HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA FAMILIARFAMILIAR

CIMI 2009CIMI 2009

Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria

Contenidos de la PresentaciónContenidos de la Presentación

IntroducciónIntroducción

Herramientas de la Practica Clínica Herramientas de la Practica Clínica

Historia Clínica –ConceptosHistoria Clínica –Conceptos

Objetivos de la H.CObjetivos de la H.C

Contenidos de la H.C en Medicina Contenidos de la H.C en Medicina FamiliarFamiliar

Tipos de H.CTipos de H.C

HCOPHCOP

La Historia ClínicaLa Historia ClínicaDesde:Desde:

Medicina Familiar y ComunitariaMedicina Familiar y Comunitaria

Para: Para:

Primer Nivel de AtenciónPrimer Nivel de Atención

La Medicina Familiar y La Medicina Familiar y ComunitariaComunitaria

Concibe a la persona como un serConcibe a la persona como un ser

biosicosocial .biosicosocial .

Por lo que: reconoce la influencia de loPor lo que: reconoce la influencia de lo

sicológico y lo social, mas allá de losicológico y lo social, mas allá de lo

biológico en el estado de salud-enfermedad.biológico en el estado de salud-enfermedad.

Supone un cambio en el foco de atenciónSupone un cambio en el foco de atención

del individuo hacia el grupo familiar y ladel individuo hacia el grupo familiar y la

comunidad.comunidad.

Vemos a las personas también cuando están Vemos a las personas también cuando están sanas o aparentemente sanassanas o aparentemente sanas

Tratamos de anticiparnos a los problemas de Tratamos de anticiparnos a los problemas de saludsalud

Realizamos la atención en su cotidianeidad Realizamos la atención en su cotidianeidad

Hacemos Promoción de Salud, Asistencia a la Hacemos Promoción de Salud, Asistencia a la enfermedad (individual y familiar) y enfermedad (individual y familiar) y Prevención de las enfermedades prevalentes Prevención de las enfermedades prevalentes

Nos ImportaNos ImportaPersona como ser biosicosocialPersona como ser biosicosocial

Etapa o momento de vida (ciclo vital Etapa o momento de vida (ciclo vital individual)individual)

El entorno de esa persona (familia, barrio, El entorno de esa persona (familia, barrio, trabajo)trabajo)

Estilo de vidaEstilo de vida

Mitos y creenciasMitos y creencias

Todos estos sucesos deben ser valorados en Todos estos sucesos deben ser valorados en forma longitudinal y no lo solo en forma forma longitudinal y no lo solo en forma episódica.episódica.

Proceso Salud -EnfermedadProceso Salud -Enfermedad

TRABAJO FAMILIA

COMUNIDADAMIGOS

CREENCIAS MITOS

Experiencia Previa

Dos Herramientas Dos Herramientas FundamentalesFundamentales

Entrevista ClínicaEntrevista Clínica

La Historia ClínicaLa Historia Clínica

Cobran un gran valor en el Primer NivelCobran un gran valor en el Primer Nivel

de Atención.de Atención.

ENTREVISTA ENTREVISTA

CLINICACLINICA

ObjetivosObjetivos

Desarrollar la relación medico-pacienteDesarrollar la relación medico-paciente

Recolección de información para llegar a los Recolección de información para llegar a los diferentes diagnósticos diferentes diagnósticos

Educar e influir en cambios de estilo de vida Educar e influir en cambios de estilo de vida

Diferentes estilos de Entrevistas Clínica enDiferentes estilos de Entrevistas Clínica en

distintos entornos (adaptarnos sin perder los distintos entornos (adaptarnos sin perder los objetivos)objetivos)

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

“ “ una especie de registro una especie de registro clínico de una serie clínico de una serie infinita y variable de infinita y variable de acontecimientos...”acontecimientos...”

