MANAJEMEN NYERI PADA PASIEN KANKER PAYUDARA

Sitti Fatimah Siampa, Andi Hasnah Suaib

A. Pendahuluan

1. Definisi Nyeri

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang

dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya. Menurut

International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori

subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan

kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi

terjadinya kerusakan. Dari definisi dan konsep nyeri di atas dapat di tarik dua

kesimpulan. Yang pertama, bahwa persepsi nyeri merupakan sensasi yang

tidak menyenangkan dan pengalaman emosional menyusul adanya kerusakan

jaringan yang nyata. Jadi nyeri terjadi karena adanya kerusakan jaringan yang

nyata (pain with nociception). Yang kedua, perasaan yang sama juga dapat

timbul tanpa adanya kerusakan jaringan yang nyata. Jadi nyeri dapat terjadi

tanpa adanya kerusakan jaringan yang nyata (pain without nociception).1,2

2. Fisiologi Nyeri

Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima

rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung

syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang

secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara

anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang

tidak bermielin dari syaraf perifer.1

Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam

beberapa bagian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep

somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah,

nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.1

1

Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang

berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan.

Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu1 :

a. Serabut A delta

Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan transmisi 6-30 m/det)

yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila

penyebab nyeri dihilangkan

b. Serabut C

Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det)

yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul

dan sulit dilokalisasi.

Struktur reseptor nyeri somatik (deep somatic) dalam meliputi reseptor

nyeri yang terdapat pada tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan

penyangga lainnya. Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul

merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi.1

Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi

organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri

yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan

organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi.1

Seperti halnya berbagai stimulus yang disadari lainnya, persepsi nyeri

dihantarkan oleh neuron khusus yang bertindak sebagai reseptor, pendeteksi

stimulus, penguat dan penghantar menuju sistem saraf pusat. Sensasi tersebut

2

sering didekripsikan sebagai protopatik (noxious) dan epikritik (non-noxious).

Sensasi epiritik (sentuhan ringan, tekanan, propriosepsi, dan perbedaan

temperatur) ditandai dengan reseptor ambang rendah yang secara umum

dihantarkan oleh serabut saraf besar bermielin. Sebaliknya, sensasi protopatik

(nyeri) ditandai dengan reseptor ambang tinggi yang dihantarkan oleh serabut

saraf bermielin yang lebih kecil (A delta) serta serabut saraf tak bermielin

(serabut C).1,2

Stimulus ini melalui empat proses tersendiri yaitu1,2 :

1. Transduksi

Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas

listrik di reseptor nyeri. Terjadi karena pelepasan mediator kimia seperti

prostaglandin dari sel rusak, bradikinin dari plasma, histamin dari sel mast,

serotonin dari trombosit dan substansi P dari ujung saraf. Stimuli ini dapat

berupa stimuli fisik (tekanan), suhu (panas) atau kimia (substansi nyeri).

2. Transmisi

Proses penerusan impuls nyeri dari tempat transduksi melalui nosiseptor

saraf perifer. Impuls ini akan disalurkan oleh serabut saraf A delta dan serabut

C sebagai neuron pertama, dari perifer ke medulla spinalis dimana impuls

tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh traktus

sphinotalamikus sebagai neuron kedua. Dari thalamus selanjutnya impuls

disalurkan ke daerah somato sensoris di korteks serebri melalui neuron ketiga,

dimana impuls tersebut diterjemahkan dan dirasakan sebagai persepsi nyeri.

3. Modulasi

Melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desenden dari otak

yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. Modulasi

ini juga melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau

meningkatkan aktifitas di reseptor nyeri.

4. Persepsi

3

Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai

dari proses transduksi, transmisi, dan modulasi yang pada gilirannya

menghasilkan suatu perasaan yang subyektif yang dikenal sebagai persepsi

nyeri.

Gambar 1. Proses terjadinya stimulus rangsangan nyeri

Respon fisiologis terhadap nyeri

a. Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial)

i. Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate

ii. Peningkatan heart rate

iii. Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP

iv. Peningkatan nilai gula darah

v. Diaphoresis

vi. Peningkatan kekuatan otot

vii. Dilatasi pupil

viii. Penurunan motilitas GI

b. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)

4

i. Muka pucat

ii. Otot mengeras

iii. Penurunan HR dan BP

iv. Nafas cepat dan irreguler

v. Nausea dan vomitus

vi. Kelelahan dan keletihan

Respon tingkah laku terhadap nyeri

a. Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:

b. Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)

c. Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)

d. Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan

gerakan jari & tangan

e. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan,

Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd

aktivitas menghilangkan nyeri).

3. Klasifikasi Nyeri

Kejadian nyeri memiliki sifat yang unik pada setiap individual bahkan

jika cedera fisik tersebut identik pada individual lainnya. Adanya takut, marah,

kecemasan, depresi dan kelelahan akan mempengaruhi bagaimana nyeri

itudirasakan. Subjektifitas nyeri membuat sulitnya mengkategorikan nyeri dan

mengerti mekanisme nyeri itu sendiri. Salah satu pendekatan yang dapat

dilakukan untuk mengklasifikasi nyeri adalah berdasarkan durasi (akut,

kronik), patofisiologi (nosiseptif, nyeri neuropatik) dan etiologi (paska

pembedahan,kanker).3

a. Nyeri akut dan kronik

Nyeri akut dihubungkan dengan kerusakan jaringan dan durasi yang

terbatas setelah nosiseptor kembali ke ambang batas resting stimulus

istirahat. Nyeri akut ini dialami segera setelah pembedahan sampai tujuh hari

dengan intensitas bervariasi dari berat sampai ringan. Nyeri ini terkadang bisa

hilang sendiri tanpa adanya intervensi medis, setelah keadaan pulih pada area

5

yang rusak.  Apabila nyeri akut ini muncul, biasanya tenaga kesehatan sangat

agresif untuk segera menghilangkan nyeri.2,3

Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap

sepanjang suatu periode tertentu, berlangsung lama, intensitas bervariasi, dan

biasanya berlangsung lebih dari enam bulan. Nyeri ini disebabkan oleh

kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatan kanker tersebut atau karena

gangguan progresif lain. Nyeri ini bisa berlangsung terus sampai kematian.

