1 PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEREJA.pdf

CV. ANTANG SAKTI CONSULTANT ENGINEERING

Jl. RTA Milono Km 1,5 No. 12 Tlp. 3344550 Fax. 05363239787 Palangka Raya

Berdasarkan

Dokumen Pemilihan

Nomor : 02/ULP-POKJA IV/SS/SETDA-KESRA/X/2015

Tanggal : 22 Oktober 2015

Pekerjaan :

PERENCANAAN PEMBANGUNAN / REHABILITASI GEREJA

Lokasi :

DESA TUMBANG LAHANG, KECAMATAN KATINGAN TENGAH

KABUPATEN KATINGAN

Tahun Anggaran 2015

•



SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : THOMPAS RIANTONIE, ST

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk :

Dan atas nama : CV. ANTANG SAKTI

Alamat : Jl. RTA Milono Km 1,5 No. 12 Palangka Raya

Telepon / Fax : ( 0536 ) 323344550

E – mail : [email protected]

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan

oleh Kelompok Kerja (POKJA) IV ULP Barang/Jasa Pemerintah Kabupaten Katingan, maka dengan

ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Jasa Konsultasi Pekerjaan

Perencanaan Pembangunan / Rehabilitasi Gereja sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Palangka Raya, 27 Oktober 2015

CV.ANTANG SAKTI

Pusat Palangka Raya

THOMPAS RIANTONIE, ST

Direktur

mailto:[email protected]



SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawahini :

N a m a : Thompas Riantonie, ST

Jabatan : Direktur

Bertindak atas nama Perusahaan : CV. ANTANG SAKTI

Alamat Perusahaan : Jl. RTA Milono Km 1,5 No. 12 Palangka Raya

Nomor Telepon / Fax. : ( 0536 ) 323344550/-

Nomor HP : -

Alamat e-Mail : [email protected]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani kontrak berdasarkan Surat Akta

Notaris Pendirian/Perubahan Perusahaan.

2. Saya dan Perusahaan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak

sedang dihentikan, dan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana.

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan

kondite profesionalisme saya.

4. Saya dan Perusahaan tidak sedang menjalani sanksi pidana dan tidak masuk dalam daftar hitam

5. Saya dan Perusahaan memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi di lingkungan

Pemerintahan maupun swasta atau Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi dan Jasa Non

Konstruksi.

6. Saya dan Perusahaan memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personel

yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan yang sebenar-benarnya dan apabila ditemukan

adanya pelanggaran, bersedia di kenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.


CV.ANTANG SAKTI

Pusat Palangka Raya


Direktur




PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Jabatan : Direktur

Bertindak untuk :



Telepon / Fax : ( 0536 ) 323344550


Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultasi Pekerjaan Perencanaan Pembangunan / Rehabilitasi Gereja

pada Panitia Kelompok Kerja (POKJA) IV Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kabupaten

Katingan dengan ini menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam

proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja

terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi

administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau

dilaporkan secara pidana.


CV.ANTANG SAKTI

Pusat Palangka Raya


Direktur




FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Jabatan : Direktur

Bertindak untuk



Telepon / Fax : ( 0536 ) 323344550


Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani kontrak berdasarkan surat Akte Notaris

TRISIA NOVA, SH No. 20 Tanggal 24 Januari 2007;

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I

ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”]

