Medicina Estomatológica II

Dr. Carlos Cornejo VásquezUniversidad Nacional Mayor de San Marcos

Diplomado en PrótesisMaestría en Medicina Familiar y atención primaria de

salud. Practica Privada.

Estudiar

• Bien se ha dicho, que debemos leer algo: • La primera vez para averiguar su

contenido• La segunda para entenderlo• La tercera para grabarlo en la memoria y • La cuarta, repetirlo en silencio y

comprobar que lo dominamos• Jan Comenius

• 1648

Visión• Nombre completo• Nota del ciclo• Ahora comienzo – Nueva historia• No bajes la guardia.• Tú te pones la nota.• Qué estás dispuesto a sacrificar?• Dignidad• Amigable respeto.• Pasemos bien estas 17.• 8.10 cierro la puerta, por favor no insistir.• Luego examen todas clases• Exposiciones• Todas las preguntas entran en el examen• Al César ….

SEMIOLOGÍA Ciencia que estudia los signos y síntomas

de las enfermedades

SIGNOS Son manifestaciones objetivas de una enfermedad o estado que pueden estar contactados en examen

físico.manifestaciones objetivas o físicas de la enfermedad Por ejemplo ictericia, inflamación, fiebre.

SINTOMAS Son manifestaciones de una alteración orgánica o funcional que solo es capaz de apreciar el paciente. Las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad. Por ejemplo dolor, nauseas, vértigo

SINDROME Conjunto de síntomas y signos que existen a un tiempo y definen un estado morboso determinado.Es una agrupación de síntomas y signos que pueden tener diferentes causasPor ejemplo síndrome febril, síndrome híper tiroideo. Sensibilidad al frio.

ENFERMEDAD Es una alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo.En general se debe a una etiología especifica y que se manifiesta por síntomas y signos característicos,

cuya evolución es mas o menos previsible.Es un estado morboso que tiene características propias y en general tiene una causa especifica

1. Es posible que al inicio solo determinemos un síndrome sin identificar al diagnostico de la enfermedad.

2. Posteriormente sobre la evaluación de exámenes complementarios y la evolución clínica se pasará de síndrome a enfermedad.

(Síndrome febril-……Tifoidea, Meningitis)

4. Es básico, indispensable, importante conocer aspectos específicos de las enfermedades que nos permita diferenciarlas.

5. OBJETIVO SEMIOLOGÍA

CONOCER LAS MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD PARA FINALMENTE LLEGAR AL DIAGNOSTICO

SEMIOLOGÍA

Síntomas

Debemos conocer los síntomas y sus características y

como se relacionan con otros síntomas

Esto Ayuda a la conversación hilvanada y eficiente

1. Conocimiento 2. Forma de presentar las enfermedades 3. La asociación de ideas es mas fácil4. Interrogatorios van dirigidos 5. La información es mas rápida 6. El proceso es mas entretenido

DOLOR CARACTERISTICAS DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR

1. Desafío clínico 1-102. Expresiones propias del paciente 3. Ver en que medida le afecta 4. Que hace para aliviarlo

PREGUNTAS SOBRE LA EVOLUCIÓN DEL DOLOR Y COMO SE MODIFICA

1. Como se inicia suave o brusco 2. Como termina 3. Que lo aumenta 4. Que lo disminuye 5. Evoluciona ( el tiempo) corto, regular, largo.6. Tiene ritmo7. Tiene periodos

TIPOS DE DOLOR

1.-CÓLICO Es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar al máximo y luego disminuye. Viseras huecas

2.-URENTEComo una quemadura

3.-CARACTER SORDODolor mantenido de intensidad leve a mediano puede ser bastante incomodo

4.-CONSTRICTIVOOpresivo

5.-PULSATILAsociado a pulso arterial

6.-NEURALGIADolor que sigue el recorrido de un nervio

7.-PUNGITIVOPunzante

8.-TEREBRANTEIntenso como si fuera producido por un taladro

Diagnóstico

Diagnóstico

DiagnosticoDiagnostico

Identificación de una enfermedad o trastorno mediante la evaluación científica de - sus signos físicos, - síntomas, - su historia clínica, - los resultados de las pruebas analíticas, - otros procedimientos

EL DIAGNOSTICO SE PUEDE CONOCER CON DISTINTOS GRADOS DE PRECISIÓN

Como Síndrome (Síndrome de insuficiencia cardiaca)

Como Diagnostico Anatómico (Insuficiencia mitral)

Como Diagnostico Etiológico (Endocarditis bacteriana por estreptococos vi.)