Pada nyeri kronik, tenaga kesehatan tidak seagresif pada nyeri akut. Klien

yang mengalami nyeri kronik akan mengalami periode remisi (gejala hilang

sebagian atau keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan meningkat).  Nyeri ini

biasanya tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang  diarahkan pada

penyebabnya. Nyeri ini merupakan penyebab utama ketidakmampunan fisik

dan psikologis. Sifat nyeri kronik yang tidak dapat diprediksi membuat klien

menjadi frustasi dan seringkali mengarah pada depresi psikologis. Individu

yang mengalami nyeri kronik akan timbul perasaan yang tidak aman, karena

ia tidak pernah tahu apa yang akan dirasakannya dari hari ke hari. Misalnya

nyeri post-herpetic, nyeri phantom atau nyeri karena kanker.2,3

Perbedaan karakteristik nyeri akut dan kronik

Nyeri akut Nyeri kronik

- Lamanya dalam hitungan

menit

- Sensasi tajam menusuk

- Dibawa oleh serat A-delta

- Ditandai  peningkatan BP,

nadi, dan respirasi

- Kausanya spesifik, dapat

diidentifikasi secara

biologis

- Respon pasien : Fokus

pada nyeri, menangis dan

mengerang, cemas

- Lamannya sampai hitungan

bulan

- Sensasi terbakar, tumpul, pegal

- Dibawa oleh serat C

- Fungsi fisiologi bersifat normal

- Kausanya mungkin jelas

mungkin tidak

- Tidak ada keluhan nyeri,

depresi dan kelelahan

- Tidak ada aktifitas fisik

6

- Tingkah laku menggosok

bagian yang nyeri

- Respon terhadap analgesik

: meredakan nyeri secara

efektif

sebagai respon terhadap nyeri

- Respon terhadap analgesik :

sering kurang meredakan nyeri

 

b. Nosiseptif dan Nyeri Neuropatik

Nyeri organik bisa dibagi menjadi nosiseptif dan nyeri neuropatik. Nyeri

nosiseptif adalah nyeri inflamasi yang dihasilkan oleh rangsangan kimia,

mekanik dan suhu yang menyebabkan aktifasi maupun sensitisasi pada

nosiseptor perifer (saraf yang bertanggung jawab terhadap rangsang nyeri).

Nyeri nosiseptif biasanya memberikan respon terhadap analgesik opioid atau

non opioid.2,3

Nyeri neuropatik merupakan nyeri yang ditimbulkan akibat kerusakan

neural pada saraf perifer maupun pada sistem saraf pusat yang meliputi jalur

saraf aferen sentral dan perifer, biasanya digambarkan dengan rasa terbakar

dan menusuk. Pasien yang mengalami nyeri neuropatik sering memberi

respon yang kurang baik terhadap analgesik opioid.2,3

c. Nyeri Viseral

Nyeri viseral biasanya menjalar dan mengarah ke daerah permukaan

tubuh jauh dari tempat nyeri namun berasal dari dermatom yang sama dengan

asal nyeri.Sering kali, nyeri viseral terjadi seperti kontraksi ritmis otot polos.

Nyeri viseralseperti keram sering bersamaan dengan gastroenteritis, penyakit

kantung empedu, obstruksi ureteral, menstruasi, dan distensi uterus pada

tahap pertama persalinan.2,3

Nyeri viseral, seperti nyeri somatik dalam, mencetuskan refleks

kontraksi otot-otot lurik sekitar, yang membuat dinding perut tegang ketika

proses inflamasiterjadi pada peritoneum. Nyeri viseral karena invasi malignan

dari organ lunak dan keras sering digambarkan dengan nyeri difus,

7

menggrogoti, atau keram jika organ lunak terkena dan nyeri tajam bila organ

padat terkena.2,3

Penyebab nyeri viseral termasuk iskemia, peregangan ligamen, spasme

otot polos, distensi struktur lunak seperti kantung empedu, saluran empedu,

atau ureter. Distensi pada organ lunak terjadi nyeri karena peregangan

jaringan dan mungkin iskemia karena kompresi pembuluh darah sehingga

menyebabkan distensi berlebih dari jaringan.2,3

Rangsang nyeri yang berasal dari sebagian besar abdomen dan toraks

menjalar melalui serat aferen yang berjalan bersamaan dengan sistem saraf

simpatis, dimana rangsang dari esofagus, trakea dan faring melalui aferen

vagus dan glossopharyngeal, impuls dari struktur yang lebih dalam pada

pelvis dihantar melalui nervus parasimpatis di sakral. Impuls nyeri dari

jantung menjalar dari sistem saraf simpatis ke bagian tengah ganglia cervical,

ganglion stellate, danbagian pertama dari empat dan lima ganglion thorasik

dari sistem simpatis. Impuls ini masuk ke spinal cord melalui nervus torak ke

2, 3, 4 dan 5. Penyebab impuls nyeri yang berasal dari jantung hampir semua

berasal dari iskemia miokard.Parenkim otak, hati, dan alveoli paru adalah

tanpa reseptor. Adapun, bronkus danpleura parietal sangat sensitif pada

nyeri.2,3

d. Nyeri Somatik

Nyeri somatik digambarkan dengan nyeri yang tajam, menusuk,

mudahdilokalisasi dan rasa terbakar yang biasanya berasal dari kulit, jaringan

subkutan, membran mukosa, otot skeletal, tendon, tulang dan peritoneum.

Nyeri insisi bedah, tahap kedua persalinan, atau iritasi peritoneal adalah nyeri

somatik. Penyakit yang menyebar pada dinding parietal, yang menyebabkan

rasa nyerimenusuk disampaikan oleh nervus spinalis. Pada bagian ini dinding

parietal menyerupai kulit dimana dipersarafi secara luas oleh nervus spinalis.

Adapun,insisi pada peritoneum parietal sangatlah nyeri, dimana insisi pada

peritoneum viseralis tidak nyeri sama sekali. Berbeda dengan nyeri viseral,

nyeri parietal biasanya terlokalisasi langsung pada daerah yang rusak.2,3

8

Munculnya jalur nyeri viseral dan parietal menghasilkan lokalisasi dari

nyeri dari viseral pada daerah permukaan tubuh pada waktu yang sama.

Sebagai contoh, rangsang nyeri berasal dari apendiks yang inflamasi melalui

serat – serat nyeri pada sistem saraf simpatis ke rantai simpatis lalu ke spinal

cord pada T10 ke T11. Nyeri ini menjalar ke daerah umbilikus dan nyeri

menusuk dan kram sebagai karakternya. Sebagai tambahan, rangsangan nyeri

berasal dari peritoneum parietal dimana inflamasi apendiks menyentuh

dinding abdomen, rangsangan ini melewatinervus spinalis masuk ke spinal

cord pada L1 sampai L2. Nyeri menusuk berlokasi langsung pada permukaan

peritoneal yang teriritasi di kuadran kananbawah.2,3

4. Penilaian Nyeri

Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting untuk menentukan terapi

nyeri paska pembedahan yang efektif. Skala penilaian nyeri dan keterangan

pasien digunakan untuk menilai derajat nyeri. Intensitas nyeri harus dinilai

sedini mungkin selama pasien dapat berkomunikasi dan menunjukkan

ekspresi nyeri yang dirasakan.4

Ada beberapa skala penilaian nyeri pada pasien sekarang ini:

1. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale

Skala dengan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda, dimulai

dari senyuman sampai menangis karena kesakitan. Skala ini berguna pada

pasien dengan gangguan komunikasi, seperti anak-anak, orang tua, pasien

yang kebingungan atau pada pasien yang tidak mengerti dengan bahasa lokal

setempat.4

Gambar 2. Wong Baker Faces Pain Rating Scale4

9

2. Verbal Rating Scale (VRS)

Pasien ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan berdasarkan skala

limapoin ; tidak nyeri, ringan, sedang, berat dan sangat berat.4

Gambar 3. Verbal Rating Scale4

3. Numerical Rating Scale (NRS)

Pertama sekali dikemukakan oleh Downie dkk pada tahun 1978, dimana

pasien ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan dengan

menunjukkanangka 0 – 5 atau 0 – 10, dimana angka 0 menunjukkan tidak ada

nyeri dan angka 5 atau 10 menunjukkan nyeri yang hebat.4

Gambar 4. Numerical Rating Scale4

4. Visual Analogue Scale (VAS)

Skala yang pertama sekali dikemukakan oleh Keele pada tahun 1948

yang merupakan skala dengan garis lurus 10 cm, dimana awal garis (0)

penanda tidak ada nyeri dan akhir garis (10) menandakan nyeri hebat. Pasien

10

diminta untuk membuat tanda digaris tersebut untuk mengekspresikan nyeri

yang dirasakan. Penggunaan skala VAS lebih gampang, efisien dan lebih

mudah dipahami oleh penderita dibandingkan dengan skala lainnya.

