01_Implantes, injertos y colgajos de tejido conectivo de pedículo vestibular

AAUUTTOORREESS

DDrr.. JJaaiimmee BBaallaaddrrnn RRoommeerrooCirujano maxilofacial.www.baladron.com

Oviedo.

DDrraa.. MMaarrttaa NNoorriieeggaa FFiiddaallggooProstodoncista.

Oviedo.

Dr. Jaime Baladrn Romero

Sesiones de cirugaEEddeennttuull iissmmoo mmaaxxii lloommaannddiibbuullaarr

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75MAXILLARIS, mmaarrzzoo 22001111

Sesiones de ciruga

MAXILLARIS, mmaarrzzoo 2200111162

Proceso de la Clnica Baladrn para la reconstruccin de tejidos blandos en ciruga de implantes.


Paciente de 57 aos, con edentulismo maxilomandibular yenfermedad periodontal. Es portadora de una prtesis par-cial removible. La remite su estomatlogo para valorar unarehabilitacin con implantes.

La paciente aporta a la consulta una ortopantomografareciente, en la que se aprecia una altura de hueso suficien-te para la colocacin de implantes. Los dientes #21, #24y #35 haban sido exodonciados despus de la explora-cin radiogrfica, por problemas endo-periodontales ymovilidad importante.

Aparentemente, la anchura del proceso alveolar del maxilarsuperior est conservada. El alveolo de la exodoncia del #25no est an totalmente cicatrizado.

La lnea de la sonrisa es baja, por lo que el riesgo estticodel caso no es elevado.

Vista lateral derecha. Se observan tringulos negros, por laenfermedad periodontal, y retraccin gingival, que dejavisible el margen de la corona del #13.

Existe una retraccin gingival en el incisivo lateral #12. Elespacio protsico posterior est conservado. La paciente soli-cita una rehabilitacin de los sectores posteriores del maxilary la mandbula y del incisivo central #21 ausente.

Diagnstico

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Situacin al inicio del tratamiento. En una primera ciruga se colocarn seis implantes en el maxi-lar superior (cinco de ellos en dos fases y uno, el central, enuna sola fase quirrgica). Se colocar un injerto de tejidoconectivo en el implante #21. Tras retirar los puntos de sutu-ra, la paciente podr volver a llevar provisionalmente su pr-tesis removible.

Unos meses despus, se realizar la segunda fase quirrgicadel maxilar superior. Se engrosar la mucosa queratinizadavestibular a los implantes con dos colgajos de tejido conecti-vo palatino, pediculados a los colgajos vestibulares (tcnicade roll-flap).

Su estomatlogo rehabilitar el maxilar superior con pr-tesis ceramometlicas sobre los implantes.

Posteriormente, se realizar la ciruga mandibular, con lacolocacin de cuatro implantes en una sola fase quirrgi-ca. La paciente no llevar ninguna prtesis provisional enla mandbula durante los meses de osteointegracin.

Tras la comprobacin de la osteointegracin, su estomatlo-go rehabilitar los sectores posteriores mandibulares con pr-tesis ceramometlicas sobre los implantes.

Plan de tratamiento

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Se comienza la ciruga del maxilar superior con el implanteen la posicin #21. Se realiza una incisin crestal, con des-cargas que preservan las papilas de los dientes adyacentescon enfermedad periodontal. Se coloca un implante de Bio-met 3i de 4 x 15 mm. La calidad sea es tipo II-III y el implan-te alcanza buena estabilidad inmediata.

Para engrosar la mucosa queratinizada vestibular, se utili-zar un injerto de tejido conectivo subepitelial, tomado dela tuberosidad maxilar derecha. La imagen muestra el talla-do del injerto en la zona donante.

Toma del injerto conectivo de la zona donante. El injerto conectivo se colocar en un plano subperistico,bajo el colgajo vestibular.

Se retira el transportador del implante y se coloca un pilarde cicatrizacin de 4 x 5 x 4 mm. El injerto se inmovilizacon unas suturas para evitar su desplazamiento posterior.

Reposicin del colgajo vestibular y sutura con nylon de 6ceros.

Implante en #21 e injerto conectivo

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Sesiones de ciruga


Tras unos meses de espera, se realiza la comprobacin de laosteointegracin. Vista lateral derecha antes de realizar lasegunda fase quirrgica.

