1

ADRENAL

INCIDENTALOMA

นพ. วโรจน เฉลยวปญญาวงศ

อาจารยท#ปรกษา อ.ศรลา สาเภา

ภาควชาศลยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

2

Adrenal incidentalomas

Anatomy of adrenal gland

ตอมหมวกไตเปนตอมขนาดเลกซ�งอยเหนอไตท �งสองขางในระดบกระดกชายโครงท� 11 ตอมหมวกไตดานขวาตดกบ

กะบงลม ตบ และหลอดเลอด Inferior vena cava ตอมหมวกไตดานซายจะอยใกลกบหลอดเลอด Aorta มาม และตบออน

สวนปลาย แตละขางจะประกอบไปดวยหลอดเลอดแดง Superior adrenal artery ( แยกมาจาก Inferior phrenic

artery)Middle adrenal artery( แยกมาจาก Aorta)Inferior adrenal artery ( แยกมาจาก Renal artery) แตในสวนของหลอด

เลอดดาจะมเพยง Adrenal vein ดานละเสน ซ�งดานขวาจะส �นกวาและไปเทรวมกบหลอดเลอดดา Inferior vena cave สวน

ดานซายจะไปรวมกบ Inferior phrenic vein กอนจะรวมกบ Left renal vein(1)

องคประกอบของตอมหมวกไตม2 ช �น คอ

1. ช ?น Cortex มลกษณะสเหลองจากการมไขมนเปนสวนประกอบถงรอยละ 80 ของตอมหมวกไต ในช �นน �แบงเปน 3

สวนยอย คอ Zonaglomerulosa, Zonafasciculataและ Zonareticularis

2. ช ?นMedullaคดเปนรอยละ 10-20 ของปรมาตรตอมหมวกไต มลกษณะเปนสน �าตาลแดง จะสรางฮอรโมน

Catecholamine, Epinephrine และ Norepinephrine (1,2)

Physiologic of adrenal gland(1,2)

ช �น Cortex สรางกลม Steroid hormone จาก Cholesterol ท�มในกระแสเลอด

1. Mineralocorticoid hormonesประกอบไปดวย Aldosterone, 11 deoxycoticosteroneและ Cortisol

Aldosterone จะถกควบคมการสรางดวย Renin-angiotensin system ซ�งหนาท�ของ Aldosterone เพ�มการดดกลบ

Sodium แลกกบการขบออก Potassium และ Hydrogen ion ท�บรเวณRenal distal convoluted tubule

2. Glucocorticoid hormonesฮอรโมนหลกในกลมน � คอ Cortisol โดยท�ตอมพทอตารในสมองจะ หล�งสาร(ACTH)ซ�งม

มากท�สดในชวงเชา มากระตนการหล�งฮอรโมน Cortisolนอกจากน �ฮอรโมน Cortisol ยงถกควบคมการหล�งฮอรโมน

จากตอมใตสมองสวนไฮไปทาลามสผานสาร Corticotrophin-releasing hormone(CRH) ซ�งหนาท�ของ Cortisol

เก�ยวของการเมตาบอลซมของน �าตาล โปรตน และ ไขมน

3. Sex steroidซ�งถกสรางจากช �น Zonafasciculataและ Zonareticularisออกมาในรปของกลม Androgen คอ

Dehydroepiandrosterone (DHEA), Androstenodione, และสวนนอยท�เปน Testosterone กบ Estrogenซ�งสวน

ใหญจะมการเปล�ยนแปลงใหออกฤทธbทางฮอรโมนมากข �นท�เน �อเย�อสวนปลาย (Peripheral conversion) บทบาท

ของ Androgen มสวนในการเปล�ยนแปลงทางกายภาพของเพศชาย

3

4. Catecholaminsประกอบไปดวย Epinephrine, Norepinephrine และ Dopamine ซ�งสรางจากช �น Adrenal

medullaซ�งถกกระตนการหล�งจากภาวะเครยดและสาร Acetylcholine ออกฤทธbท�ตาแหนงตวรบของระบบประสาท

Sympathetic

Adrenal incidentalomas

คอการพบกอนขนาดมากกวา 1 เซนตเมตรโดยบงเอญ จากการตรวจทางรงสวทยาซ�งไมไดมจดประสงคในการตรวจ

ประเมนตอมหมวกไต ซ�งตองแยกออกจากกลมผ ปวยมะเรงท�ทาการตรวจวนจฉยทางรงส (3,4)

อบตการณของการพบกอนท�ตอมหมวกไตโดยบงเอญประมาณรอยละ 4 จากการตรวจทางรงสวทยาซ�งเพ�มมากข �นเน�องจากการสงตรวจทางรงสวทยาท�เพ�มข �น และ รอยละ 8 จากการตรวจชนสตรศพ(3,5)โดยท�อบตการณเพ�มข �นตามอายจากการตรวจวนจฉยทางรงส ในผ ปวยอาย 20-29ป จะพบรอยละ 0.2 เม�อเทยบกบรอยละ 7 ในผ ปวยอายมากกวา 70 ป(7)Herrera และคณะ รายงานวารอยละ 1.5 ของกอนท�พบโดยบงเอญท�ตอมหมวกไตจะเปนมะเรง ซ�งผ ปวยท �งหมดมขนาดของกอนมากกวา 5 ซม.(4)

หลกในการประเมนกอนท�ตอมหมวกไต ตองพจารณาวาเปนกอนมะเรงหรอไม เปนกอนจากการแพรกระจายของมะเรงหรอไม เปนกอนท�มผลตอการหล�งฮอรโมนหรอไม(3,5)โดยท�กอนสามารถเจรญมาไดจากท �งช �น Medulla และช �น Cortex(5)

ซ�งประมาณรอยละ 80 ของผ ปวยกอนท�ตอมหมวกไต พบวาเปนเน �องอกท�ไมใชมะเรงและไมมการสรางฮอรโมน(3,5) รอยละ 5-20 จะเปนผ ปวยกลม Subclinical hypercortisolismซ�งไมมอาการแสดงออกของฮอรโมนผดปกตการวนจฉยอ�นท�เปนไปไดของกอนท�ตอมหมวกไต คอ Adrenocortical carcinoma, Pheochromocytoma, Metastasis andAldosterone-producing adenoma.และวนจฉยแยกออกจากกอนมะเรงไดดวยการตรวจภาพทางรงสวทยา(2,5)

โดยท�กอนท�ตรวจพบท�ตอมหมวกไตโดยบงเอญและมอาการสรางฮอรโมนท�มากผดปกต มความจาเปนท�จะตอง

ผาตดเอากอนออก(3)

History and physical examination

สอบถามประวตอาการท�เกดจากการสรางฮอรโมนมากผดปกต เชน น �าหนกเพ�ม ภาวะอวน ประจาเดอนผดปกต

