Clase N° 1 HISTORIA CLINICA

7/21/2019 Clase N 1 HISTORIA CLINICA

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UNIVERSIDAD CATLICA LOS ANGELES DECHIMBOTE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA PROFESIONAL DE FARMACIA Y

BIOQUIMICA

HISTORIA CLINICAM.C. DAVID GUTIERREZGUTIERREZ


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GUTIERREZ OBJETIVOS

1. Reconocer ! "#$or%!nc"! &e !'"(%or"! c )n"c! e "&en%"*c!r (+($!r%e(.

,. De*n"r !n!#ne("( - conocer !(con&"c"one( # ( "#$or%!n%e( $!r! +n

!&ec+!&o "n%erro/!%or"o.

0. Conocer !( $!r%e( &e !

!n!#ne("(.


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HISTORIA CLINICADEFINICION

Doc+#en%o e(cr"%o &on&e e $ro2e("on! &e ! (! +& con("/n! en2or#! or&en!&! - &e%! !&! o( &!%o( (+34e%"5o( + o34e%"5o(6

!n%er"ore( o !c%+! e(6 2!#" "!re( o $er(on! e(6 re !%"5o( ! +n

en2er#o. E o $er#"%e +n 4+"c"o !&ec+!&o $!r! !

"&en%"*c!c"7n &e ! en2er#e&!&6 e(%!3 ecer (+ $ron7(%"co - e

%r!%!#"en%o # ( "n&"c!&o.

Un! 3+en! '"(%or"! c )n"c! e5"%! $roce&"#"en%o( "nnece(!r"o(6

re&+ce co(%o( - %"e#$o &e e(%!nc"! 'o($"%! !r"!.


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HISTORIA CLINICADependiendo de la disciplina involucrada o delrea del equipo de salud que se trate, laistoria cl!nica podr tener al"unascaracter!sticas o #atices especiales $ istoriaela%orada por un "inec&lo"o o un pediatra'pero los 2+n&!#en%o( de la HISTORIACLINICA ( su e(%r+c%+r! ser sie#pre la

#is#a.MODO SISTEMTICO

(pero no necesariamentergido).


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HISTORIA CLINICA

CARACTER8STICAS Es un &oc+#en%o6 9#:&"co6 c"en%)*co6 e/! 6econ7#"co6 '+#!no.; en el que se re"istran losantecedentes %iol&"icos del individuo Es i#prescindi%le para el control de la salud ( else"ui#iento de las en)er#edades. Es )unda#ental en estudios epide#iol&"icos

De "ran i#portancia #:&"co< e/! Es el punto de partida del ra*ona#iento #+dico Es el instru#ento utili*ado por todos los pro)esionalesdela salud ( sirve de ne o entre las di)erentes

disciplinas


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HISTORIA CL8NICA

PRONSTICO

TRATAMIENTO


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HISTORIA CL8NICAPARTES1. ANAMNESIS,. E=AMEN FISICO-. RE UME/

0. 1R234EMA DE A4UD5. 14A/ DIAG/6 TIC27. 14A/ TERA18UTIC29

EDUCACI2/A4

:. /2TA DE EV24UCI6/;. /2TA DE E/


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A/AM/E I

EMERGENCIA HOSPITALIZACION


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ANAMNESIS

DE

Ac%o 3!(!&o en e"n%erro/!%or"o del paciente porparte del #+dico, para re"istrarcronol&"ica#ente el desarrollo delos s!nto#as desde el inicio de suen)er#edad? inclu(een)er#edades previas, lesiones,operaciones, estilos de vida, etc.


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ANAMNESISFACTORES IMPORTANTESQUE CONSIDERAR


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ANAMNESISFACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR

Re !c"7n &e con*!n>!6 re($e%o #+%+o - ("ncer"&!&.Mo(%r!r "n%er:( $or e $!c"en%e./o @u*"ar al paciente.Cuidar nuestra apariencia, trato a#a%le, ser #odesto.S!3er e(c+c'!r6 $re/+n%!r6 o3(er5!r - +e/o "n%e/r!r.er perseverante ( paciente.Una %uena ana#nesis requiere e periencia.U%" ">!r en/+!4e (enc" o

Reco"er la ana#nesis requiere de un a#%iente codo,silencioso ( li%re de interrupciones.Pre/+n%e +n! co(! ! ! 5e>6 $roce&"en&o &e o /ener!

