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1
EVALUATION DES PRATIQUES EVALUATION DES PRATIQUES
du du
Traitement Médicamenteux Traitement Médicamenteux
des des
États Anxieux et AgitésÉtats Anxieux et Agités
2èmes Journées Nationales du Reseau PIC – 19 et 20 Juin 2008 – 2èmes Journées Nationales du Reseau PIC – 19 et 20 Juin 2008 – TOULOUSETOULOUSE
MC BRET – Pharmacien C.H. C. Perrens - BORDEAUXMC BRET – Pharmacien C.H. C. Perrens - BORDEAUXC FABRE - Pharmacien C.H. G. Marchant - TOULOUSE C FABRE - Pharmacien C.H. G. Marchant - TOULOUSE
2
MANUEL DE CERTIFICATION V2
Chapitre 4
Evaluation et dynamique d’amélioration
« La HAS préconise le développement d’une évaluation intégrée à l’exercice clinique… »… « ces programmes ou actions peuvent avoir été lancées dans l’établissement indépendamment de la préparation de la certification V2, par exemple dans le cadre … des démarches transversales de l’établissement : CLIN, CLUD, etc… ) ».
programme d’actions des CMDMS Bordeaux et Toulouse :
Traitement médicamenteux des
états anxieux et agités
3
EVALUATION DE LA PERTINENCE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (Référence 40)
Thématique porteuse de potentialités d’amélioration
Analyse de l’organisation et des pratiques
Positionnement par rapport à des références
Définition d’objectifs d’amélioration
Mise en oeuvre d’actions d’amélioration
Mesure des résultats de ces améliorations
Évaluation du traitement médicamenteux des
états anxieux et agités
4
LE TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
DES ÉTATS ANXIEUX ET AGITÉS
• non protocolisé
•variabilité des prescripteurs (séniors, juniors) et des pratiques
• utilisation de molécules hors AMM, d’associations sans bénéfice démontré
• inducteur de « mauvais usage du médicament » voire de mésusage
Une thématique porteuse de potentialités d’amélioration
5
AFSSaPS
Réseau des Centres d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance (CEIP)
Outils pharmacoépidémiologiques :
OSIAP (Ordonnances Suspectes, Indicateur d’Abus Possible),
NotS (Notification Spontanée),
DRAMES (Décès en Relation avec l’Abus de MEdicaments et de Substances),
OPPIDUM (Observation des Produits Psychotropes Illicites ou Détournés de leur Utilisation Médicamenteuse)
L’exemple du CLONAZEPAM
6
Indicateurs de détournement BZD et apparentés en 2005
Rang
Part/BZD(%)
Molécule Nbr Fiches
Augment depuis 6 mois
Dose > AMM
Abus Dépendance
Souff à l’arrêt
Obtent illégale
Prise conc alccol
1 12.4 Bromazepam 127 21% 2% 56% 49% 18% 31%
2 11.3
Clonazepam
115 25% 26% 67% 59% 31% 40%
3 10.9 Zopiclone 111 8% 26% 27% 37% 3% 16%
4 10.9 Alprazolam 111 24% 5% 59% 53% 8% 26%
5 10.6 Oxazepam 108 20% 17% 55% 53% 11% 30%
6 10.5 Clorazepate dipotassique
107 17% 5% 61% 49% 18% 28%
7 9.6 Diazepam 98 19% 16% 54% 42% 16% 33%
8 7.4 Zolpidem 76 18% 27% 31% 21% 8% 15%
9 5.8 flunitrazepam
59 11% 77% 82% 47% 56% 45%
Résultats 2005 enquête OPPIDUM (Observation des Produits Psychotropes Illicites ou Détournés de leur Utilisation Médicamenteuse) : 3658 patients en centres de soins (23% consommateurs de BZD)
L’exemple du CLONAZEPAM
AFSSaPS, CEIP, octobre 2006. Résultats de l’enquête OPPIDUM N°17 d’octobre 2005
7
Indicateurs de détournement BZD et apparentés en 2006
Rang
Molécule Nbr Fiches
Augment depuis 6 mois
Dose > AMM
Dose > 2AMM
Abus Dépendance
Souff à l’arrêt
Obtention illégale
Prise conc alccol
1 Bromazepam 150 20% 3% 1% 51% 52% 17% 35%
2 Oxazepam 143 22% 19% 4% 59% 53% 13% 33%
3 Diazepam 122 22% 15% 4% 58% 48% 23% 43%
4 Clonazepam 119 29% 29% 12% 64% 56% 23% 31%
5 Clorazepate dipotassique
116 18% 4% 1% 54% 50% 17% 24%
6 Zopiclone 106 15% 20% 1% 38% 51% 3% 11%
7 Alprazolam 96 28% 12% 0% 47% 51% 8% 26%
8 Zolpidem 68 9% 43% 9% 36% 34% 3% 15%
9 Flunitrazepam
57 17% 80% 40% 82% 69% 47% 38%
Résultats 2006 enquête OPPIDUM : 3867 patients en centres de soins (1/4 consommateurs de BZD)
L’exemple du CLONAZEPAM
AFSSaPS, CEIP, octobre 2007. Résultats de l’enquête OPPIDUM N°18 d’octobre 2006
8
OPPIDUM MIDI PYRÉNÉES 2007
Les BZD sont toujours les plus citées (33/283 citations = 12%). Le clonazépam (Rivotril®),le bromazépam (Lexomil®) et le diazépam (Valium®) à eux seuls 60% des citations. Mais pas de citation de flunitrazépam en 2007. Le clonazépam et le bromazépam ont aussi les indicateurs de détournement les plus forts.
