第三篇 性传播疾病Sexually Transmitted Diseases

上海交通大学新华临床医学院皮肤性病学教研室

概论

性传播疾病（ STD ） ：由于性接触或类似性行为以及间接接触感染所致的一组传染性疾病。

传统性病（经典性病）：梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿。

性传播疾病的范围1 ）传统性病。

2 ）非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、 获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）。

3 ）疥疮、传染性软疣、乙型肝炎、性病性盆腔 炎、生殖器念珠菌病、滴虫病、细菌性阴道 炎、阴虱病、阿米巴病、股癣等。

性传播疾病的病原体 病 毒： HPV→ 尖锐湿疣， HSV→ 生殖器疱疹

衣原体：沙眼衣原体→非淋和性病性淋巴肉芽肿 支原体：生殖道支原体→非淋球菌性尿道炎 细 菌：淋球菌→淋病 真 菌：念珠菌→生殖系统念珠菌病 螺旋体：梅毒螺旋体→梅毒 寄生虫：阴虱→阴虱病

性传播疾病的传染方式

性行为传播 间接接触传播 血源传播 妊娠和分娩传播

处理原则

诊断明确 早期、足量、规则治疗 追踪观察 性伴检查与治疗

第二十六章梅毒 (syphilis)

是梅毒螺旋体主要通过性交或母体通过胎盘传播所引起的一种全身性慢性传染病。

梅毒的病原学 梅毒螺旋体（纤细、端尖、螺旋） 普通显微镜很难看到，暗视野显微镜可见。 运动方式：①螺旋②蛇行③伸缩

梅毒螺旋体的特性

厌氧微生物 体外很容易死亡 在潮湿之器皿和毛巾上可生活数小时 100 →℃ 立即死亡 0 → 1℃ ～ 2 天， -78℃经数年不丧失传染性 消毒药物升汞、苯酚、乙醇等很容易将其杀死

传染途径 性接触传染： 95% 以上。 胎盘传播 产道传播 非性接触传播 输血 间接接触

梅毒的分期：后天 （获得性）梅毒

1. 早期梅毒 病期在 2 年以内 一期梅毒 硬下疳 二期梅毒 二期早发 二期复发 早期潜伏梅毒

2. 晚期梅毒 （三期梅毒）病期在 2 年以上 皮肤、粘膜、骨、眼等 心血管梅毒 神经梅毒 晚期潜伏梅毒

梅毒的分期：先天 ( 胎传 ) 梅毒：

早期先天梅毒： 年龄小于 2 岁

晚期先天梅毒：年龄大于 2 岁 皮肤、粘膜、骨等 心血管梅毒 神经梅毒 先天潜伏梅毒

临床表现：一期梅毒（硬下疳）

潜伏期： 1 周－ 2 月 形 态： -直径 1 ～ 2cm 大小

-圆形或类圆形 - 表面呈肉红色糜烂面 -基底清洁平坦，有少量分泌物 - 皮损境界边缘清楚 - 触之有软骨样硬度 -无疼痛及触痛 - 数目常为单个

部 位：生殖器（ 90％）、口唇、舌、扁桃体、乳房、肛门病 程：未经治疗，约 3 ～ 8 周可自行痊愈。其 它：近卫淋巴结肿大，较硬，彼此不融合，不化脓，表面 无红、肿、热、痛。

硬下疳：是梅毒螺旋体侵入部位发生的无痛性炎症反应。

实验室检查：一期梅毒（硬下疳）

暗视野显微镜检查发现梅毒螺旋体。

梅毒血清学试验阳性（早期可能阴性）。

临床表现：二期梅毒一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，梅毒螺旋体由淋巴系统进入血液循环引起菌血症，引起皮肤粘膜、骨骼、心血管、神经损害。

