İLK

BA

HA

R 2

01

4 •

SA

YI:

30

2

o r t o p e d i m ü z e s i22•23

K A L Ç A K I R I Ğ I H E R Z A M A N O R T O P E D İ S T L E R İ N E N S I K K A R Ş I L A Ş T I Ğ I

K I R I K L A R D A N B İ R İ O L M U Ş T U R . Bölgenin anatomisinin özellii,

mekanik özellikleri ve vaskülaritesi, hastaların genel salık

durumlarının kötü olması bu alandaki arayıların devam etmesinin

önemli nedenleridir. Bu kırıkların osteosentezi için gelitirilen

implant ve teknikler ise herhalde ortopedi uzmanlarının

yaratıcılıklarını en fazla sergiledikleri alanlardan birisidir. Her ne

kadar ya ortalaması o günlerde çok daha düük ve kalça kırıı sıklıı daha az olsa da, ortopedi ve travmatolojinin neredeyse tüm

alanlarında olduu gibi kalça kırıkları da 19. yüzyılın ilk yarısında

akademik çalımalar ile tanımlanmı ve tedavileri konusundaki

ilk denemeler yayınlanmaya balanmıtır. Güncel kaynaklar

proksimal femur kırıklarının hakkındaki bilgilerimizin temellerinin

1818 ile 1839 yılları arasında, Dublin Cerrahi Okulu’ndan üç cerrah

tarafından atıldıını göstermektedir.1, 2

Radius distal uç kırıı ile özdelemi olan Abraham Colles

(1773-1843) aynı zamanda literatürdeki ilk femur boynu kırıı serisini yayınlayan cerrahtır.3

1818’de yayınladıı ve bir kısmında

kırık tiplerini çizimler ile aktırdıı 11 olgunun üçünde impakte kırık,

birinde kapsül içi kırıkta kaynamama ve birinde de kapsül dıı kırık

olduunu öreniyoruz.1

Bundan bir yıl sonra, 1819’da Sir Astley

Paton Cooper (1768-1841) kalça kırıklarını kapsül içi ve kapsül dıı olarak ikiye ayırmayı öneriyor ve deneyimlerine dayanarak kapsül

içi kırıklarda kaynama sorunları olduunu, buna karılık kapsül dıı kırıklarda kaynamanın daha kolay elde edildiini bildirmektedir.

4

Buna karı çıkan Henry Earle (1789-1838) ise uygun ekilde

tedavi edildii takdirde femur boynu kırıının da iyileebileceini

savunmaktaydı. 1923’te yayınladıı monografında bu amaçla

tasarladıı özel bir yataın çizimlerini de sunmutu.5

(Resim 1).

Yine hepimizin özel isimli radius distal uç kırıı ile tanıtıı, Dublin

Cerrahi Okulu’ndan Robert Williams Smith (1807-1873) de 1834’te

femur boynu kırıklarının tanısına yönelik kapsamlı bir çalımasını

yayınlamıtı.6

Bugün yaygın ekilde “kalkar” olarak isimlendirdiimiz bölgenin

P R O F . D R . Ö N D E R K I L I Ç O Ğ L U

Resim 1. Henry Earle tarafından

tasarlanan kalça kırıı tedavi yataı. Günümüzdeki hastane yatakları ile

benzerlii dikkat çekicidir (1923). ( http://

beckerexhibits.wustl.edu/rare/win/

Lancet1824.html)

özel ve önemli bir yapı olduuna yine

19. yüzyılın ilk yarısında, 1836’da

Dublin’den Robert Adams’ın (1791-

1875) dikkat çektiini görmekteyiz.7

Zamanla ngiliz ekolünde

“kalkar” terimi yerleirken Alman

literatüründe aynı bölge için “Adams

kavsi” terimi tercih edilmitir.

