01 - Apendicitis Aguda

Dr. Eduardo Leopold

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Educación Médica Continua SAVAL Curso de actualización en cirugía pediátrica SCHCP 2015

APENDICITIS AGUDA: ¿Cuándo operar ?,

¿Cuándo esperar ?, ¿Cuándo re operar ?

DR. EDUARDO LEOPOLD G.

UN POCO DE HISTORIA…

•  LEONARDO DA VINCI: Primeros dibujos conocidos del apéndice humano.

•  GIACOMO BERENGARIO DA CARPI (1521): Primera descripción. •  GUIDO GUIDI (1530): Lo llama apéndice vermiforme. •  JEAN FERNEL (1554): Descripción de apendicitis en autopsia.

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•  CLAUDIO AMYAND (1735): PRIMERA APENDICECTOMÍA Niño 11 a hernia inguinoescrotal.


•  REGINALD FITZ, JOHN BENJAMIN MURPHY Y CHARLES MC BURNEY (fines siglo XIX): Reportan literatura. •  THOMAS MORTON (1887 Filadelfia): Diagnosticó y trató quirúrgicamente

con éxito un caso de apendicitis aguda . •  OLOF PAGE (Valparaíso 1894): Primera apendicectomía en Latinoamérica,

Niño 11 años.


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APENDICITIS AGUDA

•  Proceso inflamatorio del apéndice vermiforme que constituye la causa más común de abdomen agudo quirúrgico y la afección quirúrgica más frecuentemente intervenida en los servicios de urgencia, motivo por el cual la historia de su tratamiento ha sido revisada por diversos autores en el último siglo.

ANTECEDENTES

•  Incidencia: 1/250 niños. (8,6% de H y 6,7% de M)

•  Relación Hombres : Mujeres = 1,3 : 1 (3/2)

•  Mayor frecuencia niños de 5 a 12 años (media 10)

•  Poco frecuente en menores de 2 a (< 2%)

•  Mortalidad en niños (< 15 a) en Chile 2008-10 = 0 (INE)

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DISMINUYE LA MORTALIDAD

TASA DE MORTALIDAD AÑO 26,4 % 1902 4,3 % 1912 1,1 % 1948 0,6 % 1963 < a 0,5 % actualidad

FISIOPATOLOGÍA OBSTRUCCIÓN DEL LUMEN

Edema e inflamación: mayor PRESIÓN

Menor circulación venosa y linfática

Menor circulación arterial

Necrosis de la pared por capas

Invasión bacteriana

< 24 hrs: 7%

Perforación > 48 hrs: 90%

60% Hiperplasia linfoide 30% Coprolitos 5% Cuerpos extraños 2% Tumores 1% Otros

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•  DOLOR ABDOMINAL. •  IRRADIACION A FID. •  ANOREXIA. •  NAUSEAS. •  VÓMITOS. •  FIEBRE (TARDÍO > 48 hrs) •  DISURIA. •  TENESMO Y

MUCOSITIS RECTAL.

SÍNTOMAS Y SIGNOS

•  RESISTENCIA (SUMMER) INVOLUNTARIA FID. (90%) •  DOLOR A PRCUSIÓN Y PALPACIÓN PROFUNDA FID. •  SIGNOS PERITONEALES: BLUMBERG ROVSING ENGANCHE CECAL AARON MUSSY PSOAS OBTURADOR TRIADA DE DIEULAFOY GRITO DEL DOUGLAS (T. RECTAL)

Autorizado por padres

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SÍNTOMAS Y SIGNOS

“MIGRACIÓN DEL DOLOR” ES EL SINTOMA CON MAYOR SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA.

ESCALAS DE PUNTAJE PARA DIAGNÓSTICO

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•  1 A 4 PUNTOS: BAJA PROBABILIDAD 0 – 9% (M: 2,5%) NO CIRUGÍA

•  5 Y 6 PUNTOS: INTERMEDIA 20 a 65 % (45%) IMAGENES Y/O REEVALUACIÓN EN HORAS.

•  7 A 10 PUNTOS: ALTA PROBABLIDAD 79 a 100% (85%)

CIRUGÍA

ESCALA DE PUNTAJE DE ALVARADO

ESCALA DE PUNTAJE DE FENYÖ

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ESCALA DE PUNTAJE DE FENYÖ

ESCALAS DE PUNTAJE PARA DIAGNÓSTICO

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DIAGNÓSTICO

•  CUADRO CLÍNICO COMPLETO (ANAMNESIS Y EX FÍSICO)

DIAGNÓSTICO CERTERO 60 % CASOS.

