Les troubles Les troubles anxieuxanxieux

Dr O.SartreDr O.SartreCinquième secteur psychiatrie CHD Cinquième secteur psychiatrie CHD

G.DaumezonG.Daumezon

Les différents troublesLes différents troubles

• Trouble panique avec ou sans Trouble panique avec ou sans agoraphobieagoraphobie

• Trouble anxieux généraliséTrouble anxieux généralisé

• Phobie socialePhobie sociale

• Trouble obsessionnel compulsifTrouble obsessionnel compulsif

• Phobie simple ou spécifiquePhobie simple ou spécifique

• Etat de stress post traumatiqueEtat de stress post traumatique

Quelques interrogationsQuelques interrogations

• Quelles sont les différences entre Quelles sont les différences entre peur et anxiété, entre anxiété et peur et anxiété, entre anxiété et angoisse ?angoisse ?

• Est il utile d’avoir peur ?Est il utile d’avoir peur ?

• Comment distinguer le normal et le Comment distinguer le normal et le pathologique ?pathologique ?

quelques définitionsquelques définitions

La PEURLa PEUR

• Une émotionUne émotion• Ressentie devant une situation Ressentie devant une situation

précise et identifiable correspondant précise et identifiable correspondant à un danger réelà un danger réel

• Correspond à une interprétation de la Correspond à une interprétation de la situation comme dangereusesituation comme dangereuse

• S’accompagne d’une activation de la S’accompagne d’une activation de la réaction d’alarmeréaction d’alarme

Une situation de Une situation de catastrophecatastrophe

• Vous êtes confronté à un individu qui Vous êtes confronté à un individu qui vous menace avec un couteauvous menace avec un couteau

• Activation de la réaction d’alarmeActivation de la réaction d’alarme

La réaction d’alarmeLa réaction d’alarme

• Une émotion: la peurUne émotion: la peur

• Des modifications physiologiques: Des modifications physiologiques: accélération du débit cardiaque, du accélération du débit cardiaque, du rythme respiratoire, contraction rythme respiratoire, contraction musculaire, vasoconstriction musculaire, vasoconstriction périphérique , sueurs, dilatation périphérique , sueurs, dilatation pupillaire, inhibition processus pupillaire, inhibition processus digestifs, bouche sèchedigestifs, bouche sèche

• Des modifications cognitives: « je vais Des modifications cognitives: « je vais me faire tuer, je vais lui casser la me faire tuer, je vais lui casser la figure, je ne vais pas résister…figure, je ne vais pas résister…

• Des modifications comportementales:Des modifications comportementales:

-fuir-fuir

-combattre -combattre

-se figer: la frayeur-se figer: la frayeur

L’ANXIETEL’ANXIETE

• Émotion provoquée par l’appréhension Émotion provoquée par l’appréhension d’évènements péniblesd’évènements pénibles

• La menace est plus diffuse, plus lointaine La menace est plus diffuse, plus lointaine et plus vague que la peuret plus vague que la peur

• L’anxiété oriente l’attention vers une L’anxiété oriente l’attention vers une menace ou un danger, et active le menace ou un danger, et active le système nerveux sympathique pour système nerveux sympathique pour préparer l’organisme à agir ( fuite ou préparer l’organisme à agir ( fuite ou attaque)attaque)

Anxieté= AngoisseAnxieté= Angoisse

Peur et anxiété: des émotions Peur et anxiété: des émotions utilesutiles

• Psychologie évolutionniste: étude du Psychologie évolutionniste: étude du psychisme de l’homme en fonction psychisme de l’homme en fonction de la théorie de l’évolutionde la théorie de l’évolution

• Les hommes préhistoriques qui Les hommes préhistoriques qui éprouvaient de la peur et de éprouvaient de la peur et de l’anxiété survivaient plus l’anxiété survivaient plus fréquemment que ceux qui ne les fréquemment que ceux qui ne les éprouvaient pas. éprouvaient pas.

L’anxiété devient parfois L’anxiété devient parfois pathologiquepathologique

L’anxiété devient pathologique L’anxiété devient pathologique quand:quand:

• Elle est très fréquenteElle est très fréquente• Elle est très intenseElle est très intense• Elle survient à des moments inappropriés ( Elle survient à des moments inappropriés (

en voiture, dans la foule, sans raison, en voiture, dans la foule, sans raison, devant ses propres pensées)devant ses propres pensées)

• Et au moins une des deux caractéristiques Et au moins une des deux caractéristiques suivantes: souffrance importante ressentie suivantes: souffrance importante ressentie par la personne ou retentissement par la personne ou retentissement important au niveau social, professionnel important au niveau social, professionnel ou affectifou affectif

Une grille d’analyse pour la Une grille d’analyse pour la sémiologie de chaque troublesémiologie de chaque trouble

-la situation-la situation

-les émotions ressenties, dont les -les émotions ressenties, dont les modifications physiologiquesmodifications physiologiques

-les cognitions ou pensées-les cognitions ou pensées

-les comportements consécutifs à ces -les comportements consécutifs à ces pensées et émotionspensées et émotions

Le trouble panique avec Le trouble panique avec ou sans agoraphobieou sans agoraphobie

DEFINITION: L’attaque de DEFINITION: L’attaque de paniquepanique

Période bien délimitée marquée par Période bien délimitée marquée par l’occurrence soudaine d’une appréhension l’occurrence soudaine d’une appréhension intense, d’une peur ou d’une terreur souvent intense, d’une peur ou d’une terreur souvent associées à des sensations de catastrophe associées à des sensations de catastrophe imminente. Durant ces attaques de panique imminente. Durant ces attaques de panique sont présents des symptômes tels que des sont présents des symptômes tels que des sensations de souffle coupé, des sensations de souffle coupé, des palpitations , des douleurs ou des palpitations , des douleurs ou des impressions d’étouffement et la peur de impressions d’étouffement et la peur de devenir fou ou de perdre le contrôle de soi.devenir fou ou de perdre le contrôle de soi.

