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Servicio de Urologa del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen- Essalud. Complejo Hospitalario San Pablo

Sling transobturatriz-vaginal (TOT)Nueva alternativa mnimamente invasiva en eltratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo

ARTCULO ORIGINAL

RESUMENObjetivo: presentar la tcnica transobturatriz-vaginal (TOT), como una nueva alternativa mnimamente invasiva en el trata-miento de las IUE. Material y Mtodos: reportamos 10 casos de esta tcnica, con controles al primer y tercer meses postciru-ga, de setiembre a diciembre de 2004. Las edades de los pacientes fluctuaron entre 49 y 64 aos. Tipos de incontinencia: IUEtipo II 3 casos, Disfuncin Uretral Intrnseca: 4 casos, IUE mixta: 3 casos (IUE ms inestabilidad por cistocele grado II y III). En3 casos se utiliz malla de polipropileno con silicona y en los 7 casos restantes, malla de polipropileno de 1,5 x 25 cm de largo.No se utiliz cistoscopio en el transoperatorio. Se trat el cistocele asociado en 2 casos. Resultados: duracin de la ciruga: 15minutos en 9 pacientes y 30 minutos en una. Complicaciones intraoperarias: perforacin vesical en cistocele grado III. Tiem-po de sonda 1 da 9 pacientes, 5 das en una. Complicaciones post operatorias: Al primer mes, 2 pacientes con dolor enperineo y disuria en una paciente; al tercer mes, disuria en una paciente. No se observ recidiva de incontinencia urinaria niretencin urinaria. Conclusiones: Se confirma la sencillez de la tcnica y su seguridad y mnimos sntomas irritativospostquirrgicos, pero se requiere de un mayor nmero de pacientes y un mayor tiempo de control para validar los resultados.Palabras claves: Va transobturatriz; incontinencia urinaria de estrs.

Correspondencia: Dra. Rosa A. Retegui R.Complejo Hospitalario San Pablo, Servicio de UrologaAv. El Polo 789- 5o Piso 505- Urb. El Derby Monterrico, Surco. Lima, PerTelefax: 4373226- Email: rosareat@amauta.rcp.net.pe

RETEGUI R. ROSA

ABSTRACT

Objective: we are reporting the transobturatortape (TOT) pro-cedure, a minimally invasive new approach, in the treat of stressurinary incontinence (SUI). Patients and Methods: 10 cases withSUI, treated with this technique, with 1 and 3 months followup From September to December 2004 Age varied between49 to 64 years, all patients underwent preoperative clinical examand urodynamic evaluation-types of incontinence: SUI: 3 cases,Intrinsic Urethral Disfunction 4 cases, mixed incontinence: SUIand Inestability by cystocele; 3 cases. In the first 3 cases; apolypropylene with silicone tape was placed in the mild ure-thra. In the other cases was placed a polypropylene tape from1,5 x 3,0 cm. We treated cystocele in 2 cases. Cystoscopy wasnot necessary in all cases. Results: the time of surgery was. 15

minutes in 9 cases and 30 minutes in one case. Complications:Bladder perforation: 1 case. Bladder catheterization: 1 day in 9patients: one patient: 5 days. Complication post-surgery: (onemonth): perineal pain in 2 cases. Dysuria in one patient in thethird month: dysuria: 1 case. The patients did not have postop-erative leakage and urinary retention. Conclusions: the presentstudy confirms, that this technique is safe and easy with mini-mal irritative post surgical symptoms. This procedure needsmore time for control and major number of patients for a goodacceptation.Key words: Sling transobturatriz; Stress urinary incontinence (SUI)

INTRODUCCIN

Las tcnicas quirrgicas mnimamente invasivas para el tra-tamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE)debido a hipermotilidad uretral han desarrollado profun-dos cambios en poco tiempo (1), desde que en 1995Ulmsten describi el nuevo concepto mnimamente inva-sivo: soporte pubovaginal sin tensin en la mitad de la ure-

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tra (TVT)(1,2), constituyendo en la actualidad como el proce-dimiento gold standard en el tratamiento.(2)

Los materiales sintticos autlogos y heterlogos en la cons-truccin de los Slings tambin han sido desarrollados, y hahabido una disminucin importante en la morbilidad qui-rrgica(3).

