05. Organización y Actuación de Enfermería en Atención Primaria

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Organización y Actuación de

Enfermería en Atención Primaria

Aula Virtual Fuden

Enfermería Familiar y Comunitaria

Autora

Jul ia Álvarez Corte

Revisores

Antonio Arribas Cachá

Miriam Hernández Mellado




1. SITUACIÓN ACTUAL............................................................................................................................................. 3

1.1. ÚLTIMOS DATOS DE LA DEMOGRAFÍA ESPAÑOLA............................................................................................... 3

1.2. ESTILOS DE VIDA EN LA POBLACIÓN ACTUAL ..................................................................................................... 3

1.3. FACTORES INFLUYENTES EN EL DESARROLLO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD....................................... 4

1.4. ESTRATEGIAS DE MEJORA EN ATENCIÓN PRIMARIA........................................................................................... 5

1.5. ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA .......................................................................................................... 7

2. SISTEMA NACIONAL DE SALUD ....................................................................................................................... 7

2.1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................................. 7

2.2. DEFINICIÓN Y PRINCIPIOS................................................................................................................................... 8

2.3. PRESTACIONES SNS........................................................................................................................................... 8

2.4. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD ......................................................................................... 9

2.5. CARTERA DE SERVICIOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD ............................................................................ 9

3. ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)........................................................................................................ 10

3.1. ORIGEN Y EVOLUCIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA ......................................................................................... 10

3.2. CARACTERÍSTICAS ATENCIÓN PRIMARIA......................................................................................................... 11

3.3. ZONA BÁSICA DE SALUD Y CENTRO DE SALUD ............................................................................................... 11

3.4. CARTERA DE SERVICIOS DE LA APS ................................................................................................................ 12

4. ENFERMERÍA EN APS......................................................................................................................................... 13

4.1. INTRODUCCIÓN: PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA.............................................................. 13

4.2. ATENCIÓN DIRECTA EN CENTRO DE SALUD ...................................................................................................... 14

4.3. ATENCIÓN DIRECTA EN EL DOMICILIO.............................................................................................................. 17

4.4. ATENCIÓN DIRECTA EN LA FAMILIA ................................................................................................................. 19

4.5. ATENCIÓN DIRECTA EN LA COMUNIDAD........................................................................................................... 19

4.6. GESTIÓN DE CASOS .......................................................................................................................................... 22

5. ABORDAJE DE ENFERMERÍA .......................................................................................................................... 22

5.1. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA......................................................................................................... 23

6. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................................................... 30

6.1. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................................................................ 30

6.2. BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA ........................................................................................................................... 31

TEXTOS............................................................................................................................................................ 31

RECURSOS ELECTRÓNICOS............................................................................................................................... 32

DOCUMENTOS LEGALES................................................................................................................................... 33

Índice




Organización y Actuación de Enfermería en Atención Primaria

ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA AULA VIRTUAL FUDEN 3

1. SITUACIÓN ACTUAL

1.1. Últimos datos de la demografía española

La esperanza de vida en nuestro país ha ido aumentando a lo largo de los últimos años. Según el

INE (Instituto Nacional de Estadística)(1), en el año 2.000 era de 75,9 años para los hombres y de 82,7

para las mujeres. En el 2013 ha aumentado a 79 para los hombres y 85 para las mujeres.

La pirámide de población española tiene una base estrecha y se ensancha en la parte más superior,

tiene forma de campana, demostrando el envejecimiento de nuestra población, lo que también produce

un aumento del número de enfermedades crónicas.

La reciente Ley de Dependencia, que comenzó a aplicarse en 2007, se inició como una ayuda a esos

pacientes crónicos y con múltiples enfermedades, y sus servicios iban destinados a mejorar la atención a

estas personas. Pero la aplicación de esta ley no ha sido lo suficientemente extensa como para notarse

una mejora perceptible en la generalidad de la población con este tipo de problemas.

Esto se ha podido deber a la disparidad entre Comunidades Autónomas a la hora de aplicar esta ley.

También, por otro lado, las ayudas se han limitado principalmente a prestaciones económicas, sin tener

en cuenta la idea de la proximidad con el centro de salud, la mejora de la ayuda a domicilio, las plazas y

ayudas al ingreso en centros de día, en resumen, la coordinación sanitaria que esta ley también

menciona.

1.2. Estilos de vida en la población actual

También debemos tener en cuenta que gran parte de los problemas de salud que se dan en nuestro

país son debidos a los estilos de vida de la población y al ambiente en el que viven.

0-910-1920-2930-3940-4950-5960-6970-7980-89

90 y más

HombresMujeres

Fuente de datos: INE(1). Elaboración propia.






Según el Ministerio de Sanidad y Política Social (MSPS)(2):

- Entre las drogas, la mas consumida es el cannabis, y en 2007 había una proporción del 10,10

que lo consumían entre la población adulta.

- En 2005 se consumieron 10 litros de alcohol por persona y año. En 2009, el porcentaje de

bebedores de alcohol de riesgo era del 3,23%. 4,01% para hombres y 2,51% para mujeres.

- En cuanto al tabaco, en 2009 la prevalencia de consumo fue del 26,16%. Un 31,17% en

hombres y un 21,33% en mujeres.

- En 2009 había una prevalencia de sobrepeso del 37,65%, la prevalencia de la obesidad era del

16% (en niños el dato es del 8,94% en el año 2006), y en cuanto al sedentarismo, teníamos una

prevalencia del 39,44% en el 2009.

Debido a todo esto se hace necesario incidir sobre la promoción de la salud, principalmente en

cuanto a estilos de vida, y en la prevención de la enfermedad.

Estas actividades de promoción y prevención se llevan a cabo principalmente en el nivel de

atención primaria de salud (APS), por lo que es importante desarrollar este nivel de atención, ya que

ello puede incidir en gran manera en el estado de salud de la población.

1.3. Factores influyentes en el desarrollo de la Atención Primaria en Salud

Se ha visto a lo largo del tiempo que invertir recursos en promoción y prevención de la salud es más

rentable que la inversión total en curación. Debido a esto, la asistencia sanitaria se va viendo aumentada

en centros de atención primaria. Sin embargo, sólo el 14,53% del gasto público en sanidad se dedicaba a

la APS en 2010(3). Dentro de ese gasto, la frecuentación de enfermería en atención primaria al año en

2011 era de 2,69 por persona asignada y año(2).

La APS puede verse afectada por varios factores, que pueden ser:

- Aumento de la demanda de atención por parte de la población: Hay mayor demanda pero sobre

todo en cuanto a curación y a técnicas dirigidas a diagnóstico de enfermedades. La población

cada vez tiene mayores conocimientos sobre los servicios ofertados, pero no siempre reclaman

los adecuados. La promoción de la salud no es algo que la población demande habitualmente.

- Avances tecnológicos: Que favorecen lo descrito en el punto anterior.

- Aumento de costes: Que hacen que no se puedan llevar a cabo todos los programas y servicios

que existen ó que se podrían ofrecer a la población.

- Escasez de personal sanitario: Que tampoco permite la realización de todos los servicios que

podrían realizarse.






Además, dentro del equipo de atención primaria (EAP), hay una presencia inferior de enfermería

que de profesionales médicos, lo que hace que tengamos mayor número de usuarios y se dificulte

nuestra labor. En 2010, según el MSPS había 0,74 médicos por cada 1.000 tarjetas sanitarias

individuales, frente a las 0,62 enfermeras(3).

