Upload
tory
View
60
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Zmęczenie anestezjologa, błędy lekarskie. Lidia Łysenko Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM we Wrocławiu. „Zmęczenie wywołują czynniki f izjologiczne. Ani duma ani zawodowstwo nie mo gą pokonać zmęczenia”. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Zmęczenie anestezjologa, błędy lekarskie
Lidia ŁysenkoKatedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
AM we Wrocławiu
„Zmęczenie wywołują czynniki fizjologiczne. Ani duma ani zawodowstwo nie mogą pokonać zmęczenia”.Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 2005
Sen jest stanem odwracalnej utraty świadomości, w którym mózg w zmniejszonym stopniu reaguje na bodźce zewnętrzne. Naturalny sen dzieli się na dwie odróżniające się fazy:
wolnych ruchów gałek ocznych (NREM), tzw. sen głęboki szybkich ruchów gałek ocznych (REM), tzw. sen paradoksalny
Sen może oszczędzać energię przez obniżenie temperatury ciała i zmniejszenie metabolizmu o 10% w porównaniu ze stanem czuwania.
Schupp M, Hanning CD, BJA CEPD Reviews 2003, 3, 69-74
Sen
Jest to stan naturalnej równowagi pomiędzy ilością i jakością snu a ilością godzin czuwania. Naturalna potrzeba snu osoby dorosłej wynosi średnio ok. 8 godz./24 godz. (zakres 6-10 godz., uwarunkowany genetycznie). Większość dorosłych śpi 1-1,5 godz. mniej, niż wynoszą ich potrzeby. Jeżeli deficyt snu wynosi ponad 2 godz./24 godz., wówczas spada wydajność (jakość funkcjonowania człowieka); podobny efekt wywołują liczne przebudzenia ze snu.
Homeostaza snu
Howard SK, Rosekind MR et al., 2002, Anesthesiology, 97, 1281-1294
Dla skorygowania istotnego niedoboru snu konieczne są 2 noce optymalnego snu. Potrzeby snu NIE zmniejszają się z wiekiem. Jest to
powszechny, ale błędny pogląd. Powyżej 45 r.ż:
wzrasta liczba przebudzeń, co pogarsza jakości snu trudniejsze jest nadrobienie deficytu snu przez
zwiększenie czasu trwania snu wraz z wiekiem zmniejsza się ilość faz NREM snu.
Homeostaza snu
Howard SK, Rosekind MR et al., 2002, Anesthesiology, 97, 1281-1294
Jest to naturalny rytm organizmu związany ze snem i
czuwaniem.
Rytm dobowy jest 24-godzinnym wzorcem snu i czuwania,
codziennej aktywności p. pokarmowego, wydzielania
hormonów, nastroju, napędu życiowego i wydajności.
Człowiek jest zaprogramowany na codzienny, dwukrotny
wzrost senności-między 3:00-7:00 oraz 13:00 -16:00.
Rytm dobowy
Howard SK, Rosekind MR et al., 2002, Anesthesiology, 97, 1281-1294
Około godz. 3:00 przypada minimum sprawności umysłowej i
spostrzeżeniowej człowieka, a ilość prostych błędów
związanych z koncentracją uwagi, a także percepcją
wzrokową wzrastać może od 30 do 100% powyżej średniej
dobowej.
Ilość energii wydatkowanej do wykonania porównywalnej
pracy w porze nocnej jest o około 15-20% większa niż w
dzień.
Rytm dobowy
Terelak JF, Psychologia Pracy i Bezrobocia, Wyd. ATK 1993, 165Terelak JF, Źródła stresu, ATK Warszawa, 1999, 56
Zaburzenia rytmu dobowego (np. praca zmianowa, zmiany stref czasowych) zmniejszają wydajność oraz napęd życiowy z towarzyszącymi:
osłabieniem pamięci wydłużeniem czasu reakcji ospałością apatią zmniejszeniem czujności pogorszeniem koordynacji psychomotorycznej zmniejszeniem zdolności podejmowania decyzji.
Rytm dobowy
Howard SK, Rosekind MR et al., 2002, Anesthesiology, 97, 1281-1294
Największe ryzyko występuje wówczas, kiedy istotnemu niedoborowi snu towarzyszą zaburzeniami rytmu dobowego.