กลามเน �อสวนตนออนแรง มอาการมอส�น ปวดศรษะ ใจส�น(4)

การตรวจรางกายพบลกษณะของ Cushing syndromeเชน Moon face , Buffalo hump, Hirsutisumเปนตน

ในกลมท�เปนHyperaldosteronism และ Pheochromocytomaจะตรวจพบภาวะความดนโลหตสงในกลมท�เปน

Adrenocortical carcinoma อาจจะมการตรวจพบกอนท�หนาทอง(3)

4

ตารางท# 1:แสดงถง Prevalence และ Clinical presentation แยกตามสาเหตแตละอยางของกอนท�ตอมหมวกไต(5)

Hormonal evaluation

รอยละ 20 ของกอนท�ตอมหมวกไตจะมการสรางฮอรโมนซ�งสงผลกระทบตอการทางานของระบบหวใจและหลอด

เลอด รวมถงความผดปกตของเมตาบอลซมในรางกาย(4,6) ซ�งไดกลาวแยกการตรวจแตละโรคในภายหลง

Radiological procedure

การตรวจภาพทางรงสวทยา มจดประสงคหลกเพ�อแยกภาวะ Adrenal adenoma, Adrenal carcinoma,

Pheochromocytomaและ Metastatic ซ�งไมสามารถทราบไดวาเปนกอนท�มการสรางฮอรโมนหรอไม(6) โดยท�กอน Adrenal

adenoma จะมสวนประกอบหลกเปนไขมนในเซลล และ ความหนาแนนของตวกอนท�วดไดจากNoncontrast CT scan จะม

คานอยกวา 10 HU ซ�งมคา Sensitivity รอยละ 71 และคา Specificity รอยละ 98ในการตรวจ CT with contrast จะพบวาม

ความหนาแนน 80-90 HU และมการ Wash out >50% ซ�งจะไมพบในกลมท�สงสยภาวะ Pheochromocytomas,

5

Carcinomas หรอ Metastatic tumors ซ�งในบางคร �งกอน Adenoma ท�มไขมนนอยจะตรวจพบความหนาแนนท�คา 20-40 HU

ในการตรวจ Noncontrast CT scan ได(3,4,5)

ตารางท# 2:แสดงการตรวจพบลกษณะกอนในแตละชนดจากภาพ CT scan(5)

นอกจากน �การตรวจดวยดวยวธMRIมประสทธภาพในการวนจฉยวากอนท�ตอมหมวกไตเปนมะเรงหรอไม ใหผลได

เทาเทยมกบการตรวจดวย CT scan(4)

Adrenocortical adenoma

พบเปนสวนใหญของกอนเน �อท�ไมใชมะเรงของตอมหมวกไต มกมขนาด < 4 เซนตเมตรถงรอยละ 60และมเพยงรอย

ละ 2 เทาน �นท�เปนมะเรงมกพบแคตาแหนงเดยวขอบเขตของกอนชดเจน มองคประกอบหลกเปนไขมน(5)ซ�งกอน adenoma จะ

ไมมการสรางฮอรโมนใหกบรางกาย จงมกไมมอาการแสดงออก แตการตรวจวนจฉยทางรงสท�เพ�มมากข �น เชน CT scan หรอ

MRI ทาใหมการพบกอน Adenoma ท�มากข �น(3,5,8,9,10)รอยละ 20 ของกอน Adenoma จะมการสรางฮอรโมนจากตอมหมวกไต

มกจะพบวามการสราง Aldosterone หรอ Cortisol(7)

6

การรกษา :การผาตดเปนการรกษาหลกโดยเฉพาะอยางย�งกอน adenoma ท�มการสรางฮอรโมนจากตอมหมวกไต

แตในบางคร �งอาการของฮอรโมนจากตอมหมวกไต สามารถควบคมไดดวยการใชยา ในการท�มขนาดเลกมากจะใชการตดตาม

ดวย CT scan และ การตรวจฮอรโมนกลมตอมหมวกไตในเลอด ซ�งการผาตดจาเปนเม�อพบการขยายขนาดของกอน และ ม

ความผดปกตของฮอรโมนกลมตอมหมวกไตท�ผดปกต(5)แนะนาในกรณท�กอนไมมการสรางฮอรโมน จะรกษาดวยการผาตดใน

กรณท�กอนมขนาดมากกวา 6 ซม เน�องจากความเส�ยงเพ�มมากข �นในการเปนมะเรง(2) ในขณะผ ปวยท�มขนาดของกอน 4-6 ซม

ยงไมมขอสรปท�ชดเจนสาหรบความจาเปนในการผาตด(3,5,10)และผ ปวยท�มขนาดกอนนอยกวา 4 ซม การผาตดยงไมมความ

จาเปน(3,5,6,10)

แผนภาพท# 1 :แผนภาพแสดง Management of incidentaloma(3)

CT = computed tomographic; HU = Hounsfield units; PAC = plasma aldosterone concentration; PRA = plasma renin activity.

ผ ปวยท�ไมไดรบการผาตด ตองมการตรวจตดตามประเมนภาพทางรงสวทยาทก 3-6 เดอน หลงจากน �นทก 1 ป เปน

เวลา 1-2 ป และมการตรวจประเมนฮอรโมนทก 1 ป เปนเวลา 5 ป(3,6)

7

ความเส�ยงท�จะพบวากอนโตข �นในชวง 1, 2 และ 5 ป อยท�รอยละ 6, 14 และ 29 ตามลาดบ และความเส�ยงท�กอนจะ

มการสรางฮอรโมนระหวางการตดตามอยท�รอยละ 17, 29 และ 47 ตามลาดบ(3)

ถาหากกอนมขนาดโตข �นมากกวา 1 ซม. หรอมการสรางฮอรโมนเกดข �น ในผ ปวยท�ในระหวางท�ตดตามตวกอนโดย

ไมไดรบการผาตด จะเปนขอบงช �ของการผาตด(3)

ในปจจบนแนวทางในการตดตามหลงจากท�กอนไมมการเปล�ยนแปลงในชวง 5 ป ยงไมมขอเสนอแนะชดเจน(3)

Pheochormocytoma

พบไดรอยละ 0.5 ในผ ปวยความดนโลหตสง และ รอยละ 4-7ในผ ปวยท�พบกอนท�ตอมหมวกไตโดยบงเอญคร�งหน�ง

ของกลมผ ปวยเทาน �นท�จะมภาวะความดนโลหตสง(5)โดยท�ตวกอนจะมการหล�งสาร Catecholamine ซ�งสรางมาจากช �น

Adrenal medulla อาจจะมการสรางจากตาแหนง Extra-adrenal ได(8)

อาการแสดงท�เดนของโรคน �คอ ภาวะความดนโลหตสงในระดบรนแรง หวใจเตนผดจงหวะ ใจส�น มอส�น น �าหนกลด

