原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌

Primary bronchopulmonary carcinomaPrimary bronchopulmonary carcinoma

浙江大学医学院附属第一医院 呼吸内科

周建英

一 定义一 定义

原发性支气管肺癌简称肺癌

（ Lung cancer）是指原

发于支气管粘膜或腺体的最

常见的肺部原发恶性肿瘤。

二 流行病学二 流行病学

1. WHO ：近几十年，肺癌发病率和死亡率均居全球癌症的首位，且仍在迅速上升。

2. 在我国，肺癌在癌症死因构成比中超过 20%，肺癌在男

性占恶性肿瘤的首位，在女性占第二位。

3. WHO预计：肺癌和艾滋病将是 21世纪危害人类健康最

常见的两种疾病。

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发病率 死亡率

三 病因三 病因

       

 

肺癌的发生原于多基因异常、抑癌基因的缺失和（或）突变是导致肺癌发生的重要原因。

中华结核和呼吸杂志 2000， 23（ 7 ）： 405 

关于 PM2.5

1. 细颗粒物又称细粒、细颗粒。大气中粒径小于或等于 2μm（有时用小于 2.5μm ，即 PM2.5）的颗粒物（气溶胶）。细颗粒物粒径小，含有大量的有毒、有害物质且在大气中的停留时间长、输送距离远，因而对人体健康和大气环境质量的影响更大。 2012

年 2 月，国务院同意发布新修订的《环境空气质量标准》增加了细颗粒物监测指标。 2013年 2月 28 日，全国科学技术名词审定委员会称 PM2.5 拟正式命名为“细颗粒物”。

2.10μm 直径的颗粒物通常沉积在上呼吸道， 2μm 以下的可深入到细支气管和肺泡。细颗粒物进入人体到肺泡后，直接影响肺的通气功能，使机体容易处在缺氧状态。而且这种细颗粒物一旦进入肺泡，吸附在肺泡上很难掉落，这种吸附是不可逆的。

病因与发病机制病因与发病机制 吸烟与肺癌

• 吸烟量• 开始吸烟年龄• 吸烟时间• 被动吸烟

非吸烟肺癌 职业与肺癌—石棉、氡芥子气、多环芳烃、镊、辐射…

大气污染与肺癌 其它危险因素—免疫抑制、结核、生物学因子…

按解剖部位分按解剖部位分 中央型肺癌中央型肺癌

周围型肺癌周围型肺癌

按组织学分类非小细胞肺癌

小细胞肺癌

鳞状癌腺癌大细胞癌

其他：腺鳞癌 类癌 … …

四 分类四 分类

中央型肺癌中央型肺癌

周围型肺癌周围型肺癌

五 临床表现五 临床表现• 原发肿瘤引起的症状： 咳嗽、咯血、喘鸣、气急、发热

• 肿瘤局部扩展引起的症状： 胸痛 呼吸困难 吞咽困难 声嘶 上腔静脉阻塞综合征 Horner综合征 臂丛神经压迫征

肺癌远处转移引起的症状肺癌远处转移引起的症状

肺癌作用于其他系统引起的表现——副癌综合征(paraneoplastic syndromes)

1 抗利尿激素分泌异常综合征 2 异位 ACTH综合征 3 神经肌肉综合征 4 高钙血症 5 男性乳房发育、类癌综合征 6 多发性周围神经炎 7 肌无力样综合征 8 肥大性肺性骨关节病

五 不同组织类型临床特点五 不同组织类型临床特点

1．鳞癌：由支气管上皮化生而来，占原发肺癌 1/2 。 特点： ①多与吸烟有关 ②中央型多见 ③多向管腔内生长 ④生长缓慢 ⑤转移晚 ⑥放、化疗不敏感

2．腺癌：来源于支气管腺体，占 1/4 。 特点：①周围型多见 ②多向管外生长 ③血行转移较鳞 癌早（肝、脑、骨、胸膜）

五 不同组织类型临床特点五 不同组织类型临床特点

3．大细胞癌： 特点：①呈中央型或周围型； ②转移较小细胞肺癌晚；

③手术机会多。

4．小细胞癌：占 1/5 特点：①好发年龄轻 ②恶性高 ③生长迅速 ④远处转移早 ⑤放化疗敏感 ⑥有内分泌和化学受体功能 （分泌 5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质）