Zmęczenie jest subiektywnym uczuciem potrzeby snu,
narastającą fizjologiczną skłonnością do zasypiania i stanem
zmniejszonego napięcia uwagi.
Zmęczenie jest niezdolnością do efektywnego kontynuowania
zadań na poziomie umysłowym i fizycznym.
Zmęczenie jest zjawiskiem indywidualnym, trudnym do
jednoznacznego zdefiniowania, a w konsekwencji-trudnym
do zmierzenia i/lub kontrolowania.
Murray D, Dodds C, Anaesthesia 2003, 58, 520-525
Zmęczenie
Mnogość i wielopłaszczyznowość definicji zmęczenia wpływa
na sposób poznania i analizę tego fenomenu, bardzo
istotnego z punktu widzenia zachowań ludzkich.
Wszechstronne i szczegółowe badania ankietowe czy testy
pomijają na ogół milczeniem cały szereg zagadnień
codziennej pracy, występujących w grupie zawodowej
lekarzy, w tym anestezjologów.
Zmęczenie
Howard SK, Rosekind MR et al., 2002, Anesthesiology, 97, 1281-1294
Dotyczy to m.in. faktycznego, a nie nominalnego czasu wykonywania obowiązków służbowych; te dwa parametry rzadko pokrywają się ze sobą.
Zmęczenie
Howard SK, Rosekind MR et al., 2002, Anesthesiology, 97, 1281-1294
Zbyt mało uwagi poświęca się permanentnemu przekraczaniu
dobowych oraz tygodniowych limitów czasu pracy na terenie
placówek służby zdrowia, kwitując kolokwialnie ową sytuację,
iż: „ tak się działo od zawsze”. Zmęczenie indukowane przez system pracy, wraz ze
wszystkimi skutkami psychofizycznymi jest traktowane jako
zagadnienie znacznie mniejszej wagi w całokształcie
zapewnienia ciągłej opieki nad pacjentem.
Zmęczenie
Howard SK, Rosekind MR et al., Anesthesiology, 2002 97, 1281-1294
Zmęczenia nie można mylić z przyzwyczajeniem, brakiem motywacji lub znudzeniem, chociaż reakcje te mogą być także przyczyna lub skutkiem zmęczenia. Zmęczenie:
czynne, tzn. spowodowane wykonywaniem pewnych zadań, bierne, jako następstwo wykonywania czynności monitorujących, kontrolujących.
Murray D, Dodds C, Anaesthesia 2003, 58, 520-525
Zmęczenie
Zmęczenie może wywoływać tzw. „mikrosen”, który
trwa sekundy lub minuty.
Osoba dotknięta „mikrosnem” jest tego nieświadoma.
Podczas „mikrosnu” osoba nie reaguje na bodźce
zewnętrzne i dziejące się wokół zdarzenia.
Howard SK, Rosekind MR et al., Anesthesiology 2002, 97, 1281-1294
Zmęczenie
W sposób szczególny zagadnienie zmęczenia dotyczy
środowiska anestezjologów, gdzie nadmiernie wydłużony
czas wykonywania obowiązków zawodowych można uznać
za jeden z zasadniczych czynników wpływających na
możliwość wystąpienia zdarzeń krytycznych.
Zmęczenie
Turos MJ, Anestezjologia Intensywna Terapia 2003, 35, 51-54
Już w 1978 r. zwrócono uwagę na to, że zmęczenie ma
bezpośredni udział w zaistnieniu 6% błędów popełnianych
przez anestezjologów.
W grupie 885 anestezjologów amerykańskich, na pytanie:
„Czy błędy w prowadzeniu znieczulenia mogą być związane
ze zmęczeniem ?” - uzyskano 61% odpowiedzi twierdzących.
Cooper JB, Anesthesiology 1978, 49, 399-406Gravenstein JS et al., Anesthesiology 1990, 72, 737-742
Skutki zmęczenia
W badaniach przeprowadzonych w Australii, gdzie na ogólną
liczbę 5600 zdarzeń krytycznych, jakie zaistniały od kwietnia
1987 r. do października 1997 r., aż w 152 (2,7%), jedyną oraz
decydującą przyczyną ich zaistnienia było przemęczenie
anestezjologa.