Penggunaan VAS telah direkomendasikan oleh Coll dkk karena selain telah

digunakan secara luas, VAS juga secara metodologis kualitasnya lebih baik,

dimana juga penggunaannya realtif mudah, hanya dengan menggunakan

beberapa kata sehingga kosa kata tidak menjadi permasalahan. Willianson

dkk juga melakukan kajian pustaka atas tiga skala ukur nyeri dan menarik

kesimpulan bahwa VAS secara statistik paling kuat rasionya karena dapat

menyajikan data dalam bentuk rasio. Nilai VAS antara 0 – 4 cm dianggap

sebagai tingkat nyeri yang rendah dan digunakan sebagai target untuk

tatalaksana analgesia. Nilai VAS > 4 dianggap nyeri sedang menuju berat

sehingga pasien merasa tidak nyaman sehingga perlu diberikan obat analgesic

penyelamat (rescue analgetic).4

Gambar 5. Visual Analogue Scale4

B. Etiologi nyeri pada pasien kanker payudara

Nyeri merupakan hal yang umum pada wanita yang menderita kanker

payudara terutama jika kanke tersebut telah metastasis, hal tersebut dialami oleh

lebih dari 50 % penderita kanker. Salah satu penyebab yang paling sering adalah

kerusakan jaringan. Namun, tingkat kerusakan jaringan tidak dapat

menggambarkan rasa nyeri yang dialami oleh penderita kanker, hal tersebut

11

sangan berbeda dengan rasa nyeri pada pasien dengan postherpetik maupun

sefalgia, ketiga penyakit tersebut memiliki intensitas nyeri yang berbeda.5

Nyeri berkaitan dengan sensasi somatik maupun psikis, dan sensasi nyeri

yang dirasakan seseorang berhubungan dengan bagaimana kemampuan seseorang

untuk mengontrol nyeri dan mengetahui penyebab nyeri tersebut. Pasien akan

merasakan nyeri yang lebih sering jika disertai dengan beberapa gejala lain seperti

kelelahan, kecemasan, gangguan tidur, depresi, rasa takut, kemarahan dan

ketidakpastian. Semua hal tersebut harus ditangani untuk memberikan penanganan

nyeri yang komprehensif pada penderita kanker payudara.5

Terlepas dari penyebabnya, nyeri dapat ditangani dan dikurangi untuk

menghindari toleransi akibat efek samping obat. Petunjuk ini bertujuan membantu

dokter untuk mengatur obat yang digunakan dalam penanganan nyeri sehingga

efek samping yang didapatkan minimum.5

Tumor dapat menyebabkan nyeri baik oleh rangsangan saraf yang

merespon tekanan mekanis mauun melalui rangsangan kimia. Berbagai bahan

kimia yang sensitif terhadap ujung saraf dihasilkan oleh tumor seperti

prostaglandin, sitokin, leukotrin, histamin, dan bradykinin. Selain itu,

neurotransmitter penting dalam sumsum tulang tulang belakang seperti sel-sel

eksitator dan zat penghambat peptida seperti endorfin.5

Patofisiologi nyeri diawali dengan pengeluaran mediator-mediator

inflamasi, seperti bradikinin, prostaglandin (PGE2 dan PGEa), histamin,

serotonin, dan substansi P yang akan merangsang ujung-ujung saraf bebas.

Stimulus ini akan diubah menjadi impuls listrik yang dihantarkan melalui saraf

menuju ke sistem saraf pusat. Adanya impuls nyeri akan menyebabkan keluarnya

endorfin yang akan berikatan dengan reseptor m, d, dan k di sistem saraf pusat.

Terikatnya endorfin pada reseptor tersebut akan menyebabkan hambatan

pengeluaran mediator di perifer, sehingga akan menghambat penghantaran impuls

nyeri ke otak.6

Pada keganasan, nyeri yang disebabkan oleh aktivasi nosiseptor disebut

nyeri nosiseptif; sedangkan nyeri yang ditimbulkan oleh gangguan pada sistem

saraf disebut nyeri neuropatik. Nyeri nosiseptif terjadi akibat kerusakan jaringan

12

yang potensial yang dapat disebabkan oleh penekanan langsung tumor, trauma,

inflamasi, atau infiltrasi ke jaringan yang sehat dan dapat berupa nyeri somatik

maupun viseral. Nyeri somatik terjadi akibat terkenanya struktur tulang dan otot,

bersifat tajam, berdenyut, serta terlokalisasi dengan jelas. Nyeri viseral adalah

nyeri nosiseptif yang disebabkan oleh penarikan, distensi, atau inflamasi pada

organ dalam toraks dan abdomen. Nyeri viseral bersifat difus, tidak teralokalisasi,

dan dideskripsikan sebagai tegang atau kejang disertai rasa mual dan muntah.6

Nyeri neuropatik sering dijumpai pada pasien keganasan dan umumnya

sulit untuk ditangani. Nyeri neuropatik dapat terjadi akibat kompresi saraf oleh

masa tumor, trauma saraf pada prosedur diagnostik atau pembedahan, serta cedera

sistem saraf akibat efek samping kemoterapi atau radioterapi. Adanya gangguan

pada sistem saraf akan menyebabkan lepasnya muatan spontan dan paroksismal

pada sistem saraf perifer dan pusat atau menyebabkan hilangnya modulasi

inhibitor pusat. Karakteristik nyeri neuropatik adalah hiperalgesia (respon

berlebihan terhadap stimulus yang menimbulkan nyeri) dan alodinia (nyeri yang

disebabkan oleh stimulus yang secara normal tidak menyebabkan nyeri).6

Beberapa penyebab nyeri pada pasien kanker payudara yaitu5:

1. Posmastektomi

Diantara 10-30% pasien akan merasakan nyeri setelah mastektomi

terutama mastektomi total. Sindrom postmastektomi terjadi karena cedera

pada nervus intercostobrachialis percabangan Th 1-2 pada saat proses operasi.

Selain itu nyeri dan parestesia akan dirasakan pada daerah distribusi saraf.

Biasanya nyeri dirasakan segera setelah operasi atau akan muncul nyeri 30

sampai 60 hari posoperasi. Pasien akan merasakan nyeri pada daerah dada

seperti rasa terbakar, nyeri pada daerak aksila, nyeri pada kulit yang teriritasi

oleh pakaian, serta nyeri pada daerah lengan yang diperparah oleh gerakan.

Selain itu nyeri juga dapat disebabkan karena kerusakan pada saraf perifer.

2. Brachial plexopathy

Brachial plexopathy disebabkan oleh metastasi dari kanker yang

menimbulkan gejala nyeri pada daerah distribusi pada plexus brachialis.