Yine aynı dönemde uzatmalı bir

tıp fakültesi örencisi olan (20 yıl

kadar uzatmalı) Frederick Oldfield

Ward’ın (1818-1877) proksimal femur

anatomisi üzerindeki çalımaları da

yayınlanmıtı (1838).8

Femur boynu kırıklarında

osteosentez hakkındaki yazılı ilk

kaynaın 1878 yılında Berlin’de

toplanan 7. Alman Cerrahi

Kongresi’nin tutanaklarını içeren

kitap olduuna inanılmaktadır.9

Bu

kitaptan Friedrich Trendelenburg’un

(1844-1924) kadavralar üzerinde

fildii vida ve kamalar ile yaptıı denemeleri sunduunu, buna

karılık Bernhard Rudolf Konrad

von Langenbeck’in ise (1810-

1887) 1850’lerde bir femur boynu

psödoartrozu olgusunda matkap

ucu kullanarak yaptıı perkütan

osteosentez denemesini anlattıını öreniyoruz. Langenbeck bu

deneme sonrasında hastayı

infeksiyon nedeniyle kaybettiini de

bildirmekten kaçınmamı. Hastanın

otopsisinde de kullandıı matkap

ucunun ekleme kadar girdiini

görmü. Aynı toplantıda Franz König

(1832-1910) bir hastasında perkütan

teknikle ve aseptik koullarda bir

matkap ucu ile tespit uyguladıını ve kaynama saladıını anlatmı. Bu

nedenle ilk baarılı femur üst uç kırıı cerrahisinin König’e ait olduu kabul

edilebilir.

Nicholas Senn (1844-1908)

femur boynu kırıklarının tedavisini

hayvan deneyleri ile inceleyen

ilk kiiydi. Elde ettii sonuçları

1883’te sunduunda hayvanlarla

uratıı için ciddiye alınmamıtı.10

Çalımaları sayesinde bu kırıklarda

kompresyonun ve impaksiyonun

önemini vurgulayan ilk cerrah

olmasına ramen cerrahi tedavi

uygulamıyor, konservatif yöntemleri

youn olarak kullanıyordu. Amerikan

ekolünün gelimesine önemli

katkıları olduu kabul edilmektedir.

Dollinger erikinde açık

repozisyon ve internal osteosentezi

ilk uygulayan kii olarak kabul

edilir. “Ekstrakapsüler” bir femur

boynu kırıı olgusunda (bugün

için peritrokanterik kırık) baarı

ile uyguladıı açık repozisyon

ve serklaj teli ile osteosentezin

sonucunu 1891’de yayınlamıtır.11

1896’da sviçreli cerrah Theodor

Kocher (1841-1917) ve ngiliz Sir

İLK

BA

HA

R 2

01

4 •

SA

YI:

30

224•25

o r t o p e d i m ü z e s i

Resim 3: Smith-petersen çivisi (1925) (ilk kullanılan modeli kanüle deildir)

William Stokes’un (1839-1909)

daha önce Cooper tarafından

yapılan sınıflamayı gelitirmeye

çalıtıklarını görüyoruz. 1897’de

Norveçli cerrah Julius Nicolaysen

(1831-1909) cerrahi tedavi uyguladıı intrakapsüler kırıklı 13 hasta ile ilk

geni seriyi bildirmitir.12

Nicolaysen

15 cm uzunluktaki, üçgen kesitli

çelik bir çiviyi perkütan teknikle

yerletirmekte, çivinin bir ucunu

cildin dıında bırakmaktaydı. Dört

hafta sonra çivi çıkarılmaktaydı.

1898’de Clayton Parkhill (1860-

1902) kapsül içi kırıklarda eksternal

fiksatör kullanımını önermekteydi,

ancak kendisi bu teknii hiç

uygulamamıtı.13

Bu yıllardan

sonra çok sayıda hekimin sınırlı

sayıdaki olgu ile benzer deneyimleri

yayınlanmaya balandı.

