Upload
judson
View
186
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
肺结核病 pulmonary tuberculosis. 浙江大学附属第一医院 呼吸内科 沈毅弘. 概 述. 结核病曾经是广泛流行,严重威胁健康和影响国计民生的传染病 在历史上有三次重大的回升,一、二战时期和80年代中期 发展中国家疫情严重,我国是全球22个高负担国家之一 WHO 估计:至2050年将有1亿人死于结核病 1993年 WHO 宣布“全球结核病紧急状态” 3月24日“世界防治结核病日”. 病原学. (一)结核分枝杆菌 ( mycobacterium tuberculosis ) 放线菌目、分枝菌科、分枝菌属 人型、牛型、非洲型、鼠型 - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
肺结核病pulmonary
tuberculosis浙江大学附属第一医院呼吸内科
沈毅弘
概 述• 结核病曾经是广泛流行,严重威胁健康和影响国计民生的传
染病
• 在历史上有三次重大的回升,一、二战时期和 80 年代中期
• 发展中国家疫情严重,我国是全球 22 个高负担国家之一
• WHO 估计:至 2050 年将有 1 亿人死于结核病
• 1993 年 WHO 宣布“全球结核病紧急状态”
• 3 月 24 日“世界防治结核病日”
病原学 (一)结核分枝杆菌( mycobacterium
tuberculosis )• 放线菌目、分枝菌科、分枝菌属
• 人型、牛型、非洲型、鼠型
• 抗酸 (+)
• 生存力强,对环境抵抗力强
• 生长缓慢,对培养的营养要求高
• 细胞壁富含脂质( 60 %)
• 菌体主要成份是蛋白质
伟大的科学家-罗伯特 ·科赫 • Robert Koch :德国医生和细菌
学家,世界病原细菌学的奠基人和开拓者, 1905 年“因研究结核病,发现结核杆菌与结核菌素”获诺贝尔生理学及医学奖
• 1882 年 3 月 24 日,在柏林生理协会的会议上,宣读了发现结核杆菌的论文,人类医学史上的一个重要里程碑。
• 无数“第一次”:伤寒杆菌 、霍乱弧菌 、炭疽杆菌……
流行病学流行环节
• 传染源:传染性肺结核患者排菌
• 传播途径:飞沫传播
• 易感人群:生活贫困者、营养不良者、免疫功能受损 / 不健全者
www.tstb.org
Infectious
Infected
Class IIDisease
Class III
contact
Class I
发病机制(一)结核菌感染的宿主反应及其生物学过程 复杂的免疫机制参与结核病的发病、发展过程之中
宿主反应 起始期
T 细胞反应期• CMI ( cell-mediated immunity )
• DTH ( delayed-type hypersensitivity )
共生期
细胞外增殖和传播期
发病机制(二) CMI 和 DTH
• CMI :宿主获得性抗结核保护作用的最主要机制。Th 细胞、 CD4 +细胞
• DTH :轻度的 DTH 具有杀菌作用,剧烈的DTH 加重疾病。总体上 DTH 的免疫损伤超过免疫保护作用
病 理• 渗出型病变
• 增生型病变结核结节
结核性肉芽肿
• 干酪样坏死
多种病理病变类型共存
临床表现(一)发病过程和临床类型
原发型肺结核
血行播散型肺结核
继发型肺结核
临床表现1. 原发型肺结核 初次感染即发病的肺结核,又称初染
结核。多见于儿童,多数可自愈。好发于胸膜下通气良好的肺区,上叶下部获下叶上部
原发综合症
支气管淋巴结结核
原发型肺结核—原发综合征
• 男, 8岁。
• 低热,轻微咳嗽,食欲减退,不好玩耍。
原发型肺结核—胸内淋巴结结核
• 男, 5岁。
临床表现2.血行播散型肺结核 多伴随于原发型肺结核,儿童多见
多出现于免疫力极度低下患者
常伴有结核性脑膜炎和其他脏器结核
血行播散型肺结核—急性 ~
• 急性起病,高热;• 早期胸片不易发现;• 免疫力下降,大量结核
菌短时间侵入血循环;• 为全身结核的一部分;• 粟粒结节 大小大小一致 分布分布一致 密度密度一致
男性, 40 岁。高热 2 周,盗汗、乏力、纳差明显 ; 抗炎治疗效果不佳。痰抗酸杆菌 (4+) 。
临床表现3.继发型肺结核 初染后体内潜伏病灶中的结核菌重新活动和释放而致,少数为外
源性感染
是成人肺结核最常见类型
好发于上叶尖后段或下叶背段
分为渗出浸润型肺结核、增生型肺结核、纤维干酪型肺结核、干酪型肺炎、空洞型肺结核、结核球、慢性纤维空洞型肺结核
继发型肺结核
继发型肺结核—结核球
• 大小不等,多<3cm ;
• 内有钙化灶;• 周围可见卫星灶;• 边缘清楚,无毛刺和切
迹等;• 好发上叶尖后段,下叶
背段;
继发型肺结核—结核球
继发型肺结核—干酪性肺炎
• 急性起病,高热;
• 呈大叶或段叶分布;
• 密度高,不均匀,有播散病灶;
• 与大叶性肺炎鉴别;
继发型肺结核继发型肺结核——慢纤空慢纤空 是继发型肺结核未治疗或治疗不当的结果; 痰菌可阳性,是重要的社会传染源,部分病人长