L’exemple du CLONAZEPAM
Enquête 2001 Région PACA-CORSE CEIP Marseille
9381 bénéficiaires assurance maladie prenant Clonazepam > 1 fois 1,5% consommateurs « déviants » (pour 7,2% quantité clonazepam délivrée) /consommateurs normaux : sujets plus jeunes (37ans vs 58ans) posologie moyenne 10,8mg/j versus 2,1mg/j ; 3 fois plus de consultations médicales Bulletin du CEIP. Avril 2008 ; 46 : 1-2 AFSSaPS, CEIP, octobre 2007. Résultats de l’enquête OSIAP 2006 Frauger E et al. Détournement d’usage du clonazepam (Rivotril) : tendances récentes. Thérapie 2006 ; 61 : 49-55
OSIAP 2006
Médicaments du SNC 58,4% des ordonnances suspectes anxiolytiques = les plus souvent observés. Clonazepam et Cyamemazine : 7 et 11 ème des produits les plus cités
9
EVALUATION DE LA PERTINENCE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (Référence 40)
Thématique porteuse de potentialités d’amélioration
Analyse de l’organisation et des pratiques
Positionnement par rapport à des références
Définition d’objectifs d’amélioration
Mise en oeuvre d’actions d’amélioration
Mesure des résultats de ces améliorations
LA DÉMARCHE au C.H. C. PERRENS à BORDEAUX
10
Activité de psychiatrie : de liaison au CHU
intramuros (nombre de passages = 7655 ; file active = 5096)
consultations = 3349
hospitalisations = 2267 (HO, HDT, HL) 11 lits Durée de séjour <24h (moyenne 2007 : 1,4 jours)
CMDMS
Groupe de travail « bonnes pratiques et surveillance des traitements psychotropes »
Évaluation de l’instauration du traitement médicamenteux des états d’agitation au SECOP
Service d’Evaluation de Crise et d’Orientation Psychiatrique au CH C Perrens de Bordeaux
traitement médicamenteux d’attente avant admission dans l’unité de sectorisation dont traitement médicamenteux des états d’agitation
11
GROUPE DE TRAVAIL « BONNES PRATIQUES ET SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS
PSYCHOTROPES »
21 professionnels de l’hôpital :
4 pharmaciens : MGEN et PUI CHCP = COORDONATEURS DU GROUPE
2 praticiens biologistes
1 cadre de santé (SECOP)
1 infirmier
13 praticiens médecins dont : Médecins SECOP et responsable du pôle – médecin DIM, Pt du CMDMS, Médecin somaticien Médecin service adolescents Médecin pôle addictologue Et médecins représentants pôles de l’établissement
4 réunions, beaucoup de travail interréunions
12
Étude prospective du contenu des ordonnances et de données des dossiers patients du 17 au 24 /09/2007 par l’interne et les externes en
pharmacie avec un médecin du Secop et analyse des données sur feuille de calcul
Patients bénéficiant d’une prescription
Patients agités
Patients non agités
Total
Statut NC 1 1
HL 7 29 36
HDT 6 2 8
HO 5 4 9
Total 18 36 54
12 patients sortis dont 3 agités
42 patients hospitalisés
Enquête des pratiques de prescription au SECOP
Age moyen 38 ans (2 patients ont plus de 60 ans)
40% des prescriptions rédigées par des internes, 60% par des séniors
13
Diagnostic patients agités
F10- F19 Trbles et comportt
liés à l’utiln de subst
psychoact
F20-F29 Schizophs, et troubles délirants
F30-F39 Trbles
l’humeur
F40-F49 Trbles
névrotiques, trbles liés facteurs de
stress et trbles
somatoformes
F60-F69 Trbles de la personté et du comportt
chez l’adulte
Non déterminé
18 1 5 4 2 3 3
Type agitation
alcoolique 5 délirantes dont 1 + alcoolique
3 maniaques et 1 alcoolique
Anxiodépressives
2 délirantes1 alcoolique
délirantes
TRAITEMENT
5 monothérapies
BZD 1 clonazepam
NL/AP 2cyamemazine
1 cyamemazine
