La p’tite utopieBULLETIN D’ADHESION A L’ASSOCIATION « LA P’TITE

UTOPIE »A remplir par l’Adhérent et à conserver par l’Association

Adhésion individuelle Adhésion du foyer

Prénom :Nom : Date de naissance :Adresse :CP : Ville :Tél : Mail :

COMPOSITION DU FOYER :

Conjoint   : Prénom :Nom : Date de naissance :Tél : Mail :

Enfants   : Prénom :Nom : Date de naissance :

Prénom :Nom : Date de naissance :

Prénom :Nom : Date de naissance :

déclare souhaiter devenir membre de l'association « La p’tite utopie ».

À ce titre, je déclare reconnaitre l’objet de l’association et en avoir accepté les statuts qui sont mis à ma disposition et dont un exemplaire me sera adressé par mail.J’ai pris bonne note des droits et devoirs des membres de l’association et accepte de verser ma cotisation due pour l’année en cours.

Le montant de la cotisation est de 1€ par mois en cotisation individuelle et de 1.50€ par mois en cotisation « foyer » à compter de ce jour et jusqu’au 30 juin de l’année suivante, payable en chèque ou espèces.

Fait àLeSignature (précédée de la mention « lu et approuvé »)

Important : Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion et ne seront pas diffusées. Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Pour l’exercer, adressez-vous au conseil d’administration.

La p’tite utopie

RECU POUR ADHESIONA remplir par l’association et à remettre à l’adhérent

Je, soussigné(e)……………………………………………………………………déclare avoir reçu l’adhésion :

Adhésion individuelle Adhésion du foyer

de Prénom : Nom :

ainsi que sa cotisation d’un montant de ………………euros, en :

chèque espèces

L’adhésion du membre désigné ci-dessus, et éventuellement de son foyer, est ainsi validée.

Ce reçu confirme la qualité de membre de l’association et ouvre droit à la participation à l’assemblée générale de l’association.

Fait à Le

Par ……………………………………………….ayant la qualité de membre du conseil d’administration à fonctionnement collégial