;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,

langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak

pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut

A. Data Administrasi

1) Nama CV : CV. ANTANG SAKTI

2) Status CV :√ Pusat ×Cabang

3) Alamat CV : Jl. RTA Milono Km 1,5 No. 12 Palangka Raya

Nomor Telepon : ( 0536 ) 3344550

Nomor Fax : ( 0536 ) 3224439


4) Alamat Kantor Pusat : Jl. RTA Milono Km 1,5 No. 12 Palangka Raya

Nomor Telepon : ( 0536 ) 3344550

Nomor Fax : ( 0536 ) 3224439







B. Izin Usaha Jasa Non Konstruksi

1) SIUJK Perencanaan : No.1-004026-6271-1-000533

Tgl. 17 Januari 2014

2) SIUJK Pengawasan : No.1-004026-6271-3-000533


3) Masa Berlaku : Selama 3 tahun s/d 14 Januari 2017

4) Pemberi ijin Usaha : Dinas PU Kota Palangka Raya

Sertifikat Badan Usaha

1) No SBU : No. Reg. 1-6271-02-008-1-15-006095 (RE 102) Tgl. 27 Februari 2015

2) Masa Berlaku : s/d 15 September 2017

3) Pemberi ijin Usaha : LPJK Kalimanatan Tengah

C. Izin atau Syarat Lainnya (Apabila disyaratkan, yang disesuaikan dengan pekerjaan yang diselesaikan

1. Surat Ijin Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : 1506.3.71.02080

2. Masa Berlaku Izin Usaha : s/d 19 Januari 2018

3. Instansi Pemberi Izin : Disperindagkop Kota Palangka Raya

1. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) : 503-3/381/SITU/II/2013

2. Masa Berlaku Izin Usaha : s/d 31 Maret 2016

3. Instansi Pemberi Izin : KPPT Kota Palangka Raya

1. Sertifikat Kepersertaan BPJS Ketenagakerjaan : 1500000082514

2. Masa Penetapan Sertifikat : 10 September 2015

3. Instansi Pemberi Izin Sertifikat : BPJS Ketenagakerjaan

1. Surat Ijin REKLAME : 870/493/DCTP-PPK/REK/VII/2015

2. Masa Berlaku Izin Usaha : s/d 31 Maret 2016

3. Instansi Pemberi Izin : Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Perumahan

Kota Palangka Raya



4. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

a. Akta Pendirian CV : CV. ANTANG SAKTI

Nomor Akta : 20

Tanggal : 24 Januari 2007

Nama Notaris : TRISIA NOVA, SH

b. Akta Perubahan Terakhir

Nomor Akta : 02

Tanggal : 09 Juni 2011

Nama Notaris : TRISIA NOVA, SH

5. Pengelola badan Usaha

a. Komisaris ( untuk PT )

No. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

b. Direksi /Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1. THOMPAS RIANTONIE, ST 627101230470003 Direktur

2. YULIE ANANTA 6271025307880002 Wakil Direktur

6. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham / Susunan Persero ( untuk CV )

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1. ELDA MARLISA, SP 6271015803750003 Jl. Dahlia No. 18

Palangka Raya 100

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.618.398.8-711.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : SPT

terakhir Nomor / Tanggal 711-01-00019927, tgl 27 April 2015

3. Laporan bulanan PPH / PPN :

tiga bulan terakhir Nomor / Tanggal

Juli 2015 PPN S-01037786/PPN1111/WPJ.29/KP.0303/2015 13 Agustus 2015

PPh 21 S--01037783/PPH2114/WPJ.29/KP.0303/2015 13 Agustus 2015

PPh 25 S--01037784/PPH25/WPJ.29/KP.0303/2015 13 Agustus 2015

Agustus 2015 PPN S-01046296/PPN1111/WPJ.29/KP.0303/2015 08 September 2015

PPh 21 S--01043917/PPH2114/WPJ.29/KP.0303/2015 01 September 2015

PPh 25 S--01043919/PPH25/WPJ.29/KP.0303/2015 01 September 2015

Agustus 2015 PPN S-01054157/PPN1111/WPJ.29/KP.0303/2015 12 Oktober 2015

PPh 21 S--01054169/PPH2114/WPJ.29/KP.0303/2015 12 Oktober 2015

PPh 25 S--01054171/PPH25/WPJ.29/KP.0303/2015 12 Oktober 2015

a. Surat Keterangan Fiscal Nomor : -[sebagai pengganti huruf b dan c]

CV. ANTANG SAKTI

CONSULTANT ENGINEERING Jl. RTA Milono Km 1,5 No. 12 Tlp. 3344550 Fax. 05363239787 Palangka Raya

7. Data Personalia (Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha)

No Nama Tgl/bln/thn

lahir Tingkat

Pendidikan Keahlian/

Spesialisasi Pengalaman

Kerja (tahun) Kemampuan Manajerial

Tahun Sertifikat / Ijazah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Thompas Riantonie, ST 23 April 1974 S1 T. Sipil T. Sipil 8 Team Leader 087.110.701101.31.2003

