风湿性疾病概论风湿性疾病概论（（ Rheumatic Diseases, RDRheumatic Diseases, RD ））

浙江大学医学院浙江大学医学院 附属第二医院 附属第二医院 风湿免疫科风湿免疫科 薛静薛静

《内科学》

问题问题什么是风湿性疾病？什么是风湿性疾病？都包括那些疾病？如何分类？都包括那些疾病？如何分类？病因与相关病理表现？病因与相关病理表现？主要临床表现有哪些？主要临床表现有哪些？如何诊断？实验室及辅助检查都有那些？如何诊断？实验室及辅助检查都有那些？如何治疗？如何治疗？预后如何？预后如何？

风湿（风湿（ RheumatismRheumatism ）：）： RheumaRheuma 一词最一词最早在西方意同早在西方意同 CatarrhosCatarrhos （卡他尔，即炎（卡他尔，即炎症）含疼痛意，在医学上通常指关节及其症）含疼痛意，在医学上通常指关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛。周围软组织不明原因的慢性疼痛。风湿性疾病（风湿性疾病（ Rheumatic diseasesRheumatic diseases ，， RRDD ）：）：简称风湿病，是泛指影响骨、关节简称风湿病，是泛指影响骨、关节及其周围软组织，包括肌肉、韧带、滑囊、及其周围软组织，包括肌肉、韧带、滑囊、筋膜等结构的一大组疾病。 筋膜等结构的一大组疾病。

风湿性疾病的相关概念风湿性疾病的相关概念

结缔组织病结缔组织病 (Connective tissue (Connective tissue disease, CTD)disease, CTD) ：：一般是指病变主要发生一般是指病变主要发生于结缔组织，具有组织的粘液样水肿、纤于结缔组织，具有组织的粘液样水肿、纤维蛋白样变性及坏死性血管炎等基本病理维蛋白样变性及坏死性血管炎等基本病理变化的一组疾病。是风湿性疾病的一大类，变化的一组疾病。是风湿性疾病的一大类，与风湿性疾病不是同等的概念。与风湿性疾病不是同等的概念。胶原性疾胶原性疾病病是是 CTDCTD 的旧称，现已废止不用。的旧称，现已废止不用。

自身免疫性疾病（自身免疫性疾病（ Autoimmune Autoimmune diseasedisease ，， AID AID ）：）：一般是指由于机体一般是指由于机体的免疫调控机制失常，引起自身免疫病的免疫调控机制失常，引起自身免疫病理损伤而产生的一组疾病。分理损伤而产生的一组疾病。分器官特异器官特异性和器官非特异性性和器官非特异性两大类。不少风湿性两大类。不少风湿性疾病是自身免疫性疾病，但有些风湿性疾病是自身免疫性疾病，但有些风湿性疾病与自身免疫无明显关系。疾病与自身免疫无明显关系。

自身免疫性疾病自身免疫性疾病(Autoimmune Diseases)(Autoimmune Diseases)

非器官特异性

器官特异性

CTD:SLE/RA/Vasculitis

脊柱炎相关疾病风湿性疾病： 肿瘤免疫相关性风湿 ………

结节病

自身免疫性甲状腺炎自身免疫性肝病多发性硬化……….

风湿性疾病的分类（风湿性疾病的分类（ ACR.1993)ACR.1993)

弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病与脊柱相关的关节炎 与脊柱相关的关节炎 骨关节炎骨关节炎感染所致风湿性综合征 感染所致风湿性综合征 伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病与肿瘤相关与肿瘤相关神经血管病 神经血管病 骨与软骨疾病骨与软骨疾病关节外疾病关节外疾病其他有关节表现的疾病其他有关节表现的疾病 共十大类，一百余种！！！

弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病类风湿关节炎类风湿关节炎系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮干燥综合征干燥综合征炎性肌病炎性肌病混合性结缔组织病混合性结缔组织病系统性硬化症系统性硬化症

…………共同点？共同点？

血清阴性脊柱关节病血清阴性脊柱关节病主要病种有主要病种有强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ ASAS ））反应性关节炎反应性关节炎 :Reiter’s :Reiter’s 综合征综合征银屑病性关节炎银屑病性关节炎炎症肠病性关节炎炎症肠病性关节炎未分化脊柱关节病未分化脊柱关节病

临床中最为常见的风湿性疾病临床中最为常见的风湿性疾病 弥漫性结缔组织病：弥漫性结缔组织病：

RA/SLE/SS/SSc/PM/MCTDRA/SLE/SS/SSc/PM/MCTD 血清阴性脊柱关节病血清阴性脊柱关节病 :AS/ReA/PsA:AS/ReA/PsA 骨关节炎骨关节炎 :OA:OA 晶体性关节炎晶体性关节炎 :Gout:Gout