โดยท�รอยละ 15 จะไมมประวตความดนโลหตสงมากอน ซ�งในผ ปวยกลมน �จะมประวตครอบครวท�เก�ยวของกบกลมโรคทาง

พนธกรรมถงรอยละ 30 เชน Von Hippel-Lindau disease, Multiple endocrine neoplasia type2, Familial

paraganglioma syndrome, Neurofibromatosis syndromes(5,8)

รอยละ 10-17 ของผ ปวย Pheochromocytomaจะเปนมะเรง ซ�งพบวามความสมพนธกบการเปล�ยนแปลงของ

Succinate dehydrogenase B (SDHB) gene(12)

Pheochromocytomasจะหล�งสาร Catecholamines, Norepinephrine หรอ Epinephrine ซ�งการสงตรวจท�ใชใน

การวนจฉย คอ 24 hour urine collection for catecholamines, Vanillylmandelic acid และ Total or fractionated

metanephrinesโดยเกณฑการวนจฉยคอระดบของ Total metanephrine ในปสสาวะ> 1800 ugและมระดบ Metanephrine

ในเลอดสงกวาปกต 3-4 เทา ซ�งมคา Sensitivities รอยละ 77-97และคา Specificities รอยละ 69-98 อกหน�งการทดสอบคอ

วดคา Plasma free metanephrines and normetanephrinesซ�งใหคา Sensitivity รอยละ 97-100 และคา Specificitiy รอย

ละ 85-89 ซ�งเปนการตรวจท�ดท�สดสาหรบการตรวจคดกรองผ ปวยPheochromocytomas(3,11)

การตรวจดวย CT scan จะมคา Sensitivityรอยละ 85-95 และคา Specificity รอยละ 70-100โดยสวนใหญจะมกอนขนาดมากกวา 3 ซม. มความหนาแนนมากวา 10HU ในการตรวจท�ไมฉดสารทบรงส มการเพ�มข �นของหลอดเลอดท�มาเล �ยงกอน โดยท�มการลดลงของการขบสารทบรงส (decreased contrast washout)(6)ในสวนของ MRI จะมคา Sensitivity รอยละ

8

95 และคา Specificity รอยละ 100(5,8)โดยท�การแยกภาวะมะเรงของ Pheochromocytomaจะดจากกอนท�มขนาดใหญมากกวา 5 ซม. กอนอยในตาแหนง Extra-adrenal location มExtracapsular invasion ออกไปตดกบอวยวะขางเคยง หรอมการแสดงของการแพรกระจายของตวโรค(3,12)ในสวนของ Histology ดจากลกษณะของเซลลท�บงบอกถงมะเรง เชน Local invasiveness,Growth pattern, Presence of necrosis, Cellularity, Spindledmorphology, Nuclear pleomorphism and hyperchromasia,Mitotic activity, and Atypical mitosis(12)การจดระบบของมะเรง Pheochromocyotomaยงไมมรายงานท�ชดเจน พยากรณโรคจะใชจากขนาดของกอน ตาแหนงของกอน และการเปล�ยนแปลงของยนส Succinate dehydrogenase B โดยรายงานถงอตราอยรอดในชวง 5 ป มคารอยละ 34-60 (Overall 5 year survival rate)(3,11)

การใหยาควบคมภาวะความดนโลหตสงกอนการผาตด คอกลม α-adrenergic blockade เปนเวลา 1-3 สปดาห ยาท�ใชมากท�สดคอ Phenoxybenzamine 10 mg วนละสองคร �ง ซ�งสามารถเพ�มข �นถงปรมาณสงสด 300-400 mg ตอวน จนสามารถควบคมความดนโลหตใหอยในเกณฑปกตได ยาตวอ�นในกลมน �เชน Doxazosin, Metyorosine(11,13,14) β-adrenergic blockade ใชรวมกนในกรณท�ยงคงมอาการของภาวะหวใจเตนเรว ยาท�ใชคอ Propranolol 10-40 mg ทก 6-8 ช�วโมง ยาในกลม Calcium channel blockers มกจะใชในระหวางการผาตด(11,13)

ตารางท# 3 :แสดงยาท�ใชในการควบคมความดนโลหตสงใน Pheochromocytomas(13)

หลกการสาคญอกอยางหน�งคอการใหสารน �าท�เพยงพอแกผ ปวย เน�องจากผ ปวยในกลม Pheochromocytomasจะม

การหดตวของหลอดเลอดทาใหมภาวะขาดสารน �าในหลอดเลอด(3,13)

ในระหวางการผาตดควรหลกเล�ยงยาท�กระตนการหล�ง Cathecholamine การตดตามความดนโลหตอยางใกลชด รวมถงการประเมนสารน �าในรางกาย ยาท�ใชในการควบคมความดนโลหตสง คอ Nitroprusside, Nicardipine, Nitroglycerin

9

ยาท�ใชรกษาภาวะหวใจเตนเรวคอ Esmolol เม�อกอนPheochromocytomaไดผาตดออกจากรางกาย ผ ปวยอาจจะเกดภาวะความดนโลหตต�า ซ�งจาเปนจะตองมการใหสารน �าทดแทนในปรมาณท�มาก(3,11,13,14)

การตดตามหลงการผาตดข �นอยกบประเภทของ Pheochromocytomaวาเปนมะเรงหรอไม โดยท�มการรายงานวาพบการกลบเปนซ �าในกลมท�ไมใชมะเรงรอยละ 16 ในกลมท�เปนมะเรงและไมสามารถตดกอนออกไดหมด ควรใชยาควบคมความดนโลหตอยางตอเน�องหลงการผาตด(3,11)ภาวะน �าตาลในเลอดต�าอาจจะเกดข �นไดหลงการผาตด เน�องจากการลดลงของสาร Catecholamine(12)

แผนภาพท# 2 :แสดงแนวทางการรกษา Pheochromcytomas(11)

10

Cortisol-producing adrenal adenoma

ซ�งพบวามอาการแสดงออกท �งในรปแบบของ Cushing syndrome และ Subclinical Cushing syndrome โดยกอนท�

มการสรางฮอรโมนคอรตซอลพบเปนสวนใหญของกอนท�สรางฮอรโมนของตอมหมวกไต พบรอยละ 5.3 หรอประมาณ 2000

รายจากการรายงานทางวชาการท�วโลก ซ�งความสาคญอยท�การสงตรวจฮอรโมนในเลอด เน�องจากในบางกรณผ ปวยจะไมม

อาการแสดงออกทางรางกาย(3)

จากประวตผ ปวยจะมน �าหนกท�มากข �น ประจาเดอนไมสม�าเสมอ ความดนโลหตสง น �าตาลในเลอดสง มจ �าเลอดงาย