Pasien dengan brachial plexopathy akan mengeluhkan rasa sakit di bahu,

13

menjalar ke siku, sisi medial lengan bawah, jari ke 4 dan ke 5. Nyeri yang

dirasakan disebabkan oleh kerusakan saraf. Keluhan nyeri biasanya disertai

dengan kelemahan otot, atrofi otot, dan kadang-kadang menimbulkan

sympathetic reflex dystrophy.

3. Metastasis kanker

Penyebab nyeri pada pasien kanker payudara yang paling sering

disebabkan oleh metastasis ke tulang. Nyeri ditimbulkan oleh karena

pertumbuhan kanker yang menekan saraf, reaksi inflamasi yang ditimbulkan

oleh reaksi prostaglandin, dan aktivitas osteoklast. Metastasis ke tulang

biasanya pada vertebra, costa, tulang panggul, femur, humerus dan tulang

tengkorak. Metastasis yang tak terkendali dapat menyebabkan hiperkalsemia,

fraktur, quadriplegia, paraplegia, yang disebabkan karena tekanan pada tulang

belakang yang disebabkan invasi sel-sel kanker pada epidural.

Tabel 1. Penyebab nyeri kronis pada pasien kanker payudara

Pain due to direct tumour involvementBone metastasesNeural metastase

Brachial plexopathySpinal cord compressionMeningeal carcinomatosisPeripheral neuropathy due to tumour infiltration

Visceral metastasesPleuraLiverBowelPeritoneum

Pain due to antineoplastic treatmentProcedure-related pain in breast and shoulderPostmastectomy syndromeLymphedema-related discomfort and painPostirradiation painPeripheral neuropathyPain due to drug extravasationPhlebitisMucositisChemical cystitis (with cyclophosphamide)

Osteoporosis or avascular necrosis

Pre-existing conditionsDermatomal herpes zoster

14

C. Manifestasi Klinik

Secara umum pasien mungkin berada dalam keadaan distress (kesakitan)

akut yang nyata (nyeri trauma) atau tampak tidak menderita keluhan yang berarti

(kronis/menetap).

Terdapat beberapa gejala nyeri7:

a. Nyeri dapat digambarkan sebagai: tajam menusuk, pusing, panas seperti

terbakar, menyengat, pedih, nyeri merambat, rasa nyeri yang hilang timbul,

dan berbeda tempat rasa nyeri.

b. Setelah beberapa lama, rangsangan nyeri yang sama dapat memunculkan

gejala yang sama sekali berbeda (contoh : dari nyeri menusuk menjadi pusing,

dari nyeri yang terasa nyata menjadi samar – samar).

c. Gejala yang tidak spesifik meliputi kecemasan, depresi, kelelahan, insomnia

(gangguan pola tidur), rasa marah dan ketakutan.

Manifestasi klinik nyeri dapat dibagi menjadi tiga kategori mayor, yakni

nyeri akut, nyeri kronik, dan nyeri neuropatik.7

a. Nyeri Akut

Nyeri akut terjadi akibat luka atau karena pembedahan, bertempat lokal,

dan semakin reda ketika luka tersebut hilang. Nyeri akut yang tidak ditangani

dapat menyebakan gejala-gelala psikologis seperti tachypnea, tachycardia, dan

meningkatnya aktivitas sistem syaraf simpatik seperti pucat, diaphoresis, dan

dilatasi pupil. Penanganan nyeri akut yang buruk dapat menyebabkan stess

psikologis, yang berpengaruh juga pada sistem imun, dimana tubuh akan

mengeluakan kortikosteroid endogen. Kondisi ini diikuti juga dengan

penurunan kemampuan bergerak dan penurunan kapasitas paru-paru, yang

juga dapat memperlambat penyembuhan luka. Nyeri akut somatik muncul

karena adanya luka di kulit, tulang, persendian, otot, dan jaringan konektif,

yang pada umumnya terlokalisasi di tempat luka. Nyeri viseral termasuk luka

syaraf pada organ internal (seperti hati dan usus) dapat menyebar. Nyeri akut

15

harus segera ditangani bahkan sebelum ada diagnosis, kecuali pada kondisi

luka di kepala dan usus dimana nyeri dapat membantu dalam diagnosis.7

b. Nyeri Kronik

Nyeri kronik berlangsung melebihi batas normal waktu yang diharapkan

dalam proses penyembuhan. Nyeri kronik menyebabkan nosiseptif,

peradangan, dan neuropatik. Nyeri kronik dapat berlangsung pada waktu

tertentu dan dapat berkepanjangan. Respon psikologis yang terjadi pada nyeri

akut jarang muncul pada nyeri kronik. Pasien dengan nyeri kronik dapat

menyebabkan masalah psikologis, ketergantungan, toleransi terhadap

analgesik, gangguan pola tidur, dan kepekaan terhadap perubahan lingkungan

yang dapat memperparah nyeri.7

c. Nyeri Neuropatik

Nyeri neuropatik bersifat seperti nyeri kronik nonmalignant, yang

termasuk penyakit dalam sistem syaraf sentral dan periferal. Contoh dari nyeri

neuropatik adalah Post Herpetic Neuralgia (PHN). Periferal atau

polineuropatik berhubungan dengan polineuropati distal pada diabetes, Human

Immunodeficiency Virus (HIV), dan beberapa kemoterapi. Tipe nyeri sentral

yaitu nyeri stroke sentral, trigeminal neuralgia, dan sindrom yang disebut

Complex Regional Pain Syndrome (CRPS). Contoh dari CPRS adalah distofi

simpatik reflek dan kausalgia, dimana keduanya adalah nyeri neuropatik yang

berhubungan dengan fungsi abnormal dari sistem syaraf autonom.7

Gejala nyeri neuropatik yaitu gatal, terasa terbakar, seperti ditusuk-tusuk,

dan seperti disengat listrik. Kondisi lainnya seperti denyut melemah, nyeri

seperti terbakar. Seringkali kerusakan syaraf periferal dapat dijadikan petunjuk

tempat terjadinya kerusakan dari syaraf tersebut.7

Penanganan nyeri yang rasional dari nyeri ini harus memperhatikan hasil

evaluasi dari neuropati dan hubungannya dengan kerusakan periferal dan

sentral. Obat-obat yang digunakan untuk mengatasi nyeri ini adalah opioid

seperti metadon yang merupakan golongan antagonis reseptor N-Metil-D-

Aspartat (NMDA). Penggunaan antikonvulsan juga dapat digunakan untuk

memblok chanel Na+ pada serabut syaraf aferen periferal. Obat-obatan lain

16

seperti antidepresan trisiklik, bupropion, dan venlafaxine dapat memblok

mekanisme penghambatan pengeluaran target monoamin dorsal horn.7

Adapun beberapa tanda dari nyeri, antara lain7:

a) Nyeri akut dapat menyebabkan hipertensi, takikardia, diaforesis, midriatik dan

pallor (pucat), tetapi gejala tersebut tidak memastikan diagnosis nyeri.

b) Nyeri selalu bersifat subyektif ; jadi lebih baik diagnosa didasarkan pada

gambaran dan riwayat penyakit yang diceritakan oleh pasien.

c) Nyeri nosiseptik seringkali akut, terlokalisasi, dapat digambarkan dengan

jelas, dan membaik dengan analgesik konvensional. Nyeri biasanya berupa

nyeri seperti dipukul dan rasa tidak nyaman yang terlokalisasi, tetapi nyeri

viseral rasanya seperti berasal dari struktur lain atau timbul sebagai fenomena

yang terlokalisasi.