1 loxapine
13 bithérapies
BZD + NL/AP
1cyamémazine + oxazepam
2cyamémazine + clonazepam1cyamémazine + oxazepam
1cyamémazine + clonazepam1cyamémazine + oxazepam
1cyamémazine + clonazepam1cyamémazine + prazepam
1cyamémazine + prazepam1cyamémazine + oxazepam
1cyamémazine + diazepam (patt ss risperidone)1cyamémazine + amisulpride1risperidone + oxazepam
Enquête des pratiques de prescription au SECOP
14
Enquête des pratiques de prescription au SECOP
Dans les états d’agitation Sédation pharmacologique neuroleptique et/ou benzodiazepine pour tous les patients
Au total la cyamemazine est prescrite pour 15/18 patients (83%)Une BZD pour 13/18 patients (72%) dont 5 fois le clonazepam
cyamémazine + autre BZD (prazepam ou diazepam) (3/13)
cyamemazine + clonazepam : troubles schizophréniques, troubles de l’humeur et troubles névrotiques (4/13)
cyamemazine + oxazepam toutes les agitations alcooliques (4/13)
cyamémazine + antipsychotique AP2G (1/13) autre BZD + antipsychotique AP2G (1/13)
2/3 bithérapies NL + BZD (13/18)
31
1
NL (cyamémazine)
NL (autre)
BZD (clonazépam)
1/3 prescriptions monothérapie sédative
(5/18)
15
A jour donné (CHCP mai 2008) : 474 patients adultes hospitalisés, 381 traitements anxiosédatifs (80.4%), 331 traitements avec BZD (70%), 185 traitements NL sédatif (cyamemazine, levomepromazine) (39%)
NL sédatif + R + autres BZD0,5%
BZD seule (R + autres BZD)0,8%
NL sédatif + autres BZD7,1%
NL sédatif SB + BZD (rivotril)2,1% NL sédatif + BZD (séresta)
7,9%NL sédatif seul SB
1,8%
NL sédatif seul11,3%
BZD seule (Seresta)11,8%
BZD seule (Rivotril) SB1,6%
NL sédatif SB + BZD (Autres)1,6%
BZD (Autres) + Rivotril SB0,5%
BZD seule (Rivotril)24,1%
BZD seule (Autres BZD)12,6%
NL sédatif + BZD (rivotril) SB0,8%
NL sédatif + BZD (rivotril)15,5%
RIVOTRIL 46% = 1pat/2RIVOTRIL seul 24.1%RIVOTRIL +NL Sédatif 18,9%
Enquête des pratiques de prescription en unités intramuros
16
EVALUATION DE LA PERTINENCE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (Référence 40)
Thématique porteuse de potentialités d’amélioration
Analyse de l’organisation et des pratiques
Positionnement par rapport à des références
Définition d’objectifs d’amélioration
Mise en oeuvre d’actions d’amélioration
Mesure des résultats de ces améliorations
LA DÉMARCHE au C.H. C. PERRENS à BORDEAUX
17
Conférence consensus France 2002
Guideline UK NICE 2005
Expert Consensus Guidelines Series US 2005
PO Psychotique
AP2G AP2G +LORAZEPAM
OLANZAPINERisperidone +/- BZDHaloperidol + BZDAP + Valproate (manie)
Maniaque AP (LOXAPINE) et/ou BZD (LORAZEPAM)
AP2G (ou Valproate ou Li si non sévères) +/- BZD (LORAZEPAM)
IM Psychotique
LORAZEPAM IM+ Haloperidol (ou Olanzapine si agit modérée)
OLANZAPINE IMZiprazidone IMOu Haloperidol + BZD ou Ziprazidone + BZDManiaque
Autre ou Etiologie inconnue
LOXAPINE +BZD (MIDAZOLAM IN ou clonazepam)
LORAZEPAM BZD
Revue de la littérature : réglementation et recommandations
18
PRISE EN CHARGE DES ÉTATS D’AGITATION EN PSYCHIATRIE
Identification et traitement des étiologies somatiques éventuellement associées
CALMER PLUTÔT QUE SÉDATER
Revue de la littérature : réglementation et recommandations
Si nécessité d’une sédation pharmacologique
- début d’action rapide, ½ vie courte, sans effets cumulatifs
- sécurité d’emploi (fenêtre thérapeutique large, peu de risque d’effets extrapyramidaux, faible incidence d’effets cardiopulmonaires, pas de sédation excessive, antagonisable)
