烧伤后烧伤后 SIRSSIRS 、脓毒、脓毒症、症、 MODSMODS 的临床防治的临床防治

韩春茂韩春茂

概述概述　 　 SIRSSIRS、、 SepsisSepsis、、 MODSMODS 是临床内外科常见危重是临床内外科常见危重

症症

　　严重创伤、大手术、各种休克、严重感染、严重 严重创伤、大手术、各种休克、严重感染、严重 缺血再灌注常发生缺血再灌注常发生 SIRSSIRS、、 SepsisSepsis 并发展为并发展为 MODSMODS

　 　 SIRSSIRS 是 导致是 导致 MODSMODS 的根本原因的根本原因 , MODS, MODS 是危重是危重病的中心环节病的中心环节

　　 Sepsis Sepsis 、、　　 MODSMODS 的救治水平是衡量危重病救治的救治水平是衡量危重病救治能力的金标准能力的金标准

脓毒症占美国危重病人死因中的脓毒症占美国危重病人死因中的第一位第一位。。

在美国每年在美国每年 7575 万人发生脓毒症，死亡万人发生脓毒症，死亡 2121 万。万。

脓毒症是一种脓毒症是一种失控失控的炎症反应的炎症反应 ,, 是在感染期间发是在感染期间发生的生的全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 (SIRS)(SIRS) 。。

发病率高，临床常见。治疗效果差，死亡率高。发病率高，临床常见。治疗效果差，死亡率高。多种病因，涉及临床各科，未得到重视。多种病因，涉及临床各科，未得到重视。

(( 一一 )) 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（ SIRS　SIRS　systemic　inflammatory　systemic　inflammatory　response　syndromeresponse　syndrome ））

符合符合 22 个或个或 22 个以上条件：个以上条件：

T >38ºC or <36 ºC T >38ºC or <36 ºC

HR >90 beats/minHR >90 beats/min

RR>20 breaths/min or PaCORR>20 breaths/min or PaCO22<32mmHg<32mmHg

WBC>12000/WBC>12000/L or <4000/ L or <4000/ L ,or >10%L ,or >10% immature formsimmature forms

SIRSSIRS 还应具备低灌注，高代谢，及启动凝血功能异常的 还应具备低灌注，高代谢，及启动凝血功能异常的

临床表现和诊断标准，至少包括以下临床表现和诊断标准，至少包括以下 66 项中的项中的 22 项项 低氧血症，低氧血症， PaO2/FiO2≤300mmHgPaO2/FiO2≤300mmHg

少尿，少尿， <0.5ml/kg.h<0.5ml/kg.h

乳酸酸中毒乳酸酸中毒 >　2　mmol/L　>　2　mmol/L　

血小板减少，血小板减少， <　100×109/L<　100×109/L 空腹血糖空腹血糖 >6.4　mmol/L　>6.4　mmol/L　

意识模糊， 如，兴奋，烦躁，或嗜睡意识模糊， 如，兴奋，烦躁，或嗜睡

SIRSSIRS

SIRSSIRS 的本质是机体过多释放炎症介质的本质是机体过多释放炎症介质

SIRSSIRS 的本质是机体对各种刺激失控反应的本质是机体对各种刺激失控反应

SIRSSIRS 的本质是炎症介质增多引发的介质病的本质是炎症介质增多引发的介质病

SIRSSIRS 是机体过多释放炎症介质是机体过多释放炎症介质

TNF-aTNF-a、、 IL-1IL-1、、 IL-6IL-6、、 IL-8IL-8 等激活粒细胞等激活粒细胞使内皮细胞损伤，血小板黏附，进一步释使内皮细胞损伤，血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等，并在体内放氧自由基和脂质代谢产物等，并在体内形成“瀑布效应”的样链锁反应，引起组形成“瀑布效应”的样链锁反应，引起组织细胞损伤织细胞损伤

信号转导通路（信号转导通路（ GG 蛋白、各种蛋白激酶家蛋白、各种蛋白激酶家族、族、 JAKJAK 激酶激酶 // 信号转导子和转录激活子信号转导子和转录激活子（（ JAK/STATJAK/STAT ）和核因子）和核因子 --BB（（ NF- NF- BB ））在调控病理生理反应中发挥关键作用））在调控病理生理反应中发挥关键作用

SIRSSIRS 是机体对各种刺激失控反应是机体对各种刺激失控反应

局部炎症反应 ：炎症反应和抗炎症反应程度对等，局部炎症反应 ：炎症反应和抗炎症反应程度对等， 仅形成局部反应仅形成局部反应 失控的全身反应：炎症反应和抗炎症反应不能保持失控的全身反应：炎症反应和抗炎症反应不能保持 平衡，形成过度炎症反应（平衡，形成过度炎症反应（ SIRSSIRS ）） 过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征导致过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征导致 免疫功能降低对感染易感性增加引起全身感染（免疫功能降低对感染易感性增加引起全身感染（ CARSCARS ）） 有限的全身反应：炎症反应和抗炎症反应程度加重有限的全身反应：炎症反应和抗炎症反应程度加重 形成全身反应，但仍能保持平衡（形成全身反应，但仍能保持平衡（ MARSMARS ）） 免疫失衡：即失代偿性炎症反应综合征，造成免疫失免疫失衡：即失代偿性炎症反应综合征，造成免疫失 衡，直接或通过全身感染引起脓毒症导致衡，直接或通过全身感染引起脓毒症导致 MODSMODS

