تعالی بسم ه

اسالمي جمهوريايران

علوم،‌ وزارتفناوري و تحقيقات

نور پيام دانشگاهارشد طر كارشناسي نامه پايان پيشنهادي ح

دانشجو مشخصاتو خانوادگي نام اصغری : نام دانشجويي : ندا شماره

8571031557نور :دانشكده : پیام تهرانمركز عمومی گرايش :روانشناسی رشته :

استاد مشخصاتراهنما

خانوادگي : ونام اکبری نام علی مهناز :تخصصاصلي دکتربالینی روانشناسی

تحصيلي : مدرك دانشگاهي : دکتریآخرين رتبه استادیار

استاد مشخصاتمشاور

خانوادگي : نام و دادخواه نام اصغر تخصصاصلي :دکتربالینی روانشناسی

تحصيلي : مدرك دانشگاهي :) PHDری )دکتآخرين رتبهاستاد

نامه پايان عنوانسالمندان فارسي: افسردگی میزان بر گروهی درمانی معنا تاثیر بررسی

The effect of group-logo therapy on elderly depressionالتين:

راهنما : استاد هدايت و مساعدت با بايد فرم اين توجه. شود تكميل

به 1 مربوط اطالعاتدانشجو

خانوادگي : نام و اصغری نام دانشجويي : ندا شماره8571031557

1

نور دانشكده: :پیام تحصيلي رشتهروانشناسی

عمومی گرايش:

ورود : :1385سال از : تحصيل به مأمور بورسيهآزاد

تلفن سعیدیپ تهران : آدرسو ک 46جردنشهرستان : تلفن -آدرسو

استاد 2 به مربوط اطالعاتراهنما

خانوادگ نام و دکتر: یناماکبری علی مهناز

: تخصصاصلي روانشناسی

: تخصصجنبي

: تحصيلي مدرك آخريندکتری

مدرك آخرين اخذ سالتحصيلي:

: دانشگاهي رتبهاستادیار

كارشناسي دوره تدريسدر سنواتارشد:

دكتري : دورة تدريسدر سنوات

فعلي : خدمت : سمت محلتلفن : نور آدرسو پیام دانشگاه

/ رساله‌هاي نامه پايان /تعداد نامه پايان تعدادرساله‌هاي

شده دانشـگاه راهنمايي راهنمايي دست درارشد كارشناسدكتريكارشناسي

ارشد يدكتري

نور پيامدانشگاه‌ها ساير

استاد 3 به مربوط اطالعاتمشاور

رديف

نام و نامخانوادگي

آخرينتخصصاصلي مدرك

تحصيلي

رتبةدانشگاهي

محلخدمت

اصغر 1 دکتردادخواه

روانشناسیبالینی

استاددکتری

دكتري : ارشدو كارشناسي دورة تدريسدر سنواتتلفن : آدرسو

توانبخشی و بهزیستی علوم دانشکده ولنجک

2

نامه 4 پايان به مربوط اطالعات: نامه پايان عنوان ـ الف

ـ1فارس

ي :

سالمندان افسردگی میزان بر گروهی درمانی معنا تاثیر بررسی

ـ2التين :

The effect of group-logo therapy on elderly depression

كليدي : واژگان ـ ب ـ1

فارسي :

گروهی درمانی معنا ، افسردگی ، سالمندی

ـ2التين :

elderly/ depression/ group-logo therapy

بنيادي : 4ـ 1 تحقيق نظري نوعاي كاربردي توسعه

: 4ـ 2 نامه پايان واحد اجرا 4ـ 3تعداد مدت

3

تحقيق 4-4 اصلي سوالهاي بيان و مساله تعريف

مساله : بیان( دهه ششمین از که است تحول مرحله آخرین سالگیشروع( 60سالمندی

سالهای عنوان به صاحبنظران بعضی نظر از دارد،که ادامه مرگ تا ومی نامیده توانی کم یا و ضعف سالهای دیگر بعضی نظر از و ناتوانی

مجیدی.) بهداشتی( 1367شود مهم مسائل جزو سالمندان در افسردگیاگر و ماند می باقی ناشناخته معموالً آن فراوان شیوع علت به که است

خواهدداشت . ضعیفی پیشآگهی نشود درمان درستی بهمی کاسته فرد نیروی و خلق آن در که اختاللی از است عبارت افسردگی

