Anatoma, fisiologa y farmacologa ocular

Transcrito por Helen Kraushaar El ojo no est solo, est en una cavidad que es la cavidad orbitaria que tiene un montn de huesos que lo conforma. Lo ms fcil de reconocer son sus paredes y por tanto hablamos de pared superior, inferior, lateral y medial. La pared superior la compone la zona inferior o plato del frontal y el ala menor del esfenoides. La pared medial desde fuera hacia adentro la compone primero el hueso lagrimal que forma una fosa con el lagrimal superior. Hacia adelante esta la apfisis del maxilar superior y hacia atrs esta la cresta del lagrimal que conforma la fosa lagrimal donde va el saco lagrimal. Luego sigue el hueso ms importante de la pared medial que es la lmina cribosa del etmoides. Hacia atrs en una parte muy pequea est el hueso palatino. Tambin el ala menor del esfenoides estara formando parte de la pared medial. La pared lateral fundamentalmente est formada por dos huesos, el cigomtico hacia anterior y hacia posterior el ala mayor del esfenoides. En la rbita por esta cantidad de huesos que la conforman se forman dos fisuras, la fisura orbitaria superior y la inferior.

La fisura orbitaria superior es la ms importante porque por esa estructura pasan nervios muy importantes para el ojo. Estos son el Tercer nervio craneal que pasa por dentro del Anillo de Zinn que es un anillo aponeurtico formado principalmente por los 4 msculos rectos del ojo. Por ese anillo pasa el Tercer nervio craneal y la rama nasociliar del 5to nervio craneal. El cuarto nervio craneal o nervio troclear pasa por fuera del Anillo de Zinn por dentro de la fisura orbitaria superior.La importancia clnica de esto es que tumores dentro del Anillo de Zinn generan distorsin de ciertos msculos extra oculares que inervan estos nervios y no comprometen el cuarto nervio. En la rbita el bulbo ocular (antiguamente globo ocular) existe un ganglio que es muy importante que es el ganglio ciliar. Este est lateral a la rbita y por el van a pasar estructuras muy importantes y algunas hacen sinapsis y otras no. La ms importante es el nervio parasimptico, tambin pasan los nervios simpticos pero estos ltimos no hacen sinapsis a diferencia del parasimptico que si hace sinapsis. Aqu vemos la rama del parasimptico que sale del tercer nervio, especficamente del nervio que va a inervar al oblicuo inferior. Tambin pasa una rama que es la nasociliar de la rama oftlmica del trigmino. A travs de los nervios cortos llegan al ojo y entran por el bulbo ocular llegando a todas las estructuras incluyendo la crnea.

Aqu vemos en Anillo de Zinn formado por los cuatro msculos rectos y adems vemos el resto de los msculos extra oculares del ojo. El ms inferior y que le hace una especie de cama al recto inferior es el oblicuo inferior que es el nico musculo extra ocular que su origen es anterior a la rbita, todos los dems tienen su origen en la parte posterior de la rbita.Adems de los cuatro rectos y el oblicuo inferior tenemos el oblicuo superior que tiene su origen atrs y su origen funcional es la trclea y es ah donde ejerce su funcin. Esa trclea est siempre en la zona media de la rbita y finalmente el musculo pasa por debajo del recto superior insertndose un poco ms inferior que el recto superior en el bulbo ocular.El sptimo musculo extraocular es el elevador del parpado y con eso sumamos los 7 msculos extraoculares del ojo. Inserciones

