全靜脈營養Total Parenteral Nutrition

全靜脈營養的適應症 重症病患之營養代謝 中心靜脈插管 全靜脈營養液的使用

糖類 脂肪 氨基酸 特殊疾病氨基酸 電解質 維生素 微量元素

龐振宜 藥師

臺灣地區十大死亡原因

順位 死亡原因 每十萬人口死亡率

死亡百分率

1 惡性腫瘤 110.5 20.82 腦血管疾病 64.8 12.23 意外事故及不良影響 62.8 11.84 心臟疾病 56.9 10.75 糖尿病 28.9 5.46 慢性肝病及肝硬化 19 3.77 腎炎、腎微候群及腎變性病 15.3 2.98 肺炎 13.7 2.69 高血壓性疾病 10.4 1.910 支氣管炎、肺氣腫及氣喘 8.9 1.711 敗血症 7.5 1.4

全靜脈營養Total Parenteral Nutrition

? 營養有危機的人? 體重過輕的病人? 短時間內體重下降超過 10%? 有 10 天以上無法經口進食? 胃腸道消化吸收有困難? 嚴重外傷、燒傷? 嚴重敗血症

全靜脈營養Total Parenteral Nutrition

消化道瘺管 發炎性腸疾患 腸管大量切除（ Short bowel symdrome ） 消化道阻塞 消化道出血 手術前後營養管理 重度外傷、燒傷 嚴重的感染症

? 乳兒持續性下痢? 新生兒橫膈膜赫尾亞? 惡性腫瘤? 急慢性胰臟炎? 腎功能不全? 肝功能不全? 呼吸不全或長期人工呼吸? 早產兒? 意識障礙

人體內三大營養素代謝途徑

1. 提供血糖 2. 能量供應與儲存 3. 合成脂肪酸、膽固醇、 三酸甘油脂、磷脂質等 4. 參與還原價、核甘酸之生合成

碳水化合物：

人體內三大營養素代謝途徑

1 ．轉變為肝臟之脂質、 血漿之脂蛋白、脂肪酸2．氧化提供能量或 做為能量儲存3．合成膽固醇、膽鹽、 固醇類賀爾蒙

脂肪酸：

人體內三大營養素代謝途徑

1 ．合成肝臟、血漿及 組織蛋白質2．能量供應與儲存3．合成 nucleotides ， hormones ， porphyrins ， neurotransmitters 等 biomolecules

胺基酸：

上述各類代謝途徑由內分泌系統負責調控

能量代謝循環系統 (Protein Sparing Effect)胰島素

葡萄糖肝醣胺基酸蛋白質

酮體

脂肪酸 脂肪

ADP 能量

ATP 能量代謝

氧氣 O2

二氧化碳 , 水 , 尿素

升糖激素

Epin,Norepin,GH

類固醇

Blackburn:Management of obesity by severe calorie restriction 1985

創傷 /感染後能量需要變化

•葡萄糖 1 克＝ 3.4Kcal•25-35%Dextrose in TPN•Osmolarity:1200-1700 mOsm/L•至少 100-150 克以為蛋 白質保留效應•氮：熱量比＝ 1:150-250

糖類與能量

重症病患之營養需要

一 .熱量： 1. 足夠但不宜過多 2 ．熱量過多可能產生之併發症 : 高血糖症，肝脂肪蓄積， 過量 CO2 產生 3 ．熱量需要之估計： 非蛋白質熱量 =25 to 30 kcal/kg BW/day

重症病患之營養需要

二、醣類 應佔非蛋白質熱量之 60-70% 以 Glucose 提供主要來源 , 配合使用 insulin

三、脂質 ．滿足高能量需求 ( 尤其在 glucose intolerance 時） ．提供必需脂肪酸

重症病患之營養需要

1. 重要性：• 合成免疫系統及修補恢復之蛋白質• 避免瘦肉組織之耗損• 降低因糖質新生所造成之內在蛋白質分解

2. 需要量 :• 非蛋白質熱量 :含氮量 (g)=100:1• 每日蛋白質需要量 =非蛋白質熱量 /100X6.25

或 15 to 20 gm/kg BW ／天

四、蛋白質與胺基酸

中心靜脈營養的插管

全靜脈營養液的使用 脂肪

Lipofundin LCT Lipofundin LCT/MCT

氨基酸• 一般營養用 • 重症營養用

高支鏈氨基酸• 特殊治療用

肝衰竭 腎衰竭

• 早產兒 /幼兒

糖類 Dextrose 電解質 維生素 微量元素

DextroseConcentration(%)

