1 Manejo de la neumonia del adulto adquirida en la …€¦ · hNp: // ... tratamiento antibiótico y entrenamiento del médico. ... 1ro Bronquitis aguda 25% 2do Infecciones vía

Evaluación y manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad

Dr. Fernando Saldías Peñafiel

Depto de Enfermedades Respiratorias

Pon@ficia Universidad Católica de Chile

Manejo de la neumonía comunitaria

1.  Epidemiología

2.  Diagnóstico clínico

3.  Diagnóstico microbiológico

4.  Evaluación de la gravedad

5.  Tratamiento

6.  Prevención

EPIDEMIOLOGÍA

Magnitud del problema

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Leta

lidad

(mill

ones

)

WHO Global Burden of Disease Report, 2004 Update. hNp://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf. Acceso Enero 11, 2010.

La neumonía adquirida en la comunidad es la tercera causa de muerte en el mundo.

Principales causas de muerte, todas las edades, 2004

Epidemiología

  Las enfermedades respiratorias son la tercera causa de muerte en Chile, correspondiendo 50% de los casos de adultos a neumonía.

  La incidencia y letalidad de la neumonía se elevan en las edades extremas de la vida.

  En Chile, la letalidad de la neumonía comunitaria del adulto ha descendido en el úl@mo decenio.

  La incidencia y complicaciones asociadas a las infecciones respiratorias @ene patrón estacional: otoño-‐invierno.

  Factores de riesgo: edad, consumo de tabaco y alcohol, comorbilidad, contaminación ambiental.

hNp://deis.minsal.cl

hNp://deis.minsal.cl

Causas específicas de muerte Chile, 2009.

E@ología Fallecidos Tasas %

Enf. cerebrovascular 8.130 48,0 8,8 Cardiopaà isquémica 7.299 43,1 7,9 Cirrosis y enf. hepá@cas 4.168 24,6 4,5 Demencia y Enf. Alzheimer 3.551 21,0 3,9 Hipertensión 3.523 20,8 3,8 Neumonía 3.516 20,8 3,8 Cáncer gástrico 3.350 19,8 3,6 Diabetes 3.253 19,2 3,5 EPOC 2.973 17,6 3,2 Enf. sistema urinario 2.778 16,4 3,0

www.minsal.cl

La población senescente está aumentado en Chile.

1950

96%

4%

1960

95%

5%

1970

95%

5%

1980

94%

6%

1990

94%

6%

2000

7%

93%

2020

88%

12%

2050

78%

22%

2010

91%

9%

Incidencia de la neumonía comunitaria en el adulto mayor: Situación en EEUU

Am J Med 2011;124:171-‐8

2%

3%

2,6%

1,8% 5,2% 65-‐69 años ≥85 años

Tasa de hospitalización por neumonía por 1.000 habitantes

JAMA 2005;294:2712-‐9

5%

2,5%

1%

Consultas respiratorias en los Servicios de Urgencia, Enero-Diciembre 2007

Consultas respiratorias de adultos > 65 años en los Servicios de Urgencia de la Región

Metropolitana.

Consultas respiratorias de adultos (15-64) en los Servicios de Urgencia de la Región Metropolitana,

2007.

IRA aguda Neumonías Obstrucción bronquial

12%

46%

51%

15%

19%

19%

Mortalidad por neumonía en Chile según sexo y edad.Enero - Diciembre de 2000.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 > 80Grupos de edad

Tasa

s (p

or 1

00.0

00 h

)

HombresMujeres

Neumonía comunitaria en el adulto mayor

Arch Bronconeumol 2003;39:333-‐40

Variables ≤ 65 años Ancianos p

N 157 306

Edad (años) 47 ± 13 80 ± 7 0,001

Comorbilidad 53% 89% 0,001

Cardiopa@a 12% 30% 0,001

EPOC-‐Asma 10% 20% 0,003

Diabetes 11% 19% 0,02

Manejo en UCI 17,8% 28,1% 0,001

Estadía hosp. 8,6 ± 7,5 10,6 ± 10,1 0,03

Letalidad 30 d 4,8% 13,1% 0,02

Edad

Comorbilidad

Evolución

Causas específicas de muerte en mayores de 65 años, 2009.

E@ología Fallecidos Tasas %

Enf. cerebrovascular 6.584 441,5 10,6 Cardiopaà isquémica 5.356 359,1 8,6 Demencia y Enf. Alzheimer 3.489 233,9 5,6 Hipertensión 3.178 213,1 5,1 Neumonía 2.980 199,8 4,8 EPOC 2.634 176,6 4,2 Diabetes mellitus 2.538 170,2 4,1 Cáncer gástrico 2.368 158,8 3,8 Enf. Sistema urinario 2.347 157,4 3,8 Cirrosis y enf. hepá@cas 1.864 125,0 3,0

www.minsal.cl

Definición La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso contraído en el ámbito comunitario.

Acceso y Oportunidad Todo beneficiario de 65 años y más con sospecha de NAC tendrá acceso a confirmación diagnósQca clínico-‐radiológica y tratamiento farmacológico y kinésico durante las primeras 48 horas. Con confirmación diagnósQca de NAC se garanQzará el tratamiento.