ตรวจรางกายจะพบไขมนสะสมมากท�คอและไหล มขนข �นท�หนา หลงและหนาอกในผ ปวยหญง ออนแรงจากการลดลงของ

กลามเน �อตนขา ซ�งประวตและอาการตางๆ ตองมการสนบสนนโดยการเจาะเลอดวดระดบฮอรโมน โดยแบงการตรวจเปน 2

ชนดคอScreening tests และConfirmatory test โดยอาศยหลกการ 3 อยางคอ(3)

1. การหล�งฮอรโมนคอรตซอลในชวงเวลากลางคน

2. การท�ไมสามารถยบย �งการหล�งฮอรโมนคอรตซอลได แมจะขาดการกระตนจากฮอรโมน ACTH

3. การสรางฮอรโมนคอรตซอลท�มากผดปกต

Screening test

1. Late-Night Salivary cortisol

คอการสงตรวจน �าลายชวงท�นอนหลบ ซ�งพบวาการท�มระดบคอรตซอลท�สงข �นในชวงเวลากลางคน เปนการตรวจท�

พบใน Cushing syndrome ในระยะแรก โดยท�มคา Sensitivity และ Specificity อยท�รอยละ 90-95(3,15,16)

2. Overnight 1 mg Dexamethasone suppression test

คอการให 1 mg Dexamethasone ณ เวลา 23.00 น.และทาการตรวจวดระดบฮอรโมนคอรตซอลในเลอด ณ เวลา

8.00 และ 9.00 น. ของเชาอกวนหน�ง โดยท�คาฮอรโมนคอรตซอล < 1.8 ug/dLเปน Negative predictive value ท�ด

ท�สดสาหรบ Cushing syndromeซ�งมคา Sensitivity รอยละ 73-100 และคา Specificityรอยละ 90(6)ถาพบผลตรวจ

เปนบวกควรมการตรวจเพ�มเตม เชน 24 hour urine free cortisol, Midnight salivary cortisol, 2 day low-dose

dexamethasone suppression test(3,15,16)

3. 24 Hour urine free cortisol

การตรวจฮอรโมนคอรตซอลในปสสาวะสามารถบอกระดบการสรางฮอรโมนไดดกวาในเลอด เน�องจากวาไมมผลจาก

การจบกนของฮอรโมนคอรตซอลกบโกลบลน ซ�งระดบฮอรโมนคอรตซอลท�สงกวาปกตมากกวา 4 เทาเปนคาท�ใชใน

11

การวนจฉยภาวะ Cushing syndrome(3)การตรวจดวยวธน �จะขาดความนาเช�อถอเม�อคา creatinine clearance นอย

กวา 60 mL/min หรอผ ปวยท�มปสสาวะมากกวา 5 ลตรตอวน(3,15)

4. 48 hour 2 gm Dexamethasone suppression test

คอ การให 0.5 mg dexamethasone ทก 6 ช�วโมง เปนเวลา 48 ช�วโมง หากคาฮอรโมนคอรตซอล< 2 ug/dLสามารถแยกภาวะ Cushing’s syndrome ออกไปได โดยมคา Sensitivity และ Specificity ใกลเคยงรอยละ 100(16) ในปจจบนยงไมมการตรวจใดท�ใหผล Sensitivity รอยละ 100 ดงน �นจงแนะนาวา หากผ ปวยมอาการแสดงท�สงสย

ภาวะ Cushing syndrome เชน ความดนโลหตสง มภาวะอวน มโรคเบาหวาน หรอมภาวะกระดกพรน ใหทาการตรวจท �ง 3 วธ

(Salivary cortisol, Dexamethasone suppression, Urine free cortisol)(3)

การตรวจระดบฮอรโมน ACTH และCorticotropin-releasing hormone stimulation test จะชวยในการแยกภาวะ

Cushing syndrome ท�มผลจากหล�งฮอรโมนACTH ท�มากผดปกตหรอไม(15,17)

แผนภาพท# 3 :แสดงแนวทางในการวนจฉย Cushing’s syndrome(16)

Operative management

กอนการผาตดผ ปวยท�มภาวะความดนโลหตสงและเบาหวาน ควรไดรบการรกษา ในผ ปวยกลมน �จะมความเส�ยงของ

การเกดภาวะ Thromboembolism ซ�งควรท�จะมการตรวจสอบและระหวางต �งแตกอนจนถงระหวางผาตด(17)

12

การท�มการหล�งฮอรโมนคอรตซอลมากเกนไปทาใหมการยบย �งการหล�งฮอรโมน ACTH จากตอมพทอตลร� ทาใหเกด

การฝอของตอมหมวกไตอกขางหน�งจากการท�ขาดกระตนจากฮอรโมน ACTH ดงน �นเม�อมการผาตดกอน cortisol-producing

adenoma จงจาเปนท�จะตองใหฮอรโมนคอรตซอลทดแทน โดยรกษาระดบ Hydrocortisolอยท� 12-15 mg/m2 ซ�งหลงจาก

ผาตดแลวตองมการใหฮอรโมนคอรตซอลทดแทนจนกระท�งการทางานของตอมใตสมองในการกระตนตอมหมวกไตกลบส

ภาวะปกตโดยการทาการทดสอบ ACTH stimulation test ซ�งโดยเฉล�ยจะใชเวลาประมาณ 6-18 เดอน(3,17)

Subclinical Cushing syndrome

อบตการณอยท�รอยละ 9ของผ ปวยกอนท�ตอมหมวกไต ซ�งจะตรวจพบการหล�งฮอรโมนคอรตซอลท�มากผดปกต แตไม

มอาการแสดงของHypercortisolismตวกอนมสวนสมพนธกบการกดการสรางฮอรโมนคอรตซอลจากตอมหมวกไตอกขาง

ผ ปวยจะมอาการแสดงเก�ยวกบภาวะความดนโลหตสง ภาวะอวน ภาวะตอตานอนซลน ภาวะไขมนในเลอดสง และ ภาวะ

กระดกพรน(3,5,16,17)

การวนจฉยดวย 1 mg Dexamethasone suppression test จะพบวามความไวมากกวา Urine free cortisal ซ�งม

โอกาสท�จะใหคาปกตได(5)โดยท�ระดบฮอรโมนคอรตซอลท�ใชเปนเกณฑยงมการโตแยง หากใชคา 5 ug/dLจะพบวามคา

Sensitivity รอยละ 58และมคา Specificity รอยละ 100 แตหากใชคา 1.8 ug/dLเปนเกณฑ จะพบวาคา Sensitivity อยท�รอย

ละ75-100และมคา Specificityรอยละ 72-82 ซ�งมการแนะนาใหใชเกณฑท�คา 5 ug/dLเน�องจากวาม specificity ท�สง(3)