! o e($ec)*co


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ANAMNESIS

TI12 >1. DIRECTA e interro"a al paciente.

,. INDIRECTA e interro"a a los )a#iliares opersonas cercanas. E@#> ancianos con

de#encia senil, co#a, ni os peque os.


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ANAMNESIS

PARTESAno%!r 2ec'! &e '"(%or"!6 'or!.

T"$o &e !n!#ne("(B.


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HISTORIA CLINICAAn!#ne("(

1. DATOS DE FILIACIN /o#%res ( apellidos Ra*a Edad e o Estado civil Reli"i&n Grado de instrucci&n 2cupaci&n


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An!#ne("( D!%o( &e* "!c"7nNo#3re( - !$e "&o(/os dice de quien se trataEl / de docu#ento de identidad aFn #e@or. $D/I'

Ra*a>E iste incidencia racial de al"unas en)er#edades.

1or e@e#plo> e#ocro#atosis> prctica#ente ausente enindios ( c inos, la padece el :.5 H de los suecos.Intolerancia a la lactosa co#Fn en los europeos del norte.ipertensi&n arterial #a(or incidencia en la ra*a ne"ra.


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An!#ne("( D!%o( &e* "!c"7n E&!&>

De%ere#os consi"nar la edad real ( la aparente I#portante por la e istencia de patolo"!as prevalentes en

di)erentes edades.EJEMPLO

Cardiopat!as con"+nitas, en)er#edadese ante#ticas en los ni osipertensi&n arterial , Dia%etes Mellitus en adultosEn)er#edades de trans#isi&n se ual,cola"enopatias en @&venes ( adultos @&venes.


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An!#ne("( D!%o( &e* "!c"7n

e o>1revalencia de en)er#edades dependiendo delse o. 1.e@>

4upus erite#atoso sist+#ico, Ane#ia en #u@eres

Gota, ipertro a de pr&stata, en o#%res


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An!#ne("( D!%o( &e

* "!c"7nEstado civil>

Interesa sa%er si es casado ( si tiene [email protected] el #edio )a#iliar puede encontrarse el pro%le#a derivado depreocupaciones propias del #atri#onio

4a viude* puede estar asociada a s!ndro#es depresivos4a solter!a en #u@eres propende a trastornos neur&ticos


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ANAMNESIS ,. PERFIL DEPACIENTE/os per#ite revelar al individuo co#o un todo ,

%rindando la %ase para una evaluaci&n de supersonalidad ( estado e#ocional.Valora su respuesta al a#%iente, las relacionessociales, el e#pleo ( la )a#ilia./os in)or#a so%re aspectos sociales, reli"iosos (econicos, educaci&n ( senti#ientos de lo"ro ()rustraci&n.


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PERFIL DE PACIENTEInclu(e> residencias anteriores, aspecto

socioeconicos, "rado de instrucci&n,ocupaciones, viviendas, tipo de ali#entaci&n,%itos, co#porta#ientos en la ni e* (desenvolvi#iento en el #edio escolar ( )a#iliar,vida se ual, relaciones dentro de la )a#ilia, etc.No o 5"&!r "nc +"r o( (en%"#"en%o( ?+e %"ene2ren%e ! ! en2er#e&!& - !( con(ec+enc"!(?+e $+&"er! %r!er re($ec%o ! (+ en%orno$er(on! - 2!#" "!r.


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PERFIL DE PACIENTEPARTES

1. DATOS BIOGRAFICOS /arrar cronol&"ica#ente acercade sus e periencias ( a@ustes e#ocionales en su ni e* (adolescencia, vida se ual, via@es ( residencias, ocupaci&n de lospadres o sustitutos ( su relaci&n con ellos, istoria educacional (ocupacional.

,. MODO DE VIDA ACTUAL o"ar ( )a#ilia, condicionesvivienda, situaci&n econica, ocupaci&n ( actividades quedese#pe a, actividades sociales, %itos> ali#enticios, sue o,adicciones $ ta%aco, ca)+, alco ol, etc'. Descri%ir un d!a rutinario

de su vida.