皮肤损害：二期早发梅毒疹、二期复发梅毒疹。 泛发、对称， 古铜色，好发于掌跖 症状轻微，不痛不痒 数周自行消退而不留痕迹 传染性强

二期梅毒的皮肤损害 斑疹性梅毒疹 丘疹性梅毒疹 掌跖梅毒疹 脓疱性梅毒疹 扁平湿疣 梅毒性秃发

斑疹型梅毒疹

丘疹型梅毒疹

掌跖梅毒疹

脓疱型梅毒疹

较罕见； 多见于营养不良、身体抵抗力低的患者； 脓疱通常发生于红色浸润基底上，消退缓慢，形成小而表浅的溃荡，表面被覆痂皮；

严重者呈深在性溃疡，称脓疮样梅毒疹。

扁平湿疣

好发于皱褶部皮肤特别是肛门和生殖器 湿润扁平丘疹－－浸润斑块 疣状，基底宽而无蒂，有渗液 暗红色 内含大量梅毒螺旋体，传染性极强。

梅毒性秃发

二期梅毒皮肤损害的共同特点

皮损广泛对称，不融合 客观症状明显而主观症状轻微 皮疹常呈铜红色、褐红色 好发于掌跖 常伴有粘膜、毛发、骨损害 梅毒血清反应阳性

二期梅毒粘膜损害 梅毒性咽炎 梅毒性舌炎 粘膜斑

梅毒性舌炎

梅毒性粘膜斑

二期梅毒其它损害

骨膜炎 关节炎 眼部损害 神经损害 淋巴结 内脏损害

二期梅毒的诊断

不洁性交史或下疳史，病程 2年以内 皮疹、淋巴结肿大 暗视野显微镜找到梅毒螺旋体 梅毒血清试验强阳性

三期梅毒

病程 2年以上 损害数目少，但严重 客观损害重，自觉症状轻 传染性减弱 抗体滴度低

梅毒性树胶肿

先天梅毒：先天梅毒由梅毒孕妇经胎盘传染给胎儿发生的梅毒。

早期先天梅毒 晚期先天梅毒 先天潜伏梅毒

早期先天梅毒 年龄在 2 岁以下 往往早产、营养不良、消瘦、烦躁 皮疹常于生后 3 周～ 3个月出现 皮疹多见于掌跖、口围、臀部 口围及肛周有深红色浸润性斑片，常形成放射状皲裂，愈后呈放射状疤痕，具有特征性

早期先天梅毒其它损害 梅毒性鼻炎

骨梅毒

内脏梅毒与神经梅毒

晚期先天梅毒

其症状与后天梅毒相似 无症状感染多 角膜炎、骨神经损害多见。 标志性损害永久遗留。

潜伏梅毒 定义：有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，梅毒血清反应仍为阳性并排除假阳性反应者称为潜伏梅毒。

诊断：对潜伏梅毒的诊断必须同时要排除内脏梅毒和神经梅毒。

梅毒螺旋体的检查

暗视野检查： 直接荧光抗体法：

镀银染色法：

梅毒的血清学检查 非梅毒螺旋体抗原血清反应： 牛心脂质作为抗原 检测患者血清中的抗心脂质抗体 简便，敏感性高 作为筛选试验，疗效观察、复发的判断 存在非特异性 VDRL 、 USR 、 RPR

梅毒血清学检查 梅毒螺旋体抗原血清反应： 以灭活的或死的梅毒螺旋体作为抗原 检测抗梅毒螺旋体抗体 反应敏感性及特异性均高 用作证实试验 试验费用高 不适用于疗效观察、复发及再感染的判断。 FTA-ABS 、 TPHA （或 TPPA ）。

梅毒的脑脊液检查

目的：除外神经梅毒 项目：细胞计数 总蛋白测定 VDRL试验

梅毒的诊断 病史 临床表现 实验室检查结果 必要时进行家属调查和追踪观察 综合分析 最后作出正确诊断

梅毒的治疗原则 诊断正确 治疗及时、剂量足够、疗程正规 治疗后应定期追踪观察 并对其配偶及性伴侣同时进行检查及治疗 首选青霉素

早期梅毒的治疗随访

治疗后应随访 2 ～ 3 年， 疗后第一年内每 3个月复查一次， 若有临床症状复发，血清滴度上升 4倍以上，除应剂量加倍进行复治外，还需作脑脊液检查以除外神经梅毒。

第二十七章淋病 (gonorrhea)