การรกษาในปจจบนยงไมมรายงานท�ชดเจนถงแนวทางในการรกษาดวยยาหรอการผาตด Youngและคณะ(5)ได

รายงานวาควรผาตดในผ ปวยท�อายนอยกวา 40 ป ซ�งมอาการของภาวะความดนโลหตสง เบาหวาน หรอ กระดกพรน โดยท�

หลงผาตดตองมการใหฮอรโมนทดแทน จะกระท�งการทางานของระบบตอมใตสมองตอมหมวกไตกลบสภาวะปกต

Aldosteronism

กอนเด�ยวท�ตอมหมวกไต มกจะมขนาด 1.5-2.0 ซม. มกจะพบมากข �นในผ ปวยอายมากกวา 40 ป กลมผ ปวยความ

ดนโลหตสงท�ตองใชยาควบคมความดนมากกวา 3 ชนด และยงไมสามารถควบคมความดนโลหตได เปนกลมท�มความเส�ยงสง

ท�จะมภาวะ Primary aldosteronismจากการมกอน aldosteronoma อาการท�พบรวมดวยคอ ภาวะ hypokalemia (< 3.5

mEq/L)(3)ซ�งพบรวมดวยไดรอยละ 60อบตการณของตวโรคคอรอยละ 1.2 ของผ ปวยกอนท�ตอมหมวกไต(5)

การตรวจคดกรองอาศย สดสวนระหวาง Plasma aldosterone concentration (PAC) และ Plasma renin

activity(PRA) ซ�งหากมการเพ�มข �นของคา Plasma aldosterone concentration ในกลมท�มคา Aldosterone-to-renin ratio

(ARR) ท�สง จะพบวาเพ�ม Specificity ตอการตรวจคดกรองภาวะ Primary aldosteronismโดยมรายงานวาหากคา

13

Aldosterone-to-renin ration ท�มคามากกวา 30 รวมกบการท�มคา Plasma aldosterone concentration ท�มากกวา 20

ng/dLจะมคา Sensitivity อยท�รอยละ90 และมคา Specificity อยท�รอยละ91(3)

แผนภาพท# 4: แสดงแนวทางการวนจยภาวะ Aldosteronism Plasma renin activity (PRA), Plasma aldosterone concentration (PAC)(5)

กอนตรวจตองมการหยดยาขบปสสาวะกลม Mineralocorticoid receptor blockers ( Spironolactone,

Eplerenone)ประมาณ 4-6 สปดาห สวนยาขบปสสาวะจะทาใหเกดภาวะ Hypokalemiaและยบย �งการทางานของ Renin-

angiotensin system ซ�งพบในยาขบปสสาวะกลม Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor และในกลม

Angiotensin II receptor blockers (ARBs) ไมสงผลตอการตรวจโดยผ ปวยท�มคา Plasme renin activity ท�ต�า ในกรณท�มการ

ใชยากลม ARBsหรอ ACEI เปนการแสดงวามการหล�งสาร aldosterone ท�มากผดปกตโดยอตโนมต(3,19)

14

ยาในกลม β-adrenergic blocking จะทาใหมคาต�าลงของ Plasma renin activity ทาใหมเกดผลบวกลวง (false-

positive)(3)

Aldosterone-to-renin ratio (ARR) จะมคาความจาเพาะมากท�สดในตอนเชา หลงจากต�นนอนไมเกน 2 ช�วโมง(3)

การตรวจยนยน (Comfirmation test) คอการท�พบวาไมสามารถยบย �งการหล�ง Aldosterone จากการทา Salt loading ซ�งทาไดดวยการใหผ ปวยกนเกลอ 1 ชอนโตะในอาหารแตละวน เปนเวลา 72 ชม. อกวธคอการให สารน �า Saline ในอตรา 300-500 mL/h เปนเวลา 4 ชม. ซ�งหากวดคา Plasma aldosterone concentration ไดมากกวา 10 ng/dLจะเปนการยนยนการวนจฉย ภาวะ Primary aldosteronismในชวงระยะเวลา 3 วน จะมการสงตรวจ 24-hour urine collection สาหรบตรวจหา Aldosterone ( > 12 ug ), Sodium ( > 200 mEq/day ) และการวดระดบ Creatinineการตรวจ Urine potassium ในระหวางท�ทา Salt loading หากพบวามการขบออกของ Potassium ท�มากกวา 30 mmol/d จะเปนการยนยนการวนจฉย(3,18,19)

Endocrine society ไดเสนอการตรวจยนยนดวยวธอ�นดง แผนภาพ ซ�งยงไมมขอมลท�ชดเจนวา การตรวจยนยนดวยวธใดท�ใหผลการตรวจไดแมนยาท�สด(18)

ตารางท# 4:แสดงการตรวจยนยน Primary aldosteronismดวยวธตางๆ(18)

ภาวะ Primary aldosteronismแบงสาเหตการเกดจาก 2 กลม คอ Aldosterone-producing adenoma และกลม Primary adrenal hyperplasia ซ�งความแตกตางของการรกษาอยท� กลม Aldosterone-producing adenoma จะประสบความสาเรจจากการรกษาดวยวธการผาตด ในขณะท� Primary adrenal hyperplasia การรกษาท�เหมาะสมคอการใหยาในกลม mineralocorticoid receptor antagonists.(3,19)

15

ผ ปวยในกลม Aldosterone-producing adenoma มกจะพบในผปวยอายนอย จะมภาวะความดนโลหตสงและ

Hypokalemia ท�รนแรงกวา รวมถง ระดบ Plasma aldosterone concentration และ Urinary aldosterone ท�สง มการ

ตอบสนองตอยา spironolactone ท�ดกวากลม Primary adrenal hyperplasia(3)

การวนจฉยตรวจภาพ CT scan ในกลมท�สงสย Primary aldosteronismซ�งพบในผ ปวยอายนอยกวา 40 ป มการท�

ตอมหมวกไตขนาดมากกวา 1 ซม. เปนกอนเด�ยว มลกษณะ Hypodenseและ No enhancement ของตวกอนในการตรวจดวย

สารทบรงส ในกลมผ ปวยท�อายมาก และมความผดปกตท�ตอมหมวกไตท �งสองขาง มความจาเปนท�จะตองตรวจ Adrenal

venous sampling จากตอมหมวกไตท �งสองขาง(3,18)

Young และคณะ(3) ไดรายงานการใช CT scan โดยไมมการทา Adrenal venous sampling ในการเลอกผ ปวย

สาหรบการผาตด Adrenalectomyพบวารอยละ 25 ไดรบการผาตด Adrenalectomyโดยไมจาเปน จงเสนอวา การตรวจ

Adrenal venous sampling ในบางรายจะชวยในการแยกภาวะ Aldosterone-producing adenoma และ ภาวะ Primary

unilateral hyperplasia ออกจาก Primary adrenal hyperplasia

แผนภาพท# 5 : แสดงแนวทางการวนจฉยภาวะ Aldosteronism APA = aldosterone- producing adenoma; AVS = adrenal venous sampling; CT = computed tomographic; PAH = primary adrenal hyperplasia.