风湿病的流行病学风湿病的流行病学1616 岁以上人群岁以上人群

RARA 的患病率为的患病率为 0.32%~0.36%0.32%~0.36% ASAS 约为约为 0.25%0.25% SLESLE 约为约为 0.07%0.07% pSSpSS （原发性干燥综合征）约（原发性干燥综合征）约为为 0.3%0.3%

5050 岁以上者岁以上者 OAOA 达达 50%50% 以上以上

发病机制发病机制多数不明，现已知可能与下列因素有关多数不明，现已知可能与下列因素有关⒈⒈ 遗传性：遗传性： DR4DR4 与与 RARA ，， HLA-B27HLA-B27 与与 ASAS ，， B5B5 与与

BDBD 等等⒉⒉ 免疫性：免疫性：⒊⒊ 感染：感染：⒋⒋ 内分泌性与代谢性内分泌性与代谢性⒌⒌ 退化性退化性⒍⒍ 地理环境性地理环境性⒎⒎ 肿瘤性肿瘤性

RDRD 病理病理不同疾病基本病理改变不同不同疾病基本病理改变不同不同病理改变决定不同临床特征不同病理改变决定不同临床特征相同病理改变可具有相似临床表现相同病理改变可具有相似临床表现

血管炎：血管壁平滑肌层增厚，管腔内大量炎细胞浸润伴有内皮细胞增生损伤。

SLESLE 基本病理变化：小血管炎基本病理变化：小血管炎

风湿性疾病的主要病理特点风湿性疾病的主要病理特点———— 炎症性反应炎症性反应不同的疾病其主要病变出现在不同的靶不同的疾病其主要病变出现在不同的靶组织组织除痛风性关节炎是尿酸盐结晶所致外，除痛风性关节炎是尿酸盐结晶所致外，其余大部分系免疫病理损伤其余大部分系免疫病理损伤少数为非炎症性病变。少数为非炎症性病变。

    OA——OA—— 关节软骨变性（非炎症性）关节软骨变性（非炎症性） SSc—SSc— 皮下纤维组织增生（非炎症性）皮下纤维组织增生（非炎症性）RA——RA—— 滑膜炎滑膜炎AS——AS—— 附着点炎附着点炎  pSS——pSS—— 唾液、泪腺等外分泌腺炎唾液、泪腺等外分泌腺炎PM/DM——PM/DM—— 肌炎肌炎SLE——SLE—— 小血管炎小血管炎痛风痛风————关节腔炎症关节腔炎症系统性血管炎系统性血管炎————大、中、小动脉和静脉炎大、中、小动脉和静脉炎

风湿病的临床特点风湿病的临床特点不少慢性风湿性疾病有明显的遗传倾向不少慢性风湿性疾病有明显的遗传倾向病程多呈慢性，常反复发作与缓解交替：病程多呈慢性，常反复发作与缓解交替：

发作—缓解—发作发作—缓解—发作同一疾病临床表现谱很广且差异大 ：异质性同一疾病临床表现谱很广且差异大 ：异质性常以发热、疼痛起病，关节、皮肤、粘膜等表常以发热、疼痛起病，关节、皮肤、粘膜等表现往往较为突出现往往较为突出

不少风湿性疾病可累及多器官、多系统不少风湿性疾病可累及多器官、多系统常有体液免疫功能紊乱和细胞免疫功能的异常，常有体液免疫功能紊乱和细胞免疫功能的异常，自身抗体存在自身抗体存在对糖皮质激素及免疫抑制剂类药物治疗有一定对糖皮质激素及免疫抑制剂类药物治疗有一定

反应反应早期诊断、合理治疗、病情及预后均可明显改早期诊断、合理治疗、病情及预后均可明显改

善。善。疗效及副反应个体差异较大疗效及副反应个体差异较大同一疾病患者的预后不同同一疾病患者的预后不同

rheumatic diseases

特点：•多系统多器官•异质性病变（多样性）•相似的病理改变

风湿性疾病转归风湿性疾病转归 =5D=5D 病程呈慢性、反复发作，进行性，最终可导致残疾或死 病程呈慢性、反复发作，进行性，最终可导致残疾或死 亡。国外描述结缔组织病转归时称之为亡。国外描述结缔组织病转归时称之为 55““DD””

痛苦（痛苦（ DiscomfortDiscomfort ））残废（残废（ DisabilityDisability ））死亡（死亡（ DeathDeath ））药物中毒（药物中毒（ Drug toxicityDrug toxicity ））经济损失（经济损失（ Dollar lostDollar lost ））

