровоизлияния, не дождавшись даже при-езда скорой помощи. Это очень страшно, когда уми-рает так быстро и внезапно человек, который до этого мог ничем не болеть.

Из поступивших в больницы часть находится в очень тяжёлом состоянии и тоже не подлежит опера-тивному лечению (в силу тяжести исходного состояния не перенесёт операции), остальных оперируют одним из указанных способов.

Количество пациентов с разоравшимися анев-ризмами в течение года, конечно же, намного мень-ше, чем носителей аневризм в популяции. Так, если аневризмы есть как минимум у 1 % населения, то их разрывы встречаются почти с неизменной частотой – 8-10 разорвавшихся аневризм на 100 000 жителей


в год. То есть в городе с 1000 000 жителей в среднем в год должно случиться 80-100 разрывов аневризм. С одной стороны, не такая и высокая цифра, с другой – это крайне тяжёлое, угрожающее жизни стояние, ко-торое возникает часто у лиц трудоспособного возрас-та, иногда совсем молодых людей и даже детей.

Как же проявляется кровоизлияние из аневриз-мы? На самом деле всё зависит от ряда факторов: локализации аневризмы, массивности кровоизлия-ния, общей тяжести состояния, но наиболее харак-терная симптоматика – внезапная сильнейшая го-ловная боль! Сам головной мозг не имеет болевых рецепторов, а мозговые оболочки (мозг покрыт тремя защитными оболочками) богато ими снабжены. Со-суды мозга находятся под одной из таких оболочек (паутинной, или – в медицине, арахноидальной обо-лочкой, от греческого слова «αράχνη» – паук). По-этому, когда случается разрыв аневризмы, это сопро-вождается кровоизлиянием под паутинную оболочку (субарахноидальное кровоизлияние), и раздражение излившейся кровью сопровождается сильнейшей го-ловной болью.

Люди описывают эту боль как «самую сильную головную боль в жизни», «как кувалдой по голове ударили», «как кипяток на голову налили». В этой связи, несмотря на то, что головная боль, в том числе сильная, периодически бывает очень у многих, всегда нужно помнить про возможность разрыва аневризмы с клиникой сильнейшей головной боли и лучше лиш-ний раз перестраховаться и при наличии такой силь-ной боли (у себя или кого-то, с кем оказались рядом в данный момент) вызвать скорую помощь.


Когда нужно искать у себя аневризму?

После всего вышесказанного может возникнуть вопрос: а всё-таки в каких случаях нужно выполнять исследование сосудов головного мозга для выявления пока ещё бессимптомной аневризмы?

Во-первых, следует указать, что есть некоторые за-болевания, связанные с повышенным риском образова-ния аневризм головного мозга:

• поликистоз почек (при данном заболевании анев-ризмы встречаются в 16 % случаев);

• фиброзно-мышечная дисплазия;

• различные наследственные заболевания (син-дром Марфана, синдром Элерса-Данло, синдром Грен-блада-Стренберга).

Справедливости ради стоит отметить, что в попу-ляции данные состояния встречаются (а тем более диа-гностируются!) достаточно редко.

В этой связи остановимся на более частых состоя-ниях, при которых можно рекомендовать проведение исследований сосудов головного мозга:

• люди, страдающие с молодого возраста тяжёлой артериальной гипертонией;

• люди, ближайшие (кровные) родственники ко-торых имеют/имели аневризмы головного мозга или других локализаций (например, аневризму аорты);

• люди, чьи ближайшие (кровные) родственники скоропостижно умерли в молодом возрасте от неиз-вестной причины.

В этот список мы бы ещё добавили ряд профес-сиональных спортсменов, которые в силу характера


и вида спорта могут получить травму головы, а име-ется немало данных о том, что травмы могут способ-ствовать разрыву аневризм. В первую очередь здесь вспоминаются боксёры, которые регулярно получают удары в голову.