是由淋球菌所引起的一种泌尿生殖器感染，主要通过性交传染，偶尔通过间接接触传染。

淋病的病原学（一） 淋球菌，又称奈瑟淋球菌 革兰氏阴性双球菌 呈卵圆形或肾形，成对排列 常存在于多形核白细胞的胞浆内

55 5℃ 分钟立即死亡 附着于衣裤卧具的林球菌最多存活 24 小时 对一般消毒剂很敏感。

淋 病 双 球 菌

淋病的传染途径 主要通过性交直接传染。

也可通过被患者分泌物污染的衣服、被褥、便盆、医疗器械而间接传染，特别是幼女常通过间接途径而被感染。

新生儿可通过患淋病孕妇的产道而被感染，引起淋菌性结膜炎。

临床表现 潜伏期： 一般为 1 ～ 10 天，平均 3 ～ 5 天。 5 － 20％的男性， 60％的女性患者可无症状 男性淋病 女性淋病 儿童淋病 播散性林球菌感染

男性淋病一、淋球菌性尿道炎： 急性尿道炎表现：红肿、灼热和疼痛 开始少量透明粘液性分泌物 大量黄白色或黄绿色脓液溢出 伴排尿疼痛 包皮龟头炎或嵌顿包茎 腹股沟淋巴结肿大

急 性 淋 菌 性 尿 道 炎

急 性 淋 菌 性 尿 道 炎

急 性 淋 菌 性 尿 道 炎

男性淋病

二、附睾炎： 附睾肿胀、触痛。

男性淋病三、淋球菌性前列腺炎：

发热、寒战、会阴疼痛、排尿困难 前列腺肿大、压痛。

四、男性同性恋淋病 : 淋菌性咽炎和直肠炎

五、淋球菌性咽炎： 80％无症状。

六、成人淋球菌性眼炎

七、其它

淋

菌

性

结

膜

炎

淋

菌

性

结

膜

炎

女性淋病 症状较轻 60% 的女性感染后可无明显症状 急、慢性症状不易区别 较少就医或被漏诊。

女性淋病一、尿道炎： 尿频、尿急、尿痛，尿道口红肿、溢脓，症状较轻能耐受。

二、宫颈炎： 阴道分泌物异常和增多，宫颈充血水肿及糜烂，脓

性分泌物，无症状或症状较轻。三、急性输卵管炎： 下腹部和盆腔疼痛，附件肿块。四、前庭大腺炎： 腺体红肿疼痛，腺开口部发红五、盆腔炎：六、肝周围炎：

急性淋菌性尿道炎

淋菌性宫颈炎

儿童淋病一、新生儿淋病：（一）新生儿淋菌性结膜炎： 结膜充血水肿，有大量脓性分泌物 严重者角膜溃疡、虹膜睫状体炎，失明。 新生儿多由患淋病的母亲产道感染。（二）新生儿其它淋球菌感染： 关节炎 菌血症 生殖器感染

新生儿淋菌性结膜炎

儿童淋病

幼女淋菌性外阴阴道炎 与患有淋病的双亲或保姆同床睡觉、共用浴巾、浴

盆、便器、污染的手为小孩洗涤外阴、性虐待。 急性外阴阴道炎：阴道口粘膜红肿，流脓； 淋 菌 性 尿 道炎：尿道口有脓液，尿急、尿频。

脓性分泌物

播散性淋球菌感染 少见，占淋病感染的 1 － 3% 。 淋菌侵入血液，引起全身播散性感染。 全身毒血症状：发热、寒战、全身不适等。 淋菌性皮炎、关节炎、腱鞘炎、心内膜炎、脑膜炎等。 血液、关节液、皮损等处淋球菌阳性培养。