Michel FoucaultMichel Foucault

DEFINICIONDEFINICION

La Historia Clínica es un La Historia Clínica es un registro escritoregistro escrito de de todos los datos relativos al paciente que todos los datos relativos al paciente que pueden ser pueden ser pertinentes pertinentes en relación a su en relación a su

estado de salud o enfermedadestado de salud o enfermedad

OBJETIVOS de la H.COBJETIVOS de la H.C

SUSTENTAR LA PRACTICA MEDICASUSTENTAR LA PRACTICA MEDICA

GENERAR CONOCIMIENTOGENERAR CONOCIMIENTO

FACILITAR LA GESTIONFACILITAR LA GESTION

SUSTENTAR LA PRACTICASUSTENTAR LA PRACTICA

Favorece el proceso diagnóstico y la toma de Favorece el proceso diagnóstico y la toma de decisionesdecisiones

Facilita la comunicación entre los integrantes del Facilita la comunicación entre los integrantes del equipo y entre los distintos Niveles de Atención equipo y entre los distintos Niveles de Atención (hospital, policlínicas, especialistas etc)(hospital, policlínicas, especialistas etc)

Programar las actividades de prevención y promociónProgramar las actividades de prevención y promoción

Registrar intervenciones terapéuticas Registrar intervenciones terapéuticas

Registrar longitudinalmente el proceso salud- Registrar longitudinalmente el proceso salud- enfermedad enfermedad

Contribuir al conocimientoContribuir al conocimiento

Investigación clínica y epidemiológicaInvestigación clínica y epidemiológica

EducaciónEducación

ReflexiónReflexión

Facilitar la gestión y el controlFacilitar la gestión y el control

AuditoríasAuditorías

Administración de servicios de saludAdministración de servicios de salud

Documento legal Documento legal

CONTENIDOCONTENIDO

VERAZVERAZ

ESTRUCTURADOESTRUCTURADO

COMPLETOCOMPLETO

ESTRUCTURAESTRUCTURA

Primera hoja de composición familiarPrimera hoja de composición familiar Segunda hoja: información sobre la familiaSegunda hoja: información sobre la familia Tercera hoja :historia clínica referencia.Tercera hoja :historia clínica referencia. Cuarta hoja: lista de problemasCuarta hoja: lista de problemas Hojas de evoluciónHojas de evolución Hojas de paraclínicaHojas de paraclínica

Hoja de composición familiarHoja de composición familiar

Datos del pacienteDatos del paciente

Datos de los integrantes de la familiaDatos de los integrantes de la familia

Características de la viviendaCaracterísticas de la vivienda

Características del entorno ambientalCaracterísticas del entorno ambiental

Ver hojaVer hoja

Características de la vivienda:Características de la vivienda:TipoTipo

casa, apartamento, habitación, rancho, etccasa, apartamento, habitación, rancho, etc

TenenciaTenencia propia, alquilada, ocupada, otro.propia, alquilada, ocupada, otro.

Estructura (materiales)Estructura (materiales) techos, paredes, cañerías, piso, nº dormitorios, nº de ambientes.techos, paredes, cañerías, piso, nº dormitorios, nº de ambientes.

Servicios: Servicios: UTE, Combustibles generadores de energía, OSE, (métodos de UTE, Combustibles generadores de energía, OSE, (métodos de

obtención y potabilizacion de agua) saneamiento, heladera, TV, obtención y potabilizacion de agua) saneamiento, heladera, TV,

Procesos de TrabajoProcesos de Trabajo Talleres, artesanías, cultivos, comercio Talleres, artesanías, cultivos, comercio

Presencia de animalesPresencia de animales Mascotas, cría de animales Mascotas, cría de animales

Características del entorno Características del entorno ambientalambiental

Alto Transito vehicularAlto Transito vehicularIndustrias, Talleres u otros procesosIndustrias, Talleres u otros procesosBasurales, chatarrerías Basurales, chatarrerías Terrenos rellenadosTerrenos rellenadosAplicación de plaguicidas en cultivos Aplicación de plaguicidas en cultivos vecinos o control de vectoresvecinos o control de vectoresZonas o Cursos de agua potencialmente Zonas o Cursos de agua potencialmente contaminadas para recreacióncontaminadas para recreación

Información de la familiaInformación de la familia

Registro de los datos de los integrantesRegistro de los datos de los integrantes

FamiliogramaFamiliogramaVer hojaVer hoja

FAMILIOGRAMA

SÍMBOLOS

HOMBRE Aborto espontáneo Aborto provocado Matrimonio A Unión libre MUJ ER o Muerte Separación SEXO DESCONOCIDO o Caso Índice Relación conflictiva EMBARAZO Gemelos