Существуют различные методы исследования сосу-дов головного мозга. Самые точные из них (церебраль-ная ангиография и компьютерная томографическая ангиография) инвазивные и сопряжены с введением контрастного вещества в сосуды (что имеет определён-ный, хоть и небольшой, процент осложнений), поэтому в качестве методов первичного выявления аневризм не подходят. Оптимальным можно назвать бесконтраст-ную магнитно-резонансную ангиографию. Этот метод имеет чуть меньшую точность, однако позволяет доста-точно хорошо обнаружить аневризмы размером более 3 мм, а более мелкие – заподозрить. Нередко после проведения бесконтрастной магнитно-резонансной ан-гиографии и выявления аневризмы (или при подозре-нии на аневризму) назначают компьютерную томогра-фическую ангиографию и даже иногда церебральную. Но это уже решает врач-нейрохирург в каждом случае индивидуально.

Таким образом, современное состояние медицины позволяет успешно выявлять и лечить как бессимптом-ные аневризмы, так и случаи их разрыва с развитием кровоизлияния в мозг (или под его оболочки). При этом прогноз заболевания, как и при всех других ви-дах инсульта, очень сопряжён с тем, как быстро паци-ент поступит в стационар, где ему окажут всю необхо-димую современную высокотехнологичную помощь.


ЕСТЬ ЛИ ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА?

Вопросы реабилитации и социализации

Последствия инсульта серьёзны: до 30 % пациентов имеют выраженную и около 40 % умеренную инвалид-ность вследствие полной или частичной утраты важных навыков. К прежнему уровню жизни и социальной активности возвращается не более 10% переживших инсульт! И всё же ИНСУЛЬТ – НЕ ПРИГОВОР!

Почти каждый пациент имеет шанс на восстановле-ние утраченных возможностей и возвращение к обыч-ной жизни. Прогноз зависит от обширности и локали-зации поражения мозга, возраста больного и тяжести имеющихся заболеваний, скорости доставки пациента в специализированное отделение и качества оказанной помощи, своевременности и полноты реабилитацион-ных мероприятий.

Чтобы максимально улучшить исход в остром пери-оде заболевания, в стационаре с каждым пациентом ра-ботает целая группа специалистов разного профиля – мультидисциплинарная бригада. Невролог, кардиолог, реаниматолог, терапевт, нейрохирург, врач по лечеб-ной физкультуре, логопед, медицинский психолог, физиотерапевт, эрготерапевт (специалист, помогаю-щий пациенту адаптироваться в повседневной жизни, восстановить и развить навыки, необходимые в быту), медицинские сёстры и другие специалисты делают всё возможное не только для оказания экстренной помощи


в сосудистом отделении, но и для улучшения функци-ональных исходов после инсульта.

Нельзя не заметить, что результат восстановления после инсульта за-висит от упорства и желания самого человека вернуться к прежней жизни, а также от помощи и поддержки близких людей.

После выписки из стационара больному и его род-ственникам помимо сугубо медицинских проблем прихо-дится преодолевать многочисленные трудности по изме-нению образа жизни, адаптации домашней обстановки к изменившимся возможностям пациента, приобретать лечебные средства и вспомогательные приспособления, ходатайствовать о получении социальных услуг.

Процесс осознания болезни и совладания с нею нередко воспринимается человеком и его окружающи-ми весьма болезненно. На базе многих сосудистых от-делений и поликлиник проводятся школы инсульта, цель которых – помочь пациентам и их родственникам адаптироваться в сложившейся ситуации, обучить по-следних приёмам ухода, дать профессиональный совет в той или иной ситуации, повысить приверженность к изменению образа жизни, регулярной медикаментоз-ной терапии и диспансерному наблюдению.

Главными направлениями в ведении пациентов по-сле инсульта являются мероприятия по вторичной про-филактике и медицинская реабилитация.

Залогом успешного восстановления служит струк-турированная, многопрофильная реабилитация, вклю-чающая стационарный и амбулаторный этапы. Раннее начало, непрерывность, дозированность, преемствен-ность, персонализированный подход с разработкой ин-дивидуальной программы – основные принципы меди-цинской реабилитации.


Программа реабилитации предполагает чёткое определение её целей и зависит от тяжести послед-ствий инсульта у пациента:

1. Если у пациента после инсульта полностью восстановлены все функции, то реабилитация не требуется, а необходимо только амбулаторно-поликлиническое наблюдение с це-лью профилактики повторного инсульта.

2. Если после инсульта у пациента имеются нарушения дви-жений, координации, речи, глотания, памяти, эмоциональ-ные и другие расстройства, которые перспективны в от-ношении восстановления, в таких случаях показана ре-абилитация в специализированных отделениях или цен-трах нейрореабилитации (в стационаре или амбулаторно по решению специалистов).