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An!#ne("( Per* &eP!c"en%eD!%o( 3"o/r *co(

Cronolo"!a de vivencias en la ni e* ( adolescencia. Te#ores,trau#as.Inicio de vida se ualVia@es ( residencias. Tie#po de per#anencia.

2cupaci&n de los 1adres o sustitutos. Relaci&n a)ectiva.istoria ocupacional


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An!#ne("( Per* &eP!c"en%e

Modo de vida actual> Ho/!r - 2!#" "! Vida con(u"al,

relaciones interpersonales . V"5"en&!

Interesa el tipo de vivienda ( los servicios que poseeEspecial#ente por las en)er#edades trans#isi%les

Tipo de paredes

A"ua corriente4u* el+ctricaDisposici&n de e cretas


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An!#ne("( Per* &eP!c"en%e

Mo&o &e 5"&! !c%+!ituaci&n socio econica>Est li"ada a la posi%ilidad de acceder a di)erentes #edios

de prevenci&n, trata#iento ( re a%ilitaci&n

Escolaridad>Relacionada a la co#prensi&n de su estado #&r%ido (9o la

necesidad de controles peri&dicos para o%servar la evoluci&n

de su en)er#edad. E@e#plo> reali*ar estudios preventivos$1apanicolaou'


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1ro)esiones ( deportes.4a prctica de al"unos deportes predispone

a la aparici&n de al"unas patolo"!a [email protected] en los tenistas, ( trastornos &ticos$ ipoacusia' en tra%a@adores de construcci&n.

Recreaci&n ( actividades sociales


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%itos ali#enticiosEn la ali#entaci&n no s&lo el tipo de ali#entos, sino laperiodicidad de la #is#a? asi#is#o de%e inda"arse lo relativoa %itos anteriores ( a alteraciones patol&"icas ali#entarias$anore ia, %uli#ia '.Consi"nar los ca#%ios de conducta ali#entaria

adicciones>H 3"%o( %7@"co( Alco olis#o, Ta%aquis#o. In"esta de

#edica#entos. Dro"as il!citas En todos los casos consi"nartie#po de la adicci&n, cantidad o periodicidad.En caso de que la u%iera a%andonado> Tie#po transcurrido

Un d!a rutinario


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PERFIL DEL PACIENTEEJEMPLO

DATOS BIOGRAFICOS1aciente nacida de parto eut&cico. Es la pri#era de 0 i@os. se despierta a 7> -K a.#, to#a desa(uno

:>-K a.#....


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Anamnesis: 3. MOLESTIA !I"CI AL Anamnesis: 3. MOLESTIA !I"CI AL

ORIENTA EL CURSODE LA

ENTREVISTA O

HISTORIA


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MOLESTIAPRINCIPAL

Es el s!nto#a que llev& al paciente a requerir laconsulta. De%e anotarse con la #a(or %revedad posi%le ( enlas propias pala%ras del paciente, si es posi%le. 1re"untar> Q+: #o e(%"!( o e5!ron ! LAcon(+ %! Anotar uno o dos #olestias principales. E@e#plos> Dolor torcico, dolor de ca%e*a, e%re,diarrea, vitos, tos, NO Dolor de ca%e*a pulstil, diarrea de ; d!as,


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An!#ne("( . ENFERMEDADACTUALPARTES

TIEMPO DE ENFERMEDAD D!as,se#anas, #eses, a os. Desde iniciode s!nto#as, no desde que se a"rava.

FORMA DE INICIO F%ito o"radual

CURSO 1ro"resivo o epis&dico


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ENFERMEDADACTUALPARTES

E/


33/55

T i e n e d o # o r

a $ d o m i n a # c % # i c o &

p e r o ' ( e n o s e

a c o m p a ) a d e

* % m i t o s n i d i a r r e a

Datos negati*os ' e contri$ +en a# diagn%stico


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En,ermedad Act a#En,ermedad Act a#REGLAS MNEMOTCNICAS PARA OBTENER

UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL.