Es necesario un cambio, ya que el horario limitado y el aumento en los ratios de pacientes por cada

profesional hacen que aumente la lista de espera, lo que produce un aumento del número de pacientes

que acuden a la atención especializada sin ser necesario y que podrían haber mejorado su problema de

salud sin llegar a ese nivel asistencial.

Estos problemas de organización también inciden por ejemplo en los pacientes terminales a cargo

de atención primaria, que se tienen que ceñir a un horario discontinuo.

Según el documento Expectativas y Realidades en la Atención Primaria Española(4), “cada vez más

estudios internacionales señalan que unos ratios adecuados de enfermeras por pacientes contribuyen de manera decisiva a la

mayor seguridad de los mismos y a la prevención de eventos adversos” .

Debido a todo esto, la atención debe estar organizada y tener unas competencias bien definidas,

dando una atención individualizada y de calidad, haciéndola al mismo tiempo más rentable, lo que

facilitaría la realización de mayor cantidad de actividades.

La atención primaria incide sobre el nivel de salud de la población. Una atención primaria que

funcione adecuadamente facilita una mejor calidad en el nivel de salud de la población a la que da

servicio.

La necesidad del desarrollo de la enfermería en atención primaria se demuestra también por la

actitud del Consejo Internacional de Enfermería (CIE). Se trata de una unión de varias asociaciones de

enfermeras del mundo, que busca que la enfermería de unos cuidados de calidad. El CIE comenzó a

apoyar la APS en 1978, apoyando la Declaración de Alma-Ata, donde se inició la reforma de la APS.

1.4. Estrategias de mejora en Atención Primaria

El Ministerio de Sanidad y Consumo llevó a cabo el proyecto AP-21, Estrategias para la Atención

Primaria del siglo XXI, iniciado en 2005, para valorar la APS en el momento, los logros alcanzados

desde el inicio de la reforma y las dificultades a las que se enfrentaba, para proponer cambios y

estrategias de mejora.

Dentro de la Comunidad de Madrid, se inició el Plan de Mejora de la Atención Primaria 2006 –

2009, con acciones orientadas a impulsar el papel de la enfermería, incidiendo sobre el autocuidado y

los estilos de vida.






Según el documento “Papel de Enfermería en Atención Primaria” (6), dentro de este plan se

identificaron los factores que influyen en el papel de la enfermera de atención primaria entre los que se

encuentran:

- La variabilidad de los servicios ofertados en atención primaria, lo que dificulta la atención a

todos ellos.

- Voluntariedad de la enfermería para realizar intervenciones: No todos los profesionales de

enfermería tienen la misma disposición a la hora de llevar a cabo ciertas acciones, y no están

igualmente abiertos al cambio.

- Inadecuada implicación en la patología aguda: Es importante la promoción del autocuidado y

no solo los cuidados derivados del proceso agudo.

- Discontinuidad de la atención con el médico: Por falta de claridad en las funciones de

enfermería. En muchas ocasiones, la enfermera sigue siendo la que “hace las curas”. El resto de

profesionales, incluso algunos de nuestra propia profesión, no conocen nuestras funciones por

lo que no se lleva a cabo un trabajo multidisciplinar que podría favorecer a los usuarios.

- “Divorcio” de la relación médico-enfermera: Igual que no conocen nuestro trabajo, no están

dispuestos a trabajar con nosotros en nuestras nuevas funciones y realizar cambios en su relación

laboral con la enfermería. Así mismo, muchos profesionales de enfermería tienen esa misma

actitud, y se limitan a realizar las funciones que les deriva el médico y las previas a la reforma.

- Falta de claridad en la oferta de servicios de enfermería: En gran cantidad de ocasiones los

propios profesionales no conocen todas las acciones que pueden realizar, ó no quieren llevarlas

a cabo. Por otro lado, no se dan a conocer estas funciones, con lo cual la población no

aprovecha todos los servicios disponibles.

- Baja atención domiciliaria: Sólo se realizan cuidados domiciliarios cuando es estrictamente

necesario por la inmovilidad del paciente u otra causa similar, y cuando se realiza la consulta

domiciliaria no se lleva a cabo un análisis completo de la familia, y un seguimiento adecuado.

Esto puede deberse al tiempo disponible, pero también a los conocimientos del profesional ó

su actitud ante los cuidados a realizar.

Este documento (5) también afirma que, tras el inicio de la reforma, los cambios que se han

producido en los cuidados de enfermería se han debido principalmente a:

- Desarrollo de la enfermería principalmente de la comunitaria

- Uso de una metodología basada en el método científico: Proceso de Atención de Enfermería, que se

basa en una valoración sistematizada siguiendo un modelo teórico (principalmente el de los

patrones funcionales de Gordon), y utilizando taxonomías internacionales (NANDA, NOC y NIC)






- La evaluación de las acciones realizadas utilizando criterios establecidos durante el PAE. Es

posible realizar una evaluación de la consecución de los objetivos fijados tras la valoración y el

diagnóstico.

Actualmente la asistencia a jornadas y congresos por parte de enfermería, y la investigación están

aumentando, al igual que la formación y la gestión, y también se está luchando por el reconocimiento

de la misma jerarquía de la enfermería con el resto de profesionales del EAP. Todo ello indica un

intento de desarrollo de nuestra profesión en este área que es tan necesaria.

1.5. Enfermería Familiar y Comunitaria

Como último punto, la reciente iniciación de la especialidad de enfermería en atención comunitaria,

hace que sea importante el conocimiento de las actividades de enfermería en esta área, dentro de las que

se incluyen la atención directa de enfermería.

Los programas de formación especializada deben especificar los objetivos y competencias

profesionales que deberá alcanzar el que obtenga el título. Los elabora la Comisión Nacional de la

Especialidad, deben ser aprobados por el Ministerio de Sanidad y Consumo, y son periódicamente

revisados y actualizados.

El RD 450/2002, de 22 de Abril, sobre especialidades de enfermería, establece la especialidad de

enfermería familiar y comunitaria(6). La Comisión Nacional se constituyó en 2007, y los primeros

residentes de esta especialidad empezaron a incorporarse en 2012.

2. SISTEMA NACIONAL DE SALUD

2.1. Introducción

En el artículo 43 de La Constitución Española de 1978, se establece el derecho a la protección de la

salud y a la atención sanitaria de todos los ciudadanos. La protección de la salud se engloba en realidad

en la Constitución como un principio rector, que ha sido posteriormente desarrollado por diversas leyes

como la Ley General de Sanidad (LGS) o la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud

(LCC), que han conseguido que tenga las características de cualquier otro derecho reflejado en la

Constitución.

Dentro de este artículo de la Constitución también se contemplan la salud pública, teniendo en

cuenta las medidas preventivas, y la educación sanitaria.






2.2. Definición y principios

El Sistema Nacional de Salud se define en el articulo 44.2 de la LGS(7) como “El conjunto de los

servicios de salud de la Administración del Estado y de los servicios de salud de las comunidades autónomas”.

Por otro lado, la LCC(8), determina unos principios generales a seguir:

- La prestación de los servicios a los usuarios del Sistema Nacional de Salud en condiciones de

igualdad efectiva y calidad.

