IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 81 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak beketja

Alamat : Kalibendo 01/01 Candi Bandungan, Bandungan, Semarang

Tanggal masuk RS : 21 Maret 2018

No. CM : 0667xx

Anamnesis ( autoanamnesis ) 23 Maret 2018

Keluahan Utama :

Nyeri bokong kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 9 bulan belakangan pasien mengeluh bokong sebelah kanan nya sering nyeri. Nyeri

dirasakan terutama ketika beribadah shalat, dari posisi duduk ke berdiri. Nyeri awalnya ringan

dan masih bisa ditahan oleh pasien. Semakin hari nyeri bokong kanan semakin terasa. Awalnya

tidak mengganggu aktifitas sehari – hari tetapi makin lama makin membatasi pasien dalam

bergerak, terutama dari duduk ke berdiri. Untuk mengurangi nyeri biasanya pasien segera

berbaring dan memijit mijit bokong yang nyeri tersebut. Keluhan nyeri tidak menjalar sampai

kebawah. Kaki pun tidak merasakan kesemutan. Nyeri dirasakan hilang timbul. Pasien tidak

berobat ke dokter ataupun ke tukang pijit atas keluhannya ini. Tidak ada keluhan lain yang

menyertai.

Dalam 5 bulan belakangan pasien merasa keluhannya semakin memberat, jika diberikan

skala nyeri 1 – 10, pasien mengatakan tingkat nyerinya adalah 4. Pasien merasa semakin terbatas

dalam melakukan aktifitas sehari – hari dan menjadi lebih sering berbaring. Pasien sempat

berobat ke puskesmas terdekat dan diberikan obat. Keluhan berkurang namun nyeri kembali

timbul dan aktifitas pasien sehari – hari tetap terganggu.

1

Sejak 1 minggu belakangan pasien merasa nyeri bokongnya memberat. Nyeri timbul

dengan perubahan posisi. Ketika tidur pasien selalu harus miring ke kiri. Nyeri dirasakan

menjalar sampai ke kaki bagian bawah. Pasien mengeluh kakinya terasa panas, nyeri dan kebas.

Nyeri tidak menjalar keatas. Pasien mulai tidak bisa berdiri terlalu lama dan harus berpegangan

tembok jika berjalan. Nyeri dirasakan terus menerus, bertambah berat dengan perubahan posisi

seperti posisi miring ke kanan atau ke kiri, atau dari berbaring ke posisi duduk hingga

berbaringpun terasa nyeri. Tetapi nyeri tidak bertambah berat dengan bersin, batuk atau

mengejan. Pasien mengeluhkan aktifitasnya sehari – hari menjadi terbatas. Keluhan tersebut

membaik jika pasien berbaring dan menggosok gosok kakinya dari bokong kebawah yang

biasanya dilakukan pula oleh anaknya kepada pasien. BAK dan BAB baik, namun BAB jarang

karena nafsu makan pasien menurun. Kualitas tidur menurun karena pasien sering merasakan

nyeri terus menerus. Kamudian pada tanggal 21 Maret pasien dibawa ke IGD RSUD Ambarawa.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat jatuh pada daerah punggung bawah disangkal

Riwayat jatuh pada daerah bokong kanan disangkal

Riwayat sering mengangkat benda berat diakui

Riwayat gangguan ginjal disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit serupa dengan pasien. Disangkal

adanya riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis dan batuk lama.

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi

Pasien mengakui adanya kebiasaan menunduk atau bungkuk untuk bercocok tanam di

kebun rumahnya sendiri. Sehari hari pasien juga mengurus cucu cucunya seperti menggendong.

Riwayat trauma, stress emosi, keganasan atau tumor disangkal.

Anamnesis Sistem:

Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan

Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan

2

Sistem respirasi : tidak ada keluhan

Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan

Sistem musculoskeletal : Nyeri bokong kanan menjalar sampai ke kaki kanan

Sistem integumentum : tidak ada keluhan

Sistem urogenital : tidak ada keluhan

Resume :Pasien perempuan berumur 81 tahun datang ke RSUD Ambarawa dengan keluhan nyeri

bokong sebelah kanan sejak 7 hari SMRS. Keluhan ini lebih memberat dari sebelumnya. Nyeri

diarasakan menjalar kebawah hingga ke ujung kaki. Keluhan nyeri punggung bawah sebelah

kanan sudah dirasakan selama 9 bulan, tetapi saat itu hilang timbul dan pasien masih dapat

manahan rasa sakitnya. Pada 3 hari SMRS, nyeri tersebut dirasakan bertambah jika pasien

berubah posisi dan mengganggu aktivitas pasien. Nyeri tidak disertai dengan demam, nyeri

kepala dan badan terasa pegal-pegal. Pasien belum minum obat untuk mengurangi rasa nyeri

tersebut hanya di pijit pijit sendiri. Pasien tidak bekerja dan hanya mengurus cucu dirumah,

namun terkadang pasien mengerjakan lahan kebun milik keluarganya di dekat rumah.