SIRSSIRS 临床发病过程临床发病过程 局 部局 部 促炎介质促炎介质

促炎介质过度产生

原始病因感染因子

非感染因子 局 部局 部 抗炎介质抗炎介质

抗炎介质过度产生

全身反应全身炎症反应综合征 （ SIRS ）代偿性炎症反应综合征（ CARS ）混合性抗炎反应综合征（ MARS ）

SIRS和 CARS 稳态

SIRS 占优细胞调亡

CARS 占优免疫功能障碍

SIRS 占优 MODS

SIRS 占优 休克

(( 二二 )) 脓毒症（脓毒症（ SepsisSepsis ）） 19911991 年芝加哥标准（年芝加哥标准（ ACCP/SCCMACCP/SCCM ）） 感染：感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体 内繁殖和产生炎性病灶。内繁殖和产生炎性病灶。

菌血症：菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断 依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。

败血症：败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一 命泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一 命 名不够准确，建议不再使用。名不够准确，建议不再使用。

SIRSSIRS ：：全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症

脓毒症的概念脓毒症的概念 脓毒症 脓毒症 （（ SepsisSepsis ））

　—　— 感染感染 ++ 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征

严重脓毒症严重脓毒症 (Severe　Sepsis)(Severe　Sepsis)　　　　　—　　　　　— 脓毒症脓毒症 ++急性器官功能不全；急性器官功能不全；

脓毒性休克脓毒性休克（（ SSeptic　shockeptic　shock ））　　　　—　　　　— 脓毒症脓毒症 ++ 液体复苏难以纠正的低血压液体复苏难以纠正的低血压

多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征 （（ Multiple　Organ　Dysfunction　Syndrome　　MODS)Multiple　Organ　Dysfunction　Syndrome　　MODS)

脓毒症的概念脓毒症的概念 20012001 年华盛顿会议（年华盛顿会议（ ACCP/SCCMACCP/SCCM ）） sepsissepsis、、 severe　sepsissevere　sepsis、、 septic　shockseptic　shock 等概念维持等概念维持

19911991 年的描述。年的描述。　　　　SIRSSIRS 的概念有用，的概念有用， 19911991 年标准缺乏特异性过于敏感。年标准缺乏特异性过于敏感。　　　　sepsissepsis相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分层与相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分层与预后。预后。

提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好的反应机提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好的反应机体对感染的临床反应。体对感染的临床反应。

根据对机体免疫反应和生化学特征的研究根据对机体免疫反应和生化学特征的研究，制定了分阶段，制定了分阶段系统，希望建立一个类似肿瘤淋巴结转移（系统，希望建立一个类似肿瘤淋巴结转移（ TNMTNM ）分类）分类系统，清晰而又准确的反映器官功能障碍程度。系统，清晰而又准确的反映器官功能障碍程度。

20012001华盛顿诊断标准华盛顿诊断标准 （一）感染参数：（一）感染参数：

已 已证明或疑似的感染证明或疑似的感染，，同时有下列某些征象：同时有下列某些征象：

发热（中心体温发热（中心体温 >38.3℃ >38.3℃ 或或 <36.0℃ <36.0℃ ））

心率心率 >90>90次次 // 分或 分或 >> 不同年龄正常心率的不同年龄正常心率的 22 个个 标准差标准差

气促气促 >30>30次次 // 分分

意识状态改变意识状态改变

明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡 >20ml/kg>20ml/kg 超过超过 2424 小时小时

高糖血症（血糖高糖血症（血糖 >110mg/dl>110mg/dl或或 7.7mmol/L7.7mmol/L ）无）无 糖尿史糖尿史

20012001华盛顿诊断标准华盛顿诊断标准 （二）炎症反应参数：（二）炎症反应参数：

白细胞增多症（计数白细胞增多症（计数 >12000/μL>12000/μL ）或白细）或白细 胞减少症（计数胞减少症（计数 <4000/μL<4000/μL ）； 虽计数正）； 虽计数正 常，但不成熟白细胞常，但不成熟白细胞 >10%>10%

CC 反应蛋白（反应蛋白（ CRPCRP）） >> 正常正常 22 个标准差个标准差

前降钙素（前降钙素（ PCTPCT）） >> 正常正常 22 个标准差个标准差

20012001华盛顿诊断标准华盛顿诊断标准 （三）器官功能障碍参数（三）器官功能障碍参数 低氧血症（低氧血症（ PaOPaO22/FiO/FiO22<300<300 ））

急性少尿（尿量急性少尿（尿量 <0.5ml/kg/h<0.5ml/kg/h 至少至少 2h2h）） ,, 肌酐增加 ≥肌酐增加 ≥ 0.5mg/dl0.5mg/dl

凝血异常（凝血异常（ INR>1.5INR>1.5或或 APTT>60APTT>60 秒）秒） ,, 血 血 小板减少症（血小板计数小板减少症（血小板计数 <100000/μL<100000/μL ））