- modes d’administration différents
19
Revue de la littérature : réglementation et recommandations
ANTIPSYCHOTIQUES DE 1ÈRE GÉNÉRATION DOTÉS D’UNE AMM DANS L’AGITATION en France
Chlorpromazine Largactil®CyamémazineTercian® Flupentixol Fluanxol®Haloperidol Haldol®Lévomépromazine Nozinan®Loxapine Loxapac®Pipampérone Dipipéron® Sulpiride Dogmatil®Tiapride Tiapridal® Zuclopenthixol Clopixol®
InjInjGtes InjInjInjCp, gtesInjInj, cp, gtesCp, gtes
ttt de courte durée des états d'agitation et d'agressivité au cours des psychoses aiguës et chroniques (schizophrénie, délire chroniques non schizophréniques : délire paranoïaque, psychose hallucinatoire chronique)
+ DROLEPTAN 5mg inj états d'agitation au cours des psychoses aiguës et chroniques et dans les états d'agressivité chez l’adulte
ANTIPSYCHOTIQUES DE 2È GÉNÉRATION DOTÉS D’UNE AMM DANS L’AGITATION en France
Olanzapine Zyprexa® inj indiqué pour contrôler rapidement l'agitation et les troubles du comportement chez les patients schizophrènes (ou chez les patients présentant des épisodes maniaques pour Zyprexa), lorsque le ttt par VO n'est pas adapté.
Aripiprazole AbilifyInj
Molécules disponibles dans le traitement des états d’agitation
20
AP2G : Olanzapine et aripiprazole Critère variation du score à l’échelle PEC (5 items de 1 absent à 7 extrême) Efficacité similaire à l'halopéridol dans les études mais moins d'effets indésirables Mais populations étudiées ne nécessitant pas forcément une tranquilisation rapide
Revue de la littérature : réglementation et recommandations
AP1G : Peu d'études comparant les AP1G entre euxLoxapine: utilisation dans l'agitation associée à des troubles de la personnalitéSédation +++: cyamémazine, lévomépromazine
Olanzapine : Diminution de la PANSS-EC à 2h chez les patients les plus agités (>26): -11,03 soit - 44%San L et al. A naturalistic multicenter study of IM olanzapine in the treatment of acutely agitated manic or schizophrenic patients. Eur Psychiatry 21 2006 (8):539-43
Aripiprazole : score PEC initial = 19. A 2h - 6 à –7 pour aripiprazole 9,75mg et haloperidol 7,5mg(Note d’intérêt thérapeutique Aripiprazole avril 2008)
21
Anxiolytiques disposant d’une AMM dans l’agitation en France
Clorazépate dipotassiqueTranxène®
Inj urgence neuropsychiatrique : crise d'angoisse paroxystique, crise d'agitation, delirium tremens. Prémédication à certaines explorations fonctionnelles. Tétanos
Dose max 200mg/j chez le sujet hospitalisé
Diazépam Valium®
Inj crise d'angoisse paroxystique, crise d'agitation
Méprobamate Equanil®
Inj états aigus d'anxiété ou d'agitation
Toutes les benzodiazepines
Formes orales
Prévention et ttt du delirium tremens et des autres manif du sevrage alcoolique
REMARQUE :
Revue de la littérature : réglementation et recommandations
Molécules disponibles dans le traitement des états d’agitation
22
Molécules disponibles dans le traitement des états d’agitationMolécules AP1G (AP 1ère
génération)AP2G (AP 2ème génération)
BZD
AMM agitation
x molécules IM et PO
2 molécules inj 2 molécules inj (En France pas de lorazepam inj et midazolam : anesthésie)
Action sédative
Délai action ½ vie
+++inj 15mn8-10h loxapine, Cyamemazine, à 80h levomepromazine
+inj 15mn38h (Olanzapine) et 75h (Aripiprazole)
+++15-30mn (<Clonazepam)10-15h Lorazepam, 35h Diazepam, Clonazepam, 70h Clorazepate
Tolérance Effets extrapyramidauxToxicité cardiaque
Troubles métaboliquesToxicité cardiaque
