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Pulmonary and Bronchial Artery Embolism in Cervical Cord Injury
460 Formosan J Med 2016 Vol.20 No.5
頸髓損傷患者併發急性肺與支氣管動脈栓塞
陳秋曲1,2 賴美玉1,2 劉泰程3 蘇俊郎4
摘要：脊髓損傷後有很高比例會併發靜脈血栓栓塞症(venous thromboembolism)，如有發生此症則致死率
與致病率相當高。發生下肢靜脈血栓合併肺栓塞時會出現低血壓、低血氧等症狀，嚴重時可能需要進行
心肺復甦術。本案例為一位 54 歲男性，因車禍意外導致頸椎 C5-7 椎間盤突出合併頸髓壓迫造成四肢癱
瘓住院復健，進行復健運動時患者突感覺呼吸困難、臉色蒼白、冒冷汗、意識逐漸變模糊，血壓下降並
呈現休克及血氧下降現象。醫療團隊緊急處置，並安排血液生化檢查、動脈血液氣體分析、D-dimer 檢測、
心電圖、心臟超音波與電腦斷層掃描，確認診斷患者為下肢靜脈血栓合併肺栓塞，施以抗凝血劑進行治
療，病況穩定後轉回病房。
關鍵詞：頸髓損傷，肺栓塞
(台灣醫學 Formosan J Med 2016;20:460-5) DOI:10.6320/FJM.2016.20(5).3
前 言
靜脈血栓栓塞症(venous thromboembolism)中
包含深層靜脈栓塞(deep venous thrombosis)與肺
栓塞(pulmonary embolism)[1,2]。靜脈血栓栓塞症
是第三常見的心血管問題，僅次於冠心症及中風
[3]。而脊髓損傷患者，更是發生靜脈血栓栓塞症
的高危險群。在急性脊髓損傷患者，深層靜脈血
栓的盛行率從 9% to 100%[4]。肺栓塞(pulmonary
embolism, PE)是指血栓子經由血液循環流到肺
部，導致肺動脈或分支造成部分或完全栓塞，是
一種困難診斷及緊急且致命性高的疾病。肺栓塞
在脊髓損傷患者發生比例有 8%到 14%，且大部分
是沒有症狀，有症狀的肺栓塞血栓較大且致死率
高達 5%[4]。肺栓塞患者血流動力學不穩定時會
出現低血壓、低血氧、右心衰竭，更嚴重時需要
緊急心肺復甦術[1]，除了保持呼吸道通暢、緊急
血液功能檢查，立即使用血栓溶解劑可以改善患
者狀況[1,5,6]。若發生急性大量肺栓塞合併心肺衰
竭的患者，應該立即使用葉克膜 (extracorporeal
membrane oxygenation, ECMO)置入術，並合併血
管腔內導管血栓清除術或外科肺動脈血栓切除術
以提高存活率[7]。因此，在脊髓損傷患者中，預
防並早期發現靜脈血栓栓塞症，是相當重要的。
本文報告一位頸髓損傷患者，併發下肢靜脈血栓
與肺栓塞的案例。
病 例
本案例為一位 54 歲男性，有高血壓與末期腎
衰竭經腎移植術後病史。騎腳踏車時發生意外送
往醫院後，理學檢查發現四肢偏癱。經安排頸部
核磁共振，發現頸椎 C5-7 椎管狹窄與頸椎 C4-7
椎間盤突出致頸髓壓迫，故接受椎間盤切除與墊
片置放，情況穩定後轉至本院復健病房。入院神
經學檢查發現雙上肢肌力 3-5 分，雙下肢則皆為 0
分，並且合併神經性膀胱及腸道。住院後進行復
健，於早上由看護協助進行下肢拉筋運動時，患
者突然感覺呼吸困難、臉色蒼白、冒冷汗，理學
檢查發現體溫 37.2℃、脈搏 97 次/分、呼吸 30 次
/分、血壓 78/53mmHg、血氧 70%。當時給予升壓
劑 dopamine 與氧氣治療。安排血液檢查 WBC：
1中山醫學大學附設醫院護理部，2中山醫學大學護理系，3台中慈濟醫院影像醫學科，4中山醫學大學附設醫院中興分
院復健醫學科
受文日期 2016年2月17日 接受日期 2016年5月3日 通訊作者聯絡處：蘇俊郎，中山醫學大學附設醫院中興分院復健醫學科，台中市南區復興路二段11號。
E-mail:[email protected]
頸髓損傷之肺與支氣管動脈栓塞
台灣醫學 2016 年 20 卷 5 期 461
8320/ul、lymphocytes：30.4%、monocytes：7.7%、
nentrophils：58.0%、eosinophils：3.4%、basophils：
0.5%、platelets：178×103/ul、RBC：4.40×106/ul、
Hb：13.1 g/dL、HCT：38.2%、MCV：86.8 fl/red
cell、MCH：29.8 pg/cell、MCHC ：34.3 g/dl，生
化檢查 AST：19 u/L、BUN：8 mg/dL、Cr：0.87
mg/dL、eGFR：97.2、glucose：214 mg/dL、Na：