Diagnós@co Tratamiento

La mortalidad por neumonías en Chile ha declinado progresivamente en el período 1990-2006.

AÑO Ambos Sexos Hombres Mujeres

Defunciones Tasa Defunciones Tasa Defunciones Tasa

1990 6.360 48,6 3.402 52,6 2.958 44,6

1991 5.242 39,4 2.817 42,8 2.425 36,0

1992 5.342 39,4 2.789 41,7 2.553 37,3

1993 5.846 42,5 3.000 44,1 2.846 40,9

1994 5.666 40,5 2.899 41,9 2.767 39,1

1995 6.931 48,8 3.566 50,7 3.365 46,9

1996 6.949 48,2 3.593 50,4 3.356 46,1

1997 6.587 45,0 3.470 48,0 3.117 42,2

1998 6.121 41,3 3.116 42,5 3.005 40,1

1999 6.971 46,4 3.485 46,9 3.486 46,0

2000 4.283 28,2 2.122 28,2 2.161 28,1

2001 3.948 25,4 2.017 26,2 1.931 24,6

2002 3.395 21,6 1.723 22,1 1.672 21,0

2003 3.041 19,1 1.411 17,9 1.630 20,3

2004 3.415 21,2 1.617 20,3 1.798 22,1

2005 3.097 19,0 1.470 18,3 1.627 19,8

2006 2.973 18,1 1.416 17,4 1.557 18,8

ATS

ATS IDSA BTS

SER

Guías

SER

Am J Med 2011;124:171-‐8

El riesgo de muerte del adulto mayor por neumonía comunitaria ha disminuido en las úl@mas dos décadas.

Factores protectores: Reducción del consumo de tabaco Vacuna an@influenza y an@neumocócica Aplicación de las guías clínicas Manejo de las comorbilidades

Avances en el manejo de la neumonía

• Desarrollo y aplicación de guías clínicas.

•  Historia natural y pronóstico de la NAC: Criterios para decidir sitio de manejo.

•  Tratamiento: - Nuevos esquemas antibióticos - Duración del tratamiento - Criterios de resolución y fracaso

GUÍAS CLÍNICAS

American Thoracic Society

British Thoracic Society

Consensur

Consenso Nacional Neumonía

Adherencia a las guías clínicas

0

10

20

30

40

50

60

70

Adherencia a guíasSI NO

La adherencia a guías clínicas de tratamiento

  Lleva más rápido a la estabilidad clínica.

  Acorta la estadía en el hospital.

  Reduce la mortalidad.

p <0,01

Menéndez R. CID 2004; 39:1783-90

Estabilidad clínica a 4 días

%

*

Importancia de las guías clínicas

Evaluación de factores pronósticos N: 1.288 pacientes con NAC en13 hospitales. Datos clínicos y demográficos, gravedad de la NAC, tratamiento antibiótico y entrenamiento del médico.

La adherencia a las guías clínicas

Reduce la mortalidad: OR 0,55 (IC95%=0,3-0,9)

Disminuye fracaso tto: OR 0,65 (IC95%=0,5–0,9)

Menéndez R. AJRCCM 2005; 172:757–62

Estudio Año N Guía clínica

Adherencia (+)

Adherencia (-‐)

OR p

Dean 2001 7719 ATS 6,7% 8,3% 0,08

Capelastegui 2004 1915 IDSA-‐ATS 7,4% 9,6% 0,41 < 0,01

Bodi 2005 529 IDSA 24,2% 33,2% 0,62 < 0,05

Menéndez 2005 1288 SEPAR 5,4% 8,9% 0,55 0,008

Mortensen 2006 787 IDSA-‐ATS 1,28% 2,47% 0,37 0,04

Dean 2006 17728 ATS -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ 0,92 0,007

Dambrava 2008 642 ATS 3% 10,6% < 0,001

Blasi 2008 2847 Italia 9,8% 13,3% 0,77 0,082

Arnold 2009 1649 IDSA-‐ATS 8,4% 18,3% 0,51 < 0,01

Frei 2010 129 IDSA-‐ATS 11% 25% 0,33 < 0,05

Impacto de las guías clínicas: letalidad en el hospital

Am J Med 2001;110:451; Clin Infect Dis 2004;39:955; Clin Infect Dis 2005;41:1709; AJRCCM 2005;172:757; Am J Med 2006;119:859; Chest 2006;130:794; Eur Respir J 2008;32:892; Eur Respir J 2008;32:902; Clin Ther 2010;32:293-‐9

Estudio Año N Guía clínica

Adherencia (+)

Adherencia (-‐)

OR p

Stahl 1999 76 ATS 2,75 d 5,3 d 0,01

Dudas 2000 2963 ATS -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Mayor 0,01

Meehan 2001 2388 Regional 5 d 7 d < 0,001

BaNleman 2002 609 IDSA -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ 0,55 < 0,05

Capelastegui 2004 1915 IDSA-‐ATS 5,7 d 7,3 d < 0,001

Orrick 2004 99 IDSA 4,5 d 6,8 d < 0,01

Shorr 2006 199 IDSA -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ -‐-‐-‐-‐-‐-‐ 0,71 0,038