Diskusi I :

Pada kasus ini nyeri bokong kanan menjalar ke bagian kaki kanan. Nyeri bokong kanan sudah

dirasakan pasien sejak 9 bulan SMRS, namun tidak mengganggu aktifitas. Nyeri bokong kanan

baru dirasakan menjalar sampai ke kaki bagian bawah sejak 7 hari SMRS. Nyeri yang dirasakan

pasien atas keluhannya merupakan nyeri akut namun sejak lama sudah timbul gejalanya.

Riwayat BAB dan BAK normal, menandakan keluhan yang dialami tidak mengganggu fungsi

vegetatif pasien. Riwayat trauma disangkal dapat menyingkirkan kemungkinan nyeri pinggang

akibat trauma tulang belakang. Riwayat Gonorhae, kencing berpasir dan batu ginjal disangkal,

menunjukkan bahwa kelainan yang ada saat ini bukan berasal dari oragn genitalia maupun

struktur sekitarnya.

Menurut teori, nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi

atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut (International Association for the Study of

Pain, 1994).

3

Jika ditinjau dari sumbernya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri somatik luar, somatik

dalam, dan viseral. Nyeri yang timbul pada pinggang bawah ini dapat dicurigai sebagai nyeri

somatik luar, nyeri somatik dalam dan nyeri viseral. Nyeri somatik luar dapat berasal dari kulit.

Nyeri somatik dalam dapat berasal dari tulang, otot, dan sendi. Kemungkinan terjadinya nyeri

akibat sprain atau strain pada otot juga bisa dicurigai. Sedangkan nyeri viseral berasal dari organ

viseral atau membran yang menutupinya.

Jika ditinjau dari jenisnya, nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri nosiseptif, neurogenik, dan

psikogenik. Nyeri nosiseptif timbul karena adanya kerusakan pada jaringan somatik atau viseral

sedangan nyeri neurogenik disebabkan oleh cedera pada jalur serat saraf perifer.

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu,

dimana pengukurannya sangat subjektif dan individual. Pengukuran nyeri dengan pendekatan

objektif yang paling mungkin menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.

Beberapa jenis pengukuran nyeri antara lain:

Skala intensitas nyeri deskriptifSkala pendeskripsi verbal (verbal descriptor scale, VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari 3-5 kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari “tidak terasa nyeri” hingga “nyeri yang tidak tertahankan”. Alat VDS ini memungkinkan pasien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri. Skala penilaian numerikSkala penilaian numerik (numerical rating scales, NRS) digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan menggunakan skala 1-10. Skala biasanya digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik.

Numeric Pain Scale (NPS)

Gambar 2. Numeric Pain Scale (NPS) 10

4

NPS merupakan skala nyeri yang secara umum dapat diterima masyarakat dan

mudah dipahami sehingga banyak digunakan untuk menentukan intensitas nyeri. NPS

ini dapat dilakukan secara lisan maupun tertulis karena NPS dilengkapi dengan suatu

skema berbentuk seperti penggaris untuk mempermudah pasien menunjuk angka

yang dimaksudkan. Walaupun bersifat subyektif, namun NPS ini efektif untuk orang

dewasa dengan berbagai derajad disfungsi kognitif, namun tidak dapat diterapkan

pada anak-anak.

o Skor 0 adalah tidak nyeri kepala,

o skor 1-3 adalah nyeri ringan,

o skor 4-6 adalah nyeri sedang,

o serta skor 7-10 adalah nyeri berat.

Skala analog visual

Skala analog visual (visual analogue scale, VAS) merupakan suatu garis lurus yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberikan pasien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri.

5

Skala nyeri BourbanisKategori dalam skala nyeri Bourbanis sama dengan kategori VDS, yang memiliki 5 kategori dengan menggunakan skala 0-10. Kriteria nyeri pada skala ini yaitu:

0     : tidak nyeri1-3  : nyeri ringan, secara objektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik4-6  : nyeri sedang, secara objektif pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan

lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik7-9  : nyeri berat, secara objektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi

masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang, dan distraksi

10   : nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu berkomunikasi lagi.

Definisi Low Back Pain (LBP)

Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk)

sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti

punggung bagian atas dan pangkal paha (Rakel, 2002). LBP atau nyeri punggung bawah

merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang

kurang baik (Maher, Salmond & Pellino, 2002).

Klasifikasi Low Back Pain (LBP)

Menurut David (2008) banyak klasifikasi nyeri punggung bawah ditemukan dalam literatur,

tetapi tidak ada yang benar benar memuaskan. Masing- masing mempunyai kelebihan dan

kekurangan. Ada yang berdasarkan struktur anatomis (nyeri pinggang primer, sekunder, referal

dan psikosomatik), ada yang berdasarkan sumber rasa nyeri (viserogenik, neurogenik,

6

vaskulogenik, spondilogenik dan psikogenik), berdasarkan lama penyakitnya (akut, sub akut,

kronis), berdasarkan etiologinya (spesifik dan non spesifik).

1. Klasifikasi Berdasarkan Sumber Rasa Nyeri

Sementara klasifikasi sumber nyeri pinggang bawah (NPB) menurut Macnab (2007)

dapat dibagi atas beberapa jenis yaitu:

Viserogenik

Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber oleh adanya kelainan pada 

organ dalam (viseral) seperti gangguan ginjal, usus, dan lain-lain.

