İLKBA

HAR 2

014 •

SAYI

: 302

ortopedi müzesi22

•23

KALÇA KIRIĞI HER ZAMAN ORTOPEDİSTLERİN EN SIK KARŞILAŞTIĞI KIRIKLARDAN BİRİ OLMUŞTUR. Bölgenin anatomisinin özelliºi,

mekanik özellikleri ve vaskülaritesi, hastaların genel saºlık

durumlarının kötü olması bu alandaki arayıçların devam etmesinin

önemli nedenleridir. Bu kırıkların osteosentezi için geliçtirilen

implant ve teknikler ise herhalde ortopedi uzmanlarının

yaratıcılıklarını en fazla sergiledikleri alanlardan birisidir. Her ne

kadar yaç ortalaması o günlerde çok daha düçük ve kalça kırıºı sıklıºı daha az olsa da, ortopedi ve travmatolojinin neredeyse tüm

alanlarında olduºu gibi kalça kırıkları da 19. yüzyılın ilk yarısında

akademik çalıçmalar ile tanımlanmıç ve tedavileri konusundaki

ilk denemeler yayınlanmaya baçlanmıçtır. Güncel kaynaklar

proksimal femur kırıklarının hakkındaki bilgilerimizin temellerinin

1818 ile 1839 yılları arasında, Dublin Cerrahi Okulu’ndan üç cerrah

tarafından atıldıºını göstermektedir.1, 2

Radius distal uç kırıºı ile özdeçleçmiç olan Abraham Colles

(1773-1843) aynı zamanda literatürdeki ilk femur boynu kırıºı serisini yayınlayan cerrahtır.3 1818’de yayınladıºı ve bir kısmında

kırık tiplerini çizimler ile aktırdıºı 11 olgunun üçünde impakte kırık,

birinde kapsül içi kırıkta kaynamama ve birinde de kapsül dıçı kırık

olduºunu öºreniyoruz.1 Bundan bir yıl sonra, 1819’da Sir Astley

Paton Cooper (1768-1841) kalça kırıklarını kapsül içi ve kapsül dıçı olarak ikiye ayırmayı öneriyor ve deneyimlerine dayanarak kapsül

içi kırıklarda kaynama sorunları olduºunu, buna karçılık kapsül dıçı kırıklarda kaynamanın daha kolay elde edildiºini bildirmektedir.4

Buna karçı çıkan Henry Earle (1789-1838) ise uygun çekilde

tedavi edildiºi takdirde femur boynu kırıºının da iyileçebileceºini

savunmaktaydı. 1923’te yayınladıºı monografında bu amaçla

tasarladıºı özel bir yataºın çizimlerini de sunmuçtu.5 (Resim 1).

Yine hepimizin özel isimli radius distal uç kırıºı ile tanıçtıºı, Dublin

Cerrahi Okulu’ndan Robert Williams Smith (1807-1873) de 1834’te

femur boynu kırıklarının tanısına yönelik kapsamlı bir çalıçmasını yayınlamıçtı.6

Bugün yaygın çekilde “kalkar” olarak isimlendirdiºimiz bölgenin

PROF. DR. ÖNDER KILIÇOĞLU

Resim 1. Henry Earle tarafından

tasarlanan kalça kırıºı tedavi yataºı. Günümüzdeki hastane yatakları ile

benzerliºi dikkat çekicidir (1923). ( http://

beckerexhibits.wustl.edu/rare/win/

Lancet1824.html)

özel ve önemli bir yapı olduºuna yine

19. yüzyılın ilk yarısında, 1836’da

Dublin’den Robert Adams’ın (1791-

1875) dikkat çektiºini görmekteyiz.7

Zamanla Gngiliz ekolünde

“kalkar” terimi yerleçirken Alman

literatüründe aynı bölge için “Adams

kavsi” terimi tercih edilmiçtir.