ممکن . خود شرایطی چنین در رسد می پریشانی نقطه به انسان و شودو بدهد دست از را خود معنای جهان و برسد نظر به ارزش بی است

( فرجاد آید پدید فرد در بیجارگی و ناامیدی ، بختی بد احساسموثر(. 1377 درمان در نوآوری تالشو نشانگر افسردگی به توجه تاریخچه

افسردگی . سنتی و معمول درمانهای بیشتر اینکه به توجه با است آنو سودمندی فراوانی پژوهشهای اخیر سالهای در ولی هستند دارویی

4

معنا . اند کرده تایید را افسردگی درمان در دارویی غیر تدابیر کارآمدیو است افسردگی درمان در دارویی غیر روشهای از یکی گروهی درمانی

بیمار به رساندن یاری متوجه که است رهنمودی فعاالنه درمان نوعیو . پیشفرضاساسی روشسه این است زندگی بحرانی مراحل در خاصه

) ) اراده : انسان ب معناست دارای شرایطی هر در زندگی الف دارد مبناییبرای نه ، جستجو به انسان مداوم نیاز به اراده این و دارد معنا به معطوف

می ببخشد،ارتباط مقصودی هستی به که معنایی برای بلکه ، خویشتناراذه . که است مند بهره آزادی این از شرایطی هر در انسان ج یابد

( فربامنش از نقل به فرانکل برساند ظهور به را معنا به (1386معطوفشرکت که است واقعی دنیای از کوچکی دنیای گروهی درمانی معنا

به . هدفکشفخودشان با اعضا کنند می زندگی و عمل آن در کنندگانمی . کنند می شرکت گروه در دارند مشترک وجودی عالیق اینکه عنوان

هدف سه که دهند می تشکیل اکتشافی خود سفر یک اعضا گفت توانگسترشدید : ، باشند حقیقی خودشان با اینکه برای توانایی کسب دارند

و فعلی زندگی به آنچه سازی روشن و اطراف دنیای و خود به نسبتبه . کنند احساسمی افراد که است جایی گروه دهد می معنی آیندشان

( کوری باشند هم با زندگی دار معنا های راه در توانند می عمیقی طور1995.)

است عبارت بژوهشحاضر موضوع درمانی بنابراین معنا تاثیر بررسیسالمندان افسردگی میزان بر گروهی

تحقیق : اصلی سوال

؟ دهد کاهشمی را سالمندان افسردگی گروهی درمانی معنا آیافرعی سواالت

گروهی درمانی معنا برنامه در که سالمندانی کاهشافسردگی میزان آیادر که است سالمندانی از بیشتر مداخله از قبل به نسبت کنند می شرکت

؟ کنند نمی گروهیشرکت درمانی معنا برنامه

تحقيق 5-4 انجام ضرورت و سابقه

5

تحقیق : انجام ضرورت

حال در ما و خورد می ورق ما دفتر از برگی شود می سپری که روزی هرگریزی آن از که است واقعیتی رسیدن پیری سن به ، هستیم شدن پیرمعضل . و روانی اختالالت ترین شایع از یکی افسردگی امروزه نیست

خاص . های تکنیک با گروهی درمانی معنا است سالمندان زندگی عمومی . فرضمی درمان نوع این باشد بیماران این به موثری کمک تواند می خودکجا هر در کس، هر را معنا این و دارد وشرط قید بی معنایی زندگی کند

نوع . این در که ای مساله کند کشف یا بیابد تواند می زمانی هر در وو بالقوه توانایی بر بودن گواه ، است اهمیت حائز و توجه قابل درمان

را تراژدی یک تواند می که است آن صورت بهترین به بشر فرد به منحصرموقعیت یک به را ناگوار موقعیت یک و سازد مبدل شخصی پیروزی یک به

واقعی . دنیای از کوچکی دنیای گروهی درمانی معنا دهد تغییر انسانی . هدف با اعضا کنند می زندگی و عمل آن در کنندگان شرکت که استگروه در دارند مشترک وجودی عالیق اینکه عنوان به کشفخودشان

. می تشکیل اکتشافی خود سفر یک اعضا گفت توان می کنند می شرکتحقیقی : خودشان با اینکه برای توانایی کسب دارند هدف سه که دهند