- El aseguramiento universal y público por parte del Estado.

- La coordinación y la cooperación de las Administraciones públicas sanitarias para la superación

de las desigualdades en salud.

- La prestación de una atención integral a la salud, comprensiva tanto de su promoción como de

la prevención de enfermedades, de la asistencia y de la rehabilitación, procurando un alto nivel

de calidad.

- La financiación pública del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con el vigente sistema de

financiación autonómica.

- La igualdad de oportunidades y la libre circulación de los profesionales en el conjunto del

Sistema Nacional de Salud.

- La colaboración entre los servicios sanitarios públicos y privados en la prestación de servicios a

los usuarios del Sistema Nacional de Salud.

- La colaboración de las oficinas de farmacia con el Sistema Nacional de Salud en el desempeño

de la prestación farmacéutica.

2.3. Prestaciones SNS

El catálogo de estas prestaciones del SNS incluye:

o Salud pública

o Atención primaria

o Atención especializada

o Atención sociosanitaria

o Atención de urgencias

o Prestación farmacéutica

o Prestación ortoprotésica

o Prestación de productos dietéticos

o Prestación de transporte sanitario






2.4. Organización del Sistema Nacional de Salud

El Sistema Nacional de Salud organiza su actividad en torno a dos niveles asistenciales:

- Atención Primaria

- Atención Especializada

La Atención Especializada se presta en Hospitales y Centros de especialidades. Puede darse de

forma ambulatoria (que es preferente ya que conlleva un menor gasto y menores molestias para el

paciente) o en régimen de ingreso. En esta atención se garantiza la continuidad de los cuidados desde

que se superan las posibilidades de la atención primaria y hasta que se regresa a ella.

La Atención Primaria es el nivel básico de atención. Se presta en los Centros de atención primaria y

en el domicilio del paciente, y también en otros lugares de la comunidad. Es la puerta de entrada al

sistema sanitario, pero también tiene otras muchas funciones, y va dirigida a la comunidad.

2.5. Cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud

Como últimas disposiciones, el Real Decreto Ley 16/2012(9), modifica varios artículos de la LCC y

define como cartera común de servicios del SNS el “conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos,

entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación

científica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias”.

Esta cartera común de servicios se divide en:

- Cartera común básica de servicios asistenciales del SNS: En la que se incluyen las actividades

asistenciales de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se realicen en centros

sanitarios o sociosanitarios así como el transporte sanitario urgente, cubiertos de forma

completa por financiación pública.

- Cartera común suplementaria del SNS: Prestaciones que se realizan mediante dispensación

ambulatoria y están sujetas a aportación del usuario. Entre ellas se incluyen prestaciones

farmacéutica, ortoprotésica, de productos dietéticos y transporte sanitario no urgente

- Cartera común de servicios accesorios del SNS: Aquellos que no tienen carácter de prestación y

no se consideran esenciales y/o son de apoyo para la mejora de una patología de carácter

crónico, sujetas a aportación y/o reembolso por parte del usuario.

- Cartera de servicios complementaria de las comunidades autónomas: Aprobadas por cada

Comunidad Autónoma. Deben incluir por lo menos la cartera común del SNS.






3. ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

3.1. Origen y evolución de la Atención Primaria

La reforma de la APS se hace de forma progresiva y desigual entre los diferentes territorios

españoles. Esta reforma incide principalmente en:

- Descentralización de los servicios sanitarios. Hay una transferencia de los poderes en sanidad

del gobierno central hacia las comunidades autónomas.

- Reordenación geográfica y nueva distribución de la APS

- Trabajo en equipo y programas de salud

- Orientación a la promoción y prevención

- Atención integral y planificación de actividades.

En la declaración de Alma-Ata en 1978, la OMS propone la reforma de la APS. Esto produjo

cambios en la legislación española como el RD 37/1984 de 11 de enero de Estructura Básicas de Salud,

que define ZBS y regula la organización y composición de los equipos de atención primaria (EAP).

También confiere actividades específicas a las enfermeras dentro del equipo de atención primaria

Esto se corroboró con la LGS en 1986, que permitido le reforma completamente. Se empiezan a

instaurar las consultas de enfermería. Posteriormente la LCC, renueva las prestaciones de la atención

primaria.

Dentro de este cambio, la enfermería en atención primaria también se renueva, y se empieza a pasar

de ser un ayudante técnico del médico a hablar de Educación para la Salud, consultas de enfermería,

planes de cuidados, etc. La implantación de estas nuevas ideas tampoco fue homogénea en todo el

territorio nacional.

La Orden Ministerial de14 de junio de 1984 crea la figura de enfermera de atención primaria. Esta

orden indica que estas enfermeras “centrarán sus actividades en el fomento de la salud, la prevención de

enfermedades y accidentes de la población a su cargo, actuando fundamentalmente en la comunidad, sin descuidar las

necesidades existentes en cuanto a rehabilitación y recuperación de la salud” (10).

En 1997 se aprobó el Marco Estratégico de las Estrategias para la Atención Primaria del siglo XXI,

por parte del Ministerio de Sanidad. Este plan incluía la importancia de realizar un avance en la APS.

La Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria dedicó su informe anual a la

APS. La OMS también recomienda en la reforma que la enfermería de atención primaria debe utilizar un

modelo para sistematizar su práctica habitual. Para ello se comenzó con la adopción de un Proceso de

Atención de Enfermería. Estos modelos hoy en día se informatizan, lo que debería facilitar la

sistematización de los cuidados.






La reforma de la enfermería en atención primaria se ha encontrado con diversos problemas:

- Falta de líderes e imagen: En nuestra profesión no hay una historia de líderes, y nuestra imagen

ante la sociedad, aunque ha mejorado, sigue teniendo reticencias a conferirnos una imagen de

independencia, profesionalidad ó cualificación.

- Desarrollo científico: Es otra de las cosas que está mejorando en los últimos años, pero aún

queda mucho camino en investigación. Además, otra clara barrera es que todavía hay un escaso

desarrollo de la disciplina y no hay una visión de investigación por parte de los profesionales.

3.2. Características Atención Primaria

Los elementos que caracterizan este nivel son principalmente que es una atención:

- Integral: Atención holística de la persona, considerando al ser humano como ser bio-psico-

social.

- Integrada: De todos los tipos de atención al individuo.

- Continuada: En el tiempo. A lo largo de la vida y en todas las circunstancias de las personas.

- Activa

- Accesible

- Basada en el trabajo en equipo

- Comunitaria y participativa

- Programada y evaluable

- Docente e investigadora

3.3. Zona Básica de Salud y Centro de Salud

Esta atención se presta en los Centros de salud, formados por equipos multidisciplinares en los que

hay médicos de familia, pediatras, personal de enfermería y personal administrativo. También puede

haber matronas, trabajadores sociales y fisioterapeutas, dependiendo del centro de salud.

Para llevara cabo la asistencia, la población se divide en Áreas de Salud, establecidas por cada

Comunidad Autónoma.

Estas áreas se subdividen en Zonas Básicas de Salud (ZBS), que son el marco territorial de la

atención primaria. Para delimitar las zonas se deben tener en cuenta criterios demográficos, geográficos

y sociales. Cada área debe tener un hospital de referencia

Actualmente las ZBS se dividen principalmente atendiendo a criterios geográficos.