Vista lateral izquierda antes de realizar la segunda fasequirrgica.

En la primera fase quirrgica, se coloc el pilar de cicatri-zacin en el implante de la posicin #21i. El aumento delos tejidos blandos con el injerto conectivo se realiz simul-tneamente a la colocacin del implante.

Vista oclusal. El aumento de los tejidos blandos de las zonasposteriores se realizar mediante la tcnica de roll-flap,durante la segunda fase quirrgica.

Implantes en #14, #15, #23, #25 y #26

Colocacin de dos implantes Biomet 3i en las posiciones #14y #15. La calidad sea es tipo III en #14i y tipo IV en #15i.Inicialmente, se coloca un implante de 4 x 10 mm en la posi-cin #15, que se sustituye posteriormente por uno de mayordimetro (5 x 10 mm) para mejorar su estabilidad primaria.Finalmente, los implantes alcanzan una buena estabilidadinmediata.

Colocacin de tres implantes BTI y Biomet 3i en las posicio-nes #23, #25 y #26. La calidad sea es tipo III en #23 (conbuena estabilidad primaria de la fijacin) y tipo IV en #25 y#26 (con estabilidad primaria intermedia). Se retiran lostransportadores de los implantes y se colocan los tornillos decierre de las fijaciones (implantes en dos fases quirrgicas).Se reponen los colgajos y se sutura con nylon de 5 ceros.

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Para tallar el colgajo conectivo, se realiza una incisin cres-tal, ligeramente desplazada hacia palatino, de espesor par-cial. Se diseca el colgajo palatino con un espesor de aproxi-madamente 1,5 mm.

Se cambia la angulacin del bistur para realizar un corteen la base del colgajo, que llegue hasta el hueso. Se reali-zan dos descargas verticales, de espesor total, en los extre-mos de los colgajos vestibular y palatino, para acabar deliberar el conectivo palatino.

Con un periostetomo angulado, se eleva el colgajo conecti-vo palatino, dejndolo pediculado al colgajo vestibular.

Se realiza el despegamiento subperistico del colgajovestibular.

Se retiran los tornillos de cierre de los implantes y se reali-za el perfilado del hueso crestal con fresa perfiladora, paraconseguir una buena conexin de los pilares de cicatriza-cin. Todos los implantes se encuentran inmviles.

Tras la conexin de los pilares de cicatrizacin, se reponenlos colgajos mucoperisticos. El colgajo de tejido conectivopalatino se enrollar bajo el colgajo vestibular, para duplicarel grosor de la mucosa queratinizada vestibular en la reginde los implantes.

Segunda fase quirrgica del maxilar. Colgajos de tejido conectivo

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En los dos implantes del lado derecho se realiza la mismatcnica. Se muestra el colgajo conectivo palatino derecho,pediculado al colgajo vestibular, que se emplear para elaumento de volumen.

El colgajo conectivo se rota bajo el colgajo vestibular y sesutura con monofilamento de 5 ceros (Monosof).

Vista oclusal de los colgajos de tejido conectivo palatino,pediculados a los colgajos vestibulares derecho e izquierdo,antes de la sutura.

Vista oclusal tras finalizar la sutura con monofilamento de5 ceros.

A los 15 das, en el momento de retirar los puntos de sutu-ra, se aprecia una cicatrizacin por segunda intencin enla zona del colgajo conectivo del lado izquierdo, con epi-dermolisis superficial.

Dos semanas despus, slo resta un pequeo fragmento delcolgajo conectivo an por epitelizar. Obsrvese el grosor detejido queratinizado por vestibular de los implantes conse-guido con esta tcnica.

Sesiones de ciruga


Todos los implantes se encontraron integrados. La pa-ciente fue remitida a su estomatlogo para la realizacinde la prtesis.

Prtesis ceramometlica sobre el implante en la posicin#21i.

Vista lateral derecha antes de la colocacin de la prtesis. Prtesis ceramometlica sobre los implantes #14i y #15i.El #15i ha sido rehabilitado como un primer molar.

Vista lateral izquierda antes de la colocacin de la prtesis. Prtesis ceramometlica sobre los implantes #23i, #25i y#26i. El #24 es un pntico. Obsrvese el grosor de lostejidos blandos obtenidos con los colgajos de tejido conec-tivo palatino.

