ГУ РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А.Л. Поленова

На правах рукописи

КОНОНОВА Елизавета Леонидовна

ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИКО – МРТ – СТАБИЛОМЕТРИЧЕСКИХ

СООТНОШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ОРГАНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.13 – нервные болезни

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2004

2

Работа выполнена в ГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский

психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева МЗ РФ в отделении реабилитации

неврологических больных

Научные руководители: кандидат медицинских наук

Балунов Олег Анатольевич

доктор медицинских наук, доцент

Ананьева Наталия Исаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Громов Сергей Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Трофимова Татьяна Николаевна

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт неврологии РАМН

Защита диссертации состоится “_____”___________________2004 г. в _______час.

на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-

исследовательском институте им. проф. А.Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул.

Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан “____”________________2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Статические расстройства, развивающиеся при различной патологии со стороны

нервной, опорно-двигательной, вестибулярной, зрительной систем, обеспечивающих

пространственную координацию тела человека в вертикальной стойке, занимают одно из

ведущих мест в жалобах больных и по частоте встречаемости уступают лишь жалобам на

головную боль (Вейс К., 1997). Постуральный дисбаланс может привести к значительному

ухудшению качества жизни больного, лишая его возможности вести привычный образ

жизни и качественно выполнять профессиональные обязанности, ограничивая

двигательный режим и делая его зависимым от посторонней помощи (Морозова С.В. с

соавт., 2002). Атактические расстройства у пожилых являются наиболее существенным

фактором риска падений, могущих привести к стойкой инвалидизации больного и даже к

летальному исходу (Яхно Н.Н., 2001). В то же время, диагностика этих нарушений

является сложной проблемой (Скворцов Д.В., 2000; Norre M.E. et а1., 1994) и опирается на

данные общепринятых субъективных проб, определяемых врачом визуально, что не даёт

возможности выявить начальные проявления изменений и дать им количественную оценку

по степени выраженности дисбаланса.

В зарубежной медицине для определения выраженности постуральной

недостаточности используют последовательные пробы, объединённые в один тест.

Наиболее известным в настоящее время является функциональный тест оценки баланса,

предложенный M.E. Tinnetti (1986), эффективность которого подтвердили результаты

исследований M. Lichtenstein et al. (1990), H.G. Williams et al. (1997), отметивших

совпадение результатов этой шкалы с данными стабилометрии и видеосъемки ходьбы.

Однако шкала даёт субъективную оценку состояния системы постурального контроля и

ограничена применением её только в нейрогериатрической практике. Специальные

диагностические тесты (тональная аудиометрия, слуховые вызванные потенциалы,

нистагмография) применяются, как правило, в отоневрологическом обследовании,

направлены на выявление патологии со стороны вестибулярного анализатора и не дают

заключения о состоянии статокинетической системы в целом.

В последнее десятилетие в различных областях отечественной медицины начал

использоваться метод исследования баланса вертикальной стойки – стабилометрия

(компьютерная стабилография), позволяющий регистрировать положение проекции

4

общего центра тяжести тела человека на плоскость опоры и выводить количественные

характеристики его отклонения - площади, скорости, длины траектории, а также ряда

других параметров (Скворцов Д.В., 1995, 2000). Однако, несмотря на широкое применение

стабилометрии в мировой медицинской практике, в России метод используется

недостаточно полно и хорошо известен, в основном, в ортопедии и травматологии.

Среди опубликованных в отечественной печати работ имеются лишь единичные

статьи, посвящённые исследованиям постуральной дисфункции при органических

заболеваниях головного мозга, при этом изучались особенности нарушения позы у

постинсультных больных (Черникова Л.А. с соавт., 1999, 2002; Устинова К.И. с соавт.,

2000; Батышева Т.Т., Русина Л.Р., 2003), больных детским церебральным параличом

(Сологубов Е.Г. с соавт., 2000; Новикова Л.Н. с соавт., 2004), болезнью Паркинсона

(Карпова Е.А. с соавт., 2002). При этом, как правило, рассматривались изменения

стабилометрических параметров относительно известных нормативов без детального

соотношения их со структурно-морфологическими и функциональными изменениями,

либо с таковыми, но с ограничением по определённой нозологической форме. В

опубликованных работах нам не встречались данные, позволяющие дать

стабилометрическую характеристику степени выраженности постуральных расстройств.

Таким образом, вопросы, связанные с повышением уровня диагностики

постуральных нарушений, во многом не разработаны и остаются открытыми. В связи с

этим наиболее актуальным нам представляется изучение особенностей постурального

дисбаланса у пациентов с органической патологией головного мозга различного генеза

путём определения значимых соотношений клинических, нейровизуализационных и

стабилометрических данных, полученных на основе их комплексной оценки.

Цель исследования

Объективизация постуральных нарушений посредством стабилометрии у пациентов

с органической патологией головного мозга, на основании системного подхода к изучению

клинической, функциональной и структурно-морфологической картины заболевания.

Задачи исследования

1. Сопоставить клинические данные с результатами магнитно-резонансной томографии и

стабилометрического исследования при различных нозологических формах заболевания.

5

2. Изучить по данным стабилометрии особенности статических расстройств при

различной локализации и латерализации поражений, выявленных при МР-

томографическом исследовании у больных с органической патологией головного мозга.

3. Определить особенности статических нарушений при преимущественном поражении

сосудистых бассейнов.

4. Исследовать влияние степени выраженности интеллектуально-мнестических

расстройств на нарушения статики.

5. Установить наиболее значимые стабилометрические показатели для диагностики

постуральных нарушений органического генеза.

6. Провести дифференциальную диагностику постуральных нарушений при

цереброваскулярных заболеваниях и органических изменениях несосудистого генеза в

головном мозге.