Para evaluar la cartera de servicios se elaboran indicadores como pueden ser de cobertura ó de

resultados. Con ellos se evalúan los servicios prestados, y a partir de ellos se elaboran modificaciones ó

mejoras en los servicios prestados para futuras intervenciones.

3.4. Cartera de Servicios de la APS

La Cartera de Servicios de Atención Primaria (CS) es importante para organizar la APS, y facilita la

gestión de los cuidados y la mejora a través de la evaluación.

Se trata de una selección de servicios que responde a necesidades específicas de la población. Con

este método, se facilita la atención a los problemas de salud ó procesos más frecuentes en la población

donde se desarrolla la CS.

Los servicios se clasifican de varias formas diferentes, pero habitualmente la clasificación se realiza

por grupos de población: Mujer, niño, familia, etc.

Dentro de la atención primaria se prestan principalmente servicios de:

- Promoción de la salud, prevención de la enfermedad, atención familiar y comunitaria,

mantenimiento y recuperación de la salud

- Asistencia sanitaria en la consulta y el domicilio del paciente

- Indicación y realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos

- Actividades de información y vigilancia de la salud (epidemiología)

- Educación sanitaria

- Rehabilitación básica

- Trabajo social

- Programas específicos, que pueden ser:

o Atención a la adolescencia.

o Atención a la mujer.

o Atención a la infancia.

o Atención al adulto, grupos de riesgo y pacientes crónicos.

o Atención a las personas mayores.

o Atención y detección de la violencia de género y malos tratos.

o Atención a la salud bucodental.

o Atención paliativa a enfermos terminales.

o Atención a la salud mental.






4. ENFERMERÍA EN APS

4.1. Introducción: Papel de la enfermería en Atención Primaria

En la circular 5/90(11), la subdirección general de gestión de la atención primaria, establece varias

instrucciones que regulan la organización de actividades en atención primaria.

La profesión enfermera está interesada en mejorar la actividad de la enfermería en atención

primaria. Como ejemplo de ello podemos mencionar la creación de la Asociación de Enfermería

Comunitaria en 1994, o la Sociedad de Enfermería Madrileña en Atención Primaria en 1997.

Las funciones de la enfermería en atención primaria se recogen en varias legislaciones como pueden

ser el RD 137/1984, la Ley General de Sanidad, ó la Circular 5/90.

En la Comunidad de Madrid, también es importante el Decreto 98/1988 ó Reglamento Sobre

Normas Básicas de Funcionamiento de los Equipos de Atención Primaria en la Comunidad de Madrid.

Pero en última instancia, la legislación vigente a este respecto es la Ley de Ordenación de

Profesiones Sanitarias.

Los servicios que el personal de enfermería puede dar en APS pueden ser:

- Conductas generadoras de salud / Actividades de prevención

- Situaciones de déficit de autocuidados: Mediante intervenciones de apoyo educativo

principalmente.

- Situaciones relacionadas con el afrontamiento y la adaptación: Alteraciones en la respuesta

humana.

- Procedimientos diagnósticos y terapéuticos

El papel de la enfermería en atención primaria centra su actividad en el autocuidado de la persona y

la familia. Tanto el autocuidado que llevan a cabo ellos mismos ó sobre otros (cuidado dependiente),

donde podemos realizar intervenciones educativas, como el autocuidado dependiente, donde la

enfermera lleva a cabo acciones de compensación.

Dentro del Plan de Mejora de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid, se resaltan las

siguientes responsabilidades para la enfermería de atención primaria(6):

- Ayudar a la persona a alcanzar el máximo nivel de autocuidado posible, aumentando así la

responsabilidad sobre su propia salud.

- Ayudar a la persona a superar sus limitaciones en el ejercicio del autocuidado o del cuidado a

personas socialmente dependientes.

- Completar los déficits del autocuidado causados por la diferencia existente entre las exigencias

de autocuidado y las actividades realizadas por la persona.






- Proporcionar, a las personas y/o grupos, asistencia directa en su autocuidado según sus

requerimientos, debido a las incapacidades que vienen dadas por sus situaciones personales.

- Supervisar las acciones de cuidado para garantizar la seguridad.

- Sustituir al cuidador en las acciones de cuidado complejo en el periodo de aprendizaje de este

y/o ante situaciones que supongan riesgo para las personas.

- Acompañar desde la presencia cuidadora en el proceso de salud y de la muerte.

Dentro de la atención primaria, los profesionales de enfermería tienen varias funciones y

responsabilidades que se pueden clasificar en los siguientes grupos:

- Clínico-asistenciales ó de atención directa: La enfermera presta los cuidados de enfermería

sobre ó con el usuario, que puede ser un individuo, una familia ó una comunidad.

- Formación: Pregrado, postgrado y formación continuada.

- Investigación

- Gestión y organización

Dentro de las funciones clínico-asistenciales ó de atención directa podemos encontrar:

- Atención directa en centro de salud y domicilio

- Educación para la salud grupal

- Participación comunitaria

- Gestión de casos

4.2. Atención directa en centro de salud

La atención directa de enfermería en atención primaria se caracteriza porque:

- Es realizada por un profesional de enfermería

- Atiende a población sana y también a población con problemas de salud

- Hay una relación directa con la persona/familia

- Utiliza la historia clínica como sistema de registro.

La consulta de enfermería

Ya desde 1977, dentro del objetivo “Salud para todos en el s.XXI” de la OMS, se incluye la

consulta de enfermería como una de las mejoras a realizar. En 1984, La Unión Europea

incluye las actividades de enfermería en sus puntos de mejora.






En España, surge el RD 137/1984 de Estructuras Básicas, de 11 de enero, que reguló las

estructuras y normativas para la atención primaria.

En la consulta de enfermería se presta atención individual o familiar. Se incide tanto sobre

enfermedades crónicas como sobre promoción y prevención.

La consulta de enfermería se define como “el lugar donde las enfermeras prestarán cuidados

de enfermería a la población a su cargo de forma individualizada y realizan el seguimiento de

procesos crónicos” (12).

La consulta de enfermería se desarrolla en el centro de salud. Debe ser individualizada, y

primando la educación sanitaria y la prevención y promoción de la salud.

Las funciones en la consulta de enfermería son:

- Asistencia

- Promoción de la salud

- Prevención de la enfermedad

- Rehabilitación

- Docencia e investigación

La finalidad de la consulta es mejorar el nivel de salud de los usuarios y promover cambios

en los hábitos y actitudes de la población para mejorar su salud.

Hay tres modelos diferentes para organizar la consulta de enfermería:

- Modelo de consulta de enfermería por actividades: Se incluyen las consultas relativas a

un programa o actividad determinados. Se consigue un gran conocimiento de esa

actividad, pero es más difícil desarrollar conocimiento sobre otras.

- Modelo de consulta de enfermería por unidades básicas de asistencia: Cada enfermera

trabaja con un cupo médico. Favorece la coordinación con el médico, pero puede llegar

a darse una subordinación al mismo.

- Modelo de consulta de enfermería sectorizado ó por distritos: Atención a grupos

familiares de una determinada zona geográfica. Mejora la atención a la familia y a grupos

de población con características comunes, pero requiere un gran esfuerzo.