Critères DSM IV (1)Critères DSM IV (1)

• Une période bien délimitée de crainte ou de Une période bien délimitée de crainte ou de malaise intense, dans laquelle au minimum quatre malaise intense, dans laquelle au minimum quatre des symptômes suivants sont survenus de façon des symptômes suivants sont survenus de façon brutale et ont atteint leur acmé en moins de dix brutale et ont atteint leur acmé en moins de dix minutes :minutes :

• (1) palpitations, battements de cœur ou (1) palpitations, battements de cœur ou accélération du rythme cardiaqueaccélération du rythme cardiaque

• (2) transpiration(2) transpiration• (3) tremblements ou secousses musculaires(3) tremblements ou secousses musculaires• (4) sensations de « souffle coupé » ou impression (4) sensations de « souffle coupé » ou impression

d'étouffementd'étouffement• (5) sensation d'étranglement(5) sensation d'étranglement

Critères DSM IV ()Critères DSM IV ()

• (6) douleur ou gêne thoracique(6) douleur ou gêne thoracique• (7) nausée ou gêne abdominale(7) nausée ou gêne abdominale• (8) sensation de vertige, d'instabilité, de tête vide (8) sensation de vertige, d'instabilité, de tête vide

ou impression d'évanouissementou impression d'évanouissement• (9) déréalisation (sentiments d'irréalité) ou (9) déréalisation (sentiments d'irréalité) ou

dépersonnalisa tion (être détaché de soi)dépersonnalisa tion (être détaché de soi)• (10) peur de perdre le contrôle de soi ou de (10) peur de perdre le contrôle de soi ou de

devenir foudevenir fou• (11) peur de mourir(11) peur de mourir• (12) paresthésies (sensations d'engourdissement (12) paresthésies (sensations d'engourdissement

ou de picotements)ou de picotements)• (13) frissons ou bouffées de chaleur(13) frissons ou bouffées de chaleur

• Une attaque de panique peut être Une attaque de panique peut être isolée (15% de la population sur la isolée (15% de la population sur la vie entière) ou s’intégrer dans le vie entière) ou s’intégrer dans le cadre d’un trouble mental à précisercadre d’un trouble mental à préciser

L’agoraphobieL’agoraphobie

• Anxiété liée à des endroits ou des Anxiété liée à des endroits ou des situations d’où il serait difficile ou situations d’où il serait difficile ou gênant de s ’échapper ou dans gênant de s ’échapper ou dans lesquels aucun secours ne serait lesquels aucun secours ne serait disponible en cas d’attaque de disponible en cas d’attaque de panique ou de symptômes à type de panique ou de symptômes à type de panique ( attaques de panique panique ( attaques de panique incomplètes)incomplètes)

Critères DSM IV (1)Critères DSM IV (1)

• A. Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des A. Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations d'où il pourrait être difficile (ou gênant) de s'échapper situations d'où il pourrait être difficile (ou gênant) de s'échapper ou dans lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours en cas ou dans lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours en cas d'Attaque de panique soit inattendue soit facilitée par des d'Attaque de panique soit inattendue soit facilitée par des situations spécifiques ou bien en cas de symptômes à type de situations spécifiques ou bien en cas de symptômes à type de panique. Les peurs agoraphobiques regroupent typiquement un panique. Les peurs agoraphobiques regroupent typiquement un ensemble de situations caractéristiques incluant le fait de se ensemble de situations caractéristiques incluant le fait de se trouver seul en dehors de son domicile ; d'être dans une foule ou trouver seul en dehors de son domicile ; d'être dans une foule ou dans une file d'attente ; sur un pont ou dans un autobus, un train dans une file d'attente ; sur un pont ou dans un autobus, un train ou une voiture.ou une voiture.

• NB. NB. Envisager le diagnostic de Phobie spécifique si l'évitement est Envisager le diagnostic de Phobie spécifique si l'évitement est limité à une ou seulement quelques situations spécifiques, ou celui limité à une ou seulement quelques situations spécifiques, ou celui de Phobie sociale si l'évitement est limité aux situations sociales.de Phobie sociale si l'évitement est limité aux situations sociales.

• B. Les situations sont soit évitées (p. ex. restriction des voyages) B. Les situations sont soit évitées (p. ex. restriction des voyages) soit subies avec une souffrance intense ou bien avec la crainte soit subies avec une souffrance intense ou bien avec la crainte d'avoir une Attaque de panique ou des symptômes à type de d'avoir une Attaque de panique ou des symptômes à type de panique ou bien nécessitent la présence d'un accompagnant.panique ou bien nécessitent la présence d'un accompagnant.

