11

Prevención del hepatocarcinomaPrevención del hepatocarcinoma

Indicaciones de trasplante hepáticoIndicaciones de trasplante hepático

XXV Curso de Actualización en Patología Digestiva

Director: Dr. Carlos Casanova

Antonio GonzálezServicio Ap. Digestivo H. U. Ntra. Sra. Candelaria

COMTF, 5 de abril de 2006

Documento de Consenso Documento de Consenso de Indicaciones de THde Indicaciones de TH

Asociación Española Asociación Española para el Estudio del para el Estudio del

HígadoHígadoMadrid, 22 de febrero de 2002

TRASPLANTE HEPATICOESPAÑA

AÑOS

14 5 45 50

123

170

313

412468 495

614

698 700790

899960954 972

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1

Realidad del trasplante hepático en España

Nº TH en año 200Nº TH en año 20011: 9: 97272 ( (86818681 desde 1984) desde 1984)

Tasa de trasplante: 24Tasa de trasplante: 24,5,5 pmp pmp

10-12% de los TH realizados en el mundo10-12% de los TH realizados en el mundo

SupervivenciaSupervivencia del paciente: del paciente: – 79%, al primer año79%, al primer año– 67% al 5º año67% al 5º año– 58% al 10º año.58% al 10º año.

Retos del trasplanteLISTA DE ESPERA

11803803 nuevas inclusiones en lista de espera en año 200 nuevas inclusiones en lista de espera en año 20011

Tasa de inclusión: 43,9 pmp (15,4-77,1 pmp)Tasa de inclusión: 43,9 pmp (15,4-77,1 pmp)

Aumento de inclusiones en LE muy superior a los Aumento de inclusiones en LE muy superior a los donantes disponibles:donantes disponibles:– Media (mediana) de dias en LE: 165.5 (107)Media (mediana) de dias en LE: 165.5 (107)– Exitus en LEExitus en LE: 9%: 9%– Mayor deterioro clínico en el momento del THMayor deterioro clínico en el momento del TH

Probabilidad anual de THProbabilidad anual de TH: 55% (43%-81%): 55% (43%-81%)

692 743

971 1031 1164

1284 1456

468 495 614

698 700 790

899

224 248 357 333

464 494 557 638

1610 1740

412

960 954

226

650 786

120 119 159 218 216 297 289 354 404 546

0

300

600

900

1200

1500

1800

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

PACIENTES EN L.ESPERA TRASPLANTES DIFERENCIA L.E.-T.X. FINAL L.E.

Figura 2. EVOLUCIÓN LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE HEPÁTICO

El TH está indicado en aquellas El TH está indicado en aquellas enfermedades hepáticas en las que:enfermedades hepáticas en las que:– No sean posible o hayan fracasado otras No sean posible o hayan fracasado otras

medidas terapeúticasmedidas terapeúticas– La supervivencia esperada al año sea inferior La supervivencia esperada al año sea inferior

a la que se conseguiría con el THa la que se conseguiría con el TH– No contraindicaciones absolutas al TH No contraindicaciones absolutas al TH

¿Cuándo debe considerarse el trasplante hepático?

Indicaciones generales de TH¿cuándo remitir al paciente?

Tras valorar el tipo de complicaciones presentadas, el Tras valorar el tipo de complicaciones presentadas, el pronóstico estimado y la calidad de vidapronóstico estimado y la calidad de vida

Precozmente, para optimizar el momento de realización Precozmente, para optimizar el momento de realización y los resultados del TH y los resultados del TH

Antes de la aparición de complicaciones graves Antes de la aparición de complicaciones graves (malnutrición, SHR, insuficiencia hepática avanzada)(malnutrición, SHR, insuficiencia hepática avanzada)

En los cirróticos en estadío B-C de Child-Pugh En los cirróticos en estadío B-C de Child-Pugh

Indicaciones generales de TH

Encefalopatía hepáticaEncefalopatía hepática

Ascitis de difícil controlAscitis de difícil control

Síndrome hepatorrenalSíndrome hepatorrenal

Hemorragia digestiva por HTP no Hemorragia digestiva por HTP no controlable con otros métodoscontrolable con otros métodos