El acceso a la consulta de enfermería puede ser por:

- Demanda directa del paciente

- Captación por parte del profesional de enfermería

- Derivación desde otros profesionales






Las fases de la consulta son:

- Recepción del paciente

- Valoración

- Elaboración del plan de cuidados: Diagnósticos, objetivos y actividades

- Desarrollo del plan elaborado

- Planificación de la siguiente visita

- Registro de las actividades, iniciando ó continuando con la historia clínica

Al inicio del desarrollo de las consultas de enfermería, estas se dividían en:

- Primera consulta: Demandada por el paciente, donde se llevaba a cabo la valoración. Es

importante crear un clima de confianza y mostrar una imagen de seguridad.

- Consulta sucesiva: Las posteriores. Solían ser programadas por consenso entre paciente

y profesional.

- Consulta post-clínica: La derivada por el médico para llevar al cabo alguna técnica o

actividad determinada. Posteriormente también se denominó derivada.

En la actualidad los tipos de consultas de enfermería son:

- Consulta a demanda: Se lleva a cabo por petición del propio paciente, que accede de

forma espontánea, sin programación previa. Responde a las necesidades sentidas por el

mismo. Se debe aprovechar para realizar una evaluación del paciente, asesorándole

sobre sus hábitos o necesidades, y captándole intentando pactar una consulta

programada si es necesario. Se hará educación sobre hábitos y se atenderá el motivo de

consulta del paciente. Se puede iniciar un plan de cuidados.

Para esta consulta se dan limitaciones que se basan en el desconocimiento de la

población de los servicios ofertados por la enfermera de atención primaria. También es

importante el desconocimiento del resto de profesionales del equipo sobre muchos los

servicios de la enfermería en atención primaria, por lo que no pueden derivar pacientes

para esos servicios.

- Consulta programada: Se trata de una consulta acordada previamente entre el paciente y

el profesional. Se llevan a cabo actividades de promoción, prevención y también

seguimiento de plan de cuidados acordado previamente que es lo más habitual. Son muy

importantes las actividades de educación sanitaria.






- Consulta urgente: Se trata de la atención que se lleva a cabo por algún motivo de

consulta que no se pueda demorar. Este tipo de consulta también se lleva a cabo en el

domicilio de la persona.

- Servicios comunes: Se trata de un grupo que tienen en cuenta algunos autores, donde se

englobarían las técnicas diagnósticas y terapéuticas realizadas habitualmente por la

enfermería. Son las actividades que se desarrollaban previamente a la creación de los

centros de salud. También se pueden llevar a cabo en el domicilio. Pueden ser por

ejemplo: Tomas de muestras, inmunizaciones, curas, EKG, etc.

- Colaboración con otros profesionales: Con cualquier profesional del equipo. Se trata de

la planificación sanitaria en colaboración con los profesionales adecuados del equipo

interdisciplinar. Es útil desarrollar unos criterios de derivación entre los profesionales

del equipo, y también realizar sesiones entre todos los profesionales para intercambiar

información.

- Coordinación entre niveles asistenciales: Coordinación que puede englobar dos formas:

Coordinación intrasectorial: Dentro del sector de la salud, entre niveles de

atención. Dentro de este grupo también se incluye la colaboración entre

profesionales del mismo equipo explicado anteriormente.

Coordinación intersectorial: Con otros sectores como puede ser la

administración del centro.

Esta coordinación permite entre otras cosas mejorar la asistencia al paciente y un uso eficaz

de los recursos, mejorando la eficacia y eficiencia del sistema.

Actualmente la coordinación entre niveles tiene que mejorar. Habitualmente no hay una

comunicación fluida entre atención primaria y especializada.

4.3. Atención directa en el domicilio

Se incluyen los cuidados realizados en el domicilio del paciente (también en instituciones

sociosanitarias si es allí donde reside la persona), donde pueden realizarse actividades preventivas,

curativas y rehabilitadoras. Un profesional de enfermería en atención primaria dedica un mínimo de

un 30% del tiempo a las visitas domiciliarias(13).

Hay muchas definiciones, como la realizada por la Guía de enfermería en atención primaria del

MSC, 1991: “Es el encuentro o acercamiento del equipo de salud al domicilio del usuario o familia.






Tienen como finalidad conocer el medio en que se desarrolla la vida familiar, comprendiendo el medio físico, psicológico

y social donde los individuos crecen, enferman o sanan, se alimentan, se reproducen, se relacionan y también el lugar

donde mueren”(12).

Este tipo de atención va dirigido a cualquier usuario, pero las situaciones donde más se precisan

son:

- Enfermos terminales

- Enfermos crónicos

- Edad avanzada

- Situaciones de dependencia

Otras de las situaciones en las que se demanda este tipo de atención pueden ser situaciones de

urgencia, problemas meteorológicos, lejanía al centro de salud, ausencia de medio de transporte, etc.

Se trata de una atención al grupo familiar, donde debemos determinar los riesgos del grupo

completo y actuar en consecuencia.

En el caso de la atención domiciliaria también pueden producirse:

- Consultas a demanda, denominadas avisos a domicilio. Dentro de este tipo también se incluyen

las visitas solicitadas por parte del médico para alguna actividad específica.

- Programadas, donde se acude por una necesidad detectada por un miembro del equipo

(enfermera, médico, trabajador social…). Dentro de este tipo se incluyen las visitas realizadas

dentro de alguno de los programas específicos de visita domiciliaria existentes como son el de

inmovilizados, terminales, ó la visita al recién nacido.

- Consulta urgente, como se ha dicho en el apartado anterior.

Las fases de la visita domiciliaria son:

- Preparación: Conocer al paciente y sus necesidades, por medio principalmente de la historia

clínica. No debemos improvisar. Durante la preparación se establecerán los objetivos de la

visita y las actividades que queremos realizar.

- Introducción: Primer contacto con la familia, debe ser previamente concertado con ellos para

que estén en casa y esperando al profesional. Lo importante en este momento es conocer a la

familia y crear un clima de confianza con ellos. Este clima de confianza puede facilitarse

mediante varios puntos:

• Presentarse: Nombre y profesión

• Dirigirse a cada miembro de la familia por su nombre






• Se debe informar a la familia de los objetivos de la visita.

• Utilizar un lenguaje apropiado a cada familia y sus características

• Mostrar interés, utilizando una escucha activa y responder a las preguntas de los

miembros de la familia.

- Desarrollo: PAE. Realización de la valoración integral, formulación de objetivos y actividades

del plan de cuidados. Todo el plan de cuidados debe llevarse a cabo de forma consensuada con

la familia.

- Registro y evaluación: De todos los datos, problemas de salud y actividades realizadas. También

se incluye la derivación a otros profesionales si es necesaria.

La visita debería durar entre 45 y 60 minutos. Hemos hablado mucho de la familia dentro de este

apartado. La familia es la unidad básica de cuidados de la enfermería comunitaria.

4.4. Atención directa en la familia

La familia se puede definir como “Grupo de personas vinculadas por algún tipo de relación biológica ó

emocional. Es en su interior donde todas las personas nacen, crecen, mantienen las relaciones que dan identidad a su

existencia y también enferman y mueren”(14).

El grupo familiar se ve afectado por los factores que afectan a cada individuo que forma parte

de ella. Por ello, es importante la atención a la familia cuando tenemos que acudir a un domicilio.