Научная новизна исследования

Соотношение стабилометрических показателей, изменений на МР-томограммах

вещества головного мозга с тяжестью клинических проявлений неустойчивости, позволило

наметить определённые стабилометрические критерии, отражающие степень

постуральных расстройств. Впервые разработаны стабилометрические параметры

качественной и количественной оценки постуральных нарушений у больных с

органической патологией головного мозга, оптимизирующие алгоритм диагностического

обследования и проводимого восстановительного лечения. По способу диагностики этих

нарушений получена приоритетная справка № 2003138027/14(040733).

На основании комплексного изучения нарушений статики у больных с органической

патологией головного мозга выявлены новые закономерности, определяющие зависимость

постуральных нарушений от латерализации и локализации структурных изменений в

веществе головного мозга, преимущественного поражения сосудистого бассейна у

больных с цереброваскулярными заболеваниями, что позволяет углубить и

конкретизировать представления о некоторых патогенетических механизмах развития

постуральных расстройств.

Отмечено влияние степени выраженности интеллектуально-мнестических

нарушений на показатели стабилометрических параметров, свидетельствующее о

функциональной связи между эмоционально-когнитивной сферой и статокинетической

6

системой и дополняющее клинико-патогенетическое понимание морфофункциональных

изменений, формирующихся при органической патологии головного мозга.

Практическая значимость

Проведённое исследование показало, что для объективизации наличия и

выраженности постуральных нарушений необходимо проводить стабилометрию в

модификации “тест Ромберга”. Преимуществами стабилометрического исследования

являются неинвазивность метода, простота исполнения и низкая себестоимость, что

позволяет использовать данную методику также и при динамическом наблюдении за

больными.

Стабилометрическое исследование может являться скрининговым методом для

определения очерёдности проведения в индивидуальном лечебно-диагностическом плане

нейровизуализационных и других инструментальных методов исследования

(рентгенографии, транскраниальной допплерографии), а также необходимости

консультации специалистов (отоларинголога, окулиста, эндокринолога, ортопеда,

психолога). Кроме того, полученные данные могут быть использованы врачами-

неврологами, психологами, психиатрами с целью определения влияния статических

расстройств на общую картину заболевания и оптимизацию проводимых

реабилитационных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие постуральных нарушений у больных с органической патологией головного

мозга различного генеза обусловлено поражением разных уровней статокинетической

системы (коркового, подкоркового, стволового и мозжечкового) и в этих условиях только

объективизация признаков постуральных статических расстройств посредством

стабилометрического исследования позволяет выявить как субклинические их проявления,

так и определить степень выраженности развившихся изменений статики.

2. Статокинетические расстройства у больных с органической патологией головного мозга

различного генеза сочетаются с пирамидной, экстрапирамидной, мозжечковой и стволовой

симптоматикой, полиморфизм которой по своей направленности и устойчивости не во

всех случаях коррелирует с выраженностью постуральных нарушений. Напротив,

отмечаемые у таких пациентов изменения высших функций мозга (память, внимание,

мышление), выявляемые на основе патопсихологических исследований, коррелируют с

7

данными статокинезиограмм. На основе проведённых сопоставлений патопсихологических

оценок и стабилометрических параметров предоставляется возможность рассматривать

складывающиеся в таких случаях изменения статики как системные проявления морфо-

функциональных нарушений в условиях сформировавшегося патологического процесса и,

с учётом отличий клинико-стабилометрических характеристик, предлагать оптимальные

методы диагностики и лечения.

3. Методы лучевой диагностики позволяют уточнить структурно-морфологические и

гемодинамические изменения, возникающие на корковом, подкорковом, стволовом и

мозжечковом уровнях, и при соотношении их с результатами стабилометрического

исследования предоставляют оптимальную возможность определить как топику

церебральных поражений, так и степень прогрессирования патологического процесса, и

выраженность терапевтической ремиссии.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы докладывались и обсуждались на научно-

практической конференции “Биопсихосоциальная парадигма медицины и её влияние на

развитие психоневрологической науки и практики” (Санкт-Петербург, 2002), научной

конференции “Современные проблемы психоневрологии (диагностика, лечение и

реабилитация больных нервными и психическими расстройствами)” (Санкт-Петербург,

2002), заседании Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (2003), научной конференции

“Современные методы диагностики и терапии психоневрологических заболеваний”

(Санкт-Петербург, 2004), I международном симпозиуме “Клиническая постурология, поза

и прикус” (Санкт-Петербург, 2004) и на заседании Проблемной комиссии “Неврология”

НИПНИ им. В.М. Бехтерева (2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в отечественной и зарубежной

печати, среди которых 2 статьи и 10 тезисов, перечисленных в конце автореферата.

Получена приоритетная справка № 2003138027/14(040733) по способу диагностики

постуральных нарушений у пациентов с органической патологией головного мозга.

8

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации используются в практике лечебно-

диагностической работы на отделениях реабилитации неврологических больных, лечения

психоневрологических больных эпилепсией, неврозов и психотерапии,

рентгенодиагностическом отделении Санкт-Петербургского научно-исследовательского

психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных

наблюдений и результатов исследований, заключения, выводов, практических

рекомендаций, включает 14 рисунков, 22 таблицы, список литературы из 260

наименований (134 отечественных и 126 иностранных источника) и приложение. Общий

объем работы 140 страниц машинописного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе были проанализированы результаты комплексного клинического, МР

томографического и стабилометрического обследования 224 больных - 109 мужчин и 115

женщин в возрасте от 17 до 83 лет (средний возраст 58,6 лет), предъявлявших жалобы на

неустойчивость в покое и при ходьбе и находившихся на стационарном лечении в Санкт-

Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.

Бехтерева на отделениях реабилитации неврологических больных, лечения

психоневрологических больных эпилепсией, неврозов и психотерапии за период с 2001 по

2003 годы.

Критериями отбора пациентов в группы являлись:

- жалобы на нарушения равновесия и координации движений;

- наличие в анамнезе цереброваскулярных заболеваний, нейротравм, нейроинфекций,

органических поражений ЦНС иной этиологии;

- отсутствие приступов вращательного головокружения и вестибуло-вегетативных реакций

в общей картине заболевания;

- отсутствие сужения границ полей зрения;

9

- сохранность проприоцептивной чувствительности (мышечно-суставного чувства и

вибрационной чувствительности, чувства давления);

- отсутствие грубых изменений со стороны опорно-двигательного аппарата;

- отсутствие грубых интеллектуально-мнестических нарушений.