آنچه سازی روشن و اطراف دنیای و خود به نسبت گسترشدید باشند،افراد . که است جایی گروه دهد می معنی آیندشان و فعلی زندگی به که

با زندگی دار معنا های ره در توانند می عمیقی طور به کنند احساسمیباشند . هم

: کشور داخل در شده انجام تحقیقاتسالمند زنان افسردگی بر درمانی حرکت تاثیر مورد در تخقیقی اناری

میزان . بر درمانی حرکت تاثیر تحقیق این از هدف است داده انجاماست بوده طوسمشهد سالمندان مرکز مقیم سالمند زنان در افسردگی

آن. در که است تجربی نیمه مطالعه پژوهشیک سالمند 30این تا 60زنقرار 75 مطالعه مورد و شده انتخاب هدف بر مبتنی صورت به ساله

مدت . به افراد این است حضور 45-30جلسه 30گرفته با ای دقیقهمیزان . تعیین برای کردند اجرا را درمانی حرکت برنامه پژوهشگر

مورد فردی اطالعات و گردید استفاده بک افسردگی تست از افسردگیدو پژوهشدر واحدهای شد آوری جمع پرسشنامه یک طریق از نیاز

افسردگی میزان نظر از درمانی حرکت برنامه اجرای از بعد و قبل مرحلهافسردگی میزان که است آن از حاکی نتایج گرفتند قرار بررسی مورد

درمانی حرکت گیری بکار از آن 87/20قبل از بعد این 40/16و نتایج و بوددر افسردگی کاهشمیزان موجب درمانی حرکت که داد پژوهشنشان

. گردد می سالمند زنان

برنامه- اجرای تاثیر بررسی عنوان تحت انصاری بوسیله نیز پژوهشیسال در کهریزک سرای در ساکن نفسسالمندان عزت میزان بر ورزشی

مطالعه . 1374 این در گرفت صورت 75-60سالمند 34صورت به سالهافراد . این اند گرفته قرار مطالعه مورد و شده انتخاب هدف بر مبتنی

مدت به صبح هرروز را شده طراحی ورزشی با 45تا 30برنامه دقیقهافراد . نفساین عزت میزان تعیین برای اند کرده اجرا پژوهشگر حضور

از نیاز مورد اطالعات و گردید استفاده اسمیت کوپر استاندارد معیار از6

روزمره فعالیتهای و فردی اطالعات به مربوط های پرسشنامه طریق . از بعد و قبل مرحله دو پژوهشدر مورد واحدهای شد آوری جمع زندگی

بررسی 30اجرای نفسمورد عزت میزان نظر از ورزشی برنامه جلسهاین . نتایج اند گرفته قرار

افزایشعزت موجب شده طراحی ورزشی برنامه که داد پژوهشنشاناست . شده نفسسالمندان

: کشور از خارج پژوهشهایدیگران ) و دیگران( )1984استیور و جارویک دادند( 1982و انجام تحقیقی

روی آنها 20بر سن که این . 55نفر از خروج معیارهای بود باالتر و سالبود : . شدید شناختی اختالالت و کشی خود ، تغذیه سوء پژوهششامل

گروه . یک شدند تقسیم دسته دو به ها تحت 10نمونه نفریگروه سایکودینامیک

ای بر و گرفتند قرار بکار 10درمانی شناختی درمانی رفتار بعدی نفردرمان . مدت شد طی 46برده حدود 36جلسه جلسه هر که بود 90هقته

از . بعد و قبل صورت به یابی روشارزش انجامید می بطول دقیقهفواصل در 36مداخله 26 12 8 4، ، ، ، . این در استفاده مورد تستهای بود هفته

و زونک سنجی مقیاسخود ، هامیلتون مقیاسافسردگی پژوهششاملتفاوت . گروه دو هر داد نشان بررسی نتایج بود بک افسردگی تست

که گروههایی بین داری معنا تفاوت و دادند نشان بهبودی در را فاحشیفقط و نشد مشاهده کردند استفاده بک و زونک ، مقیاسهامیلتون ازگرفتند قرار شناختی درمانی رفتار تحت که گروهی در بهبودی تغییرات

