Cataratta e Sclerectomia Cataratta e Sclerectomia profonda con SKprofonda con SK--gelgel®®

Santoro S.

Sannace C.

Cascella M.

Lavermicocca N. U.O. di OculisticaOspedale “S. Maria degli Angeli”

Putignano (Ba)

Glaucoma “Face to face”

Roma 31.10.2003

DallDall’’introduzione della sclerectomia profonda introduzione della sclerectomia profonda nella chirurgia del nella chirurgia del glaucoma ad angolo apertoglaucoma ad angolo apertosono passati alcuni anni, ed ora cominciano ad sono passati alcuni anni, ed ora cominciano ad essere significativi, in termini di numeri e di essere significativi, in termini di numeri e di followfollow--up, i risultati, che numerosi si up, i risultati, che numerosi si riscontrano in letteratura.riscontrano in letteratura.In tutti i lavori pubblicati In tutti i lavori pubblicati èè rimarcato il rimarcato il concetto che, a paritconcetto che, a paritàà di risultati, di risultati, tonometricitonometricie funzionali, con la classica trabeculectomia e funzionali, con la classica trabeculectomia sec. sec. CairnsCairns, il decorso post, il decorso post--operatoria operatoria èè tanto tanto pipiùù favorevole, da ripagare ampiamente la lunga favorevole, da ripagare ampiamente la lunga e complessa curva di apprendimento. e complessa curva di apprendimento.

Glaucoma Face to face - Roma 31.10.2003

Anche nella chirurgia combinata Anche nella chirurgia combinata di cataratta e glaucoma si di cataratta e glaucoma si

riscontrano nella letteratura riscontrano nella letteratura recente numerosi contributi recente numerosi contributi che indicano questa procedura che indicano questa procedura come sicura, efficace e con come sicura, efficace e con ridotte complicanze postridotte complicanze post--

operatorieoperatorie

Glaucoma Face to face - Roma 31.10.2003

Glaucoma Face to face - Roma 31.10.2003

SclerectomiaSclerectomia profondaprofonda

20032003DD’’EliseoEliseo. . HamardHamard, , LukeMuLukeMuññezez--NegreteNegrete

20022002HamardHamard, , NozakiNozaki, , KazakovaKazakovaMarchiniMarchini--BrusiniBrusini--ProsdocimoProsdocimo

20012001ChiselitaChiselita, , NetlandNetland, , MermuoudMermuoud

20002000RoyRoy, , TrittenTritten, , MarchiniMarchini, , Spinelli Spinelli DahanDahan

19991999KarlenKarlen, , MarchiniMarchini, , MermoudMermoud, , HamardHamard, , MassyMassy, , NeuschNeuschüülerlerFathiFathi ElEl SayadSayad, , SilverstoneSilverstoneSourdilleSourdille

19981998ChiouChiou

1996 1996 ––19971997

SanchezSanchez

19901990FiodorovFiodorov, , KoslovKoslov

19841984ZimmermanZimmerman

2003 2003 facosclerectfacosclerectMunozMunozNegreteNegrete FJFJ

20022002Chir. Combinata Chir. Combinata JampelJampel HDHD

20022002facotrabeculectomiafacotrabeculectomiaRebolledaRebolleda GG

20022002ScerectomiaScerectomia profondaprofonda

trabeculectomiatrabeculectomia

AudeAudeAmbresinAmbresin

DD’’EliseoEliseo DD

WishartWishart MS MS TanitoTanito M M

Di Staso SDi Staso S

GianoliGianoli FF

MundenMunden PMPM

LyleLyle WAWA

SimmonsSimmons STST

LeveneLevene RR

20032003sclerectsclerect, , facosclerectfacosclerect

20022002viscocanalostomiaviscocanalostomia, , facoviscocanalostomiafacoviscocanalostomia

20002000FacotrabeculectomiaFacotrabeculectomia, , facosclerectomiafacosclerectomia