Critères DSM IV (2)Critères DSM IV (2)

• C. L'anxiété ou l'évitement phobique n'est pas mieux C. L'anxiété ou l'évitement phobique n'est pas mieux expliqué par un autre trouble mental, tel une Phobie expliqué par un autre trouble mental, tel une Phobie sociale (par ex. évitement limité aux situations sociale (par ex. évitement limité aux situations sociales par peur d'être embarrassé), une Phobie sociales par peur d'être embarrassé), une Phobie spécifique (p. ex. évitement limité à une situation spécifique (p. ex. évitement limité à une situation unique comme les ascenseurs), un Trouble unique comme les ascenseurs), un Trouble obsessionnel compulsif (p. ex. évitement de la saleté obsessionnel compulsif (p. ex. évitement de la saleté chez quelqu'un ayant une obsession de la chez quelqu'un ayant une obsession de la contamination), un État de stress post-traumatique contamination), un État de stress post-traumatique (p. ex. évitement des stimulus associés à un facteur (p. ex. évitement des stimulus associés à un facteur de stress sévère) ou un Trouble anxiété de de stress sévère) ou un Trouble anxiété de séparation (évitement lié au départ du domicile ou à séparation (évitement lié au départ du domicile ou à la séparation d'avec les membres de la famille).la séparation d'avec les membres de la famille).

• L’ agoraphobie n’est pas un L’ agoraphobie n’est pas un diagnostic de trouble mentaldiagnostic de trouble mental

Trouble panique sans Trouble panique sans agoraphobieagoraphobie

• Le trouble panique sans agoraphobie Le trouble panique sans agoraphobie est caractérisé par des attaques de est caractérisé par des attaques de panique récurrentes et inattendues à panique récurrentes et inattendues à propos desquelles il existe une propos desquelles il existe une inquiétude persistanteinquiétude persistante

Le trouble panique sans Le trouble panique sans agoraphobie: critères DSM IVagoraphobie: critères DSM IV• A la fois (1) et (2) :A la fois (1) et (2) :-(1) attaques de panique récurrentes et inattendues (v. p. 199)-(1) attaques de panique récurrentes et inattendues (v. p. 199)-(2) au moins une des attaques s'est accompagnée pendant un -(2) au moins une des attaques s'est accompagnée pendant un

mois (ou plus) de l'un (ou plus) des symptômes suivants :mois (ou plus) de l'un (ou plus) des symptômes suivants :• (a) crainte persistante d'avoir d'autres attaques de panique(a) crainte persistante d'avoir d'autres attaques de panique• (b) préoccupations à propos des implications possibles de (b) préoccupations à propos des implications possibles de

l'attaque ou bien de ses conséquences (par ex. perdre le l'attaque ou bien de ses conséquences (par ex. perdre le contrôle, avoir une crise cardiaque, « devenir fou »)contrôle, avoir une crise cardiaque, « devenir fou »)

• (c) changement de comportement important en relation avec (c) changement de comportement important en relation avec les attaquesles attaques

• B. Absence d'Agoraphobie (v. p. 200)B. Absence d'Agoraphobie (v. p. 200)• C Les Attaques de panique ne sont pas dues aux effets C Les Attaques de panique ne sont pas dues aux effets

physiologiques directs d’une substance (p. ex. une substance physiologiques directs d’une substance (p. ex. une substance donnant donnant

• lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale (p. ex. hyperthyroïdie).générale (p. ex. hyperthyroïdie).

• D. Les Attaques de panique ne sont pas mieux expliquées D. Les Attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental, tel une Phobie sociale (p. ex. par un autre trouble mental, tel une Phobie sociale (p. ex. survenant lors de l'exposition aux situations sociales survenant lors de l'exposition aux situations sociales redoutées), une Phobie spécifique (p. ex. lors de redoutées), une Phobie spécifique (p. ex. lors de l'exposition à une situation phobogène spécifique), un l'exposition à une situation phobogène spécifique), un Trouble obsessionnel-compulsif (p. ex. lors de l'exposition à Trouble obsessionnel-compulsif (p. ex. lors de l'exposition à la saleté chez quelqu'un ayant une obsession de la la saleté chez quelqu'un ayant une obsession de la contamination), un État de stress post-traumatique (p. ex. contamination), un État de stress post-traumatique (p. ex. en réponse à des stimulus associés à un facteur de stress en réponse à des stimulus associés à un facteur de stress sévère) ou à un Trouble anxiété de séparation (p. ex. en sévère) ou à un Trouble anxiété de séparation (p. ex. en réponse au fait d'être éloigné du domicile ou des proches).réponse au fait d'être éloigné du domicile ou des proches).

Trouble panique avec Trouble panique avec agoraphobieagoraphobie

• Le trouble panique avec agoraphobie Le trouble panique avec agoraphobie est caractérisé à la fois par les est caractérisé à la fois par les attaques de panique récurrentes et attaques de panique récurrentes et inattendues et par une agoraphobieinattendues et par une agoraphobie

Trouble panique avec Trouble panique avec agoraphobie critères DSM IVagoraphobie critères DSM IV• A. A la fois (l)et(2):A. A la fois (l)et(2):• (1) Attaques de panique récurrentes et inattendues(1) Attaques de panique récurrentes et inattendues• (2) au moins une des attaques s'est accompagnée pendant un mois (ou plus) de l'un (2) au moins une des attaques s'est accompagnée pendant un mois (ou plus) de l'un

(ou plus) des symptômes suivants :(ou plus) des symptômes suivants :• (a) crainte persistante d'avoir d'autres attaques de panique(a) crainte persistante d'avoir d'autres attaques de panique• (b) préoccupations à propos des implications possibles de l'attaque ou bien de ses (b) préoccupations à propos des implications possibles de l'attaque ou bien de ses

conséquences (par ex. perdre le contrôle, avoir une crise cardiaque, « devenir fou »)conséquences (par ex. perdre le contrôle, avoir une crise cardiaque, « devenir fou »)• (c) changement de comportement important en relation avec les attaques(c) changement de comportement important en relation avec les attaques• B. Présence d'Agoraphobie (voir p. 200).B. Présence d'Agoraphobie (voir p. 200).• C. Les Attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiolo giques directs d'une C. Les Attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiolo giques directs d'une

substance (p. ex. une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une substance (p. ex. une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale géné rale (p. ex. hyperthyroïdie).affection médicale géné rale (p. ex. hyperthyroïdie).