Radyografinin de yardıma

yetitii 1900’lerin baı yeni tespit

yöntemlerinin ve yeni felsefelerin

ortaya çıkıına ahit oldu. 1906’da

ünlü cerrah, osteosentez teriminin

yaratıcısı Albin Lambotte (1866-

1955) biri bazoservikal, dieri

transtrokanterik tipte iki kırıkta açık

repozisyon ve vida tespiti ile iyileme

elde ettii iki olguyu sundu. Bu

teknik kısa sürede yaygın kullanıma

girdi. 1910’da Pierre Delbet (1861-

1925) femur boynu kırıklarını rutin

olarak kalın yivli bir vida ile cerrahi

tedavi etmeye baladı.

1914’te Preston 110 derece açılı

bir plaın ilk örneini üretti, ancak

bunu hiç kullanmadı (Resim 2).14

1923’te Martin tek yerine iki vida

kullandıkları hastalarda daha iyi

stabilite saladıklarını ve dıarıdan

tespit gereinin ortadan kalktıını bildirdi.

15

Bu makalenin ardında yer

alan tartımalarda cerrahi sırasında

traksiyon masasının kullanımı

önerilmekteydi.

1925 yılına gelindiinde ABD’de

Marius Nygaard Smith-Petersen

(1886-1953) kanatlı kalça çivisini

kullanmaya baladıında yeni bir

dönem açılmı oldu (Resim 3). 6 yıl

sonra sonuçlarını yayınladıklarında

teknikleri dünya çapında kabul

gördü (1931).16

Hemen 1 yıl sonra

Johansson çivinin bir kılavuz teli

üzerinden çakılabilmesi amacıyla

çivinin içine bir kanal açtı (Resim

4).17

Henüz Preston’un plaklı çivi

önerisinin kabul görmedii bu

dönemde birçok farklı çivi tasarımı

da kullanıma girdi (Resim 5). Tek

parçadan oluan bu çiviler ile

kompresyon uygulanması mümkün

olmuyor, yüksek oranda kaynamama

Resim 2: Preston’un tasarladıı ancak

hiç kullanmadıı kalça çivisinin prototipi

(1914).

Resim 4: Smith-Petersen çivisine kanüllü hale getiren Johansson modifikasyonu (1932).

Resim 5: Vitalyumdan

yapılmı farklı bir kalça

çivisi tasarımı. Dooley

çivisinin kanüle ekli.

ve dier sorunlar ile karılaılıyordu.

1930’larda Putti, Henderson,

Ottoglani gibi cerrahlar farklı

ülkelerde femur boyun kırıkları için

birbirinin içinde kayan parçalardan

oluan, kompresyona izin veren

çiviler tasarladılar (Resim 6).

Yalnızca femur boynuna

uzanan çiviler ne yeterli stabilite

salayabiliyor, ne de kapsül dıı

kırıklarda kullanılabiliyordu.

Devam eden arayılar plak-çivi

kombinasyonlarını ortaya çıkardı.

Prestondan uzun yıllar sonra,

1934’te Thornton Smith-Petersen’in

çivisini femur proksimalinde laterale

yerletirdii bir plak ile birletirerek

kalça çivisi-plak kombinasyonunu

ilk kullanan kii oldu (Resim 7). Daha

sonra McLaughlin plaı gibi farklı

Resim 6: Kayıcı kalça çivisi çizimi (Putti)

Resim 7: Thornton plaı ve çivisi

(1934). Thornton çivisi Smith-

Petersen’in çivisinin plaa tespit

edilebilecek ekilde deitirilmesi

ile elde edilmitir.

İLK

BA

HA

R 2

01

4 •

SA

YI:

30

2

o r t o p e d i m ü z e s i26•27

Resim 8: Solda Thornton (1934), sada McLaughlin plaı. Thornton plaında çiviyi tek

bir açıda yerletirmek mümkün olabilirken McLaughlin plaı ile deien açılarda tespit

mümkün olmaktaydı.