Esto también es importante en la consulta, pero es más difícil porque no se puede observar el

núcleo familiar en su conjunto y en su propio entorno (características de la vivienda, relaciones

familiares, integración social).

Para elaborar y llevar a cabo un plan de cuidados en el domicilio, debemos tener en cuenta a la

familia completa, comprobando sus estilos de vida, e informándonos sobre su situación,

experiencias, recursos, utilización de los servicios sanitarios así como el conocimiento de los

servicios disponibles, aspectos culturales, y cualquier factor que pueda afectar al estado de salud.

Debemos llevar a cabo una valoración sistemática de la familia completa.

4.5. Atención directa en la comunidad

En este tipo de atención se intenta que las personas tomen conciencia de su problema de salud

dentro de un grupo con el mismo problema, utilizando técnicas participativas. La comunicación

cobra gran importancia para dar el mensaje, y se utilizan técnicas principalmente bidireccionales

para aumentar la participación de las personas.






Educación para la salud a grupos (EpS)

La OMS define en 1983 la EpS como “cualquier combinación de actividades informativas y

educativas que llevan a una situación en la que la gente desee vivir sana, sepa cómo alcanzar

la salud, haga lo que pueda individual y colectivamente para mantenerse en salud y busque

ayuda cuando la necesite”(14).

Este tipo de intervención facilita que la persona aprenda utilizando sus propios recursos.

Debe utilizar sus conocimientos previos y habilidades, para desarrollar sus capacidades y

modificar los comportamientos sobre los que se quiere incidir en el grupo.

Se trata de trabajar la motivación para que sea la persona la que realice los cambios

necesarios de forma autónoma. Se fomentan las capacidades personales.

El profesional de enfermería es el que principalmente dedica su tiempo a estas actividades.

Dentro de nuestra disciplina se encuentran intervenciones que facilitan la EpS:

- Intervenciones para fomentar conductas deseables o evitar conductas indeseables

- Intervenciones para fomentar el funcionamiento cognitivo deseable

- Intervenciones para potenciar la comunicación

- Intervenciones para ayudar a hacer frente a situaciones difíciles

- Intervenciones para facilitar el aprendizaje

- Intervenciones para el mantenimiento de la salud en el área psicológica

Para llevar a cabo estas intervenciones es de gran importancia la organización, reservando el

tiempo necesario, los profesionales, y teniendo en cuenta todos los aspectos importantes en

cuanto a selección de componentes, estructura y organización del grupo, y sobre todo

evaluación, que posteriormente facilitará la mejora de las acciones.

Participación Comunitaria

Es el trabajo en la comunidad, dando apoyo a la población. Para ello se llevan a cabo

actividades de promoción, prevención y mantenimiento de la salud la comunidad.

La enfermera realiza actividades en la comunidad, y forma parte del proceso junto con la

población. Las funciones que se llevan a cabo son de:

- Análisis y Planificación: Análisis de las características de la población y planificación del

programa, con todas las acciones y actividades a llevar a cabo. Es importante planificar

los recursos disponibles para llevar a cabo el programa.






- Coordinación: Coordinar a todos los implicados en el programa, incluyendo la

administración y los grupos de población implicados.

- Seguimiento: Se realizan un seguimiento del desarrollo del programa para evaluar la

intervención y realizar posteriormente propuestas de mejora.

Para realizar estos programas es necesario:

- Conocer las características de la población y sus necesidades para realizar el programa

más adecuado.

- Priorizar las necesidades detectadas dentro de la población para intentar que se realicen

los programas más necesarios.

- Fomentar la participación comunitaria.

- Atender a la población en su medio más cercano y habitual, para facilitar el acceso al

programa.

Dentro de estos programas podemos encontrar como ejemplo muy habitual e importante la

salud escolar:

- En este grupo de población se realizan programas de:

- Prevención y rehabilitación: Vacunaciones, salud mental, control de grupos de riesgo ó

prevención de accidentes.

- Salud ambiental: Contexto escolar, relaciones personales.

- Promoción y educación para la salud: Como los programas de salud bucodental, higiene

ó alimentación.

Este tipo de intervenciones tienen gran importancia y se realizan en colaboración con el

personal docente.

Se pueden dar varios tipos de intervención:

- Asesoramiento: Donde se da apoyo e información a los docentes en temas sanitarios

que se puedan presentar durante su actividad profesional. Se facilita la elaboración de

contenidos para las clases relacionadas con la educación sanitaria, y se da apoyo en la

elaboración de sus propios proyectos.

- Intervención directa: Los profesionales de enfermería elaboran un proyecto ó programa

de salud concreto para realizarlos en el aula con los propios alumnos. Puede darse a

petición del centro ó por una necesidad de la población que se ha observado en la

consulta.






- Actividades realizadas con padres y madres de alumnos. Se realizan actividades de apoyo

y formación.

4.6. Gestión de casos

Dentro de esta función, la enfermera es una figura que coordina los cuidados de un paciente en

particular y su familia. Debe identificar los problemas y proporcionar los cuidados y derivarlo a los

profesionales y servicios adecuados.

Se trata de realizar una valoración integral y un plan de cuidados multidisciplinario, de forma

coordinada con otros profesionales y niveles de atención.

La gestión de casos se lleva a cabo por parte de la enfermera comunitaria de enlace (que existe

en algunas comunidades autónomas) que coordina la atención comunitaria con la especializada,

para favorecer la continuidad de cuidados.

Esta enfermera, y todas las enfermeras de atención primaria sobre todo si la figura de enfermera

de enlace no existe, deben realizar una valoración integral de las personas, para poder derivarlas a

los profesionales adecuados ó llevar a cabo las intervenciones necesarias dentro del campo de la

enfermería.

5. ABORDAJE DE ENFERMERÍA

En Madrid en 2009 se publica “Papel de Enfermería en Atención Primaria”, que está dentro del

Plan de Mejora de la Atención Primaria de la Comunidad de Madrid para 2006-2009. Este plan da

importancia al impulso del papel de la enfermería y establece cinco líneas de trabajo principales:

- Competencias enfermeras, funciones y oferta de servicios

- Organización de los equipos de atención primaria: Dando nuevas capacidades a la enfermera de

AP, como una población adscrita, metodología, mejora de la capacidad resolutiva, derivaciones

a otros niveles asistenciales y el desarrollo de la enfermera como gestora de casos. También son

importantes los pasos para iniciar la libre elección de enfermera.

- Formación

- Marketing para que el ciudadano conozca a la enfermera

- Evaluación y motivación

Actualmente, la mayoría de las actividades se realizan en la consulta de enfermería, y en algún

domicilio, pero la atención domiciliaria no está muy desarrollada.

Los servicios a la comunidad ó basados en la familia no son numerosos.






También seguimos dependiendo en gran medida del médico, aunque es algo que está cambiando

paulatinamente.

5.1. Proceso de Atención de Enfermería

La atención de enfermería en atención primaria se sistematiza utilizando el método científico, lo

que se traduce en el uso del Proceso de Atención de Enfermería, que es la herramienta

metodológica para las intervenciones en enfermería. Al Proceso de Atención de Enfermeria se le

atribuyen diferentes características que son:

1. Es un método porque es una serie de pasos mentales a seguir por la enfermera que le

permiten organizar su trabajo y solucionar problemas relacionados con los cuidados de los

usuarios, lo que posibilita la continuidad en el otorgamiento de estos; por tal motivo se

compara con las etapas del método de solución de problemas y de método científico.

