1. Введениеpoliklinika5.ru/uploads/docs/rtsk/Пр 2. Порядок...3 УПК 2 по итогам изучения, в случае необходимости, отправляет

1

2

1. Введение

Стандартные операционные (рабочие) процедуры (СОП/SOP/StandardOperationProcedures) –

это документально оформленный набор инструкций или пошаговых действий, которые надо

осуществить, чтобы выполнить ту или иную работу.

Принцип СОП -делай, как написано, и записывай, что делаешь!

Цель СОП-документационная регламентация деятельности Учреждения для обеспечения

качества и безопасности деятельности путем фиксации лучших практик реализации действующих

нормативно-правовых актов.

Задачи СОП:

Чёткое распределение задач по трудовой компетенции;

Установление требований, и логической последовательности действий;

Обеспечение воспроизводимости, последовательности, согласованности,

предсказуемости процессов;

Обеспечение регистрации данных;

Предупреждение и разрешение спорных вопросов;

Обеспечение возможности демонстрации и контроля соответствия;

Упрощение и ускорение адаптации новых сотрудников.

2. Этапы разработки и внедрения СОП в Учреждении

Регламент разработки и внедрения СОП (Приложение 2).

СОПы является основным нормативным документом при выполнении производственных

операций и разрабатываются на производственные операции, включая: обращение, идентификацию,

обеспечивающие преемственность и этапность оказания медицинской помощи, маркировку,

обработку, отбор проб, использование и хранение исследуемых и стандартных веществ; порядок

взаимодействия между структурными подразделениями Учреждения, по взаимодействию

организации с различными элементами внешней среды, (взаимодействие с пациентами, страховыми

медицинскими организациями, органами управления здравоохранением, другими медицинскими

организациями, поставщиками ресурсов и т. д.); обслуживание и калибровку измерительных

приборов и оборудования; приготовление реактивов/растворов, питательных сред; ведение записей,

отчетов и их хранение; обслуживание помещений; прием, транспортировку, размещение, описание,

идентификацию и уход; обезвреживание или утилизацию; осуществление программы по

обеспечению качества.

Разработка СОПов проводиться с учетом принципа приоритетности. Создание

первоочередных СОПов должно соотноситься с наиболее проблемными областями

функционирования Учреждения.

Рабочая группа

Рабочая группа назначает ответственного разработчика, из числа УПК 1, разрабатывает

СОП на основании действующих нормативных документов и определяет:

участников процесса(Приложение 4);

область применения (Приложение 5);

показания к применению (Приложение 9);

необходимое оснащение(если применимо);

особенности выполнения процедуры/работ (если применимо);

порядок выполнения процедуры/работ;

составляют тесты к СОПу для автоматизированной проверки теоретических знаний

сотрудников.

Ответственный разработчик, в своем личном кабинете АИС «Контроль качества

медицинской организации», в роли «УПК 1», формирует титульный лист СОПи отправляет его на

согласование, курирующему его УПК 2, одновременнос предоставлением самого СОП, тестов

(согласно требованиям Приложение 12), чек-листов (согласно требованиям Приложение 13) к нему в

электронном виде и/илина бумажном носителе.

УПК 2

3

УПК 2 по итогам изучения, в случае необходимости, отправляет титульный лист, в своем

личном кабинете АИС «Контроль качества медицинской организации», и СОП, тесты, чек-листы к

нему на доработку разработчику или на согласование в отдел управления качеством медицинской

помощи и безопасностью медицинской деятельности.Согласование УПК2 не должно превышать 5

рабочих дней.

Отдел управления качеством медицинской помощи и безопасностью медицинской

деятельности

Согласование в отделе управления качеством медицинской помощи и безопасностью

медицинской деятельности не должно превышать 3 рабочих дней.

По результатам согласования принимается решение о необходимости доработки (при этом

СОП возвращается разработчикам) или одобрения.

В случае одобрения,СОПу присваивается уникальный идентификационный номер

(Приложение 6). СОП распечатывается и заверяется подписями разработчика/ов, курирующего/щих

УПК 2, руководителя отдела. Подписанный СОП, предается на утверждение главному

врачу.УтвержденныйСОП в PDF формате доводится до сведения сотрудников через личный кабинет

АИС «Контроль качества медицинской организации» вместе с тестами, чек-листами по

данномуСОПу.

УтвержденныйСОП включается в сводный реестр СОПов, (Приложение 7)

УПК1

Обучение сотрудников СОПам возлагаются на УПК1!

Оразмещении новыхСОПовсотрудники уведомляются в автоматическом режиме, через

заявленный ими e-mail/при отсутствии e-mailсотрудники извещаются курирующими их УПК1.

В течение 10 рабочих дней, со дня размещения СОПа в личном кабинете, сотрудник обязан с

ним ознакомится, пройти теоретический контроль (тестирование), УПК 1 проводит контроль

практического освоения (с использованием чек-листов). Факт ознакомления, теоретического и

практического контроля подтверждается подписями сотрудников и УПК1 по каждому СОПув

журнале теоретического и практического обучения, сформированного УПК1 в личном кабинете АИС

«Контроль качества медицинской организации»в роли «УПК1» (Приложение 10).

Успешное прохождение теоретического и практического контроля позволяет допускать к

применению СОПа на практике.

Для прохождения теоретического контроля в АИС «Контроль качества медицинской

организации» дается максимально 3 попытки (не более 1 попытки в сутки). Проходной балл - 80%

верных ответов. В случае, если сотрудник трижды не справился с тестированием, УПК1 проводит

повторное обучение сотрудникаи инициирует проведение комиссии для коллегиальной оценки

уровня теоретических и практических знаний.Комиссия заседает в срок не позже 5 рабочих дней с

момента инициации УПК1в составе: УПК1, УПК2 и ответственного сотрудника отдела управления

качеством медицинской помощи и безопасностью медицинской деятельности. Результаты контроля

вносятся в журнал и заверяются подписями членов комиссии. Комиссионной оценке подлежат и те

сотрудники, которые не овладели практическим применением СОПа по результатам проверки УПК1.