Arnold 2007 4337 ATS 6,1 d 7,1 d < 0,001

Dambrava 2008 642 ATS 7,6 d 10,4 d 0,004

Arnold 2009 1649 IDSA-‐ATS 8 d 10 d < 0,01

Impacto de las guías clínicas: estadía en el hospital

Arch Intern Med 1999;159:2576; Ann Pharmacother 2000;34:446; Am J Med 2001;111:203; Arch Intern Med 2002;162:682: Clin Infect Dis 2004;39:955; Pharmacoeconomics 2004;22:751; Chest 2006;130:93; AJRCCM 2007;175:1086; Eur Respir J 2008;32:902

Uso de guías clínicas

1.   Las guías deben ser adaptadas a nivel local. Su implementación permi@rá mejorar los procesos de cuidados y el desenlace de los pacientes.

2.   El desarrollo de guías clínicas locales debe estar orientado a lograr mejorías en medidas de desenlace específicas y clínicamente relevantes.

Clinical Infec@ous Diseases 2007; 44: S27-‐72

Guías clínicas: ATS-‐IDSA-‐BTS-‐ERS-‐SER

•  La evidencia examinada es similar pero la interpretación varía considerando las diferencias regionales en varios tópicos:

  Caracterís@cas de la población.

  Agentes e@ológicos y resistencia a an@microbianos.

  Acceso y disponibilidad de medicamentos.   Organización del sistema de salud y disponibilidad de

recursos.

  Obje@vos y contenidos de las guías clínicas.

•  Las recomendaciones de una organización nacional podrían no ser aplicables a otros países.

Curr Opin Infect Dis 2007;20:170-‐6

EPIDEMIOLOGÍA

Magnitud del problema

¿Cuál es la prevalencia de la neumonía comunitaria?

En los servicios de atención primaria:

•  El 2,5-‐5% de las consultas ambulatorias de adultos es por síntomas respiratorios.

•  Las infecciones respiratorias de origen viral son el principal mo@vo de consulta.

•  El médico solicita radiograwa de tórax en 10% de los casos para descartar una neumonía.

H1N1

2010

Identificación Virus Respiratorios en Adultos y Niños, ambulatorios y hospitalizados

Santiago, 2009 *Red de Vigilancia Metropolitana

0100200300400500600700800900

100011001200130014001500

1 Ene

2 3 4 5 6 Feb

7 8 9 Mar

10 11 12 13 14 Abril

15 16 17 18 Mayo

19 20 21 22 Junio

23 24 25 26 Julio

27 28 29 30 31 Agosto

32 33 34 35 Sep

36 37 38 39 40 Oct

41 42 43 44 Nov

45 46 47 48 49 Dic

50

N°

de v

iru

s i

den

tifi

cad

os

Influenza A Influenza B Parainfluenza Adenovirus VRS Metaneumovirus

* Pontificia U. Católica de Chile, Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo, Integramédica, Hospital Padre Hurtado y Consultorio Nº5

mes/sem epidemiologica

H1N1

VRS

VRS

Adenovirus

VRS

Influenza

Infecciones respiratorias virales Influenza A y B Parainfluenza 1, 2 y 3 Sincicial respiratorio Adenovirus Metapneumovirus Adultos

1-‐14 años

Adenovirus

Consultas por enfermedades respiratorias en atención primaria

1ro Bronquitis aguda 42% 2do Infecciones vía aérea superior 16% 3ro Exacerbaciones de Asma-EPOC 6% 4to Sinusitis aguda 6% 5to Neumonía adquirida en la comunidad 2-5%

Semin Respir Infect 2000; 15:184-94

Consultas por enfermedades respiratorias en servicio de urgencia U. Católica, 2005.

1ro Bronquitis aguda 25%

2do Infecciones vía aérea superior 25%

3ro Influenza - Gripe 14%

4to Sinusitis aguda 7%

5to Neumonía adquirida comunidad 3,5%

6to Exacerbaciones de Asma-EPOC 2,8%

Rev Méd Chile 2007; 135:517-28

Neumonía comunitaria en Chile

  La neumonía es la sexta causa de muerte en el adulto en Chile.

  El retraso en el diagnós@co e inicio del tratamiento en el paciente con neumonía empeora el pronós@co del enfermo.

  El uso indiscriminado de an@bió@cos en infecciones respiratorias virales ha sido determinante en la aparición de cepas resistentes a los an@bió@cos.

EPIDEMIOLOGÍA

Resistencia a antimicrobianos

S. pneumoniae resistente a penicilina

•  La emergencia y rápida diseminación de cepas de S. pneumoniae resistentes a an@bió@cos en Europa, Asia y América en la década de los 90 se asoció al aumento del consumo de an@microbianos.

•  Los principales sero@pos asociados a resistencia a penicilina y macrólidos son: 6A, 6B, 9V, 14, 15A, 19A, 19F y 23 F.

•  La vacuna conjugada heptavalente introducida en 2000 en población pediátrica incluye los siguientes sero@pos: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F.