Всем больным было проведено всестороннее комплексное клиническое

обследование, включавшее в себя неврологическое, нейроофтальмологическое,

отоневрологическое и патопсихологическое исследования. Диагностика нарушений

высших психических функций основывалась на определении степени выраженности и

характера функционирования основных психических процессов (памяти, внимания,

мышления, умственной работоспособности), а также на выявлении особенностей

эмоционально-психологического статуса обследуемых. Исследование осуществляли с

помощью стандартных патопсихологических методов, включавших пробу “10 слов”, тест

зрительной ретенции Бентона, таблицы Шульте, методики “Исключение лишнего” и

“Классификация”, корректурные пробы, личностные опросники MMPI, Шмишека.

Использовали шкалу депрессии Гамильтона, опросник самооценки депрессии Бека,

модифицированную шкалу ишемической деменции Хачинского.

Инструментальные методы были представлены магнитно-резонансной томографией,

выполнявшейся на аппарате Universal-Max (ВНИИКТ, USA-Россия), имеющем магнитную

индукцию 0,15 Тесла, с использованием головной катушки. Стандартизованная программа

исследования включала, после выполнения локализующих срезов, следующие импульсные

последовательности: Т2-взвешенную типа tSE, Т1-взвешенную типа SE, FLAIR, в

аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях. Транскраниальную допплерографию

проводили на аппарате Diadop-500 фирмы Diatecnics (Франция) с использованием

датчиков с рабочей частотой 2, 4 и 8 МГц. Стабилометрическое исследование в

модификации “тест Ромберга” выполняли на программно-диагностическом комплексе

“МБН – Биомеханика” производства научно-производственной фирмы “МБН” (Россия),

включающем в себя специализированный стабилометр, предназначенный для регистрации

проекции центра давления (ЦД) тела пациента на плоскость верхней плиты платформы и

его девиации во времени и в системе координат с учётом положения стоп обследуемого

относительно абсолютного положения. Исследование проводили последовательно при

открытых и закрытых глазах, абсолютное время прохода составляло 102 сек. Исследование

повторяли дважды, время выдержки между регистрацией при открытых и закрытых глазах

и между проходами составляло не менее 20 сек. (Winter D.A., 1995). По полученным

10

результатам выводили средний показатель. Исследование проводили до перорального и

парентерального введения лекарственных препаратов.

Учитывали следующие параметры статокинезиограммы (СКГ) - графического

представления траектории движения ЦД в проекции на горизонтальную плоскость:

- Y (положение центра давления по сагиттальной оси, в мм);

- L (длина СКГ - линейная величина пути, пройденная центром давления за время

исследования, измеряется в мм);

- V (скорость перемещения ЦД, определяющаяся отношением длины его пути за время

исследования ко времени исследования, в мм/с);

- S (площадь СКГ – часть плоскости, ограниченная кривой статокинезиограммы, в мм2);

- LFS (длина пути за единицу площади).

Данные обследованных больных были систематизированы в “Карте обследования

больного со статокинетической дисфункцией”. Полученные результаты группировали по

виду и подвергали статистической обработке в среде пакетов программ Statistica 6.0 на

персональном компьютере Intel®Celeron 1,7 GHz. Многомерный статистический анализ

результатов исследований проводился с помощью пакета Statgraphics Plus 5.1, которые

включали расчет средней арифметической, среднеквадратического отклонения,

стандартной ошибки средней арифметической, 5% и 95% доверительных интервалов.

Достоверность различий средних показателей оценивали с использованием

дисперсионного анализа, точного критерия Фишера (достоверным считалось отличие при

p≤0,05). Проводили статистический анализ взаимозависимости с вычислением

коэффициента ранговой корреляции Спирмана, внутригрупповой корреляции Пирсона

(линейная связь между исследуемыми параметрами считалась значимой при p≤ 0,05).

Результаты исследования

В неврологической картине заболевания ведущим среди больных являлся

мозжечковый синдром, диагностированный в 68 (30,4%) случаях. Изолированный

пирамидный симптомокомплекс выявлен у 62 (27,7%) пациентов, сочетание пирамидного,

экстрапирамидного синдромов и мозжечковой симптоматики наблюдали у 31 (13,8%)

больного. У 63 (28,1%) пациентов неврологическая симптоматика отсутствовала или имела

рассеянный характер. Для больных с ведущим мозжечковым синдромом помимо

мышечной гипотонии в конечностях были характерны симптомы церебеллярной атаксии,

11

включающие увеличение площади опоры, отклонение в стороны при стоянии и ходьбе,

асинергию, дисметрию, адиадохокинез, интенционное дрожание, симптом “обратного

толчка”, изменение речи и почерка. Среди 93 (41,5%) больных с пирамидной, сочетанной

пирамидной и экстрапирамидной симптоматикой, кортикальная атаксия проявлялась у 47

(50,5%) пациентов в виде увеличения площади опоры при стоянии и ходьбе наряду с

синергичными движениями и рефлексами орального автоматизма. В 104 (46,4%) случаях

клинические проявления атаксии отсутствовали либо носили лёгкий симптоматический

характер, а у 4 (1,8%) женщин и у 1 (0,5%) мужчины атаксия имела функциональный

характер с демонстративными падениями без компенсаторного балансирования и с

фиксацией за окружающие предметы. Глубокое мышечно-суставное чувство у всех

пациентов было сохранено.

