Curs Fiziologie ROLUL SÂNGELUI ÎN ECHILIBRUL FLUIDO- COAGULANT

Dr. MAGDA BURAGAHEMOSTAZA ŞI FIBRINOLIZA - sunt două sisteme ce funcţionează împreună însă în competiţie antagonistă. Când dereglările sunt de mare amplitudine pot apare :

Sndr.hemoragipare : echimoze, gingivoragii, memometroragii, Sndr. tromboembolice : flebite, tromboflebite, accident vasculare cerebrale, miocardice, Sndr. mixte : CID

- Extinderea trombozei este determinată de echilibrul între coagulare, anticoagulare şi mecanismele fibrinolitice.

DEFINIŢIA HEMOSTAZEI Hemostaza - proces biologic de

protecţie împotriva hemoragiilor. Hemostaza fiziologică, spontană -

ansamblul mec implicate în oprirea unei hemoragii consecutivă lezării vaselor micii şi mijlocii.

Hemostaza intervenţională - medico-chirurgicală, se adresează

hemoragiilor din vasele mari, artere şi vene

Prezentarea schematică a unei plachete în secţiune transversală

PLACHETELE SANGUINETrombocitele - fragmente citoplasmatice anucleate de megacariocite cu capacitatea unică de a adera la pereţii vaselor lezate şi de a forma agregate celulare cu rol în hemostaza primară dar şi în celelalte faze.Structură

A. membrana celularăB. sistemul tubularC. sistemul dens tubularD. granuleE. sistem canalicular de comunicare

A. - membr. bilipidică conţine GP importante ce funcţionează ca receptori de suprafaţă. 1. GP Ib/Ia → aderarea2. GP IIb - IIIa → agregareaB. - microtubuli şi microfilamenteMT : compuşi din α şiβ tubulină → participă la formarea citoscheletului şi la contracţia celulei stimulateMF conţin actină → intervin în modif formei Tactiv.Din disc → sferă cu multiple prelungirii ( pseudopode)C. – este asociat celui canalicular deshis cu rol de reticul endoplasmaticSistemul leagă selectiv cationi bivalenţi şi serveste ca rezervor de Ca al T, este locul de sinteză al COX şi PG

D. - granulele situate în zona centrală cu rol predominent secretor :1. Dense (particule electrono-dense) conţin concentraţii înalte de ADP, Ca, serotonină şi alte nucleotide. Ele iniţiază agregarea2. α, înmagazinează o varietete de proteine secretate de T activat : factorul 4 plachetar, β tromboglobulina, PDGF, fibrinogen, factor V, FvW şi variate GP necesare în adeziune ca fibronectina si agregare ca trombospondina E. - acest sistem canalicular reprezintă invaginări ale membranei de suprafaţă ce seamănă cu nişte vacuole ce ↑ suprafaţa P.

1 | P a g e

Curs Fiziologie Permite pătrunderea intracel a unor constituienţi plasmatici

Şi de a elibera factorii conţinuţi de trombocitul activat

TROMBOPOIEZA Are loc în măduva roşie hematogenă din celula stem Prin transformare blastică se generează celule stem

megacariopoietice poliploide din care evoluează în 4-5 zile : omegacarioblastul (1-5%), promegacariocit (22%),

megacariocitul granular (60-70%) şi megacariocitul trombocitar (3-17%) MT

oMT, eliberaţi în circul. emit numeroase prelungirii citoplasmatice ( 2000-7000).

T din sg perif sunt anucleate, discoide cu ø → 2-3μm Nr. variabil → 160-450x109 / l sau 160000 – 450000

mm³ Durata de viaţă → 9-12 zile (10). oPot fi consumate in H in primele 1-4 ore de viataoDet duratei de viata se face cu Cr 51

REGLAREA TROMBOCITOPIEZEIExistă un echilibru între producţie şi distrugere ce det. un nr. adecvat de P în sg. periferic. Mec de feedback.Reglarea rapidă La individul N : 2/3 din P se află în circulaţia generală iar 1/3la niv splenic de unde sunt mobilizate

o La subiecţii cu splenectomie : 100% P în circul generalăo La subiecţii cu splenomegalie : aprox 90% P în splină

Cât există în circulaţie, mărimea şi diametrul plachetelor → ↓ datorită pierderii de membrană cel. şi granule α, prin cicluri repetate de agregare reversibilă în circulaţie

praf plachetar - sugerează un proces de autodistrucţie în circulaţie.REGLAREA TARDIVĂ →durează 3-5 zile Fc. stimulatorii → TROMBOPOIETINA

oProdusă de ficat, rinichi, m. neted, măduvă osoasă şi chiar cel endoteliale şi fibroblaşti ; În circulaţie se fixează pe rc specifici de la niv T circul după care este imediat inactivată

oCând ↓nr de T → ↑cant de TPO circulantăoCând ↑nr de T → are loc fixarea excesivă a TPO cu reducerea efectelor sale asupra trombocitopoiezeioAcţ TPO asupra cel stem necesită prezenţa de citokine : IL 1, IL6 iar IL11 potenţează ef .TPO asupra cel

progenitoare. Fc inhibitori ;

oTGFβ (fc de creştere transformant β), fc plachetar 4 - din granulele α, interferon şi IL2, TNFROLUL FUNCŢIONAL AL PLACHETELOR SANGUINE1. Intervin în menţinerea integrităţii endoteliului vascular → argumente :

T aprovizionează endot cu metab ai ac arahidonic şi furniz fc de creştere ↑fragilitatea vasc când nr acestora ↓ Nr mai mic de T în sg venos decât în cel arterial dat reţinerii ac la niv microcirculaţiei

2. Funcţie de transport - constă în captarea şi vehicularea unor constituienţi plasmatici cu rol în aglutinare : serotonină, catecolamine

3. Rol în inflamaţie → prin eliberarea de PG, CA, 5-HT, enz.4. Funcţie de apărare - sunt capabile să aglutineze şi să fagociteze particule stăine, complexe Ag-Ac, iar enz.

proteolitice din granule vor contribui la pc.infl. Prinde microbi în cheagul de sg Produşi ai sist de C ↑ permeab vasc şi acţionează ca agenti chemotactici pt cel fagocitare Alte elm ale sist de C sunt direct antimicrobiene :

oβ lizina → produsă de T în faza de C poate provoca liza bacteriilor gram pozitiv → acţ ca deterg cationic oBacteriile patogene secretă →coagulaza şi streptokinaza

5. Rol în regl fibrinolizei. La niv suprafeţei T are loc interacţiunea dintre plasminogen şi activarea acestuia În cursul secreţiei plachetare se elib PAI1

6. Rol în hemostază - funcţie esenţială, se realizază prin existenţa factorilor plachetari (F) : F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic) F2 = cu rol de accelerator al acţiunii trombinei F3 = fosfolipid din membr. T, echivalent cu FIII (lecitină) F4 = antiheparina→ neutraliz local act anticoagulanta a heparinei

2 | P a g e

Curs Fiziologie o ef chemotactic pt neutrofile si monocite

F5 = serotonina →ef vasoconstrictor F6 = fibrinogenul plachetar, amplifică agregarea P F7 = trombostenina cu rol în retracţia cheagului, participa la modif formei Ta, secretiei plach. Prot contractilă cu prop ATP-azice din familia actinelor, intra in structura scheletului, F8 = antifibrolizina plachetară cu rol de antiplasmină F9 = fc. stabilizator al fibrinei, consolidează cheagul de fibrină. AT : II şi III pt a controla coagularea, ADP, PG şi Tx cu rol în agregarea P, β tromboglobulina - inhibă PC I2 endotelială –are semnif de marker de activ T trombospondina → agregărea reversibilă în ireversibilă. Calmodulină*, PG F1şi 2*, PC F*

Intervine în toate etapele HEMOSTAZEI Hemostaza primară → dop hemostatic plachetar Hemostaza sec →

oadsorbţia la niv atmosferei periplachetare a fc plasmatici activaţii (XII, XI, VIII, V) şi cu protejarea ac de fc cu rol de inactivare

oEliberarea de fc T conţinuţi în compartimentul granularoPrin fc T conţinuţi participă la consolidarea cheagului şi favorizează interacţiunea T cu structurile

subendoteliale → trombospondinao Susţine mecanismul intrinsec al coagulării

Retracţia cheagului → f.7 Repararea lez vasculare → TGF, PDGF (fc de crestere derivat din plachete)

oPDGF = (+) proliferarea f musc netede si a fibroblastilor din peretele vasc, favorizand vindecarea ranilor

HEMOSTAZA SPONTANĂ, fiziologicăPoate fii :

primară = imediată, apare în 2-3 min, mai puţin eficace definitivă = secundară, poate dura 4-8-9 minute

1. HEMOSTAZA PRIMARĂ - se desfăşoară cu participarea vaselor afectate şi a plachetelor sanguine = timp vasculo-plachetar2. HEMOSTAZA DEFINITIVĂ - are doi timpi :

timp plasmatic : 4-9 minute timp trombodinamic : începe la 30 minute şi poate ajunge la 10-20 ore.