Situación en América Latina

•  El estudio SENTRY examinó 1.561 cepas de S. pneumoniae aisladas de pacientes con infecciones respiratorias en siete países de América La@na entre 1997 y 2001:

Penicilina Suscep@bles (CIM ≤ 0,06 µg/mL): 69,3% Resistentes (CIM ≥ 2 µg/mL): 11,9%

Claritromicina Resistente (CIM ≥ 0,5 µg/mL): 12,5%

Cefotaxima Resistente (CIM ≥ 4 µg/mL): 0,4%

Levofloxacina Resistente (CIM ≥ 8 µg/mL): 0,2%

Clin Microbiol Infect 2004;10:645–51

S. pneumoniae resistente a penicilina

2,8% 9,9% 3,9%

18,3% 9,9%

25%

19,2%

Clin Microbiol Infect 2004;10:645–51 Resistente a PNC CIM ≥ 2 µg/mL

Susceptibilidad a penicilina de S. pneumoniae, Región Metropolitana, 1997-2003.

Saldías y col. Rev Méd Chile 2005

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90 Sensible Intermedia Resistente

MENORES DE 14 AÑOS MAYORES DE 15 AÑOS

Susc

eptib

ilida

d a

PNC

(%)

26%

15% 13% 7%

Neumonía neumocócica de 98 adultos

Penicilina Claritromicina

Ceftriaxona Levofloxacina

25% 9% 14%

12% 5% 2%

Sensible Intermedia Resistente

Rev Chil Enf Respir 2003;19:274A

EPOC-Neumonía: H. influenzae

Amoxicilina Claritromicina

LevofloxacinaAmoxi-Clavulanico

16%

3%

23%

45%

0% 0%

Sensible Intermedia Resistente

Rev Chil Enf Respir 2003;19:274A

Consultas respiratorias de adultos

Resfrios Faringitis Bronquitis0

10

20

30

40

50

60

70

Pres

crip

cion

de

antib

iotic

os (%

)

51% 52%

66%

JAMA 1997; 278: 901-4

Prescripción de antibióticos en adultos

Sinusitis BronquitisResfrios Faringitis ITU0

3

6

9

12

15

12%11%

10%9%

5%

Pres

crip

cion

de

antib

iotic

os to

tal (

%)

JAMA 1997; 278: 901-4

Factores de riesgo de patógenos resistentes

•  Edades extremas: menor de 5 años y mayor de 65 años.

•  Comorbilidades múl@ples.

•  Alcoholismo

•  Exposición a niños pequeños que asisten a guarderías.

•  Uso previo de an@microbianos.

DIAGNÓSTICO

Cuadro clínico-radiográfico

Diagnós@co clínico de la neumonía

Elementos clínicos: Anamnesis: CEG, fiebre, escalofrío. Disnea, tos, expectoración purulenta. Signos vitales: Taquicardia, taquipnea, fiebre. Examen pulmonar: ma@dez, ↓MP, broncofonía, crepitaciones.

Patrón de referencia: Infiltrados pulmonares de aparición reciente en la radiografía de tórax.

Variabilidad interobservador en el examen pulmonar

Spiteri y col. Lancet 1988

Variabilidad interobservador en el examen pulmonar (sospecha de NAC)

N: 52 pacientes en Servicio de Urgencia Prevalencia de neumonía: 46% Evaluadores: 3 médicos especialistas en medicina interna, respiratorio y enfermedades infecciosas.

Wipf y col. Arch Intern Med 1999

Hallazgo Dr. A Dr. B Dr. C

Matidez 4,3 2,0 12,5 Broncofonía 2,5 2,6 12,5 Crepitaciones 2,2 1,4 4,8

Diagnós@co clínico de la neumonía comunitaria del adulto.

NAC

LR+ E S Estudio

2,3

1,1-2,0

34% 66% 79% Saldías y col.

46% 58-75% 47-69% Wipf y col.

38% 93% 45% González 6,6

Saldías y col. Rev Méd Chile 2007;135: 517-28.

Probabilidad de neumonía basado en el cuadro

clínico: historia y examen wsico

Hallazgos historia y examen físico Probabilidad NAC

Fiebre + Tos + Expectoración 1,7

Fiebre + FR ≥ 30 resp/min 3,2

FR ≥ 20 x’ + T ≥ 38 °C 2,6

FR ≥ 20 x’ + T ≥ 38 °C + Matidez 7,5

FR ≥ 20 x’ + T ≥ 38 °C + Crepitaciones 4,9

FR ≥ 20 x’ + T ≥ 38 °C + SaO2 < 90% 14,6

Signos vitales normales 0,3

Signos vitales + ex. pulmonar normal 0,1

Saldías y col. Rev Méd Chile 2007;135: 517-28.

Consenso nacional de neumonía

1.   El diagnós@co de NAC es clínico-‐radiográfico.

2.   Se recomienda solicitar radiograwa de tórax:

a) Paciente que consulta por síntomas respiratorios y/o fiebre, y presenta algún signo focal en el examen pulmonar.

b) Adulto mayor de 65 años con compromiso de conciencia, fiebre y/o descompensación de una enfermedad crónica de causa desconocida.

c) Pacientes con enfermedad cardiovascular o respiratoria crónica, que consultan por tos, expectoración y/o fiebre, independiente de los hallazgos en el examen pulmonar.