30% - 50% CLINICA INCIERTA

US TAC

European Radiology 2004 . 14. 138 -145

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ECOTOMOGRAFÍA EN APENDICITS AGUDA

§  Sensibilidad: 87,1 %

§  Especificidad: 89,2 % Ped Rad 2007 27:11-14

APENDICITIS ( + ) APENDICITIS ( - ) - Acorta tiempo hasta cirugía. - Establece diag. diferenciales. - Baja Morbilidad. - Disminuye laparotomías en blanco. ( de 20% a 3 – 7%) - Disminuye problemas médico-legales.

§  Estructura tubular con fondo de saco ciego, < 6 mm de diámetro, aperistáltica, compresible, no sensible, paredes intestinal característica < 3 mm espesor, avascular en Doppler.

§  VISUALIZACIÓN: 70 % ¿mas aun en niños?

APÉNDICE NORMAL

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•  Obesidad.

•  Perforación apendicular.

•  Posición inhabitual del apéndice.

•  Apendicitis de la punta.

FALSOS NEGATIVOS:


APÉNDICE PATOLÓGICO

§  Distendido, > 6mm diámetro, sensible, no compresible, hiperemica, de la ecogenicidad de la grasa adyacente.

Coprolito

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Perdida de la estructura de la pared

Plastrón

§  Progresión del proceso inflamatorio:

Absceso / Peritonitis

Perdida de la estructura de la pared → perforación → plastrón → absceso.


TC EN APENDICITIS AGUDA

•  Sensibilidad: 95% •  Especificidad: 90% •  No requiere sedación. •  Contraste por vía rectal (500 a

1000 cc) •  Ha demostrado descenso de

apendicectomías en blanco: 13 a 7 %. (JAMA 1999)

•  Disminuye el tiempo de observación pre cirugía y por esta vía el costo.

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¿DE QUE DEPENDE EL DIAGNÓSTICO?

1.  EDAD Y SEXO DEL PACIENTE. 2.  ETNIA DEL PACIENTE. 3.  UBICACIÓN ANATÓMICA DEL APÉNDICE.

4.  DÍAS DE EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD. 5.  ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE.

1.   EDAD Y SEXO DEL PACIENTE

•  NIÑOS MENORES A 4 AÑOS. (Invaginación intestinal, Meckel,

maltrato, patologías médicas)

•  NIÑOS MAYORES A 4 AÑOS: Primera posibilidad

Ø MUJERES > DE 10 AÑOS. Ø OBESOS. Ø  INMUNODEPRIMIDOS. Ø EMBARAZADAS.

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2. ETNIA DEL PACIENTE

MOORE K.L, Anatomía con Orientación Clíinica, 4ª Ed. pág. 255

REPORTES ANGLOSAJONES Y NORTEAMERICANOS

RESULTADOS:

- N° Total Pacientes: 68 ( Hombres: 38, Mujeres: 30 ) - Largo promedio : 9,13 cm. - Ancho promedio zona sana : 0,69 cm. 1) Retrocecal : 8 ( 11,7 %) 2) Descendente pélvica : 20 ( 29,6 %) 3) Peri-ileal (anterior o posterior): 16 ( 23,5 %) 4) Paracecal lateral : 12 ( 17,6 %) 5) Paracecal medial : 1 ( 1,4 %) 6) Ilíaca : 11 ( 16,2 %) 47 ( 69,3 %)

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11,7% 29,6% 23,5%

17,6% 1,4% 16,2%

Retrocecal Descendente pélvica Peri-ileal (anterior y posterior)

Paracecal lateral Paracecal medial Ilíaca

COMPARACIÓN RESULTADOS CON LITERATURA INTERNACIONAL

Ahmed I.

Galalipour M.J. 2003 Iran 117 32,4 33,3 12,8 18,8 2,6 Aykut B. 2005 Turquía 234 12,4 15,3 63,5 8,7 Leopold E. 2009 Chile 68 11,7 29,6 16,2 23,5

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EVOLUCIÓN DE APENDICITIS AGUDA

•  < 4 DÍAS (SIN MASA): INDICACIÓN QUIRÚRGICA.