2 Fitriana Yuka, ST 19 Juli 1970 S1 T. Arsitektur T. Arsitektur 5 Ahli Arsitektur 65.11.1274

3 Intino Metropolitan, ST 22 Juli 1977 S1 T. Sipil T. Sipil 6 Ahli Sipil/Estimasi

Biaya 0193/324.4.31.2003

4 Haryono, ST 25 Juni 1979 S1 T. Mesin T. Mesin 5 Ahli Mekanikal &

Elektrikal 140/FTI/S1/TM/IX/2004

5 Aulia Rahman, A.Md 06 Mei 1980 DIII T. Sipil T. Sipil 3 Surveyor 2003

6 Akhmad Rois, ST 07 Oktober 1982 S1 T. Arsitektur T. Arsitektur 3 Operator Komputer

CAD 2006

7 M. Angga Rachman W, A.Md 15 Desember

1984 DIII T. Sipil T. Sipil 3 Estimator 0116/POLMAL/TS/D-III/2005

8 Hery Ariandi 23 Desember

1979 SMU Administrasi 2

Administrasi & Keuangan

14 Mu 102 0294570

9 Sudarmanto, A.Md 20 Nopember

1971 DIII-Informatika

Manajemen Informatika

2 Operator Komputer 112/D3/XII/94

CV. ANTANG SAKTI


8. Data Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan yang mendukung

No Jenis Fasilitas/Peralatan/

Perlengkapan Jumlah Kapasitas Merk dan Tipe

Tahun

Pembelian

Kondisi

(%) Lokasi Sekarang

Bukti Milik / Sewa

Beli / Sewa

A. Ruang Kantor/Studio 1 85 m2 - - 90 Palangka Raya Milik Sendiri

B. Peralatan Kantor

Komputer 3 Unit - Pentium 4/Dual Core 2006 75 Palangka Raya Milik Sendiri

Notebook 1 Unit - Compac Core2Duo 2008 80 Palangka Raya Milik Sendiri

Printer A3 Color 2 Unit - HP Deskjet 1280 2009 95 Palangka Raya Milik Sendiri

Printer A4 Color 2 Unit - HP Officejet 4355 2009 75 Palangka Raya Milik Sendiri

Scanner 1 Unit - Canon MP 250 2005 80 Palangka Raya Milik Sendiri

C. Peralatan Khusus

Theodolite 1 Buah - Sokkia 550x 2010 95 Palangka Raya Milik Sendiri

GPS 1 Buah - Garmin, GSPMAP 76CSx 2008 90 Palangka Raya Milik Sendiri

Camera Digital 2 Buah 2 Gb Brica 14 MP 2007 80 Palangka Raya Milik Sendiri

D. Kendaraan Khusus

Sepeda Motor 2 Buah - Suzuki, Yamaha 2010,2012 95 Palangka Raya Milik Sendiri

Mobil 1 Buah Toyota 2011 95 Palangka Raya Milik Sendiri

CV. ANTANG SAKTI


9. Data Pengalaman Perusahaan Yang Sama/Sejenis 10 (Sepuluh) TahunTerakhir

1 Perencanaan Pembangunan Terminal Arsitektur Palangka Raya Ir.Sanjian,CES

Dinas Pekerjaan

Umum,Pemukiman dan

Prasarana Wilayah

No.602/01/DPU.PPW-KIM/KTRK/08

Tgl 9 Pebruari 200839.600.000 10-Maret-08 10-Maret-08

2

PERENCANAAN TEKNIS REHAB RUMAH JABATAN

WAKIL KETUA DPRD PROVINSI KALIMANTAN

TENGAH

Arsitektur KOTA PALANGKA RAYAIr. H. M. FARID YUSRAN,

MM

SEKRETARIAT DEWAN

PERWAKILAN DAERAH

NO. 012/1108/SETWAN/2010, Tgl.