بود . بیشتر دیگر گروه به نسبت

دیگران ) و اسپیک روی( 2007وایال بر دادند انجام را که 130تحقیقی نفرآنها سنی گروه 55میانگین نتیجه مقایسه تحقیق انجام از هدف بود سال

ها . نمونه بود سالمندان کاهشافسردگی در اینترنتی درمان و درمانیگروه دو به تصادفی صورت تحت 65به گروه یک که ، شدند تقسیم نفره

دو هر ، اینترنتی درمان تحت دیگر گروه و گرفتند قرار درمانی گروهمدت به افراد 5گروه درمانی گروه در گرفتند، قرار بررسی مورد سال

بوسیله گروه و شد می رهبر نفر یک و دیدند می آموزشروانیدرمان در اما ، شد می راهمنایی اجتماعی مددکاران و روانشناسان

حاکی . نتایج دیدند آموزشمی اینترنت طریق از خانه در افراد اینترنتیداشته ای مالحظه کاهشقابل گروه دو هر در افسردگی که است آن از

میزان اند داشته قرار درمانی گروه تحت که گروهی در اما استکاهش داشتند قرار اینترنتی درمان تحت که گروهی به نسبت افسردگیکاهش در اینترنتی درمان به نسبت درمانی گروه و است داشته بیشتری

است . موثرتر افسردگی

دیگران- ) و روی( 2007 پترویال بر دادند انجام را که 2850تحقیقی نفرآنها میزان . 75سن تعیین تحقیق این انجام از هدف بود باالتر و سال

سالمت . با مرتبط سوالهای بود سن و افسردگی بین همبستگیقرار بررسی مورد آن نتایج و شد پرسیده آزمودنیها از روانی و جسمانیمی . بیشتر افزایشسن با افسردگی که است آن از حاکی نتایج گرفت

عوامل به نسبت سن با مرتبط تغییرات با بیشتر افسردگی این و شود7

و تنهایی احساس مثل شدن مسن و شدن پیر خود تا است خطرسازنگرانی .

(4ـ 6 شود ) نوشته خبري جملة صورت به فرضيه هر فرضيه‌ها

گروهی درمانی معنا برنامه در که سالمندانی کاهشافسردگی میزاندر که است سالمندانی از بیشتر مداخله از قبل به نسبت کنند می شرکت

کنند . نمی گروهیشرکت درمانی معنا برنامه

ها 4 -7 هدف

هدفکلی :سالمندان افسردگی میزان بر گروهی درمانی معنا تاثیر تعیین

سال در تهران سالمند 1387فرهنگسرایویژه اهداف

شرکت گروهی درمانی درمعنا که سالمندانی افسردگی میزان مقایسهنداشتند شرکت که انهای با داشتند

است؟ 8-4 متصور تحقيق اين انجام از كاربردي چه

از : - استفاده با توانند می مراکز این مدیران فرهنگسراها مدیریتبه نسبت تری وسیع دید از شدن برخوردار ضمن پژوهش، این نتایج

بخصوصمعنا آن بهبود یا کاهش روشهای و افسردگی مسالهدهند . قرار سالمندان درمانی های برنامه در را آن گروهی درمانی

سطح - بردن باال جهت ، گروهی های رسانه و مجالت ، سیما و صداافراد سایر و سالمندان خود ، ها خانواده ، جامعه اقشار معلومات

تکنیکهای ، دوران این مشکالت ، سالمندی زمینه در آنها با ارتباط درو جامعه از قشر این زندگی بهبود جهت درمانی و مراقبتی

8

... و نسلها بین پیوند ، جامعه در آنها مشارکت

آموزشي، ) 4ـ 9 مؤسسات از اعم نامه پايان نتيجه از كنندگان استفاده) غيره و اجرايي دستگاههاي پژوهشي،

برنامه برای راهمنا یک عنوان به تواند پژوهشمی این از حاصل نتایجگردد مطرح روانشناسی های آموزشدانشکده مسئولیت و درسی ریزانو مسائل شناخت به بیشتری اهمیت دروسروانشناسی محتوای در تا

شود . داده سالمندان شناخت

چيست؟ 4ـ 10 در طرح نوآوري و بودن جديد جنبة

ومسایل وسالمندان است رفته باالتر زندگی امید انجاییکه ازجامعه وحتی آنان های خانواده و خود برای آنان وبیماریهای