139 mmol/L、K：4.1 mmol/L、hs-CRP：1.436
mg/dl、CPK：77 U/L、CK-MB：1.3 U/L、LDH：
164、troponin-I：＜0.01 ng/mL、BNP：16.4 pg/mL、
D-dimer：8935.87 ng/mL。動脈血液氣體分析
PH：7.426、PCO2：35.2 mmHg、PO2：58.5mmHg、
HCO3：23.4mEq/L、TCO2：24.4 mmol/L。心電圖
顯示心搏過速併右束支傳導阻滯 (right bundle
branch block, RBBB)(圖一)，胸部 X 光顯示雙側肺
浸潤併左側肋膜積液(圖二)。因 D-dimer 高，懷疑
下肢靜脈血栓合併肺栓塞故安排胸部電腦斷層掃
描，證實有雙側大片肺動脈與支氣管動脈栓塞(圖
三 )。計算 Pulmonary Embolism Severity Index
(PESI)為 194 分，為 class V，屬於 very high risk，
simplified PESI 為 2 分，亦屬於 high risk。立即開
始靜脈注射抗凝血劑 heparin 與口服抗凝血劑
Coumadin 治療。初始使用 heparin 20000IU in
normal saline 500cc 16gtt/min，隔日進行靜脈血流
描記檢查(popliteal vein)發現部分阻塞併有血栓。
圖一：心電圖顯示心搏過速併右束支傳導阻滯
圖二：胸部 X 光顯示雙側肺浸潤併左側肋膜積液，
頸椎有鋼板固定
圖三：胸部電腦斷層掃描顯示雙側肺動脈與支氣管動
脈栓塞(白色箭頭為肺動脈栓塞處，紅色箭頭則為支
氣管動脈栓塞處)
Pulmonary and Bronchial Artery Embolism in Cervical Cord Injury
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在抗凝血劑使用五天後，呼吸困難緩解及氧合狀
態改善，血流動力學穩定後轉出到病房。病患出
院後持續於門診追蹤，並未復發呼吸困難等症
狀；並於半年後進行胸部 64 切電腦斷層掃描
(multi-detector computed tomography, MDCT)，雙
側肺動脈與支氣管動脈栓塞已完全消失，追蹤下
肢靜脈血流描記檢查，亦沒有發現深層靜脈血栓
情形。
討 論
靜脈血栓栓塞症(venous thromboembolism)中
包含深層靜脈栓塞(deep venous thrombosis)與肺栓
塞(pulmonary embolism)[1,2]深層靜脈栓塞最常見
的部位是膕靜脈(popliteal veins)，可能因為栓子經
由血液循環流到肺部導致肺栓塞。發生肺栓塞的可
能危險因子有年齡＞70歲、長期臥床患者、外科手
術、痙攣、全身麻醉超過30分鐘、癌症化學藥物治
療、血栓靜脈炎、脊髓損傷、中風、使用雌性素、
產後、癌症等[5,8,9,10]。而脊髓損傷病人靜脈血栓
栓塞症的高發生率和Virchow’s triad有關，分別
為：血行遲滯 (stasis) 、血管內皮傷害 (intimal
injury)、高凝血狀態(hypercoagulability)，為脊髓受
傷後之變化。肺栓塞發生後的臨床表徵常發生有呼
吸困難、呼吸急促與盜汗[1]，肺栓塞後對肺部的
影響包括使肺泡死腔增加、氣管痙攣和產生肺高
壓 。 患 者 會 因 為 換 氣 灌 流 分 配 不 均
(ventiliation/perfusion mismatch, V/Q mismatch)而
易有低血氧症[10]。肺高壓後使右心室作功增加，
甚至產生心衰竭和肺水腫。肺栓塞依嚴重性可分為
大量、次大量及低危險性肺栓塞。大量肺栓塞的定
義為急性肺栓塞合併持續性低血壓 (收縮壓＞
90mmHg至少15分鐘)、無脈性心律或持續性心搏
過緩 (心跳速率＜40BPM)並有休克的徵象或症
狀；沒有低血壓併有心肌壞死或右心室功能不良4
項中至少有1項存在：(1)心臟超音波顯示右心室功
能擴大、(2)心臟電腦斷層顯示右心室擴大、(3)BNP
＞90pg/ml或NT-proBNP＞500pg/ml、(4)EKG有變
化時稱為次大量肺栓塞[11]，沒有上述大量與次大
量肺栓塞的徵象和異常檢驗值就為低危險性肺栓
塞。
臨 床 上使 用 Pulmonary Embolism Severity
Index(PESI)的11項臨床標準進行30天內的死亡率
預測，包含age、sex、history of cancer、history of heart