•D. Les Attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble D. Les Attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental, tel une Phobie sociale (p. ex. survenant lors de l'exposition aux situations mental, tel une Phobie sociale (p. ex. survenant lors de l'exposition aux situations sociales redoutées), une Phobie spécifique (p. ex. lors de l'exposition à une situation sociales redoutées), une Phobie spécifique (p. ex. lors de l'exposition à une situation pho-bogène spécifique), un Trouble obsessionnel-compulsif (p. ex. lors de l'exposition pho-bogène spécifique), un Trouble obsessionnel-compulsif (p. ex. lors de l'exposition à la saleté chez quelqu'un ayant une obsession de la contamination), un État de à la saleté chez quelqu'un ayant une obsession de la contamination), un État de stress post-traumatique (p. ex. en réponse à des stimulus associés à un facteur de stress post-traumatique (p. ex. en réponse à des stimulus associés à un facteur de stress sévère) ou à un Trouble anxiété de séparation (p. ex. en réponse au fait d'être stress sévère) ou à un Trouble anxiété de séparation (p. ex. en réponse au fait d'être éloigné du domicile ou des proches).éloigné du domicile ou des proches).

L’agoraphobie sans L’agoraphobie sans antécédents de trouble antécédents de trouble paniquepanique• Présence d’une agoraphobie et de Présence d’une agoraphobie et de

symptômes de type panique sans symptômes de type panique sans antécédents d’attaque de panique antécédents d’attaque de panique inattenduesinattendues

Critères DSM IVCritères DSM IV

• A. Présence d'Agoraphobie liée à la peur de A. Présence d'Agoraphobie liée à la peur de développer des symptômes de type panique (p. ex. développer des symptômes de type panique (p. ex. vertiges ou diarrhée).vertiges ou diarrhée).

• B. N'a jamais satisfait aux critères du Trouble B. N'a jamais satisfait aux critères du Trouble panique panique

• C.La perturbation n'est pas due aux effets C.La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex. une physiologiques directs d'une substance (p. ex. une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale (p. ex. d'une affection médicale générale (p. ex. hyerthyroïdie).hyerthyroïdie).

• D. Si une affection médicale générale associée est D. Si une affection médicale générale associée est présente, la peur décrite dans le critère A est présente, la peur décrite dans le critère A est manifestement excessive par rapport à celle manifestement excessive par rapport à celle habituellement associée à cette affection.habituellement associée à cette affection.

Données épidémiologiquesDonnées épidémiologiques

• AP: prévalence à vie de 15%AP: prévalence à vie de 15%• Trouble panique: 3,5%Trouble panique: 3,5%• Début moyen à 29 anDébut moyen à 29 an• TP: prévalence égale chez hommes et TP: prévalence égale chez hommes et

femmes mais TPA 2.5 fois plus fréquents chez femmes mais TPA 2.5 fois plus fréquents chez femmefemme

• Délai de prise en charge : 7 ans avec une Délai de prise en charge : 7 ans avec une multiplication des prises en charge somatique. multiplication des prises en charge somatique. Les paniqueurs fréquentent deux fois plus les Les paniqueurs fréquentent deux fois plus les urgences que la population généraleurgences que la population générale

ComorbiditéComorbidité

• On parle de comorbidité lorsque les On parle de comorbidité lorsque les critères diagnostics de plus d’un trouble critères diagnostics de plus d’un trouble sont réunis.sont réunis.

• Comorbidités très fréquentes :70% des cas Comorbidités très fréquentes :70% des cas des personnes atteintes de TPdes personnes atteintes de TP

• Dépression (2/3 des cas dépression après Dépression (2/3 des cas dépression après ou en même temps que TP)ou en même temps que TP)

• Autre trouble anieuxAutre trouble anieux• Usage nocif ou dépendance à des produits Usage nocif ou dépendance à des produits

psycho actifs: alcool, cannabispsycho actifs: alcool, cannabis

Facteurs prédisposants et de Facteurs prédisposants et de maintienmaintien• Vulnérabilité biologiqueVulnérabilité biologique• Facteurs environnementaux: style Facteurs environnementaux: style

d’éducation, facteurs de stress…d’éducation, facteurs de stress…• Facteurs de maintien:Facteurs de maintien:-conditionnement interoceptif-conditionnement interoceptif-mauvaise interprétation cognitive de stimuli -mauvaise interprétation cognitive de stimuli

corporels. Par exemple: mon cœur vite corporels. Par exemple: mon cœur vite donc je fais un infarctus donc je fais un infarctus

-évitements multiples, de situations et de -évitements multiples, de situations et de sensationssensations