Peritonitis bacteriana espontáneaPeritonitis bacteriana espontánea

Carcinoma hepatocelular Carcinoma hepatocelular

Contraindicaciones al TH

AbsolutasAbsolutas– Situaciones que impiden técnicamente la Situaciones que impiden técnicamente la

realización del TH o disminuyen de forma realización del TH o disminuyen de forma muy importante la supervivenciamuy importante la supervivencia

RelativasRelativas– Situaciones que, por sí solas, no suponen Situaciones que, por sí solas, no suponen

una CI absoluta (pero sí pueden constituirla la una CI absoluta (pero sí pueden constituirla la suma de varias)suma de varias)

Contraindicaciones al TH por tumores

Angiosarcoma hepáticoAngiosarcoma hepático

ColangiocarcinomaColangiocarcinoma

Antecedentes de enf. maligna no hepática Antecedentes de enf. maligna no hepática no curada según criterio oncológico no curada según criterio oncológico (período libre de enfermedad mínimo de 2 (período libre de enfermedad mínimo de 2 años) años)

Contraindicaciones al THAbsolutasAbsolutas RelativasRelativas

Enf. Extrahepática - Enf. Extrahepática grave Enf. Extrahepática grave o invalidante no reversible o invalidante no reversible con el THcon el TH- Sd H-Pulmonar pO2 <50 Sd H-Pulmonar pO2 <50 mm Hgmm Hg- Hipert. Pulmonar grave Hipert. Pulmonar grave (PAP media >45 mm Hg)(PAP media >45 mm Hg)

-Insufic. Renal Insufic. Renal crónica avanzadacrónica avanzada-(TH-Renal si (TH-Renal si creatinina > 1.7-2 creatinina > 1.7-2 mg/dl)mg/dl)

InfeccionesInfecciones - Infección activa grave Infección activa grave extrahepáticaextrahepática- Enf por VIH activa no Enf por VIH activa no controladacontrolada

-PBE o colangitis con PBE o colangitis con <48 h de tratº<48 h de tratº- Portador VIHPortador VIH

Contraindicaciones al THAbsolutasAbsolutas RelativasRelativas

Edad - >65 años- >65 años

C. TécnicasC. Técnicas - Trombosis extensa del eje - Trombosis extensa del eje espleno-mesentéricoespleno-mesentérico

Sociales Sociales - Adicción activa a drogas o Adicción activa a drogas o alcoholalcohol- Ausencia de apoyo Ausencia de apoyo familiar y socialfamiliar y social- Incapacidad para Incapacidad para comprender y seguir el tratºcomprender y seguir el tratº

Evolución de las indicaciones de TH en España

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1988-90 1991-93 1994-96 1997-99

Metab

CHC

Cirrosis

Colest

IHAG

Cirrosis alcohólica

La abstinencia es el tratº más efectivoLa abstinencia es el tratº más efectivoNo existen métodos capaces de predecir No existen métodos capaces de predecir qué pacientes van a tener una respuesta qué pacientes van a tener una respuesta clínica favorable a la abstinenciaclínica favorable a la abstinenciaIndicación frecuente de TH: Indicación frecuente de TH: ~30%~30%Supervivencia post-TH a los 5 años >70%Supervivencia post-TH a los 5 años >70%Recidiva alcohólica en 20-50% aunque no Recidiva alcohólica en 20-50% aunque no suele ser causa de pérdida del injertosuele ser causa de pérdida del injerto

Cirrosis alcohólicaCirrosis alcohólica

El TH es una alternativa terapéutica muy eficaz El TH es una alternativa terapéutica muy eficaz en ptes seleccionados que no mejoren con la en ptes seleccionados que no mejoren con la abstinencia etílicaabstinencia etílicaSe recomienda exigir un Se recomienda exigir un período de abstinencia período de abstinencia de 6 mesesde 6 meses antes de inclusión en LE antes de inclusión en LEUn informe psiquiátrico favorable y un apoyo Un informe psiquiátrico favorable y un apoyo social/familiar son importantes social/familiar son importantes La evaluación pre-TH debe incluir el estudio de La evaluación pre-TH debe incluir el estudio de enf. asociadas (corazón, páncreas, SN)enf. asociadas (corazón, páncreas, SN)No consenso sobre la indicación de TH en No consenso sobre la indicación de TH en hepatitis alcohólica gravehepatitis alcohólica grave