04 Januari 2010Rp. 30.500.000; 04/05/2010 04/05/2010

3PERENCANAAN TEKNIS REHAB ATAP GEDUNG DPRD

PROVINSI KALIMANTAN TENGAH Arsitektur

KANTOR DPRD PROVINSI

KALIMANTAN TENGAH

Ir. H. M. FARID YUSRAN,

MM

SEKRETARIAT DEWAN

PERWAKILAN DAERAH

NO. 011/1174/SETWAN/2010,

Tgl. 01 Oktober 2010Rp. 46.887.500; 10/01/2010 10/01/2010

4

Perencanaan Teknis Rehab Lanjutan dan

Penyelesaian Bangunan Pasar dan Penambahan

Blok Pasar Kapakat

Arsitektur Kab.Pulang Pisau H.Fauzi Tambang,SH

Dinas Perindustrian

Peradagangan koperasi

dan Usaha Mikro Kecil

Menengan Kab.Pulang

Pisau

N0o. 503/170/DPPK-UMKM/III/2010

Tgl 23 Maret 201038.550.000 22-Apr-10 22-Apr-10

5PERENCANAAN TEKNIS REHAP LANTAI JEMUR BBU

PADI MAMPAI Arsitektur

DESA MAMPAI KEC. KAPUAS

MURUNG KAB. KAPUASEDI L. DESA, SP

DINAS PERTANIAN

TANAMAN PANGAN DAN

HOLTIKULTURA

NO. 57/PPK.2/TU.UM-

420/DPA/VI/2011, Tgl. 03 Juni 2011Rp. 4.750.000; 03/07/2011 03/07/2011

6PERENCANAAN TEKNIS PEMBANGUNAN LANTAI

JAMUR BBU PALAWIJAYA LAMUNTI Arsitektur

LAMUNTI A1 KEC. MANTANGAI

KABUPATEN KAPUASEDI L. DESA, SP

DINAS PERTANIAN

TANAMAN PANGAN DAN

HOLTIKULTURA

NO. 56/PPK.2/TU.UM-

420/DPA/VI/2011, Tgl. 03 Juni 2011Rp. 6.950.000; 03/07/2011 03/07/2011

7PERENCANAAN TEKNISI PEMBANGUNAN UNIT

PENGOLAHAN PUPUK ORGANIKArsitektur KOTA PALANGKA RAYA Ir. ASMAT LIMBONG, MP

DINAS PERTANIAN ,

PERIKANAN DAN

PETERNAKAN

NO. 927/SEKRT-1/VI/2011, Tgl. 17

Juni2011Rp. 7.000.000; 17/06/2011 17/06/2011

8 PERENCANAAN PEMBANGUNAN KANDANG AYAM ArsitekturPROVINSI KALIMANTAN

TENGAH Ir. HELLY YANI, M.Si

DINAS PERTANIAN DAN

PETERNAKAN

NO. 359/Um-420/7/2011, Tgl. 05

Juli 2011Rp. 8.900.000; 05/07/2011 05/07/2011

9PERENCANAAN TEKNIS REHAB BANGSAL KERJA BBU

PADI MAMPAIArsitektur

DESA MAMPAI KEC. KAPUAS

MURUNG KAB. KAPUASEDI L. DESA, SP

DINAS PERTANIAN

TANAMAN PANGAN DAN

HOLTIKULTURA

NO. 58/PPK.2/TU.UM-420/VI/2011,

Tgl. 03 Juni 2011Rp. 9.350.000; 03/07/2011 03/07/2011

10

PERENCANAAN TEKNIS PEMBANGUNANGEDUNG

PUSKESWAN DINAS PERTANIAN,PERIKANAN DAN

PERTERNAKAN KOTA PALANGKA RAYA

ArsitekturKEC. SEBANGAU, KOTA

PALANGKA RAYAIr. ASMAT LIMBONG, MP

DINAS

PERTANIAN,PERIKANA

DAN PETERNAKAN

N0.624/SEKRT.1/IV/2011, Tgl. 18

April 2011Rp. 12.950.000; 18/05/2011 18/05/2011

11

PERANCANGAN TEKNIS 1. SDN-2 TRINGSIG KEC.

TEWAH TENGAH 2. SDN - 3 KALAHIEN KEC.

KALAHIEN

Arsitekturkab. BARITO UTARA kab.