腹胀（无肠鸣音）腹胀（无肠鸣音）

高胆红质血症（总胆红质高胆红质血症（总胆红质 >4mg/L,>4mg/L, 或或 70mmol/L70mmol/L ））

20012001华盛顿诊断标准华盛顿诊断标准（四）血流动力学参数（四）血流动力学参数 低 血 压 （低 血 压 （ SB<90mmHgSB<90mmHg ；；

MAP<70mmHgMAP<70mmHg ，或，或 成人成人 SBSB 下降下降 >40mmHg,>40mmHg, 或按年龄下降或按年龄下降 >2>2 标准差）标准差）

混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 >70%>70%　　

心排出指数心排出指数 >3.5L/min/m>3.5L/min/m2 2

20012001华盛顿诊断标准华盛顿诊断标准 （五）组织灌注参数（五）组织灌注参数 高乳酸血症（高乳酸血症（ >3mmol/L>3mmol/L ））

毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑花斑

20012001华盛顿诊断标准华盛顿诊断标准 符合（一）中的两项以上和（二）中的符合（一）中的两项以上和（二）中的 一项以上指标即可诊断为脓毒症一项以上指标即可诊断为脓毒症 在以上的基础上出现（三）中的任何一项以在以上的基础上出现（三）中的任何一项以

上指标者诊断为严重脓毒症（包括上指标者诊断为严重脓毒症（包括 MODMODSS ））

浙江省烧伤脓毒症标准浙江省烧伤脓毒症标准

(1)(1) 精神兴奋、多语，幻觉或定向障碍或精精神兴奋、多语，幻觉或定向障碍或精神抑郁。神抑郁。(2)(2) 腹胀、肠鸣音减弱或消失，不能控制的腹胀、肠鸣音减弱或消失，不能控制的腹泻。腹泻。(3)(3) 烧伤创面恶化加深，表现为分泌物增多烧伤创面恶化加深，表现为分泌物增多或创面干而无光泽或坏死斑。或创面干而无光泽或坏死斑。(4)(4) 体温高于体温高于 3939．． 0℃0℃ 连续连续 2 d2 d 或低于或低于 3636．．5℃5℃ ，但要排除医源性因素。，但要排除医源性因素。

(5)(5) 进行性心率增加，成人大于进行性心率增加，成人大于 130130次／次／minmin ，儿童大于各年龄段正常值，儿童大于各年龄段正常值 22 个标准差。个标准差。(6)(6) 进行性呼吸急促，无机械通气前提下成进行性呼吸急促，无机械通气前提下成人呼吸大于人呼吸大于 2828次／次／ minmin ，儿童大于各年龄，儿童大于各年龄段正常值段正常值 22 个标准差。个标准差。(7)(7) 受伤受伤 5 d5 d后血小板减少，成人小于后血小板减少，成人小于100×109100×109／／ LL ，儿童小于各年龄段正常值，儿童小于各年龄段正常值22 个标准差。个标准差。

(8)(8) 外周血白细胞计数大于外周血白细胞计数大于 2020．． 0×10…0×10…／／ LL 或或小于小于 55．． 0×1090×109／／ LL ，或未成熟粒细胞大于，或未成熟粒细胞大于00．． 1010 。儿童大于或小于各年龄段正常值。儿童大于或小于各年龄段正常值 22 个标个标准差。准差。(9)(9) 血钠大于血钠大于 155 mmol155 mmol／／ LL 。。(10)(10)无糖尿病史的高血糖，血糖大于无糖尿病史的高血糖，血糖大于 14 mmol14 mmol／／LL；胰岛素抵抗，成人胰岛素用量大于；胰岛素抵抗，成人胰岛素用量大于 7 u7 u／／ hh；；增加胰岛素用量大于增加胰岛素用量大于 2525％，持续％，持续 24 h24 h 以上。以上。(11)(11) 血培养阳性或细织学微生物鉴定阳性或对抗血培养阳性或细织学微生物鉴定阳性或对抗生素治疗有效。生素治疗有效。

烧伤临床上符合以下前烧伤临床上符合以下前 1010 条中条中 66 条，即可条，即可拟诊为烧伤全身性感染；符合以下前拟诊为烧伤全身性感染；符合以下前 1010 条条中中 66 条加第条加第 llll 条中任何一项，即可确诊为条中任何一项，即可确诊为烧伤全身性感染。烧伤全身性感染。

((三三 )) 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（（ Multiple　Multiple　Organ　Dysfunction　Syndrome　　Organ　Dysfunction　Syndrome　　

MODS)MODS)

　　　　　　　　　　　　MODSMODS 是严重感染、创伤、休克及重症是严重感染、创伤、休克及重症胰腺炎等急性病理损害胰腺炎等急性病理损害 ,, 导致多个导致多个 ((22 个或个或22 个以上个以上 )) 器官同时或序贯性继发功能障碍器官同时或序贯性继发功能障碍或衰竭，不能维持其自身生理功能，从而或衰竭，不能维持其自身生理功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征。受损影响全身内环境稳定的临床综合征。受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等。 血及代谢功能等。