•  4 – 5 DÍAS: MÉDICO O QUIRÚRGICO (CONTROVERSIAL)

•  > 5 DÍAS: TRATAMIENTO MÉDICO Y APENDICECTOMÍA DIFERIDA ( > 8 SEMANAS) ABSCESOS: DRENAJE PERCUTÁNEO GUIADO POR IMAGENES.

GASTROINTESTINALES •  Linfadenitis mesentérica. •  Ileitis o enterocolitis aguda. •  Patología vesicular aguda. •  Patologías del conducto

Vitelino (Meckel). •  Pancreatitis. •  Úlcera gástrica o duodenal. •  Torsión (absceso) omental. •  Apendangitis epistematosa. •  Quistes congénitos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALES

GENITOURINARIOS •  Infección urinaria (PNAg). •  Litiasis renal. •  Prostatitis. •  Epididimitis. •  Sd. escrotal agudo. •  Tu genitourinarios.

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PATOLOGÍAS DEL COND. VITELINO

TORSIÓN DE OMENTO MAYOR

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APENDANGITIS EPISTEMATOSA

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIALES

GINECOLÓGICOS •  Folículo ovárico hemorrágico. •  Cuerpo lúteo hemorrágico. •  Torsión tubo ovárica. •  Quistes o tu ováricos complicados. •  Quistes parafoliculares (epooforo, paraooforo). •  Salpingitis o PIP. •  Endometriosis. •  Embarazo ectópico complicado.

SALPINGITIS INFARTO TUBO-OVÁRICO

PATOLOGÍA GINECOLÓGICA

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¿CUÁNDO OPERAR Y

CUANDO NO?

¿CUÁNDO OPERAR?

•  DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO < DE 4 DÍAS DE EVOLUCIÓN Y PACIENTE HD ESTABLE.

•  PROBABILIDAD ALTA EN ESCALAS DE DIAGNÓSTICO. •  PROBABILIDAD INTERMEDIA CON DIAGNÓSTICO

IMAGENOLÓGICO POSITIVO. •  PROBABILIDAD INTERMEDIA CON EVOLUCIÓN

DESFAVORABLE O DUDOSA.

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PROBABILIDAD INTERMEDIA CON DG IMAGENOLÓGICO POSITIVO

•  TC no está indicado en scores bajo 4.

•  Entre 4 y 6 la TC se RECOMIENDA para confirmar el diagnóstico.

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OPERAR DE NOCHE…

•  ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO DE ORIGEN APENDICULAR > A 5 DÍAS DE EVOLUCIÓN.

•  INESTABILIDAD HEMODINÁMICA. •  MASA PALPABLE EN ABDOMEN AGUDO (PLASTRON). •  PROBABILIDAD INTERMEDIA EN ESCALAS DE DIAGNÓSTICO CON

IMAGENOLOGÍA ( - ) •  PROBABILIDAD INTERMEDIA EN ESCALAS DE DIAGNÓSTICO CON

BUENA EVOLUCIÓN EN CONTROL. •  PROBABILIDAD BAJA EN ESCALAS DE DIAGNÓSTICO.

¿CUÁNDO NO OPERAR?

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Grupo 1: Tto médico y ap diferida. Grupo 2: Tto quirúrgico. Subgrupo 2: Masa palpable e irritación peritoneal al ingreso.

•  No hay diferencias estadísticas en días de hospitalización y tto ATB. •  40% de complicaciones en Grupo 2. •  Se recomienda el manejo médico.

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Tto quirúrgico sobre 3 días de evolución MAYOR MORBILIDAD y estadía hospitalaria mas larga.

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¿CUÁNDO REOPERAR?

¿CUANDO REOPERAR? •  COPROLITO RESIDUAL EN CAVIDAD SINTOMÁTICO. •  ABSCESOS RESIDUALES QUE NO RESPONDEN AL TTO MÉDICO (SUBFRENICOS, PÉLVICOS). •  PERFORACIÓN DE VISCERA HUECA (DEHISCENCIA DE LIGADURA DEL MUÑÓN). •  HEMOPERITONEO POR MESO O HERIDAS OP. •  APENDICTIS DEL MUÑÓN. •  OBSTRUCCIÓN INTESTINAL SECUNDARIA (Lactantes).

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ABSCESOS RESIDUALES

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HEMOPERITONEO POR TROCAR

APENDICITIS DEL MUÑÓN

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APENDICITIS AGUDA: ¿Cuándo operar ?,

¿Cuándo esperar ?, ¿Cuándo re operar ?

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