Rev Chil Enf Respir 2005; 21:69-140

3.   Si el clínico sospecha una NAC y no dispone de Rx tórax, debe iniciar el tratamiento an@bió@co lo antes posible, porque su retraso aumenta el riesgo de complicaciones y muerte.

4.   Los hallazgos de la historia, examen wsico y Rx de tórax no permiten predecir con certeza el agente causal de la neumonía.

5.   La radiograwa de tórax permite confirmar el diagnós@co clínico y establecer su localización, extensión y gravedad, además permite diferenciar la neumonía de otras patologías y detectar posibles complicaciones en la evolución.


DIAGNÓSTICO

Microbiología

Dignós@co microbiológico

Limitaciones de los estudios e8ológicos

 Una proporción importante de los pacientes (30-‐50%) no presentan expectoración al efectuarse el diagnós@co de neumonía.

  Rendimiento de los hemocul@vos: 2-‐3% de los pacientes ambulatorios y 10-‐20% de los pacientes hospitalizados @enen NAC bacterémica.

  Los métodos invasivos no se jus@fican en la mayoría de los casos, que responderán favorablemente al tratamiento an@microbiano empírico.

La e@ología de la neumonía depende:

1.   Edad

2.   Comorbilidad: EPOC, cardiopaàs, diabetes, alcoholismo, etc.

3.   Estado inmune del huésped

4.   Lugar de manejo: Ambulatorio Sala y UCI.

5.   Factores geográficos

6.   Factores estacionales


Etiología de la neumonía comunitaria del adulto según entorno de atención. Estudios extranjeros.

E@ología de la NAC

Extrahospitalaria (8 estudios)

Intrahospitalarias (35 estudios)

UCI (14 estudios)

N

%

N

%

N

% S. pneumoniae

890

15,7

8.922

21,7

1.333

21,8 H. influenzae

890

3,5

8.922

4,7

1.333

5,1 Gram nega8vos

1.039

6,7

8.922

3,4

1.333

7,6 S. aureus

890

0,2

8.922

1,5

1.333

7,2 M. catarrhalis

654

0,0

8.922

1,4

1.148

3,8 M. pneumoniae

1.039

4,3

8.922

6,8

1.333

2,1 C. pneumoniae

803

13,6

8.922

6,9

1.148

6,6 Legionella spp

1.039

2,0

8.922

5,0

1.333

7,2 Influenza A y B 1.039

6,7

8.922

6,5

1.333

2,7 Otros virus

1.039

11,9

8.922

9,4

1.333

4,8 Mixta

1.039

6,1

8.922

8,2

1.333

5,1 Otros

1.039

1,9

8.922

3,0

1.333

7,9 Desconocida

1.039

51,3

8.922

45,7

1.333

41,8

Comparación de la e@ología de la neumonía comunitaria del adulto inmunocompetente hospitalizado en Chile y el extranjero.

E@ología de la

neumonía comunitaria Europa, Oceanía y EEUU

35 estudios (n: 8.922) Chile

4 estudios (n: 933)

S. pneumoniae 21,7% 10,8%

H. influenzae 4,7% 4,1%

M. pneumoniae 6,8% 1,5%

C. pneumoniae 6,9% 4,3%

L. pneumophila 5,0% 3,6%

Gram nega@vos 3,4% 5,0%

S. aureus 1,5% 3,1%

M. catarrhalis 1,4% -‐-‐-‐-‐-‐

Influenza A y B 6,5% 6,9%

Otros virus 9,4% 12,4%

Mixta 8,2% 4,8%

Desconocida 45,7% 71,3%

a ) No se recomienda real izar exámenes microbiológicos en los pacientes de bajo riesgo manejados en el ambiente ambulatorio.

b) La gravedad y riesgo de muerte (10-‐30%) de los enfermos hospitalizados por NAC jus@fica la realización de estudios microbiológicos básicos que intentarán pesquisar el agente causal de la infección pulmonar y orientar el tratamiento an@microbiano específico (gram y cul@vo de expectoración, hemocul@vos, cul@vo líquido pleural).

Diagnós@co microbiológico


Evaluación de la gravedad


1.   Predecir la evolución de la enfermedad.

2.   Decidir el lugar de manejo: Ambulatorio, Sala, Intermedio, UCI.

3.   Extensión estudio microbiológico y de laboratorio complementario.

4.   Tratamiento an@microbiano: drogas, ruta, duración.


Factores de riesgo

1.  Variables sociodemográficas

3.  Cuadro clínico: Historia Examen físico

3.  Radiografía de Tórax

5.  Exámenes de laboratorio

7.  Exámenes microbiológicos

JAMA 1995; 274: 134-41.

Historia clínica

  Edad mayor de 65 años.

  Historia de hospitalización durante los

últimos doce meses.