MODSMODS 诊断要点诊断要点 急性原发致病因素急性原发致病因素 继发受损器官可在远隔原发伤部位　　　继发受损器官可在远隔原发伤部位　　　

　致病因素与发生　致病因素与发生 MODSMODS 必须间隔一定时必须间隔一定时间（间（ >24h>24h ））

呈序贯性器官受累呈序贯性器官受累　机体原有器官功能基本健康　机体原有器官功能基本健康 功能损害是可逆性功能损害是可逆性 发病机制阻断及时救治器官功能可望恢复发病机制阻断及时救治器官功能可望恢复

诊断诊断 MODSMODS 需要排除的情况需要排除的情况　　 11 、、多病因所致的慢性疾病器官功能障碍多病因所致的慢性疾病器官功能障碍 失代偿晚期失代偿晚期 ,, 如脑出血如脑出血 ++ 糖尿病肾衰糖尿病肾衰 ++哮哮 喘呼衰喘呼衰 ２、 ２、 不是多个器官功能障碍的简单相加不是多个器官功能障碍的简单相加

　３、器官障碍所造成的相邻系统器官并发　３、器官障碍所造成的相邻系统器官并发 症症 ,, 如心衰引起的肾衰如心衰引起的肾衰 ,,呼衰引起的肺性呼衰引起的肺性 脑病脑病

MODSMODS 分型分型　　 MODSMODS 分原发和继发分原发和继发 (( 或单向速发、双向或单向速发、双向迟发迟发 )) 两型两型

　　　原发性　　　原发性 MODS:MODS: 由明确的损伤因素直接导致的器官功能不由明确的损伤因素直接导致的器官功能不全全 ,,出现在原发损伤早期出现在原发损伤早期 ,, 如低血容量性休如低血容量性休克早期器官功能障碍克早期器官功能障碍 ,, 其发病过程中其发病过程中 SIRSSIRS不是主要因素不是主要因素 ,,去除病因去除病因 ,,预后较好预后较好 ..

MODSMODS 继发性继发性 MODS:MODS:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 不是由原发损伤本身直接引起不是由原发损伤本身直接引起 ,, 是宿主异常反应的结是宿主异常反应的结 果果 ,SIRS,SIRS 是其中心环节是其中心环节 ,, 通过过度炎症反应造成远隔器官功通过过度炎症反应造成远隔器官功 能障碍能障碍 .. 在原发损伤的较晚期发生在原发损伤的较晚期发生 .. 发生机理发生机理　 　　　　　　 　　　　　炎症细胞激活和炎症介质异常释放炎症细胞激活和炎症介质异常释放

　 组织缺血再灌注损伤和自由基生成　 组织缺血再灌注损伤和自由基生成

　 　 肠道屏障功能破坏和细菌肠道屏障功能破坏和细菌 // 毒素移位毒素移位

　 其它因素的二次打击　 其它因素的二次打击 (( 免疫系统预激活和脏器功能受损免疫系统预激活和脏器功能受损 ))

　 　 炎症反应失衡和免疫抑制炎症反应失衡和免疫抑制 微循环障碍微循环障碍

　　

　 MOF诊断标准　　　 Fry 诊断标准

　　　日本望月标准

　　　 Knaus 标准 　　　　MODS分级诊断标准

　　　Mashall标准

　　　庐山会议标准

MODSMODS 诊断标准诊断标准

（一） Fry的MOF 诊断标准

　 肺衰竭：需应用呼吸机持续 5天以上

　 肝衰竭：血清胆红素>34.2μmol/L　(20mg/dl)，　　　　　　GOT、 LDH 增高至正常 1 倍以上

　 胃肠衰竭：内窥镜或手术发现消化道出血或　　 24小时内需输血 600ml 以上

　 肾衰竭：血清肌酐持续>166.7μmol/L(20mg/dl)

（二）日本望月的 MOF 诊断标准 肺衰竭：必须用人工呼吸机辅助呼吸。

心衰竭：心搏骤停或心肌梗死或 CVP 大于20cmH2O　　　（ 1.96kPa ）或房室传导阻滞。

肝衰竭：总胆红素>51.3μmol/L　　　(30mg/dl)　， GOT、 GPT>100U。

消化道衰竭：呕血、便血、呕吐咖啡样物，或手　 术发现出血。

肾衰竭： BUN 大于 18mmol/L ，肌酐大于 250 μmol/L(3mg/dl)　。

（三） Knaus的MOF 标准 　心血管系统衰竭（一项或几项）：（ 1） HR≤54次　 /min；（ 2）MAP≤6.53kPa（ 49mmHg）；（ 3 ）发生心动　过速和 /或心室纤颤；（ 4）血pH≤7.24PaCO2≥6.54kPa　（ 49.49mmHg）。　呼吸系统衰竭：（ 1） R≤5次 /min ，或≥ 49次　 /min；（ 2） PaCO2≥6.67kPa（ 50mmHg）；（ 3） A-a

　 DO2≥46.7kPa（ 350mmHg）；（ 4 ）连续 4天依赖呼吸机。　肾衰竭：（ 1）尿量≤ 479ml/24h 或≤ 195ml/8h；　　（ 2 ）血清 BUN≥35.7mmol/L（ 100mg/dl；（ 3 ）血清 Cr ≥309.4μmol/L　（ 3.5mg/dl）。　血液系统衰竭：（ 1）WBC≤30×109/L　（ 2） PLT　≤ 10×109/L；　 (3 ）红细胞压积≤ 20% 。　神经系统衰竭： Glasgow昏迷评分≤ 6 （ 24h内未用镇静　剂）。