В анамнезе 142 (63,4%) пациента имели цереброваскулярные заболевания, ведущим

этиологическим фактором которых явилось сочетание гипертонической болезни и

атеросклеротического поражения артерий головного мозга (50,7%). По данным ТКДГ эти

пациенты были разделены на группы по преимущественной локализации выявленных

патологических изменений. При этом преобладали больные с поражением сосудов

вертебрально-базилярного бассейна (ВББ) и с сочетанным поражением каротидной

системы и ВББ, 55 (38,7%) и 50 (35,2%) случаев соответственно. Преимущественные

изменения в каротидном бассейне (КБ) выявлены у 37 (26,1%) больных. У 82 (36,6%)

обследованных с диагностированными резидуальными поражениями головного мозга в

виде последствий нейротравм, нейроинфекций, хронической алкогольной интоксикации,

изменения мозговой гемодинамики отсутствовали.

По данным патопсихологического исследования у 152 (67,9%) пациентов выявлены

интеллектуально-мнестические нарушения (ИМН) органического, а у 57 (25,5%) больных

функционального характера.

Для сравнительного анализа клинических, нейровизуализационных и

стабилометрических данных по результатам клинического обследования и магнитно-

резонансной томографии было проведено разделение клинического материала на

контрольную (пациенты без значимых органических изменений ткани головного мозга,

n=60) и основную группы (больные со структурно-морфологическими изменениями

вещества головного мозга различной степени выраженности, n=164). Последняя когорта

распределялась в свою очередь на 3 подгруппы: “преимущественное поражение структур

12

мозжечка” (n=46), “последствия ОНМК в полушариях и стволе головного мозга” (n=44),

“диффузные атрофические изменения в полушариях, стволе головного мозга” (n=74).

Средние значения длины и скорости движения центра давления тела, полученные для

контрольной группы, соответствовали таковым, опубликованным ранее (Normes-85, 1985),

однако средние значения площади девиации центра давления при открытых глазах были

достоверно больше (p<0,05) Возможно, это связано с тем, что часть больных контрольной

группы имела в анамнезе сотрясение головного мозга, являющееся, по данным

французских исследователей (Gagey P.M. et al., 1997), причиной увеличения площади

девиации свыше 200 мм2, что не нарушает, в отсутствии изменений со стороны других

параметров, стабильность баланса тела.

Таким образом, группа пациентов с минимальными структурными изменениями

вещества головного мозга имела относительно стабильный баланс тела, что позволило

рассматривать её в качестве контрольной. С учётом того, что в работе использовали

стандартизированную методику стабилометрического исследования, полученные

результаты могли сравниваться не только с собственной контрольной группой, но и с

известными нормативами.

Установлены достоверные отличия полученных результатов длины, площади и

скорости девиации центра давления тела у больных с органической патологией головного

мозга от нормативных показателей (p<0,001). Выявленные данные свидетельствуют о том,

что нарушения статики развиваются как при цереброваскулярных поражениях, так и при

других органических заболеваниях, сопровождающихся очаговой и диффузной атрофией

вещества головного мозга. При этом помимо пирамидных, экстрапирамидных и

мозжечковых нарушений, развиваются нарушения статики и ходьбы, связанные с

поражением ассоциативной коры полушарий большого мозга, подкорковых структур и их

связей (Яхно Н.Н. с соавт., 2001; Nutt J.G. et al., 1993; Thompson P.D., Marsden S.D., 1996).

При сравнении статокинезиограмм пациентов с цереброваскулярной патологией и

несосудистыми факторами заболевания установлено, что баланс тела больных с ЦВЗ

(очагами различной величины и локализации, диффузными атрофическими изменениями) и

обследуемых с поражением вещества головного мозга иного генеза, был нестабилен, а

достоверные различия с контрольной группой имелись по всем исследуемым

стабилометрическим параметрам (p<0,001). Нарушения постурального баланса наблюдали

во всех случаях, но более выраженные их проявления имели место у больных с

цереброваскулярной патологией при поражении сосудов каротидного бассейна, сочетанном

13

поражении каротидной и вертебрально-базилярной систем, что проявлялось достоверным

увеличением длины, скорости и площади девиации центра давления тела этих пациентов,

как при открытых, так и при закрытых глазах в среднем, более чем на 70% от нормативных

данных (табл. 1).

Таблица 1

Средние параметры статокинезиограмм больных с ЦВЗ, органическими заболеваниями головного мозга несосудистого генеза и контрольной группы

Причина патологических изменений

Средние параметры

L,мм S,мм LFS V,мм/с

1 2 3 4 5

При

открытых

глазах ЦВЗ

КБ* 758,98±53,6** 781,94±114,8** 1,50±0,2 14,88±1,1**

ВББ* 628,03±22,5 565,28±84,0 1,87±0,2 12,28±0,4

КБ и ВББ* 709,78±45,1** 571,78±70,25 1,78±0,1 13,81±0,6**

Несосудистые причины* 620,16±37,5 800,48±102,2** 1,70±0,2 12,27±0,3

Контрольная группа 475,11±10,0 266,04±19,3 2,31±0,2 9,31±0,2

При

закрытых

глазах ЦВЗ

КБ* 1158,52±72,9 1892,38±429,9 1,09±0,1 23,08±1,4

ВББ* 1048,97 ±65,3 1429,24 ±241,1 1,37±0,1 20,70±1,3

КБ и ВББ* 1169,17±72,2 1217,17±121,5 1,40±0,1 22,97±1,4

Несосудистые причины* 1017,77±67,0 1277,24±156,5 1,49±0,1 19,55±1,2

Контрольная группа 616,63±14,9 396,64±22,4 1,89±0,1 12,05±0,3

• * отмечены достоверно различающиеся параметры с контрольной группой (p<0,001) • ** отмечены достоверные различия между подгруппами (p<0,05)

В случаях недостаточности кровообращения в каротидной системе изменения

баланса тела развивались и по фронтальной, и по сагиттальной составляющим

статокинезиограммы, тогда как при преимущественном поражении вертебрально-

базилярного бассейна только по сагиттальной оси, что также свидетельствует о более

тяжёлых постуральных нарушениях, развивающихся при вовлечении в патологический

процесс сонных артерий.

