( The Central Nervous System) - Daumpds49.cafe.daum.net/attach/7/cafe/2007/12/02/11/17/... · 2015. 1. 25. · Chapter 3. The Central Nervous System 21 Occipitofrontal diameter(OFD)는

Chapter 3. The Central Nervous System

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제 3장

중추 신경계

( The Central Nervous System)

정상 태아 중추 신경계 초음파 소견

( Sonographic findings of normal fetal CNS)

아의 뇌는 임신 주수를 측정하기 위하여 BPD(Biparietal Diameter)를

항상 측정하고, 태아의 기형 중 가장 많이 발생하는 곳이다. 그리고

형태학적 기형의 발견이 용이하므로 임신 20 주 이전에 진단이 가능하다.

임신 중 CNS 의 초음파 검사는 발생후기부터 임신 3 분기 이후까지 지속적

으로 관찰하여야 한다. 예를 들어 lateral ventricle 과 cistern 은 임신 주수가

진행 될수록 길이가 작아진다. 임신 초기에는 lateral ventricle 이 물로 차있

으며, 크기도 크게 보인다. Cortex 가 임신 말기 보다 hyperechoic 하게 보인

다[1, 2].

임신 7~9 주 사이에 embryo 의 머리에서 낭종성 구조물을 볼 수 있다.

Rhombencephalon 이라고 한다. 9 주 이후에는 falx cerebri, lateral ventricle,

choroids plexus가 보이며, 13주까지는 choroid plexus가 lateral ventricle의 크

기와 비슷하기 때문에 정확한 경계를 볼 수가 없다. 13주에서 15주가 되면

anterior horn 이 두드러져 보이므로, 16 주 이전에 ventriculomegaly 를 진단

하는 것은 곤란하다. corpus callosum은 12~14주부터 발달되어 18~20주까지

완성된다. 또한 소뇌도 10주부터 초음파상 관찰이 가능하며, corpus callosum

과 비슷한 시기에 완성되고, cavum septum pellucidum도 임신 18주가 되어

야 보이므로, 두개 강 내 구조의 초음파상 이상 유무 판단 시기는 이 이후

가 되어야 가능하다[3, 4].

태

Atlas of Normal Fetal Ultrasonogram

20

척추는 임신 7 주이후에 보이며, 14 주가 되면 모든 척추가 보인다. 이것은

척추의 ossification 이 10 부터 일어나서 14 주가 되어야 완전히 이루어지기

때문이다[5, 6].

전통적으로 태아 머리의 초음파는 3 개의 plane, 즉 axial, sagittal, coronal

plane으로 한다. Axial plane은 태아 머리의 cathomeatal line에 약 20도 정

도 경사면에서 얻을 수 있다. 주로 4 plane 으로 검사가 되는데 첫 plane 은

lateral ventricle 의 body 가 보인다. 이 경우 16 주의 경우 lateral ventricle 의

대부분이 물로 차있으며, 일부 choroid plexus 가 보인다. 임신 중반기는

lateral ventricle의 크기 비율이 작아지고, 벽의 경계선을 볼 수 있다. 3분기

에는 lateral ventricle wall 이 잘 보이게 되어, 머리 반경의 1/3 을 차지 하게

된다. ventricle size를 측정하기 위하여 axial view를 사용한다. 20주가 지나

면서 choroids plexus의 크기가 감소하게 된다.

두 번째 plane은 lateral ventricle의 frontal horns, atria, occipital horns을 지나가

는 면이다. 18주경에는 atria는 원형이고, acrogenic한 choroid plexus로 차있

다. 임신이 진행될수록 크기는 작아지고 calca avis의 발생으로 인하여 굴곡

형태로 변한다. Occipital horn은 atria의 뒤쪽의 확장으로 계속 물이 차있다.

18~19 주까지 측두엽은 타원형이고, insula lobe 는 calvarium 에 나란히 놓여

있다. 임신 주수가 진행되면서 insula 는 점점 가운데로 깊어져, sylvian

fissure를 형성한다. sylvian fissure는 22주경부터 관찰이 가능하다.