Skutki zmęczenia
Morris GP, Morris RW, Anaest. Intens. Care 2000, 28, 300-304
Zdarzenia te dotyczyły: błędów farmakologicznych (zamiana strzykawek, podanie
złego leku) pośpiechu roztargnienia nieuwagi i błędów przy sprawdzaniu sprzętu.
Morris GP, Morris RW, Anaest. Intens Care 2000, 28, 300-304
Skutki zmęczenia
W marcu 1997r. przeprowadzono ankietę w grupie 301
anestezjologów nowozelandzkich.
86% respondentów wskazało zmęczenie przedłużonym
czasem aktywności zawodowej jako istotny czynnik
możliwych błędów.
58% przyznało się do pracy w stanie istotnie ograniczającym
zdolność swobodnej percepcji rzeczywistości z powodu
zmęczenia.
Skutki zmęczenia
Gander PH et al., Anaesthesia and Intensive Care 2000, 28, 178
W 1998 r. przeprowadzono badania na terenie Polski w
grupie 884 anestezjologów.
Udział zmęczenia wywołanego czasem pracy w
występowaniu zdarzeń krytycznych akcentowało 3,4%
ankietowanych, pracujących głównie w dużych szpitalach.
Skutki zmęczenia
Jałowiecki P, Wyd. Śl. AM Katowice 2000, 100
Destrukcyjny wpływ zmęczenia ujawnia się u lekarzy już w
czasie dwóch pierwszych lat pracy.
W 1996 r. przeprowadzono w badania na grupie stażystów
rozpoczynających specjalizację z anestezjologii.
19,7% respondentów twierdziło, że niedobór snu rzutuje na
jakość ich pracy i kontaktów z pacjentem.
12% z nich doświadczyło zdarzenia krytycznego, którego
przyczyną było zmęczenie.
Howard SK et al., Anesthesiology 1997, 83, 3A, 932 A
Skutki zmęczenia
Jedną z najgłośniejszych spraw związanych z nadmiernym
zmęczeniem spowodowanym pracą jest tzw. przypadek Libby Zion, 18-letniej Amerykanki przyjętej do szpitala 4
marca 1984 r. i zmarłej w 9 godzin później, w wyniku pomyłki
diagnostycznej popełnionej przez lekarza pracującego na
oddziale pomocy doraźnej. W chwili zaistnienia zdarzenia, lekarz ten po dyżurze
kontynuował normalne obowiązki w porze przedpołudniowej.
Asch DA, Parker RM, NEJM, 12, 771
Skutki zmęczenia
W momencie wystąpienia zdarzenia krytycznego lekarz ten
dyżurował nieprzerwanie od ponad 30. godzin, w tym
pracował bez przerwy 18 godzin.
Analiza tego przypadku i podjęte wówczas działania
doprowadziły do wielu rozwiązań ustawowych zakazujących
anestezjologom pracy powyżej 24 godz. w systemie
nieregularnych dyżurów.
Asch DA, Parker RM, NEJM, 12, 771
Skutki zmęczenia
1 lipca 1989 r. Departament Zdrowia Stanu Nowy Jork przyjął
rozporządzenie, że lekarzom, szczególnie w okresie
specjalizacji, nie wolno pracować przez kolejne 24 godziny po
zakończeniu własnego dyżuru, a przystąpić mogą oni do
wypełniania swoich obowiązków dopiero po nie mniej, niż
pełnych 24. godzinach wypoczynku.
Leape LL, JAMA 1996, 13, 1031
Skutki zmęczenia
W rozporządzeniu tym stwierdzono także :”…w oparciu o
dowody z badań, wykazujące, iż zmęczenie i przedłużony
brak snu są zasadniczą przyczyną błędów, komisja
rekomenduje daleko posunięte limitowanie godzin pracy…”
Leape LL, JAMA 1996, 13, 1031
Skutki zmęczenia
Inne, wysunięte wówczas postulaty w istotny sposób
wpływające na zwiększenie bezpieczeństwa znieczulenia, to: ”… każdy anestezjolog pracujący z procedurami stałymi
(monitorowanie stanu pacjenta) dłużej niż 3 godziny,
powinien móc skorzystać z przerwy trwającej do jednej
godziny…, lekarz, który pracuje w pojedynkę musi nauczyć się mówić
„NIE” na nierozsądne domaganie się zwiększenia przez
niego czasu pracy”.