P

Q

R

S

T

!ECI ITATI"- actores precipitantes

/0ALIT1 Ca#idad

!ADIATIO" Irradiaci%n

SE2E!IT1 Se*eridad

TEM O!AL actores tempora#es
http://jjfez.iespana.es/imagenes%20de%20la%20web/ilustracion/aerografo/lengua.JPG


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En,ermedad Act a#En,ermedad Act a#REGLAS MNEMOTCNICAS PARA OBTENER

UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL.O

L

D

C

A

R

T

S

O"SET Inicio

LOCATIO" Loca#i aci%n

D0!ATIO" D raci%n

C4A!ACTE! Caractersticas

A--!A2A"TI"-5ASSOCIATED actores asociados + agra*antes

!ELIE2I"- actores ' e #o a#i*ian

TEM O!AL actores tempora#es

SE2E!IT1 Se*eridad
http://jjfez.iespana.es/imagenes%20de%20la%20web/ilustracion/aerografo/lengua.JPG


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A>aparici&n4> locali*aci&nI >irradici&nC> caracter

I> intensidadA> a"ravantes9atenuantes

En,ermedad Act a#En,ermedad Act a#


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67 De s de C( 8ndo #e d( e #e #a c a$e 3a 967 Le d( e #e t oda #a c a $e 3a 9667Le d( e #e t odo e # d a o e n a #g: n mome nt o e n e spe c ia #967Es ( n do#or de ' ( e t ipo9... 7 t ipo pa #pit a c i%n96

67 S e a c ompa ) a de ot r o s nt oma 9 7 n8( e a s 9 7 * %mit os 9667 4 a + a #g( na s it ( a c i%n ' ( e #o empe or a 9667 A#g( na s it ( a c i%n #o a #i* ia 9 7 #a os c ( r ida d9667 Le d( e #e e n a #g( na ; poc a e n e s pe c ia #9667 E# do#or e s t o#e r a $#e o e s m( + int e ns o96

67Des de C( 8ndo #e d( e #e #a c a $e 3a 967Le d( e #e t oda #a c a $e 3a 9667 Le d( e #e t odo e # d a o e n a #g: n moment o e n e s pe c ia #9

67Es ( n do#or de ' ( e t ipo9... 7 t ipo pa #pit a c i%n96

67 S e a c ompa ) a de ot r o s nt oma 9 7 n8( e a s 9 7 * %mit os 96674 a + a #g( na s it ( a c i%n ' ( e #o e mpe or a 9667 A#g( na s it ( a c i%n #o a #i* ia 9 7 #a os c ( r ida d9667 Le d( e #e e n a #g( na ; poc a e n e s pe c ia #9667 E# do#or e s t o#e r a $#e o e s m( + int e ns o96 Imagen o$tenida en:


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ENFERMEDADACTUALELEM142 B> T.E> d!as Insidioso Curso> 1ro"resivo

1aciente aparente#ente sano , quien ace dos d!as presenta dolor a%do#inal di)uso, tipoc&lico, #oderada intensidad, que se intensi ca con in"esta de ali#entos. Conco#itante#entedeposiciones l!quidas a#arillentas, sin #oco & san"re, volu#en apro . 5K #l, K5 c#araspor d!a.

ace un d!a, dolor a%do#inal se intensi ca ( deposiciones se ace #s )recuentes ( devolu#en -KK #l apro ? se aco#pa a de vitos a#arillentos, BKK #l por ve* , nF#ero de -.De%ido a que los s!nto#as se incre#entan acude a la E#er"encia.


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ENFERMEDADACTUALE4e#$ o , T.E> #eses Insidioso C> 1ro"resivo1aciente con D de ipertensi&n arterial desde ace BK a os,to#a irre"ular#ente captopril 5 #"9 d!a desde ace KB a o.Desde ace #eses nota disnea al ca#inar K5 cuadras? desdeace B #es la disnea se presenta al ca#inar solo una cuadra?conco#itante#ente nota au#ento de volu#en en #ie#%rosin)eriores que incre#enta al ca#inar ( re#ite al reposo.Desde ace se#anas re ere disnea a peque os es)uer*os$ lavarse, co#er ' ( ortopnea.