CalorieDensity(Kcal/L)

Osmolarity(mOsm/L)

5 170 25210 340 50520 680 101030 1020 151550 1700 252560 2040 303070 2380 3535

葡萄糖溶液Dextrose Solutions

• 中樞神經系統與紅血球等熱量來源• 與氨基酸並用具保存氮作用 (Protein Sparing effect)• 減少脂肪分解 , 增加脂肪合成• 抑制糖質新生 (Gluconeogenesis)

脂肪乳的藥理作用靜脈營養基本三組成

提供高熱量脂肪乳 10%-1.1Kcal/ml

保留體內蛋白質與氨基酸每 1 克氮給予 150-200Kcal非蛋白質熱量

提供必須脂肪酸

脂肪22-33g

(200-300Kcal)In

1000ml(1000Kcal)

葡萄糖140-170g(555-690

Kcal)氨基酸

27.5-37g(110-145Kcal)

脂肪乳的特性 提供較高熱量 1 克＝ 9 Kcal

500 ml 10% 555 Kcal (1.1 Kcal/ml) 500 ml 20% 1000 Kcal (2.0 Kcal/ml)

具等張性 可周邊靜脈注射 →甘油 調整等張性 葡萄糖不耐性症時良好熱量來源

提供必須脂肪酸 減少脂肪肝的產生 提供磷的來源 足夠的膽鹼含量供日常需要 不經腎臟代謝 蛋磷脂質 穩定乳化作用與顆粒大小

小於 1um 平均 0.3um ( 人體乳糜微粒 0.4-3um, 紅血球 8um)

靜脈注射氨基酸一般用途配方

?E/T 比 ( 必須氨基酸／總氮量 ) ＝ 3.0?E/N 比 ( 必須氨基酸／非必須氨基酸 ) ＝ 1?Increase Arginine?Decreased Glycine? 低鈉低氯 (Lysine in added as the acetate)?Molar Ratio BCAAs to AAAs ＝ 3.0-3.5:1?BCAAs 23-25%

?Moriamin-SN 10% ( 中化 )?Aminosyn 10% ( 亞培 )?Aminol V 12X( 信東 )?Teruamin 12%(Terumo)?Amiparen 10%(Otsuka)?Aminoplasma 10% (B Braun)

靜脈注射氨基酸重症營養用 高支鏈氨基酸配方

• 每日尿素氮流失 10 克以上• 菌血症• 多處外科手術• 低血壓• 白血球上升• 多重器官衰竭

FreAmine HBC 6.9%/Aminosyn-HBC 7%

靜脈注射氨基酸重症營養用 高支鏈氨基酸配方

High Protein (5%) 45% BCAA Reduced Glycine E/T ratio = 4.4 Elevated leucine HBC ratio (isoleucine:leuc

ine:valine) 1.0:1.8:1.3 Glucose infused at 5.2 mg

/kg/min

Normal protein (4.25%) 23% BCAA Standard Glycine E/T ratio = 3.0 Normal leucine HBC ratio (isoleucine:leucine:

valine) 1.0:1.3:1.1 Glucose infused at 7.4 mg/kg/

min

FreAmine HBC 6.9% 8.5% FreAmine III

Proteinintake

肝性腦病變Hepatic Encephalopathy

肝

蛋白質攝取 肌肉

腦Liver

BloodBrainBarrier

Brain

AAAMETNH3

BCAA

慢性肝病血漿不正常氨基酸圖

必須氨基酸 非必須氨基酸

Val

400

350

300

250

150

200

100

50Thr

Leu

Ileu

Lys

Try

MethPhe

Tau

Asp

Glu

Ser

Pro

Gly

Ala

Tyr

OrnHis

Arg

% o

f N

orm

al

特殊疾病氨基酸配方肝臟疾病

? 高支鏈氨基酸 High BCAA(36%)? 低芳香環氨基酸 Low Aromatic A.A.?BCAA:AAA ＝ 37:1(Molar ratio)?Low Methionine?Iso:Leu:Val ratio ＝ 1:1:1? 完整蛋白質配製 (for liver disease)

