Koncept FZZ

IDENTIFIKACIJA PROBLEMA IDENTIFIKACIJA PROBLEMA IDENTIFIKACIJA PROBLEMA IDENTIFIKACIJA PROBLEMA

KROZ PRIKUPLJANJE KROZ PRIKUPLJANJE KROZ PRIKUPLJANJE KROZ PRIKUPLJANJE

PODATAKA O PACIJENTU I PODATAKA O PACIJENTU I PODATAKA O PACIJENTU I PODATAKA O PACIJENTU I

NJEGOVOJ TERAPIJINJEGOVOJ TERAPIJINJEGOVOJ TERAPIJINJEGOVOJ TERAPIJI

� 1. Prikupljanje podataka o pacijentima� 2. Identifikacija terapijskih problema

Uloga farmaceuta• da se uveri da su zadovoljene sve terapijske potrebe

pacijenta

Šta utiče na farmakoterapiju?• različita stanja i bolesti• interindividualna varijabilnost • različita iskustva u vezi sa bolešću i terapijom• različita shvatanja o potrebi za lečenjem

• isti farmakoterapijski režim dovodi do različitih odgovora

1. PRIKUPLJANJE PODATAKA O PACIJENTIMA

a) Način prikupljanja podatakab) Vrsta podataka

• neophodan odnos poverenja• komunikacija (verbalna i neverbalna)• razumevanje svrhe prikupljanja podataka od strane

pacijenta• tok intervjua• prostor

1a.TEHNIKA PRIKUPLJANJA PODATAKA

• izbegavati pitanja na koja se odgovor daje sa da ili ne

• izbegavati pitanja koja navode na odgovor:• Da li ste imali mučninu nakon primene leka x?

• pitanja koja počinju rečima „ko“, „šta“, „gde“, „kad“, „zašto“ i „kako“

• dati pacijentu dovoljno vremena da razmišljanjem doñe do preciznih i opširnih odgovora

1b. VRSTA PODATAKA• Demografski podaci• Klinički podaci• Farmakoterapija (Rx+OTC) u prošlosti i sadašnjosti• Konzumacija alkohola, duvana, itd.• Alergijske reakcije• Neželjene reakcije• Adherenca

Demografski podaci

• Vrsta demografskih podataka zavisi od potreba pacijenta

• Omogućava sagledavanje pacijenta kao individuu

• Najčešće se prikupljaju:• starost• pol• visina/težina

• zanimanje• način života• obrazovanje

Starost

• prilagoñavanje režima doziranja

• indikacije za nove lekove• farmacetusko-tehnološki

oblik• pravilan izbor leka, doze

Pol

• ženski - trudnoća?

Visina i težina

• BMI – prilagoñavanje režima doziranja

Način života• porodica, ukućani?

Zanimanje• predispozicija za bolest• adherenca

Navike pacijenta

• nikotin• alkohol• nedozvoljena sredstva• vremenska zavisnost• bez predrasuda

Podaci o načinu ishrane

• uticaj ishrane na efikasnost lekova

• moguće interakcije sa dijetetskim suplementima

Terapija• svi lekovi• doze• režimi doziranja (propisani i stvarni)• dužina terapije• razlozi za primenu lekova• ishodi terapije

• SADAŠNJA TH: procenjujemo efikasnost terapije i moguće neželjene reakcije

• TH U PROŠLOSTI: procena percepcije pacijenta o leku – utiče na adherencu

Preparati bez recepta• vrsta preparata (naziv)• doze• režim doziranja• vreme trajanja terapije • razlozi primene – poboljšanje efikasnosti• ublažavanje neželjenih reakcija, interakcije?

• Farmaceut često jedini član zdravstvenog tima koji ima uvid u primenu preparata bez recepta

• Ciljano ispitivati korišćenje preparata bez recepta

Alergijske reakcije• često otežana identifikacija• usmerena pitanja poput: da li ste ikada imali osip ili

probleme sa disanjem nakon primene leka? • detaljne informacije o vremenu trajanja i datumu

pojave alergijske reakcije • intervencije u cilju ublažavanja ili otklanjanja

posledica alergijske reakcije?• ponovna primena leka?