세 번째 axial plane 은 BPD 를 측정하는 면이며, thalamus 가 echo-free 하게

보인다. 중간에 3rd ventricle 이 보이며, sylvius 의 aqueductus 가 보이기도 한

다. Thalamus 의 옆쪽으로 hippocampal gyrus가 atrium의 옆과 cistern 의 중

앙쪽에 위치하고 있다. 앞쪽으로는 frontal horn 이 보인다. 임신 2 분기오 3

분기 초기에는 frontal horn이 cavum septi pellucidi에 의하여 넓게 분리되어

있다. Tahlami 와 calvarium 중간 위치에 insula 가 선상으로 보인다. lateral

ventricle 과 혼돈 되기도 하며, hydrocephaly 로 오인 되기도 한다. 이런 경우

middle cerebral artery의 pulse를 확인하여 감별하여야 한다.

Biparietal diameter(BPD)는 biometry 측정의 가장 선호되는 부위로 위쪽의

parietal bone 의 바깥에서 아래 parietal bone 의 안쪽까지의 거리를 말한다.

임신 주수별 BPD의 정상 측정값은 Table 3-1과 같다.


21

Occipitofrontal diameter(OFD)는 BPD plane 에서 앞뒤의 mid-echo 의 길이를

말하는 것이며, cephalic index 는 BPD 를 OFD 로 나눈 것을 말한다. 정상은

75~85%로, dolicocephaly는 75% 이하를, brachycephaly는 85% 이상을 말한다

[7, 8]. head circumference는 직접 측정하거나, 공식에 의하여 계산할 수 있다

[9].

Head circumference = 1.62(BPD+OFD)

임신 주수별 정상 HC 측정값은 Table 3-2와 같다[10].

네 번째 axial plane 은 midbrain 과 chiasmatic cistern 을 보여주는 면으로,

cerebral peduncle이 echo free, 하트 모양으로 basilar artery의 뒤쪽에서 보인

다. Interpeduncular cistern의 앞쪽에서 optic chiasm을 둘러 싸고 있으며, 오각

형 모양의 echofree 형태를 모양을 보이는 것이 chiasmatic cistern 이다. 이

주위에서 Circle of Willis가 보인다[6].

하위 plane 에서는 skull base 가 보이는데. temporal bone 의 petrous ridge 와

sphenoid bone의 anterior wing이 anterior, middle, posterior cranial fossa를 경계

짖는다. posterior fossa 의 관측은 BPD plane 에서 transducer 의 중앙은 고정

시킨 후 뒤쪽으로 각을 주면서 돌리면 쉽게 가능하다. Cerebellar hemisphere

와 cerebellar vermis가 보이는 면에서 cerebellar transverse diameter를 측정하

여, 임신 주수와 기형의 진단에 이용하기도 한다. 임신 주수별 cerebellar

transverse diameter 의 정상 값은 Table 3-3 과 같다[11]. Transducer 를 더 뒤

로 돌리면 4th ventricle이 anechoic 하게 보이며, calvarium과 cerebellum 사이

에 cisterna magna가 관측된다.

Sagittal view 는 anteroposterior axis 를 따라 scan 한 view 를 말한다. 태아의

위치가 breech, transverse presentation일 때 보이지만, 많은 정보를 주는 plane

이다. Midbrain structure를 알 수 있고, 3rd ventricle, 4각형 모양의 echo-free 하

게 보이며, 4th ventricle 이 cerebellar vermis 뒤에서 들어가 보인다. corpus

callosum 은 cavum septi pellucidum 과 triangular velum cistern 사이에서

anechoic 하게 보인다. Transducer 를 약간 기울이면 thalamus 를 둘러 싸고

있는 전체 lateral ventricle을 볼 수 있다.

Coronal view 는 lateral axis 를 따라 scan 할 때 볼 수 있다. anterior coronal

scan 은 corpus callosum 이 lateral ventricle 의 frontal horn 과 interhemispheric


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fissure 의 사이에서 보인다. 뒤쪽에서는 brain stem 이 보이며, 34 주이전에는

insular의 산개가 완전히 되지 않아, sylvian cistern이 각진 형태로 보인다.