19991999facotrabfacotrab, , facosclerectomiafacosclerectomia

1995 1995 FacotrabFacotrab,,mmcmmc

19911991facotrabeculectomiafacotrabeculectomia

19871987ECCE, ECCE, TrabeculectomiaTrabeculectomia

1986 1986 ECCE, ECCE, trabeculectomiatrabeculectomia

Chirurgia combinataChirurgia combinata

Meccanismo di azioneMeccanismo di azione

La filtrazione dell’umore acqueo avviene, oltre che nello spazio sottocongiuntivale (bozza filtrante presente in oltre il 60% dei casi), anche in quello sovraciliare (area ipoecogena all’esame con UBM), ed intrasclerale.

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Presenza dellPresenza dell’’area area intrascleraleintrasclerale di di decompressionedecompressione

Area Area sovraciliaresovraciliareipoecogenaipoecogena

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Procedura ChirurgicaProcedura Chirurgicaanestesia localeanestesia locale

� Lembo congiuntivale base fornice

� Preparazione dello sportello sclerale superficiale settore superiore 5x5 mm.

� Preparazione dello sportello sclerale profondo triangolare (3,5 mm) fino allo sperone sclerale

� Facoemulsificazione con tunnel in cornea chiara temporale da 3,75 mm e impianto di IOL nel sacco

� Sclerectomia profonda con inserimento di SK-gel®

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SK GelSK GelIaluronato di sodio (biopolimero da fermetazione batterica) reticolato triangolare da 3.5 mm. o trapezoidale da 4,5mm. di altezza 3 e 0,5 mm di base, di circa 500 micron di spessore.

Studi sperimentali hanno dimostrato il riassorbimento entro 2 mesi.

Ha lo scopo di mantenere pervio lo spazio intrasclerale e favorire quindi la filtrazione.

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CASISTICACASISTICA

25 PAZIENTI

� TOTALE 42 OCCHI TRATTATI

( tutti in terapia topica con almeno tre farmaci e 7 anche in terapia sistemica)

� ETA’ MEDIA 72,3 anni� IOP MEDIA 22,9±4,1 mm Hg � BCVA MEDIA pre-op. 0,3±0,2

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COMPLICANZECOMPLICANZEINTRA INTRA -- OPERATORIEOPERATORIE

FACO-SCLERECTOMIA

42 occhi

� 8 MICROPERFORAZIONI

(19,04%)

� 4 MACROPERFORAZIONI CON CONVERSIONE IN TRABECULECTOMIA

(9,52 %)

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COMPLICANZE COMPLICANZE POST POST –– OPERATORIE PRECOCIOPERATORIE PRECOCI

FACO-SCLERECTOMIA

38 occhi

� ipo- atalamie 2 (5,26%)

� distacco di coroide 1 (2,63%)

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COMPLICANZE POSTCOMPLICANZE POST--OPERATORIE OPERATORIE TARDIVETARDIVE

FACO-SCLERECTOMIA

38 occhi

�bozza cistica 2 (5,26 %)

�5 f-u 2 (5,26 %)

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RISULTATIRISULTATIFACO-SCLERECTOMIA

38 occhi� senza terapia 19 (50%) IOP ≤ 16 mmHg� senza terapia 27 (71,05%) IOP ≤ 18 mmHg� Goniopuntura Yag 11 (28,9%)

dopo 3-6 mesi dall’intervento

6 (54,5%) successi = I.O.P. ≤ 18 mm Hg.5 (45,4%) in terapia

• 3 (27,2%) monoterapia I.O.P. ≤ 18 mm Hg.• 2 (18,1%) 5 FU – pluriterapia - dopo 18 –20 mesi reintervento (trabeculectomia)

follow-up medio 30,5 ± 16 mesi

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FACOFACO--SCLERECTOMIASCLERECTOMIA

VANTAGGI• Decorso post-operatorio

quasi privo di complicanze

• Ospedalizzazione ridotta

• Più rapido recupero funzionale

• Migliore confort del paziente

• Risultati

SVANTAGGI• Curva di apprendimento

• Costi (materiali, strumentario)