六 辅 助 检 查六 辅 助 检 查

• 影像学检查

是最主要的检查手段。包括胸透、胸片、 CT、

MRI 、支气管或血管造影。

影像学检查影像学检查 同以往应用胸部 X线加痰细胞学检查相比，低剂量 CT

（ LDCT ）可以发现更多的肺癌，经 CT筛查的可切除的早期肺癌更多。

通过 CT-外科 - 病理对照研究，可以了解外周小肿瘤的生物学、病理学以及临床特点，但 CT 在肺部疾病定性方面缺乏特异性的征象，特别对于不含钙化和脂肪成分的软组织肿块定性困难。

中央型 X线特征直接征象：肺门类圆形阴

影，边缘毛糙，有分叶、切迹，与肺不张、阻塞性肺炎并存时反“ S” 。

间接征象：肿块在气管内生长，致支气管完全或部分阻塞，形成局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎和继发性肺脓疡征象

周围型肺癌

早期小斑片状影，结节影，网状影，周边毛刺、切迹和分叶，胸膜皱缩症

肿块增大后，引流肺门淋巴结肿大，胸腔积液、肋骨侵犯，发生癌性空洞，偏心型，内壁不规则，凹凸不平。

更高的分辩能力，可发现更小的和特殊部位的病灶，肺门及纵隔淋巴结肿大，有助于肺癌的临床分期。

CT筛查肺癌有望成为最适宜的方法，但仍需要大样本、多中心的研究来明确。

PET-CT将 CT与 PET融为一体，是将结构影像学检查与细胞功能影像学有机结合而发展起来的全新的检查手段。能对肿瘤进行早期诊断和鉴别诊断，鉴别肿瘤有无复发，对肿瘤进行分期和再分期，寻找肿瘤原发和转移灶，指导和确定肿瘤的治疗方案、评价疗效 。

痰细胞病理学检查痰细胞病理学检查 痰检筛查早期肺癌的敏感性为 20%-30% 。

液基细胞学技术被应用于痰检，在取材细胞分离涂片、背景以及细胞结构观察上都较传统方法有很大改进。

优势：无创，易被接受，对中央型肺癌有一定的检出率；对大规模人群进行筛查，不失为一种经济、简便的筛查手段；

局限：无法定位，影响治疗，阳性率有待提高。

痰脱落细胞检查痰脱落细胞检查

• 重要的无创检查。

• 深部咳出，及时送检，反复送检。

• 中央型肺癌阳性率高。

支气管镜检查支气管镜检查对明确肿瘤的存在和组织学诊断以及指导对明确肿瘤的存在和组织学诊断以及指导手术均有重要意义。中央型肺癌阳性率高手术均有重要意义。中央型肺癌阳性率高。。

支气管镜检查支气管镜检查 白光支气管镜（ WLB ）为最常用的诊断工具，但在诊断癌前病

变方面受到限制。

自体荧光支气管镜（ AFB ）与 WLB相比，平均提高检出率 2

倍，在肺癌高危人群的筛查和随访中可能起到重要作用，但是否降低肺癌死亡率还不清楚。

优点：对于痰脱落细胞学检查阳性，而影像学阴性的阴性癌来说， AFB 可以发现早期粘膜病变；

局限：检查范围只局限在与肺段口接近的支气管粘膜，无法检出周围型肺癌。

经支气管镜行气道内超声检查 经支气管镜行气道内超声检查 在气道、纵隔及临近气道的肺周围性占位性病变的诊断方面发挥了重要作用。

新型气道内使用的微探头分辨率高，能够看清气道的粘膜组织，并能较可靠的区分出邻近的肿瘤组织、淋巴结和血管组织，有助于区分是邻近肿瘤的浸润还是外来肿瘤的压迫，并且还可以判定气道内肿瘤生长的深度。

最大优点之一是，即时引导经皮纵隔内淋巴结活检术。新的专用的超声内镜的支气管镜具有曲线扫描的能力，能够提供周围淋巴结的横断图像并且可以即时活检取样。

肺穿刺小组肺穿刺小组

（右后纵隔穿刺物）肺组织慢性炎伴色素沉着及片状平滑肌组织

（右上 肺穿刺物 ） 肺 泡 腔 内 大 量纤维蛋白渗出， PAS（+ ） （符合肺泡蛋白沉着症）

• 病理学检查——金标准• 经皮肺穿刺活检• 超声引导肺穿刺活检• 胸腔镜

• 免疫及血清学检查• CEA <5ug 正常， >10 可疑，阳性率 53.8% ，术后检测复发

• NSE 、 SYFRA…

分子病理学检查分子病理学检查外周血标本： K-ras 基因， p53 基因，微卫星改变， DNA 异常甲基化，线粒体 DNA 突变， RNA 异常，肿瘤释放蛋白。