Prtesis en el maxilar superior

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Unos meses despus, la paciente decide comenzar la reha-bilitacin de la mandbula. Incisin crestal, con descarga quepreserva la papila del diente mesial. Se utiliza una frula qui-rrgica dentosoportada, con la mitad lingual de los dientesen acrlico, para marcar las posiciones protsicamente idea-les de las fijaciones.

Con ayuda de la frula quirrgica, se marcan las posicionesde los implantes con la fresa de inicio. Se colocan tres indi-cadores de direccin BTI y se comprueba la futura emergen-cia de los implantes respecto a la arcada antagonista.

Se colocan tres fijaciones Biomet 3i, de 10 mm de longitud,en las posiciones #35, #36 y #37. La calidad sea es tipoIII-IV. La estabilidad primaria de los implantes es buena.

Se retiran los transportadores de los implantes y se perfilael hueso crestal con la fresa perfiladora de 3i.

Se colocan pilares de cicatrizacin de 4 x 5 x 4 mm (#35i)y 5 x 6 x 4 mm (#36i y #37i).

Se reponen los colgajos y se sutura con monofilamento de 5ceros.

Colocacin de implantes en #35, #36 y #37

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Para colocar el implante #46, se utiliza la misma tcnica queen el lado izquierdo: incisin preservando la papila del dien-te adyacente y marcado con frula quirrgica.

Colocacin de una fijacin Biomet 3i XP de 4/5 x 10 mm.La calidad de hueso es tipo IV y el implante alcanza unabuena estabilidad inmediata.

Se retira el transportador de la fijacin y se coloca el tor-nillo que protege el hexgono y gua a su posicin la fre-sa perfiladora.

Aspecto de la plataforma de 5 mm del implante y el huesocrestal, perfilado para permitir la conexin de un pilar decicatrizacin de gran dimetro.

Se coloca un pilar de cicatrizacin de 5 x 7,5 x 4 mm. Se reponen los colgajos y se sutura con monofilamentode 5 ceros.

Colocacin de implantes en #46

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Ortopantomografa antes de la colocacin de los implantesen la mandbula.

Ortopantomografa tras la colocacin de cuatro fijacionesen la mandbula.

Tres meses despus, se comprueba la osteointegracin.Todos los implantes se encuentran inmviles y sin signosde prdida sea anormal en la radiografa de control. Seremite a la paciente a su estomatlogo para la rehabilita-cin protsica mandibular.

Vista lateral derecha de las prtesis sobre los implantes#14i, #15i y #46i.

Vista lateral izquierda antes de la rehabilitacin protsicade la regin mandibular posterior.

Vista lateral izquierda de las prtesis sobre los implantes.

Prtesis en la mandbula

Antes Despus

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Vista oclusal antes de comenzar el tratamiento. Vista oclusal al finalizar el tratamiento rehabilitador conciruga y prtesis.

Vista lateral derecha antes de comenzar el tratamiento. Vista lateral derecha de las prtesis sobre los implantes enel maxilar superior y la mandbula.

Vista lateral izquierda antes de comenzar el tratamiento. Vista lateral izquierda de las prtesis sobre los implantes enel maxilar superior y la mandbula.

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Vista frontal antes de comenzar el tratamiento. Vista frontal al finalizar el tratamiento rehabilitador conciruga y prtesis.

Sonrisa al inicio del tratamiento. Sonrisa al final del tratamiento.

Ortopantomografa al inicio del tratamiento. Ortopantomografa al final del tratamiento.

Antes Despus

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Vista frontal. El volumen vestibular del #21i se aumentcon un injerto libre de tejido conectivo subepitelial de latuberosidad.

Vista oclusal de las prtesis atornilladas sobre los implantes.

Vista lateral de la prtesis ceramometlica sobre las fijaciones#14i y #15i. La mucosa queratinizada vestibular se engrosdurante la segunda fase quirrgica con un colgajo conectivopalatino pediculado a vestibular.

Vista lateral de la prtesis ceramometlica sobre los im-plantes #23i, #25i y #26i. La mucosa queratinizada vesti-bular se engros durante la segunda fase quirrgica conla tcnica de roll-flap.

Vista frontal de la sonrisa al final del tratamiento. Vista lateral derecha de la sonrisa al final del tratamiento.

Resultado final

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