（四） Marshall的MODS分级诊断标准 0 1 2 3 4呼吸系统（ PaO2/　FiO2：mmHg）　 300　　　　　226~300　　　　151~225　　　　76~150　　　　≤75　肾脏（ Cr： μmol/L）　　　　　　≤ 100　　　101~200　　　　201~350　　　　351~500　　　>500　肝脏（ TBIL： μmol/L）　　　　≤ 20　　　　21~60　　　　　　61~120　　　　　121~240　　　>240　心血管（ PAR： bpm）　　　　　　　　　≤ 10.0　　10.1~15.0　　15.1~20.0　　20.1~30.0　　>30.0　血液（ PLT：×109/L）　　　　　　 >120　　　　81~120　　　　　51~80　　　　　　21~50　　　　　　≤20　中枢神经系统（ Glasgow评分） 15 13~14 10~12 7~9 ≤6 注：1 、 PAR （压力调整后心率）＝心率×右心房压（或中心静脉压） /平均动脉压； 2 、计算 PaO2/　FiO2 不考虑是否使用机械通气及机械通气的方式，也不考虑是否应 用呼气末正压（ Peep ）及 Peep 的大小； 3 、计算血肌酐时，不考虑是否接受透析治疗；　　　　4 、 GCS 对于接受镇静剂或肌松剂的患者，可假定其神经功能正常，除非有意识障碍的证据。 　

（五）庐山会议分级标准

　　 1995年庐山全国危重病急救医学学术会议制订的MODS病情分期诊断及严重程度评分标准基本内容与Marshall分级诊断标准相似 ,共包括外周循环、心、肺、肾、肝、消化道、凝血机能、脑和代谢 9个系统器官 .

MODS的临床分期标准

和所有疾病一样和所有疾病一样 ,,MODSMODS 有由轻到重的发展有由轻到重的发展过程过程 ,, 包括多器官功能不全到多器官功能衰包括多器官功能不全到多器官功能衰竭的全过程竭的全过程 .. 多器官功能衰竭只是多器官功能衰竭只是 MODSMODS的晚期最终结局的晚期最终结局 ..

MarshallMarshall 的分级诊断标准更解释和适用的分级诊断标准更解释和适用MODSMODS 的本质和病理生理过程的本质和病理生理过程

临床典型病程临床典型病程 14-2114-21 天，经历休克、复苏天，经历休克、复苏 高分解代谢、器官功能障碍（衰竭）阶段高分解代谢、器官功能障碍（衰竭）阶段 MODSMODS 概念概念更适合临床应用更适合临床应用

组织器官低灌注

组织缺氧

无氧代谢 血流再分布

酸中毒 再灌注损伤

细胞功能障碍

炎症反应 / 全身性感染

MODS

缺血再灌注导致的 MODS

炎症细胞激活炎症介质释放

组织缺血内皮细胞损伤

肠道屏障衰竭毒素 / 细菌移位

持续的异常炎症反应

多器官功能障碍综合征的发病机制

MODS

第一次打击休克、创伤、感染、烧伤

严重的 SIRS SIRS

MODS 第二次打击休克、感染、缺氧

康复

SIRS

康复 MODS

多器官功能障碍综合征的二次打击学说

全身性炎症反应发热、白细胞升高、呼吸急促、心率快

引流抗生素

细菌有效清除感染控制 感染未控制

炎症反应局限 炎症反应失控放大

感染（细菌 / 毒素）组织损伤

康复 MODS

多器官功能障碍综合征与炎症反应的关系

SIRSSIRS 、脓毒症、、脓毒症、 MODSMODS 的临床防的临床防治治

11 、积极治疗原发病、积极治疗原发病 ,, 祛除诱因祛除诱因 纠正缺氧 纠正缺氧 纠正休克或低血压 纠正休克或低血压 及时有效地控制感染及时有效地控制感染 保持引流通畅 保持引流通畅 降阶梯应用抗生素 降阶梯应用抗生素 维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定 避免大量输血及输液 避免大量输血及输液 控制原发病控制原发病

1)1) 、保证防治休克质量是预防、保证防治休克质量是预防 MODSMODS 发生发生的的

最早措施之一最早措施之一烧伤后发生 MODS 的患者，

在烧伤早期大多数有明显的休克表现，

而烧伤后延迟复苏的患者MODS 发病率则更高。

---------------- 针对休克的特点和危害，防治休克必针对休克的特点和危害，防治休克必须达到三个目标须达到三个目标

早期复苏患者血浆氧自由基含量较延迟复苏患者降低早期复苏患者血浆氧自由基含量较延迟复苏患者降低

目标目标 1.1. 及时快速充分的液体复苏及时快速充分的液体复苏

早期、及时、充分、有效的抗休克治疗是减轻烧伤休克后缺血再灌流损伤，预防烧伤后早期器官功能损伤的重要措施。

杨红明 , , 柴家科 , 盛志勇等 . 严重烧伤延迟复苏后多脏器功能障碍综合征的早期防治 . 中国危重病急救医学 , 2000,10:610.

