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8/2/2019 081111_Sesion

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Dr. Guido Mazzinari

Dr. Jorge Úbeda

Protocolo para Anestesiaen el Paciente Oncológico:

(Implicaciones especiales comunes a cualquier indicación quirúrgica)

Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General Universitario

Valencia

Sesión de Formación ContinuadaSARTD-CHGUV

Valencia, 11de Noviembre de 2008

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ógc EPIDEMIOLOGÍA

■ Las tasas de incidencia son similares a la de los países de de nuestroentorno, salvo en caso del cáncer de hígado y de estómago, dónde esmás alta y cáncer de pulmón en mujeres que es más baja.

* Incidencia: número de casos nuevos de cáncer que se diagnostican en un determinado periodo (generalmente esanual) en una población concreta.

■ En España 160.000 de Cancer/Año

■ Responsable > 95.000 muertes/Año

■ 1ª causa de muerte en Hombres

2ª en mujeres

■ Casi 4 de cada 5 personas que se diagnostican de un cáncer tienen 55 o másaños de edad.

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Paciente oncológico.Características

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Paciente oncológico.CaracterísticasAnorexia

Fiebre

Perdida de peso

Anemia

Trombocitopenia

Coagulopatias

Alteraciones neuromusculares;Sdr. miasteniforme

Producción ectópica de hormonasHipercalcemia/hiperuricemia

Sdr. de lisis tumoral

Insuficiencia adrenal

Sdr. Nefrótico

Obstrucción ureteral

Taponamiento pericárdico

Sdr. Vena cava superior

Compresión de médula espinal

Efectosdeletéreos del

cancer

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ógc Paciente oncológico.Características

Inmediatos

Mediatos

Tardíos

Sdr. Paraneoplasicos

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Paciente oncológico.Características

Efectos deletéreosdel cancer

Efectos del

tratamiento médico

Quimioterapia

Radioterapia

Inmediatos

Mediatos

Tardios

Efectos deltratamientoQuirúrgicos

Cirugías radicales/

mutilantes

Perdidas sanguíneas

Cirugías prolongadas

Sdr. Paraneoplásicos

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Valoración preoperatoria

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■ Estado físico paciente. Indice de Karnofsky


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(1)Curr Opin Anaesthesiol 2007 20:247-253

ANSIEDAD: BENZODIACEPINASDe elección de vida media corta Alprazolam (Trankimazin),Midazolam (Dormicum)Ningún fármaco ha demostrado superioridad

DEPRESIÓN: ISRS/INSRS/INRS Pocos efectos anticolinérgicos y de hipotensión ortostática IMAO ya no se utilizan Citalopram 20-60 mg/dia

■ Estado Emocional


Trastornos de ansiedad y depresión de carácter reactivo ( hasta el 70% de los casos)1

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■Tipo y localización de neoplasia

■Grado de diferenciación y progresión, diseminación


FIGO (International Federation of Gynecology and obstetrics)

El sistema TNM desarrollado por la AJCC ( American Joint Committee on Cancer )

Ann Arbor: para linfomas, HodgkinClark/Breslow: Melanoma

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■Cambios fisiopatológicos:SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS


• Síndrome constitucional

• Hipercoagulabilidad (CID crónica) (morbimortalidad+++)• Secreción ectópica de hormonas: ACTH, ADH, PTH,TSH...

• Alteraciones neuromusculares (Lambert-Eaton):

respuesta prolongada a los relajantes musculares• Hipercalcemia• Insuficiencia suprarrenal• Alteraciones renales• Alteraciones cardiopulmonares

• Alteraciones hepáticas• Compresión medular • Síndrome vena cava superior • Alteraciones hematológicas

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TROMBOEMBOLISMO Y TROMBOPROFILAXIS

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TROMBOEMBOLISMO Y TROMBOPROFILAXIS

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■Cambios fisiopatológicos: SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS


SíNDROME MIASTENIFORME DE LAMBERT‐EATON

Aparece en cáncer de pulmón

Mayor sensibilidad a los

relajantes

musculares

Potencial necesidad de

corticoides

intraoperatorios

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■Cambios fisiopatológicos: SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS


HIPERCALCEMIA

• Actividad osteolítica de la metástasis ( mama+++)

• Actividad hormonal ectópica ( riñón,mama,pulmón)

• Poliuria/polidipsia

deshidratación• Dolor óseo• Letargia/coma

• Empeora con inmovilización

EncamamientoOpiáceos

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■Cambios fisiopatológicos:SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS


SECRECIÓN DE HORMONAS

ACTH

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PTH

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ógc SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

– Hiperuricemia – Hiperkaliemia – Hiperfosfatemia – Hipocalcemia (fosfato

cálcico en tejidosblandos)

– Fracaso renal

(cristales de ac úrico yfosfato cálcico entúbulos renales, pelvisrenal y uréteres).

– Tipo de tumor:• Linfoma Burkitt• Linfoma linfoblástico

• Linfoma células grandes• Leucemias

– Enfermedad voluminosa:• Grandes masas

• LDH elevada• Leucocitos elevados

– Alteración previa

de la función renal

Neoplasias hematológicas, linfomas y otrasEspontáneo

Quimioterapia


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QUIMIOTERAPIA

YRADIOTERAPIA

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2 QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA

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• Aumento pacientes candidatos a cirugía

• Aumento terapias neoadyuvantes

• Nuevas técnicas quimioterapicas ( inclusointraoperatorias..)


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ógc CICLOFOSFAMIDA

• Agente alquilante ( uniones covalentesen el ADN)

• Carcinoma endometrio, pulmón,neuroblastoma, Ewing

• Inhibición irreversible de lapseudocolinesterasa plasmática


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ógc ALCALOIDES DE LA VINCA

• Impiden la formación de los microtúbulosbloqueando la mitosis celular

• Cáncer pulmón, mama, neoplasiaspediátricas (Wilms, Ewing)

• Neurotoxicidad periférica y autonómica


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ANTRACICICLINAS

• Inhiben la síntesis del ADN (topoisomerasa)• Cáncer de cabeza y cuello, mama, pulmón, sarcoma

DOXORRUBICINA (adriamicina) Toxicidad cardiaca (7% a 15%) Forma aguda dosis independiente: arrítmias, alteraciones ECG Forma crónica (dosis >500mg/m2) : ICC Aumenta efecto cardiodepresor de los anestésicos aunque hayafuncionalidad cardiaca normal

BLEOMICINA Toxicidad pulmonar Forma aguda ( neumonitis intersticial) Forma crónica (dosis >450mg): Fibrosis pulmonar Potencial daño con FiO2 altas


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CISPLATINO (y análogos)

• Impide la mitosis dañando el ADN

• Cáncer de ovario, testículo, cabeza y cuello, esófago, pulmón y vejiga

• Neurotoxicidad (polineuropatía periférica

axonal sensitiva)

• Nefrotoxicidad ( Nefritis intersticial)

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METOTREXATE

• Inhibición del metabolismo del ácido fólico

(dihidrofolatoreductasa)

• Cáncer de mama, esófago, estómago, leucemias y linfomas

• Se administra por vía intratecal (en la

carcinomatosis meníngea o de manera profiláctica

en leucemias)

• Hepatoxicidad

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ógc RADIOTERAPIA

• Dosis acumuladas• Territorios irradiados

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ógc RADIOTERAPIA


• Mielosupresión

• Neumonitis

• Edematización mucosas ( vía aérea)

• Cardiomiopatía ( bloqueadores subcarinales)

• Nefritis intersticial

• Enteritis ( obstrucción intestinal)

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Manejo intraoperatorio

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Consideraciones generalesDificultad accesos vasculares

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Transfusión sanguíneaConsideraciones generales

¿Cuál deberá ser el nivel de hemoglobina mínimo paraingresar un paciente ONCOLÓGICO en quirófano?