d) Nyeri neuropatik seringkali kronis, tidak dapat dijelaskan dengan dengan baik

dan tidak mudah diobati dengan analgesik konvensional. Pasien umumnya

merasakan nyeri yang seperti membakar, pedih, seperti tersengat listrik, atau

menusuk, respon nyeri berlebihan terhadap rangsangan yang membahayakan

(hiperalgesia), atau respon nyeri terhadap rangsangan yang secara normal

tidak membahayakan (allodynia)

e) Pengobatan nyeri yang tidak efektif dapat menyebabkan hipoksia (kekurangan

oksigen), hypercapnea, hipertensi, aktivitas jantung berlebihan dan gangguan

emosional.

f) Nyeri kronis dapat dibagi menjadi 4 subtipe :

1. Nyeri yang menetap lebih dari waktu sembuh normal untuk luka akut

2. Nyeri akibat penyakit kronis

3. Nyeri yang tidak jelas organ penyebabnya, serta

4. Nyeri baik akut maupun kronis yang disebabkan oleh kanker

g) Pasien dengan nyeri kronis mungkin timbul masalah psikologik

ketergantungan dan toleransi terhadap analgesik, gangguan pola tidur, serta

peka terhadap perubahan lingkungan yang justru memperparah nyeri.

17

D. Diagnosis

Untuk mendiagnosis nyeri pada kanker payudara perlu anamnesis

riwayat nyeri berupa intensitas dan tipe nyeri, pemeriksaan fisik meliputi

pemeriksaan neurologi maupun penilaian derajat nyeri.5

Beberapa riwayat yang perlu di anamnesia pada pasien kanker payudara

yang merasakan nyeri yaitu :

1. Faktor apa yang menyebabkan nyeri membaik atau memburuk ?

2. Bagaimana sifat dari nyeri?

3. Dimana lokasi nyeri ?

4. Berapa banyak nyeri yang dirasakan?

5. Dimana nyeri yang paling hebat dirasakan? Nyerinya menyebar kemana?

6. Sejak kapan nyerinya terasa? Secara terus menerus atau intermiten? Apakah

ada hubungannya dengan aktivitas?

Nyeri yang dirasakan pasien kanker payudara bersifat kronis.

Batasan Karakteristik :

a. Mayor (harus terdapat), individu melaporkan bahwa nyeri telah ada lebih

dari 6 bulan

b. Minor (mungkin terdapat)

a. Ketidaknyamanan

b. Marah, frustasi, depresi karena situasi

c. Raut wajah kesakitan

d. Anoreksia, penurunan berat badan

e. Insomnia

f. Gerakan yang sangat berhati-hati

g. Spasme otot

h. Kemerahan, bengkak, panas

i. Perubahan warna pada area terganggu

j. Abnormalitas refleks

18

Diagnosa Tambahan

a. Kecemasan yang berhubungan dengan hilangnya kontrol

b. Ketakutan yang berhubungan dengan nyeri

c. Kelemahan yang berhubungan dengan pengobatan pada penyakit

d. Perubahan penampilan peran yang behrubungan dengan perubahan status

kesehatan dan kerusakan koping

e. Perubahan pola seksualitas yang berhubungan dengan kesakitan dan nyeri

f. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan nyeri dan

ketidaknyamanan

g. Aktivitas intoleran yang berhubungan dengan nyeri dan/atau depresi

h. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan nyeri

i. Kurang perawatan diri (total atau sebagian) yang berhubungan dengan

nyeri

j. Perubahan pemeliharaan kesehatan yang berhubungan dengan perasaan tak

berdaya.

E. Manajemen Nyeri Pada Pasien Kanker Payudara

1. Terapi farmakologis5,8,9,10,11

Beberapa prinsis penanganan nyeri pada kanker payudara yaitu :

a. Sasaran utama manajemen nyeri kanker adalah mengidentifikasi penyebab

dan melakukan pengobatan yang sesuai .

Misalnya jika nyeri disebabkan oleh metastase kanker maka pada kanker

payudara radioterapi dapat efektif dalam pengobatan metastasis di tulang dan

menghilangkan nyeri pada lebih dari 50 persen dari pasien penderita kanker.

b. Prioritas pertama dari pengobatan adalah untuk mengendalikan nyeri dengan

cepat, sebagaimana yang dirasakan oleh pasien. Prioritas kedua adalah untuk

mencegah terulangnya rasa sakit. Aturan penggunaan obat analgesik harus

didasarkan pada jadwal yang teratur dengan dosis tambahan bila diperlukan.

19

Kontrol nyeri yanga cepat dan tepat sangat penting karena nyeri kronis dapat

menyebabkan perubahan pesan immpuls pada pada sistem saraf pusat.

Keseimbangan antara neurotransmitter excitatory dan inhibitory berkaitan

dengan reseptor yang mengalami sensasi yang buruk. Dengan demikian,

seorang pasien bisa tidak terbiasa dengan rasa sakit. Oleh karena itu,

menggunakan terapi antikanker atau analgesik merupakan suatu pendekatan

pencegahan adalah yang penting. Hal ini lebih baik jika dengan dosis dan

jadwal rutin atau dengan penambahan dosis untuk nyeri bila perlu,

dibandingkan dengan memberikan analgesik hanya ketika rasa sakit berulang.

c. Ketika terapi obat-obatan diperlukan, WHO menganjurkan penggunaan

analgesik. Obat analgesik dapat dibagi menjadi 3 kelompok : nonopioid,

opioid dan adjuvant. Metode sederhana yang efektif dalam menggunakan

analgesik yang dikembangkan oleh kelompok pakar dan diadakan

kesepakatan dengan organisasi kesehatan dunia

i. Tahap pertama : tingkat rasa sakit ringan sampai sedang membutuhkan

penggunaaan asetaminophen atau NSAID, atau keduanya secara bersamaan

NSAID sangat bermanfaat khususnya dalam penanggulangan rasa

sakit yang disebabkan oleh metastasis tulang, karena kemampuannya

dalam menghambat produksi prostaglandins. NSAID menunjukkan efek

“langit-langit”. Dengan demikian, saat digunakan dalam dosis yang

melebihi rekomendasi, sifat racun akan meningkat tanpa peningkatan

analgesia. Untuk penanggulangan utama, NSAID yang aman, paling

murah, yang akan digunakan untuk pasien harus dipilih.

Efek samping dari NSAID meliputi gangguan ginjal, asma, dan

perdarahan lambung dan duodenal. Jika pasien menderita dyspepsia,

penggunaanNSAID perlu dipertimbangkan. Sangat dianjurkan untuk

pasien di atas 65 tahun yang membutuhkan terapi NSAID jangka panjang

atau yang memiliki riwayat peptic ulcer untuk menerima terapi profilaktik.

Penggunaan profilaktik seperti antasida atau H2 reseptor antagonis

memiliki manfaat terbatas pada pasien yang menerima perawatan jangka

panjang dengan NSAID, dan bukti level I mengindikasikan bahwa,

20

setidaknya pada pasien dengan rheumatoidarthritis, misoprostol akan

secara efektif mengurangi frekuensi komplikasi perencanaan.