风湿病日益受到重视风湿病日益受到重视 风湿病患者大量存在风湿病患者大量存在该类疾病病因不明，缺乏特异性治疗，可该类疾病病因不明，缺乏特异性治疗，可引起相当高的致残率和病死率引起相当高的致残率和病死率随着基础免疫学研究的快速发展，对该类随着基础免疫学研究的快速发展，对该类疾病发病机制及新的诊断治疗方法不断出疾病发病机制及新的诊断治疗方法不断出现现与其它学科、专业关系密切与其它学科、专业关系密切

风湿性疾病的诊断要点风湿性疾病的诊断要点病史：病史：应注意详细询问既往史、家族史，应注意详细询问既往史、家族史，病初情况，病情演变，治疗情况。病初情况，病情演变，治疗情况。体检：体检：获得初步诊断印象后，体格检查时获得初步诊断印象后，体格检查时应注意与诊断有关的体征。应注意与诊断有关的体征。辅助检查：辅助检查：要针对性地进行有关化验和辅要针对性地进行有关化验和辅助检查。助检查。

需需排除排除也可引起关节症状、多系统损害的，也可引起关节症状、多系统损害的，病因较为隐蔽的疾病病因较为隐蔽的疾病正确认识和使用某些正确认识和使用某些分类标准分类标准：应了解有关：应了解有关标准的敏感性及特异性标准的敏感性及特异性诊断确定后应根据临床症状、体征及有关化诊断确定后应根据临床症状、体征及有关化验、辅助检查验、辅助检查判断病情的活动度判断病情的活动度，以便制订适，以便制订适宜的治疗与护理方案。宜的治疗与护理方案。

主要症状—疼痛•炎性疼痛——休息后及晚间加重。•机械性损伤疼痛——与特殊动作相关。•臀部及下肢疼痛在走下坡路时加重——多与脊柱炎相关。•夜间发作第一跖趾关节的剧烈疼痛——痛风。•全身性疼痛—风湿性多肌痛，纤维肌痛综合征等。

风湿病常见症状 ---僵硬和肿胀晨僵与肿胀：一个较客观，可靠及诊断价值较大的症状，与疾病的活动程度相关。骨关节炎→起始运动时出现的、为时短暂的僵硬；类风湿关节炎→持续较久的僵硬；风湿性多肌痛→可为严重的晨僵

•发热•疲乏、乏力和运动困难•其它系统症状

其他常见风湿病症状其他常见风湿病症状

风湿性疾病的系统表现举例风湿性疾病的系统表现举例

一般检查 自身抗体 病理 影像学检查血常规尿常规血沉免疫球蛋白补体

抗核抗体谱抗磷脂抗体类风湿因子抗中性粒细胞胞浆抗体、诊断治疗预后

XX 线线 MRICT

实验室和其他辅助检查

抗核抗体谱抗核抗体

抗 dsDNA抗体抗 ENA抗体

风湿性疾病的影像学检查风湿性疾病的影像学检查根据临床需要可采用下列手段根据临床需要可采用下列手段XX线平片线平片CTCTMRIMRI血管造影血管造影……

风湿性疾病的病理学检查风湿性疾病的病理学检查有助于疾病诊断与鉴别诊断有助于疾病诊断与鉴别诊断有助于疾病分型及分期有助于疾病分型及分期有助于治疗方案制定有助于治疗方案制定有助于预后判断有助于预后判断如狼疮性肾炎分型，皮肤病理检查，关节滑如狼疮性肾炎分型，皮肤病理检查，关节滑膜病理，肝组织活检，肺活检等膜病理，肝组织活检，肺活检等

风湿病诊断关键风湿病诊断关键完整病史完整病史系统查体系统查体必要的实验室检查必要的实验室检查关键的鉴别诊断关键的鉴别诊断

治疗原则与目的治疗原则与目的消除可疑病因，祛除诱因，避免病情进一步消除可疑病因，祛除诱因，避免病情进一步恶化。恶化。调节免疫功能，消除变应性炎症，阻止病情调节免疫功能，消除变应性炎症，阻止病情进一步发展，保护关节及重要脏器功能。进一步发展，保护关节及重要脏器功能。解除症状、减轻痛苦，提高生活质量。解除症状、减轻痛苦，提高生活质量。早诊断、早治疗，注意用药个体化，合理联早诊断、早治疗，注意用药个体化，合理联合药。合药。注意防治药物的副作用。注意防治药物的副作用。

治疗药物治疗药物 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（ NSAIDsNSAIDs ）：）：抑制致抑制致炎性炎性 PGPG 合成，产生抗炎止痛作用。合成，产生抗炎止痛作用。根据最新根据最新 COXCOX 理论，可根据具体情理论，可根据具体情况选用对况选用对 COX-2COX-2 具有选择性抑制作具有选择性抑制作用的品种如塞来昔布，依托考昔等。用的品种如塞来昔布，依托考昔等。