CELULA ENDOTELIALĂ Are ø→ 50μm şi grosime de 3μm şi 3 faţete : vasculară, adezivă şi de joncţiune În cond de agresiune la suprafaţa celulară sunt exprimate molecule de adeziune:

o Ig de suprafaţăo Integrineo Selectine

Pe lângă rol de barieră de permeabilitate, cel. endotel. secretă : o Fc vW, PC I, IL8, fibronectinul tisular – asemănător tipului IV de colagen →leagă proteinele fibroase

ca fibrina şi colagenulo trombomodulina pe care se ataşează trombina circulantă şi serveşte ca loc de ataşare a Prot Co Elib fc. tisular → iniţiază C pe cale extrinsecă

TIMPUL VASCULARPostlezional la niv. vaselor mici, au loc 2 mec :1. Vasoconstricţia reflexă a vasului lezat prin

mec. miogen →lez. det.direct contr. fb m interesate mec. reflex →cu participarea fibrelor SNVS reflex de axon →apare la aplic. unui stimul nociv pe teg. → triada Lewis (hiperemie, edem, papulă) mec umoral : serotonină, CA, TXA2, endotelina

SCOP : scade debitul sg, scade viteza sg, cu marginaţie P, permiţând ca reacţile enzimatice locale să se dezvolte2. Vasodilataţie în ţes învecinate -

prin NO, PCI2, histamina, având drept efect devierea sg. din zona lezată spre vasele dilatate

3 | P a g e

Adhesion

vWFThrombinCollagen

Fibronectin

Shear Forces

vWFADP-receptor

THROMBUS

Activation Aggregation

Membrane changesGranule secretion

GPIIb/IIIa expressionMultiple agonistsFeedback loops

GPIIb/IIIa-mediatedFibrinogen

vWF

INJURY

Curs Fiziologie Există sdr hemoragipare → Purpure vasculare. Sunt af vasele mici : capilare si arteriole. Spt → hg mici si

medii →petesii si purpure TS =↑,T de fragilitate vasculara (+), T de coagulare si trombocite = N

Purpura vasculara=sangerare prin afectarea peretelui vasc, ocupa primul loc in cadrul sdr hemoragipare Defectul intereseaza endoteliul vascular, matricea din zona subend. sau tes conj de sustinere

Afectiunile pot fi congenitale : anomalii ale colagenului sau elastinei, prezinta fragilitate spontana cu sg la traumt minore, apar echimoze

intinse si hematoameo Boala Ehlers-Donlos, osteogenesis imperfecta, pseudoxanthoma elasticum :decesul apare dat hg

intracraniene sau gastro-intest Lez la niv zonei subendot →boala Rendu-Osler (telangectazia hemorag ereditara) → la niv venelor mai ales.

o Peretele → subtire, telang.cu ø→3mm pe fata ,urechi, buze, sublingual, palmar, plantar. Pot conflua = tumori vasc cat un bob de mazare

o Apar fistule a-v la plamani, gastro intestinal, genitourinar, cerebral → sgAf dobandite : avitaminaza C → hidroxiprolina (nec. sintez colagenului), purpura senila → se reduce tes conj Prin leziunea cel endoteliale → Purpura Henoch-Schonlein (purpura alergica) si purpure vasc dobandite sec unor

boli inflamatorii sau metaboliceo Se dat complexelor imune circulante (IgA2) aparute ce lez.cel endoteliala → apar petesii intinse confluiente

= purpura fulminans, poate alterna cu bule hemoragice

Prezentarea schematică a evenimentelor majore în hemostaza primară: adeziune, activare, secreţie, agregare.

Key Mediators in Platelet Adhesion, Activation and Aggregation

TIMPUL PLACHETAR

4 | P a g e

Curs Fiziologie Trombocitul,,,piticul morfologic,gigantul fiziologic”, nu aderă la endoteliu N,intervine în Hz. primară

aderare - adeziune activare

agregare aglutinar

ADERAREA Pc electrostatic de cuplare ADP, eliberat din celulele lezate favorizează aderarea FvW, macromoleculă pl. secretat de cel endoteliale şi megacariocit, prezintă 2 situsuri de legare :

1. pt f de colagen şi2. pt. GPIb./ Ia

Rol: FvW este punte între P şi colagen ul denudat GPIb/Ia (GPIb-IX) → complex de glicoproteine, un heterotrimer numit glicocalicina format din 2 componente : GPIb→ heterodimer format din lantul α si β Lantul α →lung, capatul aminoterminal → situsul de legare pt FvW iar seg intracitoplasmatic = enz T(activ

fosfolipaza A si C Lantul β → rol structural pt lantul α GPIa →este receptor pt FXI (Rosenthal) pe care-l fixeaza si declanseaza cascada coagularii pe cale intrinseca lipsa GPIb = sdr Bernard Soulier Boala von Willebrand →1926

oCel mai frecvent sdr hemoragipar ereditar→1/800-1000 ind normalioMod de transmitere→autosomal dominant. Gena este sit pe cromozomul 12. oFunctii: 1) favoriz. adeziunea, 2) este purtatorul plasmatic pt FVIII→ 1molec de FVIII cu 1000 subunitati de FvW oSe modifica TS → prelungit (TQ = N, PTT = N )oScade conc plasmatica → Val N =10mg/LoClinic : sg spontane la niv mucoaselor mai rar la niv tegumentelor

Alţii receptori plachetari implicaţi în adeziune la subendoteliu sunt : 2 receptori pt. fibra de colagen :

o GP Ia-IIa şi o GP VI→R : FcRγ de pe T,trimitand semnale de activ pt alte T

GP Ic-IIa → fibronectine R IIIb → pt. trombospondină R pt trombină →PAR1 şi PAR4 P selectine → proteina situata pe S int a granulelor α

o Dupa activare, membrana granulelor α fuzioneaza cu membr de suprafata iar prot este expusa pe S ext a T → marker de activ plachetara

selectina L → permite marginaţia, diapeteza În trombocit există enzime → glicoziltransferaze (R de aderare) care recunosc R de pe colagen - CB4

Receptorii de membrană şi funcţiile lorPlatelet Adhesion and Activation

5 | P a g e

Aggregation of platelets into a

thrombus

Platelets

Endothelial cells

Platelets adhering to subendothelial space

Platelet thrombus

Normal platelets in flowing blood

Platelets adhering to damaged endothelium

and undergoing activation

Subendothelial space

Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin

Dunitz; 2000: pp.15–35.