Tabel 2. Analgesik Nonopioid yang mendapat ijin FDA untuk Orang Dewasa

Golongan dan nama

generik

Rentang dosis lazim (mg) Dosis maks (mg

hr)

Salisilat

Asam asetil salisilat

(aspirin)b

325-650 tiap 54 jam 4000

Kolin b 870 tiap 3 – 4 jam 5220

Magnesium b 650 tiap 4 jam atau

1090 Tiga kali sehari

4800

Dalam dosis

terapi

Natrium b 325 – 650 tiap 4 jam 5400

Diflusinal 500 – 1000 pada awal

250 – 500 tiap 8 – 12 jam

1500

Para-Aminofenol

Parasetamol b 325 – 1000 tiap 4 – 6 jam 4000

Fenamat

Meklofemat 50-100 tiap 4 -6 jam 400

Asam mefenamat Awal 500

250 tiap 6 jam ( Maks 7

hari)

1000c

Asam pianokarboksilat

Etodolak 200 – 400 tiap 6 – 8 jam

Hanya utk pelepasan

segera

1000

Asam Asetat

Kalium diklofenak Pada beberapa pasien,

Awal 100, 50 tiga kali

sehari

150d

Asam Propionat

21

Ibuprofen b 200 – 400 tiap 4 – 6 jam 3200

1200e

Fenoprofen 200 – 400 tiap 4 – 6 jam 3200

Ketoprofen b 25 – 50 tiap 6 – 8 jam

12,5 – 25 tiap 4 – 6 jamd

300

75e

Naproksen 500 saat awal

500 tiap 12 jam atau

250 tiap 6 – 8 jam

1000c

Natrium Naproksen b Pd beberapa pasien 440

saat awale 220 tiap 8 – 12

jam e

660e

Naproksen, delayed

released

500 tiap 12 jam 1000

Naproksen, controlled

released

200 – 1000 tiap 24 jam

Asam Pirozolin karboksilat

Ketorolak (parenteral) 30 – 60 mg (dosis im

tunggal saja)

15 – 30 tiap 6 jam (maks 5

hari)

30-60

120

Ketorolak (oral)

(Indikasi hanya untuk

lanjutan/setelah

parenteral saja)

Pada beberapa pasien,

dosis awal 20 – 10 tiap 4 –

6 jam (maks 5 hari,

termasuk dosis parenteral)

40

Penghambat siklooksigenase-2

Selekoksib Awal 400 diikuti dengan

200 pd hari yang sama,

lalu 200 dua kali seharig

400g

Valdekoksib 20 dua kali seharih 40h

a Tidak termasuk obat yang diberi ijin hanya untuk osteoporosis atau

rematoid arthritis

22

b Tersedia sebagai obat bebas maupun dengan resep dokterc Sampai dengan 1250 mg pada hari pertamad Sampai dengan 200 mg pada hari pertamae Obat bebasf Tidak untuk terapi awal nyeri akutg Untuk nyeri akut dismenore primerh Untuk dismenore primer

ii. Tahap 2 : saat rasa sakit lumayan tidak terkontrol, opioid seperti codein

atau oxycodone harus ditambahkan bersama NSAID

Codeine tidak lebih manjur daripada morfin sedangkan oxycodone

lebih manjur daripada morfin. Oxycodone tersedia di Kanada dalam

bentuk tablet dan supositoria dan dalam dosis rendah terdapat pada

kombinasi campuran acetaminophen atau asam acetylsalicylic. Jika

fleksibiltas dalam dosis obat individu tidak diperlukan, kombinasi

acetaminophen dan oxycodone menyediakan persiapan yang memadai

untuk pasien yang membutuhkan pereda rasa sakit level 2 sesuai

pendekatan WHO

iii. Tahap 3 : Saat rasa sakit sudah parah dan tidak maksimal terhadap

pengobatan tahap 2, yang harus dilakukan adalah secepatnya mengganti

opioid yang manjur dengan atau tanpa NSAID dan analgesik adjuvant..

Pada awalnya, pasien harus diberikan morfin dosis pendek, dengan

konversi pada persiapan dosis panjang saat rasa sakit mulai reda. Jika efek

samping yang tidak terkontrol terjadi karena penggunaan morfin,

hydromorphone adalah obat alternative yang cocok dengan sifat opioid

yang serupa. Oxycodone atau fentanyl adalah alternatif yang berguna jika

pasien memiliki efek samping tak terkontrol saat menggunakan opioid

lain. Methadone adalah perantara yang memuaskan tapi lebih sulit

digunakan karena paruh waktu yang panjang dan sangat bervariasi.

Diamorphine (Heroin) tidak memberi keuntungan sebagai perantara

oral terhadap morfin. Ini adalah “prodrug” yang berubah secara cepat

menjadi morfin setelah masuk ke dalam mulut

23

Meperidine dan obatan-obatan dalam kelas yang sama atau

campuran obatan-obatan agonis-antagonis seperti pentazocine biasanya

tidak dianjurkan. Meperidine tidak dapat diaplikasikan secara subkutan

dan penggunaan jangka panjangnya diasosiasikan dengan akumulasi

metabolit toksik, normeperidine, yang menyebabkan iritasi berlebihan

pada system saraf pusat, myoclonus dan kejang-kejang.

Pentazocine menyebabkan efek psikotomimetrik pada banyak pasien

dan karena gabungan agonis-antagonis dapat mengendapkan reaksi

kemunduran saat pasien pada terapi opioid jangka panjang diganti dari

opioid lain ke pentazocine.5

Tabel 3. Analgesik Opioid11

Golongan dan Nama

Generik

Rute Kesetaraan Dosis

Analgesik (mg) Dewasa

Agonis – Mirip Morfin

Morfin Im 10

Po 30

Hidromorfin Im 1,5

Po 7,5

Oksimorfin Im 1

R 5 a

Triorfanol im (akut) 2

po (akut) 4

im (kronis) 1

po (kronis) 1

Codein Im 15 – 30 b

Po 15 – 30 b

Hidrocodon Po 5 – 10 b

Oksikodon Po 20 – 30 c

Agonis-Mirip Meperidin

Meperidin Im 75

Po 300c, tidak disarankan

24

Pentanil Im 0,1 – 0,2

Transdermal 25mcg/jamd

Transmukosal hanya untuk nyeri berat

Agonis-Mirip Metadon

Metadon im (akut) bervariasie

po ( akut) bervariasie

im (kronis) bervariasie

po (kronis) bervariasie

Propoksilen Po 65b

Turunan Agonis-Antagonis

Protazosin Im Tidak dianjurkan

Po 50b

Butorfanol Im 2

intranasal 1 b (satu spray)

Nalbufin Im 10

Buprenorfin Im 0,4

Dezosin Im 10

Antagonis

Nalokson Iv 0,4 – 1,2 f

Analgesik Sentral

Tramadol Po 50 – 100 b

a 50 mg morfin rectal = 5 mg oksimorfin rectalb Dosis awal saja (kesetaraan dosis analgesik tidak ada)c Dosis awal lebih rendah (oksikodon 5 – 10 mg)d Kesetaraan dosis morfin im = 8 – 22 mg / hari

e Kesetaraan dosis analgesik metadon, jikadibandingkan dengan

opioid lain akan menurun secara progresif sejalan dengan makin

tingginya dosis opioid sebelumnya.