Prise en charge : l’attaque de Prise en charge : l’attaque de paniquepanique• La prise en charge de l’attaque de panique en urgence La prise en charge de l’attaque de panique en urgence

nécessite après avoir éliminé d’éventuels diagnostics nécessite après avoir éliminé d’éventuels diagnostics différentiels somatiques par l’interrogatoire, l’examen différentiels somatiques par l’interrogatoire, l’examen clinique voire quelques examens paracliniques simples clinique voire quelques examens paracliniques simples ( ECG, Glycémie) à rassurer le patient en lui expliquant ce ( ECG, Glycémie) à rassurer le patient en lui expliquant ce qui lui arrive et en insistant sur l’absence de problème qui lui arrive et en insistant sur l’absence de problème somatique: début de psychoéducationsomatique: début de psychoéducation

• Les thérapeutiques médicamenteuses sont à réserver à Les thérapeutiques médicamenteuses sont à réserver à l’échec de cette réassurance, en donnant per os une l’échec de cette réassurance, en donnant per os une benzodiazépine d’action rapide type ½ lexomil. Les voies benzodiazépine d’action rapide type ½ lexomil. Les voies intra veineuse ou intra musculaire sont déconseillées car il intra veineuse ou intra musculaire sont déconseillées car il existe un risque de surmédicalisation ( factur de maintien existe un risque de surmédicalisation ( factur de maintien des biais cognitifs) , et le délai d’action n’est pas plus des biais cognitifs) , et le délai d’action n’est pas plus rapide en intra musculaire comparé à la voie orale. rapide en intra musculaire comparé à la voie orale.

Prise en chargedu trouble Prise en chargedu trouble paniquepanique• Thérapeutiques médicamenteuses:Thérapeutiques médicamenteuses: -antidepresseurs type inhibiteurs de la -antidepresseurs type inhibiteurs de la

recapture de la sérotonine : deroxat, recapture de la sérotonine : deroxat, seropram, zoloft….seropram, zoloft….

-Les benzodiazépines ne sont pas un -Les benzodiazépines ne sont pas un traitement au long cours du TP/Atraitement au long cours du TP/A

• Thérapie cognitive et comportementalesThérapie cognitive et comportementales -restructuration cognitive, exposition aux -restructuration cognitive, exposition aux

stimuli intéroceptifs et aux situations stimuli intéroceptifs et aux situations évitées : efficacité équivalente à moyen évitées : efficacité équivalente à moyen terme mais meilleure sur le long terme.terme mais meilleure sur le long terme.

La phobie sociale,ou trouble La phobie sociale,ou trouble anxiété socialeanxiété sociale

• La phobie sociale est caractérisée La phobie sociale est caractérisée par une anxiété cliniquement par une anxiété cliniquement significative provoquée par significative provoquée par l’exposition à un certain nombre de l’exposition à un certain nombre de situations sociales ou de situations situations sociales ou de situations de performance, conduisant souvent de performance, conduisant souvent à un comportement d’évitementà un comportement d’évitement

Critères DSM IVCritères DSM IV

• A. Une peur persistante et intense d'une ou plusieurs situations A. Une peur persistante et intense d'une ou plusieurs situations sociales ou bien de situations de performance durant lesquelles sociales ou bien de situations de performance durant lesquelles le sujet est en contact avec des gens non familiers ou bien peut le sujet est en contact avec des gens non familiers ou bien peut être exposé à l'éventuelle observation attentive d'autrui. Le être exposé à l'éventuelle observation attentive d'autrui. Le sujet craint d'agir (ou de montrer des symptômes anxieux) de sujet craint d'agir (ou de montrer des symptômes anxieux) de façon embarrassante ou humiliante. façon embarrassante ou humiliante. NB. NB. Chez les enfants, on Chez les enfants, on doit retrouver des éléments montrant la capacité d'avoir des doit retrouver des éléments montrant la capacité d'avoir des relations sociales avec des gens familiers en rapport avec l'âge relations sociales avec des gens familiers en rapport avec l'âge et l'anxiété doit survenir en présence d'autres enfants et pas et l'anxiété doit survenir en présence d'autres enfants et pas uniquement dans les relations avec les adultes.uniquement dans les relations avec les adultes.

• B. L'exposition à la situation sociale redoutée provoque de B. L'exposition à la situation sociale redoutée provoque de façon quasi systématique une anxiété qui peut prendre la façon quasi systématique une anxiété qui peut prendre la forme d'une Attaque de panique liée à la situation ou bien forme d'une Attaque de panique liée à la situation ou bien facilitée par la situation. facilitée par la situation. NB. NB. Chez les enfants, l'anxiété peut Chez les enfants, l'anxiété peut s'exprimer par des pleurs, des accès de colère, des réactions s'exprimer par des pleurs, des accès de colère, des réactions de figement ou de retrait dans les situations sociales de figement ou de retrait dans les situations sociales impliquant des gens non familiers.impliquant des gens non familiers.

• C. Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irraisonné de C. Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irraisonné de la peur. la peur. NB. NB. Chez l'enfant, ce caractère peut être absent.Chez l'enfant, ce caractère peut être absent.

• D. Les situations sociales ou de performance sont évitées D. Les situations sociales ou de performance sont évitées ou vécues avec une anxiété et une détresse intenses.ou vécues avec une anxiété et une détresse intenses.

