Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Michał Kurek
Zakład Alergologii Klinicznej
Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
1. Poprawne rozumowanie lekarskieProgram przewidziany dla studentów
IV roku Wydziału lekarskiego
w ramach przedmiotu
ALERGOLOGIA KLINICZNA
Uniwersytet w czasach bezmyślnościTadeusz Gadacz. Wykład inauguracyjny AGH 5.10.2017r.
http://www.agh.edu.pl/
Szeroki dostęp do wiedzy, olbrzymi rozwój nauki i nowych technologii,
nie tylko nie wyhamował bezmyślności, ale wręcz ją pogłębił (..)
(..) nie mamy już czasu, a nawet możliwości, na zweryfikowanie informacji,
gdyż musimy reagować na setki następnych informacji.
Zresztą nie wiemy czy autorem tych informacji jest człowiek, czy algorytm (..)
Nie tylko my dostrzegamy problem
bezmyślności i dehumanizacji
Badanie ankietowe studentów VI roku Wydziału Lekarskiego
Pytania NIE TAKp
1
Czy chory człowiek zawsze jest
przypadkiem rozpoznanej lub
nierozpoznanej jednostki
chorobowej ?
57 (54%) 49 (46%) 0,4966
2
Czy istnieje czynnik (bodziec)
otaczającego środowiska na
które wszyscy ludzie reagują
tak samo ?
71 (67%) 35 (33%) 0,0006
1. Studenci nie potrafią wskazać właściwego podmiotu!
Mylą chorego człowieka z jednostką chorobową
2. Studenci nie rozumieją pojęcia – zmienność osobnicza
Nie wiedzą, że byt jest jednostkowy, a wiedza jest ogólna
Wnioski
Nie tylko my dostrzegamy problem!
2008/2009
N = 109
Badanie ankietowe studentów VI roku Wydziału Lekarskiego
Koleżanki i Koledzy Studenci Wydziału Lekarskiego
Mając na względzie debatę nad misją Naszego Uniwersytetu prosimy o udzielenie
odpowiedzi na poniższe pytania. Udział w tym niu jest dobrowolny i anonimowy.
Wybierz i zaznacz 1 odpowiedź
1. Patronem Naszego Uniwersytetu jest:
generał Karol Świerczewski [pseudonim Walter]
generał Władysław Sikorski
profesor Jakub Węgierko
generał August Fieldorf [pseudonim Nil]
żadna odpowiedź nie jest prawidłowa
2. Która inskrypcja znajduje się na sztandarze Naszego Uniwersytetu?
nulla res tam necessaria est quam medicina
primum non nocere
praesente medico nihil nocet
salus aegroti suprema lex
salus populi suprema lex
3. W sytuacji konfliktu, między dobrem własnym i dobrem chorego, będę kierował się
obowiązującym stanem prawnym
dobrem chorego
dobrem własnym
zwyczajami obowiązującymi w środowisku lekarskim
będę poszukiwał kompromisu
4. W sytuacji konfliktu interesów, między dobrem własnym i szpitala [pracodawcy],
będę kierował się
obowiązującym stanem prawnym
dobrem chorego
dobrem własnym
zwyczajami obowiązującymi w środowisku lekarskim
będę poszukiwał kompromisu
Jestem: kobietą [ ] Jestem mężczyzną [ ]
Dziękujemy za współpracę
2013/2014
N = 122
Nie tylko my dostrzegamy problem!
Wyniki
p<0,05
p<0,05
2013/2014
1. Konflikt dobro własne vs. dobro pracodawcy znacząco wpłynął na liczby studentów deklarujących
gotowość kierowania się stanem prawnym (35% vs. 54%) i dobrem chorego (22% vs. 7%)
2. Konflikt interesów z pracodawcą nie wpłynął znacząco na liczby studentów deklarujących
gotowość poszukiwania rozwiązań kompromisowych (36% vs. 32%)
Wnioski
N = 122
Nie tylko my dostrzegamy problem!