척추의 초음파 검사는 sagittal, transverse와 coronal plane으로 이루어 진다.

sagittal plane에서는 spine은 평행하게 두개의 선으로 보이며, sacrum부위에

서 모아진다. 이것은 vertebral posterior body 의 음영이다. 이 사이에 spinal

cord가 보인다. Sagittal plane은 spine의 굴곡을 보는데 도움이 된다. Coronal

plane 에서는 뒤쪽에서는 vertebra 의 lamina 가 평행하게 두 줄로 보이며, 앞

쪽으로 scan 하면 lamina 의 두 줄과 vertebral body 의 한 줄을 포함하여 세

줄이 나란히 보이게 된다. oblique view 와 혼돈 되어서는 안 된다. 이런 오

류를 막기 위하여 양쪽에 동일한 종류의 조직 음영이 보여야 하며, fetal

trunk 가 대칭적으로 보여야 한다. Transverse section 은 원형으로 보이는

neural canal을 볼 수 있다. 앞쪽으로는 vertebral body의 ossification center와

뒤쪽으로는 lamina의 두 ossification center가 보인다[5].


23

Table 3-1. Biparietal Diameter( BPD ) measurements for gestational age

(weeks).

Weeks 5th median 95th 14 2.8 3.1 4.4

15 3.1 3.4 3.7

16 3.4 3.7 4

17 3.6 4 4.3

18 3.9 4.3 4.7

19 4.2 4.6 5

20 4.5 4.9 5.4

21 4.8 5.2 5.7

22 5.1 5.6 6.1

23 5.4 5.9 6.4

24 5.7 6.2 6.8

25 6 6.6 7.1

26 6.3 6.9 7.5

27 6.6 7.2 7.8

28 6.9 7.5 8.1

29 7.2 7.8 8.5

30 7.4 8.1 8.8

31 7.7 8.3 9

32 7.9 8.6 9.3

33 8.1 8.8 9.6

34 8.3 9 9.8

35 8.5 9.2 10

36 8.6 9.4 10.2

37 8.7 9.5 10.3

38 8.8 9.6 10.4

39 8.9 9.7 10.5


24

Table 3-2. Head Circumference( HC) measurements for gestational age.

(weeks)

Weeks 5th median 95th 14 10.2 11 11.8

15 11.1 12 12.9

16 12 13 14

17 13 14.1 15.2

18 14.1 15.2 16.4

19 15.1 16.3 17.6

20 16.2 17.5 18.9

21 17.3 18.7 20.1

22 18.4 19.8 21.4

23 19.5 21 22.7

24 20.6 22.2 24

25 21.7 23.4 25.2

26 22.7 24.5 26.4

27 23.8 25.6 27.7

28 24.8 26.7 28.8

29 25.7 27.7 29.9

30 26.6 28.7 30.9

31 27.4 29.6 31.9

32 28.2 30.4 32.8

33 28.8 31.1 33.6

34 29.4 31.7 34.2

35 29.9 32.3 34.8

36 30.3 32.7 35.3

37 30.6 33 35.6

38 30.8 33.2 35.8

39 30.9 33.3 35.9


25

Table 3-3. Transverse cerebellar measurements for gestational age (weeks).

Weeks 5th median 95th 14 1.2 1.4 1.5

15 1.3 1.5 1.7

16 1.4 1.6 1.8

17 1.5 1.7 1.9

18 1.6 1.8 2.1

19 1.7 2 2.2

20 1.9 2.1 2.4

21 2 2.2 2.5

22 2.1 2.4 2.7

23 2.2 2.5 2.8

24 2.4 2.6 3

25 2.5 2.8 3.1

26 2.6 2.9 3.3

27 2.7 3.1 3.4

28 2.9 3.2 3.6

29 3 3.3 3.7

30 3.1 3.5 3.9

31 3.2 3.6 4

32 3.4 3.7 4.2

33 3.5 3.9 4.3

34 3.6 4 4.4

35 3.7 4.1 4.6

36 3.8 4.2 4.7

37 3.9 4.3 4.8

38 4 4.4 4.9

39 4.1 4.5 5.1


26

Fig. 3- 1. Axial examination of the fetal head.

1. Bodies of Lateral ventricle 2. Atria of Occipital horns 3. Thalamus 4. Frontal Horn of Lateral Ventricle 5. 3rd Ventricle 6. Cerebral Peduncle. 7. Cerebellum 8. Chiasmatic Cistern 9. Cisterna magna 10. Orbit.