Neželjene reakcije na lekove• često teško identifikovati za odreñeni lek

• Da li ste uzimali lekove koji više ne biste koristili?

• odrediti ime leka, dozu, razlog primene leka,• datum pojave neželjene reakcije (veza izmeñu

početka primene leka i vremena pojavljivanja neželjene reakcije)

• detalji u vezi neželjene reakcije

Adherenca• pravilna primena lekova – u skladu sa propisanim

režimom• odsustvo adherence:

• izostanak efikasnosti• dodatni dijagnostički pregledi• bolničko lečenje• uvoñenje novih lekova

• Kako primenjujete lekove?

Dokumentacija podataka• Formulari:

• standardizovani• opšti

• informacije moraju biti precizne, potpune, organizovane, lako pristupačne za farmaceuta, ali poverljive i ažurirane

• Ono što nije dokumentovano – nije se ni desilo!

Suština FZZ• Identifikacija terapijskih problema je jedinstveni

doprinos farmaceuta koji mora znati kako da identifikuje, reši i prevenira terapijske probleme

• Terapijski problemi nastali kao posledica primene lekova su najveća odgovornost pružaoca FZZ

Pregled terapije (Medication review)

• na pacijentima kod kojih postoji najveća verovatnoća za ispoljavanjem problema u vezi sa lekom

• standardizovan sistematičan pristup

• neophodna adekvatna obuka i kontinuirana edukacija

NHS, NPC. A Guide to Medication Review 2008.

2. IDENTIFIKACIJA TERAPIJSKIH PROBLEMA

a) Kategorizacija problemab) Kategorizacija uzrokac) Broj problema u praksid) Formulisanje terapijskog problemae) Dokumentacijaf) Pojava novih problema

Terapijski problem (Drug-related problems, DRP; Medication related problem;Pharmaceutical Care Issue)• bilo koji neželjeni dogañaj/situacija koji se pacijentu desio/ima

potencijal da se desi, a za koji se zna ili sumnja da je nastao usled primene lekova i koji ometa postizanje željenih ciljeva terapije

• Terapijski problem = klinički problem• Pacijent ima problem, a ne lek, terapija, farmaceut, lekar...• Bolje sprečiti nego lečiti – prevencija terapijskih problema je

najdragocenija usluga kliničkog farmaceuta

Komponente terapijskogproblema

• Neželjeni dogañaj ili rizik dogañaja - znak, simptom, dijagnoza, bolest, poremećaj, onesposobljenost, neuobičajeni laboratorijski nalazi

• Pacijent je primenjivao ili primenjuje lekove

• Odnos izmeñu primene lekova i neželjenog dogañaja – uzročno-posledični ili zahteva dodatnu terapiju ili modifikaciju postojeće radi rezolucije ili prevencije

2a. Identifikacija terapijskih problema

Indikacija Izbor leka

Režim doziranja Ishod

Efikasnost

Bezbednost

2a. KATEGORIZACIJA DRPOsobine:• zadovoljava potrebe u praksi• zadovoljava istraživanje u

praksi• standardizuje rad

farmaceuta• univerzalna • primenljiva u javnom i

bolničkom sektoru

Značaj:• sistematičnost procesa FZZ• definiše profesionalnu

odgovornost farmaceuta• neželjene reakcije i

komplijansa u perspektivi problema i uzročnika problema

• moguće uporeñivanje sa drugim članovima zdravstvenog tima – svima je pacijent u fokusu

Vrste kategorizacija DRP• Cipolle et al. (SAD)• PCNE V6.2 (EU)

• DOCUMENT (Australija)• PAS (Problems, assessment, and solutions, Holandija)• PI-Doc (Problem-Intervention-Documentation, Germany)• PIE sistem (Problem-Intervention-Ergebnis, Nemačka)• Krska et al. sistem (Velika Britanija)• Mackie klasifikacija (Velika Britanija)• Granada konsenzus (Španija)• SHB-SEP (Health Base Foundation-subjective/objective, evaluation, plan, Holandija)• Westerlund sistem (Švedska)• ASHP (American Society of Hospital Pharmacists, SAD)• ABC of DRPs (Holandija) • Hanlon pristup (SAD) • Hepler/Strand (SAD)• NCC-MERP Taxonomy of Medication Errors (National coordinating council for

medication error reporting and prevention SAD)