实验室检查

一、直接涂片： 取尿道或宫颈分泌物涂片，革兰氏染色，镜下可见大量多形核白细胞，细胞内可见到革兰氏阴性双球菌。

二、淋球菌培养： 选择培养基培养出现典型菌落。

淋球菌培养

诊断

不洁性交史、接触史 临床表现 实验室检查

治疗

抗生素治疗： 头孢三嗪（菌必治） 壮观霉素（淋必治） 喹诺酮类

疗程因病情、感染部位而异

治疗—无合并症的淋病 妊娠期淋病： 头孢三嗪（菌必治） 250mg肌注共 1次；或壮观霉素（淋必治） 4 g肌注共 1次。

孕妇禁用喹诺酮及四环素类药物。

淋菌性结膜炎： 成 人：头孢三嗪 1g 肌注 qd × 7 天，或 壮观霉素 2g 肌注 qd × 7 天。

新生儿：头孢三嗪 25 ～ 50mg/kg/ 天 肌注 × 7 天，

每天总量不超过 125mg 。

治疗—无合并症的淋病

幼女淋病：（包括淋菌性外阴阴道炎、尿道炎、 咽炎、直肠炎）

体重≥ 45Kg 的儿童：按成人方案进行治疗；

体重＜ 45Kg 的儿童：头孢三嗪（菌必治） 125mg肌注共 1次。

淋病治疗—有合并症的淋病

指淋菌性盆腔炎、淋菌性附睾炎： 头孢三嗪： 250mg ～ 500mg 肌注 qd ×10 天，或壮观霉素： 2g 肌注 qd × 10 天。

患盆腔炎者：应加用 甲 硝 唑 400mg ，每日 2次，共 10 天，或 强力霉素 100mg ，每日 2次，共 10 天。

淋病的治愈标准

症状体征全部消失； 在治疗结束后 4-7 天，淋球菌复查阴性。

第二十九章尖锐湿疣

Condyloma Acuminatum

由人乳头瘤病毒引起的皮肤粘膜良性新生物，又称生殖器疣或性病疣。

病原学 人乳头瘤病毒（ HPV ） DNA 病毒 主要感染上皮细胞，人是唯一宿主 77 种，主要由 HPV6 、 11 、 16 和 18 引起 HPV16 和 18 与生殖器癌的发生有密切关系

传播途径

主要通过性接触传播 少数通过间接接触传染

临床表现 潜伏期： 1 ～ 8个月，平均 3个月 好发部位：外生殖器与肛周皮肤粘膜湿润区。

男性：龟头、冠状沟、包皮内侧、包皮系带等 女性：大小阴唇、肛周、宫颈、阴道口等 同性恋者：肛周及直肠部

形态： 开始为小而柔软的淡红色疣状赘生物 以后增大呈菜花状或鸡冠状 干燥部位的疣常较小，呈扁平疣状。

诊断

不洁性交史、间接接触史 典型临床表现 醋酸白试验阳性 组织病理学检查 HPV检测

鉴别诊断生殖器鳞状细胞癌： 浸润明显，质硬、易出血，常形成溃疡； 组织病理检查可以确诊。

扁平湿疣： 表面扁平而糜烂，可有密集颗粒； 呈乳头状、菜花状，基底宽阔； 暗视野可查到螺旋体，梅毒血清反应强阳性。

鉴别诊断假性湿疣： 部位：对称密集分布于小阴唇内侧和阴道前庭； 形态：鱼子状的白色或淡红色小丘疹，表面光滑；

特点：无明显自觉症状。

阴茎珍珠状丘疹： 部位：环绕阴茎冠状沟； 形态：小珍珠状丘疹，沿冠状沟排列，互不融合。 特点：无自觉症状。

治疗：局部药物治疗

0.5% 足叶草毒素酊。（注意致畸作用）

10% ～ 25% 足叶草脂酊。

50% 三氯醋酸溶液。

氟尿嘧啶软膏（注意致畸作用）

其它治疗

CO2激光治疗

高频电刀电灼治疗

液氮冷冻疗法

手术治疗

提高免疫力治疗：干扰素等。

第三十三章艾滋病（ AIDS ）

是获得性免疫缺陷综合征 ( acquired immunodificiency syndrome) 的简称，是由人类免疫缺陷病毒 (HIV) 所引起的一种性传播病。