У всех обследуемых основной группы имелась церебральная атрофия, по степени

проявления которой они были разделены на подгруппы с незначительным, умеренным и

14

выраженным расширением желудочковой системы (Верещагин Н.В. с соавт., 1986). По

результатам проведённого исследования было подтверждено, что при увеличении размеров

желудочков мозга происходит увеличение стабилометрических параметров (p<0,05) и,

соответственно, нарастание клинических проявлений неустойчивости.

В то же время оказалось, что хуже выполняли координаторные пробы и были менее

устойчивы в позе Ромберга больные с умеренными и выраженными интеллектуально-

мнестическими расстройствами (0,53, p<0,001). У части пациентов с незначительными

когнитивными нарушениями неустойчивость проявлялась лишь в усложнённых пробах.

Получены достоверные корреляции между увеличением длины и скорости

статокинезиограммы и выраженностью интеллектуально-мнестических расстройств

(p<0,001), которые, как установлено, чаще развиваются при хронической мозговой

недостаточности в каротидном бассейне, а также при сочетанном поражении сонных и

позвоночных артерий головного мозга (p<0,001).

На основании изучения связи между изменениями стабилометрических показателей,

внутренней гидроцефалией и когнитивными расстройствами установлено, что расширение

желудочковой системы мозга напрямую не влияет на нарушения статики, а выявленные

ранее корреляции имеют опосредованное действие через нарушение когнитивной сферы

(табл. 2 и 3).

Таблица 2

Средние значения параметров статокинезиограмм в зависимости от степени интеллектуально-мнестических нарушений и расширения желудочковой системы мозга (при открытых глазах) Параметры

ИМН/РЖС L,мм S,мм LFS V,мм/с

1 2 3 4 5

ИМН незначительные* 580,50*±16,5 396,41*±37,9 2,1*±0,2 11,38*±0,3

РЖС

незначительное 596,8*±57,2 431,9*±84,1 1,8*±0,5 11,70*±1,1

умеренное 577,2*±19,9 412,76*±46,9 2,1±0,2 11,3*±0,4

выраженное 588,7*±34,6 284,3±44,3 2,6±0,5 11,5*±0,7

ИМН умеренные** 675,9±28,3** 590,4±51,5** 1,6±0,1** 13,3±0,5**

РЖС

незначительное 509,3±27,8* 392,8±42,9 1,6±0,2* 9,98±0,5

умеренное* 658,9±38,1 513,4±72,7 1,8±0,1 12,96±0,8

15

выраженное 736,9±47,8 750,8±76,9** 1,3±0,1 14,41±0,8

1 2 3 4 5

ИМН выраженные** 942,8±50,2 1166,5±210,4 1,4±0,2 18,27±1,0

РЖС

Незначительное - - - -

Умеренное* 916,6±61,5 943,2±311,9 1,6±0,3 17,8±1,2

Выраженное* 962,0±75,5 1330,2±284,6 1,2±0,2 18,6±1,4

Контрольная группа 475,1±10,0 266,0±19,3 2,3±0,2 9,3±0,2

• РЖС – расширение желудочковой системы • *отмечены достоверно различающиеся параметры с контрольной группой (p<0,05); • ** отмечены достоверные различия как с контрольной группой, так и между подгруппами

(p<0,05, p<0,001)

Таблица 3

Средние значения параметров статокинезиограмм в зависимости от степени

интеллектуально-мнестических нарушений и расширения желудочковой системы мозга

(при закрытых глазах)

Параметры

ИМН/РЖС L,мм S,мм LFS V,мм/с

1 2 3 4 5

ИМН незначительные* 861,9±30,3 805,2±81,5 1,6±0,1 16,9±0,6

РЖС

незначительное 921,4±100,9 1309,5±532,0 1,2±0,5 17,9±2,0

умеренное 857,88±46,9* 781,21±82,2* 1,6±0,2 16,9±0,7*

выраженное 847,40±77,8* 621,9±114,4* 1,8±0,3 16,6±1,5*

ИМН умеренные** 1071,7±39,4 1281,7±112,5 1,2±0,1 21,1±0,7

РЖС

незначительное 1202,1±205,1 2111,8±785,3 0,7±0,1 23,6±3,7

умеренное 1017,7±49,3 1159,5±146,3 1,3±0,1 20,2±0,9

выраженное 1128,4±129,1 1299,6±125,4 1,2±0,1 21,9±1,1

ИМН выраженные** 1787,4±135,9 3381,5±743,1 1,0±0,1 35,7±2,6

РЖС

незначительное - - - -

умеренное 1875,8±224,6 2902,2±933,5 1,3±0,2 37,4±4,29

выраженное 1722,5±173,16 3732,9±1104,5 0,8±0,1 34,4±3,2

Контрольная группа 616,6±14,9 396,6±22,4 1,9±0,1 12,1±0,3

16

• РЖС – расширение желудочковой системы • *отмечены достоверно различающиеся параметры с контрольной группой (p<0,001); **

отмечены достоверные различия как с контрольной группой, так и между подгруппами (p<0,05, p<0,001)

При анализе статокинезиограмм больных c когнитивными расстройствами было

дополнительно определено, что показатели длины, скорости, площади девиации ЦД

увеличиваются пропорционально степени интеллектуально-мнестических нарушений и

наблюдается их прирост не только при закрытых глазах, но и при последовательном

проведении проходов стабилометрического исследования (p<0,001), что, возможно, связано

с регрессом уровня произвольной регуляции двигательного поведения, развивающемся за

счёт возрастания истощаемости высших психических функций в ходе более длительного

выполнения двигательной программы. При этом если у больных с патологическими

изменениями вещества головного мозга и незначительными и умеренными когнитивными

нарушениями нарастали показатели длины и скорости колебаний центра давления тела, то

при выраженных интеллектуально-мнестических расстройствах существенные изменения

претерпевали также и параметры площади, а отношение длины траектории СКГ к площади

девиации между двумя последовательными проходами было меньше единицы, что также

может служить признаком недостаточно эффективной работы координаторных систем по

стабилизации позы (табл. 4).