• E. L'évitement, l'anticipation anxieuse ou la souffrance dans E. L'évitement, l'anticipation anxieuse ou la souffrance dans la (les) situation (s) redoutée (s) sociale (s) ou de la (les) situation (s) redoutée (s) sociale (s) ou de performance perturbent, de façon importante, les habitudes performance perturbent, de façon importante, les habitudes de l'individu, ses activités professionnelles (scolaires), ou de l'individu, ses activités professionnelles (scolaires), ou bien ses activités sociales ou ses relations avec autrui, ou bien ses activités sociales ou ses relations avec autrui, ou bien le fait d'avoir cette phobie s'accompagne d'un bien le fait d'avoir cette phobie s'accompagne d'un sentiment de souffrance important.sentiment de souffrance important.

• F. Chez les individus de moins de 18 ans, la durée est d'au F. Chez les individus de moins de 18 ans, la durée est d'au moins 6 mois.moins 6 mois.

• G. La peur ou le comportement d'évitement n'est pas lié aux effets G. La peur ou le comportement d'évitement n'est pas lié aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex. une substance don nant lieu physiologiques directs d'une substance (p. ex. une substance don nant lieu à abus, un médicament) ni à une affection médicale générale et ne sont à abus, un médicament) ni à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble men tal (p. ex. Trouble panique pas mieux expliqués par un autre trouble men tal (p. ex. Trouble panique avec ou sans agoraphobie, Trouble anxiété de séparation, Peur d'une avec ou sans agoraphobie, Trouble anxiété de séparation, Peur d'une dysmorphie corporelle, Trouble envahissant du développement ou dysmorphie corporelle, Trouble envahissant du développement ou Personnalité schizoïde).Personnalité schizoïde).

• H. Si une affection médicale générale ou un autre trouble mental est H. Si une affection médicale générale ou un autre trouble mental est présent, la peur décrite en A est indépendante de ces troubles ; par présent, la peur décrite en A est indépendante de ces troubles ; par exemple, le sujet ne redoute pas de bégayer, de trembler dans le cas exemple, le sujet ne redoute pas de bégayer, de trembler dans le cas d'une maladie de Parkinson ou de révéler un comportement alimentaire d'une maladie de Parkinson ou de révéler un comportement alimentaire anormal dans l'Anorexie mentale (Anorexia nervosa) ou la Boulimie anormal dans l'Anorexie mentale (Anorexia nervosa) ou la Boulimie (Bulimia nervosa).(Bulimia nervosa).

• Spécifier si :Spécifier si :• NB. Type généralisé NB. Type généralisé si les peurs concernent la plupart des situa tions si les peurs concernent la plupart des situa tions

sociales (p. ex. démarrer ou soutenir des conversations, participer à de sociales (p. ex. démarrer ou soutenir des conversations, participer à de petits groupes, avoir des rendez-vous, parler à des figures d'autorité, se petits groupes, avoir des rendez-vous, parler à des figures d'autorité, se rendre à des soirées). rendre à des soirées). NB. NB. Envisager également un diagnostic additionnel Envisager également un diagnostic additionnel de Personnalité évitante de Personnalité évitante

Quelles sont les différences Quelles sont les différences avec la timidité ou l’anxiété avec la timidité ou l’anxiété sociale normales ?sociale normales ?• Intensité de la souffrance Intensité de la souffrance

émotionnelleémotionnelle

• Importance des évitementsImportance des évitements

• Répercussion sur la qualité de vie : Répercussion sur la qualité de vie : isolement affectif et social, difficultés isolement affectif et social, difficultés à trouver et garder un emploi, faible à trouver et garder un emploi, faible épanouissementépanouissement

Les situations Les situations déclenchantesdéclenchantes• Les situations de performance: passer une Les situations de performance: passer une

MSP…MSP…• Les situations d’observation: manger ou Les situations d’observation: manger ou

écrire en présence des autres, marcher écrire en présence des autres, marcher dans la rue…dans la rue…

• Les situations d’affirmation de soi: refuser, Les situations d’affirmation de soi: refuser, faire ou recevoir un compliment…faire ou recevoir un compliment…

• Les situations de révélation de soi: nouer Les situations de révélation de soi: nouer un lien amical ou sentimentalun lien amical ou sentimental

• Les situations d’interaction superficielles : Les situations d’interaction superficielles : échange de banalités…échange de banalités…

Les émotionsLes émotions

• La peur : hyper vigilance envers La peur : hyper vigilance envers l’environnement dans l’attente de la l’environnement dans l’attente de la survenue d’un danger, comme une survenue d’un danger, comme une agression verbale à type de reproches agression verbale à type de reproches ou de moqueriesou de moqueries

• La honte : conviction de n’avoir pu se La honte : conviction de n’avoir pu se conformer auxrègles et certitude de conformer auxrègles et certitude de s’en trouver de ce fait dévalorisé et s’en trouver de ce fait dévalorisé et diminuédiminué

Les cognitionsLes cognitions

• Dans toute circonstance sociale, le Dans toute circonstance sociale, le phobique est convaincu que l’on va:phobique est convaincu que l’on va:

• L’observer attentivementL’observer attentivement

• Le juger négativementLe juger négativement

• Le rejeter ou se moquer de luiLe rejeter ou se moquer de lui

Les comportementsLes comportements

• Évitements situationnels: le patient Évitements situationnels: le patient évite les situaions socialesévite les situaions sociales

• Évitements subtils: confrontation Évitements subtils: confrontation partielle, comme ne pas regarder les partielle, comme ne pas regarder les gens, aller à une soirée mais ne pas gens, aller à une soirée mais ne pas parler…parler…

comorbiditéscomorbidités

• États dépressifs et autres troubles États dépressifs et autres troubles anxieuxanxieux