16

การรกษา

การใหการรกษาภาวะ Primary aldosteronismมความสาคญเน�องจาก ภาวะน �ทาใหเกด หวใจโต เพ�มความเส�ยงในการเกดภาวะหวใจลมเหลว และ ภาวะหวใจขาดเลอด ในกลมคนไขท�สามารถรกษาดวยการผาตดได จาเปนท�จะตองไดรบยาSpironolactone หรอ eplerenoneเพ�อควบคมความดนโลหตสง(20)

กอนการผาตดผ ปวยสวนใหญจะไดรบยาในกลม mineralocorticoid receptor antagonist และยาในกลมควบคมความดนโลหตสงรวมถงยาท�ทดแทนPotassium ภายหลงการผาตดอาจจะมการทดแทน Potassium จนกระท�งระดบในกระแสเลอดเปนปกต สวนยาควบคมความดนโลหต จะพจารณาจากภาวะความดนโลหตสงหลงจากการผาตด(19)

ในกลมท�มการหล�งสาร Aldosterone มากผดปกต จากตอมหมวกไตเพยงดานเดยว จากการตรวจ adrenal venous sampling การผาตดดวยวธ Laparoscopic adrenalectomyเปนการผาตดเหมาะสม เน�องจากกอนมกจะมขนาดเลกและไมมภาวะมะเรง ภายหลงการรกษาพบวาภาวะ hypokalemia จะหายรอยละ 100 สวนภาวะความดนโลหตสงจะดข �น รอยละ 90 และประมาณ รอยละ 30-60 ไมตองใชยาในการควบคมความดนโลหต(3)

การผาตดดวยวธ Laparoscopic adrenaletomyมขอดในเร�องของ ระยะเวลาผาตดท�นอยกวา, ระยะเวลาในการพกฟ�นท�นอยกวา, อาการปวดหลงผาตดท�นอยกวา และ การเสยเลอดระหวางผาตดท�นอยกวา(3)

ในกรณท�กอนตอมหมวกไตท�มการหล�งสาร Aldosterone ท�มขนาดมากกวา 6 ซม. และมความเขมของกอนมากกวา 10 HU ไมควรผาตดดวยการสองกลองเน�องจากวามความเปนไปไดท�จะเปน Adrenocortical carcinoma(12)

Adrenocortical carcinoma

เปนมะเรงท�เกดจากการเปล�ยนแปลงของช �น Cortex เปนมะเรงท�เจอคอนขางนอย และมพยากรณโรคท�แย(2,3)

ประมาณ 300 คนตอป ในประเทศสหรฐอเมรกา ซ�งพบไดนอยกวารอยละ 5 ของผ ปวยท�มาตรวจทางรงสวทยาเก�ยวกบตอม

หมวกไต adrenal cortical cancer พบบอยใน 2 ชวงอาย คอ ชวงเดก และ ชวงอาย 40 ป โดยท�พบบอยในเพศหญงมากกวา

เพศชาย 1.5 : 1(2,12) ขนาดของกอนท�พบรอยละ 25 จะมขนาดใหญกวา 6 ซม. รอยละ 6 มขนาด 4-6 ซม. และ รอยละ 2 ม

ขนาดนอยกวา 4 ซม.(5,12)

2ใน 3 ของผ ปวยAdrenocortical carcinoma จะมการสรางฮอรโมนและมกจะเปน ภาวะHypercortisolism(2)

ปจจยเส#ยงของการเกด Adrenal cortical carcinoma(2)

1. พนธกรรม เชน Li-Fraumeni syndrome, Beckwith-Wiedemann syndrome, Multiple endocrine neoplasia I,

Familial adenomatous polyposis

2. ส�งแวดลอมและรปแบบการใชชวต เชน การกนอาหารไขมนสง สบบหร�

ผ ปวยมกจะมอาการแสดง 2 ลกษณะ(2,12)

17

1. ความผดปกตของฮอรโมน เชน Sex hormone ทาใหผ ปวยมขนตามหนาและรางกายทาใหมหนาอกใหญข �น ซ�งมกจะ

เปนในกลมคนไขเดกเน�องจากยงไมมการเปล�ยนของรางกายท�ตอบสนองตอฮอรโมนเพศ แตหากเปน Cortisol ผ ปวย

จะมอาการแสดงออกของ Cushing syndrome และมสวนนอยท�สราง Aldosterone

2. จากการท�กอนมขนาดใหญ ทาใหมอาการแนนทองจากการกดเบยดอวยวะขางเคยง โดยสวนใหญ จะมขนาด

มากกวา 5-6 ซม.

Adrenocortical carcinoma ในเดกมกจะตรวจพบไดในระยะแรก เน�องจากการสรางฮอรโมนของกอน ทาใหเดกมการ

เปล�ยนแปลงทางฮอรโมนเพศ ในสวนของผใหญการพบในระยะแรกมกพบโดยบงเอญจากการตรวจทางรงสวทยา(12)

การตรวจเลอดเพ�อวดระดบฮอรโมนชวยในการประเมนการสรางฮอรโมนของตวกอน ซ�งหากมภาวะCortisal-

producingadrenocortical carcinoma ผ ปวยจะมความเส�ยงสงในการเกดภาวะ Adrenal insufficiency ภายหลงการผาตด

ซ�งจาเปนท�จะตองมการใหฮอรโมนทดแทน และเปนการประเมนภาวะฮอรโมนผดปกตอยางอ�น เชน Aldosteronismโดยม

ความจาเปนในการแยกภาวะ Pheochromocytoma , Lipid poor adenoma และ Metastatic lesion ซ�งการสงตรวจเลอดจะม

สวนชวยแยกภาวะPheochromocytomaและบอกถงการสรางฮอรโมนของตวกอน(2,3,5,12)

Kim และคณะ(3) ไดรายงานวาการตรวจทางรงสวทยาดวย CT scan ซ�งพบกอนท�มขนาดมากกวา 4.75 ซม. มโอกาสเปน

มะเรง โดยท�มคา Sensitivity, Specificity อยท�รอยละ 90 และ 58 ตามลาดบ สวนใหญกอนจะมความเขมมากกวา 30 HU ใน

การตรวจ Noncontrast CT scan ลกษณะของกอนมกจะมขอบเขตไมเรยบ สของกอนไมเปนเน �อเดยวกนเน�องจากมเซลลเน �อ

ตามภายในตวกอน มการลกลามไปยงเน �อเย�อขางเคยง โดยเฉพาะหลอดเลอด Inferior vena cava ซ�งอาจจะเกดกอนเลอดอด