25

f Dosis awal yang digunakan hanya pada keadaan overdosis opioid

iv. Taham keempat : Adjuvant analgesik

Adjuvant analgesik adalah obat dengan indikasi utama selain untuk

nyeri yang telah ditemukan berguna juga dalam pengelolaan beberapa

kondisi lainnya.

1) Kortikosteroid

Semakin banyak bukti bahwa, di samping untuk meningkatkan

nafsu makan, kortikosteroid mampu mengatasi nyeri pada metastase

tulang dan nyeri hati dan nyeri kompresi saraf. Pasien yang menderita

metastatic cord compression telah dilaporkan menggunakan

deksametason dan prednisolon oral untuk merdakan nyeri, obat tersebut

diketahui memiliki efek analgesik yang signifikan dalam studi

terkontrol pada pasien dengan kanker stadium lanjut.5

2) Antidepresan

Antidepresan trisiklik membantu dalam mengatasi nyeri

neuropatik. Terlepas dari efek yang ditimbulkan yaitu depresi

berkelanjutan, obat tersebut pada dasarnya bertindak sebagai inhibitor

dalam transmisi nociceptive di dalam tanduk dorsal saraf tulang

belakang. Hal tersebut umumnya telah didapatkan hasilnya dengan

menggunakan amitripitilin. Akan tetapi, penggunaannya pada pasien

kanker umumnya sulit dikarenakan oleh efek samping antikolinergik

seperti mulut kering dan sembelit. Untuk sisi positifnya, dosis yang

dibutuhkan untuk menekan rasa sakit pada dasarnya lebih rendah

dibandingkan dengan saat digunakan untuk mengatasi depresi, dan efek

positifnya dapat langsung terlihat sejak awal, seringnya saat di hari

ketiga sampai kelima. Alternatif antidepresan yang lebih aman

termasuk desipramin dan nortitriptilin. Paroksetin, sebuah inhibitor

serotonin selektif untuk absorpsi ujung saraf presinaptik yang efektif

dalam penanganan rasa sakit yang dikarenakan oleh diabetes neuropati67

(temuan level III) juga dianggap efektif dalam tipe lain darirasa sakit

neuropatik (temuan level V).5

26

3) Anticonvulsan

Agen-agen ini sangat membantu dalam mengatasi komponen nyeri

neuropatik, seperti yang ditunjukkan dalam studi-studi kepada pasien

dengan trigeminal neuralgia. Akan tetapi, beberapa studi telah meneliti

penggunaan agen-agen ini dalam mengatasi kanker; hampir seluruh

studi klinis mendeskripsikan kegiatannya di dalam pasien dengan

sindrom nyeri neuropatik nonkanker. Obat-obat yang umumnya

digunakan termasuk carbamazepin, penitoin, baklofen, asam valpoik

atau clonazepam. Carbamazepin umumnya menjadi pilihan pertama,

tapi yang lainnya dapat digunakan jika respon awalnya tidak

memuaskan atau terdapat efek yang merugikan (temuan level V).5

4) Anestetik lokal

Berbagai anestetik lokal yang diberikan secara sistematis seperti

mexitelin, tokainida, atau flekainida umumnya digunakan untuk

penanganan kardiak aritmia. Akan tetapi, semuanya boleh digunakan

untuk penanganan nyeri neuropatik yang jika memungkinan dapat

merespon sesuai dengan pengobatan. Perawatan seharusnya dilatih di

dalam menggabungkan meksitelin dengan antidepresan trisiklik karena

beberapa pasien yang telah menderita efek psikotomik yang merugikan

(temuan level V). Peran yang relatif dari tiap kelas agen dan insidensi

gabungan-gabungan racun dari obat-obatan harus diatasi secepatnya.5

5) Inhibitor substansi P

Kapsaisin, sebuah inhibitor substansi P dan analgesik topikal, telah

dianjurkan untuk mengurangi hiperalgesia yang berhubungan denga

kulit dan rasa sakit neuropatik yang panas tapi masih belum tertemuan.5

6) Inhibitor resorpsi tulang

Obat-obatan terkini yang menjadi pilihan pertama untuk

penanganan hiperkalsemia ganas dalah bisfosfonat (contohnya

pamidronat dan clodronat). Obat-obatan ini akan mencegah atau

27

menekan rasa sakit tulang yang berbahaya atau komplikasi skeletal

pada beberapa wanita dengan tulang metastase (temuan level I). Selain

itu juga, temuan dari salah satu pengujian menyarankan bahwa

penggunaannya bahkan dapat mengurangi frekuensi tulang metastase.

Obat yang lain, kalsitonin, terkadang digunakan untuk menekan rasa

sakit dari tulang metastase.5

2. Terapi nonfarmakologi5,7

Menurut Tamsuri, selain tindakan farmakologis untuk menanggulangi

nyeri ada pula tindakan nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri terdiri dari

beberapa tindakan penanganan berdasarkan5:

a. Penanganan fisik/stimulasi fisik meliputi:

1) Stimulasi kulit

Pijatan pada kulit memberikan efek penurunan kecemasan dan ketegangan

otot. Rangsangan pijatan otot ini dipercaya akan merangsang serabut

berdiameter besar, sehingga mampu mampu memblok atau menurunkan impuls

nyeri

2) Stimulasi electric (TENS)

Cara kerja dari sistem ini masih belum jelas, salah satu pemikiran adalah

cara ini bisa melepaskan endorfin, sehingga bisa memblok stimulasi nyeri. Bisa

dilakukan dengan pijat, mandi air hangat, kompres dengan kantong es dan

stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS/ transcutaneus electrical nerve

stimulation). TENS merupakan stimulasi pada kulit dengan menggunakan arus

listrik ringan yang dihantarkan melalui elektroda luar.

3) Akupuntur

Akupuntur merupakan pengobatan yang sudah sejak lama digunakan

untuk mengobati nyeri. Jarum – jarum kecil yang dimasukkan pada kulit,

bertujuan menyentuh titik-titik tertentu, tergantung pada lokasi nyeri, yang

dapat memblok transmisi nyeri ke otak.

4) Plasebo

28

Plasebo dalam bahasa latin berarti menyenangkan merupakan zat tanpa

kegiatan farmakologik dalam bentuk yang dikenal oleh klien sebagai “obat”

seperti kaplet, kapsul, cairan injeksi dan sebagainya.

b. Intervensi perilaku kognitif meliputi:

1)Relaksasi

Teknik relaksasi terutama efektif untuk nyeri kronik dan memberikan

beberapa keuntungan, antara lain:

1. Relaksasi akan menurunkan ansietas yang berhubungan dengan nyeri atau

stress

2. Menurunkan nyeri otot

3. Menolong individu untuk melupakan nyeri

4. Meningkatkan periode istirahat dan tidur

5. Meningkatkan keefektifan terapi nyeri lain

6. Menurunkan perasaan tak berdaya dan depresi yang timbul akibat nyeri

Beberapa teknik relaksasi menurut Stewart sebagai berikut:

1. Klien menarik nafas dalam dan menahannya di dalam paru

2. Secara perlahan-lahan keluarkan udara dan rasakan tubuh menjadi kendor

dan rasakan betapa nyaman hal tersebut

3. Klien bernafas dengan irama normal dalam beberapa waktu

4. Klien mengambil nafas dalam kembali dan keluarkan secara perlahan-

lahan, pada saat ini biarkan telapak kaki relaks. Perawat minta kepada

klien untuk mengkonsentrasikan fikiran pada kakinya yang terasa ringan

dan hangat.