Yine aynı dönemde uzatmalı bir

tıp fakültesi öºrencisi olan (20 yıl kadar uzatmalı) Frederick Oldfield

Ward’ın (1818-1877) proksimal femur

anatomisi üzerindeki çalıçmaları da

yayınlanmıçtı (1838).8

Femur boynu kırıklarında

osteosentez hakkındaki yazılı ilk

kaynaºın 1878 yılında Berlin’de

toplanan 7. Alman Cerrahi

Kongresi’nin tutanaklarını içeren

kitap olduºuna inanılmaktadır.9 Bu

kitaptan Friedrich Trendelenburg’un

(1844-1924) kadavralar üzerinde

fildiçi vida ve kamalar ile yaptıºı denemeleri sunduºunu, buna

karçılık Bernhard Rudolf Konrad

von Langenbeck’in ise (1810-

1887) 1850’lerde bir femur boynu

psödoartrozu olgusunda matkap

ucu kullanarak yaptıºı perkütan

osteosentez denemesini anlattıºını öºreniyoruz. Langenbeck bu

deneme sonrasında hastayı infeksiyon nedeniyle kaybettiºini de

bildirmekten kaçınmamıç. Hastanın

otopsisinde de kullandıºı matkap

ucunun ekleme kadar girdiºini

görmüç. Aynı toplantıda Franz König

(1832-1910) bir hastasında perkütan

teknikle ve aseptik koçullarda bir

matkap ucu ile tespit uyguladıºını ve kaynama saºladıºını anlatmıç. Bu

nedenle ilk baçarılı femur üst uç kırıºı cerrahisinin König’e ait olduºu kabul

edilebilir.

Nicholas Senn (1844-1908)

femur boynu kırıklarının tedavisini

hayvan deneyleri ile inceleyen

ilk kiçiydi. Elde ettiºi sonuçları 1883’te sunduºunda hayvanlarla

uºraçtıºı için ciddiye alınmamıçtı.10

Çalıçmaları sayesinde bu kırıklarda

kompresyonun ve impaksiyonun

önemini vurgulayan ilk cerrah

olmasına raºmen cerrahi tedavi

uygulamıyor, konservatif yöntemleri

yoºun olarak kullanıyordu. Amerikan

ekolünün geliçmesine önemli

katkıları olduºu kabul edilmektedir.

Dollinger eriçkinde açık

repozisyon ve internal osteosentezi

ilk uygulayan kiçi olarak kabul

edilir. “Ekstrakapsüler” bir femur

boynu kırıºı olgusunda (bugün

için peritrokanterik kırık) baçarı ile uyguladıºı açık repozisyon

ve serklaj teli ile osteosentezin

sonucunu 1891’de yayınlamıçtır.11

1896’da Gsviçreli cerrah Theodor

Kocher (1841-1917) ve Gngiliz Sir

İLKBA

HAR 2

014 •

SAYI

: 302

24•2

5ortopedi müzesi

Resim 3: Smith-petersen çivisi (1925) (ilk kullanılan modeli kanüle deºildir)

William Stokes’un (1839-1909)