Curs Fiziologie

o ACTIVAREA → se datorează înteracţ. ligant-R,o Activatori puternici – inductori : f de colagen, Ag-Ac, trombina, trombospondina, fibronectina o Inductori slabi : subst eliberate la locul leziunii : ADP, ATP, A, NA, DA 5-HTo Activarea şi secreţia plach. sunt reglate prin:

o Fixarea FvW la Gp 1b → activ enz plachetare PLA 2 şi PLCo PLA 2 activă → mediază sintez. de ac arahidonic din memb T şi pe calea COX şi lipooxigenazei :

o Ac arah. →calea ciclooxigenazei o TxA2 şi Prostaglandine : fc de activare, aderare, agregareo TxA2 mobiliz Ca din depozite şi activ PKCo Prostaciclină → fc.antiagreganţi şi vasodilatatori

o calea lipooxigenazei → se ajunge la leucotriene o 2)PLC → activ cascada fosfatidilinozitolilor cu formare de IP3 şi DAG = rol esential in metab plachetaro IP3 det mobiliz Ca intracitoloasmatic iar DAG activ PKC

o TXA2 se sintetizează predominant în trombocit o PGE2 şi F2α se sintetizează atât în T cât şi endoteliu.

o ROL- vasoconstricţie şi agregare plachetară. o Prostaciclina se sinteiz in endotelii,

o puternic agent antiagregant şi vasodilatator Elib TxA2 de către T în imediata apropiere a lez vasului sg favoriz formarea cheag. pe când elib PC

în zona învecinată peretelui vasc împiedică expansiunea cheagului aspirina, indometacinul inhibă ciclooxigenaza, lăsând calea de formare a leucotrienelor

intactă.Doze mici- 300-600mg/zio Leucotrienele sunt mediatorii răspunsurilor alergice şi inflamatori, determină creşterea permeabilităţi capilare,

efecte chemotactice+ pt neutrofile, eozinofile,oReactivitatea plachetara la inductori este ↑de excesul de colesterol din bistratul lipidic al membranei cel. o In dislipidemii → Sdr trombotice

o Tx şi PG excită ap contractil al T→ Rc de eliberare IRc de eliberare IDupă activare → T elib conţinutul granulelor :

Din lizozomii → enzime de degrad a heparinei Din granulele dense → Ca, serotonină, ADP Din granulele α → vWF, fibronectina, PDGF, f4 trombospondina Activ PKC det activ GP IIb-IIIa implicaţi în agregare

6 | P a g e

Curs Fiziologie Rc de elib este indusă de ↓AMPc şi ↑ conc. Ca sub acţ trombinei, ADP TxA2

Inhibarea rc trombocitari pt ADP (P2γ12) → terapia antiC cu clopidogrel (Plavix) şi triclopidin (Ticlid)Rc de elib este inhibată de ↑ AMPc şi ↓ Ca prin :

Activ adenilatciclazei de către PCI2 Inhibarea fosfodiesterazei de către DIPIRIDAMOL

- Schema activării plăcuţelor sanguine prin contactul cu fibrele de colagen sau cu trombina -(ADP-ul şi TxA2 favorizează agregarea plachetară. PCI2 şi PCD2 eliberate din plăcuţele stimulate o inhibă)

AGREGAREA - asociere intercelulară. De plachetele aderate initial se fixeaza noii

straturi de T, au capacit de a adera între ele → trombus plachetar lax

Este favoriz. de ADP, CA şi trombină o ADP leagă rc purinergici P2γ12

→schimbă conformaţia GPIIb-IIIa înainte de agregare pe suprafaţa T trebuie

să se ataşeze fibinogenul (prin intermediul lantului δ) = proteină adezivă

T eliberează din granulele α - trombospondina care se fixează pe R = GP IIb-IIIa de pe suprafaţa plăcuţelor şi de fibrinogen

o GP IIb-IIIa este în contact cu PKC – fg IIb şi transmite modif conformaţionale GP IIIa care se află la niv unui pseudopod şi astfel leagă fibrinogenul circulant

În trombastenie - boala Glanzmann, receptorii GP IIb şi GP IIIa fie că lipsesc, fie au defecte fcţ.Agregarea iniţială este reversibilă - se petrece tot timpul în org.

Produce deseori AIT, poate fi determinat de scăderea vitezei sg, plachetele aglutinate pot deveni nucleu de aglutinare pt altele dar trombocitele pot să se separe fie spontan

fie sub forţe mec. Trombusul format rămâne permeabil, sângele continuă să traverseze acest agegat lax de-a lungulg unor

canale. T suferă un pc. contractil cu eliberare de ADP şi Ca din granulele dense şi formarea de pseudopode - se

declanşează contracţia filamentelor de actinomiozină În acelaşi timp ionii de Ca eliberaţi activează fosfolipaza A2 din membrana T. Enzima activă determină

desprindrea ac arahidonic (TX, PG, PC) → TPα şi TPβ = Rc pt TxAAgregarea ireversibilă - (T nu mai pot fi separate) în urma căreia se produce impermeabilizarea trombusului şi metamorfaza vâscoasă plachetară.

Trombina generată prin reacţii biochimice la suprafaţa P amplifică agregarea şi eliberarea conţinutului granular.

Este inductor al metamorfozei vâscoase

Purpura trombocitopenica autoimuna idiopatica1735 → Werlhof, caracterizata prin aparitia spontana de petesii↑↑ si sg la niv mucoaselor 1833 → Bizzozero asociaza spt si trombocitopenia 1945 → Ackroyd, afirma ca anomalia s-ar dat Ac antiP 1951→ Harrington demonstrz ca sunt Ig G

Durata de viata a T →↓ 1-2 zile sau doar 5 orePoate fii acuta sau cronica :Apare la copii sub 5 ani cu inf ac virala( v. gripal, Epstein-Barr, hepatita virala, HIV)

7 | P a g e

Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 329–34.

Platelet Aggregation

FIRM, BUT REVERSIBLE

ADHESION

IRREVERSIBLEADHESION

Scanning electron micrograph of discoid, dormant platelets

Activated, aggregating platelets illustrating fibrin strands

Flowingdisc-shaped

platelet

Rollingball-shaped

platelet

Hemisphere-shapedplatelet

Spreadingplatelet

Curs Fiziologie Spt : rash petesial, epistaxix, gingivoragii, bule hemoragice in cavitatea bucala, hg gastrointest,

hematurie,, splenomegalie, adenopatie Lab : Nr de T =↓ < 50.000/mm3, TS → prelungit

Forma cr.→ peste varsta de 10ani pana la 30aniExista Ac antiGP IIb-IIIa dar si pt. GP Ib

Post medicamentoasa :chinidina, saruri de aur, citostatice medulare, estrogeni, antibiotice, alcaloizii din alimente

AGLUTINAREA -metamorfoza vâscoasă plachetară Trombi dispar ca entităţi distncte → conglomerat =cheagul alb hemostatic, impermeabil care

asigură oprirea temporară a Hg şi declanşează pc.C modificări morfologice : din formă discoidală → sferică, (apă - 25% faţă de N), pseudopodele

fuzionează, dispar MT şi membranele —> masă vâscoasă neomogenă. Degranularea P cu elib. de FV,FI Ca, NA, 5HT, ADP, PGE2

o Cel lezate din reg pericapilara elib tromboplastina care difuz spre trombusul lax declansand C pe cale extrinseca.

o Trombina generata va actiona asupra plach. din tromb → Hpermeabiliz membr cu patrundera Ca in T si activ ATP-azei trombocitare :

modificări biochimice → se intensifică metabolismul glicolitic şi energeticT, cu degradare şi resinteză de ATP, degradarea ADP cu formare de AMP şi activarea enz lizozomale si a trombosteninei care polimerizează devenind filam. = Rc de eliberare II (release reaction II)

Se modifică orientarea lipoproteinelor de pe S plachetelor, realizând suprafeţe rugoase cu activarea FXII plasmatic

o Un nr. mic de T rămîn nedistruse şi vor interveni în orientarea filamentelor de fibrină şi retracţia cg.

8 | P a g e

Curs Fiziologie Ac dop este eficient cât durează fen de vasoc. Când se reia fluxul ,ac este antrenat în circ. pt. că nu

este suficient ancorat la peretele vasc. Ancorarea este consolidată de apariţia reţelei de fibrină

Succesiunea evenimentelor după ruptura endoteliului unui vas de sângeA. Formarea trombului începe cu adeziunea

plachetară la suprafaţa subendoteliuluiB. Atât eliberarea de ADP şi TxA2 funcţionează ca

stimuli pentru agregarea suplimentară Þ dop ce acoperă leziunea

C. Fibrina generată în urma procesului de coagulare stabilizează dopul plachetar

HEMOSTAZA PRIMARĂ –concluzii Schema hemostazei descrise este valabilă pt.

arteriole, venule ce sunt prevăzute cu musculatură

o Hemostaza în capilare se produce prin constricţia sfincterului precapilar sau retracţia elastică a vasului

o Vasoconstricţia lipseşte sau este redusă când secţionarea peretelui vasc. se face aproape II cu axul vasului

o Cheagul alb P poate fi mobilizat de o difer. de P a sg. Nr normal de T = 150000 - 400000mm3,

o sub100000mm3 = trombocitopenie şi la 50000mm3 se însoţeşte de hemoragi spontane. o Creşterea peste 700000mm3 favorizază apariţia trobozelor intravasculare

Mecanisme ce se opun activării sunt : cel endoteliale şi inhibitorii plasmatici de tip ATII Explor. P : Nr. T, teste fcţ. plachetare, TS,

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE Timpul de sângerare (TS) →explor. globală a

hemostazeio met.Duke =2-4min o Met Ivy = 4-10 min

Proba ventuzei Testul Rumpell-Leed

o Probele sunt + în vasculopatii şi af plachetare

Explorarea plachetelor

o Nr. T → N sau automato Aspect morfologic → frotiu de

sânge pe anticoag.o Măsurarea vol plachetar → MPV

Met de dg pt :o agegabilitate plach. → stim. cu

ADPo aderare → test Salzmano Dozare FvW

TROMBOCITOPENIA → tendinţă ↑ a sângerării spontane → hg cutanate : peteşii, echimoze şi mucoase : epistaxis, gingivoragii. Se dat.:

Hipoplazie medulară → radiaţii, medicamente, toxice, Distrucţii accelerate imun Splenomegalie neoplazică, infecţii, inflamaţii

TROMBOCITOZĂ → risc ↑ de fenomene trombotice în : Fiziologic : efort fizic, la femeii în per de ovulaţie şi lăuziei Fatologic → după intervenţii chirurgicale majore, în pr. infectioase şi neoplazice, anemii hemolitice,

splenectomii, sdr mieloproliferative.

HEMOSTAZA DEFINITIVĂ9 | P a g e

Curs Fiziologie Ia start odată cu cea primară, are :

A. → un timp plasmatic = coagularea B. → trombodinamic = reajustarea cheagului

Coagularea - fibrinogenul din stare solubilă trece în fibrină insolubilă, orgnizată în reţea, constituind armătura cheagului.Timpul plasmatic cuprinde 3 faze :

1) tromboplastinoformarea = protrombinaza2) trombinoformarea

3) fibrinoformare

Factorii implicaţi sunt : 1) fc. plachetari, 2) fc. tisulari, 3). fc plasmaticiFACTORII PLASMATICIMajoritatea sunt sintetiz în ficat.

În plasmă sunt inactivi.Factorii consumaţi complet în C : FI, FV, FVIIIFactorii parţial consumaţi : FII, FXI, XIIIFactorii care nu se consumă şi se găsesc în ser : FVII, FIX, FX Fc plachetarii - interacţiunea P cu sistemul de C :

1. Fc de coagulare conţinuţi de plachete : FI, FvW, HMWK (kininogenul cu GM mare), FVIII2. Cascada C → T determină o suprafaţă ce facilitează activarea FXII de kalicreină şi HNWK. Tot P leagă şi FXa iar receptor este FVa. FvW stabilizează activitatea coagulantă a FVIII

Fc. tisulari – tromboplatina → FIII FI = FIBRINOGENUL

Glicoproteină de fază acută, GM mare - 340000. Se sintetizează în ficat (af hepatice - scad FI),în macrofag şi megacariocit. Conc plasmatică : 250-

500mg/dl, creşte odată cu creşterea FvW şi FVIII.Scăderea sub 50mg/dl det apariţia de tulb. hemoragice.

Sub acţ. enz. a trombinei,leg arginin-glicină sunt acilate eliberându-se fibrinopeptidele A şi B, monomerii astfel izolaţi generează fibrina (au şi rol imp. vasoconstrictor).

Se consumă în timpul coagulări, iar în sdr. fibrinolitice ac,CID - fibrinolizina îl consumă aproape în totalitate.

FII – PROTROMBINA Glicoproteină cu GM de 68000D, se produce în ficat în prezenţa vit K, cofactor al carboxilazei cu rol

în construirea unor R pentru Ca Protrombina, FVII, IX, X, câştigă activ biologică prin carboxilarea resturilor glutamice din moleculă

→ grupării γcarboxilglutamice, ceea ce le permite să fixeze Ca Se consumă în aproape în totalitate, iar în ser nu trebuie să existe decât max 10% FII reziduală

(15ng/dl) Fiind proteină instabilă se scindează în prezenţa Ca şi a protrombin activatorilor generând trombina

FIIa cu GM 35000D Trombina este considerată enzima centrală a C şi dotată cu prop. autocatalitice

o Activează FI, FV, FVIII, FXI, FXIII, PrC şi trombociteleo (+)si ATIII →ca participa la formarea in paralel a unui sist anticoagulant endogen pt ca ATIII

(-) Xa si Iia Activarea protrombinei se desfăşoară cu viteză maximă la suprafaţa T stimulate ,,T +” expun la exterioriorul membranei fosfolipide acide (fosfatidilserine), care în mod N se află pe

S int a membranei plachetare Pe suprafaţa mb.T se prinde FVa care câştigă prop de a fixa protrombina şi FXa prin intermediul Ca. În asociere cu factorii de pe membrană FXa scindează rapid protrombina în cele 2 fragm. purtătoare

a zonelor de leg cu fosfolipidele şi cu FVa

10 | P a g e

Curs Fiziologie o Trombina circulantă este inactivată de antitrombinăo Se poate folosi ca hemostatic local

FIII - TROMBOPLASTINA TISULARĂ Tromboplastina – glicoproteina, sintetizată extrahepatic in cant mari de catre muschi , oase,

endotelii vasculare, eritrocite dar şi în fracţia microzomală a creierului, plămânului, placenteio Este component celular ce intra in contact cu sg numai prin leziune tisulara si se etaleaza

spre lumenul vascular ca urmarea a (+) acestuia de catre citokine : IL1 TNF Receptor pt FVIIa, iniţiază coagularea FIV - reprezentat de ionii de Ca Sunt indispensabili pt coagulare cu câteva excepţii : - faza iniţială de activare a FXII şi XI - aderarea plachetară nu necesită Ca Nu există sindr. hemoragipare prin deficit de Ca

FV - proaccelerina βglobulină, fără activitate proteazică,(la fel si FIII si FVIII) cu rol de cofactor pt.Xa Sintetizată de ficat, independent de vit K, cu GM de 290000D, în concentraţie de 0,7mg/dl, se

consumă în pc. C Numai conc plasmatice ale FV si FVIII ating inca de la nastere valorile normale pt

adult Este implicată în calea comună. Deficitul = parahemofilie (Owren) Este activată de trombină, degrad. de proteina C

FVII - PROCONVERTINĂ FVII - autoprotrombina, glicoproteina cu GM de 56000D. Se sintez. în ficat în prezenţa vit K, conc 0,1mg/dl Nu se consumă → în serul din cheag, după 24ore ea se mai găseşte Participă la activarea FX pe cale extrinsecă Deficitul lungeşte TQ = timp Quick, test ce explorează calea extrinsecă a C dar si ramura comuna (a

cascadei coagularii) o TQ (timpul de protrombină = TP) : 12 -15sec.

TP = ↑ → deficit de FVII dar şi de FX, FV, FII, FI Deficitul : sdr Alexander, pseudohemofilie

o În hemofilie → TP= N, TS= N, TC = ↑ FVIII - ANTIHEMOFILIC A

Globulina antihemofilică A (AHF)- GM 80000D glicoproteină labilă sintetizată de endoteliile vasc, Conc plasmatica -10µg/l se degradează prin conservare şi se consumă în pc de coagulare

o Activitatea biologică depinde de cuplarea cu FvW (rol de ,,carrier”) prin leg. necovalente = FVIIIc

Rol de (1)cofactor enzimatic ce activează FX Orice lez vasc duce la fixarea complexului FvW-FVIII la substraturile subendotel, iar prin intermediul

acestui complex, (2)T aderă la structuri.o Patologie : Hemofilie A→ echimoze şi hematoame subcutane şi intramusculare, hematurie

spontană, hg gastro -intestinale şi cerebrale. Caracteristic → hemartroze cu sinovită, fibroză articulară şi anchiloză

o Gena anormala legata de cromozomul X Antichitate →Rabbi Simion ben Gamaliel, 1839 Schonlein →hemofilie

o TC şi PTT = ↑,administr. de plasmă proaspătă corectează aceşti timpii o Hemostaza primară – N (purpura şi peteşiile- absente)

11 | P a g e

Curs Fiziologie FIX - Globulina antihemofilică B ( BHF →Fc. Christmas)