Cirrosis VHBCirrosis VHB

8-10% de las indicaciones de TH en España8-10% de las indicaciones de TH en EspañaActualmente, una indicación aceptada de TH Actualmente, una indicación aceptada de TH Los pacientes con cirrosis VHB deben ser Los pacientes con cirrosis VHB deben ser ADN-ADN-VHB sérico negativoVHB sérico negativo (por técnicas cuantitativas) (por técnicas cuantitativas) en el momento del THen el momento del THLamivudina consigue la negativización del ADN-Lamivudina consigue la negativización del ADN-VHB sérico en la mayoría de los candidatos con VHB sérico en la mayoría de los candidatos con replicación viral activareplicación viral activaResistencia a lamivudina en 30-40% a partir del Resistencia a lamivudina en 30-40% a partir del 6º mes6º mes

Cirrosis VHCCirrosis VHC

30-40% de los TH (CHC en 30-40% de los TH (CHC en ~20%)~20%)

Reinfección universal post-TH:Reinfección universal post-TH:– Cirrosis en Cirrosis en ~~25% de los ptes a los 5 años25% de los ptes a los 5 años– Formas colestásicas graves en 5-10%Formas colestásicas graves en 5-10%

Hasta el momento no se ha demostrado una Hasta el momento no se ha demostrado una menor supervivencia del TH por VHCmenor supervivencia del TH por VHC

No se dispone de pautas de profilaxis ni de No se dispone de pautas de profilaxis ni de tratamiento eficaces de la hepatitis C post-THtratamiento eficaces de la hepatitis C post-TH

Tratamiento antiviral postrasplante: complejo Tratamiento antiviral postrasplante: complejo pero viable y con posibilidades reales de éxitopero viable y con posibilidades reales de éxito

Cirrosis VHCCirrosis VHC

La cirrosis VHC sigue siendo una La cirrosis VHC sigue siendo una indicación aceptable de TH en nuestro indicación aceptable de TH en nuestro medio, al menos a corto-medio plazo medio, al menos a corto-medio plazo

Ni el genotipo ni la carga viral pre-TH Ni el genotipo ni la carga viral pre-TH deben influir la decisión de incluir al deben influir la decisión de incluir al paciente en lista de esperapaciente en lista de espera

Es importante descartar la presencia de Es importante descartar la presencia de CHC en los candidatos a THCHC en los candidatos a TH

Hepatitis autoinmuneHepatitis autoinmune

~~2% de las indicaciones de TH en España2% de las indicaciones de TH en EspañaSupervivencia pte a los 5 años >90%Supervivencia pte a los 5 años >90%Recidiva en 30-40%Recidiva en 30-40%– No impacto sobre supervivencia a corto-medio plazoNo impacto sobre supervivencia a corto-medio plazo– en relación con IMS de mantenimiento bajaen relación con IMS de mantenimiento baja

Indicaciones de TH:Indicaciones de TH:– H. autoinmune grave sin respuesta al tratº IMSH. autoinmune grave sin respuesta al tratº IMS– Insufic. hepática progresiva o HTP intratable a pesar Insufic. hepática progresiva o HTP intratable a pesar

de respuesta bioquímica aparentede respuesta bioquímica aparente– H. autoinmune que debuta como H. autoinmune que debuta como IHAGIHAG sin respuesta sin respuesta

al tratº IMSal tratº IMS

Cirrosis biliar primaria

5% de las indicaciones de TH en España5% de las indicaciones de TH en EspañaResultados excelentes post-TH:Resultados excelentes post-TH:– Superv 1º año: 85-90%Superv 1º año: 85-90%– Superv 5º año: 70-80%Superv 5º año: 70-80%