daha önce Cooper tarafından

yapılan sınıflamayı geliçtirmeye

çalıçtıklarını görüyoruz. 1897’de

Norveçli cerrah Julius Nicolaysen

(1831-1909) cerrahi tedavi uyguladıºı intrakapsüler kırıklı 13 hasta ile ilk

geniç seriyi bildirmiçtir.12 Nicolaysen

15 cm uzunluktaki, üçgen kesitli

çelik bir çiviyi perkütan teknikle

yerleçtirmekte, çivinin bir ucunu

cildin dıçında bırakmaktaydı. Dört

hafta sonra çivi çıkarılmaktaydı. 1898’de Clayton Parkhill (1860-

1902) kapsül içi kırıklarda eksternal

fiksatör kullanımını önermekteydi,

ancak kendisi bu tekniºi hiç

uygulamamıçtı.13 Bu yıllardan

sonra çok sayıda hekimin sınırlı sayıdaki olgu ile benzer deneyimleri

yayınlanmaya baçlandı. Radyografinin de yardıma

yetiçtiºi 1900’lerin baçı yeni tespit

yöntemlerinin ve yeni felsefelerin

ortaya çıkıçına çahit oldu. 1906’da

ünlü cerrah, osteosentez teriminin

yaratıcısı Albin Lambotte (1866-

1955) biri bazoservikal, diºeri

transtrokanterik tipte iki kırıkta açık

repozisyon ve vida tespiti ile iyileçme

elde ettiºi iki olguyu sundu. Bu

teknik kısa sürede yaygın kullanıma

girdi. 1910’da Pierre Delbet (1861-

1925) femur boynu kırıklarını rutin

olarak kalın yivli bir vida ile cerrahi

tedavi etmeye baçladı. 1914’te Preston 110 derece açılı

bir plaºın ilk örneºini üretti, ancak

bunu hiç kullanmadı (Resim 2).14

1923’te Martin tek yerine iki vida

kullandıkları hastalarda daha iyi

stabilite saºladıklarını ve dıçarıdan

tespit gereºinin ortadan kalktıºını bildirdi.15 Bu makalenin ardında yer

alan tartıçmalarda cerrahi sırasında

traksiyon masasının kullanımı önerilmekteydi.

1925 yılına gelindiºinde ABD’de

Marius Nygaard Smith-Petersen

(1886-1953) kanatlı kalça çivisini

kullanmaya baçladıºında yeni bir

dönem açılmıç oldu (Resim 3). 6 yıl sonra sonuçlarını yayınladıklarında

teknikleri dünya çapında kabul

gördü (1931).16 Hemen 1 yıl sonra

Johansson çivinin bir kılavuz teli

üzerinden çakılabilmesi amacıyla

çivinin içine bir kanal açtı (Resim

4).17 Henüz Preston’un plaklı çivi

önerisinin kabul görmediºi bu

dönemde birçok farklı çivi tasarımı da kullanıma girdi (Resim 5). Tek

parçadan oluçan bu çiviler ile

kompresyon uygulanması mümkün

olmuyor, yüksek oranda kaynamama

Resim 2: Preston’un tasarladıºı ancak

hiç kullanmadıºı kalça çivisinin prototipi

(1914).

Resim 4: Smith-Petersen çivisine kanüllü hale getiren Johansson modifikasyonu (1932).Resim 5: Vitalyumdan

yapılmıç farklı bir kalça

çivisi tasarımı. Dooley

çivisinin kanüle çekli.

ve diºer sorunlar ile karçılaçılıyordu.

1930’larda Putti, Henderson,

Ottoglani gibi cerrahlar farklı ülkelerde femur boyun kırıkları için

birbirinin içinde kayan parçalardan

oluçan, kompresyona izin veren

çiviler tasarladılar (Resim 6).

Yalnızca femur boynuna

uzanan çiviler ne yeterli stabilite

saºlayabiliyor, ne de kapsül dıçı

kırıklarda kullanılabiliyordu.

Devam eden arayıçlar plak-çivi

kombinasyonlarını ortaya çıkardı. Prestondan uzun yıllar sonra,

1934’te Thornton Smith-Petersen’in

çivisini femur proksimalinde laterale

yerleçtirdiºi bir plak ile birleçtirerek

kalça çivisi-plak kombinasyonunu

ilk kullanan kiçi oldu (Resim 7). Daha

sonra McLaughlin plaºı gibi farklı

Resim 6: Kayıcı kalça çivisi çizimi (Putti)

Resim 7: Thornton plaºı ve çivisi

(1934). Thornton çivisi Smith-

Petersen’in çivisinin plaºa tespit

edilebilecek çekilde deºiçtirilmesi

ile elde edilmiçtir.

İLKBA

HAR 2

014 •

SAYI

: 302

ortopedi müzesi26

•27

Resim 8: Solda Thornton (1934), saºda McLaughlin plaºı. Thornton plaºında çiviyi tek

bir açıda yerleçtirmek mümkün olabilirken McLaughlin plaºı ile deºiçen açılarda tespit

mümkün olmaktaydı.