Neurogenik

Merupakan nyeri yang bersumber dari adanya penekanan pada saraf punggung

bawah.

Vaskulogenik

Merupakan NPB yang bersumber dari adanya gangguan vaskuler disekitar

punggung bawah.

Spondilogenik

Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan pada

struktur tulang maupun persendian tulang punggung bawah.

Psikogenik

Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan 

psikologis pasien

7

2. Klasifikasi menurut Onset

Akut low back pain

Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba

dan rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa

minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat

disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa

nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak

jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang

lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh

8

sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut terfokus pada

istirahat dan pemakaian analgesik.

Chronic Low Back Pain

Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa

nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki

onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain

dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus

intervertebralis dan tumor

Setelah mempertimbangkan dari jenis dan sumber nyeri. Nyeri yang dirasakan pasien dapat

dicurigai nyeri pinggang bawah tipe neurogenik dan spondilogenik. Keluhan seperti nyeri

tertusuk-tusuk dan menjalar hingga ke dubur serta kedua kaki serta keluhan bila berjalan terasa

nyeri, merupakan salah satu karakteristik nyeri neurogenik. Nyeri neurogenik yang dirasakan

pasien bisa berasal dari kelainan struktur tulang belakang atau spondilogenik yang mengiritasi

struktur saraf di belakangnya.

Penyebab Low Back Pain (LBP)

Beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya LBP, antara lain:

1. Kelainan Tulang Punggung (Spine) Sejak Lahir

Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Menurut Soeharso (1978)

kelainan-kelainan kondisi tulang vertebra tersebut dapat berupa tulang vertebra hanya

setengah bagian karena tidak lengkap pada saat lahir. Hal ini dapat menyebabkan

timbulnya low back pain yang disertai dengan scoliosis ringan.

Selain  itu  ditandai  pula  adanya  dua  buah  vertebra  yang  melekat menjadi satu,

namun keadaan ini tidak menimbulkan nyeri. Terdapat lubang di tulang vertebra

dibagian bawah karena tidak melekatnya lamina dan keadaan ini dikenal dengan

Spina Bifida. Penyakit spina bifida dapat menyebabkan gejala- gejala  berat  sepert 

club  foot,  rudimentair  foof,  kelayuan  pada  kaki,  dan sebagainya. namun jika

lubang tersebut kecil, tidak akan menimbulkan keluhan. Beberapa jenis kelainan

tulang punggung (spine) sejak lahir adalah:

9

Penyakit Spondylisthesis

Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus vertebrae, dimana

arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae (Bimariotejo, 2009).

Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi, namun ketika berumur 35 tahun baru

menimbulkan nyeri akibat kelinan-kelainan degeneratif. Nyeri pinggang ini

berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur dan akan bertambah, bila

penderita itu berdiri atau berjalan (Bimariotejo, 2009).

Soeharso (1978) menyebutkan gejala klinis dari penyakit ini adalah:

o Penderita memiliki rongga badan lebih pendek dari semestinya. Antara dada dan

panggul terlihat pendek.

o Pada punggung terdapat penonjolan processus spinosus vertebra yang

menimbulkan skoliosis ringan.

o Nyeri pada bagian punggung dan meluas hingga ke ekstremitas bawah.

o Pemeriksaan X-ray menunjukan adanya dislokasi, ukuran antara ujung spina dan

garis depan corpus pada vertebra yang mengalami kelainan lebih panjang dari garis spina

corpus vertebrae yang terletak diatasnya.

Penyakit Kissing Spine

Penyakit ini disebabkan karena dua tau lebih processus spinosus bersentuhan. 

Keadan ini bisa  menimbulkan gejala dan tidak. Gejala  yang ditimbulkan adalah

low back pain. Penyakit ini hanya bisa diketahui dengan pemeriksaan X-ray

dengan posisi lateral (Soeharso, 1978).

Sacralisasi Vertebrae Lumbal Ke V

Penyakit  ini  disebabkan  karena  processus  transversus  dari vertebra lumbal ke

V melekat atau menyentuh os sacrum dan/atau os ileum (Soeharso, 1978).

2. Low Back Pain karena Trauma

Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP (Bimariotejo,

2009). Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau 

melakukan  aktivitas  dengan  beban  yang  berat  dapat  menderita  nyeri

pinggang bawah yang akut.

10

Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan

dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma

punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh

dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat

memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut

(Idyan, 2008). Menurut Soeharso (1978), secara patologis anatomis, pada low back

pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti:

Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca

Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os

sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat

posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki

pada hip joint terbatas.

Perubahan pada sendi Lumba Sacral

Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan

dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat menimbulkan

nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan

keterbatasan gerak.

3. Low Back Pain karena Perubahan Jaringan

Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat

yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah

punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota

bagian tubuh lain (Soeharso, 1978).

Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabkan oleh perubahan

jaringan antara lain:

Osteoartritis (Spondylosis Deformans)

Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot- ototnya   juga  

menjadi   berkurang   sehingga   sangat   memudahkan   terjadinya kekakuan pada

otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra

yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia

11

muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang

(Idyan, 2008).