El ms cercano al limbo siguiendo una espiral de insercin es el recto medial a 5,5 mm del limbo esclerocorneal. El limbo esclerocorneal es la zona de transicin entre la esclera y la crnea y as progresivamente se van alejando del limbo los otros msculos extraoculares. El oblicuo superior se inserta por detrs del recto superior y el oblicuo inferior se inserta prcticamente detrs del bulbo ocular, muy cerca de la zona central de la retina que es la macula. Entonces aquellos que operan de estrabismo deben tener cuidado cuando desinsertan el oblicuo inferior porque cuando ponen la sutura al reposicionar el musculo deben tener mucho cuidado con la macula porque si la sutura es muy profunda pueden afectar la agudeza visual.Atrs se ve algo muy importante y son todas las fibras de la retina que se unen en un nervio llamado nervio ptico y tambin entran alrededor del nervio ptico los nervios cortos, las arterias ciliares cortas.Transcrito por Nino EstebanSe llaman largas o cortas dependiendo la distancia que recorren dentro del bulbo ocular pero todas entran alrededor del nervio ptico, ya sea nervio o arteria. El sistema venoso del ojo sale directamente por las venas Vorticosas. Y dentro de la retina, ya mirando el ojo desde adentro, nos sirve para distinguir el ecuador del globo ocular. Cuando nosotros usamos fondo del ojo, y vemos las venas vorticosas, desde dentro, sabemos que estamos en el ecuador del ojo. Son habitualmente 4

Examen Interno del OjoAnatoma de superficie del ojo y anexos. A: Crnea, cuya transparencia permite apreciar el iris y la pupila. B: Pliegue de belleza. C: Prpado superior. D: Prpado inferior. E: Canto lateral. F: Canto medial, con la carncula (F1) y el pliegue semilunar (F2). G: Conjuntiva.

Es importante reconocer que en general la abertura palpebral tiene un tamao, que va de los 8 a 11 mm. El largo de la hendidura entre el canto lateral y el canto medial, que en verdad no es ms que los ngulos de los parpados cuando se juntan, es ms o menos entre 27 y 30 mm. En la zona medial reconocemos dos estructuras: la carncula, que algunos sealan que vienen de los antiguos peces, y a mas lateral encontramos la zona semilunar o pliegue semilunar.

Si uno pasa la piel lo primero que encuentra es el Musculo Orbicular. Un corte nos permite distinguir esta zona, que va desde el hueso frontal y llega hasta prcticamente la zona superior fibroglandular llamada Tarso, que se llama Septum. Porque cuando un bicho penetra ms all del septum esto se transforma en una infeccin orbitaria, o celulitis orbitaria. Pero cuando el bicho est por delante del septum es una celulitis pre-orbitaria, o pre-septal.

Vemos que esta denudado el parpado superior, y se ve en realidad la estructura fibroglandular que es el Tarso. El tarso es lo que le da la forma a los parpados. Sin ellos el parpado sera una estructura blanda difcil de elevar y cerrar. Pero el parpado no es el puro tarso. De hecho cuando uno evierte el parpado, lo que uno busca para logar la eversin, es el lmite superior del tarso. Porque si coloco el dedo un poco ms abajo, no tengo ninguna posibilidad de provocar este pvot. Tengo que pasar el tarso, y a travs del borde superior puedo evertir. Por qu se llama fibroglandular el tarso? Porque tiene alrededor de 30 glndulas en el parpado superior, y 20 en el parpado inferior. Detrs del tarso est la conjuntiva. Y esa es la conjuntiva Tarsal o Palpebral. En la zona ms superior est el fondo de saco conjuntival. A su vez tambin hay un fondo de saco conjuntival abajo, y despus esta conjuntiva da una vuelta y pasa por el bulbo ocular. Y en esa vuelta la conjuntiva cambia de nombre y pasa a llamarse conjuntiva bulbar. Se ve tambin el musculo simptico del parpado, llamado Musculo Orbitario o de Mller. Y cumple una funcin importante que es la mantencin de la abertura palpebral. Pero el musculo ms importante para elevar el parpado no es el musculo de Mller, sino que es el Elevador del Parpado. Y este elevador del parpado se inserta en la cara anterior del tarso y algunas fibras van para arriba. Entonces en el parpado tenemos dos lamelas: Lamela Anterior: Formada principalmente por Piel, Pestaa, y Musculo Orbicular Lamela Posterior: Es bsicamente el Tarso con la Conjuntiva. Lo mismo sucede en el parpado inferior con la excepcin obviamente de los msculos elevadores; Miller y Elevador del parpado.