Resim 10: A. Moe plaºıResim 9: Jewett’in tek parçalı,

plaklı kalça çivisi (1941)

Resim 10: B. Anatomik kalça plaºı

açılarda tespite izin veren plaklar

da üretildi (Resim 8). 1930’ların

ikinci yarısında ise çok sayıda ince

implant ile tespite yönelik çabaları görmekteyiz. 1935’teTelson ve

Ransohoff çok sayıda K-telleri ile,

yine 1935’te Gaenslen özel teller

ile18, 1936’da Knowles, 1937’de ise

Moore kısmi yivli ince vidalarla tespit

ettikleri olguları bildirdiler.

1940’lar yeni fikirlerin, yeni

üretimlerin ardı ardına geldiºi

yıllar oldu. Kalça çivilerinin plak

ile birleçme noktaları tespit

materyalindeki en zayıf noktayı oluçturmaktaydı. Eugene Jewett

1941’de bu birleçme noktası sorununu ortadan kaldıran,

“tek parçalı açılı çivi” olarak

isimlendirdiºi bıçaklı plaºını duyurdu.19 (Resim 9). Aynı dönemde

Neufeld ve Moore gibi cerrahlar da

benzer plaklar üretse de, Jewett’in

implantı kısa sürede yaygın

kullanım alanı buldu ve 1990’lara

kadar ülkemizde de kullanılmaya

devam etti. Yine 1940’larda

bugün anatomik plak olarak

isimlendirdiºimiz önceden çekil

verilmiç plakların da ortaya çıktıºını görüyoruz (Resim 10A ve B).

Sabit açılı (Thornton plaºı), deºiçken açılı (Mclaughlin plaºı vb.)

veya tek parçalı (Jewett çivisi vb.) çivi

– plak kombinasyonlarının önemli

bir zaafı kırık hattında çökmeye veya

kompresyona izin vermemesiydi.

1950’lerde tek parçalı kalça çivileri

yerine kompresyona izin veren çivi

tasarımları plaklar ile birleçtirilerek

“kayıcı kalça çivilerinin” ilk örnekleri

ortaya koyuldu. Pugh çivisi (1955) bu

grubun en bilinen temsilcilerinden

birisidir (Resim 11A).20 Massie çivisi

de kanatlı uca sahip, kayıcı bir kalça

çivisidir (Resim 11B).21 50’li yılların

ikinci yarısında piyasaya sunulan

bir baçka tasarım da Deyerle’nin

plaklarıdır. Kalın bir plak ve bu

plaktan geçerek femur boynuna

gönderilen çok sayıda telden oluçan

bu tasarımın teller yanında kayıcı kalça çivisi kullanılan tipleri de

bulunmaktaydı (Resim 12).

Resim 11 A: Kanatlı bir uca sahip olan, kayıcı kalça çivileri. A. Pugh çivisi (1955) Resim 11 B: Massie çivisi (1958)

Resim 11 C: Diºer bir örnek

Resim 12 A: Soldan saºa: Deyerle A, Deyerle C ve Deyerle D plakları (1950’lerin ikinci yarısı).

Resim 12 B: Deyerle A plaºına vidalar yerleçtirilmiç.

İLKBA

HAR 2

014 •

SAYI

: 302

ortopedi müzesi28

•29

1960’larda artık “kayıcı kalça

çivisi” yerine “dinamik kalça vidası”

ile karçılaçıyoruz. Kanatlı çivi çekli

terkediliyor ve çok çeçitli tipte, vida

baçlı boyun implantları tasarlanıyor

(Resim 13). Bugün yaygın olarak

kullandıºımız “Richards kayıcı kalça

vidası” ise hiç adını bilmediºimiz,

Treharne isimli bir cerrah tarafından

Richards firması için çiziliyor. 22

Yine 1960’lı yıllarda AO Grubu

tarafından sabit açılı bıçaklı plakların

tasarlandıºını görüyoruz.

Kalça kırıklarının osteosentezinin

tarihçesinde en son bahsedeceºimiz

implant kondilosefalik yerleçtirilen

Ender intramedüller elastik telleridir.