AS Asma ETS Enf. Transmisión sexual OH Alcoholismo

CA Cáncer HIV HIV+, SIDA PM Patología mental

DI Diabetes HTA Hipertensión arterial TAB Tabaquismo

DG Drogas ilegales OB Obesidad TBC Tuberculosis

ADOPCIÒN

ASAS AsmaAsma ETSETS Enfermedad de Enfermedad de transmisión sexualtransmisión sexual

OHOH AlcoholismoAlcoholismo NTNT No trabajaNo trabaja

CACA CáncerCáncer HIVHIV HIV y SIDAHIV y SIDA PMPM Patología Mental – Intentos Patología Mental – Intentos de Suicidiode Suicidio

TT TrabajaTrabaja

DIDI DiabetesDiabetes HTAHTA Hipertensión Hipertensión ArterialArterial

TABTAB TabaquismoTabaquismo II InstitucionalizacióInstitucionalizaciónn

CDCD Consumo de Consumo de DrogasDrogas

OBOB ObesidadObesidad TBSTBS TuberculosisTuberculosis EE EscolarizaciónEscolarización

ACCACC AccidentesAccidentes

Información de la Familia

Historia Clínica ReferenciaHistoria Clínica Referencia

Comprende:Comprende: Los antecedentes: Los antecedentes: familiares, personales (médicos, familiares, personales (médicos,

quirúrgicos, psicológicos, consumo de alcohol o drogas,quirúrgicos, psicológicos, consumo de alcohol o drogas, inmunizaciones,inmunizaciones, hábitos , costumbres y otros consumos,hábitos , costumbres y otros consumos, y y otros).otros).

Si es una mujer: Si es una mujer: los antecedentes obstétricos, los antecedentes obstétricos, ginecológicos y sexuales.ginecológicos y sexuales.

El motivo de consulta y la enfermedad actual El motivo de consulta y la enfermedad actual del primer día que consultó.del primer día que consultó.

El examen físico realizado ese primer día.El examen físico realizado ese primer día.Ver hojaVer hoja

LISTA DE PROBLEMASLISTA DE PROBLEMAS

Se elabora a partir de la información Se elabora a partir de la información contenida en la base de datos y en las contenida en la base de datos y en las hojas de evolución.hojas de evolución.

Constituye un índice de los problemas del Constituye un índice de los problemas del paciente y es un resumen muy útil de la paciente y es un resumen muy útil de la información contenida en la historia clínicainformación contenida en la historia clínica

Ver hojaVer hoja

¿ Que es un problema?¿ Que es un problema?

““Problema es todo aquello que requiera Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior,o interfiera diagnóstico, manejo posterior,o interfiera con la calidad de vida del paciente”con la calidad de vida del paciente”

Weed,1966Weed,1966

¿Que es un problema?¿Que es un problema?

““Es problema cualquier ítem fisiológico, Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico, o social que sea patológico, psicológico, o social que sea de interes para el médico o el paciente”de interes para el médico o el paciente”

Rakel,1995Rakel,1995

Historia clínica basada en Historia clínica basada en problemasproblemas

L.Weed - 1966L.Weed - 1966

Acceso a los datos en forma rápida y eficienteAcceso a los datos en forma rápida y eficiente

Registro continuo de la evolución de las Registro continuo de la evolución de las enfermedades.enfermedades.

Estima el patrón de consulta de la población.Estima el patrón de consulta de la población.

Provee un soporte a medicina preventivaProvee un soporte a medicina preventiva

Permite la Educación Médica Continua y la Permite la Educación Médica Continua y la investigacióninvestigación

Notas de evolución - SOAPNotas de evolución - SOAPS S ((subjetivosubjetivo) aquí se expresan las ) aquí se expresan las dolencias que trae el pacientedolencias que trae el paciente

O O ((objetivoobjetivo) es lo que el medico objetiva ) es lo que el medico objetiva tanto por la anamnesis, por el ex. Físico o tanto por la anamnesis, por el ex. Físico o por la paraclinicapor la paraclinica

A (apreciaciónA (apreciación) diagnostica o del ) diagnostica o del problemaproblema

P ( planP ( plan) )

PlanPlan

Plan diagnósticoPlan diagnóstico

Plan terapéuticoPlan terapéutico

Plan de seguimientoPlan de seguimiento

Plan de educaciónPlan de educación

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS