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病歷記錄The Patient Record

指導老師：鄭滄祥主任學生：何宜螢日期： 98 年 3 月 8 日

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Outline Introduction History of Patient Record The Present-Day Medical Record The Computer-based Patient Record, CPR Data Entry Coding and Standardization Representation of Time Clinical Use of the CPR

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• 傳統紙張式的病歷記錄，包含 : 臨床醫師、照護人員的記錄、實驗室測試結果和其他完成的測試結果報告（如： X 光、病理報告、超音波、肺功能和內視鏡）。

• 大多數非文字性的資訊，尤其是影像，只能經由申請才可檢視，甚至必需讓臨床醫師去特定的地點才能檢視到那些資料。

IntroductionIntroduction

通常取得病人的資料是不完整地！！

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• 在病人尋求醫療幫助之後，所記載關於他們的健康和疾病的記錄。其內容是由護士或醫師所記載，包含：尋求病因、考慮病症、測試結果和治療等與疾病處理程序有關的資訊。

• 醫師法　醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。

　前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基 本資料外，其內容至少應載明下列事項：

就診日期、主訴、檢查項目及結果、診斷或病名、治療、 處置或用藥等情形、其他應記載事項。

病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存

病歷的定義

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病歷的歷史History of Patient Record

始於希臘名醫希波克拉底

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希波克拉底 Hippocrates(BC 460~377)

醫學之父，是一位希臘的內科醫生。 希波克拉底誓詞是希波克拉底最有名的著作。 已被現今的醫師尊崇為職業態度和行為的最高

理想。 希波克拉底誓詞含有兩大部分。

第一部份或說是契約，是學生對於老師的一種承諾，或是要求學生的一種義務。

第二部份則是道德規範。大部分的誓詞受了希波克拉底時代之後的畢達哥拉斯 (Pythagorean) 的道德理念的影響。

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對於病歷記錄的影響 西元前 5 世紀 ---

醫學記錄應有二個目標：正確反映疾病的過程、指出疾病的可能因素

描寫疾病 (p.100 主題 7.1)

　　　－病患請求醫師幫忙之前的病歷　　　－探討尋求醫學幫助的原因　　　－疾病追蹤只記錄重要的癥狀發生

屬”時間導向式的醫學記錄” (單純依時間次序記錄 )

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近代史．．． 19 世紀初 ---

1816 Laennec發明聽診器診斷工具專業術語發明，加強病歷在記載病患主述及醫護發現上的重要性。

1880 梅由診所，每位醫師將病患個別記錄於個人皮面記錄冊中開始。

1907 梅由診所，一本記錄只記載單獨一位病患資料，是以病人為中心的醫療記錄的濫觴。

1920 梅由診所管理部門制定一套醫師最常使用的記錄資料種類，即今日常見的病歷中基本元素。

1960 Dr. Weed 改良醫療記錄結構稱之問題導向式醫療記錄 (Problem-Oriented Medical Record) 。醫師根據此種方式中每個病人會被詢問的問題以 SOAP 的結構記錄下來。

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病歷記錄之重要性

病人照護指引診療溝通工具法律效力憑據教學研究題材保險給付依據臨床及醫政決策參考

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病歷記錄版本

11 時間導向：單純按時間次序來記錄。時間導向：單純按時間次序來記錄。

22 問題導向：被詢問一系列的問題，再依據這些問題的 SOAP 結構記錄下來。問題導向：被詢問一系列的問題，再依據這些問題的 SOAP 結構記錄下來。

33來源導向：內容是依據取得的方式不同來記錄。來源導向：內容是依據取得的方式不同來記錄。

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問題之病程記錄 (SOAP方式 )

• Subjective data( 主觀資料 ) ：主訴、症狀、徵候。

• Objective data (客觀資料 ) ：理學檢查、實驗室檢查資料。

• Assessment (評估 ) ：診斷、問題現況。• Plan (計畫 ) ：治療、檢查、衛教、回診時間之計畫與安排。

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問題導向的醫療記錄步驟

收集臨床資料分析整理初步問題一覽表評估與診斷治療計畫及執行治療後問題一覽表評估治療效果進一步觀察並重複上述步驟

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在醫囑標準化之前，此種問題導向的 SOAP 結構使病患記錄中的照護提供者，能有較清晰的思考路線，並明顯指出每一問題的臨床發現與治療計劃。

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今日病歷記載 The Present-Day Medical Record

現行病歷多使用來源導向的方式 即記錄的內容依據取得的方式不同來記錄 病歷記載之用途 :

-支援病人照顧 法律訴訟

-合法醫療行為報告 保險 -支援研究 -教育臨床醫師 - 醫療照護管理和服務 問題導向式的偉德記錄法仍用於臨床診察紀錄

內部

外部

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今日病歷記載缺點傳統方式（資料來源導向）：所有資料未分類或標示，依日期順序紀錄。

內容繁雜、不易判斷思考病歷資料分散，流通性差紙本病歷只限於單一位置內文是自由文體 (難辨、含糊不清 )若需另行抄寫，易有錯誤無法提供相關訊息 ( 如主動提醒等 )不易進行研究分析

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現今醫療資訊系統創新發展• 醫學影像儲存技術 PACS （ picture archiv

ing and communication systems ）

• 電子病歷檔案儲存管理

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電子病歷 (I)The Computer-based Patient Record, CPR

1970 年起發展相關系統，現仍使用中 - COSTAR/TMR/RMIS/STOR/ELIAS

- RMIS (Regenstrief系統 ) 病歷以網基 (Web-Based)方式交換

-以瀏覽器查詢電子病歷-透過網際網路進行病歷交換共享-遵行醫療資訊標準： HL7 、 CDA 、 DICOM

-以 SSL提供交換資料的安全性

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電子病歷 (II)The Computer-based Patient Record, CPR

病歷完成後的更改-模擬紙本病歷，將每份病歷資料視為一份病歷文件-更改病歷時，取消之舊病歷仍可查詢得到-將電子簽章上傳到電子病歷索引中心存證，達到不可否認性

不影響現有醫院資訊系統的效率-獨立於醫院資訊系統外之電子病歷資料庫

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電子病歷之應用 (I) 基層醫療 Primary Care: * 1997-荷蘭 >90% 一般開業醫 (Gps)使用資訊系統 　 >50% 取代紙本病歷 * 基層醫療的資訊系統除了保存電子化記錄， 也同時具行政、財務管理的功能。 * 電子病歷通常是電子版的問題導向式紙本病 歷，可列印處方、轉診單，且提供 ICPC或

ICD9-CM 的診斷輸入。

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電子病歷之應用 (II)

專科照護 Specialty Care: *專科醫師對於病人資料電腦化比一般開業醫 更有需求 * 較不用資訊系統原因 - 開業醫獨立性大，極少涉及醫事管理 - 專科醫師工作環境較複雜，管理單位須考 慮資訊技術在未來用戶上以及資源流通性

的影響。 - 醫療機構專科不只一種，內容差異性大

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資料輸入 Data Entry

自然語言處理 優點： 1. 可應用到現存的文字上 2. 醫護人員不再被限制只能用一些固定字眼 缺點：仍無法增進醫護人員對其敘述的完整性 結構式資料輸入 (SDE)

• 利用格式化的資料輸入• 一個好的 SDE發展策略是能將照護提供者可能會描述的臨床發

現 都列舉出來

資料輸入表單 動態的結構式資料輸入 結構式資料輸入的介面 適合使用者的結構式資料輸入

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編碼和標準化 Coding and Standardization

病人資料的可交換性和編碼資料 ( 如 :國際疾病診斷分類 ICD 、系統化疾病命名法 SNOMED 、編讀 Read) 非文字性的資料 ( 如 : 診斷技術產生的影像及信號 X-ray 、 CT 、 E

KG 等 )• 目前已討論病歷紙張記錄的電子化版本，包含影像和信號，所有可收集到的資料都是病歷的一部份，但因為耗時，導致一些醫師只使用最後的報告來下決策。大容量的電子儲存媒體成本下降，資料傳輸和交換的技術進步，多媒體病歷因而誕生。

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時間的表示法 Representation of Time

相對性 : 如 2天後 - 用於特殊狀況如疾病的連續性描述 絕對的 : 如 9 月 17 日 下午 1:30

- 與事實有關如看診日或骨折日 以標準化格式紀錄－時態指示之必要性 - 病人記錄一定是可靠的反映真實 (合法 )

- 任何醫學行為必須以適當的文章所 解釋

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電子病歷臨床使用Clinical Use of the CPR

• 電子病歷層面考量 1.電子病歷內容應含蓋那些範圍？是否應包括病患 個人敏感性資料？ 2.電子病歷文件大小怎樣分割才適當？ 3.訂定各種病歷內容通用之 XML 標準？ 4.電子病歷簽章使用憑證及簽章時機？ 5.以健保 IC卡作為電子病歷查詢憑藉，是否超越 I

C 卡用途 6. 病患隱私與公共利益如何平衡 7.訂定電子病歷查詢權限

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電子病歷系統• 醫療管理系統 (HIS)• 病歷儲存系統 (EMR)• 檢驗報告系統 (LIS)• 檢查報告系統 (RIS)• 護理記錄系統 (NIS)• 醫療影像系統 (PACS)• 密碼及認證安全管理系統• 電子簽章及認證系統• 高階主管決策系統 (EIS)

資料來源 台中榮總

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電子病歷階段的衡量是依據美國病歷協會所區分的五階段

壹、自動化病歷 (AMR) ：手寫資料掃描轉換電子檔　　

貳、電腦化病歷 (CMR) ：相關資料成為數位化電子檔，待整合！

參、以醫療提供者為主的電子病歷系統 (EMR) ： 成為患者醫療記錄的平台，具備整合性

功能，透過內部網路提供醫護人員參考 。肆、電子病歷 (ERP) ：病歷交換或資訊分享伍、電子健康記錄 (EHR) ：記錄範圍擴及到患者所

有的健康資訊，如：生活飲食、運動習慣資料來源：行政院衛生署 94 年醫療院所病歷電子化現況調查

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電子病歷傳輸安全要求•保密性•完整性•真實性•確定性•資訊安全維護

– Access control 存取控制– Audit trails 追蹤查核

資料來源 台中榮總

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國內病歷電子化現況

資料來源：行政院衛生署 94 年醫療院所病歷電子化現況調查

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國內病歷電子化現況• 資訊化 : 能以資訊系統輔助醫療照護服務、醫院管理– 醫院 : 88.6%

– 診所 : 74.3%

• 病歷電子化 : 能處理一般文字型資料或與儀器資 料連線或整合醫學影像系統或已達全院整 合– 醫院 : 55.1%

– 診所 : 59.9%

資料來源 台中榮總

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紙本 /電 子病歷臨床使用優點

紙本病歷優點 電 子病歷優點1. 容易攜帶 1.同時可在多個地方存取資料2. 報告可自由表現 2. 文字清楚 , 不似手寫稿容易看不

懂3. 容易翻看資料 3. 資料可以多種型式呈現4. 不需要特別訓練 4.支援結構式的資料輸入5. 不會當機 5.決策支援

6.支援資料分析7.電子資料交換及支援照護共享

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電子病歷的其它使用 醫院管理 保 險公司 政府單位

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醫院常用的資料型• 文數字型資料• 儀器自動化資訊• 影像及多媒體病歷• 床邊監控資訊

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多媒體病歷 (MPR) 它是一個結合文字、靜態與動態影像記錄的病歷與臨床資料庫系統。

具有分類、管理、自動蒐集、搜尋功能 ( 包括臨床資料、檢查數據、醫療影像等 )具有強大功能的臨床資訊系統。

多媒體電子病歷可迅速參閱比對各項臨床資料，大幅節省翻閱病歷時間，並降低調閱病歷及醫療影像的需求。

多媒體病歷記錄可經病人同意及需要直接在系統中以 Email 、傳真或列印方式交付病人或轉診醫師，簡化病人申請持有病歷資料及轉診作業。

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