Все вновь принятые на работу сотрудники должны ознакомиться, пройти теоретический,

практический контроль знания СОПов, размещенных в личных кабинетахдо окончания

испытательного срока(3 месяца), что является одним из критериев успешного завершения

испытательного срока.

УПК 1 проводят оценку применимостиновых методов работы и следят за правильным

выполнением утвержденных процедур.

Соблюдение мероприятий по внедрению СОП возлагается на УПК 1 уровня, контроль – на

УПК 2 уровня.

Регламент отмены СОП (Приложение 3).

УПК1 и/или 2,не реже 1 раза в год, проводит оценку актуальности СОП, а также при

изменении нормативной базы, регламентирующей деятельность подразделения по профилю, и

выявлении несоответствии. УПК1 и/или 2,в течение 3-х рабочих дней уведомляет отдел качества в

письменном виде с обоснованием неактуальности (служебная записка) (Приложение 8).

4

Ответственный сотрудник отделакачества:

регистрирует служебную записку и заполняет формы СОП (раздел «Отмена СОП» с

указанием УПК - инициатора отмены СОП, даты поступления служебной записки об отмене СОП,

обоснования отмены СОП, дата отмены, визирует своейподписью.

удаляет СОП из АИС «Контроль качества медицинской организации»

вносит изменения в сводный реестр СОПов в соответствующие графы.

размещает бумажный вариант аннулированногоСОПавпапке с пометкой «СОПы

архив». Срок хранения отмененныхСОПов -3 года с момента отмены.

УПК 1проверяет отсутствие бумажных вариантов отмененных СОП на рабочих местах

прямых исполнителей.

3. Структура и содержание СОП СОПы оформляются в соответствии с установленной формой (Приложение 1).

3.1.Формат документа Документы по процедурам составляются в программе MicrosoftWord, с

использованием шрифта TimesNewRoman.

Титульный лист не нумеруется.

Страницы текста нумеруются арабскими цифрами, начиная со второй страницы.

Номера страниц помещаются в нижней части страницы документа справа.

Все страницы документа, за исключением титульного листа должны иметь верхний

колонтитул, в котором указано название Учреждения, Название СОП, индивидуальный номер СОП,

№ издания, срок введения в действие, номер страницы.

3.2. Титульный лист должен содержать следующее:

название медицинской организации;

название СОП;

индивидуальный номер СОП

фамилии разработчиков/согласовавших СОП

все СОП должны быть утверждены руководителем Учреждения

дата утверждения/разработки/согласования/ввода в действие

исполнители СОПа («область применения», «участники процесса»)

Названиевордовского файла СОП– начинается с номера СОП, сформированного в

соответствии с требованиями Приложения 6, затем строго один пробел, затем аббревиатура «СОП»,,

затем один пробел, затем название СОПа без использования знаков табуляции («, №, ?, (,), / и. т.д.)

длина названия файла не должна превышать более 28 знаков), например, «01.01.003 СОП Алгоритм

подбора и комплектования штатного состава»

Область применения: (Указываются структурные подразделения, в которых применим

данный СОП) (Приложение 5).

Участники процесса: -наименование должности/ наименование группы

должностей(Приложение 4).

Нормативные ссылки: (Указываются все формы или исходные документы, необходимые для

выполнения процедуры);

Показания к применению: согласно Приложению9.

3.3. Наполнение содержательной части СОП. Оснащение: предоставьте список ресурсов, необходимых при выполнении СОП:

оборудование и материалы

Особенности выполнения процедуры/работ (если применимо):

Порядок выполнения процедуры/работ:

Данный раздел содержит подробные инструкции в соответствующем порядке для

правильного выполнения процедуры;

Необходимо избегать ненужных ограничительных указаний;

Процедура должна быть структурирована в логическом порядке деятельности;

Текст должен быть лаконичным и написан простым, понятным языком.

При наличии альтернативных процедур, указать ту, которую предпочтительно

использовать;

5

При необходимости включить «заметки» в текст процедуры, чтобы выделить

критические моменты;

При необходимости включить такие заметки, как «Предупреждение» или «Внимание»,

по обстоятельствам, чтобы указать потенциальные или известные риски;

Указываются меры, принимаемые в срочном порядке;

По возможности, использовать опубликованные материалы и подход «шаг за шагом»;

Необходимо определить все формулы и расчеты. Предоставить последовательные

инструкции для проведения вычислений, вместе с точным примером;

3.4. Отмена СОП:данный раздел размещается в конце документа, заполняется сотрудником

отдела качества и включает данные об УПК - инициатор отмены СОПа, дату поступления служебной

записки об отмене СОП, обоснование отмены СОП, дату отмены, подпись сотрудника отдела

качества;

4. Контроль и хранение документов (СОП). Оригиналы СОПовхранится в отделе управления качеством медицинской помощи и

безопасностью медицинской деятельности.Копии СОП должны быть в наличии у УПК1, с

приложенным к нему заполненным журналом теоретического и практического обучения.

Отделуправления качеством медицинской помощи и безопасностью медицинской деятельности

ведет учет всех активных и архивированных СОПов.

5. Мониторирование СОП

Мониторирование СОП заключается в систематической оценке степени соблюдения

установленных требований, выявлении причин отклонений, внесении при необходимости изменений

(уточнений) в содержание СОП, оценке эффективности и последствий внедрения СОП, а также

планировании и проведении мероприятий по непрерывному управлению качеством медицинской

помощи на основе СОП. Мониторирование СОП является частью внутреннего контроля качества

медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности.

Мониторирование осуществляется в 2 этапа:

1-й этап: период внедрения СОП - первый год после утверждения и внедрения на уровне

медицинских организаций;

2-й этап: текущее мониторирование - 2-й год после внедрения и далее систематически.