Таблица 4

Изменения соотношений параметров статокинезиограмм от второго к первому проходу в зависимости от выраженности ИМН в группах

Исследование

Интеллектуально-мнестические

нарушения

L2/L1

S2/S1

V2/V1

Открытые

глаза

Незначительные* 1,08 1,21 1,07

Умеренные* 1,07 1,42** 1,09

Выраженные* 1,27** 1,96** 1,30**

Контрольная группа 1,01 1,06 1,01

Закрытые

глаза

Незначительные 1,04 1,02 1,03

Умеренные* 1,09** 1,30** 1,11**

Выраженные* 1,24** 1,71** 1,28**

17

Контрольная группа 1,02 1,01 1,02

• *отмечены достоверно различающиеся параметры с контрольной группой (p<0,001); • ** отмечены достоверные различия как с контрольной группой, так и между подгруппами

(p<0,05)

Таким образом, на тяжесть проявления нарушений статокинетической системы

оказывает влияние структурный и функциональный дефект головного мозга, при этом

прослеживается более тесная связь постуральных нарушений с когнитивной дисфункцией,

чем с атрофическими проявлениями. На основании проведённого исследования нами был

предложен расчёт индекса присоединения психопатологического компонента

(Psychopathological Component Overlay Index - PPCOI) по формуле: PPCOI = ср.LFS х ср.V,

где ср.LFS = (LFS1 + LFS2)/2 - средняя длина за единицу площади в двух

последовательных проходах, ср.V = ⏐V2 - V1⏐ - модуль разности скорости перемещения

центра давления во втором и первом проходах.

Параметры рассматривали при исследовании с открытыми глазами. PPCOI до 1,0

расценивался как норма. При значениях индекса 1,1 - 1,6 диагностировали

незначительное, от 1,7 до 4,9 - умеренно выраженное, свыше 5,0 – значительно

выраженное влияние интеллектуально-мнестических нарушений на проявления

статокинетической дисфункции.

Получены результаты, определяющие локализацию патологических изменений,

влияющую на степень выраженности постуральных расстройств. Обработанные данные

свидетельствуют, что поражение структур мозжечка проявляется нарушениями статики в

большинстве случаев носящих умеренный характер. При этом в случаях изолированной

патологии мозжечка показатели площади девиации ЦД значимо увеличиваются при

патологических изменениях в правой его гемисфере, а при сочетанном поражении правого

полушария мозжечка и вещества лобных и теменных долей происходит значимое

нарастание как параметров площади, так и длины, и скорости девиации (p<0,001).

Возможно, это связано с тем, что в первом случае наблюдались истинные расстройства

равновесия, возникающие за счёт повреждения центра координации движений и регуляции

мышечного тонуса. Во втором случае, по-видимому, постуральные нарушения развивались

на фоне изменений мотивации поддержания вертикальной позы, возникших за счёт

повреждения ассоциативных зон коры лобных и теменных долей и проявлений феномена

перекрестного мозжечкового диашиза (J.C. Baron et al., 1980) усугубляющего имеющиеся

18

структурные изменения в полушарии мозжечка, контралатеральном очагу поражения в

лобно-теменных отделах полушарий большого мозга и определяющего большую

напряжённость регуляторных механизмов в работе по поддержанию равновесия. У

больных перенесших острое нарушение мозгового кровообращения высокие показатели

длины девиации ЦД при открытых глазах наблюдали при локализации очаговых

изменений в лобно-теменных отделах, правой половине ствола головного мозга (p<0,001).

При этом при закрытых глазах у данной категории больных наблюдали значимое

увеличение как длины, так и скорости перемещения центра давления тела при параметрах

площади, близких к среднегрупповым.

Анализ полученных клинических, МРТ и стабилометрических данных

свидетельствует, что тяжесть двигательного дефекта зависит не только от локализации, но

и от общего объёма поражения структур головного мозга. Так, средние значения

параметров статокинезиограмм между подгруппами больных с органической патологией

вещества головного мозга не имели достоверных различий по длине и скорости

перемещения ЦД тела (p>0,05), однако площадь девиации, характеризующая более

выраженные клинические нарушения статики, была больше у больных с выявленной

диффузной атрофией вещества большого мозга несмотря на то, что в целом у этих

пациентов было определено относительно сохранное функционирование опорно-

двигательного аппарата, т.е. имелись лучшие анатомо-физиологические предпосылки для

поддержания вертикальной позы. По-видимому, выраженное клиническое проявление

статических расстройств у этой категории больных связано с тем, что при диффузном

атрофическом процессе структурные изменения затрагивают не только кортикальные, но и

субкортикальные отделы, распространяясь по всему объёму белого вещества (Трофимова

Т.Н., Осетров Б.А., 1999). Нарушение целостности проекционных путей, обеспечивающих

интегративную деятельность мозга, осложняет проблему статокинетической дисфункции

присоединяющимися мнестическими нарушениями различной степени выраженности,

которые редко манифестируют в процессе заболевания, но усугубляют имеющийся

двигательный дефект (Яхно Н.Н. с соавт., 2001; Sudarsky L., Simon S., 1987; Григорьева

В.Н. с соавт., 1995).

В то же время у больных с последствиями ОНМК среднее значение площади

девиации центра давления тела, при открытых глазах, в целом было ниже, чем в других

подгруппах больных с органической патологией головного мозга (p<0,05). Возможно,

меньшие клинические проявления астазии были связаны с лучшим произвольным

19

контролем позы у этих больных за счёт адекватной обработки информации, поступающей

от зрительного анализатора, т.к. при закрытых глазах параметры площади девиации ЦД

значимо возрастали и сравнивались с таковыми в других группах (табл. 5 и 6).