Lo rojo es la secrecin natural de Meibomio que esta adelante del film lagrimal. Se ve el componente lipdico del film. Luego viene lo azul que evidentemente es el agua, que es la parte ms importante de la lgrima. Y que debera estar en la zona ms interna pegado al epitelio corneal. Se ve tambin la mucina que lo generan las clulas caliciformes de la conjuntiva. Estos 3 componentes son de la lagrima, cada uno es muy relevante y si falla uno de ellos disminuye la calidad de la lagrima y se producen algunos problemasEs importante reconocer en el parpado el margen palpebral, este margen tiene la zona de salida de las glndulas de Meibomio, que son los orificios de salida. Tiene una lnea que en el fondo es la lnea del tarso, que es la lnea que esta anterior a la salida de los orificios de la glndula de Meibomio. Lo otro importante de reconocer es el punto lagrimal que es la entrada a la va del desage de lagaas que es el conducto nasolagrimal.

Aqu vemos el conducto de drenaje. Parte en los puntos lagrimales sigue los canalculos, tiene una zona del parpado interna y se junta la mayora de las veces en un conducto comn o canalculo comn. Sobre el 90% de las personas tiene canalculo comn. Y luego de ello pasa al saco lagrimal.

Transcrito por Camila Martnez

Finalmente el ducto lagrimal drena en el meato inferior. Eso corresponde a las vas de drenaje, sabemos que hay una superior y una inferior.

La va inferior por gravedad se lleva el 80% de las lgrimas.

La glndula lagrimal se ubica en el ngulo superoexterno de la rbita.

El bulbo ocular, sus medidas habituales son entre 23 y 25 mm de largo axial, 24 mm de ancho, con un volumen total cercano a los 4 cc, fundamentalmente dado por la cavidad vtrea en sus 4/5 partes.

Hay una zona que corresponde a la 1/5 parte del ojo, que es muy relevante, que va de la crnea hasta el lente o cristalino (al ponerse opaco se denomina catarata; por ende preferir siempre llamarle lente), esa zona es la cmara anterior.

Cmara Anterior: Sus lmites son endotelio corneal por dentro, hacia posterior el lente, lateral el iris y termina en el ngulo iridocorneal, muy importante para el drenaje del humor acuoso.Posterior al iris se ubica la cavidad posterior, donde nace el humor acuoso que se produce en el cuerpo ciliar, lquido que llega a la cmara anterior por la pupila.

Se genera una sinequia entre el iris y el lente, cuando hay inflamacin intraocular en 360, el humor no puede pasar, se desplaza todo el eje y bloquea el ngulo iridocorneal generando un glaucoma agudo.

La sinequia ocular es una afeccin del ojo en la que el iris presenta adherencias, o bien a la crnea (es decir, sinequia anterior) o al cristalino (es decir, sinequia posterior).

La Zonula, sostiene el lente, que corresponde a fibrillas que se conectan desde el cuerpo ciliar a la capsula del lente , que corresponde a la parte ms externa del lente.

Hacia atrs est en nervio ptico, siempre orientado hacia medial o nasal del polo posterior, porque en el centro se ubica la macula, fvea y foveola, zonas ms importantes de la retina.

Capas de la cornea Epitelio corneal: ms importante, es estratificado. Capa de bowman: fibras de colgeno Estroma corneal Membrana de Descemet Epitelio posterior o Endotelio corneal: si fallan la crnea deja de estar deshidratada y transparente, transformndose en un cornea hidratada u opaca

Los lmites de la cmara posterior: Cara posterior Iris Cara anterior del lente La zona lateral del cuerpo ciliar

El angulo iridocorneal, lo ms relevante es la malla trabecular que es una especie de esponja que permite drenar el humor acuoso, es tan relevante que cuando se daa o se cierra el ngulo, continua la produccin de humor acuoso, se genera aumento de la presin intraocular producindose un glaucoma agudo.