Se sintetizează în ficat în prezenţa vit K, GM de 55000D, conc pl : 0,5-0,7 mg/dl. o Nu se consumă în timpul C şi este stabil,fiind prezent în sero Apartine grupului proteazelor serinice, se activează printr-un fenomen de scindare

proteoliticăo Patologie : Hemofilie B

FX - Stuart-Prower, autoprotrombina C Glicoproteină cu GM de 55000D, se sintetizează în ficat în prezenţa vit K. Este un factor stabil, nu se consumă. Se activ. prin scindare proteolitică

o Serul şi plasma conservată corectează deficitul , o TP (TQ) = crescut

FXI – Rosenthal (PTA – antecenent plasmatic al tromboplasinei)o GP cu GM de 160000D, se sintetiz în ficat, independent de vit K. Nu se consumă este un fc

stabil Participă în faza activării de contact – PAC Are situsuri de legare pt : HNWK, FXIIa, Trombina, plachete – GPIa (IX) Are rol amplificator prin legarea de rc trombocitului activat in generarea de trombina Hemofilia C → deficit sever de FXI nu conduce la Hg comparabile cu cele din deficitul de FVIII sau IX

→ hemofilia A/B deoarece exista o activ tenazica suficienta pt activarea FX si implicit a generarii de trombina

FXII - Hageman = factorul de contact Glicoproteină cu GM de 80000D, se sintetizează în ficat. Porţiunea amino-terminală a FXII (GM de

52000D), are rol de fixare pe pe colagenul subend. si trombocitele activate → FXIIa in doze mici iar cea carboxiterminală (de 28000D)- rol enzimatic :

o Scindarea este realiz de kalicreina si/sau plasmina →FXIIαo Iar scindarea realiz de frac C1(a complementului) → FXIIβ

FXIIa declanşează lanţul de rc. ce duce la C FXIIa declanşează şi pc.de fibrinoliză, activează fracţ.C1 a complementului şi sistem. Kininoformator

lipsa FXII nu produce sdr hemoragipare dar prelungeşte TC FXIII - Factorul stabilizator al fibrinei (FSF) LAKI-LORAND

Sintetiz in ficat, se găseşte în plasmă şi în T (f 9) În plasmă FXIII este constituit din 2 lanţuri polipeptidice a şi b, cu GM de 320000 D Fixarea Ca de lanţul a det. detaşarea lui de lanţul b şi modificări conformaţionale care elib. zona

activă. FXIIIa = transglutaminază, avand ca substrat de act : fibrina, α2 antiplasmina, fibronectina

o deficitul modifica TS =↑) Este activat de trombină, Ca si FXa Acţionează pe cheagul de fibrină proaspăt şi instabil - consolidându-l

o Are rol si in procesul de cicatrizare prin (+) fibroblastilor ALŢI FACTORII ai coagulării

PREKALIKREINA - fc. Fletcher : GM de 90000D, se produce în ficat. În plasmă este asociată cu kininogenul cu greutate moleculară mare (HMWK – high molecular weight kininogen)

Transformarea prekalikreinei în kalikreină o produce FXIIa, iar kalikreina la rândul ei accelerează prin feedback pozitiv activarea FXII

o FXIIa scindeaza PK la kalicreina care amplifica activarea FXII dar si formarea bradikininei din HMWK

HMWK - Fc Fitzgerald, GM de 120000D, nu are fcţ enz., are o zona centrala intens+ care se leaga de colagenul denudat → elib. situsurile de legare pt FXI si

kalikreina în vecinătatea FXII adsorbit şi el pe supraf. electoneg.

12 | P a g e

Curs Fiziologie Initial pe colagenul expus se ataseaza FXII si HMWK. Deficitul de FXII,PK si HMWK → ↑aPTT dar in vivo nu produce sg la pacientii cu ac deficit

o Kininogenul cu GM mică de 50000-60000D nu participă la coagulareHEMOSTAZA DEFINITIVĂ

Ia start odată cu cea primară, are :A. A → un timp plasmatic = coagularea B. B → trombodinamic = reajustarea cheag.(2 -24ore)

Timpul plasmatic cuprinde :1. generarea protrombinazei : 4-8min2. generarea trombinei : 10sec3. generarea si stabilizarea fibrinei : 1-2sec

FACTORI TRANZITORII ai coagulări : Nu se află în mod normal în plasmă PAC - produsul activări de contact Pi I - produsul intermediar I sau tenaza. Poate avea origine : intrinsecă sau extrinsecă

ROL : Pi I activează FX Pi II - produsul intermediar II → protrombinaza care va cliva FII —> Trombină = enz de bază a C

fc C sunt serinproteaze, enz care acţ prin separarea proteinelor. Excepţie : F VIII şi V → glicoproteine, FXIII → transglutaminază

A → DINAMICA COAGULĂRII Teorii din antichitate Johannes Muller (1801-1858)→ fibrina Rudolf Virchow (1821-1902) →fibrinogenul Arthus (1890) → calciu Giulio Bizzozero →1882 identifica

trombocitele Schema clasică a coagulării îi aparţine lui

Pavel Morawitz →1905o Trombina este generata de prezenta

fc tisular rezultat din tesuturile lezate, reactionand cu FII si Ca →TROMBINA

o Care scindeaza FI →fibrina Schema actuala ii apartine lui Rappaport -

1968 Pentru activarea şi formarea protrombinazei

sunt 2 căii : INTRINSECĂ şi EXTRINSECĂ

13 | P a g e

Contact Factor tisular + VIIa

XIIIa

XIII

Trombină

Fibrină(reţea stabilă)

Fibrinogen Fibrină(reţea instabilă)

IX

XI

XIa

IXa

Xa V

a

XIIa

Protrombina

FT-VIIa

(Protrombinază)

FL

FL

VIIIa

FL

X

CALEA INTRINSECĂ

HMWKPK

CALEA EXTRINSECĂ

CALEA COMUNĂ

CALEA FT

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

VVIII

Curs Fiziologie I

CALEA INTRINSECĂ1. Formarea PAC2. Formarea Pi I al căii intrinseci3. Activarea FX → confluienţă majoră şi form. Protrombinazei

1.PAC - începe cu activ FXII la contactul cu S rugoase. Ac fază nu necesită Ca. Pc devine exploziv în prezenţa kalicreinei. HMWK are rol de cărăuş. FXIIa det activarea FXI - FXIa —› molecula centrală a PAC- PAC se produce la S plachetelor şi acţ asupra FIX —› FIXa, în prezenţa Ca, 2.Pi I intrinsec (tenaza), este format ca urmare a acţiunii FIXa asupra FVIII—›FVIIIa, formând împreună un ansamblu plurimolecular( FIXa - FVIIIa) la S plăcuţelor agregate- Agregatul absoarbe F3 plachetar - Pi I intrinsec = FIXa + FVIIIa + f3 + Ca3. PiI intrisec activează FX. Din acest moment treptele cascadei intrinseci devin identice cu cele ale căi extrinseci. C a l e a c o m u n ă : FX Pi I intrisec——>|<—— Pi I extrisec FXa

FVa —>|<— FVa protrombinaza

- FXa + fc fosfolipidic din membr celulelor activate = Pi II- Pi II + FVa = protrombinaza

Calea intrinsecă : PAC → rol minor pt formarea cg pt că deficitul de FXII, HMWK, prekalikreina nu prez tulb de sg → rol imp în inflamaţie

I. CALEA EXTRINSECĂ1. Activarea FVII2. Formarea Pi I al căii extrinseci3. Confluienţa majoră

14 | P a g e

Curs Fiziologie 1. FVII – se autocatalizează spontan. Nu poate declanşa C doar intervine în mec. de control ce inhibă cascada.

Când se produce o leziune (sg-ţes), se eliberează FIII care det. activarea FVII. Aceste mici cant. de FVIIa declanşează momentul 2

2.Tromboplastina tisulară +FVIIa + Ca = Pi I extrinsec procesul este rapid : 10-15sec, dat existenţei preformării de FVII şi tromboplastină.