Таблица 5

Средние значения параметров статокинезиограмм у больных основной и контрольной групп (при открытых глазах)

Группа Средние параметры

Y,мм L,мм S,мм2 LFS V,мм/с

Преимущественное поражение структур мозжечка*

-21,8±16,7 714,7±36,9 696,8±109,5** 1,5±0,3 13,8±0,7

Диффузные изменения в полушариях, стволе большого мозга*

-24,5±14,8 667,8±45,8 648,1±101,1** 1,8±0,1 13,2±0,6

Последствия ОНМК в полушариях и стволе большого мозга*

-22,4±15,4 683,4±42,1 468,4±44,1 1,9±0,1 13,3±0,8

Контрольная группа -26,4±14,3 475,1±10,0 266,0±19,3 2,3±0,2 9,3±0,2

• *отмечены достоверно различающиеся параметры с контрольной группой (p<0,001) • ** отмечены достоверные различия между подгруппами (p<0,001)

Таблица 6

Средние значения параметров статокинезиограмм у больных основной и контрольной групп (при закрытых глазах)

Группа Средние параметры

Y,мм L,мм S,мм2 LFS V,мм/с

Преимущественное поражение структур мозжечка*

-21,2±17,7 1216,6±96,1 1499,9±262,1** 1,2±0,8 22,2±3,5

Диффузные изменения в полушариях и стволе большого мозга*

-24,9±15,4 1073,4±120,2 1512,5±303,8** 1,3±0,8 21,3±2,5

Последствия ОНМК в полушариях и стволе большого мозга*

-21,4±15,2 1068,5±52,7 986,9±88,4 1,4±0,1 21,3±1,0

20

Контрольная группа -27,1±12,5 616,6±14,9 396,6±22,4 1,9±0,1 12,1±0,3

• *отмечены достоверно различающиеся параметры с контрольной группой (p<0,001) • ** отмечены достоверные различия между подгруппами (p<0,001)

Следует подчеркнуть, что данные проведённого анализа свидетельствуют о наличии

теснейшей морфофункциональной связи структур мозга в поддержании равновесия

вертикальной позы человека, а также о развитии постуральной дисфункции не только при

наличии изолированных поражений в зонах, ответственных за поддержание позы (лобной и

теменной коре полушарий большого мозга, таламусе, мозжечке), но и при диффузных

органических изменениях вещества головного мозга с сопутствующим им разобщением

кортикальных и субкортикальных связей, приводящем, в том числе, к дезрегуляции

центрального звена аппарата проприорецепции.

Клинический анализ показал, что при различной локализации патологического

процесса в веществе головного мозга возникают сходные проявления нарушения

равновесия, усиливающиеся при выключении влияния зрительного анализатора.

Полученные результаты согласуются с теориями регуляций двигательных функций с

выделением высшего и низшего уровней, “командной” и “исполнительной” систем и

данными об изменении характера двигательного дефекта при нарушении

функционирования моторного круга, когда при поражении какого-либо из его звеньев

происходит инактивациия смежных структур мозга и синдромальные проявления

приобретают сходные черты. Сопоставление показателей стабилометрического

исследования с данными клинического обследования и магнитно-резонансной томографии

определило высокую эффективность метода, его большую чувствительность по сравнению

с рутинным неврологическим осмотром и соответствие полученных результатов

морфологическим изменениям головного мозга, выявленным при МРТ.

Таким образом, после клинико-неврологического обследования больного с жалобами

на неустойчивость, для получения объективной оценки постурального дисбаланса

необходимо проводить стабилометрическое исследование, определяющее степень

выраженности и характер статических нарушений.

21

ВЫВОДЫ

1. На основании проведённого комплексного исследования определено, что баланс

вертикальной позы человека нарушается при органической патологии головного мозга

различного генеза и зависит не только от локализации, но и от общего объёма поражения

мозговых структур.

2. По результатам клинического, нейровизуализационного и стабилометрического

исследований установлено, что постуральная дисфункция наиболее выражена при

структурных изменениях в лобно-теменных отделах полушарий большого мозга, правой

гемисфере мозжечка, что характеризуется увеличением параметров длины, скорости и

площади девиации центра давления тела более чем на 70% от заданных нормативов.

3. Сравнительное изучение клинических, допплерографических и МР-томографических

данных показало, что при цереброваскулярных заболеваниях нарушения статики

развиваются при поражении как вертебрально-базилярной, так и каротидной систем

кровоснабжения. Увеличение стабилометрических показателей более чем на 35% от

нормативных данных и тяжесть клинической симптоматики соответствуют выраженности

регионарной недостаточности мозгового кровообращения. Причём наиболее высокие

(более 70% от нормы) стабилометрические параметры, сочетающиеся с выраженными

клиническими проявлениями астазии, получены при изменениях артерий каротидного

бассейна.

4. На нарушения равновесия при органической патологии головного мозга влияет степень

выраженности сопутствующих расстройств интеллектуально-мнестической сферы,

приводящих к неадекватной произвольной регуляции вертикальной позы при смене

двигательного стереотипа, обусловленного структурными изменениями на различных

уровнях статокинетической системы. Выраженные когнитивные расстройства во всех

случаях сочетаются со значимыми постуральными нарушениями, которые наблюдаются у

больных и при закрытых, и при открытых глазах. При этом происходит нарастание

22

значений длины, площади и скорости девиации в последовательно проводимых

стабилометрических проходах примерно в 1,5 раза по сравнению с исходными данными.

5. Метод стабилометрии позволяет объективно оценить наличие и степень выраженности

нарушений статики. Наиболее корректными в диагностическом плане являются

стабилометрические параметры длины траектории (L), скорости (V) и площади (S)

девиации центра давления тела. Определено, что показатели L и V характеризуют

напряжённость работы компенсаторных звеньев, S – соответствует клиническим

проявлениям нарушений статики.