• Tempo chirurgico

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COMPLICANZE COMPLICANZE POST POST –– OPERATORIE PRECOCIOPERATORIE PRECOCI

FACO-SCLERECTOMIA

38 occhi

� ipo- atalamien. casi 2 (5,26%)

� distacco di coroide n. casi 1 (2,63%)

FACO-TRABECULECTOMIA

40 occhi

� reazione infiammatoriaintensa 30 (75%)

� tyndall ematico fino ad ipoema 2mm 27 (67.5%)

� ipo-atalamia 9 (22.5%)

� dist. di coroide 7 (17.5%)

� emovitreo 2 (5%)

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COMPLICANZE POSTCOMPLICANZE POST--OPERATORIE OPERATORIE TARDIVETARDIVE

FACO-SCLERECTOMIA

38 occhi

� bozza cistica 2 (5,26 %)

� 5 f-u 2 (5,26)

FACO-TRABECULECTOMIA

40 occhi

� bozza cistica 4 (10%)

� 5 f-u 9 (7.2%)

Glaucoma Face to face - Roma 31.10.2003

RISULTATIRISULTATIFACO-SCLERECTOMIA

38 occhi

� senza terapia 19 (50%) IOP ≤ 16 mmHg

� senza terapia 27 (71,05%) IOP ≤ 18 mmHg

� Goniopuntura Yag 11 (28,9%)� senza terapia 6 (54,5%)

IOP ≤ 18 mmHg� in monoterapia 3 (27,2%)

IOP ≤ 18 mmHg

� reinterventi 2 (5,26%)

follow-up medio 30,5 ± 16 mesi

FACO-TRABECULECTOMIA40 occhi

� senza terapia 21 (52,5%)IOP ≤ 16 mm Hg

� senza terapia 30 (75%) IOP ≤ 18 mmHg

� in monoterapia 7 (17,5%) IOP ≤ 18 mm Hg

� reinterventi 3 (7,5%)

follow-up medio 30.4± 22.6

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FACOFACO--TRABECULECTOMIATRABECULECTOMIAVANTAGGI

• Tecnica standardizzata

• Minori costi

• Tempo chirurgico breve (anestesia topica?)

• Risultati

SVANTAGGI• Più gravi complicanze

intraoperatorie

• Complicanze post-operatorie

• Terapia post-operatoria

• Tempo di degenza (7.1 gg.)

• Più lento recupero funzionale (25.6 gg.)

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CONCLUSIONICONCLUSIONI

Sui vantaggi della sclerectomia profonda con inserto intrasclerale (Sk-gel-T-Flux-collageno- ecc..) tutti gli autori sono concordi, soprattutto per il favorevole decorso post-operatorio legato alla assenza di perforazione della camera anteriore e dell’interessamento chirurgico dell’iride.

Qualche perplessità invece è stata manifestata sull’utilità di questa metodica in associazione alla facoemulsificazione, per la necessaria, concomitante apertura della camera anteriore e dei suoi possibili effetti negativi nel decorso post-operatorio.

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CONCLUSIONI CONCLUSIONI

Il carattere retrospettivo e l’assenza di un gruppo di controllo, comunque limita l’interpretazione dei risultati.

Infatti sino ad oggi non ci sono sufficienti evidenze per concludere che la chirurgia combinata piuttosto che in tempi diversi dia migliori risultati o che la sclerectomia profonda sia da preferire alla trabeculectomia.

Riteniamo che, essendo ormai acclarata l’efficacia della metodica, non sia realmente utile separare la chirurgia in due tempi distinti.

Inoltre, i risultati e la notevole riduzione delle complicanze nel decorso post-operatorio, ci fanno preferire, dove esista l’indicazione, la sclerectomia profonda piuttosto che la trabeculectomia, associata alla facoemulsificazione.

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