  Disnea

  Compromiso de conciencia

Comorbilidad

•  Cardiopatia coronaria •  Insuficiencia cardiaca congestiva •  Enfermedad pulmonar obstructiva crónica •  Bronquiectasias •  Diabetes mellitus •  Enfermedad cerebrovascular •  Neoplasia •  Insuficiencia renal crónica •  Enfermedad hepática crónica •  Alcoholismo •  Desnutrición

Examen físico

  Taquicardia 120 latidos/min

  Hipotensión arterial 90/60 mmHg

  Taquipnea 20 resp/min

  Ausencia de fiebre o Temp > 40 ºC

  Confusión mental

Radiografía de tórax

  Neumonía multilobar o bilateral

  Cavitación-Absceso pulmonar

  Derrame pleural

  Rápida progresión radiológica (<72 h)

Exámenes de laboratorio

  Anemia: Hto < 30% - Hb < 9 g/dL

  Leucocitosis > 30.000/mm3

  Leucopenia < 4.000/mm3

  Hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg

  BUN > 20 mg/dL

Otras variables a considerar

1.   Factores sociales desfavorables: ruralidad, educación incompleta, falta de adherencia al tratamiento, trastornos psiquiátricos.

2.   Imposibilidad de recibir tratamiento por la vía oral.

3.   Considerar las mo@vaciones, deseos y preocupaciones de los enfermos.


Consenso Chileno de Neumonía

INDICE DE GRAVEDAD DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Categoría Puntaje asignado Demográficos Edad: Sexo masculino Edad (años) Sexo femenino Edad (años) – 10 Residente de casa de reposo + 10

Comorbilidad Enfermedad neoplásica ac@va + 30 Enfermedad hepá@ca + 20 Insuficiencia cardiaca conges@va + 10 Enfermedad cerebrovascular + 10 Insuficiencia renal crónica + 10

Examen wsico de ingreso Compromiso de conciencia + 20 Frecuencia respiratoria ≥ 30 resp/min. + 20 Presión arterial sistólica < 90 mm Hg + 20 Temperatura oral < 35 °C ó ≥ 40 °C + 15

Frecuencia cardiaca ≥ 125 lat/min + 10

Exámenes de laboratorio y Rx tórax pH arterial < 7,35 + 30 BUN ≥ 30 mg/dL + 20 Sodio plasma < 130 mmol/L + 20 Glicemia ≥ 250 mg/dL + 10 Hematocrito < 30% + 10 PaO2 < 60 mm Hg + 10 Presencia de derrame pleural + 10

N Engl J Med 1997; 336: 243

Categoría de riesgo Puntaje (PSI score) Mortalidad

I ≤ 50 0,1% -‐ 0,4%

II 50 – 70 0,6% -‐ 0,7%

III 71 – 90 0,9% -‐ 2,8%

IV 91 – 130 8,2% -‐ 12,5%

V > 130 27,1%-‐ 31,1%

N Engl J Med 1997;336:243-‐50

Índice de gravedad de la neumonía (PSI Score)

Edad 65 años Presión arterial < 90 o 60 mmHg Frecuencia respiratoria 30 resp/min Confusión mental BUN > 20 mg/dL

Categoría de riesgo Puntaje Mortalidad Grupo 1 0 -‐ 1 1,5% Grupo 2 2 9,2% Grupo 3 3 22%

Thorax 2003; 58: 377-‐82

Índice de gravedad de la BTS (CURB-‐65)

Edad 80 años 5 Presión arterial sistólica < 90 mmHg 11 Frecuencia respiratoria > 30 resp/min 9 Confusión mental 5 BUN > 30 mg/dL 5 NAC mul@lobar 5 PaO2/FiO2 < 250 6 pH < 7,30 13

Categoría de riesgo Puntaje Bajo riesgo 0 -‐ 19 Alto riesgo 20 -‐ 59

Am J Respir Crit Care Med 2006;174:1249-‐56

Índice de neumonía comunitaria severa (SCAP)

Índices predictores de eventos adversos en NAC neumocócica

Diseño: estudio clínico prospec@vo realizado entre el 1 de Enero de 2000 y 31 de Diciembre de 2006.

Pacientes: Se evaluaron 151 pacientes adultos inmuno-‐competentes hospitalizados por neumonía neumocócica adquirida en la comunidad en el Hospital Clínico de la P. Universidad Católica de Chile.

Obje8vo: Examinar el valor predic@vo de tres índices pronós@cos (PSI, CURB-‐65, SCAP) en la pesquisa de eventos adversos en adultos inmunocompetentes hospitalizados por neumonía neumocócica adquirida en la comunidad.

Índices predictores de eventos adversos

Letalidad a 30 días

Índice de Fine

CURB-‐65 CRB-‐65 SCAP

Admisión a UCI

0,67

0,71

0,69

0,73

Conexión a ven@lador

0,79

0,74

0,69

0,90

Complicación en hospital

0,72

0,68

0,63

0,72

Mortalidad a 30 días

0,80

0,69

0,65

0,76

**

**

**

**

**

**

**

**

**

**

**

**

**

**

**

*

* p < 0,05 ** p < 0,01

Áreas bajo la curva ROC

Rev Med Chile 2002;130:1373; Rev Chil Enf Respir 2005;21:15; Rev Med Chile 2006;134:597; Rev Med Chile 2006;134:1357; Chest 2007;131:779.