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RIESGOS TRASFUSIONALES

AGUDAS

NO INMUNOLÓGICAS• Contaminacion bacteriana

• Sobrecarga circulatoria• Hemólisis no-inmune• Trasmisión virus• Error humano

INMUNOLOGICAS• Reacción Hemolítica• Reacción Alergica• Reacción Febril

• TRALI• Plaqutopenia por desctruccion

RETARDADAS

NO INMUNOLÓGICAS• Transfusión de agentes infecciosos

• Hemosiderosis

INMUNOLÓGICAS• Reacción hemolítica• Alloinmunización• Enfermedad injerto contra huesped

• INMUNOMODULACIÓN


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Transfusión sanguíneaConsideraciones generales

No sólo corregir un dato aislado

Valorar estado hemodinámico

Valorar el sangrado máximo permisible

Determinación diuresis

Control de presiones venosas centrales/del gasto cardiaco

I N D I V I D UA L I

ZA C I Ó N

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MEDIDAS ALTERNATIVAS

Hemostasia quirúrgica cuidadosa

Hemodilución hipervolémica aguda

Autotransfusión

Recuperadores intraoperatorios

Corrección Hb preoperatoria: Eritropoyetina


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PROTOCOLO CIRUGÍA MAYORONCOLÓGICA

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CONSULTA DE PREANESTESIATipo de cirugía/neoplasia digestiva, ginecológica,urológica(hemorragia)

No demorar cirugía

Estudiode anemia

Fe oral/evFólico/B12

Asociar antifibrinolíticos intraoperatoriamente


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MANEJO ANESTÉSICO

• Escasez de estudios comparativos

ANESTESIA GENERAL Efecto

inmunodepresor

ANESTESIALOCORREGIONAL

• Disminuye riesgo metastático• Disminuye riesgo trombótico

• Disminuye inmunodepresión

• Valorar segun tipo cirugía y

paciente (resección radical

volumen intravascular)



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Valoración criterios de operabilidad/resecabilidad. PFR

Consideraciones específicas

Neoplasias de pulmón


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C id i ífiManejo intraoperatorio

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Valoración criterios de operabilidad/resecabilidad. PFR

Sdr. Eaton Lambert Necesidad de la ventilación unipulmonar:

-Tubos de doble luz

-Fibrobroncoscopio

Pacientes con Mx pulmonares y Tto con Bleomicina.

Distress respiratorioFibrosis pulmonar

FiO2,mínima necesaria

menor tiempo posible


Neoplasias de pulmón


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Cirugías ablativas de mayor envergadura

De larga duración

Control de hipotermia (hemorragias,infecciones)

Neoplasias de partes blandas



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R.T.U: Sdr. de reabsorción post-resección transureteral

Tumores renales SIADH

Tumores testiculares bleomicina

Neoplasias urológicas



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Neoplasias C. ortopédica

Neoplasias Digestivas

■Tratamientos quimioterápicos

■ Sangrado, hipovolemia, shock, acidosis, hipotermia

Neoplasias SNC

■ PIC aumentada: Aplicar medidas terapéuticas

■Evitar lesión secundaria

C id i ífi

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Neoplasias de O.R.L

Cervical, mediastino, adyacentes a traquea, bronquios y

grandes vasos

-Posición decúbito supino y efecto masa-Compresión traquea/bronquios-Compresión vasos

Inducción Sdr. Obstructivos

¡¡ VENTILACIÓN ¡¡


ANALGESIAanejo intraoperatorio

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Exposición a una determinada sustancia dacomo resultado una disminución del efecto o unanecesidad de aumentar la dosis para mantenerlo

Estado paradójico en el que la exposición crónicapuede dar como resultado un aumento de lasensibilidad al dolor.

ANALGESIA


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ANALGESIA

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GRACIAS


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Técnica anestésicaConsideraciones generales Aunque son pocos los estudios que evalúan la influencia de la

selección de la técnicaanestésica con el pronóstico del paciente con cáncer, podemosproponer que la técnica

anestésica que combine el bloqueo epidural (BED) conanestésicos locales y la anestesiageneral con intubación y bajas concentraciones de halogenadoso hipnóticos (TIVA), asícomo, derivados morfínicos puede ser una gran alternativa como

es el caso del pacienteoncológico.

la anestesia combinada: bloqueo epidural + anestesiageneral ejerce una influencia importante en la recuperación postoperatoria del pacieque la aplicación de una variedad de medicamentos incluyendo anestésicos locales,opioides y agonistas -adrenérgicos (clonidina), en la región de la médula espinal, red

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