Es conveniente saber agrupar los síntomas y signos entorno a síndromes y enfermedades que pueden presentarse con estas manifestaciones.

De esta forma uno se acerca al Dx.

Planteamos Hipótesis diagnosticas.

Exámenes complementarios para descartar o respaldar un diagnóstico.

UN BUEN CLINICOATIENE CONOCIMIENTO Y EXPERIENCIACAPTA SIGNOS y SINTOMASCONOCE MANIFESTACIONES DE SINDROMES y ENFERMEDADES

BAgrupa síntomas y signos

entorno a síndromes y enfermedadesQue presenten estas manifestaciones …….y se

va acercando al diagnosticoC

ParaLograr plantear los diagnósticos más probables

Hipótesis diagnósticas

Entrevista Clínica

• Al tomar historias Sigue con línea del pensamiento, no hagas preguntas que dirijan a la rapta. • Nunca sugieras, permite Que el paciente se queje en sus propias palabras.• William Osler 1903 Aforismos

HISTORIA CLÍNICA • OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA • Asistencial • Docente • Investigación • Sanitario• Legal

CARACTERÍSTICAS1. Integridad 2. Precisión3. Claridad4. Legible5. Descriptiva6. Cronológica

HISTORIA CLÍNICA

Definición

Es un proceso para el diagnostico 1. Recoger información de la historia clínica y el examen

físico 2. Ordenar la información y lograr…3. HIPOTESIS DIAGNOSTICOS MAS PROBABLES

LUGAR

. Comodidad - Lugar adecuado para el encuentroRespecto al lugar, puede ser en una consulta, en el domicilio, junto a la cama del paciente en un hospital, etcétera. Lo que es fundamental es tener condiciones adecuadas para lograr una buena historia clínica (que es lo que se conoce como anamnesis) y entregar una atención de calidad. No es conveniente hacer lo que se conoce como "consultas de pasillo", en donde el médico es sorprendido en cualquier lugar por alguien que lo conoce, para preguntarle sobre algo que lo aqueja.

Privacidad Secreto profesional En una consulta el paciente se abre al médico y le confía aspectos muy personales. Esto hace necesario que el lugar tenga suficiente privacidad. El médico debe guardar las reservas del caso, en el contexto del "secreto profesional". Es normal que durante esta conversación quieran estar presentes uno o más familiares, a quienes hay que saber acoger. No conviene que participen muchas personas ya que es fácil distraerse y la comunicación con el enfermo se puede ver interferida.

Iluminación Tener cuidado con luz artificial.En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy frío, ni muy caluroso, sin que lleguen ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversación, y la iluminación debe ser adecuada. Hay que tener presente que cuando se examina con luz artificial, especialmente cuando la luz es algo amarillenta, podría no ser posible detectar una ictericia conjuntival que esté comenzando.

 

TIEMPO

• 1.-Programar un tiempo razonable con el paciente. Ajustarse a los tiempos

•

– Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente, de modo de poder conocerlo y darle las indicaciones necesarias. La citación de los enfermos en un consultorio debe estar debidamente planificado de modo de cumplir con cada tarea en forma eficiente y no hacer perder tiempo a las personas que vengan después.

2.-Ser puntual. Hacer rendir al máximo– El clínico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta y darle a cada

paciente la atención que necesita, sabiendo ajustarse a los tiempos que han sido programados.

3.-Hablar sobre el problema Saber preguntar / Saber llevar la entrevista

– Lo habitual es que el tiempo se haga escaso. Para hacerlo rendir al máximo, es muy importante saber llevar la conducción de la entrevista, que el paciente no se escape por su lado entregando información que nada aporta al diagnóstico, y saber en todo momento qué preguntar.

– Conviene tener presente que mientras se efectúa el examen físico también se pueden precisar aspectos de la historia clínica que estén todavía pendientes.

 

CARACTERISTICAS DE LA ENTREVISTA• Actitud de Servicio y Serenidad

• El médico debe mantener siempre una actitud de servicio y

tener la serenidad y tranquilidad necesarias para ofrecer su atención en las mejores condiciones.

• Preparación Profesional adecuada:• También, y aunque parece obvio decirlo, debe tener una

preparación profesional adecuada. Si por algún motivo no se siente en condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea enviándolo a un especialista, o haciéndole ver que necesita estudiar más a fondo su problema antes de poder aconsejarlo.

• Integridad Honestidad• La integridad y honestidad deben ser para un médico

aspectos muy importantes en su persona.