杨红明 , 郭振荣 , 盛志勇 , 等 . 延迟复苏与氧自由基损伤 .中华整形烧伤外科杂志 . 1993, 9（ 4 ） :359. 郭振荣 , 盛志勇 , 朱兆明 , 等 .293例严重烧伤病人休克期复苏的评价 .中华整形烧伤外科杂志 . 1985, 1: 194-197.

柴家科 , 盛志勇 . 有关烧伤休克复苏问题的探讨 .解放军医学杂志 . 2005,30(11):943-946.

烧伤后第一个烧伤后第一个 24h:24h: 输入晶胶体总量为 1.8ml(%TBSA.Kg),晶 /胶体比例 1.5:1,基础水份 3000ml,伤后 3-4h输入总量的 30％ , 伤后 8h输入总量的 60-65％更符合实际 .烧伤后第二个烧伤后第二个 24h24h ：： 输入液体总量为第一个 24h的 1/2. 不应拘泥于公式 , 密切观察患者血压、心率、神志、肺部情况等伤情变化，根据监测指标及时调整输液量、种类、速度等，使成人尿量维持在 80-100ml／ h ，小儿维持 1.0- 1.5ml／（ kg.h），以达到有效的休克期复苏。

杨红明 , 柴家科 , 盛志勇 ,等 . 严重烧伤延迟复苏后多脏器功能障碍综合征的早期防治 . 中国危重病急救医学 , 2000,10:610-612.

柴家科 , 盛志勇 . 有关烧伤休克复苏问题的探讨 . 解放军医学杂志 . 2005, 30(11):943-946.

Guo, ZR, et al. The use of blood in burn shock, clinical and experimental stusy. J Burn Care & Rehab,1989,10:226-240.

烧伤后延迟复苏患者：烧伤后延迟复苏患者： 在复苏后 2h内可快速输入第 1 个24h液体总量的 1 ／ 3 ，以快速改善休克症状，往往第 1 个 24h液体总量要比公式计算量多 30％左右。 ----注意神志、心率、肺脏情况。

杨红明 , 柴家科 , 盛志勇 ,等 . 严重烧伤延迟复苏后多脏器功能障碍综合征的早期防治 . 中国危重病急救医学 , 2000,10:610-612.

柴家科 , 盛志勇 . 有关烧伤休克复苏问题的探讨 . 解放军医学杂志 . 2005, 30(11):943-946.

Guo, ZR, et al. The use of blood in burn shock, clinical and experimental stusy. J Burn Care & Rehab,1989,10:226-240.

目标目标 2. 2. 重视胃肠道“隐匿性休克”的治疗，重视胃肠道“隐匿性休克”的治疗，迅速恢复肠道血供迅速恢复肠道血供

““隐匿性休克”隐匿性休克”　——胃肠道是烧伤休克后机体血容量减少时最早发生缺血的器官，其血流恢复也较其他器官明显滞后。临床上观察到，在烧伤休克复苏过程中，随着患者休克症状改善，虽然血流动力学指标恢复正常，但胃肠道缺血仍持续 2 ～ 3 ｄ后才逐渐恢复，其主要表现为胃粘膜低于正常范围（ PHi<7.32）。

MODSMODS 的诱因防的诱因防治治

柴家科 , 杨红明 , 盛志勇 ,等 .山莨菪碱在严重烧伤患者脓毒症防治中的作用 . 中华外科杂志 . 2000, 38(9):686-689. 崔晓林 , 盛志勇 . 烧伤小型猪早期胃肠缺血的发生规律机制及防治 .军医进修学院 . 博士论文 . 1996.7.

柴家科 , 盛志勇 . 有关烧伤休克复苏问题的探讨 . 解放军医学杂志 . 2005,30(11):943-946.

““隐匿性休克”的危害：隐匿性休克”的危害：

胃肠道持续处于缺血缺氧状态，导致肠粘膜机械、生物、免疫等屏障功能受损，进而可诱发肠源性感染，加重全身炎症反应。为纠正“隐匿性休克”，应迅速恢复肠道血供 。

改善肠道血运：改善肠道血运：

1.1. 早期肠内营养早期肠内营养2. 盐酸山莨菪碱的应用：可迅速提高胃粘膜 Phi值，改善肠道血供，减轻肠粘膜损伤。

3. 拟胆碱药 -卡巴胆碱的应用：研究表明，肠内给予拟胆碱药 -卡巴胆碱可增加肠粘膜血流量明显增加，减轻肠道缺血再灌流损伤，并可促进胃肠运动抑制肠组织炎性介质释放等，有效减轻肠缺血再灌流损伤。

4. 其他：多巴胺改善烧伤休克后肠道血流灌注的效果肯定。

曹卫红 柴家科 胡森，等 .卡巴胆碱对创（烧）伤后肠道功能障碍影响的基础与临床研究 . 中华烧伤杂志 . 2006 ，（ 3 ）： 163-165.