Penyakit Fibrositis

Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini ditandai

dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri

memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan (Dieppe,1995

dalam Idyan, 2008).

Penyakit Infeksi

Menurut Diepee (1995) dalam Idyan (2008), infeksi pada sendi terbagi atas dua

jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis, 

disebabkan  oleh  bakteri  tuberkulosis.  Infeksi  kronis  ditandai  dengan

pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan.

4. Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat

Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat

mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada

bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan

sebagainya (Soeharso, 1987). Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan

duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP (Klooch,

2006 dalam Shocker, 2008). Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor

yang menyebabkan  terjadinya  LBP  akibat  pengaruh gaya berat.  Hal  ini 

disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak,

kelainan postur tubuh dan kelemahan otot (Bimariotejo, 2009).

12

Faktor Resiko Low Back Pain (LBP)

Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut :

Usia

Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa

sajja namun dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka

yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan

nyeri pinggang ini semakin lam asemakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.

13

Jenis Kelamin

Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang

sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi

timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya

pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan

kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan

terjadinya nyeri pinggang.

Faktor Indeks Massa Tubuh

Berat Badan

Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri pinggang lebih

besar.

Tinggi Badan

Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior maupun

lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.

Pekerjaan

Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga

riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan

ini.

Aktivitas atau Olahraga

Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari

oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Kebiasaan seseorang, seperti

duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri.

Patofisiologi

Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang tersusun atas banyak unit

rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh

kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik

tersebut memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan

yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap

goncangan vertikal pada saat berlari dan melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan

tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas mengangkat

14

beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Mengangkat beban

berat pada posisi membungkuk menyamping menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan

posisi tulang belakang thorakal dan lumbal, sehingga pada saat facet joint lepas dan disertai

tarikan dari samping, terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint menyebabkan

ketegangan otot di daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada

tulang belakang. Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan perengangan berlebihan

pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan mengalami

perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas

fibrokartilago dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan

tak teratur. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling berat dan

perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan penekanan pada akar saraf

ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut

Red Flags

Pada nyeri punggung bawah perlu diwaspadai adanya Red Flag, yaitu tanda dan gejala yang

menandai adanya kelainan serius yang mendasari nyeri. Red flags dapat diketahui melalui

anamnesis dan pemeriksaan fisik. Penilaian awal pada penderita nyeri punggung bawah adalah

untuk mengeksklusikan kemungkinan diagnosis banding penyakit yang serius (memerlukan

penanganan segera dan masif) yaitu tumor,infeksi, dan fraktur (Greenberg, 2001). Kondisi yang

merupakan “Red Flag” (bendera merah) dari LBP (Low Back Pain) adalah:

Adanya sindroma kauda equina (terutama retensi urin, gejala dan tanda

neurologis bilateral, saddle anesthesia)

Trauma yang bermakna

Kehilangan berat badan

Riwayat kanker

Demam

Penggunaan obat-obat iv atau paparan HIV

Penggunaan steroid

Umur lebih dari 50 tahun atau kurang dari 20 tahun

Nyeri berat yang tidak hilang saat malam hari

Nyeri bertambah saat berbaring (Greenberg, 2001)

15

Diagnosis

Anamnesis

Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:

1. Nyeri pinggang lokal

Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke

kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia,

otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen.

2. Iritasi pada radiks

Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang

bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya

perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak

ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.

3. Nyeri rujukan somatis

Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada

dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat

dirasakan di bagian lebih superfisial.

4. Nyeri rujukan viserosomatis

Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam ruangan

panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.

5. Nyeri karena iskemia

Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat

dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan oleh

penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis.

6. Nyeri psikogen

Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom

dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.

Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi

mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan

sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.

16

Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan

intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada

tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya

radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak

daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga

biasanya tidak memerlukan tindakan operatif.

Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala

merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. Herniasi diskus bisa

membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak

nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2- 4 minggu.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya

berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar episode

herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau

memungut barang yang enteng.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri

LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri,

dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat

menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Selain nyeri oleh penyebab

mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan,

karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan

ataupun infeksi.

Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan miksi-

defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana harus dicari

dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow incontinence dan tidak adanya

perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut,

yang memerlukan suatu diagnosis segera dan dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa

yang menyebabkan kompresi.

Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit

metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa hilangnya nyeri tanpa

terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan, namun dapat pula berarti

17

bahwa serabut nyeri hancur sehingga perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih

ada.

Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat dengan adanya

depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5 tanda depresi yang menyertai

nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi), anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri),

gangguan tidur, menangis spontan dan perasaan depresi secara umum.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung meliputi evaluasi

sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh

bawah, kekuatan dan refleks-refleks.

Inspeksi :

Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak

untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus.

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan

juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis.

Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot

paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

o Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

o Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada

tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal,

karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga

menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

o Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada

tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi

diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal

tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di

sebelahnya (jackhammer effect).