Program poprawne rozumowanie lekarskie
2018/2019
Program realizowany w ramach przedmiotu - ALERGOLOGIA
Z udziałem studentów IV Roku Wydziału Lekarskiego
Wymiar zajęć: 2 godziny seminarium + 3 godziny ćwiczeń
12 pytań jednokrotnego wyboru – przed zajęciami (wersja A)
12 tych samych pytań – po zajęciach (wersja B)
N = 133
Nie tylko my dostrzegamy problem!
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
110%
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12
Przed
Po
Wyniki
*
Wnioski
Studenci mieli trudności ze wskazaniem właściwego podmiotu!
Nie pojęli, że rozpoznanie określonej jednostki chorobowej
nie odpowiada do końca jednostkowemu zjawisko choroby!
2015
Pytanie: dlaczego nasi studenci mają trudności
z poprawnym rozumowaniem lekarskim?
DEDUKCJA
INDUKCJA
DEDUKCJA → na podstawie twierdzenia ogólnego formułujemy wnioski szczegółowe….
INDUKCJA → na podstawie szczegółowych danych formułujemy uogólnienia…..
Dominacja w łańcuchach dostaw Podejście abdukcyjne - ppt pobierzhttps://slideplayer.pl/slide/2291404/
Opublikował Świętopełk Tyniec https://slideplayer.pl/slide/2291404/
Dominacja w łańcuchach dostaw Podejście abdukcyjne - ppt pobierzhttps://slideplayer.pl/slide/2291404/
Dominacja w łańcuchach dostaw Podejście abdukcyjne - ppt pobierzhttps://slideplayer.pl/slide/2291404/
https://docplayer.pl/15608547-Logika-stosowana-cwiczenia-wnioskowanie-przez-
abdukcje-marcin-szczuka-instytut-matematyki-uniwersytet-warszawski.html
1. Dane medyczne
2. Wizyty i hospitalizacje
3. Wyniki
4. Zlecenia
5. Zakończenie wizyty
6. Rozliczenia
7. Dokumentacja medyczna
8. Dane dodatkowe
Dzisiaj
1. Badanie podmiotowe
2. Badanie przedmiotowe
3. Rozpoznanie wstępne
4. Program diagnostyczny
5. Rozpoznanie końcowe
6. Leczenie
Wczoraj
Zadanie: porównaj ścieżki (etapy) postępowania
Pytanie: czy potrafisz wskazać podmiot i cel?
Anonimowa opinia studenta z 2019 roku
Dobre pytanie: dlaczego chcesz być lekarzem?
Czyje
dobro?
Jeśli medycyna nie jest biznesem jak każdy inny
wypada odpowiedzieć na dwa pytania
1. Badanie podmiotowe
2. Badanie przedmiotowe
3. Rozpoznanie wstępne
4. Program diagnostyczny
5. Rozpoznanie końcowe
6. Leczenie
Abdukcja Wszystkie fasolki w tym worku są białe
obok worka leżą białe fasolki
→ te fasolki są z tego worka przypuszczam
Dedukcja Wszystkie fasolki w tym worku są białe
Obok tego worka leżą fasolki
→ te fasolki są białe przewiduję
Indukcja Te fasolki są z tego worka
Te fasolki są białe
→ wszystkie fasolki w worku są białe (uogólniam
Jeśli nie chcesz być „ekspedientem” sięgnij do podstaw logiki
ETAPY PAMIĘTAJ!
Pacjent ma zawsze rację
dopóki nie udowodnisz,
że jest inaczej
Co pacjent będzie z tego miał,
że trafił do Ciebie?