BARITO SELATANDrs. YEREMIABIO DINAS PENDIDIKAN

NO. 421.2/761.7/DIKDAS/III/2011,

Tgl. 23 Maret 2011Rp. 24.000.000; 20/04/2011 20/04/2011

12PERENCANAAN REHAB GEDUNG DPRD PROVINSI

KALIMANTAN TENGAHArsitektur

KANTOR DPRD PROVINSI

KALIMANTAN TENGAH

Ir. H. M. FARID YUSRAN,

MM

SEKRETARIAT DEWAN

PERWAKILAN DAERAH

NO. 011 / 225 / SETWAN / 2011,

Tgl. 10 februari 2011Rp. 26.800.000; 10/02/2011 10/02/2011

13

BELANJA JASA KONSULTASI PERENCANAAN

REHABILITASI/PEMELIHARAAN JALAN (DAK) T.A

2012

Sipil KOTA PALANGKA RAYA DINAS PEKERJAAN UMUM DINAS PEKERJAAN UMUM

NO. 602/472/DPU-

BM/KTRK/X/2011, Tgl. 31 Oktober

2011

Rp. 199.500.000; 30/12/2011 30/12/2011

14PERENCANAAN PEMBANGUNAN KANDANG AYAM

BROILERArsitektur TANGKILING Km 38

ALPAN M. SIMOSIR, SP,

MMA

DINAS PERTANIAN DAN

PETERNAKAN

NO. 31/DPA-SKPD/2012, Tgl. 02

Januari 2012Rp. 6.900.000; 14/09/2012 14/09/2012

15PERENCANAAN TEKNIS PEMBANGUNAN KANDANG

AYAM BROILERArsitektur TANGKILING Km 38

ALPAN M. SIMOSIR, SP,

MMA

DINAS PERTANIAN DAN

PETERNAKAN

NO. 31/DPA-SKPD/2012, Tgl. 02

Januari 2012Rp. 7.350.000; 06/07/2012 06/07/2012

No. Nama Paket Pekerjaan

Bidang/ Sub

Bidang

Pekerjaan

Lokasi

Pengguna Jasa / Instansi Selesai menurut

Nama Alamat Nomor, TanggalNilai Kontrak

(dlm. ribuan Rp )Kontrak

Berita Acara Serah

Terima

K o n t r a k

CV. ANTANG SAKTI


16

JASA KONSULTASI PERENCANAAN TEKNIS

PEMBANGUNAN KANDANG ISOLASI DAN KANDANG

JEPIT DAN TEMPAT DIPPING

ArsitekturKEC. SEBANGAU KOTA

PALANGKA RAYA Ir. SAMAT LIMBONG, MP

DINAS PERTANIAAN,

PERIKANAN DAN

PETERNAKAN

NO. 620/SEKRT-1/III/2012, Tgl. 09

Maret 2012Rp. 8.350.000; 03/09/2012 03/09/2012

17PERENCANAAN PEMBANGUNAN GUDANG BARANG

DINAS KEHUTANAN KAB. KATINGAN Arsitektur

KANTOR DINAS KEHUTANAN

KAB. KATINGAN KRISTIANTO, S. Hut, M. Si DINAS KEHUTANAN

NO. 2.02.01.02.09, Tgl. 4 Januari

2012Rp. 9.075,000; 04/09/2012 04/09/2012

18

PERENCANAAN REHAB RINGAN RUNG BIRO ASET

DAN PERENCANAAN REHAB BANGUNAN GEDUNG

KANTOR EX DINAS PU JL. A. YANI

Arsitektur KOTA PALANGKA RAYA Drs. SUSANA RIA ADENBIRO KEUANGAN DAN

ASET

NO. 70.9/DPA-SKPD/2012, Tgl. 01

Oktober 2012Rp. 31.900.000; 10/10/2012 10/10/2012

19 REHAB DAN PERBAIKAN WC/MCK ArsitekturPROVINSI KALIMANTAN

TENGAH Ir. SADAR ARDI

DINAS PEMUDA DAN

OLAH RAGA

NO. 602/06 / 11/ DISPORA/ 2012

TGL. 07 FEB 2012Rp. 9.800.000; 02/07/2012 02/07/2012

20PERENCANAAN REHAB GUDANG INDUK PEMDA

JL.G.OBOSArsitektur JL. G.OBOS PALANGKA RAYA Drs. SUSANA RIA ADEN

BIRO KEUANGAN DAN

ASET

NO. 19.9 / DPA-SKPD / 2012, Tgl. 2

Januari 2012Rp. 49.900.000; 05/04/2012 05/04/2012