3. Если у пациента после инсульта имеются грубые наруше-ния движений, речи, памяти, неполное восстановление сознания, наличие трахеостомы и другие расстройства без перспективы в отношении их восстановления вви-ду тяжести проявлений, сочетания последствий инсульта с другими тяжёлыми заболеваниями, то в таких случаях требуется уход в домашних условиях или специализиро-ванных учреждениях паллиативного ухода (интернаты, хо-списы и др.).

Пациентам после инсульта большое внимание следует уделять полноценному питанию. Доказано, что недостаток питания приводит к повышенной уяз-вимости организма, отрицательно сказывается на восстановлении нарушенных функций, присоедине-нии осложнений и течении хронических заболева-ний. У многих больных, учитывая пожилой возраст большинства из них, к моменту заболевания уже, как правило, имеется уменьшение мышечной массы


и силы мышц, связанные с их возрастной атрофией. Поэтому каждому пациенту необходим подбор под-ходящего питания по консистенции, составу, количе-ству килокалорий, содержанию необходимых вита-минов и микроэлементов.

В процессе реабилитации пациента после инсуль-та решаются следующие задачи:

1. активизация больного, которая начинается как можно раньше, что позволяет избежать многих ос-ложнений;

2. коррекция двигательных нарушений и расстройств координации, обучение ходьбе, в том числе с ис-пользованием вспомогательных средств;

3. логопедическое лечение нарушений речи и гло-тания;

4. занятия с нейропсихологом при нарушениях па-мяти и других высших корковых функций, в том числе при синдроме «игнорирования» (проявляет-ся тем, что человек не осознаёт, что у него есть неврологический дефицит, например, не восприни-мает, что у него парализована половина тела);

5. занятия с медицинским психологом или психиа-тром для коррекции депрессии (нередкое состоя-ние после инсульта) и других эмоциональных на-рушений;

6. эрготерапия с обучением навыкам личной гигиены, самообслуживания;

7. лечение болевого синдрома (после инсульта не-редко развиваются стойкие боли, требующие спе-циальных методов лечения).


Таким образом, в арсенале специалистов суще-ствует широкий набор методов восстановления после инсульта, в том числе роботизированная техника, аппараты по вертикализации, специальные тренажё-ры, тренировки в виртуальной среде, логопедические упражнения, когнитивный тренинг, массаж, медика-ментозные препараты, в том числе местное лечение инъекциями ботулотоксина при повышенном тонусе в парализованных конечностях (спастичности).

В заключение хотелось бы отметить, что только со-вместными усилиями всех участников реабилитацион-ного процесса – специалистов и, в первую очередь, самого пациента и его близких – можно вернуть че-ловеку утраченную в результате болезни веру в себя, добиться максимально возможного восстановления на-рушенных функций, возобновить его индивидуальную и социальную активность.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итак, вернёмся к заглавию: «Хрупкий мозг. Ин-сульту не быть?!» То, что мозг хрупок (хотя и име-ет большие резервные и компенсаторные возможно-сти), по прочтении книги, наверное, всем стало ясно и очевидно, и к сказанному ранее нам особо доба-вить нечего. А как же быть с «Инсульту не быть?!»? Можно ли оставить только восклицательный знак и убрать вопросительный? К сожалению, нет. Вы уже, наверное, поняли, что причины инсульта слишком разнообразны, и на какие-то мы можем существенно влиять, а на какие-то нет (или влиять недостаточ-но). Тем не менее, хотим дать очень оптимистиче-ский посыл: даже если инсульта нельзя полностью избежать, то риск его развития можно сильно и даже ОЧЕНЬ СИЛЬНО снизить! И именно в снижении риска инсульта, то есть в его ПРОФИЛАКТИКЕ кроются огромные резервы уменьшения смертности населения по этой причине. Намного эффективнее инсульт профилактировть, чем лечить!

Однако даже если не удалось избежать катастро-фы, и инсульт всё-таки случился, в настоящее время у врачей есть целый арсенал помощи пациентам, по-зволяющий не только выжить, но часто и не остаться инвалидами и вернуться к прежнему уровню социаль-ной активности. Как вы поняли из данной книги (что являлось одной из целей её написания), для успешного результата лечения пациент должен своевременно по-пасть в больницу, имеющую все современные методы соответствующего лечения пациентов.