Estudio Saldías Dintrans Riquelme Gil Díaz

N 271 170 200 1.075 166

Edad (años) 66±20 68 63±19 68±17 66±18

Comorbilidad 67% 77,6% 74,5% 72,4% 73%

Estadía en hospital (d)

7,2±4,6 9,2 12±9,6 10,9±9,2 7,4±5,9

Letalidad en el hospital

2,6% 11% 17,5% 14,3% 7,2%

Estadía en el hospital y letalidad de los pacientes adultos hospitalizados en sala de cuidados generales por neumonía adquirida en la comunidad. Estudios nacionales.

Criterios de NAC grave de la ATS/IDSA revisados

Criterios mayores Ven@lación mecánica

Shock sép@co

Criterios menores

P. Sistólica < 90 mmHg

F. respiratoria ≥ 30 resp/min

Hipotermia (T < 36 °C)

Confusión mental NAC mul@lobar

PaO2/FiO2 ≤ 250

BUN > 20 mg/dL

GB < 4.000/mm3

Plaquetas < 100.000/mm3

Clin Infect Dis 2007;44:S27-‐72

Criterios de NAC grave

Un criterio mayor o

Tres criterios menores

Restrepo et al. Chest 2010;137:552-‐7

47,4%

23,2%

Ingreso inmediato o diferido a UCI por NAC grave

Letalidad A 30 días

26,3%

53,5%

Criterios ATS de gravedad

p=0,03 p=0,02

Ingreso directo

Ingreso diferido

Ingreso directo

Ingreso diferido

161 casos NAC grave Estudio mul@céntrico

Letalidad de la neumonía comunitaria del adulto

Neumonía comunitaria del adulto


Ambulatorio Sala cuidados generales UTIM-‐UCI

1% 2,6-‐17,5% 17-‐34%

Rev Med Chile 2002;130:1373; Rev Med Chile 2005;133:1322; Arch Bronconeumol 2005;41:20; Rev Med Chile 2006;134:597; Rev Med Chile 2006;134:1357; Chest 2007;131:779.

TRATAMIENTO Y

PREVENCIÓN

Tratamiento an@bió@co de la neumonía comunitaria:

Epidemiología

Lugar de manejo – Gravedad

E@ología – Resistencia a an@bió@cos

Farmacociné@ca-‐Farmacodinamia Abs

Adherencia a las guías clínicas

Tratamiento de la neumonía

Los pacientes con neumonía comunitaria se han agrupado en cuatro categorías de riesgo:

  Grupo 1: pacientes menores de 65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio.

  Grupo 2: pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio.

  Grupo 3: pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada.

  Grupo 4: pacientes con neumonía comunitaria grave que deben ser manejados en la Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos.

NAC: etiologías más comunes.

Ambulatorios Hospital (NO UCI) NAC grave (UCI)

S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae

M. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus *

H. influenzae C. pneumoniae Legionella spp *

C. pneumoniae H. influenzae Gram-negativos *

Virus respiratorios Legionella spp H. influenzae

Aspiración

Virus respiratorios

File TM. Lancet 2003;362:1991–2001

Recomendaciones de tratamiento an@microbiano empírico para pacientes con neumonía comunitaria manejados en el medio ambulatorio.

Grupo 1: < 65 años sin comorbilidad y/o factores de riesgo.

Amoxicilina 1 g cada 8 horas vía oral por 7 d, Eritromicina 500 mg cada 6 h vía oral por 7 d, Claritromicina 500 mg cada 12 h vía oral por 7 d, Azitromicina 500 mg/día vía oral por 5 días, Doxiciclina 100 mg cada 12 h vía oral por 7 días

Grupo 2: ≥ 65 años y/o con comorbilidad específica.

Levofloxacina 750 mg/día, Moxifloxacina 400 mg/día.

-‐lactámico (Amoxicilina-‐Ácido Clavulánico, Cefuroxima), macrólidos (Claritromicina, Azitromicina) vía oral durante 7 días.

CID 2007; 44(Suppl 2): S27-‐72

Grupo 3: pacientes cualquier edad, con criterios de gravedad moderada, hospitalizados en sala de cuidados generales.

An@bió@cos de elección: Ce�riaxona 1-‐2 gramos/día vía EV, Cefotaxima 1 gramo cada 8 horas EV, o Amoxicilina-‐Ácido Clavulánico 1.000/200 mg c/8 h EV.

Asociado a: Eritromicina 500 mg cada 6 h, Claritromicina 500 mg cada 12 h, o Azitromicina 500 mg/día EV o VO.

Régimen alterna@vo: Levofloxacina 750 mg/día, Moxifloxacina 400 mg/día EV.

Duración: 7-‐10 días.

CID 2007; 44(Suppl 2): S27-‐72

Tratamiento an@microbiano combinado en el adulto hospitalizado por neumonía comunitaria

•  La recomendación del tratamiento asociado (-‐lactámico + macrólido) es sustentado en estudios clínicos retrospec@vos (nivel D).

•  Efectos favorables: cobertura bacterias a`picas, resistencia a an@bió@cos, sinergia, efecto an@-‐inflamatorio de los macrólidos.

•  Se recomienda realizar estudios clínicos prospec@vos que evalúen el tratamiento más eficaz y costo-‐efec@vo en adultos hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad.