به راهکارهای ارائه و توجه لذا است کرده ایجاد فروانی مشکالتباشد می بژوهشگر روانشناسان مهم وظایف از سنی گروه این

و هزینه کم روشدرمانی که جهت ان از نیز معنادرمانی همچنینبژوهش این انجام ضرورت باشد می ما ی جامعه فرهنگ به نزدیک

مورد در درمانی معنا کردن اجرا گروهی دهد می نشان رابژوهشاست . این بودن جدید های جنبه از سالمندان

9

گر تكميل راهنما استاد امضا ددتوسط

تحقيق 4ـ 11 انجام روش

معنا تاثیر بررسی جهت که است تجربی نیمه مطالعه یک پژوهشحاصلبدین . شد خواهد انجام سالمندان افسردگی میزان بر گروهی درمانی

تعداد دارای 20منظور که سالمند فرهنگسرای سالمندان از نفردسترس در گیری نمونه روش به ، پژوهشهستند نمونه –خصوصیات

اطالعات . آوری گرد ابزار گیرند می قرار بررسی مورد و انتخاب تصادفیاست . بک افسردگی تست و دموگرافیک اطالعات پرسشنامه شامل

می طراحی افسردگی کاهشمیزان زمینه در گروهی درمانی معنا برنامهطی و هفتگی 8گردد بکار 90جلسه از پس و شود می اجرا ای دقیقه

می سنجشقرار مورد پژوهش واحدهای افسردگی وضعیت آن گیریکاهش همچنین گردد می مقایسه مداخله از قبل مرحله با و گیرد

. شود می مقایسه کنترل گروه با آنان افسردگی

اطالعات 4ـ 12 گردآوري ابزار روشو

10

اطالعات پرسشنامه پژوهشوشامل این در اطالعات آوری گرد ابزارسالمندان از که است بک افسردگی تست و باال 60دموگرافیک به سال

اختالل و آلزایمر دمانسو به مبتال و هستند سالمند فرهنگسرای در کهشرکت به تمایل و نیستند شدید ناتوانی یا و ذهنی ماندگی عقب یا حافظه

. از که سالمندانی شود می گرفته دارند را گروهی درمانی معنا جلسات درنمره بک افسردگی شوند 10تست می محسوب افسرده آورند می باال به

از درمانی معنا فنون بر مبتنی ای یافته سازمان فعالیتهای مجموعه وطی که فرانکل هفتگی 8دیدگاه آنها 90جلسه روی بر است ای دقیقه

با و گرفته بک افسردگی تست آنها از دوباره آن پساز و شود می اجراشود . می مقایسه مداخله از قبل مرحله

(4ـ 13 لزوم ) درصورت نمونه تعداد و آماري جامعة

باشد . می سالمند فرهنگسرای سالمندان کلیه پژوهششامل این جامعهتمامی زیرا پژوهشاست جامعه همان واقع پژوهشدر این نمونه

پژوهشواجد محیط در که را شود سالمندانی می شامل را باشند شرایطنمونه. این کل گروه 20تعداد دو به که هستند می 10نفر تقسیم نفره

است آزمایشی گروه دیگری و کنترل گروه گروهها از یکی که شوند ، حافظه اختالل آلزایمر، ، دمانس به ابتال عدم از است عبارت شرایطمعنا جلسلت در شرکت به تمایل و شدید ناتوانی یا و ذهنی ماندگی عقب

متوسط . تا خفیف افسردگی بودن دارا و درمانی

14-4 ) لزوم ) درصورت نمونه‌گيري روش

دسترس در گیری تصادفی –نمونهحدود فرهنگسرا سالمندان از 200تعداد تصادفی بطور که است 100نفر

11

و گرفته بک افسردگی تست آنها افسرده 20نفر که را آنهایی از نفرشرایط ) ( دارای و متوسط تا خفیف افسردگی شود می داده تشخیص

طور به را آنها و کنیم می انتخاب تصادفی طور به را پژوهشهستند موردگروه دو به کنیم .10تصادفی می تقسیم یشی آزما و کنترل نفره

اطالعات 4-15ق تحليل و روشتجزيه

های . داده کلیه گردد می استفاده ها داده تجزیه جهت توصیفی آمار ازو مطلق فراوانی توزیع جداول صورت پژوهشبه این در شده کسب

بعد و قبل صورت به ها نمونه مقایسه جهت زوج تی آزمونهای از و نسبیمستقل . گروه دو ومقایسه شود می استفاده

دفاع ) 4- 16 تا تصويب زمان از پايان‌نامه انجام مراحل زمانبندي جدولنهايي(

نامه 5 پايان هاي هزينهاست؟ شده اعتبار تأمين ديگر سازمانهاي از طرح اين براي آيا ـ الف

خير بلي مشخص را سازمان نام و اعتبار ميزان تصويب تاريخ بودن مثبت درصورت

نمائيد.