Cipolle et al. – Ameri čka klasifikacija

1. Nepotreban lek u terapiji

2. Potrebna dodatna terapija

3. Lek nije efikasan

4. Suviše niska doza

5. Neželjena reakcija

6. Suviše visoka doza

7. Odsustvo adherence

Indikacija

Efikasnost

Bezbednost

Adherenca

Primarni domenPrimarni domenPrimarni domenPrimarni domen KodKodKodKod ProblemProblemProblemProblem

1.1.1.1. Efikasnost terapijeEfikasnost terapijeEfikasnost terapijeEfikasnost terapije

Postoji (potencijalni)

problem u vezi sa

(izostankom) efikasnosti

P1.1

P1.2

P1.3

P1.4

Nema efekta terapije/neuspeh terapije

Efikasnost terapije suboptimalna

Pogrešan efekat farmakoterapije

Nelečena indikacija

2. 2. 2. 2. NeNeNeNeželjene reakcijeeljene reakcijeeljene reakcijeeljene reakcije

Pacijenti ispoljavaju ili

će možda ispoljiti

neželjeni događaj leka

P2.1

P2.2

P2.3

Neželjeni događaj leka (nije alergija)

Neželjeni događaj leka (alergija)

Toksični neželjeni događaj

3. 3. 3. 3. TroTroTroTrošššškovi lekovi lekovi lekovi lečenjaenjaenjaenja

Lečenje je skuplje nego

što je potrebno

P3.1

P3.2

Neopravdano visok trošak terapije

Nepotreban lek

4. 4. 4. 4. OstaloOstaloOstaloOstalo P4.1

P4.2

Pacijent nezadovoljan terapijom uprkos optimalnim

kliničkim i ekonomskim ishodima lečenja

Nejasan problem/pritužba. Neophodno dalje

pojašnjavanje (koristiti samo kad je neophodno)

Potencijalni problem Ispoljen problem

Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE, V6.2) – Evropska klasifikacija

DOCUMENT – Australijska klasifikacija

2b. UZROCI TERAPIJSKIH PROBLEMA

• moraju se poznavati i razumeti• jedan problem može imati više uzroka

Cipolle et al. – Ameri čka klasifikacija

Nepotreban lek u terapiji• trenutno ne postoji

medicinska indikacija za lek• više lekova se primenjuje za

stanje koje zahteva lečenje jednim lekom

• medicinsko stanje se može tretirati nefarmakološkom terapijom

• primenjuje se lek radi lečenja neželjene reakcije drugog leka koja se može prevenirati

• zloupotreba lekova, prekomerna upotreba alkohola, pušenje su uzroci problema

Potreba za dodatnom terapijom

• medicinsko stanje zahteva uvoñenje leka u terapiju

• preventivni lek je potreban kako bi se smanjio rizik razvoja novog stanja

• potrebna je dodatna terapija da bi se postigao sinergistički ili aditivni efekat

Indikacija

Lek nije efikasan• lek ne spada u najefikasnije

za dati medicinski problem• stanje pacijenta se ne

popravlja nakon primene leka

• oblik leka nije odgovarajući• lek nije efikasan za

indikaciju za koju se primenjujue

Suviše niska doza• doza je suviše niska da se

postigao očekivani odgovor• interval doziranja je suviše

veliki da bi se postigao odgovor

• interakcija smanjuje količinu raspoloživog leka

• dužina terapije je suviše kratka da bi se ispoljio odgovor

Efikasnost

Neželjena reakcija na lek• lek dovodi do neželjene

reakcije koja nije dozno-zavisna

• bezbedniji lek je neophodan zbog individualnih faktora rizika

• interakcija lekova uzrokuje neželjenu reakciju koja nije dozno-zavisna

• režim doziranja je primenjen ili promenjen suviše brzo

• lek dovodi do alergijske reakcije

• lek je kontraindikovan zbog faktora rizika

Suviše visoka doza• doza je suviše visoka• frekvencija doziranja je

suviše kratka• trajanje terapije je suviše

dugo• interakcija lekova dovodi do

toksične reakcije na lek• doza je primenjena suviše

brzo

Bezbednost

Odsustvo adherence• pacijent ne razume instrukcije• pacijent ne želi da primenjuje lek• pacijent zaboravlja da primenjuje lek• lek je skup za pacijenta• pacijent ne može da proguta ili primeni lek na odgovarajući

način• lek nije dostupan pacijentu

Adherenca

• 8 kategorija uzroka terapijskih problema:• Izbor leka• Oblik leka• Izbor doze• Dužina lečenja • Proces primene leka• Logistika• Pacijent• Drugo