Varios estudios a corto y largo plazo han demostrado algu-nas complicaciones de esta tcnica (por la penetracin delespacio suprapbico) siendo lo ms frecuente la retencinurinaria en 43%,(4) tambin se han reportado perforacinvesical entre 5 a 17%, sntomas nuevos de urgencia urina-ria en 15 a 30%; lesin intestinal y vascular son raras peroserias: 1%.

Los reportes preliminares de Delorme desde 2001, descri-biendo la va transobturatriz para implante de malla, haabierto una interesante alternativa en el tratamiento de laincontinencia urinaria, y se observa un futuro promisorio,ya que simplifica el procedimiento y lo hace ms inocuo(3,7)

especialmente en paciente con cicatrices en el espacio deRetzius y en obesas(3).

MATERIAL Y MTODOS

De setiembre a diciembre de 2004, fueron sometidas a curaquirrgica de IUE por la tcnica transobturatriz, 10 pacien-tes del Hospital Guillermo Almenara y de la practica priva-da; las edades fluctuaron entre 49 y 64 aos. La evaluacinprevia fue: examen clnico y estudio urodinmico encon-trndose: IUE pura en 3 pacientes, disfuncin uretral en 4 eIUE mixta en 3 (IUE II e inestabilidad por cistocele). Se rea-liz tratamiento de prolapso vaginal en 2 pacientes.

Tcnica operatoria

Es mostrada en las Figuras 1 y 2. Bajo anestesia epiduralo sedacin endovenosa y en posicin de litotoma y co-locacin de sonda Foley, se realiza con bistur incisinvaginal vertical de 1.5 a 2 cm a 1 cm por debajo del meatouretral. La incisin comprende el espesor de pared vagi-nal, luego, se hace liberacin de 1,5 cm de tejido parava-ginal a ambos lados con tijera Metzembaum, para aco-modar el dedo ndice hacia la rama sea ascendente is-

Figura 1. A. Puntos de referencia: para ingreso de aguja en agujerotransobturatriz- lnea horizontal de cltoris a pliegue de la pierna. B.Liberacin del espesor vaginal con Metzenbaum (1,5 cm). C.Colocacin del dedo ndice, dirigido a borde interno de rama obturatrizy de aguja curva en agujero. D. Pasaje de la aguja hacia la vagina parallegar al exterior y con proteccin de uretra y vejiga por el dedo ndice.

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quiopbica de ambos lados. Para la introduccin de laaguja curva al orificio genitofemoral, se hace penetracinde la piel con la punta del bistur, en el pliegue de ambaspiernas, en un punto coincidente a la altura del cltoris(lnea imaginaria del cltoris al pliegue de la pierna). Laaguja se coloca en posicin perpendicular al plano cut-neo empujada por el dedo pulgar de la mano introducidaa la vagina, una vez que la membrana obturatriz ha sidoperforada, la aguja es orientada horizontalmente haciael dedo ndice parauretral y al orificio vaginal, la puntade la aguja es guiada hacia el exterior por el dedo ndice,lo que es fundamental para no lesionar la vejiga y la ure-tra,(3,7) la extremidad del Sling es introducida en la puntade la aguja y retirada a travs de las estructuras anatmi-cas de la regin parauretral y penetra a la incisin cut-nea. El mismo procedimiento se realiza en lado contrala-teral.

El sling se coloca sin tensin bajo la uretra media, y suexcedente en la zona cutnea es cortado. Se sutura la in-cisin vaginal, y la de la piel se deja libre.

La sonda Foley es retirada al da siguiente de la ciruga.

DISCUSIN

Diversos artculos en la literatura cientfica acerca de latcnica TVT, sealan que pueden haber ciertos aspectosoperatorios de esta tcnica que son difciles de manejarcomo la disuria, grado de retencin urinaria, el riesgo delesin visceral y la aparicin de nuevos sntomas a largoplazo como: frecuencia y urgencia(2).