27

Fig. 3- 2. Cranial Fossa.

1. Anterior Cranial Fossa 2. Middle Cranial Fossa 3. Posterior Cranial Fossa

Fig. 3- 3. Transverse axial scan

1. Frontal Horn 2. Cavum Septi Pellucidi 3.Thalamus 4. Tentorial Hiatus 5. Atrial Choroid 6. 3rd ventricle 7. Falx


28

Fig. 3- 4. Axial scan directed posteriorly.

1. Cavum Septi Pellucidi 2. Thalamus 3. Cerebral Peduncles 4. Cerebellar Hemisphere 5. Cistern Magna 6. Superior Cerebellar vermis 7. Hippocampal Gyrus 8. 3rd Ventricle

Fig. 3- 5. Measurement of the biparietal diameter (BPD) and

occipitofrontal diameter (OFD)


29

Fig. 3- 6. Measurement of Transverse Cerebellar Diameter

Fig. 3- 7. Sagittal scan of upper spine.

1. Cisterna Magna 2. Cerebellum 3. 4th Ventricle 4. Brain Stem 5. Spinal cord 6. Spine


30

Fig. 3- 8. Midsagittal scan of Head.

1. Cavum Sepi Pellucidi, 2. 3rd Ventricle, 3. Choroid Plexus 4. Body of Lateral Ventricle

Fig. 3- 9. Circle of Willis.

1. Middle Cerebral Artery 2. Anterior Cerebral Artery 3. Posterior Cerebral Artery 4. Posterior Communicating Artery


31

Fig. 3- 10. Axial scan of cerebral peduncle level.

1. Cerebral Peduncles 2. Optic Chiasma 3. Chiasmatic Cistern 4. Interpeduncular Cistern

Fig. 3- 11. Axial scan of cerebral peduncle level and Circle

of Willis. A. 1. Cerebral Peduncles 2. Optic Chiasma

3. Chiasmatic Cistern 4. Interpeduncular Cistern B. 1. Middle Cerebral Artery 2. Anterior Cerebral Artery

3. Posterior Cerebral Artery 4. Posterior Communicating Artery


32

Fig. 3- 12. Postrior Fossa View.

1 Cerebellar Folia 2. Sylvian Aqueduct 3. Ambient Cistern

Fig. 3- 13. Coronal scan directed anteriorly.

1. Caudate Nucleus 2. Corpus Callosum 3. Falx 4. Claustum 5. Cavum Septum Pellucidum.


33

Fig. 3- 14. Coronal scan directed posteriorly

1. Central Portion of Lateral Ventricle 2. Falx 3. Corpus Callosum 4. Cerebellum 5. Superior Cerebellar Peduncle

Fig. 3- 15. Oblique coronal scan and axial scan

focused on suture line 1. Coronal Suture 2. Sagittal Suture


34

Fig. 3- 16. Schematic representation of the evaluation of the fetal spine.

1. Sagittal plane. 2. Transverse plane. 3. Coronal Plane.

Fig.32- 17. Transverse scan of the fetal spine. A. Cervical B. Thoracic C. Thoracolumbar D. Lumbar E. Sacral 1. Laminae. 2. Vertebral body. 3. Spinal cord. 4. Sacrum


35

Fig. 3- 18. Transverse scan of the fetal spine. A. Cervical Level B. Thorax Level (mid) C. Thorax Level (lower) D. Lumbar Level E. Lumbosacral Level F. Sacral Level

1. Laminae. 2. Vertebral body. 3. Spinal cord. 4. Clavicle 5. Stomach 6. Kidney 7. Bladder 8. Iliac bone


36

Fig. 3- 19. Sagittal scan of the fetal spine. 1.Vertebral bodies. 2. Posterior process of vertebrae. 3. Spinal cord.

Fig. 3- 20. Sagittal scan of the fetal spine. 1.Laminae. 2. Spinous process. 3. Spinal cord.


37

Fig. 3- 21. Sagittal scan of the fetal spine. A. Upper Spine B. Lower Spine. 1. Vertebral bodies. 2. Spinous process 3. Posterior process of vertebrae. 4. Spinal cord


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