Задача первого этапа - разработка и реализация плана мероприятий по обеспечению

соблюдения требований СОП.

Задача второго этапа - мониторинг качества выполнения процедуры с использованием

ключевых индикаторов, указанных в СОП.

Для мониторирования может быть применена автоматизированная система с

автоматическойгенерацией результатов и последующим анализом, не реже одного раза в год или при

выявлении нарушений и т.п.

На различных этапах внедрения и применения СОП возможно мониторирование проводить

путем выборочного анализа выполняемых работ.

6

Приложение 1

Титульная страница

ПОЛИКЛИНИКА №5

ГАУЗ ТО «Городская поликлиника №5» г. Тюмень

Стандартная оперативная процедура Уникальный идентификационный номер

00.00.000 Название СОП

Издание № Введен в действие Стр. 6 из 27

Внутренний контроль качества и безопасность медицинской деятельности

Форма Стандартной операционной процедуры (СОП) УТВЕРЖДАЮ

Главный врач

ГАУЗ ТО «Городская поликлиника 5»

_________________В.А.Беленькая

«______»_________________201__г.

Область применения/ Участники процессаКод группы должности и Группа должностей и/или Код должности и

Наименование должности):

Показания к применению:

Нормативные ссылки:

Вторая страница

Оснащение:

Особенности выполнения процедуры/работ (если применимо):

Порядок выполнения процедуры/работ:

Конец документа

Отмена СОП:

Документ Должность ФИО Подпись Дата

Разработан

Согласован

УПК -

инициатор

отмены СОП

Дата поступления

служебной записки

об отмене СОП

Обоснование отмены СОП Дата

отмены

Подпись

координатора

7


РЕГЛАМЕНТ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ СОП

РГ

3

Разрабатывает СОП+тест+чек-лист

Определяет ОР1 УПК1

ОР УПК 1 в ЛК АИС «КК»2

Формирует титульный лист, прикладывает СОП

На согласование УПК 2 в ЛК АИС «КК»

УПК2 отправляет на доработку РГ УПК2 согласовывает

и отправляет на согласование в ОК

ОК отправляет на доработку РГ ОК согласовывает и отправляет на

утверждение главному врачу

Утвержденный СОП+тест+чек-лист в ЛК АИС «КК» сотрудников

УПК2

ОК4

Автоматическое уведомление сотрудников, УПК1

УПК1

Контроль ознакомления через журнал теоретического и практического

обучения в ЛК АИС «КК»УПК1

Сотрудник

ознакомился,

теоретический

контроль прошел

Сотрудник не ознакомился/

теоретический контроль не

прошел

Напомнить сотруднику о сроках и

проверить повторно

Сотрудник ознакомился,

теоретический контроль не

прошел (использовал 3 попытки)

Практический

контроль

прошел не прошел

Внести результаты в

журнал

На комиссию

УПК 1 проводит повторное

обучение сотрудника

Коллегиальная оценка теоретических

и практических знаний

прошел не прошел

Решение вопроса о служебном

соответствии

Комиссия

ОР1-ответственный разработчик;

ЛК АИС «КК»2 -личном кабинете АИС «Контроль качества

медицинской организации»;

РГ3- рабочая группа;

ОК4 -отдела управления качеством медицинской помощи и

безопасностью медицинской деятельности

*дни рабочие

≤5

дн

ей*

≤3

дн

ей*

≤1

0 д

ней

*

≤5

дн

ей*

8


РЕГЛАМЕНТ ОТМЕНЫ СОП

УПК

ОК

СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА

УДАЛЕНИЕСОП ИЗ АИС «КК» В ТЕЧЕНИЕ 1

РАБОЧЕГО ДНЯ С МОМЕНТА РЕГИСТРАЦИИ

СЛУЖЕБКИ

РЕГИСТРАЦИЯ СЛУЖЕБНОЙ ЗАПИСКИ

ЗАПОЛНЕНИЕ ФОРМЫ СОП (раздел отмены)

ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В СВОДНЫЙ РЕЕСТР

СОПов

РАЗМЕЩЕНИЕ БУМАЖНОГО ВАРИАНТА

АННУЛИРОВАННОГОСОПа

В АРХИВНОЙ ПАПКЕ

ПРОВЕРЯЕТ ОТСУТСТВИЕ БУМАЖНЫХ

ВАРИАНТОВ ОТМЕНЕННЫХ СОП НА РАБОЧИХ

МЕСТАХ ПРЯМЫХ ИСПОЛНИТЕЛЕЙ

УПК

9


Участники процесса СОП "Должность"

Код должности Наименование должности

6/01 Администратор

3/01 Акушерка

4/01 Биолог

6/02 Бухгалтер по расчетам со служащими

6/03 Бухгалтер по учету материальных ценностей

6/04

Бухгалтер по финансовому учету при исполнении кассовых операций через казначейскую