特殊疾病氨基酸配方肝臟疾病

?48 小時改善肝昏迷? 療效優於傳統治療? 改善體內氨基酸不 平衡? 良好正氮平衡

Aminopoly-H 7%(CCPC)HepatAmine 8%(McGaw)Aminoleban 8%(Otsuka)Hepasteril 8% (Fresenius)

特殊疾病氨基酸配方腎衰竭

? 高必須氨基酸? 高熱量

• 尿素氮再利用• 合成非必須氨基酸

特殊疾病氨基酸配方腎衰竭

? 降低急慢性腎衰竭 BUN? 回復或減低高血鉀? 回復或減低上升的血清 磷及鎂? 蛋白質合成改善細胞代 謝平衡? 促進 ARF 腎功能的恢復? 降低 ARF 死亡率

Nephrosteril 7% (Fresenius) Amiyu 7.4% (CCPC) NephrAmine 5.4%(McGaw)

早產兒 新生兒 氨基酸配方TrophAmine 10%/Aminovenos N-pad 10%

血漿氨基酸正常化 促進成長 高量必須氨基酸 ( 包括 tyrosine 及 histidine) 低量 phenylalanine,methionine,glycine 含 dicarboxylic amino acids (glutamic acid 及 aspartic acid) 含 taurine( 為新生兒必須氨基酸 ) 含 N-acetyl-L-tyrosine( 可溶性 tyrosine) 避免膽汁鬱積性黃疸 cholestasis 的發生

微量元素Trace Elements Injection(CCPC)

成 份 含量mg/ml

Zinc chloride eq. to Zn 1.5

Cupric chloride dihydrate eq. to Cu 0.5

Manganese chloride tetrahydrate eq. to Mn 0.2

Sodium iodide eq. to I 0.028

Chromic chloride hexahydrate eq. to Cr 0.005

維生素注射液Lyo-Povigen(CCPC)

成 份 含量 (溶釋後 5ml 溶液)

Vitamin A palmitate 10,000 I.U.

Vitamin D2(Ergocalciferol) 1,000 I.U.

Vitamin E 5 I.U.

Ascorbic acid (Vit. C) 500 mg

Thiamin hydrochloride(Vit. B1) 50 mg

Riboflavin (Vit. B2) 10 mg

Niacinamide 100 mg

Pyridoxine HCl (Vit. B6) 15 mg

d-Panthenol 25 mg

高熱量輸液一天份的標準投與量

含量成份

成人( /kg) 小兒( /kg)

液 量 40～ 50ml 100～ 120ml 熱 量 40～ 50Cal 100～ 120Cal 葡萄糖 8～ 10g 20～ 25g 脂 肪 ≦ 1.0g 必須肪酸之補給而

已 氨基酸 1.5～ 2.5g 3～ 5g 電解質 Na+ 3～ 4mEq 4～ 5mEq k+ 1～ 2mEq 3～ 4mEq CI- 3～ 4mEq 8～ 9mEq Ca2+ 0.5～ 1mEq 1～ 2mEq Phosphate 0.5～ 1mEq 1～ 2mEq Mg2+ 0.5～ 1mE 1～ 2mEq 微量電解質 維他命

3% Amino Acid and 3% Glycerin Injection with Electrolytes

• 均衡的周邊靜脈營養• 保留蛋白質改善營養• 明顯的正氮平衡• 抗酮體與不依靠胰島素 , 特別適合糖尿病患者

• 容易 , 方便 , 經濟• 節省調配製劑時間• Premixed A.A. allows for advance IV therapy

• 減少二氧化碳的產生 , 降低肺窘迫

利益

祝君 健康 100 分 事業 100 分

龐振宜