21PERENCANAAN REHABILITASI LAPANGAN TENIS

SANAMAN MANTIKEIArsitektur KOTA PALANGKA RAYA KHARLES, SE

DINAS PEMUDA DAN

OLAH RAGA

No. 029/13/KPA-SAPRAS/2013, Tgl

11 Feb 2013Rp.9.872.000; 13/03/2013 13/03/2013

22Perencanaan Teknis Pembuatan Kantor UPP dan

Pembuatan Pintu Gerbang Kawasan BudidayaArsitektur Kab.Gunung Mas Ir.Yohanes Tuah,M.Si

Dinas Perikanan dan

Peternakan Kab. Gunung

Mas

No.

523/025/SPK/Dinkannak/V/2013 Tgl

14 Mei 2013

8000,000 12-Jun-13 12-Jun-13

23

Perencanaan Teknis Lanjutan/Peningkatan Siring

Saluran Pemasukan dan Penyaringan Saluran

Pengeluaran

Arsitektur Kab.Gunung Mas Ir.Yohanes Tuah,M.Si

Dinas Perikanan dan

Peternakan Kab. Gunung

Mas

No.523/024/SPK/Dinkannak/V/2013

Tgl 14 Mei 201326.750.000 12-Jun-13 12-Jun-13

24Perencanaan Teknis Rehab Dan Peningkatan Siring

Saluran PemasukanArsitektur Kab Gunung.Mas Ir.Yohanes Tuah,M.Si

Dinas Perikanan dan

Pertanian

No.523/009/SPMK/Dinkannak/IV/20

14 Tgl 7April 20146.120.000 6-mei-2014 6-mei-2014

25Perencanaan Rehab Berat Gedung Kantor Dinas

Kehutanan Kab KatinganArsitektur Kab.Katingan

Krisolit

Elbaar,SE,S.Hut,MM

Dinas Kehutanan

Kab.Katingan

No.522.1.1/122/V/DISHUT Tgl. 19

Mei 201420.449.000 17-Jun-14 17-Jun-14

26Perencanaan Pembangunan Asrama Mahasiswa

Putri Unviersitas Kristen Palangka RayaArsitektur Palangka Raya Ahmad Qomari,SE

Dinas Pendidikan Prov

Kalimantan Tengah

No.SPK.832/PSNP/I/2014 Tgl 14

Februari 2014146.800.000 14-Apr-14 14-Apr-14

27 Perencanaan Teknis Rehabilitasi Pustu Karya Bakti Arsitektur Kab.Gunung Mas Waja J.Dulin, S.ST,M.SiDinas Kesehatan

Kab.Gunung Mas

No. 050/142.10/DKD-

GM/SPK/II/2014 Tgl 20 Pebruari

2014

12.900.000 20-Mar-14 20-Mar-14

28 Rehabilitasi Pustu Tanjung Karitak Arsitektur Kab.Gunung Mas Waja J.Dulin, S.ST,M.SiDinas Kesehatan

Kab.Gunung Mas

No.050/142.13/DKD-

GM/SPK/II/2014 Tgl 20 Pebruari

2014

12.900.000 20-Mar-14 20-Mar-14

29Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan

Saluran Sekunder di PendaharaArsitektur Kec. Tewang S. Garing Ir. Tumbu, MT

Dinas Pekerjaan Umum

Kab. Katingan

No. 610/05/PU-

AIR/PPK/KONS/III/2014 Tgl 14

Maret 2014

Rp. 39.950.000; 12/04/2014 12/04/2014

30Perencanaan Teknis Pembangunan POSKESDES Desa

GuhungArsitektur Kab.Gunung Mas Waja J.Dulin, S.ST,M.Si

Dinas Kesehatan

Kab.Gunung Mas

No. 050/142.1/DKD-GM/SPK/II/2014

Tgl 20 Pebruari 2014Rp. 11.400.000; 20-Mar-14 20-Mar-14

31 Perencanaan Teknis : 1. Penataan Taman/Halaman

Kantor, 2. Belanja Sekat/Pembatas Ruangan

Arsitektur Kab.Katingan Drs. Deddy Ferras, M.Si Sekda Kab. KatinganNo. 027/21/BM/BU/2014 Tgl 14