Incidencia de patógenos a`picos en neumonía comunitaria

Variables América del Norte

América La@na

Europa Asia y África

Global

Casos de neumonía

3302 331 501 203 4337

Casos NAC a`picas 724 71 140 40 975

Bacterias a`picas 22% 21% 28% 20% 22%

M. pneumoniae 11% 13% 15% 12% 12%

C. pneumoniae 8% 6% 7% 5% 7%

L. pneumophila 4% 3% 9% 6% 5%

Am J Respir Crit Care Med 2007;175:1086-‐93

Grupo 4: pacientes con neumonía comunitaria grave hospitalizados en la Unidad de Intermedio o UCI.

An@bió@cos de elección:

Ce�riaxona 2 gramos/día EV, Cefotaxima 1-‐2 gramos cada 8 h EV, o Ampicilina-‐sulbactam 1000/500 mg cada 8 h EV.

Asociado a: Azitromicina 500 mg/día EV, Levofloxacina 1 g/día EV, o Moxifloxacina 400 mg/día EV.

Duración: 10-‐14 días.

CID 2007; 44(Suppl 2): S27-‐72

Guías clínicas: ATS/IDSA -‐ BTS -‐ Consensur II

GUIA CLÍNICA IDSA-‐ATS 2007 BTS 2009 CONSENSUR 2010

Tratamiento an@microbiano Ambulatorio

Sin comorbilidad: Claritromicina o Doxiciclina VO

Con comorbilidad: Fluoroquinolona o -‐lactámico + Macrólido. Hospitalizado NAC moderada Fluoroquinolona o -‐lactámico + Macrólido EV. NAC grave -‐lactámico + Macrólido o Fluoroquinolona EV.

Ambulatorio Amoxicilina 500 mg cada 8 h por 7 días VO.

Hospitalizado NAC moderada Amoxicilina + Claritromicina por 7 d VO.

NAC grave Amoxicilina-‐Clavulánico + Claritromicina por 7-‐10 d EV.

Ambulatorio < 60 años y sin comorbilidad: Amoxicilina 500 mg cada 8 h por 5-‐7 días VO. > 60 años o con comorbilidad: Amoxicilina-‐Clavulánico por 7 días VO. Hospitalizado NAC moderada Amoxicilina-‐Clavulánico o Ce�riaxona por 5-‐7 días VO-‐EV. NAC grave Amoxicilina-‐Clavulánico + Claritromicina o Fluoroquinolona por 7-‐10 días EV.

Inicio de tratamiento Unidad de Emergencia. 4 horas desde diagnós@co. No existe referencia específica. Fracaso de tratamiento Definición y criterios de

manejo. Definición y criterios de manejo. No existe referencia específica.

Sobrevida a un año en adultos mayores de 65 años hospitalizados por neumonía comunitaria.

Arch Intern Med 2003;163:317-‐23

Estudio de caso y control.

N: Adultos 65 años.

Casos: 158.960 NAC.

CT: 794.333 hospitalizados.

Letalidad en el hospital:

Casos: 11%

Controles: 5,5%

29,1%

40,9%

0,2

0,4

0,6

0,8

p<0,001

Letalidad a un año

Sobrevida a 72 meses

0 12 24 36 48 60 72

30

40

50

60

70

80

90

100

Tiempo (meses)

Prob

abili

dad

de s

obre

vida

(%)


0 12 24 36 48 60 72

30

40

50

60

70

80

90

100

Tiempo (meses)

Prob

abili

dad

de s

obre

vida

(%)


0 12 24 36 48 60 720

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Tiempo (meses)

Prob

abili

dad

de s

obre

vida

(%)


0 12 24 36 48 60 72

40

50

60

70

80

90

100

Tiempo (meses)

Prob

abili

dad

de s

obre

vida

(%)

Sobrevida a largo plazo en neumonía comunitaria

p <0,001

p <0,001

p <0,001

p <0,001

65 años

16-‐44 años

45-‐64 años

Comorbilidad (-‐)

Comorbilidad (+)

Clase I y II

Clase III

Clase IV y V

Autonomía

Dependencia

Rev Med Chile 2012; en revisión

Prevención infecciones respiratorias

  Manejo del tabaquismo.

  Prevención de la broncoaspiración.

  Vacuna an@influenza y an@neumocócica.

  Manejo adecuado de las comorbilidades.

  Soporte nutricional óp@mo.

  Higiene bucal y dental.

  Uso racional de los an@microbianos.

Factores de riesgo de hospitalización recurrente por neumonía

Factores de riesgo HR IC95%   Trastornos deglución 2,2 1,5-‐3,0

  Tabaquismo 2,0 1,5-‐2,8

  Uso de sedantes 1,5 1,0-‐2,2

  Menor autovalencia 1,1 1,0-‐1,1

  Uso de IECA 0,5 0,3-‐0,8

  V. an@neumocócica 0,6 0,4-‐0,8

J Am Geriatr Soc 2004; 52: 2010-‐5

Documents

1 Manejo de la neumonia del adulto adquirida en la …€¦ · hNp: // ... tratamiento antibiótico y entrenamiento del médico. ... 1ro Bronquitis aguda 25% 2do Infecciones vía