Dépression respiratoire, vertiges, confusion
Revue de la littérature : réglementation et recommandations
Et pas de d’efficacité AP seul ou AP + BZD (Gillies D et al. Benzodiazepines alone or in combination with antipsychotic drugs for acute psychosis. Cochrane Database and Systematic Reviews 2005; Issue 4 article n°.: CD003079)
23
Revue de la littérature : réglementation et recommandations
Les pratiques dans 10 centres hospitaliers du réseau PICABSENCE SERVICE ET/OU ACCUEIL URGENCE
Absence protocole Existence protocole
CH Le Valmont (26), CH St Egreve (38), EPSM Vallée de l’Arve (74) St Cyr au mont d’Or (69)
Clinique La Brière (guerande) : Loxapine inj (sauf patients alcool) Diazepam inj (patients alcool)
EXISTENCE SERVICE ET/OU ACCUEIL URGENCE
Absence protocole Existence protocole
F Bon Sauveur (),
CH Etampes (),
EPSM Lilles (59),
CHP Pau (64),
Rodez ()
EPSM Aisne (),
Loxapine essentiellement
-
Travail EPP
Loxapine + Clonazepam ou zyprexa velotabRefus : Loxapine + clonazepam inj-
Travail EPP
CH C.Claudel (16) : 1ère intention : BZD (lorazepam +++) ou AP2G+BZD ou NL sédatif+BZD2ème intention :Haloperidol +BZD (lorazepam)Si alccol : BZD (lorazepam)Si sujet âgé : ½ doses
24
EVALUATION DE LA PERTINENCE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (Référence 40)
Thématique porteuse de potentialités d’amélioration
Analyse de l’organisation et des pratiques
Positionnement par rapport à des références
Définition d’objectifs d’amélioration
Mise en oeuvre d’actions d’amélioration
Mesure des résultats de ces améliorations
LA DÉMARCHE au C.H. C. PERRENS à BORDEAUX
25
Définition d’objectifs d’amélioration
• Privilégier la monothérapie– BZD dans un contexte non psychotique– AP dans un contexte psychotique
– AP2G : si agitation modérée– AP1G : si agitation importante
– Bithérapie: AP + BZD à réserver aux contextes de violence +++
• Respect des AMM (éviter le recours au Clonazepam)
• Privilégier la voie orale(Voie injectable si patient incontrôlable ou non compliant)
26
EVALUATION DE LA PERTINENCE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (Référence 40)
Thématique porteuse de potentialités d’amélioration
Analyse de l’organisation et des pratiques
Positionnement par rapport à des références
Définition d’objectifs d’amélioration
Mise en oeuvre d’actions d’amélioration
Mesure des résultats de ces améliorations
LA DÉMARCHE au C.H. C. PERRENS à BORDEAUX
27
Choix de la molécule
BZD = BENZODIAZEPINES
Per os - 1/2 vie longue: Moins de dépendance car évite le pic, effet prolongéprazepam, diazepam, clorazepatePer os - 1/2 vie courte: pas d'effet cumulatif, effet sur la vigilance de courte durée, utilisables chez patient alcooliqueoxazepam, alprazolam, lorazepamIM: clorazepate (pic [] entre 0,5 et 1h) ; diazepam (pic 0,5 à 1,5h, IM résorption médiocre et retardée)
AP1G = ANTIPSYCHOTIQUES DE 1ERE GENERATION
Per os ou IM:cyamemazine, levomepromazineloxapine (CI : Alccol)haloperidol
AP2G = ANTIPSYCHOTIQUES DE 2EME GENERATION
Per os (AMM: accès maniaques, schizophrénie):olanzapine, risperidone, aripiprazoleIM:olanzapine (AMM: agitation patients schizophrènes et maniaques)aripiprazole (AMM: agitation patients schizophrènes)
Patient alcoolique : BZD (oxazepam) + Vit B1-B6 +
réhydratation
Proposition de recommandations CHCP pour le traitement médicamenteux d'urgence de
l'agitation (jeune enfant et personne âgée exceptés)Privilégier la monothérapie et la voie orale