Palpasi :

18

o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan

suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan

menekan pada ruangan intervertebralis

o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (stepoff) pada

palpasi di tempat/level yang terkena.

o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari

adanya fraktur pada vertebra.

o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada

hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron

(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang

berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaaan Motorik

Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan

abnormalitas motoris. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :

o Berjalan dengan menggunakan tumit.

o Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.

o Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )

Pemeriksaan Sensorik

Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari

penderita dan tak jarang keliru

Refleks

Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari

pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf

spinal.

Special Test

o Tes Lasegue:

Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien tidak

dapat mengangkat tungkai kurang dari 60° dan nyeri sepanjang nervus

19

ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai

radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis/ lumbo-sacralis.

Tes Patrick dan anti-patrick:

Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika gerakan diluar

kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif pada penyakit sendi panggul,

negative pada ischialgia.

Tes kernig:

Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai bawah sejauh

mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika terdapat spasme involunter otot

semimembraneus, semitensinous, biceps femoris yang membatasi ekstensi lutut dan

timbul nyeri.

Tes Naffziger:

Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat, akan

menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul nyeri radikuler. Positif pada

spondilitis.

20

Tes valsava:

Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat, hasilnya sama

dengan percobaan Naffziger.

Spasme m. psoas:

Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan kuat – kuat pada meja

oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara tangan lain menggerakkan tungkai ke posisi

vertical dengan lutut dalam keadaan fleksi tegak lurus. Panggulsecara pasif mengadakan

hiperekstensi ketika pergelangan kaki diangkat. Terbatasnya gerakan ditimbulkan oleh

spasme involunter m.psoas.

Tes Gaenselen:

Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang diakibatkan sering menyertai

penyakit pada art. Lumbal / lumbosacral. Dengan pasien berbaring terlentang, pemeriksa

memegang salah satu ekstremitas bawah dengan kedua belah tangan dan menggerakkan

paha sampai pada posisi fleksi maksimal. Kemudian pemeriksa menekan kuat – kuat ke

bawah kearah meja dan ke atas kearah kepala pasien, yang secara pasif menimbulkan

fleksi columna spinalis lumbalis.

.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Low Back Pain Akut

Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari pemberian

informasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat. Pasien juga harus disemangati untuk segera

kembali bekerja. Penjelasan dan saran dapat juga dalam bentuk tertulis. Kronisitas low back pain

dapat dihindari dengan: memperhatikan aspek psikologis gejala yang ada, menghindari

pemeriksaan yang tidak perlu dan berlebihan, menghindari penatalaksanaan yang tidak

konsisten, serta memberikan saran untuk mencegah rekurensi (seperti: menghindari

pengangkatan beban yang berat).

Faktor yang berhubungan dengan hasil dan kronisitas low back pain :

Distress: reaksi depresif, ketidakberdayaan.

Pemahaman tentang nyeri dan disabilitas: rasa takut dan kesalahpahaman tentang nyeri.

Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan yang memperberat.

21

Mengidentifikasi Faktor Risiko ke Arah Kronisitas

Guidelines tatalaksana untuk strata 1 dititikberatkan pada identifikasi faktor risiko ke

arah kronisitas. Pendekatan yang berguna telah dikembangkan di New Zealand. Bertujuan untuk

mengikutsertakan semua pihak (pasien, keluarga, paramedis, dan yang paling penting atasan

pasien). Empat kelompok faktor risiko (flags) untuk kronisitas berikut dengan strategi

penatalaksanaan yang direkomendasikan, termasuk pemakaian kuesioner skrining, struktur

interview yang sesuai dan pedoman manajemen perilaku. Fokusnya hanya pada faktor psikologis

yang mengarah ke kronisitas . Red flags akan mengidentifikasi sejumlah kecil pasien yang

membutuhkan rujukan ke ahli bedah. Begitu pula jika pasien bertendensi untuk bunuh diri, harus

dirujuk ke psikiater secepatnya. Kedua grup pasien ini harus ditatalaksana secara terpisah.

Penatalaksanaan Low Back Pain Kronik yang menyebabkan Disabilitas

Penelitian telah menunjukkan bahwa pengaruh terpenting dalam perkembangan kronisitas

adalah psikologikal dibandingkan dengan biomekanikal. Faktor-faktor psikologis yang dimaksud

adalah distress berat, kesalahpahaman tentang nyeri dan implikasinya, serta penghindaran

aktivitas karena takut membuat rasa nyeri bertambah parah. Terhadap pasien-pasien yang

membutuhkan penanganan rujukan spesialis, pilihan terapinya adalah interdisciplinary pain

management programme (IPMP). Dimana difokuskan pada fungsi dibandingkan penyakit,

tatalaksana dibandingkan penyembuhan, integrasi beberapa terapi spesifik, penatalaksanaan

multidisiplin, menekankan pada metode aktif daripada pasif, dan self care daripada hanya

menerima terapi.

Penatalaksanaan Low Back Pain Non Spesifik

Aktivitas: lakukan aktivitas normal. Penting untuk melanjutkan kerja seperti biasanya.

Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa kasus dapat dilakukan.

Tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri.

Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya jika

diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak ada perbaikan, coba

22

campuran parasetamol dengan opioid. Pertimbangkan tambahan muscle relaxant tetapi

hanya untuk jangka pendek, mengingat bahaya ketergantungan.

Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali ke aktivitas sehari-

harinya dalam 4-6 minggu.

Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasuskasus yang membutuhkan obat penghilang

nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2 minggu.

Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian mengenai terapi dengan traksi, termis

ultrasound, akupuntur, sabuk penyangga, ataupun pijatan.

Diagnosis Sementara :

Diagnosis Klinis : LBP akut on chronic

Diagnosis Topik : Jaringan Peka Nyeri Lumbosacral

Diagnosis Etiologi : LBP spondilogenik dd neurogenik, ischialgia

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 24 Maret 2018, pukul 14.00 WIB di Bangsal Wijaya Kusuma RSUD

Ambarawa.

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran :  CM / GCS: E4V5M6

Tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi                : 74 x/menit

Pernapasan      : 20 x/menit

Suhu                : 36.5 oC

Kepala : Dalam batas normal, normocephal

Mata : Dalam batas normal, Refleks .Pupil +/+, diameter 2/2

23

Telinga : Dalam batas normal, tinnitus (-), discharge (-),

Hidung : Dalam batas normal, epistaksis (-), obstruksi (-)

Mulut : Dalam batas normal, ulkus (-), lesi (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), vulnus ekskoriatum (-)

Thoraks : Normochest, simetris,

Pulmo : VBS +/+ normal, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung : S1-S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Datar, BU (+) normal, supel, nyeri tekan 9 regio (-), hepatomegali (-),

spleenomegali (-)

Urogenital       : Tidak diperiksa

Ekstremitas    : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-)

Genitalia          : Dalam batas normal, hematuri (-)

Status Psikiatrik

Tingkah laku : Normoaktif

Perasaan hati : Normoritmik

Orientasi : Orientasi orang, waktu, dan tempat baik

Kecerdasan : Dalam batas normal

Daya ingat : Dalam batas normal

 

Status NeurologisSikap Tubuh : Lurus dan SimetrisGerakan Abnormal : (-)Kepala : NormocephalSaraf otak :

Tabel Pemeriksaan Nervus KranialisNERVUS CRANIALIS Kanan KiriN.I Daya Penghidu Normal/NormalN.II

 

 

Daya Penglihatan Normal/NormalPenglihatan Warna Normal/Normal

Lapang Pandang Normal/Normal

24

N.III

 

 

 

 

Ptosis -/-Gerakan mata ke medial Normal/NormalGerakan mata ke atas Normal/NormalGerakan mata ke bawah Normal/NormalUkuran Pupil + (3 mm) + (3mm)Reflek cahaya Langsung + +Reflek cahaya konsensuil + +

Strabismus divergen -/-

N.IV

 

 

 

Gerakan mata ke lateral bawah +/+Strabismus konvergen -/-Menggigit Normal/Normal

Membuka mulut Normal/Normal

N.V

 

 

Sensibilitas muka Normal/NormalReflek kornea + +

Trismus -/-

N.VI

 

Gerakan mata ke lateral bawah +/+

Strabismus konvergen -/-

N.VII

 

 

 

 

 

 

 

Kedipan mata Normal/NormalLipatan nasolabial Simetris/simetrisSudut mulut Simetris/simetrisMengerutkan dahi Normal/NormalMenutup mata Normal/NormalMeringis Normal/NormalMenggembungkan pipi Normal/Normal

Daya kecap lidah 2/3 depan Normal/Normal

N.VIII Mendengar suara berbisik +/+Mendengar detik arloji +/+Tes Rinne Tidak dilakukanTes Schawabach Tidak dilakukan

25

Tes Weber Tidak dilakukan

N.IX

Arkus Faring Normal/NormalDaya kecap lidah 1/3 belakang Normal/NormalReflek muntah +Sengau –Tersedak –

N.X

Denyut nadi 80x/mnt regularArkus Faring Simetris/simetrisBersuara Normal/NormalMenelan Normal/Normal

N.XI

Memalingkan kepala Normal/NormalSikap bahu Normal/NormalMengangkat bahu Normal/NormalTrofi otot bahu Eutrofi/Eutrofi

N.XII

Sikap Lidah Normal/NormalArtikulasi Normal/NormalTremor Lidah -/-Menjulurkan Lidah Normal/NormalTrofi otot lidah Eutrofi/EutrofiFasikulasi Lidah -/-

Ekstremitas

G

B B

K

5 5

Tn

N N

Tr

Eu Eu

B B 4 5 N N Eu Eu

RF

+ +

RP

– –

Cl+ + – – –

Tes Patrick                       : +/-

Tes Contrapatrick            : +/-

Tes Laseque                     : +/+

26

Tes Sicard                        : +/+

Tes Bragard                     : +/+

Tes Valsava                     : +/+

Tes Door-Bell                  : +/+

Sensibilitas                  : Normal

Fungsi Vegetatif         : BAB dan BAK normal

LABORATORIUM TANGAL 21 Maret 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai RujukanHematologi

Darah RutinHemoglobin 14.7 11.7-15.5 g/dlLeukosit 8.8 3.6-11 ribuEritrosit 5.17 3.8-5.4 jutaHematokrit 44.7 35-47 %Trombosit 242 150-400 ribuMCV 86.4 82-98 fLMCH 28.4 27-34 pgMCHC 32.9 32-37 g/dlRDW 14.1 10-16 %MPV 10.1 7-11 mikro m3