目标目标 3.3. 减轻氧自由基损伤减轻氧自由基损伤

烧伤休克复苏过程中组织缺血再灌流损伤可产生大量氧自由基，造成组织细胞广泛损伤。因此，应用氧自由基清除剂对于防治烧伤后 MODS的发生有着重要的实际意义

杨红明 , 柴家科 , 盛志勇等 . 严重烧伤延迟复苏后多脏器功能障碍综合征的早期防治 . 中国危重病急救医学 , 2000;12(10):610-612.

Chai Jiake,Sheng Chihyong. The effect of antioxidant of neutrophil function after burn. Advance in Burns. International Academic Publishers. 1992.

杨红明 ,郭振荣 , 盛志勇等 . 延迟复苏与氧自由基损伤 .中华整形烧伤外科杂志 1993, 9（ 4 ） :359.

①超氧化物歧化酶（ SOD ）：重组人铜锌 SOD 、镁 SOD 等已经应用于临床。

②VitE 、大剂量 VitC ：亦具有清除自由基的作用。③Ca2+拮抗剂：尼卡地平、 HA1077等 Ca2+拮

抗剂可减少 Ca2+ 释放，抑制自由基产生。④糖皮质激素：可防止自由基所致的脂质过氧化，

并可抑制 PLA2 产生及膜磷脂分解 ⑤酶抑制剂：别嘌呤醇可竞争性抑制黄嘌呤氧化酶 , 抑制自由基的生成；

非固醇类抗炎药如阿斯匹林等 ,可抑制环氧酶 , 减少自由基的生成。

⑥脱水剂：甘露醇可清除氢氧根离子 ,阻断自由基的链锁反应。⑦人参、丹参、川芎嗪等中药：均能减少体内自由

基的生成。⑧其它： ATP 不仅可为细胞提供能量 ,而且可抑制

氧自由基的产生 ,对 I/R 具有防治作用。某些能清除氢氧根离子的物质如二甲基亚砜也有减轻肠 I/R损伤的作用。丙酮酸是一种三碳化合物 , 作为氧自由基清除剂 , 具有防止自由基损伤的作用。作为单分子氧清除剂的组氨酸 , 在肠 I/R 损伤中也具有保护肠粘膜的作用。 α 促黑素可减弱 NF-κB 及髓过氧化物酶的活性，从而减轻肠 I/R 损伤。

2).2).尽早切痂封闭创面，清除感染根源，从源尽早切痂封闭创面，清除感染根源，从源头上防治头上防治 MODSMODS

公认：尽早切除焦痂及失活组织是减轻炎症反应防治创面侵袭性感染、减少毒素吸收、减轻脏器功能损害、防治 MODS的主要措施。

Chai Jiake, Sheng ZY,et al.Effect of extensive excision of burn wound with invasive infection on hypermetabolism in burn patients with sepsis. Chin J. Surg,.2000, 38(6):405~408.

Chai JK, Sheng ZY. Successful treatment of invasive burn wound infection with sepsis in patients with major burns. Chin Med J. 2000;113

Guo, ZR, et al. Extensive wound excision in the acute shock stage in patients with major burns. Burns,1995,21(2):139-142.

22 、加强器官功能监测和支持、加强器官功能监测和支持 肺：肺： VVTT 、肺顺应性、气道阻力、、肺顺应性、气道阻力、 V/QV/Q、、 VOVO22--

DODO22

肾：尿量、肾：尿量、 CrCr、、 BUNBUN 肝：肝： ASTAST、、 ALTALT 、白蛋白、白蛋白 脑：意识、呼吸类型、瞳孔脑：意识、呼吸类型、瞳孔 消化：消化： pHipHi 、血、血 D-D- 乳酸乳酸 血液：血液： PLTPLT、、 APTTAPTT、、 KPTTKPTT 心：心： HRHR、、 BPBP 、、 代谢；血蛋白水平、血糖水平代谢；血蛋白水平、血糖水平 外周循环：血流动力学监测外周循环：血流动力学监测

33 、营养支持、营养支持

补充高热量补充高热量 增加支链氨基酸，减少芳香氨基酸增加支链氨基酸，减少芳香氨基酸 补充血浆及白蛋白 补充血浆及白蛋白 减少内源性氨基酸生成 减少内源性氨基酸生成 消除肠内蛋白质或积存血液 消除肠内蛋白质或积存血液 促进氨的代谢促进氨的代谢

营养支持与代谢调理营养支持与代谢调理

柴家科 ,郝岱峰 ,郭振荣 ,等 . 生长激素对严重烧伤患者支链氨基酸代谢的影响，中华烧伤杂志 ,2002,18(4):229-231.

柴家科 ,刁力 , 盛志勇等 . 烧伤及脓毒症中骨骼肌有氧糖酵解及其发生机理的实验研究 . 中华整形烧伤外科杂志　1999;15:49-52.