改变病情药物（改变病情药物（ Disease modifying anti-Disease modifying anti-rheumatic drug, DMARDrheumatic drug, DMARD ）） 慢作用抗风湿药物（慢作用抗风湿药物（ Slow-acting anti-rheumatic Slow-acting anti-rheumatic drugsdrugs ，， SAARDSAARD ）、二线药、免疫抑制药、细胞）、二线药、免疫抑制药、细胞毒药物，常用的品种有：毒药物，常用的品种有： 金制剂、青霉胺、金制剂、青霉胺、 SASPSASP 、抗疟药、抗疟药物、物、 MTXMTX 、、 CTXCTX 、、 AZAAZA 、环胞素、来氟米特、、环胞素、来氟米特、雷公藤制剂等。雷公藤制剂等。

特点：特点：起效慢，作用消失慢、可抑制免疫反应的起效慢，作用消失慢、可抑制免疫反应的不同环节，毒性大。改善预不同环节，毒性大。改善预后．后．

DMARDs 的抗风湿机制药 名药 名 作 用 机 制作 用 机 制

柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药服药 1212 周后循环中活化淋巴细胞减少，周后循环中活化淋巴细胞减少， IgMIgM 、、 RFRF滴度下降滴度下降

金制剂金制剂 抑制单核细胞分泌抑制单核细胞分泌 IL-1IL-1 ，，抑制胶原的合成和生长抑制胶原的合成和生长抗疟药抗疟药 （氯喹）（氯喹） 抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制吞噬细胞释放的氧离子

抑制抑制 APCAPC 的递呈功能及释入的递呈功能及释入 IL-1IL-1青霉胺青霉胺 通过硫基改变通过硫基改变 TT 、、 NKNK 、、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性

阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤硫唑嘌呤 通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺环磷酰胺 交联交联 DNADNA 和蛋白阻止细胞增长和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤甲氨蝶呤 抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减

少多形核白细胞的趋化作用，抑制少多形核白细胞的趋化作用，抑制 IL-1IL-1 、、 IL-6IL-6 、、 IL-2IL-2环孢素环孢素 抑制抑制 IL-2IL-2 合成的释放改变合成的释放改变 TT 细胞和各种反应细胞和各种反应雷公藤总甙雷公藤总甙 抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成

肾上腺糖皮质激素：肾上腺糖皮质激素： 有强大的抗炎、抗过敏作用有强大的抗炎、抗过敏作用 明显改善明显改善 CTDCTD 患者的预后患者的预后 不能根治上述疾病不能根治上述疾病 常用品种为常用品种为 PrednisonPrednison 、、 MPMP 等。等。诱导缓解的有效药物；诱导缓解的有效药物；急重症抢救的必须药物；急重症抢救的必须药物；维持治疗的主要药物；维持治疗的主要药物；严格掌握合适适应症及剂量；严格掌握合适适应症及剂量；监测副作用并适当预防。监测副作用并适当预防。

生物制剂生物制剂新型抗风湿药物新型抗风湿药物作用于风湿性疾病发生过程中各种靶点：作用于风湿性疾病发生过程中各种靶点：

TNFαTNFα ，， IL-1IL-1 ，， IL-6IL-6 ，， CTLA-4CTLA-4作用确切，价格昂贵作用确切，价格昂贵仍在不断完善发展中仍在不断完善发展中

中医、中药中医、中药中成药：雷公藤、青藤碱等中成药：雷公藤、青藤碱等中医辨证施治 中医辨证施治 针炙针炙推拿推拿

外科疗法 矫形 人工关节置换 滑膜切除其他治疗 血浆置换 血浆免疫吸附 淋巴结照射 造血干细胞移植

心理疗法心理疗法 根据患者的性格、心理特点及根据患者的性格、心理特点及异常心理反应情况，进行心理异常心理反应情况，进行心理护理和治疗。护理和治疗。

物理及康复疗法物理及康复疗法红外线理疗红外线理疗矿泉浴矿泉浴磁疗磁疗泥疗泥疗

预后预后多数风湿性疾病经过正规治疗控制良好；多数风湿性疾病经过正规治疗控制良好；影响预后的因素：发病年龄；影响预后的因素：发病年龄； 家族史；家族史； 受累脏器；受累脏器； 疾病分期；疾病分期； 预后不良因子；预后不良因子； 药物治疗无效或副作用药物治疗无效或副作用

…………

展望展望1. 自身免疫性风湿病的病因及发病机制方面2. 风湿病新的诊断方法方面3.新的安全有效的治疗方法方面 生物靶向治疗 自体和异体干细胞移植 新药或新方法

谢谢！谢谢！