Resim 10: A. Moe plaıResim 9: Jewett’in tek parçalı,

plaklı kalça çivisi (1941)

Resim 10: B. Anatomik kalça plaı

açılarda tespite izin veren plaklar

da üretildi (Resim 8). 1930’ların

ikinci yarısında ise çok sayıda ince

implant ile tespite yönelik çabaları

görmekteyiz. 1935’teTelson ve

Ransohoff çok sayıda K-telleri ile,

yine 1935’te Gaenslen özel teller

ile18

, 1936’da Knowles, 1937’de ise

Moore kısmi yivli ince vidalarla tespit

ettikleri olguları bildirdiler.

1940’lar yeni fikirlerin, yeni

üretimlerin ardı ardına geldii

yıllar oldu. Kalça çivilerinin plak

ile birleme noktaları tespit

materyalindeki en zayıf noktayı

oluturmaktaydı. Eugene Jewett

1941’de bu birleme noktası

sorununu ortadan kaldıran,

“tek parçalı açılı çivi” olarak

isimlendirdii bıçaklı plaını duyurdu.

19 (Resim 9). Aynı dönemde

Neufeld ve Moore gibi cerrahlar da

benzer plaklar üretse de, Jewett’in

implantı kısa sürede yaygın

kullanım alanı buldu ve 1990’lara

kadar ülkemizde de kullanılmaya

devam etti. Yine 1940’larda

bugün anatomik plak olarak

isimlendirdiimiz önceden ekil

verilmi plakların da ortaya çıktıını görüyoruz (Resim 10A ve B).

Sabit açılı (Thornton plaı), deiken açılı (Mclaughlin plaı vb.)

veya tek parçalı (Jewett çivisi vb.) çivi

– plak kombinasyonlarının önemli

bir zaafı kırık hattında çökmeye veya

kompresyona izin vermemesiydi.

1950’lerde tek parçalı kalça çivileri

yerine kompresyona izin veren çivi

tasarımları plaklar ile birletirilerek

“kayıcı kalça çivilerinin” ilk örnekleri

ortaya koyuldu. Pugh çivisi (1955) bu

grubun en bilinen temsilcilerinden

birisidir (Resim 11A).20

Massie çivisi

de kanatlı uca sahip, kayıcı bir kalça

çivisidir (Resim 11B).21

50’li yılların

ikinci yarısında piyasaya sunulan

bir baka tasarım da Deyerle’nin

plaklarıdır. Kalın bir plak ve bu

plaktan geçerek femur boynuna

gönderilen çok sayıda telden oluan

bu tasarımın teller yanında kayıcı

kalça çivisi kullanılan tipleri de

bulunmaktaydı (Resim 12).

Resim 11 A:

Kanatlı bir uca

sahip olan, kayıcı

kalça çivileri. A.

Pugh çivisi (1955)Resim 11 B: Massie çivisi (1958)

Resim 11 C: Dier bir örnek

Resim 12 A: Soldan saa: Deyerle

A, Deyerle C ve Deyerle D plakları

(1950’lerin ikinci yarısı).

Resim 12 B:

Deyerle A

plaına vidalar

yerletirilmi.

İLK

BA

HA

R 2

01

4 •

SA

YI:

30

2

o r t o p e d i m ü z e s i28•29

1960’larda artık “kayıcı kalça

çivisi” yerine “dinamik kalça vidası”

ile karılaıyoruz. Kanatlı çivi ekli

terkediliyor ve çok çeitli tipte, vida

balı boyun implantları tasarlanıyor

(Resim 13). Bugün yaygın olarak

kullandıımız “Richards kayıcı kalça

vidası” ise hiç adını bilmediimiz,

Treharne isimli bir cerrah tarafından

Richards firması için çiziliyor. 22

Yine 1960’lı yıllarda AO Grubu

tarafından sabit açılı bıçaklı plakların

tasarlandıını görüyoruz.

Kalça kırıklarının osteosentezinin

tarihçesinde en son bahsedeceimiz

implant kondilosefalik yerletirilen

Ender intramedüller elastik telleridir.

1966’da ortaya atılan bu yöntem

tamamen farklı bir yaklaım getirmi ve ülkemizde de uzun yıllar yaygın

olarak kullanılmıtır.