Delorme(7) describe la va transobturatriz como alterna-tiva a la va retropbica. Lancey(8) en su hiptesis de lahamaca indica que el soporte estructural de la uretrajuega importancia en el tratamiento de la incontinenciaurinaria. Los estudios anatmicos desechan el riesgo delesin del pedculo obturatriz (arteria-venas-nervios) enteora(7). Por el espacio prevesical, se puede ingresar haciala zona intraplvica y retropbica pero no slo se correel riesgo de lesionar la vejiga y el intestino sino se puedelesionar el pedculo vascular(8).

Pubourethralligament

Uretropelvicligament Transobturator Sling

(orizontal support)

Pubovaginal Sling (vertical support)

Figura 2. A. Pasaje del Sling hacia ambos agujeros pasando por la partemedia del tejido suburetral. B. Operacin concluida. Despus de colocar3 puntos reabsorbibles en incisin vaginal. No es necesario puntos enperforacin de piel con bistur. C. Figura tridimensional: no peligro delesionar vasos y nervios de agujero obturatriz. (copia del 34o Cong. Soc.Int. Continencia-2004). D. Diferencias anatmicas: TVT: sling vertical yTOT: sling lateral (copia 34o. Cong. Soc. Int. Continencia-Pars 2004)

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Desde el ao 2001 a la actualidad se reportan varios es-tudios comparativos(1,2,4,5,9-11) para el tratamiento de laincontinencia usando la va transobturatriz, confirman-do la baja morbilidad, siendo la perforacin vesical lalesin ms frecuente, 0-7%(2) seguido de perforacin va-ginal (0,3%). En nuestra casustica se present una perfo-racin vesical (1%). El porcentaje de retencin urinariainmediata en la literatura es de 1,5%(2). En nuestra casus-tica no se present. La disuria post operatoria inmediatadesaparece rpidamente: En una paciente en nuestracasustica, la disuria permaneci hasta el tercer mes decontrol.

El dolor perineal se presenta en el 2,3%(2), a veces desapa-rece en 2 meses- en nuestra casustica una paciente perma-neci con este sntoma un mes y la frecuencia fue de 2%.

No se ha descrito en estos estudios(1,2,9-11) lesin del nervioobturatriz.

La presentacin de nuevos sntomas (urgencia y disuria)4,7% a 3 meses, y algunas indican que se presenta des-pus del ao (1,5%)(2).

El cistoscopio slo es usado si se observa perforacin vesi-cal en el acto quirrgico(2). En nuestra casustica no hubonecesidad de una cistoscopia.

En la literatura, en un 30% la paciente no utiliza sondaFoley en el postoperatorio(4).

El 47% usa 12 horas y 64,7% 24 horas(2). En nuestra ca-sustica 9 pacientes tuvieron sonda Foley 24 horas y enun caso 5 das.

CONCLUSIONES

La va transobturatriz para tratamiento de la incontinen-cia urinaria de esfuerzo (tipo IIIII) es una opcin mni-mamente invasiva, y fcilmente realizable y sin riesgosde lesiones viscerales. No es necesario el controlcistoscpico transoperatorio. Es ideal para pacientes obe-

sas y quienes hayan tenido operaciones en la zona plvi-ca. Es una buena alternativa en falla de la tcnica pubo-vaginal. Los resultados reportados desde 2001 indicanque tiene baja incidencia de nuevos sntomas irritativosy de retencin urinaria. Los controles a largo plazo y conseries de mayor nmero de pacientes, es necesario parasu total aceptacin.Nota: La Figura 1 y las fases A y B de la Figura 2 han sido reproducidas deltrabajo Safyre. A new reajustable minimaly invasive Sling for female urinarystress incontinence. The Iberoamerican Safyre study group, de Pablo C.R.Palma y col. Urologa Panamericana (de la CAU), Vol. 14, N*4, octubre-diciembre 2002.

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