5. Ulangi langkah 4 dan konsentrasikan fikiran pada lengan, perut, punggung

dan kelompok otot-otot lain

6. Setelah klien merasa relaks, klien dianjurkan bernafas secara perlahan.

Bila nyeri menjadi hebat klien dapat bernafas secara dangkal dan cepat.

2) Umpan balik biologis

Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi

tentang respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih kontrol volunter terhadap

29

respon tersebut. Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan otot dan migren,

dengan cara memasang elektroda pada pelipis.

3) Hipnotis

Membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.

4) Distraksi

Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai

sedang. Distraksi visual (melihat TV atau pertandingan bola), distraksi audio

(mendengar musik), distraksi sentuhan (massase, memegang mainan), distraksi

intelektual (merangkai puzzle, main catur), nafas lambat, berirama.

5) Guided Imagination (Imajinasi terbimbing)

Meminta pasien berimajinasi membayangkan hal-hal yang menyenangkan,

tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang tenang serta konsentrasi

dari pasien. Apabila pasien mengalami kegelisahan, tindakan harus dihentikan.

Tindakan ini dilakukan pada saat pasien merasa nyaman dan tidak sedang nyeri

akut.

F. Kesimpulan

Adapun kesimpulan dari referat ini yaitu :

Nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang

didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau

menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

Nyeri dapat diklasifikasikan menjadi : berdsarkan durasi à akut, kronik,

patofisiologi à nosiseptif, nyeri neuropatik), etiologi à paska

pembedahan,kanker, nyeri viseral, dan nyeri somatik.

Ada beberapa skala yang digunakan untuk menilai nyeri pada pasien yaitu :

Wong-Baker Faces Pain Rating Scale, Verbal Rating Scale, Numerical

Rating Scale, dan Visual Analogue Scale.

Beberapa penyebab nyeri pada kanker payudara yaitu : Postmastektomi,

brachial plexopathy, dan metastase kanker.

Pain due to direct tumour involvementBone metastases

30

Neural metastaseBrachial plexopathySpinal cord compressionMeningeal carcinomatosisPeripheral neuropathy due to tumour infiltration

Visceral metastasesPleuraLiverBowelPeritoneum

Pain due to antineoplastic treatmentProcedure-related pain in breast and shoulderPostmastectomy syndromeLymphedema-related discomfort and painPostirradiation painPeripheral neuropathyPain due to drug extravasationPhlebitisMucositisChemical cystitis (with cyclophosphamide)

Osteoporosis or avascular necrosis

Pre-existing conditionsDermatomal herpes zoster

Nyeri yang dirasakan pasien kanker payudara bersifat kronis.

Batasan Karakteristik :

a. Mayor (harus terdapat), individu melaporkan bahwa nyeri telah ada lebih

dari 6 bulan

b. Minor (mungkin terdapat)

1) Ketidaknyamanan

2) Marah, frustasi, depresi karena situasi

3) Raut wajah kesakitan

4) Anoreksia, penurunan berat badan

5) Insomnia

6) Gerakan yang sangat berhati-hati

7) Spasme otot

8) Kemerahan, bengkak, panas

9) Perubahan warna pada area terganggu

31

10) Abnormalitas refleks

Diagnosa Tambahan

1) Kecemasan yang berhubungan dengan hilangnya kontrol

2) Ketakutan yang berhubungan dengan nyeri

3) Kelemahan yang berhubungan dengan pengobatan pada penyakit

4) Perubahan penampilan peran yang behrubungan dengan perubahan

status kesehatan dan kerusakan koping

5) Perubahan pola seksualitas yang berhubungan dengan kesakitan dan

nyeri

6) Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan nyeri dan

ketidaknyamanan

7) Aktivitas intoleran yang berhubungan dengan nyeri dan/atau depresi

8) Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan nyeri

9) Kurang perawatan diri (total atau sebagian) yang berhubungan dengan

nyeri

10) Perubahan pemeliharaan kesehatan yang berhubungan dengan

perasaan tak berdaya.

Manajemen nyeri pada pasien dengan kanker payudara terdiri atas terapi

farmakologis dan non farmakologis.

Terapi farmakologi yang dapat diberikan adalah obat analgesik yang dapat

dibagi menjadi 3 kelompok : nonopioid, opioid dan adjuvant.

Terapi nonfarmakologis yang dapat diberikan yaitu penanganan fisik dan

intervensi perilaku kognitif.

DAFTAR PUSTAKA

32

1. Patel, NB. Physiologi of Pain. 2010. [cited 5 Maret 2015]. Available from URL: https://sbs.uonbi.ac.ke/npatel/files/chapter_3_physiology_of_pain_.pdf

2. http://www.scribd.com/doc/76378479/Referat-Anestesi-Penanganan- Nyeri#scribd

3. Cole, BE. Pain management : Classifying, understanding, and treating pain . [cited 5 Maret 2015]. Available from URL : http://www.turner-white.com/pdf/hp_jun02_pain.pdf

4. Anonim. Pain rating scales [cited 5 Maret 2015]. Available from URL : www.health.vic.gov.au/qualitycouncil/downloads/app1_pain_rating_scales

5. Canadian Medical Assosiation. The management of chronic pain in patients with breast cancer. 1998. [cited 1 Maret 2015]. Available from URL: http://www.collectionscanada.gc.ca/eppparchive/100/201/300/cdn_medical_association/cmaj/vol-158/issue-3/breastcpg/guide_10.pdf

6. Farastuti, D dan Windiastuti, E. Penanganan Nyeri pada keganasan. 2005. [cited 7 Maret 2015] Available from URL: .http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/7-3-7.pdf

7. Khaerinnisa, dkk. Farmakoterapi nyeri. 2010. [cited 8 Maret 2015] Available from URL: https://www.scribd.com/doc/89764156/FARMAKOTERAPI-NYERI

8. Mercadante, S. The use of rapid onset opioids for breakthrough cancer pain, the challenge of its dosing. 2010. [cited 1 Maret 2015]. Available from URL: http://www.e-eso.net/croh/chro216.pdf

9. Jung, BF dkk. Neuropathic pain following breast cancer surgery : proposed classification and research update. 2003. [cited 1 Maret 2015]. Available from URL http://www.rsds.org/pdfsall/neuropathic_pain_post_breast_cancer.pdf

10. Dworkin, dkk. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendation. 2007. [cited 8 Maret 2015]. Available from URL: http://rsds.org/pdfsall/Dworkin_OConner_Backonja.pdf

11. Sukandar, EY dkk. Penatalaksanaan Nyeri dala Iso Farmako. Jakarta: PT. ISFI Penerbitan. 2010

Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Referat

Fakultas Kedokteran Maret 2015

33

Universitas Halu Oleo

MANAJEMEN NYERI PADA PASIEN KANKER PAYUDARA

Disusun Oleh:

Sitti Fatimah Siampa

K1A1 09 006

Pembimbing

dr. Hj. Andi Hasnah Suaib, Sp.An

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif

RSU Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara

Fakultas Kedokteran

Universitas Halu Oleo

Kendari

2015

34