Maret 2014Rp. 17.600.000; 12/05/2014 12/05/2014

32Perencanaan Rehabilitasi Gedung / Ruang Kelas

Baru UPTD BP2PNFI Provinsi Kalimantan TengahArsitektur KOTA PALANGKA RAYA Yustina Timpung, SE

Dinas Pendidikan Prov

Kalimantan Tengah

No. SPK. 109/BP2PNFI/II/2015 Tgl.

10 Februari 2015Rp. 48.597.000; 28/03/2015 28/03/2015

CV. ANTANG SAKTI


10. Data Pengalaman Perusahaann Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

No. NamaPaketPekerjaan

Bidang / Sub

BidangPeker

jaan Ringkasan

LingkupP

ekerjaan

Lokasi

PenggunaJasa / Instansi K o n t r a k Selesaimenurut

Nama Alamat Nomor, Tanggal NilaiKontrak

(dlm. ribuanRp ) Kontrak

BA

SerahTerima

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1

PERENCANAAN TEKNIS

REHAB RUMAH JABATAN WAKIL KETUA DPRD

PROVINSI KALIMANTAN

TENGAH

ARSITEKTUR

PERENCANAAN

TEKNIS

KOTA

PALANGKA

RAYA

Ir. H. M. FARID YUSRAN, MM

SEKRETARIAT

DEWAN PERWAKILAN

DAERAH

NO.

012/1108/SETWAN/2010,


Rp. 30.500.000;

04/05/2010

04/05/2010

2

PERANCANGAN TEKNIS

1. SDN-2 TRINGSIG KEC. TEWAH TENGAH 2. SDN - 3

KALAHIEN KEC.

KALAHIEN

ARSITEKTUR PERENCANAAN

TEKNIS

kab. BARITO UTARA kab.

BARITO

SELATAN

Drs.

YEREMIABIO

DINAS

PENDIDIKAN

NO.

421.2/761.7/DIKDAS/III/2011, Tgl. 23 Maret 2011

Rp. 24.000.000; 20/04/2011 16 Juli 2012

3

PERENCANAAN REHAB

GEDUNG DPRD PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

ARSITEKTUR

PERENCA

NAAN TEKNIS

KANTOR

DPRD PROVINSI

KALIMANTAN

TENGAH

Ir. H. M. FARID

YUSRAN, MM

SEKRETARIAT

DEWAN

PERWAKILAN DAERAH

NO. 011 / 225 / SETWAN / 2011, Tgl. 10 februari

2011

Rp. 26.800.000; 10/02/2011 20 Nov2012

4

PERENCANAAN

PEMATANGAN LAHAN

/LOKASI PEMBANGUNAN GUDANG PROVINSI

KALIMANTAN TENGAH

ARSITEKTUR PERENCA

NAAN TEKNIS

PALANGKA

RAYA

KALIMANTAN TENGAH

H. MUGENI, SH,

MH

BADAN

PENANGULANGAN

BENCANA DAERAH

NO. 360/371/IX/BPBD / 2012, Tgl.06 September

2012

Rp. 15.100.000; 10/12/2012 21 Des 2012

5

PERENCANAAN REHAB

RINGAN RUANG BIRO

ASET DAN PERENCANAAN REHAB

BANGUNAN GEDUNG KANTOR EX DINAS PU JL.

A. YANI

ARSITEKTUR PERENCA

NAAN

TEKNIS

KOTA PALANGKA

RAYA

Drs. SUSANA

RIA ADEN

BIRO KEUANGAN

DAN ASET

NO. 70.9/DPA-SKPD/2012, Tgl. 01

Oktober 2012

Rp. 31.900.000;

10/10/2012

10/10/2012

CV. ANTANG SAKTI


6

PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR BADAN

PENANGGULANGAN

BENCANA DAERAH PROVINSI KALIMANTAN

TENGAH

ARSITEKTUR

PERENCANAAN

TEKNIS

KOTA PALANGKA

RAYA

Ir. SILAS, ST

BPBD PROV.