failure、history of chronic lung disease、heart rate ≥
110、systolic BP＜100 mm Hg、respiratory Rate ≥
30 、 temperature ＜ 36 ℃ 、 altered mental status
(disorientation, lethargy, stupor, or coma) 、 O2
saturation＜90%，經預測結果為194分，屬於very
high risk，在此族群的30日致死率，約10.0-24.5%。
且電腦斷層也看見大片血栓在雙側肺動脈與支氣
管動脈中，文獻指出此類病人死亡率高達
30%[12]。臨床上急性肺栓塞可能因為發現與治療
太晚導致死亡，本案例經由本醫療團隊的緊急處置
下，施以抗凝血劑與其他支持性療法，才得以挽回
一命，所幸並未造成病人更大傷害。
血液中的D-dimer濃度其敏感性高，常用來輔
佐診斷肺栓塞[13,14]，鑑別診斷若發現D-dimer數
值偏高，則應再安排多探頭電腦斷層掃描
(multi-detector computed tomography, MDCT)為最
主要確診工具[15]。很多肺栓塞的患者會出現低血
氧症(hypoxemia)，動脈血液氣體分析為最快速且參
考價值高的檢驗值，多半會呈現呼吸性鹼血症
[13]。十二導程心電圖在導程Ⅰ出現S波、導程Ⅲ
出現Q波和T波倒置，是肺栓塞引起急性肺心症的
心電圖特殊S1Q3T3型態，而最常見的心電圖結果
是竇性心搏過速(sinus tachycardia)，也可能在大片
急性肺栓塞患者的心電圖發現有短暫不完全或完
全右束枝傳導阻滯 (right bundle branch block,
RBBB)[15]。肺栓塞時，心臟和肺部的功能很快會
受到影響，而導致患者死亡。
發生肺栓塞時應保持呼吸道通暢、進行緊急
血液功能檢查，包含血氧分析、電解質、D-dimer
若可建立二條靜脈點滴以改善血液循環，立即使
用血栓溶解劑可以改善患者狀況[1,5,6,16]。急性
期首重維持患者足夠的換氣、氧合和循環功能，
直到栓塞溶解是首要目標[12]。在治療上若無禁
忌，一般急性期即會以血栓溶解劑進行治療注射
[10,12,17] 。 常 使 用 的 藥 物 有 urokinase 、
streptokinase、T-PA[17]。抗凝血劑最初使用靜脈
推注5000 IU肝素並控制aPTT 1.5-2.5 times，並且
使用口服warfarin (Coumadin)以控制INR 2-3維持
頸髓損傷之肺與支氣管動脈栓塞
台灣醫學 2016 年 20 卷 5 期 463
6-12週[12]。栓塞溶解治療一般用在嚴重栓塞導致
心肺功能不良的患者，使用時應持續監測有無心
搏過緩或過敏反應、有無鼻部出血及牙齦出血、
潛血反應。出院並以口服抗凝血劑進行輔佐治
療，並須定期返院抽血追蹤凝血功能，抗凝血劑
並無法使栓塞溶解，其治療目的是預防栓塞的再
發生。但即使接受血栓溶解治療後仍有少數病人
肺部栓塞難以溶解，進而併發慢性血栓栓塞性肺
動脈高壓症 (chronic thromboembolic pulmonary
hypertension, CTEPH)，導致心肺功能退化，因此
降低長期存活率。CTEPH已證實為肺栓塞的長期
併發症，可以藉由定期追蹤MDCT以及早發現與
治療[18]。教導患者預防深層靜脈血栓栓塞也實為
重要，包含早期進行傾斜床治療、避免長期臥床
不動，定期患側肢體做足背屈曲運動，避免屈膝
或腿部交叉太久造成膝膕處血管受壓迫，每天早
上抬完腳後穿著彈性襪並在入睡前再脫除。降低
不良生活習慣的危險因子，如香菸、穿著過緊的
褲子。定期返院進行靜脈血流描記檢查，能有效
篩檢下肢靜脈血栓及血栓位置、範圍等情況。在
治療方面，了解深層靜脈血栓發生的臨床表現有
癱瘓肢體出現腫脹，可能伴隨不明原因的發燒和
白細胞計數增高，甚至患側肢體疼痛、喘的情形
就要特別注意。臨床上使用Pulmonary Embolism
Severity Index (PESI)進行預測預後如為very high
risk，更應關注其治療療效以避免生命遭受威脅。
結 論
脊髓損傷病人為下肢血栓及肺栓塞的高危險
族群，且是致死率極高的疾病，但在脊髓損傷患者
族群，肺栓塞表現可能並不明顯，因此在照顧這類
病人時，應早期預防深層靜脈血栓及肺栓塞的發
生，並隨時將此疾病記在心中，早期診斷才能避免
後續嚴重的併發症，如有發生則須積極處置並給予
抗血栓溶解劑或抗凝血劑治療，才能讓患者恢復生
命的健康。
聲 明
本研究之利益衝突：無。知情同意：無。受試
者權益：無人體或動物實驗。
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頸髓損傷之肺與支氣管動脈栓塞