систему

7/01 Водитель

4/02 Врач клинической лабораторной диагностики

2/01 Врач по лечебной физкультуре

2/02 Врач ультразвуковой диагностики

2/03 Врач функциональной диагностики

2/04 Врач-акушер–гинеколог

2/05 Врач-аллерголог-иммунолог

2/06 Врач-анестезиолог-реаниматолог

2/07 Врач-гастроэнтеролог

2/08 Врач-дерматовенеролог

2/09 Врач-детский кардиолог

2/10 Врач-детский уролог-андролог

2/11 Врач-детский хирург

2/12 Врач-детский эндокринолог

2/13 Врач-инфекционист

2/44 Врач–кардиолог

2/14 Врач-клинический фармаколог

2/15 Врач-невролог

2/16 Врач-нефролог

2/17 Врач-онколог

2/18 Врач-отоларинголог

2/19 Врач-офтальмолог

2/20 Врач-педиатр

2/21 Врач-педиатр участковый

2/22 Врач-по паллиативной медицинской помощи

2/23 Врач-профпатолог

2/24 Врач-психиатр

2/25 Врач-пульмонолог

2/26 Врач-ревматолог

2/27 Врач-рентгенолог

2/28 Врач-статистик

2/29 Врач-стоматолог детский

2/30 Врач-стоматолог-ортопед

2/31 Врач-стоматолог-терапевт

2/32 Врач-стоматолог-хирург

2/33 Врач-терапевт

2/34 Врач-терапевт участковый

10

2/35 Врач-травматолог-ортопед

2/35 Врач-уролог

2/37 Врач-физиотерапевт

2/38 Врач-хирург

2/39 Врач-эндокринолог

2/40 Врач-эндоскопист

2/47 Врач-методист

7/02 Гардеробщик

3/02 Гигиенист стоматологический

1/04 Главная медицинская сестра

1/06 Главный бухгалтер

1/01 Главный врач

1/09 Главный инженер

6/05 Делопроизводитель

4/03 Заведующий лабораторией, врач-лаборант

2/45 Заведующий отделением

2/41 Заведующий поликлиникой №1, врач-терапевт

2/42 Заведующий поликлиникой №2, врач-терапевт

6/06 Заведующий сектором

5/01 Заведующий сектором ИТ

5/02 Заведующий сектором медицинской статистики

5/03 Заведующий хозяйством

1/03 Заместитель главного врача по детству

1/02 Заместитель главного врача по медицинской части

2/43 Зубной врач

4/04 Инструктор методист по ЛФК

4/05 Инструктор по лечебной физкультуре

6/07 Кассир

7/03 Кастелянша

6/08 Логопед

3/09 Медицинская сестра/брат

3/19 Медицинская сестра/брат операционной

3/13 Медицинская сестра/брат перевязочной

3/15 Медицинская сестра/брат по массажу

3/14 Медицинская сестра/брат по физиотерапии

3/11 Медицинская сестра/брат процедурной

3/17 Медицинская сестра/брат стерилизационной

3/10 Медицинская сестра/брат участковая

3/12 Медицинская сестра/брат-анастезист

3/03 Медицинский лабораторный техник

6/09 Медицинский статистик

7/04 Механик

1/07 Начальник ОМО

1/08 Начальник отдела

1/05 Начальник отдела - Главный экономист

7/05 Оператор газораспределительной станции

11

7/06 Оператор электронно-вычислительных и вычислительных машин

7/07 Плотник

6/10 Программист

7/08 Рабочий по комплексному обслуживанию и ремонту зданий

7/09 Регистратор

3/04 Рентгенолаборант

6/11 Секретарь руководителя

6/12 Системный администратор

6/13 Слесарь-сантехник

6/14 Специалист по закупкам

6/15 Специалист по кадрам

6/16 Специалист по охране труда

6/17 Специалист по работе со страховыми компаниями

6/18 Специалист по связям с общественностью

6/19 Специалист по социальной работе

3/18 Старшая медицинская сестра

3/05 Старшая медицинская сестра поликлиники

3/16 Старшая медицинская сестра/брат регистратуры

5/04 Старший специалист по кадрам

3/06 Старший фельдшер

5/05 Старший экономист

6/20 Статистик

7/10 Уборщик производственных и служебных помещений

7/11 Уборщик территории

3/07 Фельдшер

3/08 Фельдшер-лаборант

6/21 Экономист

6/22 Экономист по финансовой работе

6/23 Юрисконсульт

Участники процесса СОП "Группы должностей"

код

группы

должности

Наименование группы должности

1 Руководство

2 Врачи

3 Средний медицинский персонал

4 Специалисты с высшим (немедицинским) образованием

5 Административно управленческий персонал

6 Административно управленческий персонал (прочие специалисты)

7 Хозяйственно обслуживающего персонал

12


Области применения СОП

Перечень области применения

Административноеуправление

Отдел бухгалтерского учета и отчетности

Отдел по управлению персоналом

Отдел по управлению персоналом Сектор документационного обеспечения

Финансово-экономический отдел

Финансово-экономический отдел Контрактный сектор

Финансово-экономический отдел Планово-экономический сектор

Финансово-экономический отдел Сектор маркетинга и организации платных услуг

Финансово-экономический отдел Сектор юридической работы

Детскаяполиклиника

Отделение медико-социальной помощи детскому населению

Отделение медико-социальной помощи детскому населению Кабинет врача-педиатра

Отделение оказания медицинской помощи в образовательных учреждениях

Отделение узких специалистов №3 (педиатрии)

Отделение узких специалистов №3 (педиатрии) Кабинет врача-акушера-гинеколога

Отделение узких специалистов №3 (педиатрии) Кабинет врача-аллерголога-иммунолога

Отделение узких специалистов №3 (педиатрии) Кабинет врача-гастроэнтеролога

Отделение узких специалистов №3 (педиатрии) Кабинет врача-детского кардиолога

Отделение узких специалистов №3 (педиатрии) Кабинет врача-детского психиатра

Отделение узких специалистов №3 (педиатрии) Кабинет врача-детского уролога-андролога