Pharmaceutical Care Network Europe(PCNE, V6.2)

Primarni domenPrimarni domenPrimarni domenPrimarni domen KodKodKodKod UzrokUzrokUzrokUzrok

1.1.1.1. Izbor lekaIzbor lekaIzbor lekaIzbor leka C1.1C1.1C1.1C1.1

C1.2C1.2C1.2C1.2

C1.3C1.3C1.3C1.3

C1.4C1.4C1.4C1.4

C1.5C1.5C1.5C1.5

C1.6C1.6C1.6C1.6

C1.7C1.7C1.7C1.7

C1.8C1.8C1.8C1.8

C1.9C1.9C1.9C1.9

Neodgovarajući lek (uključujući

kontraindikaciju)

Nema indikacije za lek

Neodgovarajuća kombinacija lekova ili lekova i

hrane

Neodgovarajuća duplikacija terapijske grupe ili

aktivnog sastojka

Indikacija za lečenje nije primećena/zabeležna

Previše propisanih lekova za indikaciju

Dostupni lekovi sa boljim odnosom troškova i

efektivnosti

Sinergistični/preventivni lekovi neophodni, a

nisu propisani

Postoji nova indikacija za lečenje

2. 2. 2. 2. Oblik lekaOblik lekaOblik lekaOblik leka C2.1C2.1C2.1C2.1 Neodgovarajući oblik leka

3. 3. 3. 3. Izbor dozeIzbor dozeIzbor dozeIzbor doze

Uzrok problema je

u vezi sa režimom

doziranja

C3.1C3.1C3.1C3.1

C3.2C3.2C3.2C3.2

C3.3C3.3C3.3C3.3

C3.4C3.4C3.4C3.4

C3.5C3.5C3.5C3.5

C3.6C3.6C3.6C3.6

C3.7C3.7C3.7C3.7

Doza je suviše niska

Doza je suviše visoka

Interval doziranja je suviše dug

Interval doziranja je suviše kratak

Nema terapijskog monitoringa leka

Farmakokinetički problem koji zahteva

prilagođavanje doze

Pogoršanje/poboljšanje stanja bolesti koje

zahteva prilagođavanje doze

Primarni domenPrimarni domenPrimarni domenPrimarni domen KodKodKodKod UzrokUzrokUzrokUzrok

4. 4. 4. 4. DuDuDuDužina leina leina leina lečenjaenjaenjaenja C4.1C4.1C4.1C4.1

C4.2C4.2C4.2C4.2

Lečenje traje suviše kratko

Lečenje traje predugo

5. 5. 5. 5. Proces primene Proces primene Proces primene Proces primene

lekalekalekaleka(način na koji pacijent

primenjuje lek, uprkos

pravilnim

instrukcijama)

C5.1C5.1C5.1C5.1

C5.2C5.2C5.2C5.2

C5.3C5.3C5.3C5.3

C5.4C5.4C5.4C5.4

C5.5C5.5C5.5C5.5

C5.6C5.6C5.6C5.6

C5.7C5.7C5.7C5.7

Neodgovarajuće vreme primene i/ili

interval doziranja

Lek se koristi/primenjuje suviše retko

(namerno)

Lek se koristi/primenjuje suviše često

(namerno)

Lek se uopšte ne koristi/primenjuje

Pogrešan lek se koristi/primenjuje

Lek se zloupotrebljava (neregulisana

prekomerna primena)

Pacijent ne može da primenjuje lek/oblik

kao što je predviđeno

Primarni domenPrimarni domenPrimarni domenPrimarni domen KodKodKodKod UzrokUzrokUzrokUzrok