2. Es sistemático por estar conformado de cinco etapas que obedecen a un orden lógico y

conducen al logro de resultados (valoración, diagnóstico, planeación ejecución y evaluación)

3. Es humanista por considerar al hombre como un ser holístico (total e integrado) que es mas

que la suma de sus partes y que no debe fraccionar.

4. Es intencionado por que se centra en el logro de objetivos, permitiendo guiar las acciones

para resolver las causas del problema o disminuir los factores de riesgo; al mismo tiempo

que valora los recursos (capacidades), el desempeño del usuario y de la propia enfermera(o).

5. Es dinámico por estar sometido a constantes cambios que obedecen a la naturaleza propia

del hombre.

6. Es flexible porque puede aplicarse en los diversos contextos de la práctica de enfermería y

adaptarse a cualquier teoría y modelo de enfermería.

7. Es interactivo por requerir de la interrelación humano - humano con el (los) usuario(s) para

acordar y lograr objetivos comunes.

Este proceso se divide en varios pasos que son: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución

y evaluación.

Valoración

La obtención y análisis de información constituye el elemento básico, fundamental e

imprescindible para la formulación de cualquier tipo de diagnóstico en general, y del diagnóstico

de enfermería en particular, a través de la valoración enfermera.






Se trata de un proceso mediante el cual el profesional sanitario recopila y revisa información

sanitaria de la persona, necesaria para determinar su situación de salud en relación a los

problemas y situaciones derivadas de la atención de sus cuidados.

La valoración no solo constituye una fase del Proceso de Atención de Enfermería, sino que

también dispone de una estructura propia de proceso, por tanto el proceso de valoración de

enfermería se distinguen dos fases:

- Fase de obtención de la información: constituye la fase más conocida de la valoración, el

objetivo principal de esta fase es la recogida, validación y organización de los datos

o Recogida de datos: en este subproceso la enfermera obtiene información sanitaria de

la persona a través de las diferentes vías y se registra a través de la taxonomía

concreta que es la de Variables del Cuidado (Segunda edición).

Los datos que se recogen pueden ser:

Subjetivos: Síntomas. Son los datos que nos indica el paciente.

Objetivos: Signos. Son los datos que observa el profesional.

La recogida de información es un paso muy importante para llevar a cabo un

plan de cuidados individualizado con las acciones apropiadas. Si esta recogida no

se realiza de la forma apropiada, las intervenciones probablemente no tendrán

buen resultado.

Los métodos más habituales de recogida de información son:

• Observación: Mediante los órganos de los sentidos. Completa la

información recogida durante la entrevista.

• Entrevista: Al paciente, familia ó a otros profesionales que conozcan

a la persona.

• Revisión de datos: Mediante el uso de registros, historia clínica y

familiar y otra bibliografía

a. Observación

Este paso debe llevarse a cabo de forma sistemática. Hay que observar cualquier

detalle, por lo que se precisa un gran entrenamiento. Se utilizan los órganos de

los sentidos:

• Vista: Expresión, mirada, actitud, etc, y observación de signos de

enfermedad.






• Oído: Forma de expresión , entonación, lenguaje, etc.

• Olfato: Higiene u olores característicos de problemas de salud.

• Tacto: Pulso, edemas, piel (humedad, temperatura…).

Debe llevarse a cabo de forma objetiva y constante.

b. Entrevista

Como se ha dicho anteriormente, la entrevista se trata de la comunicación

planificada con el paciente, la familia ó a otros profesionales.

Pueden darse problemas a la hora de llevar a cabo la entrevista en caso de

trastornos psiquiátricos, bajo nivel sociocultural, subjetividad del entrevistador, y

otros factores. Debe tenerse en cuenta cualquier dificultad que pueda aparecer.

Los tipos principales de entrevista son:

• Estructurada: Tiene un objetivo concreto, y se recoge información

específica sobre ese objetivo. Son cuestionarios de preguntas con un

orden y forma predeterminados.

• Semiestructurada ó abierta: El paciente tiene mayor libertad para

manifestar sus preocupaciones. Puede hablar libremente. Él es el que

controla lo que dice. El entrevistador solo da un hilo conductor que

hace fluir hacia un tema si observa que puede ser importante.

La entrevista debe planificarse. Se debe tener en cuenta el tiempo que va a ser

necesario, intentando evitar interrupciones y que sea un momento adecuado

para el paciente, intentando favorecer la intimidad en todo momento. Es

importante utilizar un lenguaje adecuado y centrar la atención en el paciente

utilizando la escucha activa, haciéndole ver que se le escucha y no

interrumpiéndole. Son importantes también la sonrisa, que debe ser natural, y el

contacto visual que también nos ayudan a demostrar que se está escuchando.

Las técnicas que se pueden utilizar son:

• Interrogatorio: Realizar preguntas, que pueden ser:

o Abiertas: No son concretas. Dan facilidad para que la

persona se exprese y describa sus problemas y sus

sentimientos. Con ellas se puede obtener gran cantidad de

datos. “Cuénteme que le ocurre”.






o Cerradas: Exigen respuestas muy breves. Buscan respuestas a

algo concreto, pero no dan una información extensa. No

deben hacerse muchas. “¿Tiene problemas de audición?”

o Exploratorias: Se utiliza un inicio de frase para que la

persona la continúe. “Lo que siente cuando dice que está

deprimido es”

o Dirigidas: No son adecuadas normalmente. Pueden conducir

a la persona en sus respuestas. “Entonces ¿le duele más

cuando camina?”

• Reflexión: Expresar la respuesta que ha dado la persona de otra

forma para que se extienda más. “¿Lo que dice es que no come

verduras?”

• Frases adicionales: Que estimulan a la persona a seguir hablando.

Pueden ser “entiendo”, “continúe”, etc.

Como ya se ha dicho, durante la entrevista es importante observar el lenguaje

corporal de la persona. Es importante también preguntar a la persona si hay algo

más que quiera contar cuando termine al entrevista, ya que podría haber algo

que no hayamos detectado previamente que fuera importante.

o Validación de datos: Se confirma la veracidad de los datos recogidos, con el fin de

evitar conclusiones precipitadas que puedan llevar a un error diagnóstico.

o Organización de los datos: La información sanitaria obtenida a través de la recogida

de datos debe ser completa, lo que implica la aparición de una gran cantidad de

datos que pueden ocultar información relevante. En este subproceso se realiza esta

organización a través de distintos marcos generales que han sido diseñados

específicamente para la valoración enfermera. Los dos marco generales de

valoración mas usados son:

Patrones funcionales de M. Gordon.

• Patrón 1: Percepción - manejo de la salud

• Patrón 2: Nutricional – Metabólico

• Patrón 3: Eliminación

• Patrón 4: Actividad – Ejercicio

• Patrón 5: sueño – Descanso






• Patrón 6: Cognitivo – Perceptual

• Patrón 7: Auto percepción - Auto concepto

• Patrón 8: Rol – Relaciones

• Patrón 9: Sexualidad – Reproducción

• Patrón 10: Adaptación – Tolerancia

• Patrón 11: Valores- Creencias

Necesidades básicas de Virginia Henderson

• Respirar normalmente.