KALTENG

NO. 360/244/VI.4/BPBD,

Tgl 21 Juni 2012

Rp. 58.444.000;

18/12/2012

18/12/2012

7

JASA KONSULTANSI

PERENCANAAN PENGURUKAN/PEMATAN

GAN LAHAN KEPERLUAN

LAPANGAN OLAH RAGA STAHN TAMPUNG

PENYANG PALANGKA

RAYA

ARSITEKTUR

PERENCA

NAAN

TEKNIS

STAHN TAMPUNG

PENYANG

PALANGKA RAYA JL.

G.OBOS X

MITNO, S.Pd,

M.Si

JL. G.OBOS X

No. DIPA.632071/VII/054/20

13, Tgl 5 Juli 2013

Rp.41.910.000;

20/07/2013

20/07/2013

8

PERENCANAAN

REHABILITASI

LAPANGAN TENIS SENAMAN MANTIKEI

ARSITEKTUR

PERENCA

NAAN TEKNIS

KOTA PALANGKA

RAYA

KHARLES, SE DISPORA PROV.

KALTENG

No. 029/13/KPA-SAPRAS/2013, Tgl. 11

Feb 2013

Rp.9.872..000; 13/03/2013 13/03/2013

10

PERENCANAAN

PEMBANGUNAN ASRAMA

MAHASISWA PUTRI

UNKRIP P. RAYA

ARSITEKTUR

PERENCA

NAAN

TEKNIS

KOTA

PALANGKA

RAYA

AHMAD

QOMARI, SE

DINAS

PENDIDIKAN

No.

SPK.832/PSNP/II/2014,

Tgl. 14 Feb 2014

Rp. 146.800.000; 14/04/2014 14/04/2014

11

PERENCANAAN REHAB BERAT GEDUNG KANTOR

DINAS KEHUTANAN KAB.

KATINGAN

ARSITEKTUR

PERENCA

NAAN

TEKNIS

KAB.

KATINGAN

KRISOLIT

ELBAAR, SE, S.Hut, MM

DISHUT KAB.

KATINGAN

No.

522.1.1/122/VI/DISHUT, Tgl. 19 Mei 2014

Rp. 20.449.000; 17/06/2014 17/06/2014

12

PERENCANAAN TEKNIS :

1. PENATAAN

TAMAN/HALAMAN

KANTOR

2. BELANJA

SEKAT/PEMBATAS

RUANGAN

ARSITEKTUR

PERENCANAAN

TEKNIS

KAB.

KATINGAN

Drs. DEDDY

FERRAS, M.Si SEKDA KATINGAN

No. 027/21/BM/BU/2014,

Tgl. 14 maret 2014 Rp. 17.600.000; 12/05/2014 12/05/2014

13

PERENCANAAN

REHABILITASI GEDUNG /RUANG KELAS BARU

UPTD BP2PNFI PROVINSI

KALIMANTAN TENGAH

ARSITEKTUR

PERENCANAAN

TEKNIS

KOTA PALANGKA

RAYA

YUSTINA

TIMPUNG, SE

DINAS

PENDIDIKAN

No. SPK.109/BP2PNFI/II/201

5, Tgl. 10 Feb 2015

Rp. 48.597.000; 27/03/2015 27/03/2015

CV. ANTANG SAKTI


11. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

No. Nama Paket

Pekerjaan

Bidang/Sub

Bidang

Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/Pejabat

Pembuat Komitmen Kontrak

Tanggal Selesai

Menurut

Rencana

Tanggal

Kontrak

Berakhir Nama

Alamat/Telepo

n

Nomor/

Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak

B. A Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1

CV. ANTANG SAKTI


Demikian pernyataan ini saya buat sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian

hari ditemui bahwa data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan

badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi

pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada

pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.


CV.ANTANG SAKTI

Pusat Palangka Raya


Direktur

Documents

1 PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEREJA.pdf