6. 6. 6. 6. LogistikaLogistikaLogistikaLogistikaUzrok problema u

vezi sa logistikom

procesa propisivanja

i izdavanja

C6.1C6.1C6.1C6.1

C6.2C6.2C6.2C6.2

C6.3C6.3C6.3C6.3

Propisani lek nije dostupan

Greška u propisivanju (nedostaju

odgovarajuće informacije)

Greška u izdavanju (pogrešan lek ili doza su

izdati)

7. 7. 7. 7. PacijentPacijentPacijentPacijentUzrok problema

može biti u vezi sa

ličnošću ili

ponašanjem

pacijenta

C7.1C7.1C7.1C7.1

C7.2C7.2C7.2C7.2

C7.3C7.3C7.3C7.3

C7.4C7.4C7.4C7.4

Pacijent zaboravlja da primeni lek

Pacijent primenjuje lek koji mu nije potreban

Pacijent primenjuje hranu koja stupa u

interakciju

Pacijent skladišti lek na neodgovarajući način

8. 8. 8. 8. DrugoDrugoDrugoDrugo C8.1C8.1C8.1C8.1

C8.2C8.2C8.2C8.2

Drugi uzrok; navesti

Ne postoji jasan razlog

Primarni domenPrimarni domenPrimarni domenPrimarni domen KodKodKodKod UzrokUzrokUzrokUzrok

2e. KOLIKO IMA PROBLEMA U PRAKSI?

• opservaciona prospektivna studija• period praćenja: 4 meseca• 64 apoteka

• broj pacijenata: 616 (43.0% po otpustu iz bolnice) • kriterijum: više od 2 leka, promena u terapiji (novo

uveden lek, promena u doziranju, formulaciji), pacijenti stariji od 18 god.

• prosečna starost 56, prosečan broj lekova 3 (2-19)• 121 (19.6%) identifikovano 141 DRP • 37.6% potencijalne lek-lek int., izbor leka 24.8%• 299 intervencija• 75.4% od strane farmaceuta

Pharm World Sci 2010; 32: 362-72.

Pharm World Sci 2010; 32: 362-72.

Pharm World Sci 2010; 32: 362-72.

PCNE Working Symposium on Drug related problems Geneva 2009,

Patterns of DRP – results of three German Surveys

• 112 apoteke Evrope: Austrija, Danska, Nemačka, Holandija, Portugal, Španija

• pacijenti po otpustu iz bolnice• Februar-April 2001. • 435 pacijenata• kod 277 (63.7%) pacijenta uočen DPR • farmaceuti uočili 108 problema (24.0%) u vezi sa dozom,

duplikacijom terapije, interakcijama, greškama u propisivanju • pacijenti kod kojih je dolazilo do promene u leku (lek prekinut,

novi uveden), promene u RD u odnosu na dolazak u bolnicu i koji su uzimali veći broj lekova su imali veću šansu da kod njih doñe do DRP

Pharm World Sci 2004; 26: 353-60.

Pharm World Sci 2004; 26: 353-60.

Pharm World Sci 2004; 26: 353-60.

Pharm World Sci 2004; 26: 353-60.

PROBLEMI/UZROCI identifikovani u istraživanuREZULTAT

(%)

neefikasna terapija 14

subdoziranje

-niske doze

-produženi interval doziranja

2815.77.3

potreba za uvoñenjem novog leka u cilju lečenja ili prevencije u nekom trenutku

- nelečena stanja

- prevencija neželjenih stanja

- uvoñenje dodatne terapije radi postizanja aditivnog ili sinergističkog dejstva

37.9

19.615.813.2

ispoljena neželjena reakcija - nezavisno od doze leka

-potrebna obustava primene leka

-dozno zavisne, a terapijski problem je rešavan smanjenjem doze

22.871

15.46.0

Cippole et al.

Preventivna terapija Klinička indikacija

Acetilsalicilna kiselina Prevencija srčanog i/ili moždanog udara.

Kalcijum Prevencija osteoporoze

Folna kiselina Prevencija defekta neuralne tube

Vakcina protiv pneumokoka

Prevencija pneumokokalne pneumonije

Filgrastim Prevencija infekcije kod pacijenata koji se leče od raka

Mleko za sunčanje Prevencija oštećenja kože pod dejstvom sunca

Primer• Kod starijeg pacijenta sa smanjenom renalnom

funkcijom se javila bradikardija i srčani blok drugog stepena usled primene dnevne doze od 0,5 mg digoksina u terapiji kongestivne srčane insuficijencije.