La recidiva post-TH existe pero tiene escaso La recidiva post-TH existe pero tiene escaso impacto clínico a medio plazoimpacto clínico a medio plazoIndicaciones de TH:Indicaciones de TH:– Bilirrubina sérica >6 mg/dlBilirrubina sérica >6 mg/dl– Prurito y astenia invalidantesPrurito y astenia invalidantes– Osteopenia graveOsteopenia grave

Colangitis esclerosante primaria ResultadosResultados– Superv post-TH: >80% al 5º año y 70% al 10º añoSuperv post-TH: >80% al 5º año y 70% al 10º año– Buena calidad de vidaBuena calidad de vida

El tiempo óptimo de realización del TH no está bien El tiempo óptimo de realización del TH no está bien establecido, recomendándose la remisión precozestablecido, recomendándose la remisión precozIndicaciones de TH:Indicaciones de TH:– Bilirrubina sérica >6-10 mg/dlBilirrubina sérica >6-10 mg/dl– Prurito intratable, osteodistrofia grave, malnutrición grave, Prurito intratable, osteodistrofia grave, malnutrición grave,

astenia invalidanteastenia invalidante– Colangitis de repeticiónColangitis de repetición

Descartar la presencia de colangiocarcinoma antes del Descartar la presencia de colangiocarcinoma antes del TH (reduce la supervivencia)TH (reduce la supervivencia)En los pacientes con C.U. asociada, descartar Ca de En los pacientes con C.U. asociada, descartar Ca de colon antes y después del TH colon antes y después del TH

Carcinoma Hepatocelular 14% de las indicaciones de TH en España14% de las indicaciones de TH en España

Supervivencia a los 5 años de 75% y recidiva Supervivencia a los 5 años de 75% y recidiva baja (10%) en pacientes bien seleccionadosbaja (10%) en pacientes bien seleccionados

Criterios aceptados de TH:Criterios aceptados de TH:– Tumor único Tumor único ≤5 cm o≤5 cm o– ≤≤3 3 nódulos de diámetro nódulos de diámetro ≤3 cm≤3 cm

Criterios de exclusión:Criterios de exclusión:– Extensión extrahepáticaExtensión extrahepática– Tumores multicéntricosTumores multicéntricos– Invasión vascular macroscópica Invasión vascular macroscópica

Carcinoma Hepatocelular (2)

Criterios expandidos (UCSF)Criterios expandidos (UCSF)– Tumor único Tumor único ≤ 6.5 cm o≤ 6.5 cm o– ≤≤3 3 nódulos, c/u nódulos, c/u ≤ 4.5 cm (total ≤ 8 cm)≤ 4.5 cm (total ≤ 8 cm)– Supervivencia similar a criterios clásicos:Supervivencia similar a criterios clásicos:

• 90% al año90% al año• 75% a los 5 años 75% a los 5 años

– Se deben confirmar en más estudiosSe deben confirmar en más estudios– Riesgo de aumentar porcentaje de CHC como Riesgo de aumentar porcentaje de CHC como

receptores de THreceptores de THYao. Hepatology 2001; 33: 1394-403

Colangiocarcinoma

0,7% de las indicaciones de TH en 0,7% de las indicaciones de TH en EspañaEspaña

Supervivencia post-TH a los 5 años de Supervivencia post-TH a los 5 años de 25% con tasas de recidiva muy altas, 25% con tasas de recidiva muy altas, incluso en tumores pequeñosincluso en tumores pequeños

No es una indicación aceptable de THNo es una indicación aceptable de TH

Síndrome de Budd-Chiari

0,5% de las indicaciones de TH en España 0,5% de las indicaciones de TH en España Superv pte a los 5 años post-TH: Superv pte a los 5 años post-TH: ~~65%65%Riesgo de recidiva del proceso Riesgo de recidiva del proceso Indicaciones:Indicaciones:– Insuficiencia hepática aguda graveInsuficiencia hepática aguda grave– Cirrosis descompensadaCirrosis descompensada– Cuando la cirugía derivativa/TIPS han fracasadoCuando la cirugía derivativa/TIPS han fracasado

El SBC es controlado mejor en centros que El SBC es controlado mejor en centros que dispongan de las 4 modalidades terapéuticas: dispongan de las 4 modalidades terapéuticas: cirugía derivativa, trasplante, TIPS y radiología cirugía derivativa, trasplante, TIPS y radiología vascular vascular