Отделение узких специалистов №3 (педиатрии) Кабинет врача-детского хирурга

Отделение узких специалистов №3 (педиатрии) Кабинет врача-детского эндокринолога

Отделение узких специалистов №3 (педиатрии) Кабинет врача-инфекциониста

Отделение узких специалистов №3 (педиатрии) Кабинет врача-невролога

Отделение узких специалистов №3 (педиатрии) Кабинет врача-нефролога

Отделение узких специалистов №3 (педиатрии) Кабинет врача-отоларинголога

Отделение узких специалистов №3 (педиатрии) Кабинет врача-офтальмолога

Отделение узких специалистов №3 (педиатрии) Кабинет врача-травматолога-ортопеда

Отделение узких специалистов №3 (педиатрии) Кабинет лечебной физкультуры

Отделение узких специалистов №3 (педиатрии) Кабинет физиотерапии

Педиатрическое отделение №1

Педиатрическое отделение №1 Кабинет врача-педиатра

Педиатрическое отделение №1 Кабинет врача-педиатра участкового

13

Педиатрическое отделение №1 Кабинет неотложной помощи

Педиатрическое отделение №1 Прививочный кабинет

Педиатрическое отделение №1 Процедурный кабинет

Педиатрическое отделение №2

Педиатрическое отделение №2 Кабинет врача-педиатра

Педиатрическое отделение №2 Кабинет врача-педиатра участкового

Педиатрическое отделение №2 Кабинет неотложной помощи

Педиатрическое отделение №2 Прививочный кабинет

Педиатрическое отделение №2 Процедурный кабинет

Клинико-диагностическая лаборатория

Обще поликлинический медицинский персонал

Организационно-методический_отдел

Сектор информационных технологий

Сектор медицинской статистики

Отделпо контролю качеству медицинской помощи и временной нетрудоспособности

Сектор по контролю качеству медицинской помощи и временной нетрудоспособности по взрослому

населению

Сектор по контролю качеству медицинской помощи и временной нетрудоспособности по детскому

населению

Отделение_медико-социальной помощи взрослому населению

Доврачебный кабинет льготной категории граждан

Кабинет врача клинического фармаколога

Кабинет врача-терапевта

Кабинет паллиативной помощи

Отделениепрофилактики

Доврачебный кабинет

Кабинет врача-профпатолога

Кабинет врача-терапевта

Смотровой кабинет

Отделение_функциональной диагностики

Кабинет ультразвуковой диагностики

Кабинет функциональной диагностики

Поликлиника№1

Отделение неотложной помощи Кабинет неотложной помощи

Отделение узких специалистов №1

Отделение узких специалистов №1 Дневной стационар

Отделение узких специалистов №1 Кабинет врача-дерматовенеролога

Отделение узких специалистов №1 Кабинет врача-инфекциониста

Отделение узких специалистов №1 Кабинет врача-кардиолога

Отделение узких специалистов №1 Кабинет врача-невролога

Отделение узких специалистов №1 Кабинет врача-офтальмолога

Отделение узких специалистов №1 Кабинет врача-ревматолога

14

Отделение узких специалистов №1 Кабинет врача-эндокринолога

Отделение узких специалистов №1 Кабинет физиотерапии

Стоматологическое отделение

Стоматологическое отделение Кабинет врача-стоматолога-детского

Стоматологическое отделение Кабинет врача-стоматолога-ортопеда

Стоматологическое отделение Кабинет врача-стоматолога-терапевта

Стоматологическое отделение Кабинет врача-стоматолога-хирурга

Стоматологическое отделение Кабинет зубного-врача

Терапевтическое отделение №1

Терапевтическое отделение №1 Кабинет врача-терапевта

Терапевтическое отделение №1 Кабинет врача-терапевта участкового

Терапевтическое отделение №1 Прививочный кабинет

Терапевтическое отделение №1 Процедурный кабинет




Центр амбулаторной хирургии

Центр амбулаторной хирургии Кабинет врача-анестезиолог-реаниматолог

Центр амбулаторной хирургии Кабинет врача-онколога

Центр амбулаторной хирургии Кабинет врача-отоларинголога

Центр амбулаторной хирургии Кабинет врача-травматолога-ортопеда

Центр амбулаторной хирургии Кабинет врача-уролога

Центр амбулаторной хирургии Кабинет врача-хирурга

Центр амбулаторной хирургии Кабинет врача-эндоскописта

Центр амбулаторной хирургии Центр амбулаторной урологии

Поликлиника№2

Отделение узких специалистов №2

Отделение узких специалистов №2 Дневной стационар

Отделение узких специалистов №2 Кабинет акушер-гинеколога

Отделение узких специалистов №2 Кабинет врача-гастроэнтеролога

Отделение узких специалистов №2 Кабинет врача-инфекциониста

Отделение узких специалистов №2 Кабинет врача-кардиолога

Отделение узких специалистов №2 Кабинет врача-невролога

Отделение узких специалистов №2 Кабинет врача-онколога

Отделение узких специалистов №2 Кабинет врача-отоларинголога

Отделение узких специалистов №2 Кабинет врача-офтальмолога

Отделение узких специалистов №2 Кабинет врача-пульмонолога

Отделение узких специалистов №2 Кабинет врача-ревматолога

Отделение узких специалистов №2 Кабинет врача-эндокринолога

Отделение узких специалистов №2 Кабинет физиотерапии



Терапевтическое отделение №3 Неотложная помощь

Терапевтическое отделение №3 Прививочный кабинет


Терапевтическое отделение №3 Фельдшерско-акушерский пункт


Терапевтическое отделение №4 Доврачебный кабинет

15

Терапевтическое отделение №4 Доврачебный кабинет льготной категории граждан

Терапевтическое отделение №4 Кабинет врача-терапевта


Терапевтическое отделение №4 Кабинет неотложной помощи


Регистратура

Рентген отделение

Кабинет врача-рентгенолога

Хозяйственный отдел

Гараж

Отдел энергетического, тепло- водоснабжения, вентиляционного обеспечения

Центр здоровья

Кабинет врача-гигиениста

Кабинет лечебной физкультуры

Централизованная стерилизационная

Отдел управления качеством и безопасностью медицинской деятельности

16


Порядок формирования уникальный идентификационный номер СОП (УИН СОП)

Формат УИН СОП

00.00.000

«00*» - НОМЕР РАЗДЕЛЫ:

Согласно «Перечню разделов

внутреннего контроля»

Положения о системе

управления контролем

качества и безопасности

медицинской деятельности в

ГАУЗ ТО «Городская

поликлиника №5»

* нумерация СОПов по

направлению «Деятельности

медицинской лаборатории»

начинается с литеры «Л»,

например, «Л1.01.001»