Koło rozumowań Pierce`a
Kanon postępowania lekarskiego
Myśl logicznie i kieruj się dobrem Twojego pacjenta
1. Badanie podmiotowe
2. Badanie przedmiotowe
3. Rozpoznanie wstępne
4. Program diagnostyczny
5. Rozpoznanie końcowe
6. Leczenie
PODMIOT → chory człowiek jest dla Ciebie podmiotem (osobą)
PRZEDMIOT → chory człowiek jest dla Ciebie przedmiotem (rzeczą)
ZASADA PRZYCZYNOWOŚCI → odróżniasz badane zdarzenia od reakcji
LOGICZNE WNIOSKOWANIE → abdukcja, dedukcja, indukcja
NARZĘDZIA DIAGNOSTYCZNE → czułość, swoistość, predykcja
DOBRO → kierujesz się imperatywem salus aegroti suprema lex esto (KEL)
Powinieneś wiedzieć o czym rozmawiamy!
post hoc ergo propter hocłac., po tym, a więc wskutek tego
1. Każde zdarzenie ma swoją przyczynę i skutek
2. Pytasz o przyczyny i skutki badanych zdarzeń
3. Pamiętaj o błędzie wykluczającym logiczne wnioskowanie
POJĘCIA: zdarzenie, reakcja, efekt placebo, efekt nocebo
PODMIOT → ZASADA PRZYCZYNOWOŚCI →
Badasz zdarzenia (fakty) jednostkowe
dotyczące jednego pacjenta (n=1)
1. Etap: badanie podmiotowe (n=1)
Pamiętaj, że na tym etapie Twój pacjent ma rację
dopóki nie udowodnisz, że jest inaczej
Jaka zależność łączy badane zdarzenia– tylko czasowa?
– przyczynowo skutkowa?
– efekt placebo?
– efekt nocebo?
1. Badanie podmiotowe
2. Badanie przedmiotowe
3. Rozpoznanie wstępne
4. Program diagnostyczny
5. Rozpoznanie końcowe
6. Leczenie
1. Etap: badanie podmiotowe (n=1)
Odgadując przyczynę jednostkowych zdarzeń (n=1)
polegasz na przypuszczeniach, czyli - intuicji
1. wyczucie przyszłości…
2. prawdopodobny sąd, „słuszne” przeczucie,
3. w psychologii: przekonanie, którego nie można w pełni uzasadnić
4. w filozofii: poznanie irracjonalne, polegające na uchwyceniu prawdy
dzięki wewnętrznemu przekonaniu (..)
https://sjp.pl/intuicja
intuicja
To dlatego pacjent ma „zawsze rację”
PRZYPUSZCZAM – domyślam się czegoś bez dostatecznych podstaw
Przykład: przypuszczenie, że żona ma romans z kimś z pracy
spekulacja – wynik snucia rozważań o czymś, bez wystarczającej znajomości faktów
PRZEWIDUJĘ – prognozuję przyszłe zdarzenia
Przykład: za kradzież kodeks karny przewiduje karę pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat
predykcja – sąd orzekający o czymś w oparciu o cechy statystyczne zdarzeń losowych
Jak odróżniać abdukcję od dedukcji?
2. Etap: badanie przedmiotowe
Badany przedmiot „nie może mieć racji”. Polegasz na wiedzy ogólnej
1. Badanie podmiotowe
2. Badanie przedmiotowe
3. Rozpoznanie wstępne
4. Program diagnostyczny
5. Rozpoznanie końcowe
6. Leczenie
3. Etap: rozpoznanie wstępne
Na to rozpoznanie składają się Twoje
przypuszczenia i przewidywania
Rozpoznanie wstępne jest hipotezą, którą sprawdzisz
1. Badanie podmiotowe
2. Badanie przedmiotowe
3. Rozpoznanie wstępne
4. Program diagnostyczny
5. Rozpoznanie końcowe
6. Leczenie
4. Etap: program diagnostyczny
TESTY DIAGNOSTYCZNE
• czułość - SE
• swoistość - SP
• predykcja dodatnia – PPV
• predykcja ujemna – NPV
Czy znasz te pojęcia?