1966’da ortaya atılan bu yöntem

tamamen farklı bir yaklaçım getirmiç ve ülkemizde de uzun yıllar yaygın

olarak kullanılmıçtır.

KAYNAKLAR1. Bartonicek, J., The history of fractures of 1.

Bartonicek, J., The history of fractures of

the proximal femur. The contribution of the

Dublin Surgical School in the first half of the

19th century. J Bone Joint Surg Br, 2002.

84(6): p. 795-7.

2. Bartonicek, J., Proximal femur fractures: the

pioneer era of 1818 to 1925. Clin Orthop Relat

Res, 2004(419): p. 306-10.

3. Colles, A., Fracture of the neck of the femur;

illustrated by dissections. Dublin Hospital

Reports, 1818. 2: p. 334-355.

4. Cooper, A.P., Fractures of th Neck of The

Tihg-Bone, in Surgical Essays, A. Cooper and

B. Travers, Editors. 1819, Longman, Hurst:

London. p. 20-54.

5. Earle, H., Practical Observations on Fractures

at the Upper Part of the Thigh and Within

the Hip-Joint; with Critical Remarks on Sir A.

Cooper’s Work on this Subject, in Practical

Observations in Surgery, H. Earle, Editor. 1823,

Underwood: London. p. 1-125.

6. Smith, R.W., On the diagnosis of fractures of

the neck of the femur. Dublin Journal of Medical

and Chemical Science, 1834. 6(2): p. 205-230.

7. Adams, R., Hip-joint, abnormal conditions, in

The cyclopaedia of anatomy and physiology.,

R. Todd, Editor. 1836-9, Longman: London. p.

780-825.

8. Ward, F.O., Outlines of human osteology. 1876:

H. Renshaw.

9. Trendelenburg, F., Verhandlungen der

Deutschen Gesellschaft für Chirurgie Siebenter

Congress. 1978, Berlin: Hirschwald.

10. Senn, N., Fractures of the neck of the femur.

Trans Am Surg Assoc, 1883. 1: p. 333–454.

11. Dollinger, J., Schenkelhalsbruch geheilt mit

Silberdrahtnaht. Cbl Chir., 1891. 18: p. 456-457.

12. Nicolaysen, J., Lidt om Diagnosen og

Behandlingen af Fractura colli femoris. Nordiskt

Medicinskt Arkiv, 1897. 8: p. 1-19.

13. Parkhill, C., Further observations regarding the

use of the bone-clamp in ununited fractures,

fractures with malunion, and recent fractures

with a tendency to displacement. Ann Surg,

1898. 28: p. 552-570.

14. Preston, M.E., New appliance for the internal

fixation of fractures of the femoral neck. Surg

Gynecol Obstet, 1914. 18: p. 260-261.

15. Martin, E.D. and A.C. King, Preliminary report of

a new method of treating fractures of the neck

of the femur. New Orleans Med Surg J, 1923. 75:

p. 710-715.

16. Smith-Petersen, M.N., E.F. Cave, and G.W. Van

Gorder, Intracapsular fractures of the neck of

the femur. Arch Surg, 1931. 23: p. 715-759.

17. Johansson, S., On the operative treatment of

medial fractures of the neck of the femur. Acta

Orthopaedica, 1932. 3(3-4): p. 362-392.

18. Gaenslen, F., Subcutaneous spike fixation of

fresh fractures of the neck of the femur. The

Journal of Bone & Joint Surgery, 1935. 17(3): p.

739-748.

19. Jewett, E.L., One-piece angle nail for

trochanteric fractures. The Journal of Bone &

Joint Surgery, 1941. 23(4): p. 803-810.

20. Pugh, W.L., A self-adjusting nail-plate for

fractures about the hip joint. The Journal of

Bone & Joint Surgery, 1955. 37(5): p. 1085-1093.

femoral neck fractures; telescoping nail technic.

Clin Orthop, 1958. 12: p. 230-55.

22. Treharne, R.W., The compression hip screw.

Orthop. Rev., 1982. 1.

Resim 13: Farklı kayıcı kalça vidası tasarımları (1960’lı yıllar)