Kimia KlinikGlukosa puasa 117 82-115 mg/dlGlukosa 2 Jam PP 99 < 120 mg/dlUreum 36.7 10-50 mg/dlCreatinin 0,99 0,62-1,1 mg/dlSGOT 23 0-50 U/LSGPT 65 0-50 IU/L

Cholesterol 186

<200 dianjurkan

200-239 resiko sedang

>240 resiko tinggiHDL – Cholesterol 49 31 – 75LDL – Cholesterol 126 <150Trigliserida 155 30 – 150

27

X-Foto LumboSacral AP-Lateral :

Kesan :

Spondilosis Lumbalis Tak tampak kompresi maupun listesis Penyempitan diaspek Posterior diskus intervertebralis L5-S1

DISKUSI II

Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil positif pada tes provokasi n. ischiadicus, yaitu

Laseque, Sicard, Bragard, Door-bell. Hasil positif ini menunjukkan adanya perangsangan pada n.

ischiadicus, atau disebut ischialgia. Cara-cara dari pemeriksaan tersebut antara lain:

Test Patrick: tes dengan pasien terlentang, paha dan lututnya tertekuk. Maleolus eksternal bertumpu pada patela kaki yang berlawanan dan lutut ditekan. Produksi rasa sakit menunjukkan radang sendi pinggul.

Laseque: tungkai pasien diangkat secara perlahan tanpa fleksi di lutut, positif bila pada sudut <60º terasa sakit menjalar mulai dari bokong hingga ujung kaki (sepanjang n. ischiadicus).

28

Sicard: dilakukan seperti Laseque dengan disertai dorsofleksi ibu jari kaki, positif bila terasa nyeri sepanjang n. ischiadicus.

Bragard: dilakukan seperti Laseque dengan disertai dorsofleksi kaki, positif bila terasa nyeri sepanjang n. ischiadicus.

Valsava: dilakukan saat penderita duduk dan diminta mengejan, positif bila terasa nyeri sepanjang n. ischiadicus.

Door-bell: dilakukan perkusi dengan palu refleks pada daerah lumbal bawah, positif bila terasa nyeri pada paha dan tungkai.

Sebelum dilakukan tes provokasi n. ischiadicus, perlu dilakukan tes penilaian kelainan sendi sakro-iliaka yaitu tes Patrick dan Contra-Patrick. Karena didapatkan hasil positif maka kemungkinan adanya kelainan sendi sakro-iliaka. Pada pasien ini tidak didapatkan keterlibatan gangguan sensorik, sedangkan pada kaki kanan sedikit gangguan motorik. Kekuatan anggota gerak atas masing-masing dinilai 5 dan anggota gerak bawah sebelah kanan 4, sebelah kiri 5. Pemeriksaan sensibilitas masih baik..

Pemeriksaan rontgen pada vertebra lumbo-sakral dapat digunakan untuk menentukan penyebab LBP, dimana dapat menyingkirkan penyebab-penyebab lain selain HNP, namun tidak dapat mendiagnosis HNP itu sendiri. Pada pasien ini didapatkan kesan penyempitan pada diskus intervertebralis L5-S1. Sehingga dapat disimpulkan bahwa nyeri punggung bawah yang menjalar hingga ke Kaki Kanan diakibatkan oleh faktor Neurogenik sehingga menyebabkan nyeri neurogenik. Adanya nyeri dari bokong hingga ke kaki bagian bawah mendukung kemungkinan adanya penekanan saraf ischiadicus. Penyebabnya belum diketahui pasti, salah satunya dapat merupakan HNP.

Diagnosis Akhir

Diagnosis Klinis : LBP akut on chronic

Diagnosis Topik : Radiks Lumbosacral

Diagnosis Etiologik : LBP spondilogenik, ischialgia

A. PENATALAKSANAAN

1. Farmakologi :

a. Infus Asering 20 tpm

b. Injeksi Ketorolac 2 x 1 ampul

c. Injeksi Ranitidine 2 x 1 ampul

29

d. Injeksi Meticobalamin 1 x 1 ampul

e. Peroral Diazepam 2 x 2 mg

f. Peroral Fluoxetin 1 x 10 mg

2. Non-Farmakologi :

a. Rawat inap

b. Tirah Baring

c. Fisioterapi

B. PLANNING

- Pemasangan korset

C. PROGNOSIS

1. Death                : bonam

2. Disease              : bonam

3. Disability           : dubia ad bonam

DISKUSI III

Injeksi Ketorolac 2 x 1 ampul

Ketorolac merupakan suatu analgesic non-opioid. Mekanisme kerjanya ialah dengan

menghambat pelepasan enzim siklooksigenasi 2 yang nantinya akan menghambat pelepasan

prostaglandin yang merupakan mediator inflamasi. Indikasi penggunaan ketorolac adalah untuk

inflamasi akut dalam jangka waktu penggunaan maksimal selama 5 hari.

Injeksi Ranitidin 2×1 amp

Ranitidine adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara

kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung. Pada pemberian i.m./i.v.

kadar dalam serum  yang  diperlukan  untuk  menghambat  50%  perangsangan  sekresi asam

lambung adalah 36–94 mg/mL. Kadar tersebut bertahan selama 6–8 jam.