1. Badanie podmiotowe
2. Badanie przedmiotowe
3. Rozpoznanie wstępne
4. Program diagnostyczny
5. Rozpoznanie końcowe
6. Leczenie
5. Etap: rozpoznanie końcowe
ROZPOZNAŁEŚ PRZYPADEK JEDNOSTKI CHOROBOWEJ („choroby”)
POTWIERDZIŁEŚ ROZPOZNANIE WSTĘPNE
który tylko w większym, lub mniejszym stopniu odpowiada
niepowtarzalnemu zjawisku jakim jest chory człowiek (n=1)
1. Badanie podmiotowe
2. Badanie przedmiotowe
3. Rozpoznanie wstępne
4. Program diagnostyczny
5. Rozpoznanie końcowe
6. Leczenie
6. Etap: leczenie
Planując leczenie musisz przewidzieć zdarzenie pożądane (skutek)
Przykład: Twój pacjent gorączkuje. Planujesz leczenie paracetamolem
Podanie paracetamolu jest zdarzeniem
Czy pacjent przestanie gorączkować?
Podałeś paracetamol
Obniżenie temperatury jest zdarzeniem
Czy istnieje bodziec otaczającego środowiska
na który każdy człowiek zareaguje tak samo?
Trafnie przewidziałeś skutek podania paracetamolu (n=1)
6. Etap: leczenie – przewidywanie zdarzeń pożądanych
Wskazania do stosowania
- bóle różnego pochodzenia,
m. in: bólów głowy (..) stawowych,
mięśniowych, miesiączkowych (..)
- gorączki
np. w stanach grypopodobnych
i przeziębieniach.
CHARAKTERYSTKA PRODUKTU
DZIAŁANIA POŻĄDANE
Wnioskowałeś od ogółu (wiedzy ogólnej) do szczegółu (pojedynczego przypadku)
Przewidując efekt podania paracetamolu
pacjentowi (n=1) polegałeś na dedukcji
paracetamol
6. Etap: leczenie – zdarzenie niepożądane
NIESTETY!Po podaniu paracetamolu miał miejsce epizod pokrzywki
Masz do czynienia ze zdarzeniem niepożądanym
post hoc ergo propter hocłac., po tym, a więc wskutek tego
Niezbyt często (> 1/1000 do <
1/100)
wymioty, biegunka
Rzadko (> 1/10.00 do 1/100)
pokrzywka, rumień, zapalenie skóry
Bardzo rzadko (< 1/10.000)
powiększenie wątroby, cytopenie
6. Etap: leczenie – zdarzenie niepożądane!
to samodzielne wnioskowanie uogólniające!
paracetamol
CHARAKTERYSTKA PRODUKTU
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
Oszacowałeś prawdopodobieństwo zależności
przyczynowo skutkowej. Uznałeś że jest ona
co najmniej możliwa. Szukasz potwierdzenia
w zasobach o niepożądanych działaniach
paracetamolu. UOGÓLNIASZ!
Wnioskujesz od szczegółu (pojedynczego przypadku) do ogółu (wiedzy ogólnej)
Jak będziesz rozumował jeżeli po podaniu
paracetamolu odnotujesz zdarzenie
niepożądane nie opisane w ChPL?
PYTANIE
1. Oszacuj prawdopodobieństwo zależności
przyczynowo skutkowej, między podaniem
paracetamolu i zdarzeniem niepożądanym
2. Jeżeli reakcja niepożądana jest „pewna”
„prawdopodobna”, lub „możliwa” opisz
ten casus (kazuistyka)
3. Wypełnij i wyślij „żółtą kartę”
GRATULACJE!Być może Jesteś pierwszym lekarzem, który
zwrócił uwagę nieznane dotychczas działanie
niepożądane paracetamolu
Co pacjent będzie z tego miał, że trafił do Ciebie?
Nie myl dobra (pacjenta) z zadowoleniem (klienta)