病原学 HIV 病毒， 1 型和 2 型 是一种逆转录的 RNA 病毒 对热敏感，在 56℃时 30 分钟可被杀死 对各种消毒剂敏感。

发病机制

主要靶细胞：细胞表面有 CD4 表位的细胞。 选择性攻击辅助 T 淋巴细胞 辅助 T 淋巴细胞 HIV 大量生长繁殖→辅助 T 淋巴细胞大量破坏→细胞免疫缺陷。

条件性病原体感染，恶性肿瘤

侵犯其它细胞：巨噬细胞、朗格罕斯细胞、中枢神 经细胞

传染源 患者的精液、血液、唾液、尿液、泪液、脑脊液、乳汁、宫颈分泌物；淋巴、脑组织、脊髓中均已证实 HIV存在。

但其传播主要是由血液、精液经血流和破损的皮肤与粘膜直接侵入机体。

传染途径 性交传播：

异性性接触 同性性接触。

血液传播： 输血（血液成分、制品） 针头互用（吸毒） 器官移植 医源性

母婴传播：

潜伏期与窗口期 艾滋病的潜伏期：

指从感染 HIV 到出现艾滋病症状和体征的时间儿童平均 12 月，成人 29个月，最长 10余年

艾滋病的窗口期： 指从感染 HIV 到形成抗体所需时间 一般为 45日或更短

临床分期

急性 HIV 感染期 无症状 HIV 感染期 艾滋病相关综合征 完全型艾滋病

急性 HIV 感染期

无症状或非特异性表现。有发热、乏力、咽痛、全身不适等上呼吸道感染症状。

外周血淋巴细胞可培养出 HIV 病毒 血清中可检测到 P24抗原 血浆中有 RNA 病毒 但血清抗 HIV抗体阴性

无症状 HIV 感染期( 病毒携带者 , asymptom ）

常无任何症状 少数淋巴结肿大 CD4 淋巴细胞计数正常 CA4\CD8比值正常 血清 HIV抗体阳性

艾滋病相关综合征

发热、乏力、腹泻、体重下降

全身淋巴结肿大

抗 HIV抗体阳性

CD4 细胞下降至 0.2-0.4109

完全艾滋病期

各种机会感染（卡氏肺囊虫、真菌、巨细胞病毒、结核感染）

恶性肿瘤（ Kaposi 肉瘤、淋巴瘤等）

血清抗 HIV抗体阳性

CD4 细胞低于 0.2109/L

实验室检查 病毒分离培养：外周淋巴细胞进行培养 抗原检测：检测 P24抗原 抗体检测：

初筛试验：酶联吸附试验（ ELISA ）。 证实试验：免疫印迹试验。

核酸检测：

实验室检查 周围血淋巴细胞计数：

常低于 1×109/L 正常人＞ 1.5×109 /L

CD4 细胞特征性减少： CD4:CD8＜ 1.0

（正常人为 1.75 ～ 2.7 ） β2微球蛋白增高：

HIV 感染后，单核细胞被激活或破坏，使血清 β2微球蛋白水平升高 (＞ 3 ～ 5mg/L)

HIV 感染者的诊断标准

受检血清初筛试验阳性 确证试验复核阳性

艾滋病的诊断标准 抗 HIV抗体阳性，经确诊试验证实者。 并具备以下任何一项：

近期体重减轻 10％以上，且持续腹泻一个月以上 近期体重减轻 10％以上，且持续发热一个月以上 卡氏肺囊虫肺炎 Kaposi 肉瘤 真菌感染、条件致病菌感染。

艾滋病的诊断标准

抗 HIV抗体阳性，经确诊试验证实者，体重减轻、腹泻、发热症状接近前标准。

并具备以下任何一项： CD4计数下降， CD4/CD8比值小于 1

全身浅表淋巴结肿大 中枢神经系统损害

艾滋病的治疗 核苷类逆转录酶抑制剂： AZT （齐多夫定，或叠氮胸苷） DDI （地丹诺辛，或双脱氧肌苷） DDC （扎西他滨，或双脱氧胞苷 ) 3TC （拉米夫定）

非核苷类逆转录酶抑制剂： 奈韦拉平、地拉韦定、艾弗韦林

蛋白酶抑制剂： 印地那韦、奈费那韦、里托那韦

鸡尾酒疗法：

增强免疫功能：干扰素、重组 IL-Ⅱ、丙球等。 中药如香茹、丹参、黄芪和甘草甜素。

针对条件性感染的治疗 针对 Kaposi 肉瘤等恶性肿瘤的治疗 支持疗法及对症治疗。

2个核苷类逆转录酶抑制剂加 1个蛋白酶抑制剂。

其他治疗：