«00» - НОМЕР ГРУППЫ

ПОКАЗАТЕЛИ ВНУТРИ

РАЗДЕЛОВ

Согласно «Номеру группы

показателям»Номенклатуры

показателей внутреннего

контроля качества и

безопасности медицинской

деятельности Положения о

системе управления контролем

качества и безопасности

медицинской деятельности в

ГАУЗ ТО «Городская

поликлиника №5»

«000» -

ПОРЯДКОВЫЙ

НОМЕР В ГРУППЕ

ПОКАЗАТЕЛИ

ВНУТРИ РАЗДЕЛОВ

17

Приложение 7 Сводный реестр утвержденных стандартных операционных процедур

ДатаутвержденияСОПа Идентификационный номер

СОП

Наименование

СОПа

Область

применения:

Участники процесса ФИО УПК

инициатора

обмены СОП

Дата

служебной

записки на

отмену СОП

Дата

отмены

СОП

18


Координатору системы

управления контролем качества

от УПК ________________________

Наименование должности

ФИО__________________________

СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА НА ОТМЕНУ СОП

Довожу до Вашего сведения о необходимости отмены следующего СОП

Идентификационный номер СОП _____________________________

Наименование СОП ____________________________________________________________________

Основание для отмены: выявление несоответствий, изменение нормативных документов

(нужное подчеркнуть)

Дата подпись

19


Показания к применению СОП

Амбулаторно-поликлиническая помощь

№ группы

показателей Группа показателей/показаний

1.1. Управление персоналом

1.2. Соответствие укомплектованности рекомендованным штатным нормативам

1.3. Уровень квалификации сотрудников, возрастной состав

1.4. Формирование и развитие кадрового потенциала

1.5. Использование административных методов управления персоналом

1.6. Использование социально-психологических методов управления персоналом

1.7. Непрерывное обучение и развитие персонала

1.8. Система оценки персонала

2.1.

Организация работы профилактического отделения, мероприятий по формированию здорового

образа жизни

2.2. Организация работы «Центра здоровья»

2.3. Организация работы по профилактике неинфекционных заболеваний

2.4. Организация проведения вакцинопрофилактики

3.1. Организация работы регистратуры

3.2. Управление потоками пациентов

3.3. Медицинская информационная система

3.4.

Информирование пациентов с целью получения информации работе МО, медицинских услугах,

оказываемых в данной МО и других МО региона

3.5. Учет, хранение, оформление медицинской документации

3.6.

Оформление медицинской документации, включая листки временной нетрудоспособности,

справки и др.

3.7. Организация работы кабинета дежурного врача, кабинета (отделения)

3.8. Организация «Кабинета выдачи и справок и направлений» (ДТП)

3.9. Эффективная коммуникация медицинского персонала регистратуры с пациентами

4.1. Организация идентификации личности пациента на всех этапах оказания медицинской помощи

4.2. Идентификация личности в процессе оказания медицинской помощи

4.3.

Идентификация личности пациентов при обращении пациентов, не владеющих русским языком

(применимо для организаций амбулаторно-поликлинического звена республик)

5.1. Организация работы при оказании экстренной помощи в поликлинике

5.10. Соблюдение принципов конфиденциальности при приеме пациентов и оказании помощи

5.11. Организация неотложной медицинской помощи на дому

5.2. Наличие алгоритмов оказания экстренной помощи (в поликлинике)

5.3.

Порядок сортировки пациентов при обращении в зависимости от тяжести состояния и

экстренности необходимых вмешательств

5.4. Экстренное оповещение/сбор персонала

5.5. Вызов персонала для пациентов

5.6. Наличие оборудования и наборов для оказания экстренной помощи

5.7. Своевременность получения результатов лабораторно-инструментальной диагностики

5.8. Готовность персонала к оказанию экстренной помощи. Обучение персонала

20

5.9. Информирование пациентов, обратная связь с пациентами

6.1. Организация проведения диспансеризации

6.10. Организация проведения осмотров детей-инвалидов

6.2. Система информирования пациентов

6.3.

Активное вовлечение пациентов в диспансеризацию участковым врачом/врачом общей

практики

6.4. Обучение медицинского персонала порядкам проведения диспансеризации

6.5. Выполнение доврачебных медицинских исследований первого этапа диспансеризации

6.6. Проведение 1 этапа диспансеризации

6.7. Проведение 2 этапа диспансеризации

6.8. Обеспечение проведения исследований

6.9.

Организация проведения профилактических/ периодических, предварительных осмотров

несовершеннолетних (применимо для ДГП)

7.1.

Организация динамического наблюдения за пациентами, страдающими хроническими

заболеваниями

7.2. Динамическое наблюдение за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями

7.3. Динамическое наблюдение за маломобильными («надомными») хроническими больными

8.1. Организация работы дневного стационара, стационара «на дому»

8.2. Порядок отбора и направления пациентов на госпитализацию

8.3. Ведение пациентов после проведения диагностических пункций

8.4. Организация выписки пациентов из дневного стационара

8.5. Организация медицинской помощи пациентам «стационаров на дому»

8.6. Информирование пациентов, «обратная связь» с пациентами

9.1. Выполнение порядков оказания помощи.

9.2.

«Обратная связь» МО со скорой/неотложной помощью/медициной катастроф. Обеспечение

медицинской преемственности помощи при госпитализации, после госпитализации

9.3. Порядок оказания медицинской помощи внутри МО

9.4. Процесс передачи клинической ответственности за пациента

9.5.

Информирование пациента и родственников, уполномоченных пациентом, законных

представителей пациента

9.6.