La malla trabecular parte con grandes orificios y termina en la zona ms interna en un canal de desague, canal de Schlemm.

El Proceso o cuerpo ciliar no solo produce humor acuoso, tambin posee un componente muscular, lo ms importante son las fibras circulares, que su contraccin determina un abombamiento del cristalino, que permite la visin de cerca, denominado acomodacin.

La acomodacin se explica porque el msculo es circular, no es radial.

El lente es como una lenteja, puede estar cristino u opaco, est constituido por proteinas llamadas cristalinas.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------Parte JoacoTranscrito por Ayleen MorenoLos dos tercios posteriores los irriga la coroides, pero si bien es un sistema mixto de irrigacin, una obstruccin de la arteria central de la retina produce ceguera de ese ojo en el humano, ya que la retina debe estar indemne para funcionar, necesita que los fotoreceptores estn bien y esto es un dao a las clulas ganglionares.Fisiologa:Film LagrimalLa fase ms superficial es la lipdica, esta le da estructura al agua e impide su evaporacin rpida, abajo lo que est en contacto con el epitelio corneal es la mucina.La mucina es producida por las Globet cells, los lpidos por las glndulas de Meibonio que estn en el tarso y las clulas de la glndula lagrimal (principal y accesoria) producen el agua, fundamentalmente en el fondo de saco.Humor acuosoEl humor acuoso es muy parecido al plasma, pose sodio, cloro, bicarbonato y glucosa, la diferencia seria que la glucosa es menor en el plasma y si nosotros colocramos la misma cantidad de glucosa en el humor acuoso, la crnea comenzara a opacificarse.

Farmacologa ocular:

Pilocarpina: La acetilcolina es la base del sistema parasimptico a todo nivel, hay frmacos que producen algo similar a la acetilcolina en el ojo y por lo tanto la miosis. El anlogo miotico ms importante es la pilocarpina, la que es usada generalmente al 2% como arma teraputica para el globo ocular.Ciclopentolato: Entre los Antagonistas de la acetilcolina (inhibidores), encontramos el Ciclopentolato, disponible en Chile como Cyclogil (nico laboratorio disponible). Este frmaco es muye bueno, pero se demora en actuar (30-60 min), por eso se coloca una gota de inmediato y otra a los 5 minutos, esto para tratar de hacer ms rpido el efecto de inicio. Su efecto dura en teora 2 das.Atropina: Antes se usaba mucho, es el mejor cicloplgico existente (cicloplgico significa que elimina la posibilidad de acomodacin del cristalino por bloqueo del musculo circular del cuerpo ciliar, tambin inervado por el parasimptico), por lo que no solo produce un efecto de midriasis, sino tambin de cicloplegia.Tropicamida: Su marca comercial en Chile es una sola y se llama Mydriasyl, acta ms rpido que el Ciclopentolato y su efecto es ms acotado. La norepinefrina produce midriasis a travs del sistema simptico. Adems, los adrenorreceptores no son nicos si no que son varios, entre ellos los alfa1, alfa2, beta1, y beta2. El alfa1 es el encargado de la midriasis, el alfa 2 tambin ayuda en esta tarea, sin embargo tambin tiene relacin con la presin intraocular a travs de la inhibicin de la limpieza o aclarado.Lamentablemente las drogas no son tan selectivas, por lo tanto cuando inhibimos receptores alfa, tambin inhibimos receptores beta, lo que podra ser peligroso en el caso de los pacientes que tienen alguna patologa en la que esos receptores son importantes.Los receptores beta1 se encuentran principalmente en el corazn, por lo tanto en un paciente que tiene insuficiencia cardiaca, especialmente si es difcil de compensar o descompensada, se debe tener cuidado con las drogas, antagonistas adrenrgicas, porque podra agravarse. Una gota en el ojo no siempre es tan inocua.