Cippole (SAD) PCNE (EU)

PROBLEMbezbednost neželjena reakcija (nije

alergijska)

UZROKsuviše visoka doza FK problem koji zahteva

korekciju doze

2d. FORMULISANJE TERAPIJSKOG PROBLEMA• koncizno, precizno i informativno – bitna

terminologija

• opis medicinskog stanja pacijenta• opis terapije koju pacijent primenjuje• specifična veza izmeñu primene terapije i stanja

pacijenta

Primer• atorvastatin, koji pacijentkinja primenjuje za sniženje

visokih vrednosti holesterola, ne deluje

• Primena atorvastatina u visokoj dozi (80 mg/dan) u poslednja 3 meseca u cilju terapije hiperlipidemije je kod pacijentkinje dovela do sniženja ukupnog holesterola za 5%.

Primer 1• Problem: 29-godišnji pacijent ima konvulzije koje se

ponavljaju usled subterapijskih koncentracija fenitoina.

• Rešenje: Možemo zaključiti da je rešenje problema povećanje doze fenitoina.

• Problem: 29-godišnji pacijent se ne pridržava uputstva o primeni fenitoina, zaboravlja da primeni fenitoin i ima kontinuirane konvulzije.

• Rešenje: Moguće rešenje problema je pružanje podsetnika pacijentu koji ga svakodnevno opominje da primeni lek.

Primer 2• Problem: 61-godišnja direktorka ima gastrointestinalne smetnje

usled primene acetilsalicilne kiseline. • Rešenje problema: bi mogla biti utvrñivanje indikacije primene

acetilsalicilne kiseline i zamena leka sa alternativnim koji ne dovodi do gastrointestinalnih tegoba.

• Problem: 61-godišnja pacijentkinja, koja trenutno primenjuje niske doze acetilsalicilne kiseline kao profilaksu za prevencijudrugog infarkta miokarda, ima istoriju od nekoliko epizoda gastrointestinalnog krvarenja kao posledica peptičnog ulkusa.

• Rešenje: primena film-tableta acetilsalicilne kiseline i često praćenje radi utvrñivanja prisustva gastrointestinalnih problema.

Pacijenti kod kojih nisu identifikovani terapijski problemi• pokrivene sve indikacije• efikasnost terapije potvrñena• nema nepodnošljivih neželjenih reakcija• visok stepen adherence• Follow–up - praćenje pacijenta, jer se problemi mogu

pojaviti

2e. DOKUMENTACIJA TERAPIJSKIH PROBLEMA

• najefikasniji način – dokumentacija terapijskog problema je u okviru terapijskog plana

• beleži se i intervencija• ponekad je korisno proceniti ekonomsku korist od

identifikacije i rešavanja terapijskog problema –dokazuje značaj FZZ

2f. SAGLEDAVANJE NOVIH PROBLEMA1. Lokacija

Gde se dešava simptom ili problem?2. Kvalitet

Kakav je problem?3. Kvantitet

Koliko je jak/ozbiljan simptom ili problem?4. Vreme

Koliko dugo su prisutni ili koliko često se javljaju simptomi?5. Okruženje

Kako se to desilo?6. Modifikujući faktori

Na koji način se ublažava/pogoršava simptom?7. Pridruženi simptomi

Koje dodatne simptome imate?

Sadržaj1. Prikupljanje podataka o pacijentima

a. Način prikupljanja podataka

b. Vrsta podataka

2. Identifikacija terapijskih problema

a. Kategorizacija problema

b. Kategorizacija uzroka

c. Broj problema u praksi

d. Formulisanje terapijskog problema

e. Dokumentacija

f. Pojava novih problema

Zaključak• Odgovornost za identifikaciju, rešavanje i prevenciju

terapijskih problema je jedinstveni doprinos FZZ pacijentovom zdravlju

• Neophodno je aktivnosti usmeriti ka pacijentima koji imaju brojne, kompleksne i teške terapijske probleme

• Konstantno osvrtanje na kategorije terapijskih problema omogućava izradu efektivnog, racionalnog, razumljivog i konzistentnog terapijskog plana za svakog pacijenta