3. FXa prin polimerizare formează un complex macromolecular împreună cu un inhibitor al căii extrinseci. Există în plasmă proteine inhibitoare ale coagulării - EPI (extrinsec inhibitor pathway). Astfel :

FXa•n + EPI——› inhibitor f puternic al Pi I extrinsec- Complexul FIII +FVIIa activează FIX şi FX. Activarea lor permite legătura între C pe cale extrinsecă şi intrinsecă

Deficitul de FXII prelungeşte PTT dar nu det. sg. şi de ce deficitul de FVIII sau FIX det sdr hemoragipare severe chiar dacă rămâne intactă calea extrinsecă

Deoarece C iniţiată pe această cale, prin EPI va bloca calea extrinsecă iar elem căii intrinseci devin reglatori dominanţi ai generării de trombină

Contribuţia complexului TF – VIIa şi calea inhibitorie a factorului tisular la coagulare(TEPI). Inhibiţia TF-VIIa de TEPI det ca activ susţinută a FX de către FIXa şi FVIIIa să fie critice pt hemostaza normală, plachete şi fosfolipid

15 | P a g e

Curs Fiziologie II FORMAREA TROMBINEI

PROTROMBINA protrombinaza › TROMBINĂ indiferent de origine Protrombinaza activă are 3 situsuri : FXa, FVa şi Ca ( FXa poate elibera trombina doar după legarea

ambelor braţe cu FVa şi Ca) Trombina prin R – GPIs, determină eliberarea trombospondinei din plachete cu agregare irever. Trombina activează prin mec de feedback şi : agregarea plachetară, FXIII, FVIII, FV, f3 proteina C +S ,

în doze mari(-) Durează 2-10 secunde Acţ ei este limitată la niv.de cg prin diferite mec(-)

Trombina are multiple efecte în coagulare.

Când este legată de trombomodulină, suferă o modificare conformaţională care-i creşte abilitatea de a activa proteina C.

În prezenţa proteinei S libere, proteina C activată inhibă coagularea acţionând asupra FVa şi VIIIa. Fără modificare conformaţională trombina nu poate acţiona asupra fibrinogenului → dop de fibrină.

III - FORMAREA FIBRINEIAre loc în 3 etape:

proteolitică, polimerizare şi stabilizare 1. Sub acţ. proteolitică a trombinei, FI este scindat

în fibrinopeptide A şi B apoi in monomeri de fibrină2. Polimeriz. spontană a monomerilor de fibrină : 1-2 s

iniţial polimerizarea are loc prin leg. laxe de H. reţeaua formată este instabilă iar in ochiurile retelei sunt captate eritrocite

3. Transf. fibrinei solubile, dezintegrabilă în fibrină insolubilă are loc acţiunea fc : FXIII, f3, Ca, trombină FXIIIa → transglutaminază, catalizeaza formarea de leg incrucisate intre gruparile γ glutamil din

structura unei catene polimer formata ant. si o grupare amina a unui rest de lizina apartinand altei catene

Sub acţiunea FXIIIa se fixează pe fibrina stabilizată fibronectina şi inhibitorul α2 al plasminei

B → TIMPUL TROMBODINAMIC Două procese : 1) sinereză şi 2)retracţia cheagului, în ambele procese se eliberează ser

1. Fen.de reorganizare spontană fără consum de energie cheagul gelatinos din momentul C, în urma retracţiei, se separă într-o parte solidă şi un lichid

numit ser - plasmă lipsită de fibrinogen şi o parte din fc coagulări. Rol imp în acest proces îl au P ce emit pseudopode şi F7

2.Pc activ - necesită ATP furnizată de P pt contracţia filamentelor de trombostenină ce sunt ancorate de filamentele de fibrină

trombostenină (F7) se contractă producând o mişcare în sens longitudinal al fibrinei——›o creştere a densităţii cg

Cg este protejat de Fb precoce - F8

CONTROLUL COAGULĂRII

16 | P a g e

Curs Fiziologie Fluxul sang, contribuie prin ef sale mecanice la fragm. fibrinei care ulterior este distrusă.

o îndepărtarea factorilor activaţi din zona lezată, contribuie la delimitarea procesuluio factori activaţi în circulaţie sunt în permanenţă metabolizaţi şi inactivaţi la niv de ficat,

plămân, sistem reticuloendotelialo netezimea endot. vasc şi stratul monomolecular de proteine încărcate neg (glicocalix)

adsorbite pe S endot.ce resping P → fc. important de prevenţie a sistemului intrinseco Paracrin :PCI2 → vasod şi antiagr.(elib de endotelii, (+)proteina G trombocitara care la

randul ei activ adenilatciclaza si (-) activ plachetara) NO →(-)adez şi agreg TSbst. inhibitorii naturale : Proteina Z→ZPI, face parte din clasa serinproteaze inhibitorii, produsa de ficat cu o GM de

72000D :o mediază adez. trombinei la fosfolipide şi (+) degrad FX de ZPI (related protease inhibitor)

ZPI → degradează FX în prezenţa Pr Z şi FXI TEPI , (inhibitorul căii mediate tisular) a PiI extrinsec

o Circula in plasma sub forma de complexe cu LDL, HDL,VLDL. Formeaza complexe si cu AT antitrombinele plasmatice, sunt mai multe dar cunoscute sunt AT : I, II, III şi IV AT I - este reprezentată de filamentele de fibrină AT II - alfa2 macroglobulină, înhibă 25% din trobina formată, formând împreună cu ea un complex

ireversibil. o Procesul are loc în prezenţa fibrinogenului şi a heparinei

AT III - alfa2 globulină, GM de 65000D, reacţionează lent cu trombina, F : XIa, Xa, IXa, VIIIa, plasmina şi kalikreina.

o Se sintetizează în ficat → conc ↓în af hepatice, trat cu estrogeni, în per gravidităţii. Terapia cu cortisol ↑sintez de ATIII

În prezenţa heparinei, co -factor, reacţia AT III cu trombina devine explozivă, instantanee (se accelerează de 1000 ori)

Antitrombina III – legarea ei de heparină îi măreşte capacitatea de a se lega şi de a inactiva serinproteazele – trombina, FXa

HEPARINA Este secretată de mastocite şi are structură

de ester mucoitinsulfuric → proteoglican f acid

Pe lângă efectul antitrombinic heparina : o împiedică activarea FX,

o creşte negativitatea pereţilor vasculari o activează lipaza plasmatică (se utilizează în

tratam. ATS) Eficacitatea terapiei cu heparină este imediată şi

durează 3-4h Depinde de prezenţa AT III

o persoanele la care lipseşte AT III nu răspund la terapia cu heparină

Inj cu cant ↓ de heparină →0,5mg/Kg/corp det ↑TC de la 6→ 30min

Activarea antitrombinei III

17 | P a g e

Curs Fiziologie AT III

o - are efect de protecţie a heparinei (F4!!) o - rol antitromboplastinic : (-) FIXa, VIIIa, Xa o - fcţ ca antifibrinolizină

Deficitul de AT III :o congenital

se manifestă prin episoade trombotice, iar la homozigoţi → letal intrauterino dobândit -

ciroze hepatice, sindroame nefrotice, consum ↑ de ATIII după intervenţii chirurg. mari coagulare intravasculară diseminată (CID)

AT III fixează 75% din trombina liberă în plasmă AT IV - complexe de molecule ce rezultă din fibrinoliză = produşi de degradare a fibrinei (FDP) Din liza cheagului——›fragmente polipeptidice cu efect : antitrombinic şi antiagregant Reţeaua de fibrină se fragmentează în fg :X, Y şi D Fragmentele Y sunt rupte în : D şi E

o din fibrinoliză rezultă : X, Y, D, E = FDPo Fg E este antiagregant (R - GPIIb-IIIa sunt blocaţi de fgE)

ANTITRIPSINA alfa1→ (-)trombina, FXIa, plasminaSISTEMUL ANTICOAGULANT al proteinei C

Include :o 2 proteine plasmatice : C şi S, se sintetiz.în ficat, dep. de vit. K o şi o proteină din membrana cel endot vasc - trombomodulinăo nu se consumă în coagulare

Pt a-şi exercita acţiunea anticoagulantă, pr. C necesită prezenţa pr.S, a Ca şi a unei fracţii fosfolipidice. Sistemul este activat → de trombină care o leagă de trombomodulină

Rol - inactivează FVa şi FVIIIa, iar în cadrul fibrinolizei produce activarea plasminogenului în plasmină

Proteina S: co-factor. În plasmă este liberă(40%) şi legată de fracţ C4b (60%) În infecţiile ac creşte, diminuând proteina S liberă → favorizand astfel aparitia trombozelor

Intreruperea pc de activ a PrC are loc prin internalizarea complex trombină-trombomodulină de pe S cel şi degradarea trombinei intracelular iar trombomodulina reapare la S cel

hiper C → F V (Leiden) rezistent la (-) PrCActivarea proteinei C la suprafaţa endoteliului vascular.