ENTREVISTA• PRIMER CONTACTO CON EL PACIENTE

1. Ir al paciente, sonreír, preguntar nombre y ser amable.

2. Se debe ir al encuentro del paciente. 3.- Ojala saludarlo por su nombre. Esto lo hace sentir acogido.

Se invita a pasar y tomar asiento.

4.- Al momento de iniciar la conversación, se pueden tener frases de acogida que centren la conversación, tales como

• ¿qué lo trae a la consulta? • ¿qué molestias ha tenido?

• ¿en qué le puedo tratar de ayudar?• ¿en qué le puedo servir?•   Es frecuente que la persona entre con algún familiar.

ENTREVISTA• TRATO ADECUADO

• Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El médico debe ser capaz de hacer sentir cómodo a su paciente, de ganárselo, lograr que cuente sus problemas.

• El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias.

• Con personas adultas con las que no hay mayor confianza, lo más adecuado es un trato formal, en el que la relación es de "usted".

• Con niños o personas conocidas resulta mejor un trato más informal.• • Depende mucho de la personalidad del paciente, • su edad, su situación, y también de la personalidad del médico y las circunstancias

en las que está viendo al enfermo. • A veces puede convenir adoptar una actitud más "paternalista", en otras

oportunidades es mejor una relación más formal, la cual incluso puede progresar a un trato más informal si surge espontáneamente.

• En todo caso, siempre debe existir una relación de respeto por ambos lados.

• Habitualmente no es aconsejable que la conversación caiga a un plano muy familiar por el riesgo de perder de perspectiva la relación médico-paciente. El médico no debe perder la legítima "autoridad" que debe mantener para aconsejar y entregar sus indicaciones médicas.

• La actitud del médico debe ser siempre intachable. • No hay que olvidar que si la evolución de la enfermedad no es buena, el paciente

podría querer distanciarse del médico y hasta adoptar una actitud de crítica.

ENTREVISTA• SABER ESCUCHAR

• Es fundamental, ¡saber escuchar!

• 1 Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna limitación ya que desgraciadamente algunas personas "no paran de hablar" y sin embargo, aportan poca información útil para el diagnóstico.

• 2 Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese sus molestias y dé a conocer el motivo de su consulta.

• 3 Posteriormente, en la medida que el médico se orienta respecto a los problemas, toma más control de la entrevista para precisar mejor las molestias.

• Mientras se efectúa el examen físico, todavía se pueden precisar algunos aspectos de la historia clínica.

• Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensado: "Este doctor, ni me escuchó".

• La conducción de la entrevista médica y la capacidad para ganarse la confianza del paciente, es una habilidad que conviene tener.

ENTREVISTA MEDICA SABER QUE PREGUNTAR

Al tratar de captar lo que al paciente le aqueja, es fácil que el alumno, cuando está partiendo con su práctica clínica, se vea abrumado por la gran cantidad de preguntas que habría que hacer y áreas que revisar.

Incluso, es fácil que no retenga bien algunas de las respuestas y se sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se comentó. No hay que desesperarse por esto. Con el tiempo y más conocimientos, las cosas se van haciendo más fáciles.

1.-Los clínicos con experiencia tienden a revisar los síntomas y los signos clínicos sobre la base de síndromes y saben con qué se pueden relacionar distintas molestias._____________________________________________

Esto los lleva a retener y destacar algunos síntomas y signos que consideran muy importantes; en cambio, otras molestias pueden dejarlas momentáneamente de lado.

Al hacerlo así, tienen claro qué conviene preguntar en cada momento. Por ejemplo ……….,

Como se puede ver, en la medida que se van teniendo más conocimientos y se pueden analizar más en profundidad algunos síntomas o signos importantes, la entrevista médica resulta más dirigida y rinde más.

ENTREVISTA

• Saber cómo preguntar: no influir en las respuestas.

• 2.-Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta.

• Por ejemplo, si se está analizando la evolución de un dolor determinado, más que preguntar: "¿no es cierto que está con menos dolor?", convendría dejar abierta la respuesta: "¿desde la última vez que nos vimos, el dolor está igual, ha aumentado o ha disminuido?" El paciente no debe ser influido en sus respuestas por el tipo de pregunta que se le formula.

• Al tomar historias Sigue con línea del pensamiento, no hagas preguntas que dirijan a la rpta.

• Nunca sugieras, permite Que el paciente se queje en sus propias palabras.

• William Osler 1903 Aforismos

ENTREVISTA COMO TOMAR NOTA • Un aspecto que puede interferir en la relación con el paciente son

las anotaciones que el médico efectúa mientras transcurre la entrevista.

• Esto interfiere el contacto ocular que es conveniente de mantener.