Insuficiencia hepática aguda grave

6% de los TH realizados en España 6% de los TH realizados en España Superv pte inferior a otras indicaciones: 60% al 1º Superv pte inferior a otras indicaciones: 60% al 1º año y 46% al 10º año (ONT) por: año y 46% al 10º año (ONT) por: – Desarrollo rápido de edema cerebral y FMODesarrollo rápido de edema cerebral y FMO– Trasplante urgente (donantes marginales, grupo Trasplante urgente (donantes marginales, grupo

incompatible)incompatible)

Todo paciente con un proceso hepático agudo que Todo paciente con un proceso hepático agudo que presente presente I. Quick <50%I. Quick <50% y/o y/o encefalopatíaencefalopatía debe ser debe ser remitido a un centro de THremitido a un centro de THDebe evitarse la administración de: sedantes, Debe evitarse la administración de: sedantes, fármacos hepatotóxicos y plasma de forma fármacos hepatotóxicos y plasma de forma profiláctica profiláctica

Criterios del King’s CollegeParacetamolParacetamol– pH <7.30 (con independencia del grado de pH <7.30 (con independencia del grado de

encefalopatía oencefalopatía o– Tº protrombina >100 seg y creatinina sérica >3.4 Tº protrombina >100 seg y creatinina sérica >3.4

mg/dl en ptes con encefalopatía grado III o IVmg/dl en ptes con encefalopatía grado III o IV

No paracetamolNo paracetamol– Tº protrombina >100 seg (con independencia del Tº protrombina >100 seg (con independencia del

grado de encefalopatía) ogrado de encefalopatía) o– Tres o mas de las variables siguientes (con Tres o mas de las variables siguientes (con

independencia del grado de encefalopatía):independencia del grado de encefalopatía):Edad <10 o >40 añosEdad <10 o >40 añosEtiología no-A no-B, halotano, idiosincrasia a fármacosEtiología no-A no-B, halotano, idiosincrasia a fármacosIntevalo ictericia-encefalopatía >7 díasIntevalo ictericia-encefalopatía >7 díasTº protrombina >50 segTº protrombina >50 segBilirrubina sérica >17.5 mg/dlBilirrubina sérica >17.5 mg/dl

Contraindicaciones al TH en la IHAG

Drogadicción activa o patología psiquiátrica Drogadicción activa o patología psiquiátrica gravegrave

Infección bacteriana o fúngica incontrolableInfección bacteriana o fúngica incontrolable

Edema cerebral incontrolable, fallo Edema cerebral incontrolable, fallo multiorgánicomultiorgánico

Trasplante hepático pediátrico

Indicaciones (60%): Atresia biliar extrahepática Indicaciones (60%): Atresia biliar extrahepática y colestasis familiares y colestasis familiares

Calidad de vida óptima en 85% de los niñosCalidad de vida óptima en 85% de los niños

Peculiaridades:Peculiaridades:– Programas específicos de vacunaciónProgramas específicos de vacunación– Dificultades quirúrgicas: necesidad de reducción del Dificultades quirúrgicas: necesidad de reducción del

injerto, malformaciones vasculares, cirugía previainjerto, malformaciones vasculares, cirugía previa– Enfermedad linfoproliferativa post-THEnfermedad linfoproliferativa post-TH

Atresia biliar extrahepática

~~50% de las indicaciones de TH en niños 50% de las indicaciones de TH en niños

Superv pte a los 10 años post-TH: >80%Superv pte a los 10 años post-TH: >80%

Indicaciones:Indicaciones:– Ausencia de flujo biliar tras la portoenterostomíaAusencia de flujo biliar tras la portoenterostomía– Pacientes con flujo biliar tras la P-E que Pacientes con flujo biliar tras la P-E que

desarrollen:desarrollen:Hemorragia digestiva por hipertensión portalHemorragia digestiva por hipertensión portal

Insuficiencia hepática progresivaInsuficiencia hepática progresiva

Síndrome hepatopulmonarSíndrome hepatopulmonar