De%ido a que disnea se incre#enta es tra!do a la e#er"encia ...


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ANAMNESIS .< ANTECEDENTESPATOLOGICOSInvesti"ar cronol&"ica#ente so%re en)er#edadesanteriores ( T , ospitali*aciones previas,intervenciones N , accidentes ( secuelas,vacunaciones, sueros , trans)usiones, aler"ia a#edica#entos, Flti#a R de pul#ones, etc

/2 incluir en)er#edades actuales co#o Dia%etes#ellitus, TA, as#a %ronquial, etc.E i"ir certe*a en el dia"n&stico de lasen)er#edades, precisando datos co#o tie#po,lu"ar. i no es dia"n&stico sustentado, usar O O


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Antecedentes (Anamnesis !emota)

Socia#es + persona#esM%r$idos (m;dicos + ' ir rgicos)M%r$idos (m;dicos + ' ir rgicos)

-inecoo$st;tricos (en m =eres)-inecoo$st;tricos (en m =eres)

48$itos48$itos

MedicamentosMedicamentos

A#ergias A#ergias

ami#iares

Inm ni acionesInm ni aciones

!e*isi%n por Sistemas!e*isi%n por Sistemas

A t d t M% $id


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Antecedentes M%r$idos(M;dicos + ' ir rgicos)

Se de$e preg ntar si e# paciente >a s ,rido a#g na en,ermedad pre*ia de#a misma nat ra#e a ' e #a act a# o di,erente.

reg ntar si e# paciente present% a#g na en,ermedad de #a in,ancia como:*arice#a& escar#atina& paperas (parotiditis)& ,ie$re re m8tica& etc.

4acer na re*isi%n de #as en,ermedades propias de# ad #to& es decirpreg ntar en ,orma directa si e# paciente t *o o tiene: >ipertensi%n&dia$etes& t $erc #osis& etc.

Indagar si el paciente fue intervenid !uir"rgica#ente$ tip de

cirug%as& fec'as& c #plicaci nes& etc&(

Preguntar si el paciente se ' spitali)* antes& cu+nd & p r !u,&cuantas veces(


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7 4 a t e n i d o e

n a # g ( n a o t r a

o p o r t ( n i d a d

( n a n e ( m o n

a

p a r e c i d a a # a

d e a > o r a 9

7 4 a t e n i d o a

# g ( n a o t r a

i n , e c c i % n 9

7 T i e n d e a e n

, e r m a r s e

c o n i n , e c c i o n

e s 9


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Antecedentes -ineco$st;tricos(en m =eres)

Se de$e preg ntar por #a ec>a de #a ?#tima !eg#a ( 0!)Menstr a#

Es importante conocer #a edad de #a Menar' ia o edad de #a aparici%nde #a reg#a

reg ntar por e# n mero de gestaciones (-)& n mero de A$ortos (A)&n mero de artos ( )& n mero de 4i=os 2i*os + si estos , eron premat ros o a t;rmino

Si as corresponde& se de$e preg ntar si +a apareci% #aMenopa sia + c 8ndo9


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A"TECEDE"TES DE ALE!-IAS

A#ergias

Medicamentosas

Am$ienta#es (a#ergenos)

A#imentarias

S i # #


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Socia#es + persona#es

In,ancia

4ogar

Am$iente

Oc paci%n

2ia=es

Ingresos

!e#igi%n

L gar de residencia& Ed caci%n& Di*orcio parenta#& etc.

ropio& materia#& tama o& ser*icios $8sicos& radio& T2

@arrio& ind strias cercanas& 8r$o#es& carretera cercana.

A ' ; se dedica& c 8ntas >oras& a ' ; >ora& es, er o ,sico

C 8nto gana& c 8nto gana #a pare=a& c antas cargas& etc.

A d%nde& c 8ndo& si reci$i% *ac nas pre*ias

A ' ; re#igi%n pertenece& 7es practicante9


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I"M0"I ACIO"ES

7/ ; *ac nas reci$i% en #a ni e 9 7Las *ac nas de# rograma Amp#iado

de Inm ni aciones9 7/ ; *ac nas inc# a entonces e# AI9

7!eci$i% a#g na otra *ac na no contemp#ada en e# AI97contra !ota*ir s9 7Contra "e mococo9 7Contra *arice#a9& etc.