痰标本： hnRNPA2/B1， p53 基因， MGMT基因甲基化。

BALF 标本： hnRNPA2/B1 。

七 诊断七 诊断 重要的是早期发现和诊断。尤其是对高发

癌肿区或高危 人群的普查。

病史 体检 →综合判断→确诊 辅检

诊断是一个复杂的过程诊断是一个复杂的过程 病史和体检，收集诊断信息

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分析解释信息，寻找诊断线索

产生诊断假设

进一步收集信息，验证或排除假设

得出初步诊断

随访和观察，评估和修正诊断

八 鉴别诊断八 鉴别诊断

肺结核

肺炎

肺脓肿

结核性渗出性胸膜炎

周围型肺癌 结核球部位 任何部位 上叶尖、后段，下叶背段

大小 >3.0cm <3.0cm

形状 分叶形，不规则肿块 圆形、椭圆形

边缘 细小毛刺，兔耳征，成角 , 切迹

光滑锐利或有粗大索条影

密度 较均匀，无钙化 不匀，有增浓影或钙化

空洞 偏心、厚壁、不规则 壁薄，内壁光滑

卫星灶 罕见 较常见

生长速度 病程短，生长快 病程长，生长慢

痰检 可查到癌细胞 可查到结核菌

细支气管肺泡癌 粟粒型肺结核

病灶分布 中下野肺门聚集 , 融合多见 中上野密集，融合少见

密度 中等或较高 较低，新旧病灶共存

病灶大小 不均匀 较均匀一致

病灶界限 境界不清，边缘模糊 边缘较清楚

结核灶 无 多见

抗痨治疗 病情进展 好转或病灶消失

动态 X 线 短期内转重 无明显变化

癌性胸水 结核性胸水年龄 >40 岁多见 < 40 岁多见

X 线表现 肺内肺门纵隔胸膜肿瘤影 可有肺内结核灶

颜色 血性多见 草绿色多见

结核菌涂片培养 （ - ） （ + ）

检瘤细胞 （ + ） （ - ）

细胞染色体 异常 正常

间皮细胞计数 >5% <1%

PH 值 >7.40 <7.30

胸水增长速度 迅速 缓慢

胸膜活检 检到瘤细胞 （ - ）

OT 试验 （ - ） （ +++ ）

抗痨治疗 无变化或增长 胸水减少

周围型肺癌 慢性肺脓肿

症状 起病缓和，痰中带血 急性发作 , 发冷 , 发热 , 脓臭痰

X 线 形态

密度较均，边缘不规则，分叶，成角，毛刺 密度不均，边缘模糊

空洞 壁厚不规则 , 偏心 , 无脓面 多房空洞，有脓面

胸膜反应 有牵拉征 胸膜肥厚明显跨叶生长 无 多叶蔓延

部位 肺内任何部位 上叶后段，下叶背段肺门 增大 清晰，不增大

痰检癌细胞 （ + ） （ - ）抗炎治疗 肿块无变化 可部分吸收

九 临床分期九 临床分期

TNM 分期：

T ：示原发肿瘤 N ：示局部区域性淋巴结侵犯 M ；示远处转移

T——T—— 代表原发性支气管肺癌代表原发性支气管肺癌

Tx——隐性癌，在支气管分泌物中找到癌细胞，但在 X 线或支气管镜检查中未发现癌肿。

To——无原发性癌征象。Tis—— 原位癌。

T1—— 癌肿最大直径＜ 3cm ，周围为肺组织或脏层胸膜，在支气管镜下未见有向叶支气管近端侵犯。

T2—— 癌肿最大直径在 3cm 以上或任何侵犯主支气管，但距隆突 2cm 以上；侵犯脏层胸膜；或任何大小的癌肿向肺门区扩展伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎，其范围不超过全肺。