Trombomodulina formează cu trombina un complex care în prezenţa Ca scindează proteina C.

Proteina C este fixată la rândul său prin porţiunea sa gamacarboxilglutamică (CGL) şi a Ca de o structură a membranei endoteliale

ALTE GRUPURI DE INHIBITORII AI C Inhibitori naturali - hirudina, saliva lipitorilor Inhibitori naturali patologici - se produc prin mecanism imunologic.

o Ex : anti factori VIII, IX, la hemofiliciA/B ca urmare a unui nr mare de transfuzii pe o per lg de timp (frecvent)

o antifactori pt tromboplastina tisulară, FXI, XII, XIII (rar) Inhibitori artificiali: antivit K (warfarina, dicumarolul, acenocumarolul) →(-) ciclul de regenerare la

niv hepatic a vit K, de fapt enzima implicata → vit. K epoxid reductaza (VKORC)

18 | P a g e

Curs Fiziologie Se utiliz în trat trombozelor,IM → profilactic

o in vitro : (-) C se realiz cu subst ce fixează Ca : citrat, oxalat, EDTA. o Ionii de Ca intervin în

toate etapele C cu excepţia formări PAC şi transf FI - fibrină

Coagularea şi controlul coagulării

EXPLORAREA COAGULĂRII SISTEMUL INTRINSEC - se

exploreaza în ansamblu prin determinarea:

o TC → 6-8min, pe lamă / 6-10min în eprub

o T de recalcifiere a plasmei (TH) → 60-120” o Control terapie cu heparina, decelare anticoagulanti circulantio PTT (t. cefalină) →70-110” o APTT→ 30-40” , în care activ FXII este controlată prin adaos de caolino Testul generarii de tromboplastina (TGT) →8-12”, poate det tipul de hemofilie, deficitul de

FXI si XII si anticoagulanti circulanti SISTEMUL EXTRINSEC → se utilizează TQ

Expl etapelor coagulării :o I.TROMBOPLASTINOFORMAREA - T de consum al protromb ( TCP) → N > 45”.

scurtare→ pc de C defectuos cu remanenta de protrombina Val ↓ in : deficit de FXII, X, V si fc hemofilici : VIII, IX, XI, dar si in

trombocitopenii/patii TCP= ↓ si PTT =N→ tulburare plachetara, TCP=↓ si PTT =↑→ deficit SI

o II. TROMBINOFORMAREA : T de protrombină (TP) = TQ (INR/PTR) → 12-15”. Se poate exprima în sec sau ca indice de protrombină (IP) ;

IP= (TQmartor/TQpacient ) x 100 N = TQ → 12-15”, IP= 85-100% Internaţional Normalised Ratio → INR, expresia standardizată a TQ INR = ( TQ pacient/ TQ martor) x ISI

ISI → indice de sensibilitate al tromboplastinei folosite în laborator Val N =0,8 – 1,2

Folosit în monitorizarea tratamentelor cronice cu anticoagulante orale Ex de val ţintă : profilaxia trombozei la pacienţii cu FA → INR = 2-3 Terapia tromboembolismului pulm : INR → 3-4

o III. FIBRINOFORMAREA:prin Tde trombină → 20-30” În stării de HiperC→↓,si cand heparina fiz =↓. În hipoC →↑ şi fibrinogenul = ↓ T de reptilază, dozarea fibrinogenului plasmatic

Met de explor. a timpului trombodinamic Investigheaza si H primara, depinde de si de activ T

o Se recolteaza 5ml sg in baie de apa la 37C si se apreciaza retractia cheagului la 2 si 24h. Cant de ser expulzat : N=30% → la 2h si 45% → dupa 24h

19 | P a g e

CALEA COMUNĂ

XIIXI

IXVIII

VII

X

V

II

CALEA INTRINSECĂ CALEA EXTRINSECĂ

Fibrinogen Fibrină

TC, PTT, aPTTCalea intrinsecă

+ Calea comună

PT= TQCalea extrinsecă

+ Calea comună

TT, FibrinogenFibrinoformarea

PT normal, aPTT normal coagulare normală PT prelungit, aPTT normal deficit al căii extrinseci (factor VII)

PT normal, aPTT prelungit deficit al unuia sau mai multor factori ai căii intrinseci (XII, XI, IX, VIII) PT prelungit, aPTT prelungit deficit global al factorilor coagulării iar în asociere cu TT( acest

Timp diferenţiază o alterare a fazelor iniţiale ale coagulării de o alterare a fazei finale a C ) - TT normal deficit de factor X, V, II

- TT prelungit, fibrinogenemie normală antitrombine - TT prelungit, fibrinogenemie scăzută deficit de factor I

Curs Fiziologie o Varianta : se apreciaza retractia cheagului pe lama → necesar pt aparitia unei picaturi de ser

pe lama cu o picatura de sange : N = 30min

TULBURĂRI DE COAGULARE o Hipocoagulabilitate : hemofilia A şi B, dobândite : deficit de vit K, disfuncţi hepatice, autoAco Hipercoagulabilitate : tromboze asociat cu embolie

Hipercoagulabilitate = hemostază exagerată Definitie – formarea de trombii în vase. Poate fii : hiperC primară : rez la Pr.C, deficienţă la Pr.C sau/şi Pr S, deficienţă de ATIII, hiperprotrombinemia hiperC sec :

o Tromboza arterială : tombii albi plachetari (P↑+↓ fibrină) apar prin lezarea endoteliului vasc şi ↑

aderarea/agregarea T→se dislocă uşor.Emboliz în circ retiniană,cereb. Cauze → ATS, DZ, fumat, hiper/dislipidemie Complicaţii : tromboza pe placa de aterom → obstrucţ parţială sau totală (angină pectorală

infarct miocardic) Embolizare la distanţă → cerebrală (AIT, AVC)

o Tromboza venoasă ; trombii roşii de fibrină,(fibrina si eritrocite↑ şi ↓T → embolizeză în circulaţia pulmon. Mec. → stază sg la niv venos cu acum de fc ai C. deficit de interacţ ai fc inhibitorii cu cei

activaţii . Elib de fc tisulari de către cel tumorale Cauze protrombolitice : chirurgicale-ortopedice, sarcina + postpartum, IC congestivă,

repaus prelungit la pat, bolii maligne

FIBRINOLIZA - liza cheagului20 | P a g e

Plasminogen

Plasmin

Fibrin, fibrinogen

ActivationExtrinsic: t-PA, urokinase

Intrinsic: factor XIIa, HMWK, kallikrein

Exogenous: streptokinase

Fibrin, fibrinogendegradation products

Curs Fiziologie Pc independent de hemostază, deşi acţiunea sa se desfăşoară în stânsă corelaţie Fibrinoliza ——› desfacerea enzimatică a fibrinei în fragmente ce nu mai sunt capabile să menţină o

reţea Enzima implicată este plasmina Procesul începe din centrul cheagului, iar la periferie sunt inhibitori fibrinolizei Din acest pc. → repermeabilizarea vasului sg Rol

o - menţine permeabilitatea vaselor,tubilor R,gl ex o - curăţă focarele posinflamatorii o - controlează concentr. plasmatică a fc C :

Distruge fibrina, FII, FV, FVIII, FXIIFACTORII FIBRINOLIZEI

Substrat fibrina, enzima implicată plasmina provenită din PLASMINOGEN - βglicoproteină,GM- 93000D, se sintetizează în ficat şi în ţesuturi cu risc crescut embolic : plămâni, uter, rinichi

o Lizina ——›zona prin care Pls se ataşează pe filamentele de fibrină

Transf. proenzimei în enzimă activă, nu necesită Ca şi se face prin intermediul a doi activatori :

o activatori intrinseci - plasmatici (cale indirectă)

o activatori extrinseci - tisulari (cale directă) o Fc. exogeni - streptokinaza

Fibrinoliza

CALEA INTRINSECĂ - activatori indirecţio Lizokinazele eliberate în plasmă din edotelii vor activa : FXII, FXI, CA,trombina, kalicreina

——›activatori CALEA EXTRINSECĂ : se dat. activatorilor direcţi :

o fibrinolizokinaze din endotelii, ţes. şi org. cu nivel crescut de activator (uter, tiroida, prostata, pancreasul, plămânul) →activatorul tisular al plasminog.(t-PA)

Cel endotelială de care s-a ataşat trombina prin intermediul trombomodulinei va secreta tPA

o Al II-lea activator izolat = urokinaza (u-PA) EXOGENI :