Обеспечение эффективной коммуникации «медицинский работник – пациент/

сопровождающий»

9.7. Обеспечение эффективной коммуникации персонала: «врачврач, врачмедсестра»

9.8. Организация взаимодействия с органами социальной защиты

9.9. Организация оказания медицинской помощи на дому

10.1. Организация обеспечения эпидемиологической безопасности

10.10. Соблюдение персоналом алгоритма использования индивидуальных средств защиты

10.11. Профилактика ИСМП у медицинского персонала

10.12. Рациональное использование антибактериальных ЛС для профилактики и лечения

10.13. Информация по вопросам профилактики ИСМП

10.2. Активное выявление, учет и регистрация, анализ ИСМП среди пациентов и персонала

10.3. Проведение микробиологических исследований (включая случаи подозрения на ИСМП)

10.4. Микробиологический мониторинг

21

10.5. Организация стерилизации МИ в МО

10.6. Обеспечение эпидемиологической безопасности среды

10.7.

Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских технологий (при инвазивных

вмешательствах)

10.8. Наличие полностью оборудованных мест для мытья и обработки рук

10.9. Соблюдение правил гигиены рук персоналом.

11.1. Обеспечение лекарственной безопасности в МО

11.10. Контроль эффективности назначения ЛП

11.11. Информирование персонала о ЛП

11.12. Обучение и информирование пациентов, сопровождающих

11.2.

Регистрация и сбор информации о серьезных и непредвиденных нежелательных реакциях в МО

и передачи сведений о них в Росздравнадзор

11.3. Организация внутреннего контроля

11.4. Контроль условий хранения ЛП, вакцин, требующих особых условий хранения

11.5. Определение мест хранения ЛС

11.6. Соблюдение требований к упаковке и маркировке ЛП

11.7.

Прогнозирование риска при использовании ЛП: побочные реакции, токсическое действие ЛП,

взаимодействие ЛП, учет обстоятельств, сопутствующих заболеваний

11.8. Процесс назначения и использования ЛП

11.9. Контроль качества письменных назначений ЛП

12.1. Организация контроля качества и безопасности обращения медицинских изделий в МО

12.2. Обеспечение контроля качества и безопасности обращения медицинских изделий в МО

12.3. Соблюдение правил эксплуатации МИ

12.4.

Регистрация и учет побочных действий, нежелательных реакций при применении МИ,

особенностей взаимодействия МИ между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу

жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении МИ. Взаимодействие

между подразделениями и МО по вопросам обеспечения безопасного оборота МИ

12.5. Соблюдение требований к упаковке и маркировке МИ

12.6. Контроль условий хранения МИ в соответствии с рекомендуемыми производителем.

12.7. Техническое обслуживание МИ

12.8.

Информирование и обучение пациентов/сопровождающих правилам безопасности при

эксплуатации МИ. Соблюдение прав пациента при применении/назначении медицинских

изделий

13.1. Формирование безопасной среды для пациентов и персонала

13.10. Организация помощи пациентам с высоким риском падений

13.11.

Безопасная планировка входа в МО отделений, палат, кабинетов туалетов, с учетом риска

падений

13.12. Оптимальный выбор напольного покрытия, стен

13.13. Оптимальная организация освещения

13.14. Безопасные кровати

13.2.

Оптимальная организация (структура) МО, рациональность, безопасность планировки

подразделений

13.3. Рациональная и безопасная организация пространства в помещениях МО

13.4. Обеспечение безопасных условий пребывании в МО

13.5. Система охраны и безопасности МО

13.6.

Обеспечение безопасности и при возникновении опасных техногенных ситуаций, стихийных

бедствий

22

13.7. Обеспечение беспрепятственного подъезда спецтранспорта

13.8. Информационная безопасность. Обеспечение защиты персональных данных пациентов.

13.9. Наличие в МО мероприятий по профилактике падений

14.1. Организация хирургической безопасности в МО

14.2. Процесс подготовки к плановому оперативному вмешательству

14.3. Внедрение хирургическогочеклиста

14.4. Обеспечение безопасности во время операции и непосредственно после операции

14.5. Обеспечение безопасности в послеоперационном периоде, в послеоперационном отделении

14.6. Соблюдение прав пациентов, включая обеспечение конфиденциальности при оказании помощи

15.1. Наличие в МО клинических рекомендаций (в соответствии с профилем)

15.2.

Регулярное информирование персонала об изменениях (опубликовании новых или внесения

изменений в старые) в клинических рекомендациях

15.3. Исполнение клинических рекомендаций (проколов лечения)

Деятельности медицинской лаборатории

№ группы

показателей Группа показателей/показаний

Л1.1 Документальное обеспечение процесса управления персоналом

Л1.2 Укомплектованность штата

Л1.3 Кадровый потенциал

Л1.4 Обучение, оценка, допуск к работе

Л1.5 Распределение ответственности и полномочий

Л1.6 Мотивация персонала

Л1.7 Организационная культура

Л1.8 Условия труда

Л2.1 Документальное обеспечение процесса управления ресурсами (оборудование, реагенты,

расходные материалы, вспомогательные услуги)

Л2.2 Управление основным и вспомогательным оборудованием

Л2.3 Обеспечение реагентами и расходными материалами

Л3.1 Организация системы идентификации проб биологического материала и направлений на

исследование

Л3.2 Идентификация и прослеживаемость на внелабораторном пре-аналитическом этапе

Л3.3 Идентификация и прослеживаемость на лабораторном пре-аналитическом этапе

Л3.4 Идентификация и прослеживаемость на аналитическом этапе

Л3.5 Идентификация и прослеживаемость на лабораторном пост-аналитическом этапе

Л3.6 Идентификация и прослеживаемость на внелабораторном пост-аналитическом этапе

Л4.1 Документальное обеспечение процесса управления производственной средой и безопасностью