• « auto thérapie » par consommation « auto thérapie » par consommation d’alcool ou de cannabis avant de se d’alcool ou de cannabis avant de se confronter aux situationsconfronter aux situations

épidémiologieépidémiologie

• Timidité ( inhibition lors des Timidité ( inhibition lors des premières fois) : 40 à 60 % de la premières fois) : 40 à 60 % de la population généralepopulation générale

• Trac( anxiété de perforamce Trac( anxiété de perforamce simple) : 30% des genssimple) : 30% des gens

• Phobie sociale: 4,7%Phobie sociale: 4,7%

Facteurs étiologiques: le Facteurs étiologiques: le modèle bio psycho socialmodèle bio psycho social

• Des prédispositions tempéramentales Des prédispositions tempéramentales d’origine génétique ou précocement acquises d’origine génétique ou précocement acquises provoquent une réactivité émotionnelle plus provoquent une réactivité émotionnelle plus violente face aux personnes non familières par violente face aux personnes non familières par exempleexemple

• Prédispositions aggravées ou allégées par des Prédispositions aggravées ou allégées par des influences environnementales comme les influences environnementales comme les modèles parentaux, les recommandations modèles parentaux, les recommandations éducatives et les évènements de vieéducatives et les évènements de vie

• Les facteurs sociaux révèlent le trouble, Les facteurs sociaux révèlent le trouble, comme le chômage par exemplecomme le chômage par exemple

Prise en chargePrise en charge

• Thérapies cognitives et comportementales +Thérapies cognitives et comportementales +++ avec principalement un travail progressif ++ avec principalement un travail progressif d’exposition aux situations redoutées d’exposition aux situations redoutées accompagné d’une restructuration cognitive, accompagné d’une restructuration cognitive, de manière optimale en groupe.de manière optimale en groupe.

• Antidépresseurs de type inhibiteurs de la Antidépresseurs de type inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, en association recapture de la sérotonine, en association au moins avec un travail de au moins avec un travail de psychoéducation visant à favoriser les psychoéducation visant à favoriser les expositionsexpositions

Trouble obsessionnel Trouble obsessionnel compulsifcompulsif

• Le TOC est caractérisé par des Le TOC est caractérisé par des obsessions (entraînant une anxiété obsessions (entraînant une anxiété ou une souffrance marquées) et/ou ou une souffrance marquées) et/ou par des compulsions ( qui servent à par des compulsions ( qui servent à neutraliser l’anxiété.neutraliser l’anxiété.

Critères DSM IVCritères DSM IV

• A. Existence soit d'obsessions soit de compulsions :A. Existence soit d'obsessions soit de compulsions :• Obsessions définies par (1), (2), (3) et (4) :Obsessions définies par (1), (2), (3) et (4) :• (1) pensées, impulsions ou représentations récurrentes et (1) pensées, impulsions ou représentations récurrentes et

persistantes qui, à certains moments de l'affection, sont ressenties persistantes qui, à certains moments de l'affection, sont ressenties comme intrusives et inappropriées et qui entraînentcomme intrusives et inappropriées et qui entraînent une anxiété une anxiété ou une détresse importante.ou une détresse importante.

• (2) les pensées, impulsions ou représentations ne sont pas (2) les pensées, impulsions ou représentations ne sont pas simplement des préoccupations excessives concernant les simplement des préoccupations excessives concernant les problèmes de la vie réelleproblèmes de la vie réelle

• (3) le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, (3) le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, impulsions ou représentations ou pour neutraliser celles-ci par impulsions ou représentations ou pour neutraliser celles-ci par d'autres pensées ou actionsd'autres pensées ou actions

• (4) Le sujet reconnaît que les pensées, impulsions ou (4) Le sujet reconnaît que les pensées, impulsions ou représentations obsédantes proviennent de sa propre activité représentations obsédantes proviennent de sa propre activité mentale (elles ne sont pas imposées de l'extérieur comme dans le mentale (elles ne sont pas imposées de l'extérieur comme dans le cas des pensées imposées)cas des pensées imposées)

Critères DSM IV (suite)Critères DSM IV (suite)

• Compulsions définies par (1) et (2) :Compulsions définies par (1) et (2) :• (1) comportements répétitifs (p. ex. lavage des mains, (1) comportements répétitifs (p. ex. lavage des mains,

ordonner, vérifier) ou actes mentaux (p. ex. prier, compter, ordonner, vérifier) ou actes mentaux (p. ex. prier, compter, répéter des mots silencieusement) que le sujet se sent répéter des mots silencieusement) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexibleinflexible

• (2) les comportements ou les actes mentaux sont destinés (2) les comportements ou les actes mentaux sont destinés à neutraliser ou à diminuer le sentiment de détresse ou à à neutraliser ou à diminuer le sentiment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutés ; empêcher un événement ou une situation redoutés ; cependant, ces comportements ou ces actes mentaux sont cependant, ces comportements ou ces actes mentaux sont soit sans relation réaliste avec ce qu'ils se proposent de soit sans relation réaliste avec ce qu'ils se proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessifsneutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessifs

Critères DSM IV (suite)Critères DSM IV (suite)

• B. A un moment durant l'évolution du trouble, le B. A un moment durant l'évolution du trouble, le sujet a reconnu que les obsessions ou les sujet a reconnu que les obsessions ou les compulsions étaient excessives ou irraisonnées. compulsions étaient excessives ou irraisonnées. NB. NB. Ceci ne s'applique pas aux enfants.Ceci ne s'applique pas aux enfants.