Epinefrina: (No sale en el cuadro) Es el Agonista adrenrgico ms importante para dilatar,Brimonidina: Antagonista alfa2, que permite bajar la presin intraocular, disponible en varias marcas, por ejemplo, Alphagan.Timolol: Antagonista Beta adrenrgico, es una de las drogas ms usadas para controlar la presin intraocular, el timolol maleato al 0,5%.

Inhibidores de la anhidrasa carbnica: Producen arrastre de agua en el rin, por lo que son diurticos leves. En el ojo lo ocupamos, no con un fin diurtico, con lo que provocaramos una disminucin del volumen extracelular y en teora la disminucin del humor acuoso, sino que se produce una relacin fisiolgica en el arrastre de agua dentro del ojo y sirve para bajar la presin de forma aguda. La ms importante es la Acetozolamida, hay de 250mg en Chile y se usa 2 gramos al da en los casos de glaucoma agudo.Tambin existen drogas tpicas para el control de la presin intraocular como la Dorzolamida y la Brinzolamida que esta como Azopt en Chile.Lo ms importante para controlar la presin intraocular, hoy por hoy ms en boga.Transcrito por Sady OlivaresAnlogos de las prostaglandinasLo ms importante para controlar la presin ocular son los anlogos de las prostaglandinas. En el HOSCA est el Travatan o Travoprost. En los aos 60 se vio que al colocar protaglandinas en el ojo suba la presin, por lo que se intent bajar a la dosis mnima, prcticamente trazas, y descubrieron que se tena un efecto contrario; baja la presin.

Agentes hiperosmticos

Nos permiten controlar la presin de forma aguda, principalmente por arrastre de agua, dado su carcter osmtico. El ms importante es el manitol. La dosis es de 1gr/kg.

Acta rpidamente en bajar la presin y disminuye el dolor en pacientes que tienen glaucoma agudo.Antibioticos

Neomicina: 10% de reaccin alrgica Tobramicina: al 0,3%. Se usa en conjuntivitis Gentamicina: Se usa en conjuntivitis Eritromicina: Prcticamente no se ocupa Ciprofloxacino Cloranfenicol: Se usa en conjuntivitis

Drogas ms modernas y mejores son el Gatifloxacino y el Moxifloxacino. Son quinolonas de 4ta generacin. En el hospital hay moxifloxacino. Muy tiles en patologas oculares complejas como la queratitis infecciosa. Sin embargo, se recomienda no usar drogas de 4ta generacin en la conjuntivitis; usar drogas ms sencillas, ya que la etiologa son bacterias ms sencillas.

Todos los antibiticos mencionados antes son colirios, drogas diluidas en el agua. El ungento es una suspensin que usa en las conjuntivitis (cloranfenicol). El problema del ungento es que, aunque dura ms, entrega poco frmaco. Si uno tiene que tratar algo en el ojo lo ms recomendable es no usar ungentos, si no colirios. Los colirios se suelen usar bien seguido, ya que el drenaje de la lgrima se demora 5 min, por lo que si se usa gotas cada dos horas no se est haciendo nada. Cuando se ocupa colirios hay que ocuparlo bien seguido; cada 2, 3 o 4 hrs. (sic). AntiviralesAciclovir en ungentos: Existe un ungento de Aciclovir, que se usa 5 veces al da por 7-10 en casos de herpes corneal.

Proparacaana:

Anestsico tpico que sirve para examinar o sacar cuerpo extrao. No debe ser recetado para dolores, conjuntivitis. Usar crnicamente la anestesia en el ojo provoca un problema de trofismo en la crnea y puede generar ulceras neurolgicas. Nunca hacer una receta de anestsico.

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