期误诊。 纤维增殖,空洞,收缩性改变,“毁损肺”。
继发型肺结核—慢纤空
继发型肺结核—慢纤空
临床表现-症状和体征
(一)症状
• 全身症状—午后长期低热(少数可高热),乏力,盗汗,食欲下降,体重减轻,月经不调或闭经;
• 呼吸系症状—咳嗽,咳痰,咯血,胸痛,气急等;
(二)体征
• 病灶局部叩浊、湿性罗音、收缩等;
病原学检查
• 痰涂片显微镜检查:快速、简便
• 痰涂片结核菌( + )是确诊肺结核的依据;
– 0条/ 300视野
± 1~ 2条/ 300视野+(1+) 3~ 9条/ 100视野 ++(2+) 1~ 9条/ 10视野+++(3+) 1~ 9条/ 1视野++++(4+) ≥10条/ 1视野
结核菌涂片检查结核菌涂片检查
荧光染色
抗酸染色
病原学检查
• 结核菌培养:敏感性、特异性高
• 可同时做菌型鉴定、药敏试验,指导药物的合理选择
• 为时较长, 2 周- 1 月
病原学检查
• 分子生物学技术: PCR技术,检测效率明显提高,但无法克服假阳性的缺点,亦缺乏标准化的规范、无法区分死 / 活菌。
• 用于非结核分枝杆菌高发地区涂片抗酸阳性病例的鉴别
病原学检查
• 抗原、抗体检测:简单、易行;尚缺乏令人信服的标靶抗原 / 抗体
• LAM 、 antigen 60 、结核杆菌糖脂抗原(TBGL) 、 38kDa蛋白 、抗原 85 复合体(Ag85)
病原学检查
• γ -干扰素释放试验: ELISPOT
(酶联免疫斑点技术 )、 T -SPOT
• 早期分泌抗原靶 6/培养滤液蛋白10 ( ESAT-6/CFP-10 )融合蛋白
• 对于活动性结核病诊断的阴性预测价值高
影像学检查
• 肺结核诊断、疗效评估重要的手段
X线胸片 CT
结核菌素皮肤试验( TST )
• 结素纯蛋白衍生物( purified protein derivative , PPD )
结核菌素皮肤试验( TST )
• PPD 结果判断: 48 - 96小时,观察硬结直径
< 5 mm (-)
5 ~ 9 mm ( + )
10 ~ 19 mm ( ++ )
≥ 20 mm ( +++ )
< 20mm但有水疱或坏死( +++ )
结核菌素皮肤试验( TST )
• 价值存在争议,但在缺乏更简便、有效、价廉的手段前提下,仍有存在的价值
• 假阴性
• 一般认为 阳性表示感染, 3 岁一下婴儿按活动性结核论
成人强阳性提示活动可能,预防治疗
纤维支气管镜检查
• 支气管结核诊断的重要手段
• 病原标本的采集
• 排除鉴别诊断:肺癌
诊断
• 仍然不是一件容易的事,存在误诊 / 过诊
• 诊断 =病史 + 临床表现 +辅助检查
• 重视基础疾病与营养状况
• 病原学与病理学的合理结合
分类和书写程序
• Ⅰ 原发型肺结核
• Ⅱ 血行播散型肺结核
• Ⅲ 继发型肺结核
• Ⅳ 结核性胸膜炎
• Ⅴ 其他肺外结核
鉴别诊断
• 肺炎;• 肺癌;• 肺脓肿;• 慢支;• 支扩;• 伤寒;• 败血症;• 结节病;• 淋巴瘤;等。
治 疗
抗结核化学治疗:
• 抗结核化学药物治疗(化疗)对结核病的控制起决定性作用。
• 传统的休息和营养只起辅助作用。
• 化疗不仅仅是治疗手段,更是一项公共卫生措施。
治 疗
• 常用化疗药物 异烟肼( INH ):全杀菌剂
利福平( RFP ):全杀菌剂
吡嗪酰胺( PZA ):半杀菌剂
链霉素( SM ):半杀菌剂
乙胺丁醇( EMB ):抑菌剂
对氨基水杨酸( PAS ):辅助抗结核治疗药物
其他:氨硫脲( TB1 )、乙硫异烟胺( 1314TH ),二线药物,用于 MDR - TB
治疗
• 标准化疗方案: 2 个月强化期 /4~ 6 个月巩固期
• 初治菌阳 22 HRZS ( E ) / 4 4 HR2 2 HRZS ( E ) / 44 H33R3322 H33R33Z33S33 ( E33 ) / 44 H33R33
• 初治菌阴22 HRZ/ 4 4 HR2 2 HRZ/ 44 H33R3322 H33R33Z33 ( S33 ) / 44 H33R33
治疗
• 复治:获得性耐药
• MDR - TB :药敏选药、既往用药史选药
治疗
症状治疗
• 毒性症状——卧床休息,有效抗痨,加用激素;
• 咯血——安静,患侧卧位,止血治疗,防止窒息
治疗
手术:
• 需鉴别诊断的结核球;
• 长期内科治疗效果差的单侧病灶;
• 结核性脓胸或支气管胸膜瘘;
• 肺结核合并大咯血;
• 合并或怀疑肺癌;
• 毁损肺;
预防 DOTSDOTS直接督导下的短程化疗
• DDirectly
• OObserved
• TTreatment,
• SShort-course
chemotherapy
送药到手
服药入口 咽下再走
预防
• 卡介苗接种 无毒牛型结核菌活菌疫苗
尚不足以预防感染,但可以显著降低儿童发病及其严重性,尤其是结核性脑膜炎等严重结核病减少
新型基因工程疫苗
预防
→→→ →→ ↑ ↑ 传染源传染源 切断 易感人群易感人群 病人病人 (主动寻找) 传播 ( BCG ) ( DOTS )(积极治疗) 途径 (锻炼身体 ) 早发现( DOTS ) (治疗基础病) 早治疗