Сегодня лечение пациентов с инсультом – это не прерогатива только неврологов, а работа команды вра-чей разных специальной, в том числе нейрохирурга, рентгенэндоваскулярного хирурга, специалиста ком-пьютерной томографии, анестезиолога-реаниматолога, врача функциональной диагностики, реабилитолога и ряда других. В современной медицинской литературе в этом случае говорят о stroke-team, то есть об ин-сультной команде, которая силами и знаниями разных специалистов диагностирует, лечит, восстанавливает функции и профилактирует инсульт оптимальным для каждого конкретного пациента способом.

Надеемся, изложенные здесь сведения оказались полезны и помогут спасти жизнь и сохранить здоро-вье вам и вашим близким! А чтобы увеличить пользу книги, передайте её почитать членам своей семьи, род-ственникам и друзьям, чтобы и они озадачились вопро-сами здоровья своего мозга.

С пожеланием крепкого сибирского здоровья, коллектив авторов

ОГЛАВЛЕНИЕ

ЗАЧЕМ ЕЩЁ ОДНА КНИГА ОБ ИНСУЛЬТЕ? (вместо предисловия) .........................................................................................5

ИНСУЛЬТ – ЭТО ТО, ЧТО БЫВАЕТ С ДРУГИМИ? ..........................................6

НЕМНОГО О МОЗГЕ ...............................................................................................9

ЧТО ТАКОЕ ИНСУЛЬТ И КАК ЕГО РАСПОЗНАТЬ ....................................... 19

ОТЧЕГО СЛУЧАЕТСЯ ИНСУЛЬТ? ..................................................................... 27

ПЕРЕДАЁТСЯ ЛИ ИНСУЛЬТ ПО НАСЛЕДСТВУ? ....................................... 34

СТРЕСС И ИНСУЛЬТ. ЕСТЬ ЛИ СВЯЗЬ? ......................................................... 39

ЛЕКАРСТВО, РАСТВОРЯЮЩЕЕ ТРОМБЫ В СОСУДАХ МОЗГА ............ 45

МЕХАНИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ТРОМБОВ МОЗГОВЫХ СОСУДОВ (ТРОМБОЭКСТРАКЦИЯ) – НОВЫЙ УРОВЕНЬ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА! ....................................................................... 48

КАК ИЗБЕЖАТЬ И В КАКУЮ СТОРОНУ БЕЖАТЬ ОТ ИНСУЛЬТА? ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ ........................................................................... 55

ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ СЛУЖБА ПРОТИВ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ........................................................................ 61

КРОВОИЗЛИЯНИЕ В МОЗГ ............................................................................. 80

АНЕВРИЗМА – БОМБА ЗАМЕДЛЕННОГО ДЕЙСТВИЯ ........................ 94

ЕСТЬ ЛИ ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА? ......................................................111

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ....................................................................................................116

Подписано в печать 19.03.2019 г.Бумага мел. 90 г/м2. Усл. печ. л. 7,5.

Тираж 500 экз. Заказ № 180.

Отпечатано в ООО «Версо».660079, Красноярск, ул. А. Матросова, 30к.

Тел.: 235-04-89, 235-05-89, e-mail: [email protected]

ХРУПКИЙ МОЗГ ИНСУЛЬТУ НЕ БЫТЬ?!

АВТОРЫ:Шнякин Павел Геннадьевич

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и нейрохирургии с курсом ПО ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого»,

главный нейрохирург МЗ Красноярского края, заместитель руководителя регионального сосудистого центра КГБУЗ ККБ.

Исаева Наталья Викторовнадоктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней

с курсом медицинской реабилитации ПО ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого», главный невролог МЗ Красноярского края.

Протопопов Алексей Владимировичдоктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики

ИПО ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого», руководитель регионального сосудистого центра КГБУЗ ККБ, главный рентгенэндоваскулярный хирург

Сибирского федерального округа.

Литературный редактор – О. Александрова

Дизайн, верстка – Т. Мойченко

Рисунки – В. Халеева

Дизайн обложки – И. Арбатский

Корректор – Н. Баклан

Documents

ХРУПКИЙ МОЗГstop-insult.ru/uploads/Хрупкий мозг.pdf · естественно, каждый день мы разговариваем с ними и их родственниками