6. У больных с очагово-атрофическими изменениями головного мозга сосудистой

этиологии, данные статокинезиограммы, полученные при открытых глазах,

свидетельствуют о более напряжённой работе механизмов по поддержанию позы и

характеризуются сочетанным увеличением показателей L (в среднем на 46,5% ± 6,3%), V (в

среднем на 48% ± 5,6%), S (в среднем на 130% ± 25,9%), тогда как при несосудистом

характере патологического процесса происходит преимущественное увеличение площади

статокинезиограммы (в среднем на 190% ± 28%) при среднем росте показателей L на 30,5%

± 5,7% и V - на 33% ± 1,1% по сравнению с нормативными данными. При закрытых глазах

все параметры в группах равно увеличиваются более чем на 70% относительно известных

нормативов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с поражением вещества головного мозга различного генеза развиваются

нарушения статики и, для их углублённого анализа, оптимальной является комплексная

модель диагностики, включающая в себя клиническое, нейровизуализационное и

стабилометрическое исследования. С помощью стабилометрии удаётся объективизировать

степень нарушения устойчивости вертикальной позы, выделить средние

стабилометрические параметры и с учётом полученных цифровых данных достаточно

обоснованно представить выраженность постуральных нарушений, что помогает

определить тактику проводимого восстановительного лечения.

2. При проведении стабилометрического исследования целесообразно учитывать

параметры длины, площади, скорости девиации центра давления пациента и коэффициента

LFS (отношения длины к площади девиации). Обязательным условием обследования

23

следует считать последовательное проведение двух стабилометрических проходов с

выдержкой между ними от 20 до 40 секунд и последующим вычислением среднего

показателя по полученным результатам. При этом необходимо учитывать, что изменение

двух и более параметров статокинезиограммы до 35% от нормативных показателей

свидетельствует о незначительных постуральных нарушениях, от 35 до 70% - об умеренной

степени, свыше 70% - о выраженной степени неустойчивости больного. Такое проведение

методики “Тест Ромберга” стабилометрического исследования позволяет успешно

применять её также и для объективизированного динамического наблюдения за больным в

процессе восстановительного лечения.

3. При выполнении стабилометрического исследования необходимо производить расчёт

индекса присоединения психопатологического компонента (PPCOI). У больных со

значениями индекса более 1,6 обязательным является проведение углублённого

патопсихологического исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кононова Е.Л. Применение метода стабилометрии у больных с сосудистой патологией

головного мозга / Е.Л. Кононова, О.А. Балунов // Современные проблемы психоневрологии

(диагностика, лечение, реабилитация больных нервными и психическими расстройствами.

Конференция с международным участием: Тезисы докладов. – СПб: 2002. – С. 15-16.

2. Кононова Е.Л. Стабилометрические параметры постуральных нарушений у больных с

сосудистой патологией головного мозга / Е.Л. Кононова, О.А. Балунов // Журн.

Нейроиммунология. - 2003. - Т. 1, № 2. – С. 73.

3. Кононова Е.Л. МРТ - стабилометрические соотношения при постуральных нарушениях у

больных с сосудистой патологией головного мозга / Е.Л. Кононова, Н.И. Ананьева

//”Современные технологии восстановительной медицины”. VI Международная

конференция: Труды конференции. - М.: АСВОМЕД, 2003. – С.13-14.

4. Кононова Е.Л. Изменение стабилометрических показателей при постуральных

нарушениях у больных с сосудистой патологией головного мозга в зависимости от степени

выраженности интеллектуально-мнестических расстройств / Е.Л. Кононова, О.А Балунов.,

Л.И.Ситник // Современные аспекты клиники и терапии эндогенных психических

расстройств: Материалы юбилейной научно-практической конференции. - СПб: 2003. -

С.34-35.

24

5. Кононова Е.Л. Возможность объективизации восстановительного лечения у больных с

сосудистой патологией головного мозга / Е.Л.Кононова, О.А. Балунов //

“Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации”. 1-й Российский

конгресс: Сб. науч. тр. - М.: 2003. - С. 132.

6. Кононова Е.Л. Нарушения статики при различной локализации патологических

изменений сосудов головного мозга / Е.Л. Кононова, Н.И. Ананьева, О.А. Балунов //

“Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии”

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием: Материалы

конференции. – СПб: ВМА, 2003.– С. 317.

7. Кононова Е.Л. Нарушения статики при диффузной и органической патологии головного

мозга/ Е.Л.Кононова, О.А. Балунов, Н.И.Ананьева, Л.И. Ситник // Конференция с

международ. участием: Тезисы докладов. – СПб: 2003. - С. 110-111.

8. Кононова Е.Л. Применение стабилометрии в изучении нарушений статики и

координации движений у больных с сосудистой патологией головного мозга/ Е.Л.

Кононова // “Биопсихосоциальная парадигма медицины и её влияние на развитие

психоневрологической науки и практики” СПб.: 2004. - Т. 148. – С. 114-118.

9. Кононова Е.Л. Постуральные нарушения при диффузной атрофии вещества головного

мозга / Е.Л. Кононова, О.А. Балунов // “Кардиостим”. Конференция с международным

участием: Тезисы докладов. – СПб: 2004. – Прил. В. - С. 207.

10.Кононова Е.Л. Индекс присоединения психопатологического компонента при

постуральных нарушениях у больных с органической патологией головного мозга / Е.Л.

Кононова // “Современные методы диагностики и терапии психоневрологических

заболеваний”. Научная конференция: Тезисы докладов. - СПб: 2004. - С. 12-13.

11. Kononova E.L. Static disturbances in different variants of cerebrovascular pathology / E.L.

Kononova, N.I. Anan'eva, O.A. Balunov // VIII International Congress of Parkinson disease and

movement disorders. - Rome: 2004. – P. 229.

12. Кононова Е.Л. Нарушения статики при поражении структур мозжечка / Е.Л. Кононова,

Н.И. Ананьева, О.А. Балунов // “Клиническая постурология, поза и прикус”. I

международный симпозиум: Материалы симпозиума. - СПб.: МАПО, 2004. – С. 121-126.

13. Кононова Е.Л. Способ диагностики постуральных нарушений у пациентов с

органической патологией головного мозга / Е.Л. Кононова, О.А. Балунов, Н.И. Ананьева //

Приоритетная справка № 2003138027/14(040733).

25