Injeksi Mecobalamin 1×1 amp

Meticobalamin adalah golongan cobalamin, bentuk dari vitamin B12. Pada kasus ini diberikan

meticobalamin sebagai vitamin untuk melindungi saraf dari kerusakan akibat terjadinya

inflamasi di organ viseral sekitar saraf.

Peroral Diazepam 2x2mg

30

Diazepam merupakan turunan bezodiazepin. Kerja utama diazepam yaitu potensiasi inhibisi

neuron dengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai mediator pada sistem syaraf pusat.

Diazepam diberikan sebagai muscle relaxant pada kasus ini.

Peroral Fluoxetin 1x 10 mg

Fluoxetin adalah anti depresan dari golongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor).

Fluoxetin memiliki efek sedatif dan antikolinergik.

FOLLOW UP

23/03/2018 24/03/2018 25/03/2018

S Nyeri di bokong kanan

belum berkurang, BAK dan

BAB lancar, kelemahan

anggota gerak (-), kesemutan

(-), kesulitan untuk tidur

karena nyeri

Nyeri di bokong kanan mulai

berkurang, BAK dan BAB lancar,

kelemahan anggota gerak (-),

kesemutan (-), kesulitan tidur

berkurang

Nyeri di bokong kanan

berkurang, BAK dan BAB

lancar, kelemahan anggota gerak

(-), kesemutan (-),kesulitan tidur

berkurang

O KU : compos mentis,

GCS E4M6V5

S : 36,5o C, N: 70x/mnt

RR: 20x/mnt

TD : 110/70 mmHg

KU : compos mentis,

GCS E4M6V5

S : 36,6o C, N: 68x/mnt

RR: 20x/mnt

TD : 110/80 mmHg

KU : compos mentis,

GCS E4M6V5

S : 36,6o C, N: 72x/mnt

RR: 20x/mnt

TD : 120/80 mmHg

A Low Back Pain, ischialgia Low Back Pain, ischialgia Low back pain, ischialgia

P Infus Asering 20 tpm

Injeksi Ketorolac 2 x 1

ampul

Injeksi Ranitidine 2 x 1

ampul

Injeksi Meticobalamin 1 x 1

ampul

Peroral Diazepam 2 x 2 mg

Infus Asering 20 tpm

Injeksi Ketorolac 2 x 1 ampul

Injeksi Ranitidine 2 x 1 ampul

Injeksi Meticobalamin 1 x 1

ampul

Peroral Diazepam 2 x 2 mg

Peroral Fluoxetin 1 x 10 mg

Infus Asering 20 tpm

Injeksi Ketorolac 2 x 1 ampul

Injeksi Ranitidine 2 x 1 ampul

Injeksi Meticobalamin 1 x 1

ampul

Peroral Diazepam 2 x 2 mg

Peroral Fluoxetin 1 x 10 mg

31

Peroral Fluoxetin 1 x 10 mg

DAFTAR PUSTAKA

1. Pinzon, Rizaldy. Profil Klinis Pasien Nyeri Punggung Akibat Hernia Nukelus Pulposus. Vol 39. SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta. Indonesia. 2012. Hal 749-751.

2. Kumala, poppy. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Jakarta. Edisi Bahasa Indonesia. 1998. hal 505

3. Company Saunder. B. W. Classification, diagnostic imaging, and imaging characterization of a lumbar. Volume 38. 2000

4. Autio Reijo. MRI Of Herniated Nucleus Pulposus. Acta Universitatis Ouluensis D Medica. 2006. Hal 1-31

5. Meli Lucas, Suryami antradi. Nyeri Punggung. Use Neurontin. 2003. Hal 133-148

6. Sylvia A. Price. Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep-konsep prose penyakit. Jakarta : 1995. EGC. Hal 1023-1026.

7. Rasad, Sjahriar. Radiologi Doagnostik. Jakarta. Balai Penerbit FK Universitas Indonesia. Jakarta.2005. Hal 337

32

8. S.M Lumbantobing. Neurologi Klinik. Badan Penerbit FK UI. Jakarta Badan Penerbit FK UI. Hal 18-19

9. Rahim H. A., Priharto K. Terapi Konservatif untuk Low Back Pain. [online]. [cited Jan 12]. Available from http://www.jamsostek.co.id . Hal 1-15

10. Pfirman CWA, Hodler J, Zanetti M, Boos N. magnetic Resonance Classification of Lumbar Invertebral Disc Degeneration. Spine Journal. 2001. DOI:10.1097/00007632-200109010-00011.

11. Gregory DS, Seto CK, Wortley GC, Shugart CM. Acute Lumbar Disk Pain : Navigating Evaluation and Treatment Choices. American Family Physician:2008:78(7).

12. The Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain. Neck Pain Evidence Summary.

LAPORAN KASUSDiajukan Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Saraf

LOW BACK PAIN

33

Diajukan Kepada:

Pembimbing: dr Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

Disusun Oleh:

Kenny Natalia Putri 1620221160

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN

ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS VETERAN JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

2018

34