Skutki zmęczenia
Leape LL, JAMA 1996, 13, 1031
Pomimo tak szczegółowego, usankcjonowanego aktami
prawnymi, limitowania czasu bezpośredniej oraz bezpiecznej
aktywności zawodowej, nadal dochodzi do tragicznych
skutków pracy w nadmiernym wymiarze godzin.
Skutki zmęczenia
W 1994 r. na pierwszej stronie „The Denver Post” donoszono
o śmiertelnym powikłaniu anestezjologa, który zasypiał ze
zmęczenia podczas znieczulenia 8-letniego chłopca.
Zmęczenie spowodowane niedoborem snu i wynikająca z
tego dekoncentracja spowodowały, że anestezjolog nie
rozpoznał pierwszych objawów rozwijającego się zespołu
hipertermii złośliwej.
Skutki zmęczenia
Howard SK, Rosekind MR et al., 2002, Anesthesiology, 97, 1281-1294
Podczas dochodzenia dowodowego okazało się, iż
anestezjolog wielokrotnie był ostrzegany przez personel, że
zasypia w czasie operacji.
Anestezjologa uznano za winnego zaniedbania medycznego
ze skutkiem śmiertelnym.
Skutki zmęczenia
Howard SK, Rosekind MR et al., 2002, Anesthesiology, 97, 1281-1294
Wiele wypadków związanych ze zmęczeniem zdarza
się starszym lekarzom, którzy mają mniejsza tolerancję dla
pracy zmianowej i nocnej.
Morris GP, Morris RW, Anaesthesia and Intensive Care 2000, 28, 300-304Gaba DM et al., Anesthesiology 1994, 81, 488-500
Skutki zmęczenia
Regulacje prawne w Polsce nie chronią lekarza przed
popełnianiem błędów wywołanych zmęczeniem
związanym z wykonywaniem pracy.
Regulacje prawne w Polsce
Ustawa z 22.XII.1999 r., Art.32j ust. 7:
Regulacje prawne w Polsce
„Za czas pełnienia dyżuru medycznego nie przysługuje czas
wolny od pracy. W uzasadnionych przypadkach ordynator
(kierownik) może zwolnić pracownika z części dnia pracy po
zakończonym dyżurze, z zachowaniem prawa do
wynagrodzenia”.
24.X.2000 r. Trybunał Konstytucyjny uznał Art.32j ust. 7
Ustawy z 22.XII.1999 za zgodny z Konstytucją
Rzeczpospolitej Polskiej.
Orzeczenie to pozbawiło lekarzy w Polsce prawa do
wypoczynku po dyżurze.
Stworzyło to sytuację przyzwolenia na 48 godzin
nieprzerwanej pracy; Trybunał Konstytucyjny uznał, że dyżury
medyczne mogą być traktowane inaczej, niż to przewiduje
Kodeks Pracy.
Regulacje prawne w Polsce
Turos MJ, Anestezjologia Intensywna Terapia 2003, 35, 51-54
Grupie zawodowej, jaką są lekarze, nie przysługuje ochrona z
Art. 210 § 4 Kodeksu Pracy, który mówi o możliwości
powstrzymania się od pracy w razie braku wymaganej
sprawności psychofizycznej.
Regulacje prawne w Polsce
Turos MJ, Anestezjologia Intensywna Terapia 2003, 35, 51-54
Prawo w Polsce nie bierze pod uwagę wpływu długości
czasu pracy lekarzy na ich sprawność psychofizyczną.
Skutkuje to, szczególnie w orzekaniu o popełnionym błędzie,
uwagami o nierzetelności i niedokładności.
Przez nadmierne wydłużanie czasu pracy, lekarze mogą być
zmęczeni i z tego powodu popełniać błędy.
Regulacje prawne w Polsce
Turos MJ, Anestezjologia Intensywna Terapia 2003, 35, 51-54
Wprowadzenie dyrektyw Unii Europejskiej daje możliwość
stworzenia anestezjologom właściwych warunków wykonywania
zawodu, m.in. w zakresie norm czasu pracy, eliminujących
istotny czynnik osłabiający czujność, jakim jest zmęczenie.
Regulacje prawne w Polsce
Turos MJ, Anestezjologia Intensywna Terapia 2003, 35, 51-54