A réévaluer rapidement (dans les 2h)Prendre en compte étiologies somatiques
et facteurs de risque (cardiaques, respiratoires, addictogènes)
VOIE ORALE
Patient sans antécédent connu de traitement
psychotrope
1ère intention: Benzodiazépines (BZD)
2ème intention:Antipsychotiques de 1ère ou 2ème génération (AP1G ou
AP2G)
1ère intention:AP1G
2ème intention:BZD + AP1G
Patient avec antécédent connu
de traitement psychotrope
Réévaluation traitement antérieur:-Reprise
ou-Ajustement posologique
ou-Modification
Ag
ita
tio
n l
ég
ère
à
mod
éré
Ag
ita
tio
n s
év
ère
+
/-vio
len
ce
VOIE IM (si refus voie orale)
Doses à préciser lors d'un passage d'une voie orale à injectable1ère intention: AP1G 2ème intention: BZD (attention délai action) ou AP2GNB : si IM prescrit « si besoin » préciser dose à injecter et nbr injections
28
Mise en oeuvre d’actions d’amélioration
Mesure des résultats de ces améliorations
Analyse des prescriptions de traitements anxiolytiques et/ou neuroleptiques sédatifs au Secop et dans les unités du CHCP
par comparaison avec l’état des lieux
Validation du protocole par les instances : CMDMS, CME
Diffusion protocole pour application SECOP puis unités intramuros
Communication intranet de l’établissement, information aux nouveaux médecins, OMEDIT Aquitaine (Commission Psychiatrie, Site internet)
29
EVALUATION DU DEVENIR DES PRESCRIPTIONS SEDATIVES INITIEES CHEZ TOUT PATIENT AGITE,
ANXIEUX ENTRANT DANS L’HOPITAL
• 1 EPP (Evaluation de Pratique Professionnelle) portée par le Comedims (Commission du Médicament & dispositifs médicaux)
• Coordonnateur : le Président de la commission
• Groupe des évaluateurs : 7 psychiatres, 2 pharmaciennes, le chef de projet qualité
LA DÉMARCHE au C.H. G MARCHANT TOULOUSE
30
Connaissance du contexte national L’usage des psychotropes est banalisé en France.
La consommation des hypnotiques et anxiolytiques est 2 fois plus élevée que dans les autres pays européens.
Rapport parlementaire sur le bon usage des psychotropes (2006)
- limiter l’usage et la durée de prescription des BDZ chaque fois que la situation clinique le permet.
- lutter contre les élargissements d’indication. - respecter les recommandations de bonnes pratiques
existantes.
LE CHOIX
Prise en compte de cet axe de travail par le COREMEDIMS – GROUPE PSYCHOTROPES.
Validation de ce thème par notre Comedims :* volonté de ne pas favoriser cette iatrogénie.* usage important de médicaments sédatifs.
Inscription dans le programme institutionnel des EPP médicales (réf.40).
31
DEROULEMENT
• Coaching de notre Direction Qualité.
• Formations organisées dans l’établissement :
1ère : audit clinique ++2ème : les méthodes d’EPP retenues.
• Assistance méthodologique du chef de Projet Qualité.
• Une réunion par mois de Janvier à ce jour.
32
LE PLAN DE L’ENQUÊTE
Un déroulement en trois temps :
1er semestre 2008 :- Faire l’état des lieux des pratiques à partir d’un échantillon de
dossiers.
2ème semestre 2008 :- Dégager les axes d’amélioration.- Elaborer un référentiel interne.- En assurer une bonne communication.
1er semestre 2009 :- Conduire un audit clinique au vu du référentiel établi.- Mesurer les écarts.
33
L’ENQUÊTE
Objectif :Suppression, à la sortie du patient, des médicaments sédatifs prescrits à l’entrée dans le but de calmer les états d’agitation et/ou d’anxiété.
Méthode choisie : enquête rétrospective des pratiques.
Champ d’application : patients hospitalisés dans les 7 Unités d’admissions.