K A Y N A K L A R1. Bartonicek, J., The history of fractures of 1.

Bartonicek, J., The history of fractures of

the proximal femur. The contribution of the

Dublin Surgical School in the first half of the

19th century. J Bone Joint Surg Br, 2002.

84(6): p. 795-7.

2. Bartonicek, J., Proximal femur fractures: the

pioneer era of 1818 to 1925. Clin Orthop Relat

Res, 2004(419): p. 306-10.

3. Colles, A., Fracture of the neck of the femur;

illustrated by dissections. Dublin Hospital

Reports, 1818. 2: p. 334-355.

4. Cooper, A.P., Fractures of th Neck of The

Tihg-Bone, in Surgical Essays, A. Cooper and

B. Travers, Editors. 1819, Longman, Hurst:

London. p. 20-54.

5. Earle, H., Practical Observations on Fractures

at the Upper Part of the Thigh and Within

the Hip-Joint; with Critical Remarks on Sir A.

Cooper’s Work on this Subject, in Practical

Observations in Surgery, H. Earle, Editor. 1823,

Underwood: London. p. 1-125.

6. Smith, R.W., On the diagnosis of fractures of

the neck of the femur. Dublin Journal of Medical

and Chemical Science, 1834. 6(2): p. 205-230.

7. Adams, R., Hip-joint, abnormal conditions, in

The cyclopaedia of anatomy and physiology.,

R. Todd, Editor. 1836-9, Longman: London. p.

780-825.

8. Ward, F.O., Outlines of human osteology. 1876:

H. Renshaw.

9. Trendelenburg, F., Verhandlungen der

Deutschen Gesellschaft für Chirurgie Siebenter

Congress. 1978, Berlin: Hirschwald.

10. Senn, N., Fractures of the neck of the femur.

Trans Am Surg Assoc, 1883. 1: p. 333–454.

11. Dollinger, J., Schenkelhalsbruch geheilt mit

Silberdrahtnaht. Cbl Chir., 1891. 18: p. 456-457.

12. Nicolaysen, J., Lidt om Diagnosen og

Behandlingen af Fractura colli femoris. Nordiskt

Medicinskt Arkiv, 1897. 8: p. 1-19.

13. Parkhill, C., Further observations regarding the

use of the bone-clamp in ununited fractures,

fractures with malunion, and recent fractures

with a tendency to displacement. Ann Surg,

1898. 28: p. 552-570.

14. Preston, M.E., New appliance for the internal

fixation of fractures of the femoral neck. Surg

Gynecol Obstet, 1914. 18: p. 260-261.

15. Martin, E.D. and A.C. King, Preliminary report of

a new method of treating fractures of the neck

of the femur. New Orleans Med Surg J, 1923. 75:

p. 710-715.

16. Smith-Petersen, M.N., E.F. Cave, and G.W. Van

Gorder, Intracapsular fractures of the neck of

the femur. Arch Surg, 1931. 23: p. 715-759.

17. Johansson, S., On the operative treatment of

medial fractures of the neck of the femur. Acta

Orthopaedica, 1932. 3(3-4): p. 362-392.

18. Gaenslen, F., Subcutaneous spike fixation of

fresh fractures of the neck of the femur. The

Journal of Bone & Joint Surgery, 1935. 17(3): p.

739-748.

19. Jewett, E.L., One-piece angle nail for

trochanteric fractures. The Journal of Bone &

Joint Surgery, 1941. 23(4): p. 803-810.

20. Pugh, W.L., A self-adjusting nail-plate for

fractures about the hip joint. The Journal of

Bone & Joint Surgery, 1955. 37(5): p. 1085-1093.

femoral neck fractures; telescoping nail technic.

Clin Orthop, 1958. 12: p. 230-55.

22. Treharne, R.W., The compression hip screw.

Orthop. Rev., 1982. 1.

Resim 13: Farklı

kayıcı kalça vidası

tasarımları

(1960’lı yıllar)