Tema 3. La historia clínica

TEMA 3.LA HISTORIA CLÍNICA.

1. DEFINICIÓN

La historia clínica es un documento escrito que contiene los antecedentes y losdatos actuales de carácter sociolaboral y médico del paciente, como susproblemas de salud, diagnósticos, pruebas complementarias y medidasterapéuticas. Es un documento legal y secreto en el que sólo pueden escribir yleer las personas autorizadas (médico y personal de enfermería), siendo el únicodocumento legal que se admite en los juicios relacionados con la asistencia alpaciente.

En la unidad de hospitalización la enfermera es la responsable de la historia;debe proporcionársela al médico cuando éste la requiera y recogerla una vez hayaservido. Una vez dado de alta el paciente, ésta se almacena en un depósito legal,el archivo de historias del hospital.

2. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. Recopilar información sobre el paciente.2. Reflejar la evolución del paciente. Las anotaciones deben ser concisas y

claras, y deben ir firmadas para así asegurar la veracidad de los datos.3. Servir de material para la investigación y educación del equipo de salud.4. Servir de soporte legal (es el documento sanitario que se utiliza en los

juicios).

3. PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

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1. Definición de historia clínica2. Objetivos de la historia clínica3. Componentes de la historia clínica4. Historia de enfermería

HOJA DE INGRESO EXPLORACIÓN FÍSICA ORDEN DE TRATAMIENTO HOJA DE TRATAMIENTO DE ENFERMERÍA GRÁFICAS HOJA DE CONSULTA

HOJA DEL DIABÉTICO ANALÍTICAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS CURSO CLÍNICO HOJA DE ALTA

Tema 3. La historia clínica

1 . H O J A D E I N G R E S OSe recogen los datos sociolaborales del paciente: nombre, domicilio, edad,número de la seguridad social, ingresos anteriores, etc. Esta hoja es rellenada porel administrativo en admisión.

2 . E X P L O R A C I Ó N F Í S I C AEs escrita por el médico. Incluye los antecedentes del paciente y los datosaportados por la exploración física que ha realizado.

3 . O R D E N D E T R A T A M I E N T OSe especifica la medicación a aplicar: vía de administración, dosis y pautas,forma, inicio y fin del tratamiento. Las abreviaturas que aparecen van referidas ala dosis, a la hora y a la vía de administración. Ej: Voltarén 5 ml IV c/8h.Debe indicarse la duración del tratamiento. Si no se especifica significa que se hade administrar hasta nueva disposición. La orden de tratamiento la rellena elmédico, que debe firmar el inicio y el final del mismo, así como todas lasmodificaciones que en él se realicen. Nunca se debe administrar un tratamientoque no ha sido firmado por el médico, ni tampoco se debe alterar los principiosdel mismo. Sólo se puede administrar sin la correspondiente firma en caso deurgencia, debiendo quedar anotada dicha circunstancia. El tratamiento queprescribe el médico debe ser transcrito a las hojas de enfermería, donde se indicael inicio y el final del mismo y se firma cada vez que se procede a laadministración del medicamento. El tratamiento se adecuará, cuando sea posible,al horario del hospital (por ej, se procurará que los fármacos por vía oralcoincidan con las comidas).

4 . H O J A D E T R A T A M I E N T O D E E N F E R M E R Í AEn ella se anota el fármaco administrado, la frecuencia, la hora y el día, la fechade comienzo y de final, y la firma de la persona que administra el medicamento.Con la firma se responsabiliza individualmente a la enfermera que lo administra.Esta hoja se modifica cuando el médico pasa visita. Se ha de identificar alpaciente, especificando el número de cama, el tratamiento y su periodicidad.

5 . E V O L U C I Ó N D E E N F E R M E R Í AEn ella se anotan las actuaciones que realiza la enfermera, tanto de carácterordinario (curas, cambio de sonda) como extraordinario (transfusión,traqueotomía). En muchos casos van anotadas también las actuaciones médicasque han requerido la colaboración de la enfermera. En un sondaje, por ej, seanotará la fecha y hora, cuándo deberá cambiarse la sonda, el calibre de la mismay el motivo del sondaje. También se indica el nombre y la firma de quien realizala acción. Se debe escribir con letra clara, con ideas y conceptos claros, sinabreviaturas tipo apuntes, concisa, ordenada y cronológicamente.

6 G R Á F I C A SSon de varios tipos, dependiendo del hospital y de las distintas unidades. En ellasse reflejan las constantes vitales del paciente, que generalmente se toman dosveces al día, salvo especificación médica o características de la unidad (en UCI setoman cada 15 minutos). Además del apartado para las constantes hay otro parala pérdida de líquidos (diuresis, drenajes, vómitos, deposiciones), otro para losaportes (sueros, comida) y otro para la medicación. Hay que usar colores parapermitir identificar los signos y síntomas que se describe (rojo para latemperatura, azul para el pulso, verde para la tensión arterial).

7 . H O J A S E S P E C Í F I C A S

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En estas hojas se anotan los datos referidos a la característica específica. Por ej,en la hoja para diabéticos se incluye la glucemia, la insulina, la diuresis y laglucosuria entre otros.

8 . H O J A D E C O N S U L T AEs una hoja doble (autocopiativa) que cumplimenta el médico, donde realiza unapetición de consulta a otras especialidades. Antes de enviarla al serviciocorrespondiente se debe anotar dicha petición en la hoja de enfermería: fecha yhora de la petición, el servicio al que se hace la consulta y el médico que la pide.

9 . A N A L Í T I C A SEn ellas se pegan los resultados de los análisis efectuados al paciente. Hay queprestar atención a las fechas de éstos. Se pegan en orden cronológico (de abajo aarriba, de modo que las más recientes estén más accesibles).

1 0 . E X P L O R A C I O N E S C O M P L E M E N T A R I A S En ella se recogen los resultados de pruebas diagnósticas, como radiografías,TAC, etc.

1 1 . H O J A D E A L T AEs cumplimentada por el médico para enviar la historia clínica a los archivos dehistorias. Es imprescindible para que la historia sea admitida en éstos.

1 2 . H O J A D E E V O L U C I Ó N O C U R S O C L Í N I C OHoja propia del médico. Debe ir con la fecha y la firma. Los comentarios sin firmano son válidos En ella se reflejan los cambios producidos en el proceso de laenfermedad.

4. HISTORIA DE ENFERMERÍA

Actualmente no existe en los hospitales. Consta de varias partes:

H I S T O R I A S O C I A LEn ella se recogen datos como nombre, domicilio, sexo, edad o trabajo. Estosdatos vienen en la hoja de admisión.

E X P L O R A C I Ó N D E E N F E R Í AEn ella se detallan los datos obtenidos por los métodos de exploración(inspección, palpación, auscultación y percusión).

H I S T O R I A M É D I C A D E L P A C I E N T ESe recoge información sobre tratamientos anteriores y el actual, enfermedadpresente y anteriores, y diagnóstico médico.

P L A N E S D E C U I D A D O SSe anotan los diagnósticos de enfermería, los cuidados que se aplican,medicación, farmacovigilancia, pruebas realizadas por enfermería o en las queparticipa, y educación sanitaria (ej. enseñar al paciente y familia en elpostoperatorio para realizar las curas, dieta recomendada y actividad adecuada,etc.).

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