• Además, el paciente se inhibe cuando nota que sus problemas van quedando registrados en una ficha, a la que incluso pueden tener acceso otras personas.

• Es comprensible que el dentista quiera efectuar algunas

anotaciones pero, ¿cuándo hacerlo? ¿en qué forma?• Mientras transcurre la entrevista es mejor hacer anotaciones muy

breves, incluso en un borrador, sólo para recordar los aspectos principales.

• Una vez terminado el examen, mientras el paciente se retira, queda un tiempo para escribir algo más definitivo en la ficha.

• Es además el momento para escribir las recetas y órdenes para exámenes.

ENTREVISTA• QUE DEJAR REGISTRADO • Cuando las fichas clínicas de los pacientes pueden ser revisadas

por otras personas, es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado.

• Se debe mantener reserva con la información que se le ha confiado.

• Si la persona está consultando en una Institución, la responsabilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a todas las personas que de una u otra forma participan en la atención (médicos, enfermeras, auxiliares, secretarias, etc.).

• Otro aspecto importante tiene relación con las implicancias médico-legales. Frente a un juicio, la ficha clínica pasa a ser un documento que puede ser solicitada por los tribunales de justicia.

• El médico debe dejar constancia de la situación del paciente y evitar opiniones que comprometan el honor de otras personas o la credibilidad de la Institución.

• El adjudicar responsabilidades penales les corresponderá a los magistrados.

ENTREVISTALENGUAJE NO HABLADO

• Este aspecto puede traicionarnos fácilmente. • La actitud, la expresión del rostro, el tono de la voz, la capacidad de

mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la relación.

• No es posible lograr una buena comunicación si el paciente ve que el médico está distraído, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas telefónicas, etc. Además, es una falta de respeto.

• • Lo que se debe hacer es prestar toda atención al paciente

• La presentación personal es también parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tenemos una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construcción, y así, distintos oficios y profesiones.

• • También las personas tienen una imagen del médico. Esto no significa que

todos los profesionales de una determinada rama tengan que ser iguales. Incluso la diversidad es buena ya que satisface distintas preferencias. Cada médico debe aspirar por lo menos a irradiar una imagen con la que de confianza a sus pacientes.

ENTREVISTACOMO RECOGER LA INFORMACION saber escuchar, saber preguntar,

fluida e hilvanada 1.-La información se obtiene a medida que se interactúa con el paciente. Es necesario saber escuchar y saber formular preguntas.

2.-Clasificar la información según su naturaleza: lo que es propio de la enfermedad del enfermo, lo que son antecedentes, etc.

3.-Habitualmente, a medida que la conversación fluye, se aprovecha de preguntar sobre aspectos relacionados. Por ejemplo, si la consulta es por tos, se preguntará por expectoración, sensación de falta de aire, fiebre, etc. Es conveniente que la conversación sea fluida e hilvanada.

4.-Tener un esquema para saber qué información obtener, es bueno. Incluso, cuando el médico está muy cansado, es conveniente poder recorrer este esquema en forma casi automática. En la medida que se logra experiencia, es factible desempeñarse en condiciones más adversas (en turnos, bajo presión de trabajo, etc.).

5.-Obtenida la información, ésta se escribe en la ficha clínica siguiendo un orden determinado. Esto permite encontrar posteriormente aspectos específicos sin tener que leer toda la ficha.

6.-Conviene saber redactar y resumir. Una ficha no es mejor porque se escribió mucho, sino porque contiene la información y se presenta en forma adecuada. Las descripciones muy extensas, la mala redacción, la omisión de datos, la mala letra, son aspectos deterioran la presentación.

Los alumnos cuando están comenzando a ver pacientes.

ENTREVISTA• La despedida también es

importante.

Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse.

• Si se trató de una consulta, se acompaña al paciente y a su acompañante a la salida.

Preguntas primera clase1. Que es síndrome Que es signo Que es síntoma Que es enfermedad2. Que es semiología y cuales son sus objetivos3. Características de la intensidad del dolor4. Mencione 8 tipos de dolor5. Preguntas clásicas sobre la evolución del dolor y como se modifica6. Que es diagnostico 7. Tipos de diagnostico por su grado precisión8. Características de un buen clínico

9. Tres características del lugar de la entrevista10.Tres características del tiempo durante la entrevista.11.Cuales son las características de una entrevista12.En el primer contacto con el paciente que debemos de hacer13.Características del trato adecuado en una entrevista14.Saber escuchar tres consejos15.Saber preguntar sus dos características16.Como tomar nota en una entrevista17.Como recoger la información