能量分配能量分配 :: 1 ）碳水化合物 50-65%； 2 ）蛋白质 20-25%； 3 ）脂肪 10-30%；免疫系统营养物质免疫系统营养物质 :: 1 ）精氨酸 2 ）谷氨酰胺； 3 ）支链氨基酸； 4) 鱼油中抽取物 _ω-3脂肪酸 ;

重视早期免疫调理重视早期免疫调理

--------免疫增强剂，丙种球蛋白，胸腺肽等

44、、 SSCSSC 脓毒症治疗指南脓毒症治疗指南目标治疗目标治疗ＡＰＣＡＰＣ血糖控制血糖控制皮质激素皮质激素抗生素抗生素呼吸支持呼吸支持预防应激性溃疡预防应激性溃疡抗凝抗凝碳酸氢钠的应用碳酸氢钠的应用

44 、治疗进展、治疗进展 清除和拮抗内毒素清除和拮抗内毒素 血液净化 毒素吸附、血浆置换等血液净化 毒素吸附、血浆置换等

内毒素单克隆抗体 内毒素单克隆抗体 　　

治疗进展治疗进展

清除和拮抗有关炎性介质清除和拮抗有关炎性介质 单克隆抗体 单克隆抗体 受体桔抗剂 受体桔抗剂 前列腺素 前列腺素 其他炎症反应抑制剂 其他炎症反应抑制剂 凝血调节剂 凝血调节剂

治疗进展治疗进展

氧自由基清除剂氧自由基清除剂 维生素维生素 CC、、 EE ，别嘌呤醇、，别嘌呤醇、 SODSOD 等。等。 免疫调理免疫调理

治疗进展治疗进展

改善微循环改善微循环 合理应用扩血管药，如多巴胺、酚妥拉合理应用扩血管药，如多巴胺、酚妥拉 明、山莨菪碱等。明、山莨菪碱等。 保证充分的氧供及血液灌注，及时纠正保证充分的氧供及血液灌注，及时纠正 酸中毒。酸中毒。 降低血液粘滞度：维持红细胞压积在降低血液粘滞度：维持红细胞压积在 0.350.35左左 右水平，降低血脂水平，应用右旋糖酐右水平，降低血脂水平，应用右旋糖酐 -40-40

　　　　　　　　　　　　　　 、丹参及双嘧达莫、阿司匹林等 、丹参及双嘧达莫、阿司匹林等

血必净血必净 活血化瘀活血化瘀 ,, 对血小板和凝血机制的调节对血小板和凝血机制的调节

拮抗内毒素拮抗内毒素

拮抗炎症介子拮抗炎症介子

改善微循环改善微循环 ,, 减轻缺血再灌注损伤减轻缺血再灌注损伤

血必净注射液对氧供的问题血必净注射液对氧供的问题

免疫机能的双相调节免疫机能的双相调节

血必净有效抑制炎性因子血必净有效抑制炎性因子 HMGB1HMGB1表达表达

0

0. 1

0. 2

0. 3

0. 4

0. 5

0. 6

0. 7

0. 8

8h 24h 72h

假伤组 烫伤组 血必净组

HM

GB

1mR

NA

P<0.01P<0.05

王强 ,姚咏明 .血必净注射液对烫伤大鼠肺组织高迁移率族蛋白 B1 表达的影响及意义 .《解放军医学杂志》 ,2007,4(4):374-

376.

MODSMODS 的诱因防的诱因防治治

200

300

400

TNF- α I L- 6

　对照组血必净组

血必净有效降低炎性介质水平

将同期严重程度相当的中度以上烧伤住院患者40例随机分为两组

对照组（ n=20 ）：烧伤常规治疗

治疗组（ n=20 ）：常规治疗 + 血必净 100ml，3次 /日，连续 7天

★

★

ng/L

*P<0.05

唐冰，朱家源等。血必净注射液对严重烧伤患者脏器功能的影响。中国中西医结合急救杂志， 2007， 1（ 1）： 16-17。

*张畔 ,曹书华 . 血必净对多脏器功能障碍综合征单核细胞 HLA-DR 表达影响的研究 . 中国中西医结合急救杂志 ,2002,1(1):21-23.

血必净恢复单核细胞 HLA-DR抗原表达

*

20

30

40

50

60

70

80

90

ALT AST

血必净有效改善心、肝、肾功能

唐冰，朱家源等。血必净注射液对严重烧伤患者脏器功能的影响。中国中西医结合急救杂志， 2007， 1（ 1 ）： 16-17 。

★

★

0

50

100

150

200

250

300

CK

★

*P<0.05

3. 5

3. 6

3. 7

3. 8

3. 9

4

4. 1

4. 2

4. 3

4. 4

BUN

★

*P<0.05

46

48

50

52

54

56

58

60

Cr

对照组血必净组

★

*P<0.05

大样本临床验证，确保患者用药安全

“ 血必净注射液治疗脓毒症及多器官功能障碍综合征” Ⅳ期多中心临床试验

• 2006-2007 年，

• 全国 21 个省 71 家医院进行，

• 累计完成有效病例 2509例，

• 年龄范围 4-105岁，

• 治疗脓毒症总有效率为 78.92% ，

• 治疗 MODS 总有效率 57.38% ，

• 不良反应发生率仅为 0.12%。Early Bundle Balance

血必净有效恢复凝血与纤溶系统的动态平衡

脓毒症患者常伴有严重凝血功能障碍，凝血系统的激活和炎症反应相互促进、相互影响，共同形成了脓毒症的病理生理过程。

* 刘晓蓉 , 任新生 ,徐杰等 .　 血必净注射液治疗脓毒症凝血功能障碍的疗效观察 .　 中国中西医结合急救杂志 ,　2006,7(4):252.