Critères d’inclusion : Patient pour lequel il existe une prescription sédative (Nozinan ®, Tercian ®, Clopixol ®, Loxapac ®, Rivotril ® et/ou autre BDZ, Atarax ®) à l’entrée pour cause d’agitation et/ou d’anxiété, et pour lequel la sortie est programmée.
Critères d’exclusion : Patient en fugue, en transfert sur une autre Unité, sorti contre avis médical,relevant de l’Article D.398.
34
Taille de l’échantillon : 35 dossiers (5 / Unité de 20 lits).
Mode de sélection :
Un jour donné , choisi arbitrairement: les dossiers des 5 derniers patients sortis de chaque Unité d’admissions.
Audition des dossiers : Mai 2008, par les psychiatres et pharmaciens.
Analyse : début Juin.
L’ENQUÊTE
35
N° d'ordre dans l'enquête Type d'hospitalisation
Initiales patient Motif d'hospitalisation
Sexe Diagnostic
Age Durée du séjour (en jrs)
ORDONNANCES PER OS (poso./jr/mg) INJECTABLE (poso./jr/mg) MCI Prise de drogue Autre(s) événement(s) concomitant(s)
Fixe Si besoin Fixe Si besoin (noter OUI) (noter OUI) (noter OUI) préciser
1° ordonnance :
Nozinan
Tercian
Rivotril (ou autre BDZ)
Loxapac
Atarax
Clopixol
2° ordonnance :
Nozinan
Tercian
Rivotril (ou autre BDZ)
Loxapac
Atarax
Clopixol
3° ordonnance :
Nozinan
Tercian
Rivotril (ou autre BDZ)
Loxapac
Atarax
Clopixol
4° ordonnance :
Nozinan
Tercian
Rivotril (ou autre BDZ)
Loxapac
Atarax
Clopixol
Commentaires :
36
RESULTATS
• 35 patients H = 63% F = 37%• Age moyen = 41 ans ( 21-68)
• Mode d’ hospitalisation =============>>• DMS : 54 jours
HL
37%HDT
49%
HO
14%
• Diagnostic le plus fréquemment rencontré: Schizophrénie paranoïde, F20.0
• Mise en chambre d’isolement: 34%• Prise de drogue: 17%
37
LES MEDICAMENTS UTILISES
Molécules sédatives
11%
69%
74%
40%
31%
9%
6%
Nozinan
Tercian
Rivotril
Autre BDZ
Loxapac
Atarax
Clopixol
Tercian et Rivotril
TERCIAN
et
RIVOTRIL
51%
TERCIAN
,
sans
RIVOTRIL
11% RIVOTRIL
sans
TERCIAN
23%
15%
38
ANALYSE DE CES PREMIERS RESULTATS
• Relativement satisfaisants par rapport aux a priori de départ:
26% des dossiers répondent à l’objectif fixé,
mais… 74% des patients conservent une BDZ et/ou un NL à visée sédative sur leur ordonnance de sortie où :
40% des prescriptions sont diminuées34% des prescriptions sont identiques
39
REMARQUES
• Taille de l’échantillon insuffisante
• Ordonnances intermédiaires non utilisées
•Elargir notre recueil, à partir d’une grille modifiée
•2°enquête sur 35 dossiers supplémentaires
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LE PLAN DE L’ENQUÊTE
Un déroulement en trois temps :
1er semestre 2008 :- Faire l’état des lieux des pratiques à partir d’un échantillon de
dossiers.
2ème semestre 2008 :- Dégager les axes d’amélioration.- Elaborer un référentiel interne.- En assurer une bonne communication.
1er semestre 2009 :- Conduire un audit clinique au vu du référentiel établi.- Mesurer les écarts.
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Au BON MOMENT…
et éviter la poursuite de traitements non justifiés et le risque de mauvais usage à la sortie de l’hôpital…
CONCLUSION
EPP C.H. C. Perrens BORDEAUX et G Marchant TOULOUSE
Les mêmes objectifs : améliorer la qualité des prescriptions de ce type de traitements à l’hôpital,
Permettre au BON PATIENT
Évaluation des Pratiques de prescription des traitements anxiosédatifs
De recevoir le BON MÉDICAMENT
Des différences dans la méthodologie et les pratiques ? (en IM au CHCP : 24% des prescriptions avec Clonazepam seul, 20% en association avec un NL sédatif ; à la sortie du patient au CH G Marchant : 23% des prescriptions avec Clonazepam seul, 51% en association avec un NL sédatif )