• Comer y beber adecuadamente.

• Eliminar desechos del organismo.

• Movimiento y mantenimiento de la postura adecuada.

• Dormir y descansar.

• Usar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse.

• Mantener la temperatura corporal dentro de limites normales.

• Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

• Evitar los peligros del entorno.

• Comunicarse con los demás expresando emociones.

• Vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores.

• Trabajar de forma que permita sentirse realizado.

• Participa en actividades recreativas.

• Aprender, descubrir, y satisfacer la curiosidad que conduce a un

desarrollo normal de la salud.

o Identificación de patrones o comprobación de las primeras impresiones: En esta

fase se realiza una primera comprobación de la información de la información

obtenida en su globalidad.

o Informe y registro de los datos: Consiste en dejar constancia por escrito de toda la

información obtenida.

- Fase de análisis de la información: Constituye la segunda fase del proceso de valoración

enfermero, en la que se realiza un análisis de toda la información obtenida en la primera fase

con la finalidad de poder obtener una conclusión sobre la situación de salud de la persona.






La valoración como hemos visto dispone de una estructura de proceso y de unos marcos

generales de valoración, sin embargo y al igual que en resto de las fases del PAE existe un

modelo de lenguaje normalizado en la valoración que le permite registrar esa información en

variables normalizadas del cuidado.

En el año 2006 el Departamento de Metodología de FUDEN y fruto de la línea de

investigación del Proyecto CENES (Conocimiento Enfermero Estandarizado) publicó la

primera clasificación de variables normalizadas del cuidado que posibilitó el avance en este

camino al establecer un modelo de lenguaje normalizado de la valoración enfermera que

permite registrar la información de manera normalizada a través de las diferentes variables del

cuidado definidas. En esa primera edición existían 497 variables. Posteriormente en el año 2012

se publico una segunda edición de variables 650.

Diagnóstico

A partir de los datos obtenidos en la valoración, se hará una valoración crítica de esos datos a

fin de encontrar problemas de cuidados; estos problemas de cuidados puede ser que se

encuentren tanto el persona, en una familia o en una comunidad. Los problemas de cuidados

encontrados se deberán enunciar como un diagnósticos de enfermería siguiendo el formato PES

(problema, etiología, sintomatología) o bien utilizando un lenguaje estandarizado que sigue este

mismo formato.

El lenguaje estandarizado de diagnósticos de enfermería que actualmente esta reconocido por la

ANA (American Nursing Asociation) es la Taxonomía II de la NANDA, la ultima edición

publicada es la 2012-2014. La taxonomía II de la NANDA esta compuesta por 13 dominios, 47

clases, 216 diagnósticos de enfermería y estos están clasificados en dominios (que están basados

en los Patrones Funcionales de Gordon) y a su vez en diferentes clases. El hecho de utilizar un

lenguaje enfermero estandarizado facilita la comunicación entre profesionales lo que hace que

se fomente la continuidad de cuidados así como se vea aumentada la calidad de los mismos.

Planificación

Es la primera parte del tratamiento enfermero. Constituye la tercera de las fases del Proceso de

Atención de Enfermería en la que la enfermera fija los resultados del plan de cuidados, lo que

permitirá conocer la efectividad de los tratamientos que aplique para la resolución o mejorar de

los problemas de cuidados. Una vez identificados los problemas de cuidados y enunciados

como diagnósticos de enfermería NANDA, la enfermera debe plantearse objetivos a conseguir,






y las intervenciones a realizar para poder conseguir esos objetivos y poder resolver el problema

de cuidados.

El establecimiento de Resultado de Cuidados constituye una evolución en la planificación de los

cuidados que permite tener una visión continuada de su desarrollo en cualquier momento.

Anteriormente la enfermera sólo fijaba los Objetivos del Proceso de Cuidados, con lo que hasta

que éstos no se conseguían, no era posible conocer la evolución, positiva o negativa; si se

habían realizado avances, aunque no se hubieran conseguido ó no.

La elección de Resultados de Cuidados indicados en cada una de las circunstancias delimitadas

por el problema de cuidados, constituye una tarea fundamental dentro del Proceso de Atención

a los Cuidados, ya que de él va depender la selección y aplicación de los tratamientos de

cuidados (intervenciones enfermeras) y la evaluación de su efectividad.

Una vez que se tiene definidos los Resultados enfermeros es necesario prescribir las

intervenciones enfermeras, para poder resolver el problema de cuidados.

Las intervenciones y los resultados se planifican para el paciente, con lo que el sujeto del

objetivo es la persona, nunca el profesional.

Al igual que disponemos un lenguaje estandarizado en la valoración (Variables del Cuidado) y

en los diagnósticos de enfermería (NANDA); a la hora de planificar los resultados existe una

taxonomía de criterios de resultado que es la NOC, y de igual manera existe la taxonomía para

nombrar las intervenciones deseadas que es la NIC. La NOC se define como la organización

sistemática de resultados de enfermería en dominios y clases, la cuarta edición, última publicada

hasta este momento, es de fecha 2008 y en ella se encuentran 7 Dominios, 31 Clases y 385

Resultados.

La NIC se define como la clasificación de las intervenciones de enfermería desde la práctica más

general a la más especialista, la NIC actualmente esta dividida en campos y clases y los datos de

la última edición son: es la quinta edición publicada y contiene 7 campos, 30 clases y 548

intervenciones.

Ejecución

Es la segunda parte del tratamiento enfermero en el cual se llevan a cabo las intervenciones

prescritas en la etapa anterior, para poder resolver los problemas de cuidados. Para poder llevar

a cabo correctamente la ejecución hay que tener en cuenta lo siguiente:

a. Las intervenciones pautadas deben ser seguras y adecuadas.

b. Las intervenciones pautadas deben estar documentadas.

c. Las intervenciones pautadas coinciden con el plan de cuidados establecidos.






Evaluación

Se evalúan los resultados obtenidos. Debemos evaluar si los resultados esperados se han

conseguido, y si no ha sido así, evaluaremos la planificación para ver si era adecuada y, a partir

de esta evaluación modificar las intervenciones.

Todas estas fases se deben llevar a cabo tanto en la consulta y el domicilio como en la

comunidad. Realizar una buena valoración y planificación nos facilita la consecución de los

objetivos del plan de cuidados.

Por ello, la atención directa de enfermería debe tener todas las características que hemos estado

viendo, ya que una atención con otras características no nos permitiría realizar esa valoración

sistematizada y completa, por lo que la planificación no se adaptaría a la persona / familia /

comunidad.

6. BIBLIOGRAFÍA

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Documentos legales

34. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias. Boletín Oficial

del Estado Nº280 (22-11-2003)

35. Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las

Personas en Situación de Dependencia

36. Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre Estructuras Básicas de la Salud. Boletín Oficial

del Estado Nº27 (01-02-1984)

37. Resolución de 26 de septiembre, de la Secretaría General Técnica, por la que se dispone la

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Atención Primaria en la Comunidad de Madrid. Parte integrante del Decreto 98/1988, de 8 de

septiembre. Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid (03-10-1988)

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05. Organización y Actuación de Enfermería en Atención Primaria