Л4.2 Лабораторные и вспомогательные помещения

Л4.3 Показатели микроклимата

Л4.4 Инженерные системы

Л4.5 Биологическая безопасность

Л4.6 Меры по минимизации рисков в области производственной безопасности

Л5.1 Организация системы управления информацией

Л5.2 Интеграция с внешними системами

23

Л5.3 Доступность информации и порядок предоставления доступа

Л5.4 Надежность информации и порядок ее обеспечения

Л5.5 Отказоустойчивость информационных систем

Л5.6 Системы информационной безопасности

Л6.1 Организация внелабораторного преаналитического этапа

Л6.2 Организация лабораторного преаналитического этапа

Л7.1 Выбор методик проведения исследования

Л7.2 Верификация методик проведения исследований

Л7.3 Выполнение исследований

Л7.4 Внутрилабораторный контроль качества

Л7.5 Внешняя оценка качества

Л7.6 Контроль качества исследований, выполняемых с привлечением субподрядных лабораторий

Л8.1 Время оборота теста

Л8.2 Валидация результатов

Л8.3 Лабораторный отчет

Л8.4 Выдача результатов исследований

Л8.5 Пересмотр лабораторных отчетов

Л8.6 Архивное хранение и утилизация проб биологического материала

24


ЖУРНАЛ ТЕОРЕТИЧЕСКОГО И ПРАКТИЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ СОП

Наименование структурного подразделения ______________________________________________________________________________

Код структурного подразделения______________________________________________

ФИО УПК 1___________________________________________________________________________________________________

Код УПК 1________________________________________

ФИО

сотрудни

ка

Должно

сть

сотрудн

ика

Дата

ознакомл

ения

Подпись

сотрудни

ка

Уникальный

идентификацио

нный номер

СОПа

Наименование СОПа Дата

теоретическ

ого контроля

Дата

практическо

го контроля

Подпись

сотрудника

Подпись

УПК 1

25


Сводный реестр сотрудников

№ п/п Наименование поля Примечания

1 № службы Согласно штатному расписанию

2 Наименование службы Согласно штатному расписанию

3 № структурного подразделения Согласно штатному расписанию

4

Наименование Структурного

подразделения Согласно штатному расписанию

5 № отделения Согласно штатному расписанию

6 Наименование Отделения Согласно штатному расписанию

7

№ должности в

отделении/подразделении Согласно штатному расписанию

8 Наименование должности Согласно штатного расписания (приложение к порядку)

9 Код должности Приложение к порядку

10 Группы должностей Приложение к порядку

11 Код группы должности Приложение к порядку

12 Роль в системе контроля качества

руководитель МО/ администратор/УПК 1/УПК

2/сотрудник

13 ФИО сотрудника В соответствии с паспортом

14 Категория должности основная работа/внутренний

совместитель/совместительство/декретный отпуск

15 Адрес структурного подразделения

Фактический адрес "рабочего места"

16 ФИО УПК 1

ФИО УПК 1 для данного сотрудника на данном "рабочем

месте"

17 ФИО УПК 2

ФИО УПК 2 для данного сотрудника на данном "рабочем

месте"

18 Дата трудоустройства сотрудника

формат дд.мм.гг.

19 Дата увольнения сотрудника

формат дд.мм.гг.

26


Требования к составлению тестов к СОПам

Цель тестов: контроль теоретических знаний сотрудников по результатам изучения СОПов, в

автоматическом режиме с использование личного кабинета сотрудников в АИС «Контроль качества в

медицинской организации»/доведенных УПК1 на бумажном носителе при отсутствии доступа к личному

кабинету или иных ситуациях, предусмотренных настоящим порядком.

Требования к составлению:

1. Название вордовского файла теста к СОПу– начинается с соответствующегономера СОП,

сформированного в соответствии с требованиями Приложения 6, затем строго один пробел, затем

слово «тест», затем один пробел, затем название СОПа без использования знаков табуляции («, №, ?,

(,), / и. т.д.) длина названия файла не должна превышать более 28 знаков), например, «01.01.003 тест

Алгоритм подбора и комплектования штатного состава».

2. Вопросы тестов составляются по содержимому СОПа. Предусмотрен только 1 вариант

правильного ответа. Вопросы не должны иметь двойного толкования.

3. Виды вопросов:

Выбратьверный ответ из предложенных;

Найти верный вариант соответствия;

Найти верный вариант логической /хронологической цепочки.

4. Нумерация вопросов и вариантов ответов цифровая с использованием арабских цифр в порядке

возрастания.

5. Тест заканчивается эталонами ответов.

27


Требования к составлению чек-листов к СОПам

Цель чек-листов: очный контроль практических навыков сотрудников по применениюСОПов, в

УПК1/в ходе проведения внутренних аудитов.

Требования к составлению:

1. Название вордовского файла чек-листа к СОПу– начинается с соответствующего номера

СОП, сформированного в соответствии с требованиями Приложения 6, затем строго один пробел,

затем аббревиатура «ЧЛ», затем один пробел, затем название СОПа без использования знаков

табуляции («, №, ?, (,), / и. т.д.) длина названия файла не должна превышать более 28 знаков),

например, «01.01.003 ЧЛ Алгоритм подбора и комплектования штатного состава».

2. Чек-лист формируется в табличной форме

Чек – лист

к СОПу ______________________________________________________________________________

Наименование СОП*

Наименование структурного подразделения________________________________________________

ФИО сотрудника _______________________________________________________________________

№ п/п Наименование показателя Оценка

исполнения

(да/нет)

1

2

3

ФИО УПК1_____________________________________________________________________

Дата проведения аудита ___________________

2. Наименования показателей определяют действия сотрудников (выражаются с использованием

глаголов/глагольных существительных) располагаются с соблюдением логической/хронологической

последовательности в порядке возрастания.

3. Оценка исполнения показателя осуществляется в соответствии с требованиями настоящего

Порядка и Положения о системе управления контролем качества и безопасности медицинской деятельности в

ГАУЗ ТО «Городская поликлиника №5».

* В соответствии с требованиями к наименованию вордовского файла СОПа

Documents

1. Введениеpoliklinika5.ru/uploads/docs/rtsk/Пр 2. Порядок...3 УПК 2 по итогам изучения, в случае необходимости, отправляет