ตนในหลอดเลอด Inferior vena cava รวมดวย

MRI ชวยใหขอมลของกอนไดมากกวา CT scan และสามารถแยก กอนมะเรงจากกอนเน �องอกท�ไมใชมะเรงไดดกวา ซ�งใน

บางคร �งจาเปนจะตองตรวจ MRI brainเพ�อประเมนกอนท�ตอมพทอตาร�ในสมอง(2)

Positron emission tomography (PET) เน�องจากเซลลมะเรงจะมการใชน �าตาลท�สงกวาเซลลปกต ดงน �นน �าตาลท�ตดสาร

รงสจะสะสมอยท�ตาแหนงของมะเรง ซ�งอาจจะมการกระจายไปมากกวา 1ตาแหนง(2)

American Joint Committee on Cancer (AJCC) ไดจดเกณฑการประเมนความรนแรงของตวโรค โดยใชระบบ TNMและ

จดแบงระยะการดาเนนของโรค

18

Stage I T1, N0, M0 Stage II T2, N0, M0 Stage III T1 or T2, N1, M0

T3, N0, M0 Stage IV T3, N1, M0

T4, N0 or N1, M0 Any T, any N, M1

ตารางท# 5 :แสดงการระบบการแบงระยะมะเรงดวยระบบ TNM และ Stage ตางๆ(2)

อตราการอยรอดในระยะเวลา 5 ปจะแตกตางกนตามระยะความรนแรงของมะเรง คอ Localized, Regional และ

Distant โดยมคาอยท�รอยละ 65, 44 และ 7 ตามลาดบ(2)

Treatment

Surgery

การผาตดทางหนาทองยงเปนมาตรฐานการรกษาในผ ปวย ระยะ 1-3 ในกรณท�สามารถตดกอนไดหมด(12)

การลงแผลผาตดท�ชายโครง เหมาะสาหรบกอนขนาดเลก แตหากกอนมขนาดใหญนยมลงแผลผาตดทางดานหนา

ทอง ซ�งจะมองเหนกอนและลกษณะการลกลามไปยงเน �อเย�อหรออวยวะรอบขาง ทาใหผาตดไดอยางปลอดภยมากข �น การ

19

ผาตดแบบสองกลองไมแนะนาใหใชในการผาตดมะเรงของตอมหมวกไต การผาตดจะใชลกษณะการผาตดแบบ en blog และ

ตดตอมน �าเหลองท�มขนาดโต(2)

ในกลมท�ไมสามารถตดกอนไดหมด สามารถพจารณาใหยาเคมบาบดกอนการผาตด (Neoadjuvant chemotherapy)

และประเมนการผาตดอกคร �งหลงจากใหยาเคมบาบด ในกลมท�มอาการจากการสรางฮอรโมนท�มากและไมสามารถควบคม

อาการดวยยาได กมความจาเปนท�จะไดรบการผาตดเพ�อบรรเทาอาการ โดยท�ควรจะมพยากรณการรอดชวตมากกวา 6 เดอน(12)

ในกลมท�มการกลบเปนซ �าภายใน 1 ป ซ�งการผาตดคร �งแรกสามารถตดกอนออกไดหมด การผาตดซ �าจะชวงใหเพ�มโอกาส

อยรอดได(2,12)

Radiation therapy

การรกษาดวยการฉายรงส ไมใชการรกษาหลกในมะเรงตอมหมวกไต เน�องจากเซลลมะเรงตอบสนองตอการฉายรงส

ไดไมด ในกลมท�ไมสามารถตดกอนออกไดหมดจะแนะนาใหมการฉายรงสบรเวณพ �นผวท�เคยมกอนมะเรง ในอกกรณคอ

อาจจะใชในการรกษาท�มะเรงแพรกระจายไปยงกระดก หรอ สมอง(2,5)

Cytotoxic chemotherapy

การรกษาดวยยาเคมบาบดใหผลการรกษาไมดเทาท�ควร ดงน �นมกใชในการรกษาท�มการกระจายของมะเรงจนไม

สามารถท�จะผาตดกอนมะเรงได ยาเคมบาบดท�ใชคอ Mitotane ซ�งจะปองกนการสรางฮอรโมน ดวยการทาลายเน �อเย�อท �งของ

มะเรงและเน �อเย�อปกตของตอมหมวกไต ซ�งหากมการกดการสรางฮอรโมนมากเกนไป อาจจะมความจาเปนในการใหอรโมน

ทดแทน ในกลมท�มการแพรกระจายของมะเรง(2,5)

The European Society for Medical Oncology(12)เสนอใหมการใช Mitotaneในกลมท�ตดกอนมะเรงออกไมหมด

และหรอ มคา Ki67> 10 % แตเน�องจากระดบยาในการรกษาดวย Mitotaneเพ�อไมใหเปนพษอยในชวงแคบ (Therapeutic

window) ดงน �นควรมการตดตามระดบของยา ใหอยในชวง 14-20 mg/mL เพ�อลดผลเสยตอระบบทางเดนอาหาร ระบบ

ประสาท และการหล�งฮอรโมนของตอมหมวกไตท�ปกต แตยงไมมการรายงานถงชวงระยะเวลาท�ใหยา จงแนะนาใหยาอยาง

นอย 2 ป ซ�งเปนชวงท�คาดวาจะมการกลบเปนซ �าได

ยาเคมบาบดท�ใชรวมกนม 3 ชนดคอEtoposide, Doxorubicin และ Cisplatin (EDP-M) ซ�งยงไมมรายงานแนชดถงอตราการอยรอดท�เพ�มข �น แตพบวามอตราการตอบสนอง (Response rate) และชวงท�ไมเปนโรค (Progression-free survival rate) ท�ดข �นในปจจบนมการศกษาท�ใช Cyclophosphamide- and dacarbazine-based regimens รวมกบ Vincristine

20

(CVD) หรอ Doxorubicin (CVDD orCDD) ซ�งพบวารอยละ 40 ของผ ปวยทไมสามารถผาตดได จะมขนาดของกอนมะเรงเลกลงรอยละ 25 การตดตามการรกษาหลงผาตด ในผ ปวยท�สามารถตดกอนไดหมด แนะนาให CT scan ชองทองและอก รวมถงตดตามระดบฮอรโมนในเลอดทก 3 เดอน เปนเวลา 2 ป หลงจากน �นจงเวนระยะหางมากข �น แตแนะนาใหตดตามการรกษาตอเน�องอยางนอย 10 ปสวนผ ปวยท�ไมสามารถผาตดกอนไดหมดแนะนาใหตดตามการรกษาทก 3 เดอนหรอนอยกวา ข �นอยกบการรกษาท�ไดรบเพ�มเต�ม