• C. Les obsessions ou compulsions sont à l'origine C. Les obsessions ou compulsions sont à l'origine de sentiments marqués de détresse, d'une perte de sentiments marqués de détresse, d'une perte de temps considérable (prenant plus d'une heure de temps considérable (prenant plus d'une heure par jour) ou interfèrent de façon significative avec par jour) ou interfèrent de façon significative avec les activités habituelles du sujet, son les activités habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel (ou scolaire) ou ses fonctionnement professionnel (ou scolaire) ou ses activités ou relations sociales habituelles.activités ou relations sociales habituelles.

Critères DSM IV (suite)Critères DSM IV (suite)

• D. Si un autre Trouble de l'Axe D. Si un autre Trouble de l'Axe I I est aussi présent, le thème des est aussi présent, le thème des obsessions ou des compulsions n'est pas limité à ce dernier (p. ex. obsessions ou des compulsions n'est pas limité à ce dernier (p. ex. préoccupation liée à la nourriture quand il s'agit d'un Trouble des préoccupation liée à la nourriture quand il s'agit d'un Trouble des conduites alimentaires ; au fait de s'arracher les cheveux en cas conduites alimentaires ; au fait de s'arracher les cheveux en cas de Trichotillomanie ; inquiétude concernant l'apparence en cas de de Trichotillomanie ; inquiétude concernant l'apparence en cas de Peur d'une dysmorphie corporelle ; préoccupation à propos de Peur d'une dysmorphie corporelle ; préoccupation à propos de drogues quand il s'agit d'un Trouble lié à l'utilisation d'une drogues quand il s'agit d'un Trouble lié à l'utilisation d'une substance ; crainte d'avoir une maladie sévère en cas substance ; crainte d'avoir une maladie sévère en cas d'Hypocondrie ; préoccupation à propos de besoins sexuels d'Hypocondrie ; préoccupation à propos de besoins sexuels impulsifs ou de fantasmes en cas de Paraphilie ; ou ruminations de impulsifs ou de fantasmes en cas de Paraphilie ; ou ruminations de culpabilité quand il s'agit d'un Trouble dépressif majeur.culpabilité quand il s'agit d'un Trouble dépressif majeur.

• E. La perturbation ne résulte pas des effets physiologiques directs E. La perturbation ne résulte pas des effets physiologiques directs d'une substance (p. ex. : une substance donnant lieu à abus, un d'une substance (p. ex. : une substance donnant lieu à abus, un médicament) ni d'une affection médicale générale.médicament) ni d'une affection médicale générale.

• Spécifier si :Spécifier si :• Avec peu de prise de conscience Avec peu de prise de conscience : si, la plupart du temps : si, la plupart du temps

durant l'épisode actuel, le sujet ne reconnaît pas que les durant l'épisode actuel, le sujet ne reconnaît pas que les obsessions et les compulsions sont excessives ou irraisonnées.obsessions et les compulsions sont excessives ou irraisonnées.

Quelques types de Quelques types de compulsionscompulsions• Les sujets laveurs : Les sujets laveurs : -obsessions :peur de la contamination, ou des microbes ou de la -obsessions :peur de la contamination, ou des microbes ou de la

saleté. saleté. -compulsions: Évitement de situations, lavage des mains, douche, -compulsions: Évitement de situations, lavage des mains, douche,

changements de vêtements.changements de vêtements.• Les vérificateurs :Les vérificateurs : -obsessions: peur de faire une errreur, de créer un préjudice à -obsessions: peur de faire une errreur, de créer un préjudice à

quelqu’un ( j’ai peut être déplacé une bouche d’égout et quel qu’un quelqu’un ( j’ai peut être déplacé une bouche d’égout et quel qu’un va tomber dedans)va tomber dedans)

-compulsions: multiples vérifications-compulsions: multiples vérifications• Les ruminateursLes ruminateurs-obsessions: pensées ou images obsédantes ( pensées -obsessions: pensées ou images obsédantes ( pensées

blasphématoires, obscènes ou insensées : enlever ses habits en blasphématoires, obscènes ou insensées : enlever ses habits en public, poignarder son voisin de table, images de violence sexuelle public, poignarder son voisin de table, images de violence sexuelle ou de nature répugnante, comme poignarder son bébéou de nature répugnante, comme poignarder son bébé

Compulsion: rituels mentaux pour annuler les mauvaises penséesCompulsion: rituels mentaux pour annuler les mauvaises pensées

épidémiologieépidémiologie

• Prévalence vie entière: 2 à 3 %Prévalence vie entière: 2 à 3 %

• Homme= femmeHomme= femme

comorbiditécomorbidité

• Association très fréquente à la Association très fréquente à la dépression (57%)dépression (57%)

Modèles explicatifsModèles explicatifs

• Cognitifs: schéma de responsabilité Cognitifs: schéma de responsabilité excessive face aux pensées excessive face aux pensées intrusives (les sujets pensent que intrusives (les sujets pensent que leur pensée intrusive peut se réaliser leur pensée intrusive peut se réaliser ))

• Biologiques :implication des noyaux Biologiques :implication des noyaux gris centraux et de la sérotoninegris centraux et de la sérotonine

Prise en chargePrise en charge

• Thérapies cognitives et Thérapies cognitives et comportementales, avec l’exposition comportementales, avec l’exposition avec prévention de la réponse aux avec prévention de la réponse aux stimuli anxiogènes et restructuration stimuli anxiogènes et restructuration cognitivecognitive

• IRS à forte doseIRS à forte dose