台灣醫學 2016 年 20 卷 5 期 465
Acute Pulmonary and Bronchial Artery Embolism in a Patient with Cervical Spinal Cord Injury
Chiu-Chu Chen 1,2, Mei-Yu Lai 1,2, Tai-Chung Liou3, Chun-Lang Su4
Abstract: A high proportion of patients with spinal cord injury would develop the complication of pulmonary
embolism. The mortality rate of pulmonary embolism is very high during rehabilitation. When pulmonary
embolism occurred, hypotension, desaturation and etc…, were also found. Emergent cardiopulmonary
resuscitation was needed if the situation was quite severe. We reported a 54-year-old man who had cervical C5-
C7 disc herniation and spinal cord compression with lower limbs paralysis underwent rehabilitation regularly.
On the same day when the rehabilitation was taken, he suffered from dyspnea, pale-looking, cold sweating,
consciousness disturbance, hypotension and hypoxia. After the evaluation and treatment, including blood
examination, arterial blood gas analysis, D-dimer testing, electrocardiogram, cardiac ultrasound, computed
tomography, oxygen therapy and vasopressor, pulmonary embolism was impressed and he was transferred to the
intensive care unit immediately. At ICU, he took thrombolytic agent and was transferred to general ward for the
stable condition.
Key Words: injury of the cervical spinal cord, pulmonary embolism
(Full text in Chinese: Formosan J Med 2016;20:460-5) DOI:10.6320/FJM.2016.20(5).3
1Department of Nursing, Chung Shan Medical University Hospital; 2School of Nursing, Chung Shan Medical University; 3Department of Radiology, Buddhist Tzu Chi Medical Foundation Taichung Tzu Chi Hospital; 4Rehabilitation Medicine, Chung Shan Medical University Hospital Chung Shing Branch, Taichung, Taiwan. Received: February 17, 2016 Accepted: May 5, 2016 Address correspondence to: Chun-Lang Su, Rehabilitation Medicine, Chung Shan Medical University Hospital Chung Shing Branch, No.11, Sec. 2, Fuxing Rd., South Dist., Taichung. E-mail:[email protected]