21 | P a g e

Plasmin

t-PA

PG

PG

PL

t-PA

Plasmin

t-PA

PG

t-PAPG

PLFDPs

Plasminogen

Fibrin

FDPs

Plasminogen

FibrinFibrin

Curs Fiziologie o streptokinaza——› (folosită în liza cheagului în IM ac)o APSAC (acyl-plasminogen-complex)

Ei acţionează direct asupra plasminogenului ——›plasmină ETAPELE FIBRINOLIZEI1. Activarea plasminogenului → se realiz prin intermediul activ tisulari, plasmatici, a UK si streptokinazei

Mecanism : o t-PA elib de endoteliul vascular se fixeaza pe chg de fibrina prin intermediul situsurilor de

legare pt lizinao In acelasi timp are loc fixarea plasminogenului pe suprafata retelei de fibrina chear in timpul

formarii acesteiao Pe suprafata retelei de fibrina atat activatorul cat si plasminogenul sufera modificari care

faciliteaza interactiunea lor si formarea plasminei active care ramane fixata pe chg exercitandu-si efectul

2.Degradarea fibrinei→ fragm X, Y, D, E Indepartarea peptidelor mici de la capatul carboxi-terminal al lanturilor α→ fragmente mari

coagulabile sub influienta trombinei Indepartarea altor fragmente peptidice din lanturile β→ fragmentul X coagulabil. Din frag X → Y si

D. Din frag Y → frgm D si E 3. Inactivarea plasmineiACTIVATORUL TISULAR al plasminogenului (tPA)

tPA, este constituit dintr-un singur lanţ polipeptidic cu GM variabilă, în fcţ de organ în jur de 70000D :

o Ficat, uter, prostata, tiroida, suprarenale, plaman si in peretele endotelialo Pt. a-şi putea manifesta efectul, tPA necesită prezenţa unui cofactor - fibrina (cel mai

eficient) Eliberarea tPA în circulaţie se face sub influienţa :

o stazei venoase,vasodilataţiei, ischemiei, ef fizic, anxietăţii şi a unor subs.vasoactive : adr.,histamina, ac.nicotinic, prC+S

o în ef fizic se produce o cant crescută de tPA, dar nu se produce plasmină deoarece nu există fibrină

tPA se elimină o dată cu secreţiile exocrine ale gl lacrimale, salivare, mamare şi determină activ. Pls. în canalele excretoare, împiedicând astfel formarea de coaguli de fibrină, previne obstruarea conductelor.

UK – serinprotează care (+) plasminogenul circulant. Rol de menţinere a permeabilităţii căilor intra şi extrarenale Cel endoteliale, epiteliul cailor urinare, ep cornean, muc gastrica, cel tumorale

Streptokinaza, din streptococi βhemolitici nu este protează însă se fixează pe Pls pe care-l deformează în aşa măsură încât devine autocatalitic

Stafilokinaza: compus sintetiz de catre stafilocociAcţ plasminei pe fibrină are ef macroscopic → dispariţia cheagului.

Mec. - digestia proteolitică a fibrinei în peptide cu moleculă mică şi prop antiC, ce sunt eliminate de sistemul monocito-macrofagic.

REGLAREA FIBRINOLIZEI După degradarea fibrinei, plasmina rămasă în circulaţie se combină rapid cu inhibitorii naturali :

1. Inhibitorii activatorului plasminogenului PAI 1 – permanent. Sunt produse de granulele α plachetare, endotelii,gl.exocrine, hepatocit,

fibroblastii PAI 2 - tranzitoriu, apare în ultimul trim. de sarcină, (-) UK PAI 3 isi potenteaza activ in prezenta heparinei

22 | P a g e

Curs Fiziologie inhibitori sintetici : EAC, AMCHA ac epsilonaminocaproic, ac trans-amino-metil-ciclo-hexan-carbazolic

2. Inhibitorii plasminei α2 antiplasmina, blochează situsurile active ale plasminei, adsorbţia Pls pe fibrină,(-) formarea

fibrinei legate cu FXIIIa α2 macroglobulina (sintez in ficat), act pe complexul →α2 antiplasmina - plasmina F 8 (antifibrinolizina), α2 antitripsina, α1 antitripsina, → pot intervini când s-a epuizat antiplasmina

=au act lenta

Diagrama schematică a reglării fibrinolizei

FIBRINOLIZA FIZIOLOGICĂ Tromboliza = mecanism fibrinolitic, se

desfăşoară stric local fără răsunet general.Acţ. litică a plasminei se exercită numai pe trombul proaspăt format.

o Pe măsură ce fibrina îmbătrâneşte, câştigă rezistenţă la plasmină.

o În acelaşi timp fixarea α2 antiplasminei şi a FXIIIa reduce susceptibilitatea fibrinei faţă de plasmină

Tromboliza ↑ în ef fizic, acidoză, stres, unele alergii, in infectii bacteriene, traumatisme

Tromboliza ↓ in sarcina, menopauza si la nou-nascut

o Când se depăşeşte graniţa fiziologică se exacerbează tot sistemul litic prin activarea Pls în circulaţie cu hiperplasminemie care depăşeşte posibilităţile de neutralizare ale sistemului antifibrinolitic

FIBRINOLIZA PATOLOGICĂ Activ fibrinolizei se prod : infectii bact evoluate, electocutare,postoperator, insuficienta hepatica si in accidente SNC → (în stării emoţionale) adrenalina prin mec periferic (+) fibr hipoxia → se secretă activatorii

o Fibrinoliza deţine rol imp în mec apariţiei sclerozei vasc. În ATS →↑inhibitorii fibr Produce hemoragie prin fibrinoliză acută. Apare ca o consecinţă a activări crescute a sistemului

fibrinolitic urmare a coagulării intravasculare diseminate (CID) CID → coagulopatie de consum caracterizată prin generarea în circulaţie a unor mari cant de

trombină care det : Activ primară a Coagularii cu formarea difuză de trombi în vasele mici cu consum de T

→trombocitopenie Consum al fc C cu generare de fibrină →↑ PTT, ↑ TP, şi ↓FI. Apar hg spontane în tegumente,

cianoză, sg Activarea sec a fibrinolizei prin : Activ plasminogenului → plasmină Plasmina acţ asupra fibrinei → PDF de tip D şi E care

o inhibă fcţ plachetară astfel → ↑ TSo inhibă polimerizarea fibrinei → ↑TT

Etiologie :

23 | P a g e

Curs Fiziologie o Lez endoteliale care activ C pe cale intrinsecăo Infecţii severe → toxine bacteriene + stază capilară + hipoxemie şi acidoză

Viremii : v gripal, herpetic, septicemii cu Gram, fungii Prezenţa în cirulaţie a complexelor Ag-Ac

o Distrucţii tisulare → se activ C pe cale extrinsecă : Sdr. obstetricale, chirurgicale Ţes ischemice în IMA şoc, pancreatita ac neoplasme metastatice hemolize intravasculare Sdr. medicale : ciroză hepatică, venin şarpe,

Fibrnoliza ↓→ risc ↑ de tromboza cu consecintele ei : AVC trombotic, infarct, cangrene, se intalneste frecv→ in obezitate si insulinorezistenta

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI Se apreciază prin timpul de liză al cheagului euglobulinic →TLCE = 60 min TT → 20-30 “(T Reptilază – similară trombinei → coag FI şi este insensibilă la anticoag) ↓fibrinogenului sub 100mg/dl det ↑TQ, PTT, TT

o ↓ în hepatopatii, leucoze, fibrinolize primare şi sec.o ↑în infecţii, hemopatii maligne, colagenoze

Evidenţierea prod de degradare ai fibrinei → PDF, N = PDF → monomeri<10mcg/ml, dimeri<250mcg Dimerii D sunt markeri specifici pt fibrinoliză la niv seric :

o Un rezultat D dimer → N, exclude în > 95% din cazuri prezenţa unei tromboze activeo Un rezultat D dimer pozitiv nu va confirma prez trombilor deoarece există şi alţi fc. →

infecţii, infl în care val D ↑ →necesită alte investigaţi Cresc PDF în CID, fibrinoliza primară, ciroza hepatică, tumori, tromboze venoase periferice Trombolastografia, met grafică

HEMOSTASIS = LOVEEverybody talks about it, nobody understands it.

JH Levy 2000

24 | P a g e