Indagar si con moti*o de n *ia=e reci$i% a#g na inm ni aci%n

reg ntar si por moti*os de tra$a=o reci$i% a#g na inm ni aci%n


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ANTECEDENTESPATOLOGICOS

EJEMPLOVaricela a los 4 aos de edad, recibi Tx sintomtico.

TBC pulmonar ( BK + ), reali ado por m!dico particular en"#$%.

&ecibi tratamiento completo por ' meses, con curacin. ( BK )

pendicetom*a en "## , ospital Bel!n, no complicaciones.

-o trans usiones, /acunaciones completas de nie .

0ltima &x de pulmones en "## , con lesiones residuales

-o eliminacin de parsitos.


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Prec"(!r ! (! +& &e o( $!r"en%e( delen)er#o $a%uelos, padres, er#anos, i@os,etc.'Incluir su edad si viven ( en caso de ser)allecidos, edad en que #urieron ( causa de su)alleci#iento.1recisar e istencia de en)er#edades en

)a#iliares que pudieran tener relaci&n con laen)er#edad del paciente>"en+tica#ente$ e#o lia, dia%etes #ellitus' oconta"io $ T3C '.

ANAMNESIS .< ANTECEDENTESFAMILIARES


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A/TECEDE/TE


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.< REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS

Es una descripci&n "lo%al de los trastornosatri%ui%les a cada siste#a o aparato.u nalidad es>B. Valoraci&n ca%al del estado presente de

cada aparato o siste#a.. Evitar o#isiones de datos i#portantes enrelaci&n con la en)er#edad actual .Re"istrar la ausencia ( presencia de s!nto#as por

cada siste#a revisado.En caso de detectarse un dato $P', re)erir el datoa la en)er#edad actual, antecedentes patol&"icoso en caso contrario quedarse en este ite#.
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/2a/Anatomia_del_corpo_humano.jpg


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!e*isi%n por Sistemas

General: Fatiga, prdida de peso, fiebre, escalofros, diaforesis,variaciones del apetito, de la sed.Piel y Anexos: Erupciones, en la temperatura, prurito, equimosis,

petequias, seborrea, sequedad de la piel.

Sistemas piloso : cada, sequedad, fragilidad, hipertricosis,Uas : Fragilidad, deformacin.Sistema linftico: Hipertrofia ganglionar, localizada ogeneralizada, signos inflamatorios, supuracin.elular su!cutneo: Edema"a!eza: efalea #descripci$n%, traumatismos"&'os: (isi$n, lentes, diplop)a, escotomas, dolor, enro'ecimiento,inflamaci$n, lagrimeo.&)dos: Audici$n, zum!idos, dolor secreciones"

*ariz: epistaxis, o!strucci$n, prurito, estornudos.

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/2a/Anatomia_del_corpo_humano.jpg


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uello: +olor, rigidez, !ocio, otras tumoraciones"

amas: -umoraciones, dolor, y otras secreciones"

.espiratorio: -os dolor, esputo, /emoptisis, disea, cianosis,

pleuritis.

ardio0ascular: Angina, disnea, ortopnea, disnea nocturna

parox)stica, edema, palpitaciones, infarto,

Gastrointestinal: +isfagia, regurgitaci$n, pesadez,!alonamiento, ardor epigstrico y relacin con los alimentos,

nuseas, vmitos, hematemesis, melena.


REVI I2/ A/AM/E ICA DE A1ARAT2


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REVI I2/ A/AM/E ICA DE A1ARAT2 I TEMAELEM142>

iel8 -ie3a erupciones, prurito, e:uimosis, seborrea.;9os8 6iop*a desde los "$ aos de edad, usa lentes. -o enro9ecimiento,no la3rimeo.&espiratorio8 -ie3a


55/55

L! 5"&! e( &+ ce o !#!r/! e( cor%! o

!r/! Q+: I#$or%! E ?+e ! /o>! !'! ! cor%!6 - e ?+e ! (+2re ! '! !!r/!.

Documents

Clase N° 1 HISTORIA CLINICA