؟ باشد مي دانشگاه اساتيد تحقيقاتي طرح يك از بخشي نامه پايان آيا ـ بخير بلي

تحقيقاتي طرح اصلي عنوان بودن مثبت به درصورت و مشخصشود: دهيد پاسخ ذيل گزينه

نهاييطرح : : : تصويب تاريخ دانشكده مجري ناممصوب : بودجه

توضيحات :محل ) 5ـ 1 از صرفاً كه وسايلي وسايل و مواد هاي هزينه

: ) شود خريداري بايد تحقيق طرح اعتبار12

رديف

ناميا مواد

وسايل

مقدارتعداد يا

موردنياز

مصرفي

غيرمصرفي

ساخ ت

داخل يا

خارج

شركتسازنده

قيم ت

واحدريال))

قيمتكل

) ريال)

كل جمعريال به

حوزه ) 5ـ 2 در كه مواردي براي پرسنلي هاي هزينه) ندارند قرار دانشجو رشته و مهارت تخصصو

حق كار ساعات كل پرسنل تعداد مسئوليت نوعريال به جمع ساعت در الزحمه

ريال به كل جمعهاي 3-5 هزينه

مسافرت تعدادمقصد

سفروسيله نوعنقليه

هر هزينهسفر

ريال به جمع

13

ريال به كل جمع

هزينه‌ها 4-5 كل جمعرديف

هزينه (نوع ريال ) مبلغ

وسايل 1 و موادپرسنلي2مسافرت34) كتاب ) تهيه و تكثير تايپ، متفرقهكل 5 جمع

امضاء 6 محلدانشجو : خانوادگي نام و تاريخ :امضاءنام

راهنما : استاد خانوادگي نام و تاريخ :امضاءناممشاور : استاد خانوادگي نام و تاريخ :امضاءنام

شرح ) 7 به التين عربي، فارسي، مآخذ و منابع فهرست) شود آورده پيوست هاي دربرگه لزوم زيرودرصورت

نشر، : سال انتشار، محل مترجم، كتاب، عنوان نام، خانوادگي، نام كتابجلد

دوره، : سال، نشريه عنوان مقاله، عنوان نام، خانوادگي، نام مقالهصفحه شماره،

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.14

.

آثار 8 بر تأكيد با اخير سالهاي در راهنما استاد پژوهشي آثار فهرستشده پيشنهاد موضوع با مرتبط

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

گروه 9 شوراي صورتجلسةآموزشي

/ خانم نامه پايان تحقيق موضوعآقاي ...................................................................................................................

....................ارشد كارشناسي مقطع دانشجوي

رشته ........................................................................... تحت

عنوان : .............................................................................................................................................................................15

باتفاق : ....../....../......... و شد مطرح گروه تخصصي كميته مورخ جلسه دراز __ رأي تعداد با يا تصويب _ آراء مورد رأي

گرفت قرار زير بشرح نگرفت اعضاء قرار

رديف

نام و نامخانوادگي

رتبهدانشگاهي

نوعرأي

امضاءتوضيحات

123456789

10

امضاء : گروه مدير خانوادگي نام و نامتاريخ

16

دانشكده 10 شوراي صورتجلسةخانم / نامه پايان تحقيق موضوع

آقاي ........................................................................ارشد كارشناسي مقطع دكتري دانشجوي

رشته .............................................................. تحت

عنوان : ............................................................................................................................................................................

رديف

نام و نامخانوادگي

و سمتتخصص

نوعرأي

امضاءتوضيحات

123456789

101112

رئيس خانوادگي نام و نامدانشكده :

تاريخ :امضاء

دانشكده در ثبت :شمارهو كننده ثبت خانوادگي نام و نام

امضاء:امضاوتاريخ:

17