T3—— 癌肿任何大小并伴有向邻近器官直接侵犯，如胸壁，包括肺上沟肿瘤，膈肌或纵膈、胸膜、壁层心包，或在支气管镜与隆突相距不到 2cm ，但未侵犯隆突；或与癌肿关联的肺不张或阻塞性肺炎，其范围达全肺。

T4——任何大小肿瘤但侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；或伴有胸腔积液。

N——N——代表区域性淋巴结代表区域性淋巴结

N0——无区域性淋巴结转移。 N1—— 支气管周围淋巴结或同侧肺门淋巴结或两处淋巴结转移，包括原发癌的直接侵犯。

N2—— 同侧纵隔淋巴结及 /或隆突下淋巴结转移。 N3—— 对侧纵隔淋巴结，对侧肺门淋巴结转移，同侧

或对侧前斜角肌或锁骨淋巴结转移。 Nx——无法估计区域性淋巴结的转移情况。

M——M—— 代表远处转移代表远处转移

M0 ——无远处转移。

M1—— 有远处转移。

Mx——无法估计是否有远处转移。

TMNTMNStage Tumor Nodes MetsStage 0 Tis N0 M0Stage IA T1 N0 M0Stage IB T2 N0 M0Stage IIA T1 N1 M0Stage IIB T2

T3N1N0

M0

Stage IIIA T3 N1 M0T1-3 N2 M0

Stage IIIB Any TT2

N3Any N

M0M0

Stage IV Any T Any N M1

十 治 疗十 治 疗 小细胞肺癌：以化疗为主，辅以手术和 / 或放疗

非小细胞肺癌：Ⅰ -Ⅲa期采用以手术为主的综合治疗 Ⅲb期采用放疗为主的综合治疗 Ⅳ 期采用化疗为主的综合治疗

注意：化、放疗对小细胞肺癌、鳞癌、腺癌的敏感性依次降低。

晚期或转移性肺癌全身治疗原则晚期或转移性肺癌全身治疗原则

• 晚期 NSCLC ：

与最佳支持治疗相比，含铂类的化疗方案可以延长生存期，改善症状控制，提高生活质量。

新药联合含铂类化疗的疗效达到稳定的水平：总有效率（ ORR ）为≥ 25%-35% ，至疾病进展时间（ TT

P ）为 4-6个月，中位生存期（ MST ）为 8-10个月， 1 年生存期为 30%-40%， 2 年生存期为 10-15% 。

非小细胞肺癌（ NSCLC ） 一线化疗方案

顺铂＋吉西他滨

顺铂＋长春瑞宾

顺铂＋紫杉醇

卡铂＋紫杉醇

小细胞肺癌（ SCLC ） 一线化疗方案

顺铂＋依托泊苷

随着分子医学进展和靶向药物的不断涌现，晚期非小细胞肺癌（ NSCLC ）的治疗已进入到个体化治疗的时代。目前临床应用的个体化靶向治疗主要包括 EGFR 突变型和 ALK融合基因型肺癌 , 这两种基因变异型肺癌具有明确的分子靶点、靶点检测技术及上市的靶向药物，临床疗效得到突破性提高。其他基因变异型肺癌的靶向药物和伴随分子诊断（ companion diagnostics ）技术正在快速研发中。肺癌中 ALK 变异主要为 ALK 基因发生重排与其他基因融合。其中， EML4-ALK （棘皮动物微管结合蛋白样4- 间变性淋巴瘤激酶）融合基因变异是其主要类型，约占所有NSCLC的 5%左右 ,, 。肺癌中与 ALK 基因融合的其他基因还包括 TFG、 KIF5B 等。

NCCN 指南

1. 对于 EGFR 突变阳性的患者， EGFR-TKI药物可作为一线化 疗方案。

2. 相对于传统的细胞毒性药物， EGFR-TKI具有较少的不良反应。

3. 靶向药物优势人群的选择。

其他：肺癌治疗其他：肺癌治疗

• 支气管动脉灌注化疗

• 经纤支镜介导治疗：激光、氩气刀管腔内肿瘤切除治疗，光动力治疗，经纤支镜放疗等

• 生物反应调节剂治疗

• 中医药治疗

预后

取决于病程期别及细胞类型，总体预后不佳。

预防

戒烟 !!! 避免职业性粉尘吸入； 净化空气； 癌基因预测； 等等。