* Low-risk : stage I-II and Ki67 less than 10 % of neoplastic cells * High-risk : stage III or Ki67 more than 10 % of neoplastic cells แผนภาพท# 6 :แสดงแนวทางการรกษา Adrenocortical carcinoma Metastasis disease

พบไดนอยมากในกลมคนท�ไมมประวตของมะเรง มอบตการณอยท�รอยละ 2.1-2.5 กลมท�เจอกอนท�ตอมหมวกไตโดยบงเอญ มรายงานท�ในผ ปวยท�สงสยโรคมะเรงจะมการตรวจพบกอนท�ตอมหมวกไตรอยละ 5.8 โดยมะเรงท�มกจะพบวามการกระจายมายงตอมหมวกไตคอ มะเรงปอด มะเรงเตานม มะเรงกระเพาะอาหาร และมะเรงไต(3) การซกประวตและตรวจรางกาย เพ�อนาไปสการระบตาแหนงมะเรงท�เปนสาเหตของการแพรกระจาย การตรวจทางรงสวทยาเพ�อระบตาแหนงของมะเรง และลกษณะท�บงบอกวากอนท�ตอมหมวกไตเปนมะเรงท�มการกระจายมา คอ ขอบเขต

21

กอนไมเรยบ ลกษณะไมเปนเน �อเดยวกนของกอน และพบวามกอนท �ง 2 ขางถงรอยละ 10-15 ขนาดของตวกอนมหลากหลายต �งแต 0.8 – 20 ซม.(2,3,5)

การประเมนกอนการผาตด ในผ ปวยท�มกอนท �ง 2 ขางของตอมหมวกไต มความจาเปนท�จะตองประเมนภาวะ Adrenal insufficiency การตรวจ Fine needle aspiration ใชในการยนยนการวนจฉยวาเปนกอนจากการแพรกระจายของมะเรง ซ�งผ ปวยตองมการตรวจประเมนระดบฮอรโมนกอนเพ�อท�จะทราบวากอนดงกลาวไมไดเปน Pheochromocytomaซ�งจะทาใหเกดความดนโลหตสงข �นวกฤตได หากทาการเจาะตรวจช �นเน �อ ผลขางเคยงจากการเจาะตรวจช �นเน �อคอ กอนช �าเลอดหรอฝท�ตอมหมวกไต, ปวดทอง, ปสสวะเปนเลอด, ตบออนอกเสบ, ลมร�วในเย�อหมปอด และ การเกดมะเรงตามแนวเขมท�เจาะตรวจช �นเน �อ(3)

การผาตดมวตถประสงคเพ�อประคบประคองอาการ ซ�งโดยสวนใหญแลว พยากรณการอยรอดของผ ปวยเฉล�ยแลวอยท� 3 เดอน(3,5)

Conclusion

Adrenal incidentalomaพบไดมากข �นจากการสงตรวจ CT scan ท�มากข �นในปจจบน หากตรวจพบตองพจารณาวาเปนกอนมะเรงหรอไม เปนกอนจากการแพรกระจายของมะเรงหรอไม และเปนกอนท�มการสรางฮอรโมนหรอไม โดยพจารณารวมกบการตรวจระดบฮอรโมนในเลอดและภาพ CT scan การรกษาหลกยงคงเปนการผาตด โดยเฉพาะกอนท�มการสรางฮอรโมนหรอมขนาดใหญกวา 4 ซม. ซ�งการเตรยมผ ปวยท �งกอน ระหวาง และ หลงการผาตด เปนส�งท�จาเปนอยางย�งในการผาตดกอนท�ตอมหมวกไต โดยเฉพาะกอนท�มการสรางฮอรโมน

22

Reference

1. F. Charles Brunicardi, et al.:SCHWARTZ’S PRINCIPLE OF SURGERY Ninth Edition. 2. American cancer society: Adrenal cancer.National Cancer Institute. 2012 3. Martha A. Zeiger, et al.: American Association of Clinical Endocrinologists and American Association of

Endocrine Surgeons Medical Guidelines for the Management of Adrenal Incidentalomas. ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 (Suppl 1) July/August 2009

4. Erick M. Remer, et al. :Incedentally discovered adrenal mass.American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria. Last review date: 2012.

5. S.H.A. Brouns , et al. : Adrenal Incidentaloma and Adrenocortical Carcinoma: A Clinical Guideline on

Treating the Unexpected and a Plea for Specialized Care. Máxima Medical Center, Eindhoven The Netherlands. November, 2011.

6. Anil Kapoor, et al. :Guidelines for the management of the incidentally discovered adrenal mass.

CUAJVolume5No4Aug2011.indd 241 7. William F. Young, Jr, et al. :The Incidentally Discovered Adrenal Mass. N Engl J Med 2007;356:601-10. 8. THOTTATHIL GOPAN, et al. :Evaluating and managing adrenal incidentalomas. CLEVELAND CLINIC

JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 73 • NUMBER 6 JUNE 2006 9. Lynnette K. Nieman.: Approach to the Patient with an Adrenal Incidentaloma. J ClinEndocrinolMetab,

September 2010, 95(9):4106–4113 10. Kanagarajah, et al. :Trends in management of adrenal incidentalomas. Urology Annals .Sep - Dec 2012

Vol 4 Issue 3 11. JOEL T. ADLER, et al.:Pheochromocytoma: Current Approaches and Future Directions. The Oncologist

2008;13:779–793. 12. A. Berruti, et al. :Adrenal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-

up. Annals of Oncology. Volume 23. Supplement 7 . October 2012 13. Lauren Fishbein, et al. :Pheochromocytoma/Paraganglioma: Review of Perioperative Management of

Blood Pressure and Update on Genetic Mutations Associated With Pheochromocytoma. The Journal of Clinical Hypertension Vol 15 | No 6 | June 2013

14. AliyaAhmed :Perioperative Management of Pheochromocytoma: Anaesthetic Implications. J Pak Med Assoc . Vol. 57, No. 3, March 2007

15. F. Guaraldi, et al :Cushing Syndrome: Maybe Not So Uncommon of an Endocrine Disease. JABFM March–April 2012 Vol. 25 No. 2

16. F. Castinetti, et al :Cushing’s disease. Orphanet Journal of Rare Diseases 2012, 7:41

23

17. G. Zada:Review Article Diagnosis and Multimodality Management of Cushing’s Disease: A Practical Review. International Journal of Endocrinology Volume 2013, Article ID 893781

18. N. SUKOR : Clinical approach to young hypertension. Brunei Int Med J. 2013; 9 (2): 82 19. David A. Calhoun :Hyperaldosteronism as a Common Cause of Resistant Hypertension. Annu. Rev.

Med. 2013. 64:233–47 20. M. Abad-Cardiel et al.:Hypertension Caused by Primary Hyperaldosteronism: Increased Heart Damage

and Cardiovascular Risk. Rev EspCardiol. 2013;66(1):47–52